y además de la insulinización basal, ¿qué? · a partir de 0,4 u/kg/día la duración de acción...
TRANSCRIPT
6am 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am
800
Secr
eci
ón
de insu
lina (
pm
ol/
min
)
700
600
500
400
300
200
100
Polonsky y cols. New England Journal of Medicine: 1988: 318: 1231-1239.
Patrones normales de secreción de insulina:
Insulina prandial como
respuesta a la ingesta
50%
Insulina basal que
corresponde constante
liberación de insulina que
regula la lipolisis y la
producción hepática de
glucosa 50%
0 6 10 14 24
Análogos acción rápida: ultrarrápidas
NPH
Rápida o regular
Detemir
Análogos acción intermedia: NPL
Análogos acción prolongada
Acción de las insulinas
Duración de las Insulinas
Tipo Comienzo Pico Máximo Duración Ultrarrápidas
10-15 min 1-2 h 4 h
Rápidas
30 min 2-4 h 5-6 h
NPH, NPL
Detemir [1]
1-2 h
1-2 h
4-8 h
4-10 h
14-20 h
16-24 h
Glargina 1-2 h No 20-24 h
[1] Comparada con NPH tiene una liberación menos variable y un menor pico de acción.
A partir de 0,4 U/kg/día la duración de acción es cercana a 24 horas
Adaptado del consenso del grupo de estudio de diabetes en A. P
Tipos de Insulinas
Perfil de acción Tipo de Insulina Nombre comercial
Rápidas
Humana Regular o cristalina Actrapid Vial de 10 ml Actrapid Inolet Humilina reguilar vial 10 ml
Análogos Aspartica Novo Rapid Flex Pen
Lispro Humalog vial 10 ml
Humalog Kwikpen
Glulisina Apidra vial 10 ml
Apidra Optiset
Apidra Solostar
Perfil de acción Tipo de Insulina Nombre comercial
Intermedias
Humana NPH Neutral Protamina Hagedorn
Insulatard vial 10 ml
Insulatard FlexPen
Humulina NPH vial 10 ml Humulina NPH Pen
Analogos SILP Suspensión de Insulina Lispro
Protamina
Humalog basal Kwikpen
Tipos de Insulinas
Perfil de acción Tipo de Insulna Nombre comercial
Insulinas de Acción prolongada
Análogos Glargina Lantus vial 5 y 10 ml
Lantus Optiset (2-40 UI)
Lantus Opticlick (1-80 UI)
Lantus SoloSTAR (1-80 UI)
Detemir Levemir Innolet (1-50 UI)
Levemir FlexPen (1-60 UI)
Perfil de acción Tipo de Insulna Nombre comercial
Insulinas bifásicas
Humanas Regular 30%-NPH 70% Mixtard 30 vial 10 ml
Mixtard 30 Innolet
Humulina 30/70 vial 10 ml
Humulina 30/70 Pen
Analogos Aspart (30%-50%-70%)-NPA (insulina protaminica aspartato)
NovoMix 30 FlexPen
NovoMix 50 FlexPen
NovoMix 70 FlexPen
Lispro (25%-50%)-SILP Humalog Mix 25 Kwikpen
Humalog Mix 50 Kwikpen
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6
Humulina NPH Pen Humulina 30:70 Pen
Humalog Pen Humalog NPL Pen Humalog Mix 25 Pen Novomix 30 FlexPen
NovoRapid FlexPen
Levemir
Lantus
0,25
0,31
0,32
0,51
0,52
Vademecum Internacional, Edición electrónica, acceso 1-06-2010
Coste/mes a razón de 30
U/día
23 €
28 €
29 €
46 €
47 €
Insulinas: Precios
Secreción de Insulina
Resistencia a la Insulina
Glucosa Post-prandial
Glucosa en Ayuno
Historia Natural de la Diabetes Tipo 2
Progresión del Tratamiento 8 Años a partir
del Diagnóstico 0 5 -10 -5 10 15
Pre-diabetes
Terapia Oral
Combinada
Insulina
Terapia Nutricional y Ejercicio
Monoterapia Oral
¿Incretinas?
0 5 -10 -5 10 15
Pre-diabetes
Inicio Diagnóstico
Diabetes Tipo 2
Complicaciones Macrovasculares
Complicaciones Microvasculares
Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789
Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342-1349
- Cambios del estilo de vida: Alimentación equilibrada
Ejercicio
Evitar sobrepeso/obesidad (IMC < 25)
No fumar
Consumo moderado de alcohol
- Tratamiento farmacológico: Antidiabéticos Orales
Análogos del GLP-1
Insulina
Autocontrol: Autoanálisis
Control del peso
Cuidados de los pies
Control de la TA
10
Tratamiento de la hiperglucemia
11
Dieta para la diabetes La dieta para la diabetes consiste fundamentalmente en una alimentación
equilibrada, con pequeñas modificaciones:
Restricción de HC “rápidos” y edulcorantes nutritivos
Reparto de los alimentos en 4-6 ingestas al día
Regularidad en el horario y cantidad de HC
Limitación en la ingesta de grasas (saturadas)
En resumen:
Enseñarles a cuantificar los HC
Comer de todo en plato de postre
Comer de todo, para no pasar hambre de nada
Seguir la “regla C / C” : comilona – caminata
Comprender el plato de mínima dieta
“Dieta simplificada(mínima)”
12
Verduras
Ensalada Carne
Pescado
Huevos
Pan
Pasta
Patatas
Arroz
Legumbres
Ejercicio fisico regular
La actividad física moderada se asocia con beneficios
Conseguir compatibilizar con rutina diaria
Ejercicio que gusto al paciente
En las personas sanas aconsejar:
• 30-45 minutos diarios
• 4-5 veces por semana
• Al 60-75% de la frecuencia cardiaca máxima (220-edad)
13
Documento 2005 de Consenso sobre pautas de manejo del paciente diabético.
Avances en Diabetología septiembre 2005: Vol. 21 Supl. 1
La práctica de ejercicio regular constituye una parte del plan
terapéutico que no debe ser descuidada y permite reducciones
adicionales de la HbA1c de hasta el 1% al cabo de un año
“Hemos pasado de seres erráticos y hambrientos a seres saciados y sedentarios”
Hay que fomentar la actividad física en todos los grupos de edad
Objetivo: al menos media hora diaria de actividad física
Estructura 14
Previo: pasa de 3 ADO a Insulina basal
Pico posprandial
Opción 1: Basal plus
Picos posprandiales: Bolo-basal
Opción 2: Mezcla (2)
Picos posprandiales: Mezcla(3)
Antidiabéticos orales e insulinización 15
No hay muchas evidencias científicas que apoyen las decisiones
Se recomienda mantener siempre Metformina
Se recomienda retirar Secretagogos (SU o Meglitinidas) de manera
paulatina (lenta) mientras se titula la dosis necesaria de insulina
Se recomienda retirar Pioglitazona o si se decide mantener, vigilar de
manera estrecha la aparición de efectos adversos
Pocas evidencias de la asociación inhibidor DPP4 + insulina
No evidencias del beneficio inhibidores alfa-glucosidasa + insulina
Aspectos prácticos para Atención Primaria
Indicación de Insulinización
- Diabetes Tipo 1.
- Diabetes Gestacional.
- Diabetes tipo 2:
• Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (HbA1c >7,5%) a
pesar de combinación a dosis plenas.
• Descompensaciones hiperglucémicas agudas.
• Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía mayor, traumatismo
grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda.
• Embarazo.
• Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica.
Atención Primaria en la red. Fisterra.com. Médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de Diabetes de la Asociación
Galega de Medicina Familiar e Comunitaria. http://www.fisterra.com/guias2/diabetes_mellitus.asp. Fecha de consulta: 11-Agosto-2010.
Management of Hyperglycemia in Type 2
Diabetes: A Patient-Centered Approach
Position Statement of the American
Diabetes Association (ADA) and
the European Association for the
Study of Diabetes (EASD)
17
Guidelines for Glycemic, BP, & Lipid Control
18
ADA. Diabetes Care. 2012;35:S11-63
American Diabetes Assoc. Goals
HbA1C < 7.0% (individualization)
Preprandial glucose 70-130 mg/dL (3.9-7.2 mmol/l)
Postprandial glucose < 180 mg/dL
Blood pressure < 130/80 mmHg
Lipids
LDL: < 100 mg/dL (2.59 mmol/l)
< 70 mg/dL (1.81 mmol/l) (with overt CVD)
HDL: > 40 mg/dL (1.04 mmol/l)
> 50 mg/dL (1.30 mmol/l)
TG: < 150 mg/dL (1.69 mmol/l)
HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein;
PG = plasma glucose; TG = triglycerides.
Directrices de la IDF y recomendaciones para la
práctica clínica de la ADA para la DMT2 19
IDF ADA
HbA1c <6,5% <7,0%
Antes de una comida
(en ayunas)
5,5 mmol/l
(<100 mg/dl)
3,9-7,2 mmol/l
(70-130 mg/dl)
2 h después de una
comida
7,8 mmol/L
(<140 mg/dL)
<10,0 mmol/L
(<180 mg/dL)
IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose 2007; American Diabetes Association. Diabetes Care 2008;31:S12-54.
La mayoría de pacientes requieren en 3 años una pauta intensificada de insulina.
Mantener MTF asociada a la insulina y suspender resto ADOs.
HbA1C = 9 %
Modelo de Complicaciones DM2 según el
tiempo de evolución
Lebovitz 2008
Inicio de control intensivo (HbA1C < 6.5 %)
2 4 6 8 10 12
Years of Diagnosed Diabetes
Deve
lopm
ent
of V
ascu
lar
Com
plic
atio
ns
(% o
f pat
ients
)
0
25
20
5
10
15
Objetivos de HbA1c
Factores psicosociales
6% 8% 7%
Muy motivado, adherente, experto, excelente capacidad de autocuidado, sistemas integrales de apoyo
Poco motivado, sin adherencia, perspicacia limitada, mala capacidad de autocuidado y falta de sistemas de apoyo
Riesgo de hipoglucemia
Edad del paciente (años)
Duración de la DM (años)
Comorbilidad
Complicaciones vasculares establecidas
Bajo Moderado Alto
40 45 50 55 60 65 70 75
5 10 15 20
Ninguna Poca o ligera Múltiple o grave
Macrovascular: Ninguna Enfermedad cardiovascular Microvascular: Ninguna Incipiente Avanzada
- 8% - 7% - 6%
- 8% - 7% - 6%
- 8% - 7% - 6%
- 8% - 7% - 6% - 8% - 7% - 6% - 8% - 7% - 6%
Modificado de Isamil-Beigi F. et al. Ann Intern Med. 2011;154:554-559.
Más estricto Menos estricto
Estrategia de insulinización en personas con diabetes tipo 2 de la ADA/EASD
Adaptado de Diabetes Care, Diabetologia.
19 April 2012 [Epub ahead of print]
24
Diabetes Care, Diabetologia.
19 April 2012 [Epub ahead of print]
25 Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en personas con diabetes tipo 2 de la ADA/EASD
Adapted Recommendations: When Goal is to Minimize Costs Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
[Epub ahead of print]
26
Insulinización ADA-EASD 2009 28
Empezar con insulina intermedia NPH al acostarse o insulina lenta matinal o al acostarse: 10 UI ó 0,2 UI/kg
Controlar la glucemia en ayunas diariamente e incrementar dosis cada 3-5 días hasta conseguir cifras de glucemia en
ayunas 70-130 mg/dl
HbA1c ≥ 7% a los 2-3 meses
Continuar tratamiento y controlar HbA1c cada 3-6 meses
Si la glucemia en ayunas está en el rango objetivo, determinar la glucemia antes de la comida, cena y al acostarse. En función de los resultados, añadir una inyección de insulina rápida comenzando con 4 UI y ajustar 2 UI cada 3 días hasta alcanzar objetivo
Si hipoglucemia o glucemia en ayunas <70 mg/dl, disminuir la dosis
4UI, ó 10% (lo que sea mayor)
SÍ
NO
Modificado de Nathan D et al. Diabetes Care 2009
Insulinización ADA-EASD 2009 29
Si la glucemia en ayunas está en el rango objetivo, determinar la glucemia antes de la comida, cena y al acostarse. En función de los resultados, añadir una inyección de
insulina rápida comenzando con 4 UI y ajustar 2 UI cada 3 días hasta alcanzar objetivo
Pre-comida alta, añadir insulina rápida en el desayuno
Pre-cena alta añadir insulina NPH antes del desayuno o
insulina rápida en la comida
HbA1c≥ 7%
Continuar tratamiento y controlar HbA1c cada 3-6 meses
Revisar niveles antes de las comidas y si están fuera de objetivos, valorar añadir otra inyección. Si la HbA1c
sigue elevada, determinar glucemia postprandial y ajustar la insulina preprandial
Antes de acostarse alta, añadir insulina rápida en la cena
NO
SÍ
Modificado de Nathan D et al. Diabetes Care 2009
Perfil Paciente 30
Mujer de 62 años, con diabetes tipo 2 desde hace 7 años.
Hipertensión arterial (tratada con fármacos) y obesidad (IMC de 32,5).
El tratamiento hipoglucemiante comprende metformina 850 (1-0-1) y análogo
de insulina basal (44 UI).
Es ama de casa, pero no tiene un buen estilo de vida (hace muy poco ejercicio
físico y cree que no come tanto como piensa su médico). Horarios bastante
establecidos y dieta estable. No le atrae la idea de pincharse muchas veces ni
autocontrolarse.
Exploración física:
Peso: 86 kg
PA: 139/ 82 mmHg
Perímetro abdominal: 94 cm
Analítica:
Glucemia ayunas: 110 mg/dL
HbA1c: 7,9 %
Colesterol-LDL: 101 mg/dL
Filtrado glomerular: 69
Ayunas Después
desayuno Antes
Comida Después
Comida Antes Cena
Después
Cena
167 173 198 198
179 195 175 201 176 216
173 192 175 202
31
Insulina Basal + ADO
Presenta en su última revisión una HbA1c de 7,9%
Su glucemia media en ayunas es de 174 mg/dl
El perfil glucémico es el siguiente:
Glucemia media en ayunas174 mg/dl
Factores a valorar a la hora de insulinizar
IDC1 Minneapolis 32
REGIMEN VOLUNTAD DEL PACIENTE DESTREZA/ CAPACIDAD ESTILO DE VIDA PATRÓN GLUCÉMICO
BASAL
Sobrepasado
Resistencia
Miedo a inyecciones
Factores emocionales
Necesita asistencia
para inyección
Plan de comidas difícil
Ingesta de HC
moderada
Raramente toma
snacks
Elevada: GPA
preferentemente
Orales cubren bien
GPP
BASAL / BOLOS
Busca control estrecho
Acepta dosis múltiples
Acepta autocontroles
Capaz de contar HC
Puede solventar
problemas
Puede calcular dosis
Busca pautas ingestas
y ejercicio flexibles
Viaja
Trabaja en turnos
Cambia cuando no
trabaja
Elevadas: GPA y/o
GPP
MEZCLAS
No quiere >2 inyecciones
No quiere inyección a
mediodía
Snacks regulares
Poca destreza manual
Mala visión
Necesita ayuda
Sigue plan de comidas
básico
Horarios de ingesta y
cantidad de HC
regulares
Menos de 12 h entre
desayuno y cena
Elevada: GPP
Glucemia alta todo el
día
1: International Diabetes Center
Adaptado de Pearson J, et al. The Diabetes EDUCATOR. 2006:32;S19-28
Perfil Paciente 33
¿Se incrementa la dosis de insulina basal?
¿Se introduce insulina rápida?:
¿Cuánta?
¿Cómo?
¿Cuál es la mejor estrategia?:
¿Basal plus vs mezclas?
¿Cómo queda el bolo-basal?
DISCUSION CLÍNICA
Elección de insulina en segunda línea
Factores condicionantes 34
Adaptado de Barnett A et al. Int J Clin Pract 2008; 62:1647-53
BASAL-BOLUS MEZCLAS BASAL PLUS
Preferencia por menor nº de inyecciones + +
Patrón variable de comidas + +
Rutina diaria variable +
Capaciad limitada
(deterioro cognitivo, destreza …) +
Mejora de control postprandial + +
No deseo de automonitorización intensiva +
Soporte familiar y médico escaso + +
Insulinoterapia en la DM 2 35
HbA1c > 7,5 Pese a dieta, ejercicio y dosis máxima de 2-3 ADO
(excepto expectativa corta de vida y asintomático o falta de colaboración)
HbA1c no demasiado alta
(< 8,5%)
Insulina basal nocturna
+ ADO
HbA1c Elevada
(>>> 8,5%)
2 inyecciones mezclas bifásicas desayuno y cena
Flexibilidad de comidas
Terapia bolo–basal con multidosis
International Diabetes Federation. Global Guideline for Tipe 2 Diabetes. 2005:1;1-82
Esquema práctico de insulinoterapia en DM2 en Atención Primaria
36
Insulina Basal 0,2 u/kg + ADO
¡¡¡ Subir dosis (hasta 1 u/kg) !!!
Mezcla 25 o 30 (60% de - 40% ce)
Mezcla 25 o 30 De-Co-Ce y ajuste posterior (rápida, otras mezclas)
Terapia Bolo - Basal
Mezcla 25 o 30 -0,3 u/kg-
(60% de - 40% ce)
Mantener ADO
Terapia
Basal-Plus
Terapia
Basal-Plus
Fuente: Elaboración propia (Francisco J. Ortega Ríos, 2010)
HbA1c < 8,5% HbA1c >>> 8,5%
Ayunas Después
desayuno Antes
Comida Después
Comida Antes Cena
Después
Cena
108 123 145 198
112 185 115 142 136 216
98 202 145 202
38
Presenta en su última revisión una HbA1c de 8,1%
Su glucemia media en ayunas es de 115 mg/dl
El perfil glucémico es el siguiente:
Pauta basal - plus
Insulina Basal y administrar una dosis de Insulina Rápida antes
de la comida que se asocia a una mayor hiperglucemia
postprandial.
Factores a valorar a la hora de insulinizar
IDC1 Minneapolis 44
REGIMEN VOLUNTAD DEL PACIENTE DESTREZA/ CAPACIDAD ESTILO DE VIDA PATRÓN GLUCÉMICO
BASAL
Sobrepasado
Resistencia
Miedo a inyecciones
Factores emocionales
Necesita asistencia
para inyección
Plan de comidas difícil
Ingesta de HC
moderada
Raramente toma
snacks
Elevada: GPA
preferentemente
Orales cubren bien
GPP
BASAL / BOLOS
Busca control estrecho
Acepta dosis múltiples
Acepta autocontroles
Capaz de contar HC
Puede solventar
problemas
Puede calcular dosis
Busca pautas ingestas
y ejercicio flexibles
Viaja
Trabaja en turnos
Cambia cuando no
trabaja
Elevadas: GPA y/o
GPP
MEZCLAS
No quiere >2 inyecciones
No quiere inyección a
mediodía
Snacks regulares
Poca destreza manual
Mala visión
Necesita ayuda
Sigue plan de comidas
básico
Horarios de ingesta y
cantidad de HC
regulares
Menos de 12 h entre
desayuno y cena
Elevada: GPP
Glucemia alta todo el
día
1: International Diabetes Center
Adaptado de Pearson J, et al. The Diabetes EDUCATOR. 2006:32;S19-28
BASAL-BOLUS MEZCLAS BASAL PLUS
Preferencia por menor nº de inyecciones + +
Patrón variable de comidas + +
Rutina diaria variable +
Capaciad limitada
(deterioro cognitivo, destreza …) +
Mejora de control postprandial + +
No deseo de automonitorización intensiva +
Soporte familiar y médico escaso + +
Elección de insulina en segunda línea
Factores condicionantes 45
Adaptado de Barnett A et al. Int J Clin Pract 2008; 62:1647-53
Pauta Insulinas bifásicas. Mezclas
?
La administración de 2 dosis de insulina bifásica, antes del desayuno y la cena, es una
alternativa útil en diabéticos tipo 2 que no tienen indicación de control glucémico estricto
(p. ej., pacientes seniles o con elevada comorbilidad).
Con esta pauta, puede ser difícil controlar la glucemia postprandial del almuerzo.
Si se considerase preciso, puede ser necesario añadir una tercera dosis de insulina (bien
un análogo rápido, bien una insulina bifásica).
48
Perfil Paciente: José Luis
Varón, 67 años, jubilado, con DM tipo 2 con 17 años de evolución. HTA y
dislipemia. No fumador. Tras utilizar varios ADOs asociados, desde hace 5
años se encuentra en tratamiento con Metformina (850 x 12 h) e insulina basal
-análogo lento- (46 u. pre-cena). Además: Irbesartán 300 mg (1 de),
Atorvastatina 10 mg (1 ce) y AAS 100 mg (1 comida). Realiza de manera
correcta la dieta aconsejada y camina alrededor de 1 hora diaria.
Cumplimenta bien la medicación. Tiene vida ordenada y horarios “reglados”.
Acude a nuestra consulta, aportando perfiles:
Exploración física:
Peso: 58 kg Talla: 156 cm
PA: 133 / 85 mmHg
Perímetro abdominal: 82 cm
Analítica:
Glucemia ayunas: 155 mg/dL
HbA1c: 8,1 %
Colesterol-LDL: 98 mg/dL
Filtrado glomerular: 72
Basal
118
98
101
ADe DDe ACo DCo ACe DCe
118 223 169 214 157 198
98 217 170 219 166 196
101 191 151 198 171 214
Perfil Paciente: José Luis 49
Paciente con estilo de vida regular y fracaso de ADOs + Insulina basal
¿Podemos optimizar más la estrategia: ADOs + Insulina basal?
¿Qué tratamiento sería más conveniente ahora?
¿Parece adecuado cambiar a una insulina premezclada? ¿Por qué?
¿Cómo instaurar una insulina premezclada?
¿Qué problemas conlleva en Atención Primaria?
DISCUSION CLÍNICA
Autocontrol en la diabetes 50
Auto-análisis de glucemia capilar: tomar
decisiones
Reconocer Hipoglucemias
Control del peso
Auto-inspección de los pies
AMPA (si hipertensión arterial)
Insulinoterapia en la DM 2 51
HbA1c > 7,5 Pese a dieta, ejercicio y dosis máxima de 2-3 ADO
(excepto expectativa corta de vida y asintomático o falta de colaboración)
HbA1c no demasiado alta
(< 8,5%)
Insulina basal nocturna
+ ADO
HbA1c Elevada
(>>> 8,5%)
2 inyecciones mezclas bifásicas desayuno y cena
Flexibilidad de comidas
Terapia bolo–basal con multidosis
International Diabetes Federation. Global Guideline for Tipe 2 Diabetes. 2005:1;1-82
Insulinización ADA-EASD 2012 54
Inzucchi SE, Diabetologia. April 2012 [Epub ahead of print] Sequential Insulin Strategies in T2DM
Perfiles de seis puntos y
actuar en consecuencia
Mezclas fijas
(2 ó 3 v/día) paso a paso
Analogo Lento +Análogo rápido
(1, 2, 3 v/día) paso a paso
Más inyecciones
Más exigente
Más flexible
Menos hipoglucemias
Opciones de intensificación tras
insulinización basal 55
Menos inyecciones
Más cómodo
Menos flexible
Más hipoglucemias (?)
ADe DDe ACo DCo ACe DCe
Fecha
Elección de insulina en segunda línea
Factores condicionantes 57
BASAL-BOLUS MEZCLAS BASAL PLUS
Preferencia por menor nº de inyecciones + +
Patrón variable de comidas + +
Rutina diaria variable +
Capacidad limitada (deterioro cognitivo, destreza …) +
Mejora de control postprandial + +
No deseo de automonitorización intensiva +
Soporte familiar y médico escaso + +
Adaptado de Barnett A et al. Int J Clin Pract 2008; 62:1647-53
¿Pauta basal-bolos o insulina en mezclas?
58
Las mezclas suponen mayor simplicidad
(menos inyecciones y autoanálisis que con la Pauta BB)
Indicada de inicio si HbA1c > 8,5-9%
Alternativa comparable a Pauta BB para avanzar en el tratamiento insulínico del paciente
con DM 2 y mal control con insulina basal y antidiabéticos orales
Opción aceptable frente a la Pauta BB en aquellos pacientes sin motivación y/o no
capacidad para manejar esa estrategia de tratamiento (trabajo, viajes durante horas,
imposibilidad de contaje de carbohidratos, imposibilidad de educación, etc.)
Pueden introducirse en pacientes con terapia BB que no alcanzan objetivos.
Masmiquel L, et al. Curr Opin Endocrinol Diab Obes 2009; 16(1):S3-S15.
Intensificación del tratamiento insulínico en la DM 2 tratada
previamente con glargina más ADOs Rosenstock et als. Diabetes Care, volumen 31, nº 1, enero 2008
Conclusiones:
No se demostró la no inferioridad del tratamiento con insulinas prandiales
premezcladas respecto a la terapia bolo-basal. Los resultados correspondientes
a la reducción de la HbA1c, el porcentaje de pacientes que alcanzaron los
objetivos de HbA1c, la hipoglucemia y el número de inyecciones necesarias,
deberían tenerse en cuenta a la hora de decidir avanzar en la sustitución de la
terapia con insulinas prandiales premezcladas frente a la terapia bolo-basal en
la DM tipo 2.
¿Insulinas premezcladas o terapia bolo-basal?
59
Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Número Especial 1): S3-S15.
Características de los pacientes candidatos para el tratamiento con insulinas premezcladas
Pacientes que no logran control glucémico adecuado con ADOs e insulina basal
Pacientes que no hacen los perfiles glucémicos de forma regular
Pacientes sin educación diabetológica adecuada
Pacientes que no saben hacer el cómputo de los carbohidratos de las comidas (necesario para un
tratamiento basal-bolus adecuado)
Pacientes de edad muy avanzada
Pacientes con limitaciones psíquicas o físicas que precisen pautas sencillas
Pacientes que llevan una vida regular y tienen perfiles metabólicos estables
Pacientes en tratamiento con esteroides
60
Tipos de Insulinas Existentes
RÁPIDA
HUMANA Insulina Regular Humulina regular
Actrapid
ANÁLOGO Insulina Lispro Humalog
Insulina Aspártica Novorapid
Insulina Glulisina Apidra
BASAL
HUMANA NPH Humulina NPH
Insulatard NPH
ANÁLOGO Insulina Lispro Protamina Humalog Basal
Detemir Levemir
Glargina Lantus
MEZCLAS
HUMANA
30% Humulina regular/ 70% NPH Humulina 30:70
Mixtard 30
ANÁLOGO
25% Lispro/ 75% Lispro Protamina Humalog Mix 25
50% Lispro/ 50% Lispro Protamina Humalog Mix 50
30% Aspartica/70% Aspart Protamina Novomix 30
50% Aspartica/50% Aspart Protamina Novomix 50
70% Aspartica/30% Aspart Protamina Novomix 70
Adaptado de: SAMFYC. Guía para la insulinización y ajuste del tratamiento . Escrito por José Luis Martín Manzano
http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php?option=com_content&view=article&id=296&Itemid=93. (Fecha consulta: 10-Agosto-2010)
61
62
Dr. Vicente Gassull Molinera C.S.Aldaia. Valencia
Información adaptada a partir de los perfiles de acción de las fichas técnicas de los productos
ULTRA RÁPIDAS
RÁPIDAS
ACCIÓN BASAL
Insulina SILP
Insulina NPH isófana
Insulina glargina
Detemir0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Horas
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Horas
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Horas
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Horas
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Horas
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Horas
Perfil de Acción de las Insulinas
Skyler JS: Insulin Treatment. En Lebovitz HE, ed. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3ª ed. American Diabetes Association, 1998:186-203.
“Pico” normal
NPH
Rápida humana Análogo insulina rápida
Absorción más rápida = Administración preprandial Mejor control de glucemia posprandial ( 60-90’)
Menos Hipoglucemias
Pico máximo 3h
Duración efectiva 6h
Pico máximo ?
Duración efectiva 12h
Mixtas o Bifásicas “clásicas”: 30% (regular)
Pico máximo= Máximo riesgo de hipoglucemia ► Suplementos
Insulinas premezcladas: Bifásicas
63
Mezclas de análogos (“nuevas”): 25, 30, 50 y 70%
/ NPL
Insulina regular + NPH Análogo rápido + LP ó AsP
8 14 18 22 8 8 14 18 22 8
%
25+75
30+70
50+50
70+30
% Nombres
30+70 Mixtard® 30
Humulina® 30
Nombres
Mezclas de insulinas 64
Superposición de acciones
Mayor riesgo hipoglucemias
Peor control posprandial
Humalog® Mix 25
NovoMix® 30
Humalog® Mix 50/NovoMix50
NovoMix70
No se superponen
Menor riesgo de hipoglucemia
Mejor control posprandial
Insulinización con Pre-mezclas: Cambio desde basal
66
¿Cómo cambiamos de una inyección de insulina/análogo basal (insulina lispro protamina, glargina o detemir) a dos inyecciones de mezcla?
Opción A1 Dividir total de la dosis diaria actual por 2. 46 U – 23/23
Administrar antes del desayuno y de la cena.
Opción B2 Calcular 0,5 UI/kg.
Dar 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena
¿Y qué hacemos con los ADOs?
1. Hirsch IB, et al. Clinical Diabetes 2005; 23(2):78-86 2. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):S135 3. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):S39
Considerar retirada de secretagogos ya que las necesidades de
insulina basal y bolos se cubren con la mezcla3.
Esquema práctico de insulinoterapia en DM2 en Atención Primaria
67
Insulina Basal 0,2 u/kg + ADO
¡¡¡ Subir dosis (hasta 1 u/kg) !!!
Mezcla 25 o 30 (60% de - 40% ce)
Mezcla 25 o 30 De-Co-Ce y ajuste posterior (rápida, otras mezclas)
Terapia Bolo - Basal
Mezcla 25 o 30 -0,3 u/kg-
(60% de - 40% ce)
Mantener ADO
Terapia
Basal-Plus
Terapia
Basal-Plus
Fuente: Elaboración propia (Francisco J. Ortega Ríos, 2010)
HbA1c < 8,5% HbA1c >>> 8,5%
Perfil Paciente: José Luis, inicio insulina pre-mix
68
Se acuerda modificar el tratamiento del paciente, manteniendo los fármacos orales a las mismas
dosis, sustituyendo Insulina Basal por Insulina pre-mezcla, comenzando con Humalog Mix 25, 28
unidades pre-desayuno (60% del total) y 18 unidades pre-cena (40%). Se le indica al paciente
realizar 3 perfiles glucémicos y revisión posterior en consulta. ADe DDe ACo
DCo ACe Dce
168 216 159 205 157 198
170 186 147 197 165 191
162 195 161 210 151 189
A la vista de los perfiles anteriores, se decide incrementar la dosis de Humalog Mix 25, de manera
progresiva (2 unidades más pre-desayuno y 2 pre-cena), hasta 30-0-20, con el objetivo de
conseguir valores aceptables de glucemia en ayunas para ajustar las otras glucemias
posteriormente. Los perfiles no fueron adecuados, por lo que, de acuerdo a los mismos, se llegó a
necesitar 34 unidades pre-desayuno y 22 unidades pre-cena.
ADe DDe ACo DCo ACe Dce
Media de perfiles: 118 167 129 175 127 168
Perfil Paciente: José Luis 69
Paciente con estilo de vida regular y fracaso de ADOs + Insulina basal:
¿Cómo seguir a un paciente con insulina premezclada?
¿Problemas de los autocontroles de glucemia capilar?
¿Cómo valoráis la colaboración de enfermería?
¿Hasta qué punto es importante la colaboración del paciente?
DISCUSION
3 días anteriores a cita en consulta
Ayunas Después
desayuno
Antes
Comida
Después
Comida
Antes
Cena
Después
Cena
Día 1
Día 2
Día 3
3 glucemias capilares diarias (mínimo)
Con varias dosis de insulinas premezcladas, es lógico incorporar de manera sistemática la determinación de la glucemia posprandial.
Paciente con DM1 Paciente con DM2
Se recomienda realizar diariamente perfiles glucémicos de seis puntos
Si esto no fuera posible: tantos controles semanales como
se pueda. Mínimo:
3 controles diarios + 1 – 2 perfiles completos a la
semana.
Ayunas
2h-
Después
desayuno
Antes
Comida
2h-
Después
Comida
Antes
Cena
2h
Después
Cena
Todos
los
días
Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Número Especial 1): S3-S15.
Realización de perfiles glucémicos o frecuencia de
autoanálisis en los pacientes diabéticos tratados con insulinas
71
Recomendaciones 2012 de la Sociedad Española de Diabetes sobre la utilización de tiras
reactivas para la medición de glucemia capilar en personas con diabetes
72
Menéndez Torre, Edelmiro; Tartón García, Teresa; Ortega Millán, Carlos; Fornos Pérez, José Antonio; García Mayor, Ricardo; López
Fernández, María Luisa. Av Diabetol. 2012;28:3-9. - vol.28 núm 01.
Cambio en análogos pre-mezcla según
perfiles glucemia 73
Pauta de 2 pinchazos: desayuno y cena
Glucemia
antes
desayuno
Glucemia
después
desayuno
Glucemia
antes
comida
Glucemia
después
comida
Glucemia
antes
cena
Glucemia
después
cena
Insulina
rápida
desayuno
Insulina
intermedia
desayuno
Insulina
rápida
cena
Insulina
intermedia
cena
Fuente: Elaboración propia (Francisco J. Ortega Ríos, 2010)
Ajuste de dosis de insulina
74
Nunca cambie la dosis antes de comprobar que la alteración no es debida a
alteraciones de la dieta, el ejercicio u otros factores (ESTEROIDES). El tratamiento de
la diabetes es mucho más que insulina.
Antes de hacer un cambio, debe comprobarse la existencia de una tendencia. Una
determinación aislada no es suficiente.
Inicie el ajuste tratando de adecuar la glucemia en ayunas. Después, las restantes.
Todos los cambios deben ser pequeños, PRUDENTES.
Cuente con un aumento paulatino de las necesidades de insulina conforme progrese
la enfermedad.
PACIENTE
AUTOCONTROL
ALIMENTACIÓN
EJERCICIO
MEDICACIÓN
Perfil Paciente: Cándido, 3 años después 75
Exploración física:
Peso: 60 kg
PA: 138 / 91 mmHg
Perímetro abdominal: 89 cm
Analítica:
Glucemia ayunas: 115 mg/dL
HbA1c: 7,7%
Filtrado glomerular: 64
El paciente estuvo estable en sus valores de glucemia durante 3 años, presentando perfiles
“aceptables”, necesitando aumento progresivo de la dosis de insulina, llegando a 34 u. pre-
desayuno y 22 u. pre-cena de Humalog Mix 25. Perfiles actuales:
ADe DDe ACo DCo ACe Dce
128 176 119 234 127 178
120 186 127 229 125 181
122 175 111 218 121 174
Si no logramos controlas la Glucemia pasamos a + intensificacion
76
Insulina Basal 0,2 u/kg + ADO
¡¡¡ Subir dosis (hasta 1 u/kg) !!!
Mezcla 25 o 30 (60% de - 40% ce)
Mezcla 25 o 30 De-Co-Ce y ajuste posterior (rápida, otras mezclas)
Terapia Bolo - Basal
Mezcla 25 o 30 -0,3 u/kg-
(60% de - 40% ce)
Mantener ADO
Terapia
Basal-Plus
Terapia
Basal-Plus
Fuente: Elaboración propia (Francisco J. Ortega Ríos, 2010)
HbA1c < 8,5% HbA1c >>> 8,5%
Delgados: 0,5- 0,7 U/Kg - Obesos: 0,7-1U/Kg
30-40% desayuno, 30% comida, 30% cena
Mayor tendencia a H. Mix50
Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Número Especial 1): S3-S15.
3 pinchazos de insulina pre-mix (25, 30 o 50) + Metformina
78
Pauta de 3 pinchazos: desayuno, comida y cena
Cambio en análogos pre-mezcla según perfiles
glucemia
79
Glucemia
antes
desayuno
Glucemia
después
desayuno
Glucemia
antes comida
Glucemia
después
comida
Glucemia
antes
cena
Glucemia
después cena
Insulina rápida
desayuno
Insulina
intermedia
desayuno
Insulina rápida
comida
Insulina
intermedia
comida
Insulina rápida
cena
Insulina
intermedia
cena
Fuente: Elaboración propia (Francisco J. Ortega Ríos, 2010)
Postprandial Prepandial
siguiente Modificación
de la dosis
Aumentar la dosis
Disminuir la dosis
Cambiar a mezcla mas alta
Cambiar a mezcla mas baja
Ajuste de dosis de Insulinas Bifásicas
Se ajusta cada dosis de insulina según las siguientes Glucemias:
Las dosis iniciales deben individualizarse en función de los requerimientos previos y los objetivos
glucémicos marcados para el paciente.
Como pautas generales se recomienda que, en ausencia de hipoglucemia, se ajusten las dosis en función de las
glucemias posprandiales (2 horas) y también preprandiales.
Nº Dosis de Premezcla Desayuno Comida Cena
Tres dosis
(0,5-0,6 UI/kg) 0,15 UI/kg 0,25 IU/kg 0,20 UI/kg
Dos dosis
(0,3 UI/kg) 0,15 UI/kg 0,15 UI/kg
Una dosis
(0,15-0,20 UI/kg) 0,15-0,20 UI/kg
Consenso: Tratamiento con Insulinas Premezcladas.
Inicio de tratamiento con Insulinas Premezcladas 81
Adaptado de: Masmiquel L, Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Número Especial 1): S3-S15.
Glucemia posprandial (2 horas) Dosis de insulina previa
180 – 219 mg/dl + 2 UI
220-259 mg/dl + 3 UI
260-299 mg/dl + 4 UI
> 300 mg/dl + 7 UI
Glucemia preprandial
130-140 mg/dl + 1 UI
140-159 mg/dl + 2 UI
160-179 mg/dl + 3 UI
180-250 mg/dl + 4 UI
Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Número Especial 1): S3-S15.
Consenso: Tratamiento con insulinas
premezcladas 82
Ajustes de dosis durante el uso de insulinas premezcladas
Titulación de insulinas 83
Basal Rápida Mezclas
>180 mg/dl + 8 u + 3 u + 6 u
160-180 mg/dl + 6 u + 2 u + 4 u
140-159 mg/dl + 4 u + 2 u +4 u
120-139 mg/dl + 2 u + 1 u + 2 u
100-119 mg/dl + 1 u MD MD
70-100 mg/dl MD - 1 u MD
60-79 mg/dl - 2 u 2 u - 2 u
<60 mg/dl - 4 u 4 u - 4 u
Am J Med Sci 2006;331(5):257-263; 332(1):24-31
Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Número Especial 1): S3-S15.
Tratamiento con insulinas premezcladas Estrategias consensuadas de insulinización con insulinas premezcladas Lispro. DIABETES TIPO 2
Perfil del Paciente Pauta inicial
Nueva Pauta* *(cuando no se cumplan los objetivos de control)
Con HbA1c > 8,5% en tratamiento con
dosis máximas de ADOs
Con HbA1c > 7% en tratamiento con
insulina basal + ADOs
Muy sintomático, con pérdida de peso
y muy mal control glucémico (HbA1c >
10%) en tratamiento o no con ADOs
Con terapia BB, que llega con
hiperglucemias a la cena
En tratamiento con corticoides
En tratamiento con 2 dosis de insulina
y al que se le añade tratamiento con
corticoides
Mix
25
Mix
25 +
Metformina
Retirar secretagogos * y glitazonas
1.- Ajustar Mix según controles glucémicos, añadiendo o no, una tercera dosis de Mix
2.- Pasar a terapia Bolo-Basal
Mix 25 Mix 25 +
Metformina Retirar secretagogos y glitazonas
1.- Mix 50 – Mix 50 – Mix 25 2.- Pasar a terapia Bolo-Basal
Mix
25
Mix
50
Mix
50
+ Metformina
Retirar secretagogos y glitazonas
1.- Ajustar Mix según controles glucémicos 2.- Pasar a terapia Bolo-Basal
BB Mix
50 Ajustar insulinas según controles glucémicos
Mix
50
Mix
50 NPH
ó
Mix
50
Mix
50
Mix
50
Ajustar Mix según controles glucémicos
Ajustar insulinas según controles glucémicos
Bolo Basal
DE CO CE
Abreviaturas: BB=Bolo Basal; ADOs= Antidiabéticos Orales; DE: Desayuno; CO: Comida; CE: Cena
*Secretagogos: SU y Glinidas
Ajustes en Insulinoterapia (Nombre del paciente)
Canadian diabetes. Spring 2011,6
Mi meta de glucosa es: Glucosa de ayunas :70-140 Glucosa postprandial : - 180
Usted puede cambiar la dosis de insulina si los valores de glucemia han permanecido en los rangos siguientes en promedio de 4-7 días.
Si antes del desayuno mi valor de glucosa ha sido: Demasiado bajo o hipoglucemia nocturna Reducir la insulina basal en la tarde en Está en el rango de meta No cambiar Demasiado alto Aumentar la insulina basal en la tarde en
Si antes del almuerzo mi valor de glucosa ha sido: Demasiado bajo o hipoglucemia A.M Reducir la insulina bolo del desayuno en Está en el rango de meta No cambiar Demasiado alto Aumentar la insulina bolo del desayuno en
Si antes de la cena mi valor de glucosa ha sido: Demasiado bajo o hipoglucemia en pm Reducir la insulina bolo del almuerzo en
Está en el rango de meta No cambiar Demasiado alto Aumentar la insulina bolo del almuerzo en
Ajustes en Insulinoterapia
Canadian diabetes. Spring 2011,6
Mi meta de glucosa es: GA :70-140 GPP: - 180
Usted puede cambiar la dosis de insulina si los valores de glucemia han permanecido en los rangos siguientes en promedio de 4-7 días.
Si antes de acostarse mi valor de glucosa ha sido: Demasiado bajo o hipoglucemia pm Reducir la insulina bolo de la cena Está en el rango de meta No cambiar Demasiado alto Aumentar la insulina bolo de la cena en
Si ha tenido hipoglucemia en 1 – 2 días seguidos, disminuya la insulina causante en 2 unidades. Si la hipoglucemia es entre: •Desayuno y almuerzo Reducir el bolo de insulina del desayuno en 2 unidades, si no
hay insulina en bolo en el almuerzo reducir la NPH de la mañana o la insulina premezclada en 2
unidades •Almuerzo y cena Reducir el bolo de insulina del almuerzo en 2 unidades •Cena y hora de acostarse Reducir el bolo de insulina de la cena en 2 unidades •Hora de acostarse y desayuno Reducir la insulina basal de la tarde en 2 unidades
Conclusiones
La DM2 se caracteriza por un deterioro progresivo de la función de las células β.
Es importante explicar al paciente que la insulinización no representa un fracaso, sino que puede formar parte de la historia natural de la enfermedad.
Las recomendaciones actuales sobre la insulinoterapia en la DM2 incluyen los siguientes puntos:
tendencia a la insulinización temprana para revertir la glucotoxicidad y preservar la masa funcional de células ;
emplear tratamiento combinado de insulina con otros antidiabéticos, especialmente con Metformina;
recomendación general de emplear análogos de la insulina por su mayor perfil de seguridad que las insulinas humanas y permitir un ajuste de dosis más rápido y seguro que éstas y
individualizar las pautas de insulina y los objetivos de control según las características y las preferencias del paciente.
* La insulina Mix25 puede intercambiarse por la mezcla Mix 30
Conclusiones 88
Consenso Insulinas Premezcladas y DM2
Masmiquel L, et al. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009:16;S3-15
Conclusiones 89
No existen datos para recomendar ningún régimen en particular en DM tipo 2.
El objetivo actual es reducir la HbA1c.
Con HbA1c < 8.5%, una insulina basal nocturna es probablemente la elección
más sencilla y eficaz
Análogos de insulina premezclada (± ADO) vs insulina basal-bolus:
• Mejor reducción de HbA1c y de la glucosa postprandial; similar versus basal-bolus.
• Similar o ligeramente peor a la hora de reducir la glucosa basal en el desayuno.
• Similar o ligeramente peor a la hora de aumentar ganancia de peso & hipoglucemia
(menor y sólo síntomas; similar versus basal-bolus).
• Con menos pinchazos y menor gasto.
• Con mejor QoL (calidad de vida).
Según conclusiones del Dr. Jodar en: Insulin Intensification Summit, 17-18 April 2009 in Madrid