episiotomía, el corte incómodo, ¿es realmente necesario?
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Episiotomía
El Corte Incómodo …. ¿Es Realmente Necesario?
Dr. Cecilio Rodríguez Ayala
México, D.F.
2014
Se trata de una relatoría con tendencia cronológica de un cambio en la atención del parto del autor de esta presentación
Es un esfuerzo que se apoya en libros, artículos, normas oficiales, enseñanza de médicos, educadoras perinatales y de recomendaciones de organismos internacionales
Está dirigida a cualquier persona y compañeros médicos que tengan interés sobre el tema, los comentarios son bienvenidos y si consideran adecuado favor de difundir
Episiotomía,El corte incómodo …… ¿Es realmente
necesario?
Antecedentes históricos
Desde hace más de siglo y medio se emplea como ampliador del canal del parto Braun 1857
etimológicamente episeion vulva pubis y tomi cortar
perineotomía en 1901 Mandelberg (término ideal y correcto)
Se adoptó con la justificación de que disminuía: El periodo expulsivo, lesiones maternas y
fetales Los trastornos de estática pelvigenital
Los prolapsos de paredes vaginales y útero La incontinencia urinaria de esfuerzo
Fuente: Muchos libros de obstetricia del siglo pasado
Indicaciones de episiotomía De tipo materno
Resistencia vaginoperineal, ángulo subpubiano estrecho, macrosomía fetal, anormalidad en la presentación fetal (cara, frente, etc.)
Justificación, evita: desgarros, lesiones del piso pélvico, sangrado abundante .......?
Es más fácil de reparar que un desgarro
De tipo fetal Sufrimiento fetal, parto pélvico, feto
inmaduro Peligraría la vida de alargarse período
expulsivoDexeus, JM (1988).Tratado de obstetricia. Barcelona: Salvat y libros de obstetricia del siglo pasado
Episiotomía
Procedimiento que:
Distingue a “los obstetras de las
parteras”
????Por desgracia utilizada como expresión despectiva
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Frecuencia de episiotomía Variable según lugar y autores que publican
sobre el tema
Aproximadamente del 10 al 80% de los partos
Depende de “la escuela obstétrica” las más comunes son:MEDIA
LATERAL
MEDIA
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Pero existen muchos tipos de EpisiotomíasE. Media
E. Mediolateral
E. Lateral
E. Lateral curva de concavidad
superior
E. Lateral curva de concavidad
inferior
E. en bayoneta
E. en T invertida
E. en Y invertida
E. Radial
E. Doble
Episiorrectotomía
Varían también según profundidad
YT
Dexeus, JM (1988).Tratado de obstetricia. Barcelona: Salvat
5º año Medicina - Internado Médico de Pregrado (UNAM), Ensenada B C
Sólo episiotomías medias laterales y a la mayoría de las parturientas
Para muestra.- Durante mi año de preparación profesional de la carrera de medicina (1992) no se permitían hacer episiotomías
medias
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Aproximadamente 80 % de los nacimientos por parto
Partos pélvicos, aplicación de fórceps de salida y rotadores
Atención de partos de pacientes con antecedente de cesárea previa (generalmente instrumentados)
Frecuentemente episiotomías medias y medias laterales sin restricción o preferencia a alguna en
especial
Otro ejemplo: De 1994 – 1998: Durante la realización de residencia médica de Ginecoobstetricia en el HGM
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Precisamente por esas fechas surgían recomendaciones en la forma e la atención obstétrica por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS 1996)
Episiotomía,el corte incomodo …… ¿Es realmente
necesario?
PRACTICAS UTILES COMPROBADAS
PRACTICAS DAÑINAS O INEFECTIVAS
PRACTICAS CON EVIDENCIA INSUFICIENTE
PRACTICAS UTILIZADAS INAPROPIADAMENTE
1.Desarrollo de un plan de parto por la mujer y su familia
1. Aplicación rutinaria del enema 1. Métodos no farmacológicos para reducir el dolor del parto como plantas y estimulación de los nervios
1. Restricción de la ingestión de sólidos y líquidos durante el parto
2.Determinación de riesgo 2. Uso rutinario del afeitado púbico 2. Amniotomía temprana de rutina en la primera etapa del parto
2. Control del dolor mediante agentes sistémicos.
3. Monitoreo de bienestar físico y emocional durante el t de p y parto
3. Aplicación rutinaria de sol. Intravenosas
3. Presión en el fondo uterino durante el parto
3. Control del dolor con anestesia epidural.
4. Ofrecer líquidos orales 4. Aplicación profiláctica de cánula intravenosa
4. Maniobras relacionadas con la protección del periné y del manejo de la cabeza fetal
4. Monitoreo fetal electrónico continuo
5. Apoyo con empatía por parte de los profesionales de salud
5. Utilización rutinaria de posición supina en el t de P.
5. Manipulación activa del feto al momento del nacer.
5. Exámenes vaginales frecuentes y repetidos especialmente por más de un proveedor de salud.
6. Respeto a la elección de los acompañantes del parto por la mujer
6. Examen rectal6. Aplicación rutinaria de oxitocina, tracción del cordón o la combinación de ambas durante la tercera etapa del parto.
6. Conducción del parto con oxitocina
7. Dar a la mujer toda información y explicación que desee
7. Uso de Rx para pelvimetría 7. Pinzamiento temprano del cordón umbilical.
7. Cateterización de la vejiga.
8. Métodos no invasivos y no farmacológicos para aliviar el dolor del parto, tales como masajes y técnicas de relajación
8. Administración de oxitócicos en cualquier etapa del parto de manera rutinaria y sin indicación.
8. Recomendar a la mujer que puje cuando la dilatación se ha completado y antes de que ella sienta deseos de pujar
9. Monitoreo fetal intermitente9. Uso rutinario de la posición de litotomía con o sin pierneras
9. Rigidez en estipular la duración de la segunda etapa del parto, Ej. : limitar a una hora, si las condiciones maternas y fetales son buenas y existe progreso en el parto10. Libertad de posición y movimiento
durante el t de p.uso de baño parta evac. Del recto y vejiga, asi como de la regadera.
10. Esfuerzos de pujo dirigidos y sostenidos durante la fase expulsiva
10. Operación cesárea
11. Evitar la posición supina continua
11. Masaje y estiramiento del perineo por la persona que asiste el parto en la expulsión
11. Uso rutinario o liberal de la episiotomía.
12. Monitoreo cuidadoso del progreso durante el T de P.
13. Contacto temprano piel a piel entre madre y niño.
PARTO OMS 1996
¿Difícil llevarlos a cabo en institución pública?
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Acepto que como residente de Ginecología y obstetricia NO HICE CASO de las recomendaciones
Mucho menos tenía conocimiento de la acompañante al parto (DOULA)
Episiotomía,el corte incómodo …… ¿Es realmente necesario?
Episiotomía,el corte incómodo …… ¿Es realmente
necesario? A las preguntas:
¿Que porcentaje partos se atendían a finales del siglo pasado en México?
Tristemente con incremento del % de cesáreas
¿Entonces los partos deberán ser mejor atendidos y las instituciones de salud tendrán mismos criterios? Frecuentemente hacian caso omiso a
las recomendaciones y cada institución tiene «su escuela»
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CESÁREA DEFINICION
Es el nacimiento de un feto a través de incisiones en la pared abdominal (laparotomía) y en la pared uterina (histerotomía)
FRECUENCIA En 1965 del 4.5% En 1988 del 25%. En México depende de la
institución
El análisis elaborado por Paul Constance del BID -en base a datos tomados del Congreso de Medicina Prenatal celebrado en Buenos Aires en 1999- señala que Chile registra un índice del 40 % de cesáreas, Brasil 36, Cuba 27, México 25, Uruguay 23 y Argentina 23.
terra Sábado 28 de octubre de 2000
1998 – 99 Hospital Español de MéxicoRealicé Subespecialidad Uroginecología
Pocos partos y ninguna participación personal en su atención
1999 Causé alta en el Hospital Central MilitarEra común el empleo de episiotomías
medias y en primigestas fórceps de salida
A finales de ese año se inaugura la Clínica de Especialidades de la Mujer (C.E.M.)
Cambiando el modelo de atención obstétricaMás apego a la norma oficial mexicana y
OMS
Episiotomía,el corte incómodo …… ¿Es realmente necesario?
De 1999 al 2002C.E.M. de la SEDENA
Disminuyendo episiotomíasen el año 2000 a un 39%
Actualmente Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y
Neonatología
Para el 2001 sólo el 10 % episiotomías
Nótese la mayor proporción de aplicación de
ventosa obstétrica Vs
fórceps
http://summaries.cochrane.org/CD005455/PREG_instruments-for-assisted-vaginal-delivery
¿Qué es el parto en el agua?Durante la inmersión en agua durante el parto , las mujeres entran
en una bañera o tina de agua caliente durante la primera etapa del parto, antes de que nazca el bebé.
En un parto en agua , la madre permanece en el agua durante la fase activa y el nacimiento real del bebé. El bebé se lleva entonces a la
superficie del agua después de su nacimiento NO SE REALIZA EPISIOTOMIA
La seguridad de la inmersión en agua durante el parto ya se ha establecido firmemente, es común que el nacimiento puede
llevarse a cabo fuera de la tina
Frecuentemente se tiene el error al pensar que el empleo de las tinas de agua para disminuir dolor consiste en poner a nadar a las pacientes
http://evidencebasedbirth.com/waterbirth
Parto en agua y comunmente no medicalizado
Aplicación de Vacuum (la MBE reporta menor lesión a piso pélvico y al feto, curva de aprendizaje mas rápida y corta con respecto a los fórceps)
APRENDI y me provocó una gran confusión
Entonces ……
¿No es mejor realizar episiotomía?
¿Lo que había leído y me habían enseñado no era tan cierto?
Revisemos entonces algo de información
Relationship of Episiotomy to Perineal Trauma and Morbidity, Sexual Dysfunction, and Pelvic Floor Relaxation Klein MC, MD; Gauthier RJ, MD; Robbins JM, PhD; Kaczorowski J, MA; Jorgensen SH, MB; Franco ED, MD; Johnson B, BSN; Waghorn K, RN; Gelfand MM, MD; Guralnick MS, MD; Luskey GW, MD; Joshi AK, MDAm J Obstet Gynecol. 1994;171:591-598
Mito: Un buen corte limpio es mejor que un desgarro irregular.
Realidad: "Al igual que cualquier procedimiento quirúrgico, la episiotomía conlleva una serie de riesgos:.... La pérdida de sangre excesiva, formación de hematomas e infección No hay evidencia de que la episiotomía de rutina reduce el riesgo de trauma perineal severo, mejora la cicatrización perineal,... evita el trauma fetal o reduce el riesgo de incontinencia urinaria de esfuerzo.." Sleep, Roberts, and Chalmers 1989
Chapter 14: Episiotomy
Benefits and risk of episiotomy: A review of English-lenguage Literature Since 1980. Parte I y II. Obstetrical & Gynecological Survey CEM. 1995; 50:11
Comentan que en la edición de 1993 de Obstetricia Williams todavía se aseveraba los siguiente: La episiotomía causa menor dolor que la
reparación de un desgarro espontáneo
Reduce la la incidencia de desgarros de 3ero y 4o grado
Que es preferible una episiorrafia que la reparación de un desgarro
ARGUMENTOS QUE YA CAMBIARON EN EDICIONES SIGUIENTES
Benefits and risk of episiotomy: A review of English-lenguage Literature Since 1980. Parte I y II. Obstetrical & Gynecological Survey CEM. 1995; 50:11
Análisis de las siguientes variables (parte I): Prevención de laceraciones Tasas de laceración con y sin episiotomía Comparación entre el personal que atendió el parto
(Enfermeras Vs. Médicos)
Parto vaginal operatorio Docma de EML (episiotomía media lateral) reduce lesiones al
ano / recto Dolor durante y postparto Dispareunia Problemas de salud (dehiscencia, granulación) Infección Facilidad de reparación
Benefits and risk of episiotomy: A review of English-lenguage Literature Since 1980. Parte I y II. Obstetrical & Gynecological Survey CEM. 1995; 50:11
Conclusiones En los primeros días postparto la EM y la EML
probablemente causan más dolor que la reparación de las laceraciones.
Las episiotomías causan más dolor que los desgarros espontáneos
No hay evidencia suficiente de que la episiotomía cause menos desgarros de 3er grado
Las pacientes con laceraciones reparadas retornan a actividad sexual en forma más temprana que con EML
La EML reporta más repercusiones negativas a la salud a largo plazo que las laceraciones reparadas
Benefits and risk of episiotomy: A review of English-lenguage Literature Since 1980. Parte I y II. Obstetrical & Gynecological Survey CEM. 1995; 50:11
Conclusiones La EML en forma rutinario o restringida no
incrementa los casos de edema, infección o hematomas
No hay evidencia de que las episiotomías sean más fácilmente reparadas que las laceraciones espontáneas. Si se incrementa el empleo de mayor tiempo y material de sutura
En general la frecuencia y severidad del daño perineal se incrementa por el uso de la episiotomía
Benefits and risk of episiotomy: A review of English-lenguage Literature Since 1980. Parte I y II. Obstetrical & Gynecological Survey CEM. 1995;
Análisis de las siguientes variables (parte II): Incontinencia urinaria Trastornos de estática pelvigenital
Sin evidencia que la episiotomía los disminuya
Prevención de lesión fetal Hemorragia intracraneal Asfixia intraparto Sufrimiento fetal Distocia de hombros
Insuficiente evidencia
MBE
The Cochrane Library, Issue 1, 2002.
Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review) Carroli G, Belizan J
Las políticas restrictivas de la episiotomía surgieron para dar una serie de beneficios en comparación con
el uso de la episiotomía de rutina. Las mujeres tenían menos trauma perineal severo, traumatismo perineal posterior, menos necesidad de sutura y menos complicaciones en la cicatrización a
los siete días Sin diferencia en la aparición de dolor, incontinencia
urinaria, dolor durante el coito, sin trauma perineal severo después del parto.
En general, las mujeres experimentaron más daño perineal con la episiotomía
Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review)
Resultados El no realizar rutinariamente
episiotomías presenta pocos riesgos maternos, incluyendo el trauma perineal. RR 0.74%
No muestra diferencia significativa en relación al dolor, dispareunia e incontinencia urinaria
Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review)
Discusión Para la principal pregunta sobre ¿si es mejor
realizar episiotomía rutinariamente? La respuesta es clara
No existe evidencia de que apoye tal afirmación
En un país como Venezuela.- costo por suturas donde existen aproximadamente 574,000 nacimientos por año se gastan aproximadamente entre 3.5 a 7 millones de dólares
Episiotomy use in the United States, 1979-1997. Obst & Gyn Dec 2002
Describir el uso de episiotomía en esa época. Base de datos federal
El No. de episiotomías fue de 2,015,000 en 1981 y 1,128,000 en 1997.
Tasa ajustada anual de 32.7 en 1979 y de 18.7 en 1997 por cada 1000.
Porcentaje de episiotomías fue de 65.3% en 1979 y de 38.6 en 1997 (P<.001).
Ha disminuido % de episiotomías en base a MBE
OTRAS ACTIVIDADES LABORALES 2001 a 2003 Centro Médico Dalinde
2003 a 2004 Hospital General de México, O. D.
2004 a 2007 Centro Médico Naval (Actualmente Hospital Naval General De Alta Especialidad)
Del 2006 – Actualmente: Medicina Privada en el Centro Hospitalario Sanatorio Durango
ADOPTANDO LAS PRACTICAS DE NO HACER EPISIOTOMÍAS EN FORMA RUTINARIA ……. Ver más información ==
Episiotomía,El corte incómodo …… ¿Es realmente
necesario?
2009
Por si tuvieran dudas del
porque no se debe hacer
rutinarimente
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
Si se hace una episiotomía puede provocar mayor desgarro, y en ese 20% ¿Pueden imaginar el deterioro de la calidad de vida de esas
pacientes?
Reparación quirúrgica versus tratamiento no quirúrgico de los desgarros perineales espontáneos
El traumatismo perineal de grados variables constituye la forma más frecuente de lesión obstétrica. Estos desgarros a menudo se suturan. Sin embargo, los desgarros pequeños también pueden cicatrizar bien sin interferencia quirúrgica.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 8. Art. No.: CD008534. DOI: 10.1002/14651858.CD008534
¿Y los desgarros cuando no se hace episiotomía?
% partos 22 16 15 20 19 21 33 39 44 50
A partir del 2010 se
implementan paquetes de
parto en agua y humanizado
¿Parto humanizado?Parto respetado
Parto no medicalizadoParto natural
Parto amigableEtc, etc, etc
Muchos compañeros médicos se sienten agredidos porque consideran que las
prácticas «institucionalizadas» o de rutina no son deshumanizadas y tienen generalmente
razón
Pero así como episiotomía se debería llamar perineotomía y por costumbre se quedó con dicho nombre, el término humanizado de ha
generalizado y se identifica fácilmente
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¿Y las pacientes que hacen actualmente sobre el tema?
Tienen información a la mano por internet
Cada vez más foros donde hablan sobre la atención del parto
En el D. F. existe un buen número de parteras y doulas que
frecuentemente brindan información y dan cursos de capacitación "E
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Wikipedia
Vean, cualquier búsqueda rápida ya les entera de lo que
muchos médicos desgraciadamente
no están dispuestos a aceptar
"Mi bebe no cabía por lo que me tuvieron que abrir..."
Y las pacientes cada vez más expresan sus experiencias
Rebordes que les duelen al hacer el amor... "Siento una rebaba de piel"... algo que me cuelga y que no me
atrevo a verme con un espejo!
Y las pacientes cada vez más expresan sus experiencias
"Hay que exagerada, pero si quieres te lo corrijo en tu próximo parto"
Eso además de decirle "yo solo hice lo que tu me pediste... por eso te desgarraste así!
Y las pacientes cada vez más expresan sus
experiencias
Luego se queja el personal médico y paramédico
porque se coloca el término de violencia obstétrica
Muchos factores como las aseguradoras, mitos sobre el parto, internamientos para inducción del trabajo de parto sin buenas condiciones cervicales, etc, etc,
incrementan el número cesáreas
CONCLUSIONES
La decisión de realizar episiotomía será responsabilidad del personal de salud pero generalmente no es necesaria
No existen bases científicas de que se deba realizar en forma rutinaria, pero si se documenta mayor repercusión negativa a la salud de la parturienta
Los desgarros requieren menor tiempo en suturar, consumen menos material de sutura y frecuentemente no requieren reparación
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https://www.facebook.com/urodinamica.fem.uroginecologia.salud.femenina
http://uroginecologia.drs.mx/inicio/quienessomos.php
GRACIAS