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Universitas Médica
ISSN: 0041-9095
Pontificia Universidad Javeriana
Colombia
Suárez Obando, Fernando; Zarante Montoya, Ignacio
Aspectos clínicos y manejo integral del síndrome de Morquio
Universitas Médica, vol. 48, núm. 2, 2007, pp. 166-174
Pontificia Universidad Javeriana
Bogotá, Colombia
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=231018666010
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SUÁREZ F., ZARANTE I. , ASPECTOS CLÍNICOS Y MANEJO INTEGRAL DEL SÍNDROME DE MORQUIO
Resumen
Se presenta un caso clínico con diagnóstico demucopolisacaridosis tipo IVa y se revisan losprincipales aspectos clínicos y radiológicos dela enfermedad y su manejo clínico en el ámbitode la prevención de complicaciones.
Palabras clave: error innato del metabolismo,mucopolisacaridosis, medidas preventivas.
Abstract
A clinical case with mucopolysaccharidosis typeIVa is presented; the main clinical andradiological aspects of the pathology as well astheir clinical handling in the scope of preventionof complications are reviewed.
Key words: inborn error of metabolism,mucopolisaccharidosis, preventive manage-ment.
Introducción
Se reporta un caso característico de sín-drome de Morquio o mucopolisacari-
Aspectos clínicos y manejo integraldel síndrome de Morquio
Fernando Suárez Obando*
Ignacio Zarante Montoya*
* Instituto de Genética Humana, Pontificia Uni-versidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia.
dosis tipo IVa, detectado en la consul-ta de genética del hospital El Salvadordel municipio de Ubaté (Cundinamar-ca), y se presentan sus principales as-pectos clínicos, radiológicos y demanejo, con énfasis en la aplicaciónde guías de manejo preventivo.
Presentación del caso
Se trata de una paciente de 7 años,natural y procedente de Tausa (Cundi-namarca) con un cuadro de 5 años deevolución, aproximadamente, de tallabaja, asociada a escoliosis progresivay genu valgum. Fue valorada inicial-mente por el servicio de Ortopedia endonde se consideró el diagnóstico dedisplasia espóndilo-epifisiaria y se man-
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tuvo en manejo con corsé por tres años,sin mejoría del cuadro clínico. Poste-riormente, fue remitida de la consultade Pediatría a la consulta de Genéticadel hospital San Salvador de Ubaté porincremento en la gravedad de las anor-malidades esqueléticas. Como antece-dentes patológicos de importancia seencontró que la paciente presentó me-ningitis a los 3 años de edad. Los ante-cedentes familiares son negativos y lospadres no son consanguíneos.
En el examen físico, presentaba ta-lla de 97 cm (<P3), peso de 15 kg(<P3), perímetro cefálico de 51 cm(P50) y envergadura de 96 cm. Se en-contró cuello corto, tórax corto y es-trecho con pectus carinatum. En lasextremidades superiores presentabaclinodactilia bilateral del quinto dedo;
en las extremidades inferiores, genuvalgum y pie plano; el cuadro articu-lar se asociaba a hiperlaxitud genera-lizada. En el dorso se evidencióescoliosis de concavidad izquierda,cifosis e hiperlordosis. El examenneurológico y mental de la pacienteera normal para su edad (figura 1).
En las radiografías de caderas seevidenciaron alerones ilíacos irregu-lares con osificación deficiente delacetábulo, coxa valga y cabezasfemorales pequeñas, comprimidas,fragmentadas e irregulares. La radio-grafía de columna demostróhipoplasia de la apófisis odontoides,escoliosis de concavidad izquierda,platiespondilia y espacios interverte-brales amplios. En la radiografía demanos se evidenció la presencia de
Fotografía 1a y 1b: Talla baja desproporcionada, tórax corto,clinodactilia del quinto dedo y genu valgo.
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metacarpianos con bases cónicas,metáfisis anchas e hipoplasia de falan-ge media bilateral del quinto dedo (fi-gura 2).
Por el cuadro clínico y radiológicose consideró el diagnóstico de muco-polisacaridosis tipo IV. Se consultó aoftalmología quienes reportaron
opacidades corneales en el examencon lámpara de hendidura. Se solicitócromatografía de mucopolisacáridosen orina, en la que se presentó un in-cremento en la excreción de keratán ycondroitín-6-sulfato, lo cual confirmóel diagnóstico. El ensayo enzimáticode N-acetil-galactosamina-6-sulfatasaen leucocitos de sangre periférica de-
Fotografía 2a, 2b, 2c, 2d y 2e: en las fotografías a y b, se aprecian escoliosisde concavidad izquierda, platiespondilia y espacios intervertebrales am-plios. En C se aprecia la hipoplasia de odontoides. En la fotografía D seaprecia la osificación deficiente del acetábulo, coxa valga y cabezasfemorales pequeñas, comprimidas, fragmentadas e irregulares, en las ma-nos se evidencian los metacarpianos con bases cónicas, metáfisis anchas ehipoplasia de falange media y bilateral del quinto dedo.
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mostró actividad residual (<1%), conlo cual se clasificó el caso como unamucopolisacaridosis tipo IVa. Con eldiagnóstico definitivo se inició el ma-nejo interdisciplinario y se les brindóasesoría genética a la paciente y sufamilia.
Discusión
El síndrome de Morquio, o mucopoli-sacaridosis tipo IV, es una enfermedadde depósito lisosómico, de herenciaautosómica recesiva, con una frecuen-cia estimada entre 1 por cada 75.000 a1 en 200.000 nacimientos[1]. En Colom-bia se ha identificado esta patología enlas representaciones antropomorfas dela cultura precolombina de Tumaco-LaTolita[2] y se han estudiado sus basesgenéticas en grupos de poblaciones delaltiplano cundiboyacense[3, 4].
La mucopolisacaridosis tipo IV fuedescrita en Uruguay por Morquio en1929, en 4 hermanos afectados, des-cendientes de padres suecos[5]. Laexcreción de sulfato de keratán en laorina es la característica definitiva queorienta el diagnóstico; su degradacióndefectuosa lleva a su acumulación entejidos donde normalmente es abun-dante: cartílago y núcleo pulposo dela córnea. El defecto bioquímico de lamucopolisacaridosis IVa se encuentraen la actividad deficiente de la de N-acetil-galactosamina-6-sulfatasa, en-cargada de la descomposición de los
componentes de galactosa-6-sulfatodel sulfato de keratán. Esta enzima tam-bién cataliza la remoción del sulfatode los residuos de N-acetilgalactosa-mina-6-sulfato, presentes en el sulfatode condroitín, lo que lleva a un au-mento de su excreción urinaria[6].Durante la degradación del keratánsulfato, la galactosa terminal esescindida por la â-galactosidasa, en-zima defectuosa en el síndrome deMorquio tipo B. El gen para la N-acetil-galactosamina-6-sulfatasa seencuentra en 16q24.3 y el gen de la â-galactosidasa está localizado en ellocus 3p21[7, 8].
Características clínicas
El cuadro clínico de las mucopolisa-caridosis tipo IVa y IV es indistingui-ble, y ambas tienen una ampliaheterogeneidad clínica. Las principa-les características del síndrome son lasanormalidades esqueléticas: baja talla,particularmente de tronco corto, tóraxen tonel y pectus carinatum, genu val-go, hiperlaxitud articular y opacidadescorneales. El crecimiento está muycomprometido desde antes de los 5años de edad y la estatura promediose encuentra entre los 85 y los 100 cm,pero no se presenta retardo mentalcomo en las demás mucopolisacarido-sis[9].
La mayoría de los pacientes pre-senta opacidades corneales finas, vi-
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sibles con la lámpara de hendidura,pero pueden ocasionar una opacidadsintomática[10]. La sordera neurosen-sorial usualmente se inicia en la segun-da década de la vida y afecta al 100%de los pacientes después de los 20años[11].
Una manifestación constante perotardía es la regurgitación aórtica, lacual asociada a la seria escoliosis quegenera problemas respiratorios, cons-tituyen las principales causas de mor-talidad de los afectados[12].
Los hallazgos radiológicos varíancon la edad del paciente; es la únicamucopolisacaridosis que no presentacambios óseos similares a la disostosismúltiple. Los cambios más represen-tativos son la platiespondilia, lahipoplasia odontoidea, la coxa valgay el aplanamiento progresivo de lacabeza femoral; los metacarpos soncortos y anchos[13]. Una complica-ción peligrosa, secundaria a la defor-midad ósea, es la compresión medular,seguida de subluxación atlanto-axoidea; los signos neurológicos decompresión pueden incluir debilidad,dificultad en la marcha, paraplejia, pér-dida de la sensación vibratoria de lasextremidades e hiperreflexia[14].
Las manifestaciones orales del sín-drome han sido pobremente descritasen la literatura. Un estudio de laPontificia Universidad Javeriana enColombia demostró en 5 pacientes
con mucopolisacaridosis tipo IVA queéstos presentaban efélides labiales,perfil clase II, con aumento del terciosuperior, sellado labial incompetentey biprotrusión acentuada en todos loscasos. Otras características fueron:paladar aplanado, macroglosia ymicrodoncia[15].
Manejo clínico
El manejo clínico de la mucopolisa-caridosis tipo IVa se basa, principal-mente, en la instauración de las guíasde manejo preventivo. Hasta el mo-mento, la terapia de remplazoenzimático se encuentra en fase de ex-perimentación[16, 17].
Las guías de manejo preventivopara las enfermedades de origengenético tienen por objeto realizar con-troles periódicos de los pacientes, enbusca de manifestaciones tempranasde las complicaciones relacionadascon la patología de base. El conoci-miento de la historia natural de la en-fermedad, como es el caso delsíndrome de Morquio, permite un usoefectivo de las guías.
Las principales manifestaciones clí-nicas que se deben tener en cuenta deacuerdo con su aparición por la edaddel paciente se resumen en la tabla 1,junto con los exámenes paraclínicosbásicos y las interconsultas necesariasen el manejo interdisciplinario.
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Tabla 1. Guía de manejo preventivo para mucopolisacaridosis. La evaluación neonatalpuede asumirse como la evaluación básica que se debe realizar en el momento del diagnós-tico. Para cada una de las observaciones clínicas se indican los periodos críticos en donde sepresenta una patología relacionada con la enfermedad. Los paraclínicos mencionados sonlos básicos que un paciente afectado debe tener y se recomienda su repetición según lafrecuencia presentada en la tabla, sin embargo su uso depende principalmente de las mani-festaciones clínicas, de igual modo las interconsultas y valoraciones por diversos especialis-tas dependen de la presentación clínico; sin embargo, los controles periódicos se recomiendanen el contexto de la prevención. 1PC: perímetro cefálico. 2Atlanto – axoidea: signos clínicosde mielopatía cervical. 3Rx: radiografía simple. 4TAC: Tomografía axial computarizada.5Soporte familiar: psicología, psiquiatría y trabajo social.
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En el grupo etario de 0 a 1 año sedeben buscar, durante los controles clí-nicos, los signos relacionados princi-palmente con la hidrocefalia(secundaria a la inestabilidad ehipoplasia atlanto-axoidea), la opaci-dad corneal, la luxación de cadera yla cifoescoliosis (secundaria alacúmulo de mucopolisacáridos), laotitis crónica (por estrechez del con-ducto) y la apnea obstructiva del sue-ño (por la deformidad del tórax y lacolumna).
En el grupo de 1 a 6 años se hacenmás frecuentes las consecuencias dela deformidad torácica y de la colum-na, por lo cual se requiere la partici-pación más activa del ortopedista[18],el neumólogo y el otorrinolaringólo-go[19]. Ante cualquier consideraciónquirúrgica, se debe tener en cuenta, porparte de anestesiología, las limitacio-nes que tiene la permeabilidad de lavía respiratoria debido a la deformi-dad torácica, la patología restrictiva yla inestabilidad atlanto-axoidea[20].La insuficiencia y la dilataciónaórticas, como manifestaciones pro-pias de la enfermedad, pueden presen-tarse a partir del año de edad, así comola sobrecarga del corazón derecho porhipertensión pulmonar, de tal modoque se debe incluir el estudiocardiológico en los controles periódi-cos.
Las complicaciones de la enfer-medad en mayores de 6 años son
principalmente secundarias a lasanormalidades esqueléticas, para locual se recomienda la fusión quirúr-gica de la columna cervical con elfin de evitar una mielopatía; tambiénse recomienda el manejo ortopédicode la escoliosis y la osteotomía parala corrección del genu valgum; lafisiatría y la fisioterapia juegan unpapel fundamental en el tratamientoy la recuperación de los pacientesantes y después del manejo quirúr-gico[21].
La enfermedad de Morquio tiene unamplio espectro de manifestaciones clí-nicas. La expectativa de vida depen-de de la gravedad clínica, lo que secorrelaciona con la actividadenzimática residual en los casos másleves, o nula en los más serios. Lamortalidad se relaciona directamentecon la inestabilidad atlanto-axoidea, lamielopatía cervical secundaria y lasenfermedades respiratorias (apnea delsueño, hipertensión pulmonar e infec-ciones recurrentes).
Se han reportado casos de supervi-vencia hasta los 70 años; sin embar-go, la expectativa general se encuentraentre la tercera y la cuarta décadas dela vida[22].
La asesoría genética y el apoyo fa-miliar (psicología, psiquiatría y traba-jo social) también hacen parte deltrabajo clínico. El conocimiento de laenfermedad por parte de los padres y
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el afectado, y la interacción con otrasfamilias afectadas, permiten una me-jor adhesión a los tratamientos, comotambién, el conocimiento de las cau-sas de la enfermedad y el manejo deexpectativas reales sobre el progresoy pronóstico de la enfermedad, y losriesgos de recurrencia en futuras ge-neraciones.
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Conclusiones
La enfermedad de Morquio es una en-fermedad progresiva cuyos síntomasse presentan en la medida que elacúmulo de mucopolisacáridos afectediversos sistemas; la prevención de lasprincipales complicaciones mejorará lacalidad y expectativa de vida de losafectados.
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