TECNOLOGÍA APROPIADA EN OBSTETRICIA

DEFINICIÓN Y EVALUACIÓN DESDE LAS PERSPECTIVAS DE LA POBLACIÓNY DEL PERSONAL DE SALUD*

Graciela Irma Climent**

CLIMENT, G. I. Tecnología apropiada en obstetricia: definición y evaluación desde lasperspectivas de la población y del personal de salud. Rev. Saúde públ., S. Paulo,21:413-26, 1987.

RESUMEN: Se parte de la hipótesis de que para lograr satisfacer las necesidadesde salud de la población, es preciso, entre otras cosas, que los servicios de salud utili-cen tecnologías apropiadas. El problema que surge es el de definir lo que se considera"adecuado" y quiénes lo definen. Para ello se ha efectuado una investigación que permitedetectar y analizar comparativamente la definición que, desde las perspectivas de la pobla-ción y de los profesionales, se hace de la tecnología apropiada en obstetricia, como asítambién la tecnología utilizada en los distintos sectores de atención (público, de obrassociales y privado). Se presentan algunos datos referidos a dos aspectos de la atención:Utilización de técnicas y procedimientos biomédicos (pujar, jadear, episiotomía, anestesia,etc.) y consideración de las relaciones interpersonales en el proceso de atención (conti-nuidad de la atención, rol del padre, favorecimiento del vínculo madre-hijo, etc.). Seobserva que se utilizan modalidades de atención diferenciales según sectores de atención:son más tecnologizadas y medicalizadas en el sector privado. A la vez en éste se consi-deran más las relaciones interpersonales que favorecen la atención. Además, las opinionesde los profesionales, en cuanto a lo que cosideran adecuado, concuerdan más con las delas madres de dicho sector, siendo sus necesidades satisfechas en mayor medida que lasde las demás. Resulta así que las necesidades de las mayorías — las que se atienden enservicios privados y de obras sociales — son cubiertas en menor medida, no qual se oponea un enfoque de riesgo que vuelca sus recursos en los grupos considerados vulnerables.

DESCRIPTORES: Tecnología apropriada. Evaluación de la tecnología biomédica.Obstetricia. Atención de la salud. Salud maternoinfantil. Riesgo.

* Presentado en el 1er Congreso Nacional de AGORA y VI Jornadas de la Sociedad de Obstetricia yGinecología de Buenos Aires, realizado en Buenos Aires, Argentina, Julio 1986.

** Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. ConsejoNacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Av. Rivadavia 1917, 1033 Buenos Aires, Ar-gentina.

INTRODUCCION

El objetivo central del sector salud es, obvia-mente, la satisfacción de las necesidades desalud de la población, pero con poco que unoobserve la realidad surge que ese objetivo estálejos de alcanzarse conspirando contra la metaque postula la Organización Mundial de laSalud: "Salud para todos en el año 2000"que se expone en el Plan de Acción para lainstrumentación de las Estrategias Regiona-les15.

Tomando como marco de referencia a dichoplan se considera que la Estrategia de Aten-ción Primaria de la Salud resulta la más ade-cuada para lograr la extensión de coberturade los servicios de salud a toda la comunidad,

satisfaciendo sus necesidades de salud másfrecuentes.

Para ello es necesario identificar dichasnecesidades que variarán según los distintosgrupos sociales así como también las accioneso conductas en relación con la salud que másfrecuentemente llevan a cabo los miembros dela comunidad. Por lo tanto es de relevanciael conocimiento de estos aspectos ya que separte de la concepción de que la comunidaddesempeña un rol central y protagónico en elproceso tendiente a lograr la meta Salud paratodos en el año 2000 y no es sólo un recurso"potencialmente" utilizable. Por lo tanto suparticipación activa es fundamental para ellogro de dicha meta23.

Pero además es preciso evaluar, seleccionary utilizar tecnologías que den respuesta adichas necesidades y que se presenten, enton-ces, como "tecnologías apropiadas".

Para hacer un aporte en la resolución deese problema es que se realizó una investiga-ción sobre Tecnologías Apropiadas en Obste-tricia cuyo marco teórico, metodología y resul-tados se sintetiza en este trabajo.

Se entiende por tecnología, las diversasmaneras de actuar sobre la realidad para trans-formarla, logrando satisfacer necesidades. Alobservar las tecnologías aplicadas por las orga-nizaciones para el desarrollo de sus actividadestendientes al cumplimiento de sus objetivos sedetectan las básicas, cuya presencia constituyela actividad fundamental de la organización,y las tecnologías de apoyo, que condicionanla actividad fundamental de la organización yque sólo existen en función de las básicas, alas que necesariamente deben adaptarse.

En el sector salud las tecnologías básicasson aquellas que se usan para atender lasnecesidades de las personas y los problemasdel medio, y convencionalmente pueden lla-marse tecnologías de servicios de salud*. Mu-chas de estas tecnologías están incorporadasy se aplican por medio de aparatos o equiposy otros elementos materiales como medicamen-tos, mientras que otras no los requieren. Estastecnologías incluyen, tanto las técnicas y pro-cedimientos biomédicos como los modos derelación del equipo de salud-paciente, quehacen referencia al grado de comunicaciónestablecido y a las bases psicosociales de lamisma.

Teniendo como objetivo la extensión de lacobertura de servicios de salud, mediante laestrategia de atención primaria y participaciónde la comunidad, las tecnologías de salud apro-piadas deberán reunir por lo menos, las si-guientes características:3,7,11,21,24

— satisfacer necesidades de salud reales,presentes y futuras de las mayorías, dan-do soluciones efectivas a los problemasque se plantean;

— asegurar la participación de la comuni-dad en el proceso de su elección, de-sarrollo, aplicación y evaluación;

— poner énfasis en los aspectos preventivoy promocional de la salud;

— favorecer su empleo con sentido huma-no, creador y transformador;

— articular los recursos del sistema tradi-cional comunitario con los propios delsistema institucional;

— adecuarse a las condiciones sociocultu-rales, económicas y ecológicas de cadarealidad concreta;

— plantear caminos alternativos para lograrla satisfacción de las necesidades desalud;

— facilitar el acceso a la salud de toda lasociedad;

— ser eficaces, eficientes, viables, segurasy evaluables;

— ser aceptables para la comunidad.Esta última característica es imprescindible

para garantizar la accesibilidad a la atenciónde la salud —expresado en la utilización delos servicios— y la cobertura de las necesida-des en salud.

Pueden detectarse dos tipos de necesidadesen relación a la salud: 1) resolver una contin-gencia o problema de salud —curarse, preve-nir, controlar la salud, recibir información yorientación y 2) recibir una atención humani-zada —propia del ser humano, no animal ocosa— y una atención personalizada —propiade cada individuo—. implica comprender quela salud y la enfermedad se dan en un hombreque pertenece a determinada cultura e inte-grado a distintos grupos y medio.

Sólo cuando la problación logre satisfacerestas dos necesidades podrá decirse que susnecesidades en relación a la salud estáncubiertas o satisfechas.**

El objetivo general de la presente investi-gación es detectar cómo la problación y elpersonal de salud, desde sus respectivas pers-pectivas, definen cuál es la tecnología apro-piada en Obstetricia y evalúan la tecnologíautilizada.

MATERIAL Y MÉTODOS

De las tecnologías mencionadas, en estetrabajo se enfatizan, dentro de las de servicios

* Dentro de las tecnologías de apoyo pueden individualizarse las administrativas y las de capacita-ción. Aunque este trabajo se trate primordialmente de las tecnologías básicas, un análisis completono puede obviar a las restantes, que condicionan a las primeras.

** Climent, G. y Mendez Diz, A. Accesibilidad cultural: Satisfación de las necesidades del paciente en larelación médico-paciente. Trabajo presentado al Primer Congresso Argentino de Medicina Familiar.Buenos Aires, Sept. 1985 — Dados inéditos.

de salud, algunos aspectos referidos a losprocedimientos y técnicas biomédicas y otrosa las relaciones interpersonales establecidas enel proceso de atención.

Por razones operativas se abordó el temaen el estudio de una área temática específica:Obstetricia, pero con la finalidad principal dedesarrollar una metodología que pudiera seraplicada a otras áreas.

Este estudio se focaliza en la atención delembarazo y parto en una área geográfica: laUrbano-Industrial, donde se concentra lamayor parte de la problación.

Por último se focaliza en el sector Formalde atención de la salud — el institucional —dado que casi la totalidad de los partos soninstitucionales.

Dentro de la primer perspectiva del obje-tivo se consideró a las mujeres que hubieranpasado por la experiencia de parto. Dentro dela perspectiva del personal de salud se consi-deró sólo a los obstetras y obstétricas.

Se procedió a la selección de las variablesy indicadores tomando como base bibliografia,investigaciones previas, revisión de historiasclínicas, consultas a profesionales y entrevistasa la problación, considerados estos dos últimoscomo informantes claves. En base a esa meto-dología se definió lo que se considera Tecno-logías Apropiadas en Obstetricia.

1 — Definición de Tecnologías Apropiadasen Obstetricia

La tecnología apropiada en la atención delembarazo y parto se basa en la síntesis entreel respeto a la naturaleza y la aplicación de

los conocimientos científicos. Permite el con-trol del proceso sin interferir en su fisiologíani en las relaciones del grupo familiar. Susprincipales características responden a las tec-nologías apropiadas en salud y son:

— consideración del proceso de embarazo,parto y puerperio como un proceso fi-siopsicológico normal;

— ubicación de la madre, hijo y grupo fa-miliar en el centro del proceso de aten-ción;

— promoción del vínculo temprano padres--hijos;

— educación y participación activa y res-ponsable de ambos padres;

— promoción de un vínculo satisfactorioEquipo-Paciente;

— libertad en la elección de posicionescómodas y naturales para la madre du-rante el pre-parto y parto;

— libertad en la elección de técnicas alter-nativas;

— no realización ni aplicación rutinaria demaniobras y medicamentos;

— utilización de criterios preventivos.La aplicación de una tecnología con estas

características permite que luego de un emba-razo normal se produzca un parto tambiénnormal, y en especial, natural. Implica tambiénun parto "humanizado" y "personalizado", esdecir adecuado a las características del serhumano —no cosa, no animal— y a la indi-vidualidad própria de cada persona1,2,4,6,8,10,13,14,

16,20,22,25,26,27

Esta caracterización o definición, de carácterprovisorio, funcionó como modelo hipotético,siendo el objetivo específico de la investigacióndetectar:

— tipo de tecnologías utilizadas;— grado de satisfacción de la problación

con las tecnologías utilizadas;— definición de tecnologías apropiadas en

obstetricia, realizada por problación ypersonal de salud;

— relación entre la tecnología apropiadadefinida con carácter provisorio y la tec-nología apropiada definida por la pro-blación y el personal de salud.

2 — Recoleción y Procesamiento de losDatos

Perspectiva de la población

Los datos se recolectaron a través de unaencuesta en la cual la mayoría de las preguntasconstan de dos partes. Una fáctica, que recabainformación sobre hechos acaecidos o sea lastecnologías utilizadas y otra normativa querecaba información sobre lo que se consideraadecuado, o sea la definición de la tecnologíaapropiada. El análisis de los datos tabuladoscruzando la información de ambas preguntaspermite detectar la satisfacción con las tecno-logías utilizadas.

La encuesta fue aplicada a una muestrapor cuotas de 163 madres residentes en laCapital Federal y Gran Buenos Aires con hijosmenores de 5 años. La determinación de lascuotas de la muestra se realizó según lugar deinternación para el parto, definido según víade financiación (sector público (37%), sectorde obras sociales (48%) y sector privado(15%). El lugar de atención resultó tener re-lación con la clase social*.

Perspectiva del Personal de Salud

Se aplicó una encuesta a una muestra de104 profesionales que se desempeñan en elárea de Obstetricia (37 obstétricas y 67 mé-dicos obstetras) en la que éstos definen lo queconsideran adecuado en la atención del emba-razo y el parto.RESULTADOS, ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

DE LA INFORMACIÓN

En este trabajo se presenta una síntesis departe de la información relacionada con lossiguientes temas: 1) utilización de técnicas y

procidimientos biomédicos durante el trabajo departo y el parto; 2) consideración de las rela-ciones interpersonales en el proceso de atencióndel embarazo y el parto y 3) posibilidad de eli-gir una modalidad de atención. Los temas res-tantes se refieren al control del embarazo ydel puerperio (control periódico, frecuencia,análisis y estudios) —con énfasis en los cri-terios de prevención utilizados— posicionesadoptadas durante el trabajo de parto y parto,relaciones con el equipo de salud —y entrelos miembros del equipo— traslado hacia ydesde la sala de partos y realización del cursopsicoprofiláctico.

1 — Utilización de Técnicas y ProcedimientosBiomédicos

En la atención del embarazo y del partosuele seguirse los principios de la obstetriciamoderna: control de la evolución y asistenciade la madre y el niño con todos los recursostecnológicos necesarios, supervisión médica,internación en una institución, lográndose enla mayoría de los casos, un parto clínicamenteexitoso, es decir, en el cual madre e hijo so-breviven sin mayores problemas.

Pero estos principios se llevan a cabo condistintos matices. En muchos casos se suelerecurrir a maniobras, posiciones artificiales dela madre, medicaciones y otras intervenciones.Algunas de éstas resultan necesarias para evi-tar o corregir complicaciones que se producenen partos patológicos, que, en realidad nosobrepasan el 15% del total de partos. Lamen-tablemente estas intervenciones se han gene-ralizado y se las emplea también en los partosnormales, en los cuales son innecesarias yhasta perjudiciales. Por otra parte aumentanel costo y complejizan la atención. Alguna deestas prácticas son el uso de oxitócicos yanestesias, la episiotomía, el rasurado y laenema previa al parto, etc.

A continuación se presentan algunos ejem-plos de las características que adopta la aten-ción, definiéndose cuál sería la adecuada ydándose un breve fundamento sobre esa defi-nición (para ampliación del tema remitirse ala bibliografía).

Rasurado y enema

Efectuar enemas y rasurados son medidasque, en nombre de la asepsia se aplican enforma rutinaria y generalizada en todos losservicios aunque según muchos autores son

* De las atendidas en el sector público el 45% pertenecían a clase baja y el 40% a media baja,de las que lo fueron el de O.S. el 42% eran de clase media baja y el 40% de clase media. Delas atendidas en el sector privado el 52% era de clase media y el 32% de media alta.

innecesarios, tanto desde un ponto de vistamédico como desde uno psicológico (enemas:55%; rasurados 85%)*.

Por otra parte son más aceptadas comonecesarias por los profesionales (enema: 77%,rasurado: 80%), que por la problación aunquetambién son altos los porcentajes de éste últi-mo grupo que las aceptan, en especial al ra-surado (70%) que resulta menos molesto yconflictivo que la enema (51%).

Pujos y jadeos exigidos

El pujo y jadeo exigidos son técnicas, quecon la incorporación del método de parto sindolor se comenzaron a utilizar como rutina,basándose en que las contracciones y los pujosafectaban al bebé, por lo cual estos últimosdebían controlarse y sincronizarse con lasprimeras.

Otros autores consideran que ésta es unatecnología inapropiada, ya que los pujos pro-longados hacen que la madre esté en apneaprolongada afectando la oxigenación del bebéen forma más marcada que cuando puja demodo espontáneo. Lo adecuado sería que lasparturientas realizaran esfuerzos expulsivoscuando sientan deseos e necesidad de pujar,regulando de manera natural la oportunidad,duración, intensidad y números de pujos. Re-conocen que a veces, en el momento en queel bebé asoma la cabeza la madre tiene queseguir las indicaciones obstétricas para que suesfuerzo coincida con el trabajo que realizael bebé.

En cuanto al jadeo los autores lo consi-deran inconveniente dado que produce fatiga,dificultad para relajarse y para la ventilaciónpulmonar. Pero lo importante no es si el bebénació en dos o en diez pujos, con o sin jadeos,sino que la mujer pueda percibir sus necesi-dades, expresarlas y actuar en consonancia.

Según los datos, se ve que son técnicasutilizadas ampliamente (exigir pujar: 61%;exigir jadear: 47%) y como en el caso anteriorson altos los porcentajes de profesionales queconsideran que es necesario utilizar estas téc-nicas en forma exigida (pujo: 80%; jadeo:69%) y opinan así en mayor proporción quelas madres (pujo: 47%; jadeo: 41%). Ha deseñalarse que un 22% de las entrevistadas nosaben si estas técnicas son necesarias o no.

Episiotomía

En cuanto a la episiotomía, puede decirseque es también una técnica que se generalizócon la difusión del parto sin temor y que tienesus defensores tanto como sus detractores.

Muchos obstetras consideran que de no rea-lizarse el corte preventivo de los tejidos, queimplica la episiotomía, puede producirse des-garros cuya extensión y gravedad es variable.Además, se evita así la ruptura de las miofi-brillas de la piel del periné, lo que permiteuna mejor recuperación del tono muscular.La distensión prolongada de los ligamentosque sostienen a la vejiga, útero y recto, pro-ducida por el esfuerzo realizado, conduce enalgunos casos, al prolapso.

Explican también que en su pasaje por elcanal de parto, el bebé inspira la mucosidadque lo rodea, y si esta etapa se prolonga mu-cho tiempo le será difícil expulsar esa muco-sidad, provocándole trastornos respiratorios.La episiotomía evita al niño la prolongaciónde un momento que le es sumamente angus-tiante: el paso por un conducto muy estrecho.También protege la delicada cabeza del niñode posibles traumatismos.

Sin embargo existen otras opiniones deotros profesionales que trabajan con la pre-misa de no convertir lo natural en patológico.En el momento en que el bebé asoma la ca-beza, la madre, sentada, lo ayuda a nacer.La bolsa de aguas intacta, va facilitando lalenta distensión de la vagina. Esta modalidadde trabajo permite que el pasaje del niño serealice gradualmente, controlado por el médicoque protege con su mano la zona perineal paraque no se produzca el desgarro, y por lo tantono sea necesario practicar episiotomía. Men-cionan además, que los desgarros, si los hayno alcanzan la magnitud de la incisión preven-tiva; a la vez dos bebés nacen sin signos desufrimiento. Este procedimiento facilita que lamamá pueda iniciar fluídamente la relacióncon su hijo y reanudar su vida sexual sin lostrastornos que provoca la herida.

Según los datos, los profesionales conside-ran como necesario esta práctica en mayormedida que la población. Así resulta que el70% de los mismos considera que la episio-tomía es necesaria en "casos de primíparas"—dando como fundamento que es una medidapreventiva— y el 22% "en todos los casos".

* Se usan las siguientes abreviaturas: Púb: Público; O.S.: Obras Sociales; Priv: Privado; M: Médi-cos; O: Obstétracas.Cuando no se especifica a que sector corresponden los datos es porque no se encontraron dife-rencias.

Sólo un 17% opina que debe efectuarse"cuando es necesario".

Por su parte, el 41% de las madres opinanque esta es una práctica necesaria, habiendoun 23% que no puede opinar al respecto.

Esta técnica fue usada en el 54% de loscasos, habiendo un 16% en los que se prac-ticó cesáreas y sólo un 30% en los que no seempleó ninguna de esas técnicas, siendo eneste último caso, mayor el porcentaje entre lasatendidas en el sector público (40%) (O.S:23%; Priv: 28%). También puede observarseque se la efectúa por igual tanto en caso deprimíparas como en el de multíparas, lo queno coincide con lo que los profesionales de-claran "necesario".

AnestesiaTambién son generalizadas las polémicas en

torno al uso de las anestesias y la importanciadel tema surge del hecho de que el dolor existey se le teme, constituyendo un fuerte obstáculopara la evolución normal del parto.

Son varios los medios para controlar eldolor: relajación, sugestión, y diversos medi-camentos como ansiolíticos, hipnóticos, anal-gésicos y anestésicos. El uso alternativo de lasdistintas opciones tiene que ver tanto con lassituaciones concretas que se producen en elcurso del trabajo de parto y del parto, comocon concepciones subyacentes que favoreceno no el uso de medicamentos. Se asocia tam-bién con una actitud de intolerancia ante eldolor, el cual se intenta eliminar aún a costade efectos secundarios nocivos.

El uso de medicamentos para controlar eldolor viene de dos motivaciones: 1) por pedidode la mujer a causa del dolor, o por el temoral dolor; 2) por indicación médica: en casode cesáreas, por ejemplo, es indispensable, yen caso de preverse el uso de fórceps es muyútil. También se indica cuando se detecta uncuello duro, tenso y espasmódico y por endede dilatación lenta y molesta para la mujer.Pero muchas veces se la indica rutinariamente,supuestamente por el "bien de la paciente",aunque en realidad se lo hace para controlarel proceso.

Los tipos de anestesia actualmente más usa-das son: la anestesia local, la anestesia peri-durai y la anestesia raquídea, estando la madreconsciente en todos los casos.

En escasa medida son usadas las anestesiastotales que implican tanto pérdida de sensi-bilidad como de conciencia, obligando mu-chas veces a utilizar fórceps porque la madreno puede realizar esfuerzos expulsivos.

Todos estos medicamentos son utilizadosrutinariamente por muchos profesionales y suuso es normatizado por las organizaciones desalud. Sin embargo, la necesidad de su utili-zación es discutida por otros grupos profesio-nales, quienes afirman que las madres prepa-radas por un adecuado curso psicoprofilácticono solicitan medicación analgésica, ansiolíticani anestésica. El apoyo afectivo del marido uotro familiar y del personal, obran en el mismosentido, junto a la libertad para elegir laposición más cómoda y cambiarla a voluntad.

Según los datos del estudio el uso de laanestesia es generalizado —75% de los ca-sos— en especial en el sector privado en elque alcanza al 96% de los casos (en el públicoes usada en una proporción mucho menor,63%). La anestesia local es la más utilizada(44%), siendo la peridural la utilizada en se-gundo lugar (25%). Por otra parte las dosterceras partes de las entrevistadas consideranque es necesario algún tipo de anestesia, perocomo en casos anteriores hay un 23% queno opina.

Por su parte los profesionales —que opina-ron sólo respecto a la anestesia peridural—sostienen que esta debe suministrarse "cuandola madre lo solicita" en un 47% de los casos,en "todos los casos" en un 30% y "en otrasocasiones" en un 45%, que se refieren a casoscon problemas o complicaciones. Hay un 11%que opina que no debe suministrarse nunca.

Además el 68% opina que se trabaja mejorcuando la madre está consciente sin anestesiaro con anestesia local y mientras que el 23%considera que se trabaja mejor con pacientesanestesiadas con peridural, mencionándose, enla mayoría de los casos, que así "la pacientecolabora mejor con el médico" y "no molesta".

Como síntesis de este capítulo puede decirseque como pauta general en relación al uso detodas estas técnicas —enema, rasurado, exigirjadear, exigir pujar, episiotomía y anestesia—se observa que la población acepta como nece-sarias, y por ende como adecuadas, su empleotal como se hizo en su caso. O sea que, si porejemplo, le efectuaron episiotomía, consideraque esto es lo adecuado, y si no se la efectua-ron también opinan así.

Luego resulta que el 67% está satisfecharespecto a la enema, el 74% respecto al rasu-rado, el 60% en relación al jadeo, el 62%en relación al pujo, el 57% con la episiotomía,y el 58% con la anestesia. En todos los casoses mayor el porcentaje de las que están satis-fechas porque se usaron esas técnicas que lasque lo están porque no se las hayan usado,

aunque hay entre un 22 ó 23% de los casosque no saben si su uso es adecuado exceptorespecto a la enema y al rasurado en el queel porcentaje desciende a 10%.

No hay mayores diferencias en relación ala satisfacción de las madres según sector deatención, salvo en cuanto al uso de anestesias:las madres del sector público están más insa-tisfechas por el no uso de anestesias.

Por último, respecto a estas técnicas hemosde mencionar que parece elevado que en unamuestra en la que el 81% de los partos fueronnormales, se hayan usado las siguientes téc-nicas en la seguiente proporción: enemas 55%;rasurado 85%; exigir pujar 61%; exigir ja-dear 47%; episiotomía 54%; anestesia 75%.

Estos datos estarían hablando de la tecno-logización y medicalización del proceso deembarazo y parto, que deriva de su previapatologización.

2 — Relaciones Interpersonales

El proceso de embarazo y parto, como hechosocial, implica una serie de relaciones inter-personales a través de las cuales se establecenvínculos, es decir modos de relacionarse queresultan más o menos adecuados para satis-facer las necesidades de los participantes.

Es entre la madre, el padre, el hijo, losdistintos profesionales del equipo de salud yotras personas significativas que se establecenesas relaciones y esos vínculos y puede decirseque la calidad de las primeras se relacionancon la calidad de los segundos.

Cuando se establece un vínculo, cada inte-grante de la relación tiene una representacióninterna del otro: sabe cuáles son sus necesi-dades y sus expectativas. Implica un recono-cimiento de sí mismo y del otro como diferen-ciado de sí mismo, a la vez que relacionadocon él. Así, cuando se crea un vínculo se creatambién un compromiso con la tarea en co-mún, que en este caso es la atención del emba-razo y parto.

Por lo tanto puede entenderse como vínculoadecuado a aquél que resulta satisfactorio paralos participantes, en el sentido de que satisfa-cen sus necesidades.

En este caso estas necesidades se refierena aspectos tales como: control del desarrollodel feto y de la salud de la madre, controlde la evolución del trabajo del puerperio, aten-ción del parto, alivio de malestares y dolores.Pero también hay necesidad de saber qué eslo que pasa y lo que pasará, de aclarar dudas

y disminuir temores, de confiar en que seránrespetados como personas, con sus actitudes,valores, temores, costumbres, creencias, etc.Y esto puede darse si hay continuidad en lainteracción entre los distintos participantes delproceso: futuros padres, profesionales, y cuan-do llega, el hijo.

Fundamental es que cada uno asuma un rolactivo, que implica la asunción de un com-promiso y de la responsabilidad que les cabea cada uno con las diferencias inherentes acada rol. A los profesionales les correspondeinformar sobre lo que sucede, orientar sobrelas alternativas posibles, aclarar sobre la evo-lución esperada. A los futuros padres les cor-responde informar sobre sus dolencias, susdudas, sus expectativas, seguir las indicacionesque se habrán discutido previamente con losprofesionales, con la creencia en que cuandoproceden así lo hacen porque eso es lo másadecuado para sí mismos y no por una obe-diencia ciega a alguien que se considera "quesabe".

El "saber" en esta concepción, es unaconstrucción que surge de la interacción y node la propiedad de unos —los profesionales—y de la carencia de otros —los llamados "pa-cientes"—. Cada uno aporta un "saber" dis-tinto. La futura madre es la que por suexperiencia sabe qué es lo que siente y cómolo vive. Los profesionales aportan conocimien-tos científicos, teóricos y los derivados de supráctica profesional. Cada cual es un "experto"desde su propia perspectiva.

Pero para esa participación activa es con-dición esencial la preparación de los futurospadres y, obviamente, la del equipo de salud,preparación que permita la aceptación críticade determinada modalidad de atención, nomeros conocimientos y ejercicios, y que se lo-gra —entre otros medios— a través de la inte-racción con el equipo de salud ya sea en laconsulta de control periódico o en el cursopsicoprofiláctico, o en otras ocasiones de en-cuentro.

El acompañamiento del proceso es, así mis-mo, otro de los pilares en los que se basa lasatisfacción de las necesidades en relación alembarazo y parto. Implica comprensión yapoyo, favoreciendo la comunicación y laconfianza.

En este trabajo utilizamos como indicadoresdel establecimiento de relaciones interperso-nales y vínculos adecuados al hecho de que lafutura madre pudiera estar acompañada, porsu pareja u otra persona allegada, durante eltrabajo de parto y el parto, al hecho de ser

atendida siempre por el mismo médico duranteel embarazo y también en el parto, y final-mente, a la posibilidad de establecer un vín-culo con el hijo teniendo un contacto con élinmediatamente después del parto y permane-ciendo luego con él, el mayor tiempo posible.

Acompañamento del trabajo de parto y parto

Respecto a la presencia de una personaallegada durante el pre-parto y el parto, enespecial la del futuro padre, puede decirse quesu importancia reside en el compartir unaexperiencia, dado que esto aumenta la con-fianza en que se tendrá el apoyo y la ayuda delotro. Pero la participación es un derecho, noalgo que deba exigirse ni realizarse per sno-bismo. Si por ejemplo, la mujer prefiere pasarpor determinados momentos del proceso sola,esto debe respetarse. O en el caso de que elfuturo padre no se sienta preparado para pre-senciar el parto, ya que existen condiciona-mientos sociales y pautas educativas que hanllevado a que el padre no tuviera un rol prota-gónico en el nacimiento del hijo. No obstantea partir de la identificación con la madre através de todo el embarazo y luego con elhijo, desde el momento del nacimiento, es quese va estableciendo el vínculo con éste, y unadecuado vínculo es sinónimo de salud mental.

Lo que más resalta de los datos es que lamayoría (59%) no pudo estar acompañada porel marido u otra persona allegada durante eltrabajo de parto —siendo mayor la propor-ción entre las atendidas en el sector público(73%) (O.S: 56%; Priv: 36%)— aunque el68% así lo prefería. La presencia más deseadaes la del marido (51%), siendo más alto elporcentaje entre las atendidas en el sector pri-vado (72%) que las que lo fueron en el deobras sociales (55%) y en el público (37%).Sin embargo su ausencia es el motivo de insa-tisfacción más frecuente, en especial entre lasmadres atendidas en este sector, aunque tam-bién es donde se encuentra el mayor porcen-taje de las que preferían no estar acompañadas(27%) o que preferían estarlo por la madre(22%).

Por su parte la mayoría de los profesionalesdefine como adecuado hecho de que la partu-rienta esté acompañada, aunque como vimos,esto no se da en la mayoría de los casos.Hay, además, una mayor coincidencia con lasopiniones de las madres atendidas en el sectorprivado.

La presencia del padre durante el parto esuna pauta valorada por importantes sectoresde la población (40%) y de los profesionales(62%) pero que se da escasamente en la

práctica (13%). Es considerada como ade-cuada más por las madres del sector privado(60%) (O.S: 44%; Pub: 27%), donde se lapone en práctica en mayor proporción que enlos otros (44%).

A la vez, ha de señalarse que se da escasa-mente en el sector público (5%) pero, comovimos, las atendidas en el mismo tampoco loconsideran especialmente importante (27%).

Vínculo con el hijo

En cuanto al inicio del vínculo con el hijoen forma temprana, es una pauta valorizadafundamentalmente desde la psicología. El po-ner en contacto al bebé con la madre aúnantes de cortar el cordón permite que se pro-longue el vínculo establecido durante los nuevemeses de gestación, una adaptación gradual a lavida extrauterina y el inicio de un nuevovínculo.

Pero también desde la medicina se sostieneque a través del cordón la natureza aseguraen los momentos iniciales de la vida una doblerespiración: por 5 ó 10 minutos después delnacimiento todavía lleva oxígeno de la sangrematerna al recién nacido. El corte inmediatodel cordón umbilical, en cambio, obliga alrecién nacido a respirar inmediatamente deuna manera desconocida, y la entrada de aireen los pulmones provoca una sensación similara una quemadura violenta.

Para establecer un vínculo adecuado con elhijo es tan importante que se de un contactoinmediato después del nacimiento entre lamadre y el niño como que ese contacto puedatener permanencia e intensidad. Esto es posi-ble si en la institución donde se hallan inter-nados se permite la internación conjunta orooming-in. Características físicas del estable-cimiento y las normas organizacionales sonlos condicionantes básicos de dicha posibi-lidad.

Una de las consecuencias positivas másimportantes de esta modalidad de atención— rooming — in— es que farovece el amamen-tamiento según demanda del niño. Además lamadre puede acariciar al bebé, hablarle, ar-rullarlo, y el bebé tiene la posibilidad desentir calor, de ser movido y sostenido todolo cual favorece su desarrollo físico y mental.

Según los datos, eu 66% de las entrevis-tadas tuvo al bebé por primera vez en susbrazos en un momento cercano al nacimiento,estando aún en la sala de partos, pauta queconsideramos ideal para favorecer el vínculocon el hijo en forma precoz. Esto se da enmayor proporción en el sector privado (de

todos modos, en muchos casos se aclara queel momento fue muy breve, apenas como parabesarlo).

Esta pauta es valorada como adecuada porla mayoría de las madres (85%) y de losprofesionales (95%) aunque puesta en prác-tica en menor medida que lo deseado, lo quelleva a la insatisfacción de altos porcentajesde madres, en especial del sector de obrassociales, en el que el porcentaje de insatis-fechas por no tener al hijo en sus brazos tantempranamente como lo hubiera deseado llegaal 54% (Pub: 38%; Priv: 28%).

Sólo el 50% de las madres tuvo al hijo conelle durante todo el día, siendo mayor el por-centaje entre las atendidas en el sector público(75%) que las que lo fueron en los otros(O.S: 36%; Priv: 36%). Esta pauta es valo-rada como adecuada por el 64% de las entre-vistadas aunque también es mayor entre lasatendidas en el sector público (77%) (O.S:60%; Priv: 44%).

Por otra parte es mayor el porcentaje deprofesionales que de madres que consideranque es mejor que el bebé permanezca todo eltiempo con la madre.

Continuidad en la atención

De importancia para el control del emba-razo es la continuidad de la atención. El quela embarazada sea atendida siempre por elmismo médico permite que entre ellos se esta-blezca un vínculo adecuado que favorece tam-bién al control de salud. A la vez, la presenciade profesionales conocidos en momentos crí-ticos como el pre-parto y parto, con los queexista una buena relación, favorece el estadoanímico de la parturienta, confiriéndole segu-ridad. Por lo tanto ser atendida en el partopor el mismo médico que la atendió duranteel embarazo es una pauta que ha de valorarsecomo adecuada. Esto no significa que no puedarevalorizarse el rol de la obstétrica en la aten-ción del parto normal. Lo remarcable es lacontinuidad de la atención por el mismo pro-fesional. Dado que esto no es siempre posiblese impone el trabajo en equipo como solución.Ser atendida siempre por el mismo equiposería la pauta ideal.

La mayoría de los entrevistados, tanto losde la perspectiva de la población (90%) comola del personal de salud (100%) consideranadecuado que el mismo médico atienda a laembarazada durante todo el embarazo. Peroesta pauta se da menos en el sector público(60%) que en el de obras sociales (79%) o

en el privado (88%); concomitantemente esen el sector público donde se da el mayorporcentaje de insatisfechas por no ser aten-didas siempre por el mismo médico (35%).

También la mayoría de las madres (84%)y el total de los profesionales (100%) consi-deran adecuado que el mismo médico la atien-da durante el embarazo y el parto, pero estose da en una medida mucho menor que lodeseado: sólo en el 45% de los casos, variandoentre un 26% para las atendidas en el sectorpúblico hasta un 76% de las que lo fueron enel privado. Obviamente son las madres delsector público las que se encuentran más insa-tisfechas con este aspecto de la atención.

De los datos referidos a las relaciones inter-personales entre los participantes en el pro-ceso de atención del embarazo y del partosurge que los profesionales adhieren a lo defi-nido como adecuado por el modelo en mayorproporción aún que la problación, pero lasdistintas pautas son escasamente puestas enpráctica, en especial las referidas a la presenciadel padre en el parto, la continuidad de laatención en el embarazo y el parto y la inter-nación conjunta madre-hijo. Excepto este úl-timo caso, en los demás se dan menos en elsector público que en los otros, y es así mis-mo, en ese sector en el que se encuentran losmás altos porcentajes de insatisfechas. Son porlo tanto muy bajas las probabilidades de es-tablecer buenos vínculos entre los miembrosde la pareja, entre éstos y los profesionales,y entre todos los mencionados y el niño.

3 — Posibilidad de Elegir una Modalidadde Atención

Para completar la información presentadaes necesario además de referirse a si se utilizócierta práctica, si se la considera adecuaday deducir de ello si sus expectativas fueronsatisfechas, referirse también a la posibilidadde elegir entre alternativas posibles o al hechode ser consultada respecto a ellas.

Poder tomar decisiones significa libertad, osea posibilidad de elegir, que se limita convariados fundamentos: "lo mejor para el pa-ciente", "la asepsia", "la salud del bebé", "lasnormas de la institución", y otras "razones"aducidas para ejercer un autoritarismo queoculta diversos intereses: económicos, profe-sionales, relacionados com el prestigio, etc.

Estos intereses subyacentes no son perci-bidos por la mayoría de la problación ni porbuena parte de los profesionales, porque estánencarnados en los valores y actitudes —queresponden a una determinada estructura so-

cial— y como tal se "aprenden" a través deun proceso de socialización permanente yprimordialmente inconsciente.

Así la problación aprende a aceptar las de-cisiones que se le imponen como "necesarias"y comportarse como "pacientes" de acuerdoa las expectativas del grupo que funciona co-mo dominante: el de los profesionales. Endefinitiva, se "adapta" al sistema de atenciónde la salud y se adapta a la sociedad. Estoocurre porque no son informados sobre lasdistintas modalidades de atención posibles yaque no se contempla que puendan eligir.

Cabe preguntarse cuán genuinamente satis-fechas pueden estar aquellas madres que acep-tan como necesario la única alternativa que seles presenta como posible. En realidad losaltos porcentajes de satisfacción, que se hanencontrado sólo reflejan un alto grado de re-signación o conformismo de acuerdo a los da-tos que surgen desde la perspectiva de lapoblación:

— el 28% pudo elegir con quién estaríaacompañada durante el trabajo de parto(Priv: 64%; O.S: 31%; Pub: 10%);

— el 26% pudo elegir con quién estaríaacompañada durante el parto (Priv:72%; O.S: 26%; Pub: 8%);

— el 40% pudo elegir al médico que laatendería durante el parto (Priv: 76%;O.S: 50%; Pub: 13%);

— el 18% pudo elegir la posición queadoptó durante el trabajo de parto (Priv:44%; O.S: 18%; Pub: 3%);

— el 17% pudo elegir la posición que leresultara más cómoda durante el parto(sin diferencias por sector de atención);

— el 16% pudo elegir cómo se trasladaríaa la sala de partos (Priv: 24%; O.S:14%; Pub: 15%);

— el 18% pudo elegir o fue consultadaacerca de si le darían anestesia (Priv:32%; O.S: 18%; Pub: 12%);

— el 11% pudo elegir o fue consultadaacerca de si le suministrarían oxitócicos(sin diferencias por sector de atención);

— el 7% fue consultada acerca de si leharían episiotomía (sin diferencias se-gún sector de atención);

— el 34% fue consultada o pudo elegiracerca de la realización del curso psico-profiláctico (Priv: 52%; O.S: 50%;Pub: 5%);

— el 28% no fue consultada ni pudo elegiren relación a ninguno de los aspectos

mencionados (Pub: 48%; O.S: 21%;Priv: 4%);

Los profesionales por su parte, consideranque la paciente debe elegir o ser consultadarespecto a los siguientes aspectos y en las si-guientes proporciones:

con quién estar acompañada durante eltrabajo de parto: 67%;con quién estar acompañada durante elparto: 72%;quién la atenderá durante el parto: 72%;posición durante el trabajo de parto:36%;posición durante el parto: 29%;cómo se trasladará a la sala de partos:31%;si le darán anestesia: 36%;si le harán episiotomía: 13%;sobre la realización del curso psicopro-filáctico: 83%;sobre la permanencia del bebé con lamadre (61%).

Se ve entonces que hay aspectos sobre losque todas las entrevistadas son poco consul-tadas o tienen escasa posibilidad de elegir(oxitócicos, episiotomía, posición durante eltrabajo de parto y parto, traslado a la sala departos) y otros donde esto se da diferencial-mente: es considerablemente mayor entre lasatendidas en el setor privado, intermedio paralas que lo fueron en el de obras sociales ybajo para las que lo fueron en el público, enel que en ningún ítem supera el 17%. Estosaspectos son: compañia durante el trabajo departo y durante el parto, posibilidad de elegirel médico que la atendería en el parto, posi-ción durante el trabajo de parto, curso psico-profiláctico y en proporción menor, la anes-tesia.

En cuanto a los profesionales se ve queaceptan que la madre debe elegir o ser con-sultada respecto a los ítems referidos a lasrelaciones interpersonales pero no en cuantoa la utilización de técnicas y procedimientosbiomédicos.

También se observa que a pesar de losprofesionales consideran que las madres debenelegir o ser consultadas, esto se da escasamenteen la práctica, aún en cuanto a las relacionesinterpersonales. Parecería que hay un marcadohiato entre la palabra y la acción, y cuandohay coherencia entre ellas el sector favorecidoes el de más altos recursos que es el que seatiende en el sector privado. Parecería que

la libertad de elegir es un privilegio más queun derecho.

COMENTARIOS Y CONCLUSIONES

Tanto de los ejemplos presentados como delresto de la información de la investigación,surge que existen distintas modalidades deatención* obstétrica que brindan distintas pres-taciones para satisfacer las necesidades deatención del embarazo, parto y puerperio. Elénfasis en determinadas prestaciones antes queen otras, la omisión de alguns, la realizaciónrutinaria de otras, varía según la concepciónsubyacente en dichas modalidades y la utili-zación de éstas difieren según el sector delsistema de atención de la salud (público, deobras sociales o privado). Pero es una cons-tante la tecnologización y medicalización de laatención: en mayor medida los profesionales,pero también la problación tienden a consi-derar que lo adecuado pasa por lo más com-plejo y costoso, lo raro y lo artificial que seintroduce en la atención.

A su vez la mayor o menor aceptación deestas modalidades por parte de la poblaciónse relaciona con la experiencia por la que hanpasado: en general se consideran adecuadaslas modalidades de atención que recibieron,a pesar de no haber sido consultadas y siendoprobable que no hayan sido informadas deotras alternativas posibles por lo cual puedededucirse que no se las evalúa críticamentey que se las acepta con resignación o confor-mismo, por lo que no puede decirse que lasnecesidades se satisfagan.

Esa ignorancia acerca de las alternativasposibles no permite que el conflicto entre lapoblación y los profesionales se manifiesteabiertamente. Incluso puede pensarse si ladesinformación no es el mecanismo utilizadoconsciente o inconscientemente para evitarlo.Por otro lado la información médica que se lebrinda al paciente obra, en muchos casos, enpro de los intereses del grupo profesional quela emite, propiciando el consumo indiscrimi-nado de tecnología médica.

Los ejemplos presentados llevan a reflexio-nar acerca de la implementación diferencialde modalidades de atención que parecen satis-facer más a las madres atendidas en el sectorprivado — pertenecientes a clases más altas—que a las que lo fueron en el público —per-tenecientes a clases más bajas—.

A la vez las necesidades de los profesio-nales, lo que ellos consideran como adecuado,coinciden en mayor medida con las de lasmadres atendidas en el sector privado, por locual las necesidades de las mayorías —queson justamente las de menores recursos— sonsatisfechas en menor medida.

Justamente esto se opone a la aplicación delenfoque de riesgo que supone que no todaslas personas y/o grupos tienen las mismasnecesidades ni todos los problemas tienen lamisma importancia, y por lo tanto no se vuel-can los recursos para aquellos grupos consi-derados vulnerables12.

Surge, entonces, la necesidad de revisar crí-ticamente las modalidades de atención que seofrecen analizando sus objetivos y las necesi-dades a las que responden y si se advierteque no satisfacen a las de las mayorías reo-rientarlas en favor de ese objetivo.

Centrándonos en el área de Obstetricia sesabe que el embarazo y el parto transcurríamen familia donde las personas estaban ligadaspor fuertes vínculos humanos que constituíanla trama social en la cual descansaban. Ahoratranscurren en organizaciones hospitalariasdonde los vínculos se trocaron en meros con-tactos superficiales. Esto lleva a un sentimientode soledad, de desamparo y no debe sorpren-der que las mujeres, sus maridos y sus familias— miembros solitarios y aislados en una socie-dad atomizada— sean fácil presa de la mani-pulación de las organizaciones de servicios desalud encaradas como meras empresas quetienen verdadero poder de decisión e impo-sición.

Estas organizaciones al crear e imponernormas y procedimientos dificultan el procesode atención. Imponer a la embarazada deter-minada posición durante el trabajo de partoy el parto, suministrarle oxitócicos, analgésicosy anestésicos sin su consentimiento y en formarutinaria, separar a la mujer de su maridoprimero y de su hijo después sin consideraciónde sus necesidades y muchas otras técnicasutilizadas en la atención obstétrica son algunasde esas normas que pueden ser necesarias parael funcionamiento de la organización. Pero suaplicación en forma rutinaria y rígida, sin con-templar las diferencias individuales, resulta nosólo insatisfactoria sino también ineficiente.

Habrá que ver cuáles son los procedimien-tos y técnicas tradicionales que deben revalo-

* Por modalidades de atención se entiende tanto a los recursos, técnicas y procedimientos utilizados comoa las ideologías inherentes: concepción acerca de la salud, del ser humano, de la prevención, de lamedicina, la ciencia y la tecnología.

rizarse a la luz de la concepción humanizadadel embarazo y el parto descripta en el mo-delo y cuáles de las modernas pueden incor-porarse armónicamente con aquellas. Las pau-tas de la Tecnología Apropiada en Obstetriciapropuestas propenden a la humanización dela atención del embarazo y del parto. El énfasisestá puesto en la valorización de la comuni-cación humana y las relaciones interpersona-les, en la satisfacción de las necesidades delos pacientes sin recurrir necesariamente amétodos y técnicas complejas ni imponiendonormas cuyos fundamentos no son válidos yen la priorización de lo "natural".

Una premisa básica en esta concepción esel respeto a la libertad del paciente para elegir

la modalidad de atención médica que va arecibir. Evidentemente, la elección, para seradecuada, ha de basarse en la informaciónprecisa, inteligible, carente de prejuicios otendencias que el paciente dispondrá acercade las alternativas posibles para el diagnósticoy tratamiento.

En síntesis es preciso analizar las tecno-logías utilizadas según las modalidades deatención, y adoptar aquellas que se evalúencomo adecuadas en términos de su capacidadde satisfacer las verdaderas necesidades delser humano. Esto implica actuar con un cri-terio de responsabilidad social, priorizando losintereses de las mayorías.

CLIMENT, G. I. [Tecnologia apropriada em obstetrícia: definição e avaliação a partir dasperspectivas da população e do pessoal de saúde]. Rev. Saúde públ., S. Paulo,21:413-26, 1987.

RESUMO: Parte-se da hipótese de que para satisfazer as necessidades de saúde dopovo será necessário, entre outras coisas, que os serviços de saúde utilizem tecnologiasadequadas, quando e como definir o que se considera "adequado", e quem deverá fazê-lo.Para tanto foi realizada pesquisa para detectar e analisar comparativamente a definiçãoque, a partir das perspectivas da população e dos profissionais, se faz da tecnologia apro-priada em obstetrícia e também da tecnologia utilizada nos distintos setores da assistência(público, de obras sociais e privado). São apresentados alguns dados referentes a doisaspectos da assistência: utilização de técnicas e procedimentos biomédicos e consideraçãodas relações interpessoais no processo de assitência. Observou-se que foram utilizadasmodalidades de assistência diferenciadas segundo o setor, sendo, no privado mais tecno-logizadas e medicalizadas, bem como nesse mesmo setor são levadas mais em consideraçãoas relações interpessoais. Além disso, as opiniões dos profissionais, quanto ao que se con-sidera adequado, estão mais em concordância com as das mães deste setor, sendo suasnecessidades satisfeitas em maior intensidade que as dos demais. Como resultado desteenfoque, as necessidades da maioria — as que são atendidas nos serviços públicos e obrassociais —, recebem uma cobertura menor, ao que se opõe enfoque de risco que direcionaseus recursos considerados vulneráveis.

UNITERMOS: Tecnologia apropriada. Avaliação da tecnologia biomédica. Obste-trícia. Assistência à saúde. Saúde materno-infantil. Risco.

CLIMENT, G. I. [Appropriate technology in obstetrics: definition and assessment of thepublic and of health professionals]. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 21:413-26, 1987.ABSTRACT: The starting point is the hypothesis that in order to satisfy the popu-

lation's health needs it is necessary, among other things, that the health services shouldmake use of appropriate technologies. The problem is to define that which is considered"appropriate" and who should define it. To that end a research project was carried outsuch as to permit the comparative detection and analysis of the definition that is given,from the point of view of the population and the professionals concerned, of the appropriatetechnology in obstetrics as well as of the technology utilized in the different sectors ofhealth care (public, social services and private). Data on two aspects of care are provided:utilization of biomedical techniques and procedures (push, pant, episiotomy, anesthesia)and consideration of the interpersonal relationships in the care process (continuity ofcare, the father's role, the strengthening of the mother-child tie, etc.). It is observed thatthere are differentiated methods of care according to the care sector: they are more"technologized" and medicalized in the private sector. At the same time the interpersonalrelationships which favor health care receive greater attention within this sector. Further-more, the professionals' opinions about what they consider appropriate agree largelywith those of the mothers in this sector, showing thus that their needs are satisfied to alarger extent than those of mothers in the other sectors. Therefore the requirements ofthe majority of the patients who receive care from public and social services are satisfiedto a smaller extent — which runs counter to the risk approach which directs the resourcesof those sectors to those groups regarded as vulnerable.

UNITERMS: Appropriate technology. Technology assessment, biomedical. Obstetrics.Health care. Maternal and child health. Risk.

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Recebido para publicação em: 29/12/1986Aprovado para publicação em: 13/5/1987