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XV CONGRESO NACIONAL DEMEDICINA GENERAL Y SOCIAL

V SIMPOSIO DE SEGURIDAD SOCIALI SEMINARIO DE ÉTICA MEDICA

Noviembre 29-30 y diciembre 1 de 2000Hotel Nutibara (Salón Tayrona)

Dr. Domingo Caraballo GraciaProfesor Titular de Fisiología

Facultad de MedicinaCoordinador del Programa de Prevención de

Enfermedades Cardiovasculares Bienestar Universitario

Universidad de Antioquia

PRUEBA DE PRUEBA DE ESFUERZOESFUERZO

ECGECG

PRUEBA DE ESFUERZO ECGPRUEBA DE ESFUERZO ECGPRUEBA DE ESFUERZO ECGPRUEBA DE ESFUERZO ECG

CLASE I:CLASE I: Existe evidencia y / o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento es útil y efectivo.

CLASE II:CLASE II: La evidencia es más discutible y/o existen divergencias en las opiniones sobre la utilidad / eficacia del procedimiento o tratamiento.

DICGDICG

Recomendaciones para las pruebas de esfuerzo según la AHA y la ACC


CLASE II a: el peso de la evidencia / opinión está a favor de la utilidad/eficacia.

CLASE II b: la utilidad / eficacia está menos fundamentada por la evidencia/opinión.

DICGDICG


(Continuación.)(Continuación.)


CLASE III: existe evidencia y / o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento no es útil y efectivo y en algunos casos puede ser peligroso.

DICGDICG




DICGDICG

INDICACIONES

valoración diagnóstica

valoración pronóstica

valoración funcional

valoración terapéutica


DICGDICG

Infarto agudo del miocardio (< 3 días)

Angina inestable, no estabilizada con medicación.

Arritmias cardíacas incontroladas que causan síntomas o compromiso hemodinámico.

Estenosis aortica severa sintomática.

Insuficiencia cardíaca no estabilizada.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

PRUEBA DE ESFUERZO ECGPRUEBA DE ESFUERZO ECG

(Continuación)(Continuación)

DICGDICG

Embolia pulmonar aguda o infarto pulmonar

Miocarditis aguda o pericarditis

Disección aórtica aguda

Incapacidad física o psíquica para realizar la prueba

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

Estenosis del tronco principal de la coronaria izquierda

Estenosis valvular moderada

Anormalidades electrolíticas

Hipertensión arterial severa (PAS >200 mmHg y/o PAD>110 mmHG)

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS


Taquiarritmias o bradiarritmias.

Miocardiopatía hipertrófica u otras formas de obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Bloqueo AV de segundo o tercer grado.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS



PRUEBA DE ESFUERZO ECG

LA PRUEBA PUEDE SER:

•Máxima, limitada por signos o síntomas.

•Submáxima, hasta un VO2 equivalente a 5 METS o hasta llegar a una Frecuencia Cardíaca de 110-120 lat/min.


PROTOCOLOS

En banda sin fin o tapiz rodante o “treadmill”.

En cicloergometro usando miembros inferiores o miembros superiores.

Usando escalas.


DICGDICG

Existir comunicación con el paciente.

Hacerse observación del monitor ECG.

Hacerse registros ECG.

Determinarse periódicamente la PA.

Vigilar la aparición de signos o síntomas no solo en el ejercicio sino también en la recuperación.

Tenerse al alcance equipo de resucitación.

DURANTE LA PRUEBA DEBE:

Mito-condria

AireMúsculoMúsculoMúsculoMúsculo CirculaciónCirculaciónVentilaciónVentilación

VO2

VCO2

VO2

VCO2

•Obesidad•Obstrucción vías aéreas

•Oclusión•Hipertensión•Astenia vasoregulatotoria

•Enfermedad cardiaca

•Coronaria•Miocardica•Valvular

•Anemia

•Tromboembolismo•Vasculitis•Hipertensión pulmonar primaria

•Obstrucción•Restricción•Caja Torácica Infiltrativo

Consumo de Oxígeno

Consumo de Oxígeno en reposo

1 MET = 3,5 ml O2 / Kg / Min


VO2 max = GCmax x (a - vO2) max

VO2 max = FCmax x VSmax x (a - vO2) max

Consumo Máximo de Oxígeno



DICGDICG

CLASIFICACION FUNCIONAL

Clase I: 6 METS

Clase II: 4 - < 6 METS

Clase III: 2 - < 4 METS

Clase IV: 2 METS

Demanda de oxigeno

Aporte de oxigeno

CIRCULACIÓN CORONARIA


INDICADORES DE ISQUEMIA

Dolor Precordial Cambios del Segmento ST Arritmias Falla Cardíaca


SECUENCIA FUNCIONAL DE LA ISQUEMIA

Alteraciones del metabolismo cardíaco.

Alteración de la función diastólica.

Alteración de la función sistólica.

Cambios electrocardiográficos

Angina

Criterios para finalizar la prueba de esfuerzo:

Absolutos• Petición del paciente

• Dolor torácico anginoso progresivo

• Arritmias severas / malignas: Fibrilación auricular taquicardica; extrasistoles ventriculares frecuentes, progresivas, multiformes; taquicardia ventricular; fluter o fibrilación auricualr.


Absolutos

• Caída o falta de incremento de la presión arterial sistólica a pesar de incrementar la carga.

• Síntomas del SNC: Ataxia, mareo o síncope.

• Signos de mala perfusión: cianosis, palidez.

• Mala señal electrocardiográfica.

Criterios para finalizar la prueba de esfuerzo PRUEBA DE ESFUERZO ECGPRUEBA DE ESFUERZO ECGPRUEBA DE ESFUERZO ECGPRUEBA DE ESFUERZO ECG

Criterios para finalizar la prueba de esfuerzo

Relativos• Cambios llamativos del segmento ST o del QRS

(cambios del eje QRS)• Fatiga, cansancio, disnea y claudicación.

• Taquicardias no severas incluyendo las paroxísticas supraventriculares.

• Bloqueo de rama que simule taquicardia ventricular.


• Electrocardiográficos.

• Hemodinámicos

• Clínicos

• Capacidad Funcional

Podemos evaluar los siguientes parámetros:


PACIENTE POST IM

DE ALTO RIESGO

Debido a Disfunción Ventricular

20%DeBusk R. Ann. Inter. Med. 110:470- 481,1989


PACIENTE POST IM

DE MODERADO RIESGO

Debido a Isquemia Miocardica



PACIENTE POST IM DE BAJO RIESGO

Sin disfunción ventricular

ó

Isquemia miocardica



• SENSIBILIDAD DE LA PRUEBA

VP

VP + FN X 100 = 70%SENSIBILIDAD=

Ashley EA, Myers J and Froelicher V. Exercise Testing in clinical medicine. Lancet 2000; 356:1592-97


• ESPECIFICIDAD DE LA PRUEBA

X 100 = 80%


ESPECIFICIDAD =


VN

VN + FP



Sensibilidad Especificidad V. PredictivoP. de E. ECG 70% 80% 73%P.de E. Talio 85% 85% 85%

Eco. de Esfuerzo 84% 75% 80%Eco. Dobutamina 88% 84% 86%


CAUSAS DE FALSOS POSITIVOS

ELECTROCARDIOGRÁFICAS

EFECTOS DE CIERTAS MEDICACIONES

CARDIOPATÍAS

HIPERTENSIÓN ARTERIAL ALTERACIONES METABÓLICAS Y ELECTROLÍTICAS

ALTERACIONES VASORREGULATORIAS

OTROS


CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS

•NIVEL INSUFICIENTE DE EJERCICIO

•DE ORIGEN CORONARIO

•EFECTO DE CIERTAS MEDICACIONES

•PERSONAS ENTRENADAS FÍSICAMENTE, AL REALIZARLES PRUEBAS SUBMÁXIMAS

•ASPECTOS TÉCNICOS DE INTERPRETACIÓN


CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO DE LA CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO DE LA PRUEBA DE ESFUERZOPRUEBA DE ESFUERZO

Angina que limita el ejercicio a un bajo nivel de ejercicio (4 a 5 METS)

Frecuencia cardíaca < 100 latidos/min al comienzo de los signos y/o síntomas limitantes.

Caída de la presión arterial sistólica.


CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO DE LA CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO DE LA PRUEBA DE ESFUERZO PRUEBA DE ESFUERZO (continuación)(continuación)

Depresión del segmento ST, con tendencia hacia abajo, especialmente en la recuperación.

Depresión de segmento ST, que persiste hasta el minuto 6 de la recuperación.


CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO DE LA CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO DE LA PRUEBA DE ESFUERZO PRUEBA DE ESFUERZO (continuación)(continuación)

Elevación del segmento ST (a excepción de aVR y en derivaciones con onda Q.

Desarrollo de taquicardia ventricular. Incompetencia cronotrópica en ausencia de

medicaciones que afecten la frecuencia cardíaca


CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO DE LA PRUEBA CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO DE LA PRUEBA DE ESFUERZO DE ESFUERZO (continuación)(continuación)

Cambios electrocardiográficos o angina que se inician a un bajo doble producto (< 15.000).

Inversión de la onda U.

Tolerancia al ejercicio menor de 6 METS.

0MM

1MM

2MM

3MM

4MM

Ninguna

NoLimitante

Limitanteen ejercicio

Desviacióndel STen ejercicio

IsquemiaLect.Lineal

Anginadurante elEjercicio

Pronóstico

5 añosSuperv.

Prom.anualMortal.

0.99 0.2%0.98 0.4%

0.95 1%

0.93 1.5%0.90 2%

0.85 3%0.80 4%0.75 5%0.70 6%

0.55 9%

NOMOGRAMA- RELACIÓN PRONÓSTICA

20 1817 15

13 1210 9

7 6

5 3

0 0

MET Min

Duración del ejercicio

Mark, D.B N Engl J Med 1991;325;849-53



VALOR PRONÓSTICO:

INDICE DE DUQUE: Duración del ejercicio en minutos - ( 5 x máxima desviación del ST durante o después del ejercicio en mm) - ( 4 x indice de angina). Rango: - 25 hasta + 15

•Alto Riesgo: - < 10•Moderado Riesgo: - 10 hasta + 4•Bajo Riesgo: + 5

Mark, D.B N Engl J Med 1991;325;849-53


COMPLICACIONES QUE PUEDEN OCURRIR EN LA PRUEBA DE

ESFUERZO:

Pueden ser:

De origen cardíaco:

•Bradiarritmias.•Infarto del miocardio.•Muerte súbita.•Falla cardíaca.•Hipotensión y choque.


COMPLICACIONES QUE PUEDEN OCURRIR EN LA PRUEBA DE

ESFUERZO:

De origen no cardíaco:

•Fatiga persistente durante varios días.

•Mareos.

•Malestar general.

(Continuación)


DATOS DEL PACIENTE•Nombre completo

•Cédula o número de historia

•Fecha de nacimiento

•Dirección y teléfono de la casa u oficina

•Factores de riesgo personales y familiares

EN EL INFORME FINAL SE DEBE INCLUIR:



DATOS DE LA ERGOMETRÍA:•Lugar, fecha y hora de ergometría

•Indicaciones de la prueba

•Médico que ordena la prueba

•Evaluaciones en reposo (Auscultación cardíaca, ECG, Presión arterial y Frecuencia Cardíaca.

•Protocolo usado

(Continuación)



DATOS DE LA ERGOMETRÍA:

•Razón por la cual se suspendió la prueba

•Nivel de ejercicio máximo alcanzado

•Informar si presentó o nó, signos o síntomas de isquemia miocárdica inducida por ejercicio.

•Comportamiento de la Presión Arterial y de la Frecuencia Cardíaca

(Continuación)



DATOS DE LA ERGOMETRÍA:

•Comportamiento del ritmo cardíaco

•Incidencias ocurridas en la prueba

•Personal que realizó la prueba

(Continuación)

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