y a y a s a n r u s t i d a akademi kesehatan rustida ... · y a y a s a n r u s t i d a akademi...

Y A Y A S A N R U S T I D A

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA

Program Studi DIII Keperawatan

Alamat : Jalan RSU. Bhakti Husada

Telp. (0333)821495, Fax: (0333)821193

KRIKILAN – GLENMORE – BANYUWANGI

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN (Head to Toe)

MEDIKAL BEDAH (DEWASA)

Nama Mahasiswa : …………..................... Semester/Tingkat :.......................................

NIM : ………………………… Tempat Praktek :.......................................

Ruangan : ……………………………… No. Reg : …………………………….

Tgl Pengkajian : ……………………………… Jam : …………………………….

I. IDENTITAS KLIEN

Nama (inisial) : Penanggung Jawab

Umur : Nama :

Jenis Kelamin : Umur :

Suku Bangsa : Jenis kelamin :

Agama : Agama :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Pendidikan : Pendidikan :

Status Pernikahan : Alamat :

Alamat : No.Telepon :

Tgl MRS :

Diagnosa Medis :

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama

a. Saat MRS : ……………………………………………………………………….

b. Saat Pengkajian: ……………………………………………………………………….

2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST):

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

III. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1. Riwayat penyakit sebelumnya :

a. Kecelakaan (jenis & waktu) : ………………………………………………………..

b. Operasi (jenis & waktu) : ………………………………………………………..

c. Penyakit:

Kronis : ………………………………………………………………………..

Akut : ………………………………………………………………………..

d. Terakhir masuk RS : ………………………………………………………………..

e. Penggunaan KB : ………………………………………………………………..

2. Riwayat penyakit keluarga : ………………………………………………………………..

3. Alergi (obat, makanan, plester, dll)

Tipe Reaksi Tindakan

……………………….. ………………………………… …………………………………

………………………..

.......................................

…………………………………

....................................................

…………………………………

.....................................................

4. Kebiasaan

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok ……………………… ……………………… …………………………

Kopi ……………………… ……………………… …………………………

Alkohol ……………………… ……………………… …………………………

…………… ……………………… ……………………… …………………………

5. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis

……………………….. ………………………………… …………………………………

……………………….. ………………………………… …………………………………

6. Genogram :

7. Riwayat lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan ………………………………… …………………………………

Bahaya kecelakaan ………………………………… …………………………………

Polusi ………………………………… …………………………………

Ventilasi ………………………………… …………………………………

Pencahayaan ………………………………… …………………………………

……………………….. ………………………………… …………………………………

8. Alat bantu yang digunakan

Gigi palsu: Ya / tidak Kacamata: Ya / tidak Pendengaran: Ya / tidak

Lainnya, sebutkan :

………………………………………………………………………….

IV. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

A. Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan

Merokok

Alkohol?

Pemeriksaan kesehatan rutin?

Pendapat pasien tentang keadaan kesehatannya saat ini

Persepsi pasien tentang berat ringannya

Persepsi tentang tingkat kesembuhan

B. Pola Aktifitas-Latihan

Rumah Rumah Sakit

Makan/minum ..................................................... .....................................................

Mandi ..................................................... .....................................................

Berpakaian/berdandan ..................................................... .....................................................

Toileting ..................................................... .....................................................

Mobilitas di tempat tidur …………………………………. .....................................................

Berpindah ..................................................... .....................................................

Berjalan ..................................................... .....................................................

Naik tangga ..................................................... .....................................................

Mandi:Frekuensi

- Penggunaan sabun ........................................................ .................................................

- Keramas: Frekuensi .................................................. ..................................................

- Penggunaan shampoo .................................................. ..................................................

Gosok gigi: Frekuensi .................................................. ..................................................

- Penggunaan odol ................................................... .................................................

Ganti baju:Frekuensi .................................................. ..................................................

Memotong kuku: Frekuensi

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain,

4 = tidak mampu

AKTIVITAS 0 1 2 3 4

Mandi

Berpakaian/berdandan

Mobilisasi di TT

Pindah

Ambulasi

Makan/minum

C. Pola istirahat dan tidur

Rumah Rumah Sakit

Tidur siang:Lamanya .............................................. ..............................................

- Jam …s/d… ............................................... ...............................................

- Kenyamanan stlh. tidur ............................................... ...............................................

Tidur malam: Lamanya .............................................. .................................................

- Jam …s/d… ............................................... ...............................................

- Kenyamanan stlh. tidur ............................................... ...............................................

Kebiasaan sblm. tidur

D. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit

Jenis diit/makanan ............................................... ..................................................

Frekuensi/pola ............................................... ..................................................

Porsi yg dihabiskan ............................................... ..................................................

Komposisi menu ............................................... ..................................................

Pantangan ............................................... ..................................................

Napsu makan ............................................... ..................................................

Fluktuasi BB 6 bln. terakhir ............................................... ..................................................

Jenis minuman ............................................... ..................................................

Frekuensi/pola minum ............................................... ..................................................

Gelas yg dihabiskan ............................................... ..................................................

Sukar menelan (padat/cair) ............................................... ..................................................

Pemakaian gigi palsu (area) ............................................... ..................................................

Riw. masalah penyembuhan luka .............................................. ..................................................

E. Pola Eliminasi

Rumah Rumah Sakit

BAB:

- Frekuensi/pola ..................................................... ..................................................

- Konsistensi ..................................................... ..................................................

- Warna & bau ..................................................... ..................................................

BAK:

- Frekuensi/pola ..................................................... ..................................................

- Konsistensi ..................................................... ..................................................

- Warna & bau ..................................................... ..................................................

F. Pola kognitif dan perceptual

Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala nyeri, cara mengurangi nyeri)

Fungsi panca indra ( penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu, perasa ),

menggunakan alat bantu ?

Kemampuan bicara

Kemampuan membaca

G. Pola Konsep diri

Pola konsep diri

Bagaimana klien memandang dirinya

Hal-hal apa yang disukai klien mengenai dirinya?

Apakah klien dapat mengidentifikasi kekuatan antara kelemahan yang ada pada

dirinya?

Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien secara baik?

H. Pola koping

Masalah utama selama masuk RS (keuangan, dll)

Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya

Takut terhadap kekerasan

Pandangan terhadap masa depan

Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah

I. Pola seksual-reproduksi

Masalah menstruasi

Papsmear terakhir

Perawatan payudara setiap bulan

Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual

Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsi seksual

J. Pola peran berhubungan

Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat

Apakah klien punya teman dekat

Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan

Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?

Bagaimana keterlibatan klien?

K. Pola nilai dan kepercayaan

Apakah klien menganut suatu agama?

Menurut agama klien bagaimana hubungan manusia

dengan penciptan-Nya

Dalam keadaan sakit apakah klien mengalami hambatan

dalam ibadah?

V. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

a. Kesadaran : ..............................................................................................................

b. Tanda vital :

Suhu:……0C Nadi: …. x/mnt TD: …../…..mmHg RR: …. x/mnt HR: …. x/mnt

Axilla

Rectal

Oral

Teratur

Tidak teratur

Kuat

Lemah

Lengan kiri

Lengan kanan

Berbaring

Duduk

Normal

Cyanosis

Cheynestoke

Kusmaul

Teratur

Tidak

teratur

Lainnya, sebutkan : …………………………………………………………………….

c. TB: ……….cm BB : ……….kg

2. Head to Toe

a. Kepala dan Leher

Kepala : Bentuk dan ukuran kepala, pertumbuhan rambut, kulit kepala

Syaraf : a. Saraf I (Nervus Olfaktorius):

b. Saraf II (Nervus Optikus)

c. Saraf III (Nervus Occulomotorius)

d. Saraf IV (Nervus Trochlearis)

e. Saraf V (Nervus Trigeminus)

f. Saraf VI (Nervus Abdusen)

g. Saraf VII (Nervus Fasialis)

h. Saraf VIII (Nervus Vestibulocochlearis)

i. Saraf IX (Nervus Glosofaringeal)

j. Saraf X (Nervus Vagus)

k. Saraf XI (Nervus Asesorius)

l. Saraf XII (Nervus Hipoglosus)

m. Pemeriksaan reflex

Mata : 1) Inspeksi : ……………………………………..

2) Palpasi : ……………………………………..

3) Pemeriksaan visus : ……………………………………..

4) Pemeriksaan lapang pandang: ………………………………….

5) Pemeriksaan TIO : ……………………………………..

Hidung : fungsi penghidu, keadaan lubang hidung, sekret, nyeri sinus, polip

Mulut : kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah,

keadaan gigi, bau nafas, dahak

Telinga : 1) Inspeksi : ……………………………………………………..

2) Palpasi : ……………………………………………………..

3) Tes bisik : ……………………………………………………..

4) Tes rinne : ……………………………………………………..

5) Test scwabach: ………………………………………………….

6) Tes keseimbangan : ……………………………………………..

Leher : Bentuk, gerakan, peningkatan JVP, pembesaran tyroid, kelenjar

getah bening, tonsil, nyeri waktu menelan

b. Dada

Paru-paru

Inspeksi : Bentuk dada, kelainan bentuk dada, retraksi dada, jenis

pernafasan, pergerakan, keadaan kulit dada, kecepatan, kedalaman.

Palpasi : kesimetrisan ekspansi dada saat bernafas, nyeri tekan, massa,

taktil fremitus

Perkusi : Bunyi paru

Auskultasi : Suara paru

Jantung

Inspeksi : pulsasi aorta, ictus cordis

Palpasi : point of maxsimum impuls, pulsasi aorta

Perkusi : batas jantung

Auskultasi : bunyi jantung ( S1, S2, mur-mur)

c. Payudara dan ketiak :

Kesimetrisan, luka, hiperpigmentasi, pengeluaran, massa dll.

d. Abdomen

Inspeksi : bentuk, warna kulit, jejas, ostomi dll

Auskultasi : frekuensi peristaltik usus

Palpasi : adanya udara, cairan, organ

Perkusi : adanya massa, kekenyalan, ukuran organ, nyeri tekan

e. Genetalia:

Terpasang alat bantu, kelainan genetalia, kebersihan

f. Anus dan rectum

Pembesaran vena/hemorroid, atresia ani, peradangan, tumor

g. Ekstremitas:

Atas :kelengkapan anggota gerak, kelainan jari : sindaktili,

polidaktili, tonus otot, kesimetrisan gerak, kekuatan otot, koordinasi,

pergerakan sendi bahu, siku, pergelangan tangan, jari-jari, terpasang infus

Bawah :kelengkapan anggota gerak, adanya edema perifer, kekuatan otot, bentuk

kaki, varices, kekuatan ott, koordinasi, pergerakan panggul, lutut, pergelangan kaki

dan jari-jari.

h. Kulit dan kuku:

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

9. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

2. Radiologi

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

10. TERAPI PENGOBATAN

Nutrisi :………………………………………………………………………………………..

Cairan :………………………………………………………………………………………..

IV :………………………………………………………………………………………..

Oral :………………………………………………………………………………………..

IC :………………………………………………………………………………………..

SC :………………………………………………………………………………………..

Mengetahui,

Clinical Instructure/CI/Dosen Pembimbing

(………………………………..)

............................., ……………….20….

Mahasiswa

(………………………………..)

ANALISIS DATA

Nama Pasien/Inisial : ..............................................

Ruang Perawatan : ..............................................

Tanggal Pengkajian : ..............................................

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN


Ruang Perawatan : ..............................................


Prioritas

Ke- Tanggal Muncul DIAGNOSA KEPERAWATAN Tanggal Teratasi

1

2

3

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN


Ruang Perawatan : ..............................................


NO

Dx

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan/

Nursing Outcome

Criteria (NOC)

Intervensi/

Nursing Intervension

Criteria (NIC)

Rasional Tindakan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


Ruang Perawatan : ..............................................


Hari, Tanggal Jam Dx Kep Implementasi & Respon

EVALUASI KEPERAWATAN


Ruang Perawatan : ..............................................


Hari, Tanggal Jam Dx Kep Evaluasi

1

2, dst

S:

O:

A:

P:

CATATAN PERKEMBANGAN


Ruang Perawatan : ..............................................


Hari, Tanggal Jam SOAPIE

*Kolom ini digunakan untuk dokumentasi keperawatan hari Ke-2 dst.

y a y a s a n r u s t i d a akademi kesehatan rustida ... · y a y a s a n r u s t i d a akademi...

Documents