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LAECMO EN LAS UCI DE CATALUÑA

XII Conferenciade Expertosde la SOCMIC 2017

CoordinadoresPau Garro Martínez Joan-Ramon Masclans i Enviz

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XII Conferencia de Expertos de la SOCMIC 2017

LA ECMO EN LAS UCI DE CATALUÑA

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CoordinadoresPau Garro Martínez Servicio de Medicina Intensiva del Hospital de Granollers, Barcelona. Presidente de la Societat Catalana de Medicina Intensiva i Crítica (SOCMIC).

Joan-Ramon Masclans i Enviz Servicio de Epidemiologia y Genética Cardiovascular del Hospital del Mar, Barcelona. Vicepresidente de la SOCMIC.

Junta DirectivaPresidente Pau Garro Martínez

Vicepresidente Joan-Ramon Masclans Enviz

Secretaria Irene Dot Jordana

Tesorero Marcos Pérez Carrasco

Vocal-Médico Jaume Mesquida Febrer

Vocal-Médico Maria Dolores Bosque Cebolla

Vocal Residente Ramon Algarte Dolset

Vocal Enfermería Víctor Gómez Simón

Vocal Enfermería Norma Pomares Steiner

Comité CientíficoPresidente Joan-Ramon Masclans Enviz

Vocales Raquel Peredo Hernández Lluís Zapata Fenor Maria-Pilar Gràcia Arnillas Maria-Dolors Carrasco González Carmen Moreno Arroyo Mertixell Tàpia Forés

Organitzadores

Edición Barcelona, Mayo de 2017

Edita: Societat Catalana de Medicina Intensiva i Crítica

Tiraje: 300 ejemplares

ISBN: 13 978-84-697-3616-6




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Presentación 05

1. ECMO: Descripción de la técnica, tipos e indicaciones Veno-arterial. José Carlos Sánchez Salado 06 Veno-venoso. Elisabet Periche Pedra 17

2. ECMO en pedriatría 27 Joan Balcells Ramírez

3. Sistemas de extracción extracorpórea de CO2 (ECCO2R) 33 Eduardo Romay Medina

4. Cuidados de enfermería a pacientes portadores de ECMO 40 Anna Rojas García

5. Traslado de pacientes con ECMO 48 Candelaria De Haro López Jordi Carbonell García

6. Utilización de la ECMO en la donación en asistolia 54 Ángel Ruiz Arranz

7. Formación en ECMO 62 Jordi Riera Del Brío

8. ECMO en trasplante pulmonar 70 Jordi Riera Del Brío

9. Relación de autores 82

ÍNDICE




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INTRODUCCIÓN

La oxigenación a través de una membrana extracorpórea (ECMO) es capaz de proporcionar al paciente un soporte hemodinámico y respiratorio completo a traves de un circuito extracorpóreo. Su utilización se está extendiendo en los servicios de medicina intensiva de nuestro país. En las UCI de mayor complejidad se están desarrollando proyectos para implementar la técnica; algunos ya han comenzado a diseñar cursos de formación; otros ya tienen experiencia propia con un número mayor o menor de casos; algunos de nuestros jóvenes especialistas han realizado estancias formativas en diferentes centros de referencia.

Conocedores de esta realidad, los miembros de la Junta Directiva y del Comité Científico de la Societat Catalana de Medicina Intensiva i Crítica (SOCMIC) hemos creído conveniente dedicar la conferencia de expertos de este año 2017 a aprender los diversos aspectos de la técnica y sus actuales indicaciones, además de conocer cuál es la situación actual de la ECMO en los diferentes hospitales de Catalunya. Para ello hemos invitado a participar a algunos de los profesionales que ya han comenzado a trabajar en sus respectivos centros.

La modalidad de soporte hemodinámico se viene utilizando cada vez con mayor asiduidad en pacientes con shock cardiogénico, a medida que han mejorado los aspectos técnicos y han disminuido el diámetro de los catéteres necesarios, lo que ha permitido disminuir las complicaciones y ha facilitado su manejo. El Dr. José Carlos Sánchez, de la Unidad Coronaria de Bellvitge, nos explicarà con detalle ésta modalidad.

A pesar de los avances en el tratamiento de los pacientes con Síndrome del Distrés Respiratorio Agudo (SDRA), sigue provocando una mortalidad elevada. La utilización de volúmenes corrientes bajos, decúbito prono, relajantes musculares durante las primeras horas, PEEP óptima o reclutamiento alveolar, no impide el daño estructural asociado a la ventilación mecánica ni que haya pacientes que presenten hipercapnia o hipoxemia refractarias. El registro de numerosos casos de SDRA durante la epidemia de gripe A del 2009 evidenció que la utilización precoz de la ECMO respiratoria, se acompañaba de mejores resultados. Desde entonces se han realizado diversos estudios y documentos de consenso sobre el uso de ECMO en pacientes con SDRA. La Dra. Elisabet Periche, del servicio de medicina intensiva del Hospital de Bellvitge, con amplia trayectoria en esta indicación, nos explicará su protocolo de actuación.

En las UCI pediátricas, la ECMO se ha desarrollado mucho más precozmente que en las de adultos. Concretamente, en la UCIp del Hospital Vall d’Hebron, han desarrollado una larga experiencia que el Dr. Joan Balcells nos explicará.

El Dr. Eduardo Romay, del Hospital Mutua de Terrassa, nos explicará el funcionamiento de la extracción de CO2, una técnica distinta a la ECMO, más sencilla de utilizar y que se puede considerar a medio camino entre el soporte ventilatorio convencional y el soporte total con ECMO; nos puede ayudar a combatir la hipercapnia en los pacientes con SDRA tratados con ventilación protectora pulmonar y está por determinar si tendrá un papel en el tratamiento de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.



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Como es habitual en las técnicas que utilizamos en nuestras unidades, el papel de la enfermería es fundamental para solucionar los principales problemas con los que nos podemos encontrar a pie de cama. La Sra. Ana Rojas nos explicará la preparación y el mantenimiento del paciente, de los catéteres y del sistema, para que todo funcione adecuadamente y se minimicen los efectos secundarios.

Uno de los temas controvertidos y que generará más debate en el seno de nuestra sociedad será la posibilidad de que las UCI de hospitales menos dotados deban trasladar a pacientes con SDRA para ser tratados, de forma precoz, a las unidades donde pueda realizarse ECMO si tuviera indicación. El traslado de estos pacientes no es sencillo. La Dra. Candelaria de Haro y el Técnico de Transporte sanitario Jordi Carbonell nos explicarán su experiencia y el protocolo que se está elaborando en el Servicio de Emergencias Médicas (SEM).

Repasaremos las nuevas indicaciones que van apareciendo a medida que tenemos mayor experiencia en el manejo de la ECMO. Así, el Dr. Ángel Ruiz nos explicará cómo se utiliza la ECMO en la donación en asistolia y el Dr. Jordi Riera en el trasplante pulmonar. Además, el Dr. Riera también nos pondrá al día de los sistemas de capacitación para que un programa ECMO logre la excelencia, según el modelo de otros países siguiendo las indicaciones de la Extracorporeal Life Support Organization (ELSO).

Nos gustaría que la edición online y en papel de los contenidos de esta conferencia de expertos sirva al lector para obtener una visión global de la situación de la ECMO en Catalunya y profundizar en los aspectos técnicos de una medida de soporte que parece que llega para formar parte de la cartera de servicios de nuestra unidades.

Barcelona, 26 de enero de 2017

Pau Garro MartínezPresidente de la SOCMIC

Joan-Ramon Masclans i EnvizVicepresidente de la SOCMIC



1. ECMO VENOARTERIAL: DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA, TIPOS E INDICACIONES

José Carlos Sánchez Salado Unidad Coronaria, Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona

Introducción

El tratamiento con ECMO se basa en un sistema capaz de proporcionar al paciente un soporte hemodinámico y respiratorio completo a través de un circuito extracorpóreo1. Éste permite un alto flujo de sangre oxigenada en relación a un oxigenador de membrana para intercambio gaseoso y una bomba mecánica normalmente centrífuga. Dicho sistema se puede mantener desde pocos días hasta un mes. Para poder realizarse el soporte se necesita un acceso a grandes vasos del paciente (femorales, yugulares, subclavios) en su versión periférica, aunque también puede realizarse un implante central (aplicable sobretodo a cirugía cardíaca en shock postcardiotomía).

El tratamiento con ECMO puede realizarse de dos formas diferentes de terapia en relación a los vasos canalizados:

1. Vena-Vena. Aplicable a pacientes con finalidad de soporte estrictamente respiratorio. No aporta soporte circulatorio.

2. Vena-Arteria. Modalidad utilizada cuando se indica para soporte circulatorio aunque también puede facilitar un soporte respiratorio completo.

Componentes del ECMO

• Cánulas de inserción. El circuito contiene dos cánulas de poliuretano con anillos de acero inoxidable lo que hace que sean flexibles (no se acodan), resistentes, radiopacas y permiten altos flujos. La cánula venosa (55 cm) es más larga que la arterial (23 cm), además la venosa es multiperforada lo que aumenta la capacidad de aspiración del sistema permitiendo mayor flujo. Para la canulación periférica del ECMO VA, por vía femoral la cánula venosa se sube hasta la desembocadura de la vena cava superior en la aurícula derecha y tiene un grosor de 21-30 Fr, mientras que la cánula arterial que se posiciona en la aorta abdominal tiene un grosor de 15-19 Fr según el tamaño del paciente y si se realiza la implantación percutánea o por disección (modalidad preferida). El ECMO VV precisa de dos cánulas implantadas en territorio venoso pudiéndose implantar una en yugular y otra en femoral aunque también existen cánulas de doble luz que permiten realizar la terapia con un único acceso venoso.

• Línea venosa. Transporta la sangre desaturada desde la cánula venosa hasta la bomba cen-trifuga con presión negativa (venosa) y posteriormente desde la bomba hasta el oxigenador con presión positiva (premembrana). En la zona prebomba o postbomba-premembrana se pueden intercalar 2 conexiones que permitan realizar terapias contínuas sustitutivas renales integradas en el circuito en caso de necesidad por falta de accesos venosos.

6 · ECMO venoarterial: Descripción de la técnica, tipos e indicaciones

• Línea arterial. Transporta la sangre oxigenada con presión positiva (postmembrana) desde el oxigenador hasta la cánula arterial o una segunda cánula venosa en el caso del ECMO VV. En el punto de unión con la cánula arterial (En el caso del ECMO VA) se origina el shunt que debe perfundir la extremidad inferior, y es en este punto donde debe existir una llave de 3 pasos que permite la extracción de las gasometrías arteriales del ECMO para valorar el correcto funcionamiento de la membrana de oxigenación PaO2/FiO2>150. Las cánulas deben ser de algún material que reúna las siguientes características: transparencia, re-expansión post-compresión, flexibilidad, resistencia, dureza y práctica ausencia de liberación de partículas desde su superficie interna. Muchas de ellas son de polivinilo.

• Cánula de perfusión distal (ECMO VA). La inserción de la cánula en la extremidad inferior se debe realizar electivamente en el momento de la implantación del ECMO y el objetivo de ésta es asegurar una correcta perfusión de la extremidad que por el contrario tiene un alto riesgo de presentar una isquemia aguda severa.

• Bomba centrífuga. Consiste en un propulsor compuesto por aspas o conos de plástico en el interior de un habitáculo de plástico que al rotar rápidamente genera una presión negativa central que aspira la sangre provocando una presión positiva centrífuga que la expulsa a la conexión de salida lateral provocando un flujo contínuo. Son bombas no oclusivas lo que provoca que si se para o gira muy lentamente se puede invertir la dirección del flujo provocando una fístula arteriovenosa masiva (salvo que se clampe el circuito) con los efectos adversos que ello puede provocar. Con el mismo número de revoluciones se puede conseguir un aumento del flujo mediante aumento de la precarga y disminución de la postcarga y viceversa. Como el flujo es variable en función de varios parámetros se precisa un medidor de flujo para conocer una estimación del gasto real de la máquina, que se incorpora en la línea arterial. Se debe intentar mantener un número de revoluciones mínimo necesario para mantener un gasto cardíaco suficiente minimizando el efecto hemolítico de la bomba (mayor a más revoluciones).

• Membrana de oxigenación. El oxigenador consta de una fase gaseosa y una fase sanguínea separadas por una membrana de difusión de gases que están diseñados de forma que la superficie de intercambio sea máxima permitiendo un intercambio de gases (O

2 y CO2) adecuado. Los oxigenadores que se utilizan actualmente en ECMO son de larga duración (2-4 semanas) y están provistos de fibras impermeables al plasma. Ademas los oxigenadores están provistas de válvulas de escape de aire en la fase sanguínea para poder eliminar pequeñas cantidades de aire que accidentalmente puedan aparecer en la cánula venosa evitando su paso a la cánula arterial, también existe una válvula de salida del aire que viene del circuito de la mezcla de O2-aire por el que nunca debe salir sangre ni plasma (motivo de cambio del circuito) aunque si que puede en ocasiones salir una pequeña cantidad de agua (condensación). Por otra parte también se incorpora en el mismo un circuito de agua que conectado a un calentador compensa la perdida de calor durante el paso de sangre por la membrana. A nivel de la entrada y salida del oxigenador se produce una caída de presión. Esta diferencia de presión se le llama Presión Transmembrana (Ptm) y resulta de la diferencia entre P2 y P3. Ptm= P2–P3. El valor de esta diferencia siempre es positivo. Conforme pasan los días de uso se pueden formar depósitos de fibrina que hacen que el gradiente de presión vaya aumentando. Se considera normal un valor de Ptm inferior a 30 mmHg. Este parámetro conjuntamente con el mantenimiento de un intercambio gaseoso aceptable (PaO2/FiO2 >150) nos informan del correcto estado de la membrana.

ECMO venoarterial: Descripción de la técnica, tipos e indicaciones · 7




• Mezclador de oxígeno. Por medio de este dispositivo se regula la proporción de O2/aire (FiO2) y el flujo de la mezcla de aire en litros que entra en la fase gaseosa del oxigenador. El control de la eliminación de CO2 se realiza variando el flujo de gas (a mayor flujo mayor eliminación). El control del aporte de O2 se lleva a cabo aumentando la FiO2.

• Consola. Idealmente debe permitir el control de múltiples parámetros como son: control de revoluciones (único parámetro modificable en la consola), monitorización contínua de: gasto cardíaco; SatVO2; Presión prebomba (P1); Presión premembrana (P2); Presión postmembrana (P3); Presión transmembrana (Ptm); Hematocrito; Hemoglobina y Temperatura. El sistema incorpora con la finalidad de controlar dichas variables diferentes sensores que permiten la determinación de las presiones, del flujo y de la SatVO2. Respecto a las presiones que se deben registrar tenemos:

- P1. Presión medida en la línea venosa prebomba, es una presión negativa y no tiene un valor fijo, idealmente debería ser inferior a -100 mmHg, todo y que en ocasiones y dependiendo del número de revoluciones de la centrifuga puede salirse de estos margenes en situación de normofunción. Depende de las revoluciones de la bomba, de la volemia del paciente y de la posición de la cánula de aspiración venosa.

- P2. Presión medida entre la bomba centrífuga y el oxigenador. Es de carácter positivo y muy variable en función de las revoluciones, el flujo proporcionado y la postcarga del paciente. Su valor acostumbra a estar entre 200-300 mmHg.

- P3. Presión de la línea arterial, también de signo positivo aunque menor que la P2 dado que a nivel de la membrana existe una pequeña resistencia al flujo que hace que se genere un cierto gradiente de presión. Su valor, siempre inferior a P2 pero muy similar.

- Ptm. Es el gradiente de presión generado a nivel del oxigenador de membrana y da una idea aproximada del estado de este. Se obtiene de realizar la resta de P2-P3 y su valor acostumbra a estar por debajo de 30 mmHg.

• Calentador. Conectado a circuito de agua caliente que a su vez se incorpora a nivel del oxigenador para compensar la perdida de calor corporal que se origina a lo largo del circuito. Se programará por defecto a temperatura constante y no se debe utilizar con la intención de realizar hipotermia terapéutica en el paciente dado que no tiene capacidad de ajustarse a los cambios de temperatura del paciente.

ECMO VA

Descripción del sistema. Con la aparición y generalización del uso de los dispositivos de asistencia circulatoria mecánica se ha producido un cambio profundo en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca avanzada y el shock cardiogénico refractario2.

Existe actualmente un amplio abanico de dispositivos de asistencia circulatoria mecánica y es este un campo en constante evolución sobre el que a día de hoy aun existen muchas incógnitas en relación a aspectos tan importantes como el momento del inicio de la terapia, tipo de dispositivo a utilizar, manejo de la hemostasia, prevención de la infección, los cuales no están bien estandarizados. Si bien esto es cierto, cada vez queda más claro que existen dos tipos de aproximación en función de 2 tipos de pacientes: el primer tipo sería la insuficiencia cardíaca avanzada en grado Intermacs 3-4 como puente a trasplante o como terapia de destino en los cuales se utilizarían dispositivos de duración intermedia-larga y un segundo grupo que


comprendería al paciente en shock cardiogénico refractario (Intermacs 1-2) sobre los que se actuaría inicialmente mediante dispositivos de corta duración. Entre estos dispositivos de corta duración estaría el tratamiento con ECMO VA, dispositivos percutáneos tipo Impella CP o PHP y las asistencias ventriculares de corta duración tipo Centrimag-Levitronix.

Entre las ventajas que ofrece la terapia con ECMO respecto a otros dispositivos de corta duración podríamos destacar tres:

1. Bajo coste.

2. Implantación periférica rápida y mínimamente agresiva (percutánea o quirúrgica).

3. Alto soporte hemodinámico (biventricular) y respiratorio.

Estas características hacen que sea ideal como terapia de rescate inicial de pacientes con shock cardiogénico refractario que por tiempo de evolución o gravedad del shock han evolucionado en el momento de la implantación a un fracaso multiorgánico importante (elevación importante de lactatos, fracaso renal agudo con anuria, alargamiento de los tiempos de coagulación, plaquetopenia, insuficiencia hepática importante y deterioro del nivel de conciencia con dudas razonables al respecto de situación neurológica). No obstante, la terapia con ECMO también presenta problemas importantes y aspectos negativos respecto a otros dispositivos de asistencia circulatoria (en particular en nuestro centro respecto a Centrimag-Levitronix):

1. Mayor grado de hemólisis y plaquetopenia, sobretodo con revoluciones altas. Necesidad de transfusiones de forma habitual.

2. Riesgo importante de desarrollar problemas pulmonares entre los cuales destaca el edema de pulmón cardiogénico por mala descarga del ventrículo izquierdo, atelectasia, distrés.

3. El paso contínuo de la sangre por la membrana de oxigenación hace que se genere un estado inflamatorio permanente con todo lo que ello conlleva.

4. El mantenimiento de las cánulas de calibres importantes durante varios días a nivel de vasos femorales hace que no sean infrecuentes las complicaciones a este nivel durante y tras el tratamiento con ECMO.

5. No es un tratamiento protector del corazón y del pulmón, genera un aumento importante de la postcarga del ventrículo izquierdo y una hipoperfusión pulmonar.

6. Alta complejidad en el manejo que requiere una aproximación integral de todos los órganos y sistemas del paciente lo que requiere una alta formación de todos los profesionales que se ocupan de su cuidado.

En resumen, la terapia con ECMO, en base a sus características es un muy buen tratamiento como terapia inicial en el rescate del Shock cardiogénico avanzado con fracaso multiorgánico con el objetivo de recuperar una estabilidad hemodinámica con buena perfusión tisular y mejoría de parámetros de función hepàtica, renal, de la hemostasia, ... además de permitir una valoración adecuada de la situación neurológica del paciente3. Esta mejoría acostumbra a conseguirse en la primera semana de tratamiento. Una vez logrados dichos objetivos el ser un tratamiento asociado con una gran morbilidad y no ofrecer una buena protección del ventrículo izquierdo ni de la circulación pulmonar hace que sea aconsejable optar por la retirada o sustitución por otro dispositivo en función del tipo de paciente.

Usualmente se realiza el implante periférico (que puede realizarse en la cabecera del paciente en casos de extrema gravedad y urgencia) con implantación de cánulas a nivel de arteria y




vena femoral, la técnica de implantación puede ser percutánea o por disección (recomendada) en función de la urgencia de la implantación y suele acompañarse de la colocación de una cánula accesoria de perfusión de la extremidad inferior para evitar la isquemia de esta, ya que dichas cánulas son de gran calibre. La cánula de perfusión distal debe ser de grosor suficiente para asegurar un flujo adecuado de la extremidad. La implantación central se reserva para algunos pacientes con shock cardiogénico postcardiotomía que no pueden salir de bomba.

Figura 14Esquema de decisión del tipo de asistencia a implantar en el paciente con shock cardiogénico refractario.

Shock cardiogénico refractario

Fracaso multiorgánico instauradoGran inestabilidad hemodinámica

Situación NRL desconocida

DBT + NAD + BCiAo

Fracaso multiorgánico incipiente

ECMOvaloración 3er-5º día

Recuperación o TC Emergencia 0

SíWearing o Emergencia 0

SíCambio a Levitronix Izq. o

biV

NoDesconexión oapurar ECMO

Si > 7d enemergencia 0

valorar cambio aLevitronix Izq. o biV

NoCandidato a más soporte

Levitronix Izquierdao Biventricular

DBT: Dobutamina, NAD: Noradrenalina; BCiAo: Balón de contrapulsación intraórtico; FMO: Fracaso multiorgánico severo; TC: Trasplante cardíaco; biV: Biventricular.

En el ECMO venoarterial, la proporción del gasto cardíaco dependiente del ECMO respecto al gasto cardíaco total del paciente será mayor o menor en función de la capacidad eyectiva residual del corazon asistido. Esto puede condicionar un reparto heterogéneo del gasto con predominio del aporte del corazón del paciente a nivel de arterias coronarias y troncos supraaórticos, y predominio de aporte del ECMO sobre abdomen y extremidades inferiores en aquellos pacientes en que el corazón del paciente es capaz de mantener un gasto cardíaco residual. Este hecho tiene especial relevancia de cara a mantener una adecuada oxigenación de coronarias y SNC que puede estar condicionada por el grado de afectación pulmonar del paciente y hace mandatorio un adecuado control gasométrico a este nivel (arteria radial derecha).


Indicaciones

a)Shock cardiogénico refractario a drogas vasoactivas y contrapulsación intraaórtica docu-mentado con catéter de Swan Ganz en el contexto de:

• Infarto agudo de miocardio.

• Miocarditis aguda fulminante.

• Miocardiopatías agudas: periparto; tóxica; feocromocitoma; no filiada.

• Complicación mecànica de IAM tipo CIV para estabilización inicial y plantear reparación en mejores condiciones.

• Tormenta arrítmica refractaria a tratamiento convencional.

• Miocardiopatía crónica reagudizada con vistas a transplante o con vistas a resolución de la causa de la descompensación, preferibles otros tipos de asistencia circulatoria central si el paciente lo permite.

• Rechazo agudo de transplante cardíaco.

• Postcardiotomía.

Preferentemente en pacientes en situación de fallo multiorgánico severo (Lactato >4 mmol/l, transaminitis, coagulopatía) o con dudas sobre la viabilidad neurológica del paciente. Si no se cumplen ninguna de estas dos condiciones y sobre todo si se prevee un tiempo de soporte ventricular superior a una semana (puente al trasplante cardíaco) se debería valorar el implante de una asistencia ventricular central.

b)Paro cardiorrespiratorio con reanimación cardiopulmonar avanzada prolongada si:

• <60 años.

• Sin otras comorbilidades significativas.

• No recuperación de ritmo en los primeros 10 minutos de RCP.

• Presencia de equipo de cirugía cardíaca en el hospital.

• Tiempo del PCR hasta el implante de ECMO <60 minutos.

c)Shock de causa no cardíaca en que en su evolución se objetive por Swan Ganz un gasto cardíaco bajo con refractariedad a medidas de soporte hemodinámico convencional.

Criterios hemodinámicos para indicación del soporte

• Indice cardíaco <2 l/min.m2 pese a contrapulsación intraaórtica y dobutamina a dosis altas >10 mcg/kg.min.

• Presiones de llenado elevadas: PCP >20 mmHg +/- PVC >10 mmHg.

• Disfunción sistólica ventricular izquierda o biventricular importante (FEVI <35-40%).

• Hipotensión arterial con incapacidad de mantener TA media > 65 mmHg pese a noradrenalina >1 mg/h (0,2-0,3 mcg/kg.min).

• Oliguria (<0,5 ml/kg.h) pese a furosemida a dosis altas (perfusión de furosemida >500 mg/d) sin otra causa precipitante (pe nefrotóxicos).




• Elevación de lactatos y SatVO2 inferiores al 60%.

• Signos de hipoperfusion sistémica:

– Obnuvilación o disminucion del nivel de conciencia.

– Palidez y frialdad cutánea.

– Alteración de la función hepàtica: ALT, bilirrubina, TP.

– Deterioro progresivo de la función renal no justificable por otra causa.

Objetivo de la terapia

En el momento de indicar un soporte circulatorio tipo ECMO se debe plantear el objetivo con el que se implanta. Existen 5 opciones:

• Puente a decisión. Paciente a priori sin contraindicaciones pero sobre el que no se dispone de suficiente información. Este desconocimiento de los antecedentes del paciente o de las posibles secuelas del episodio (sobretodo neurológicas) no permite decidir en el momento inicial si podría ser tributario a otros tratamientos en caso de no mejoría.

• Puente a recuperación. Miocardiopatías agudas con posibilidades de recuperación (periparto, miocarditis, tóxicas, ...).

• Puente a transplante, Pacientes sin contraindicaciones que no se considere posible la re-cuperación en el que se espera un tiempo de espera corto (presenta peores resultados de supervivència postransplante que otros dispositives de corta duración).

• Puente al puente. Con intención de cambio a asistencia central con vistas a poder mantener más tiempo en espera de recuperación, transplante o terapia de destino. Este supuesto pasa por realizar un “switch” a asistencia central como puede ser centrimag a partir del séptimo día del primoimplante o una vez conseguida la recuperación de los diferentes órganos, si se considera al paciente candidato.

• Puente a cirugía. Pacientes con CIV postinfarto en situación de fracaso multiorgánico que se espera mejoría de la situación clínica para realizar cirugía correctiva.

Momento de implante

Este aspecto es de máxima importancia. Los pacientes en shock son pacientes dinámicos en los cuales la situación clínica empeora de forma contÍnua cambiando drásticamente en cuestión de pocas horas4.

La misma fisiopatología del shock cardiogénico evoluciona como todos los shocks en sus fases más avanzadas con patrón distributivo, fiebre y síntomas de inflamación sistémica. No será lo mismo indicar un dispositivo de soporte circulatorio en una fase inicial del shock, cuando predomine el patrón de vasoconstricción propio del shock cardiogénico y el fracaso multiorgánico sea incipiente, que, en fases avanzadas, en que predomina el patrón de vaso-dilatación y en el que el fracaso multiorgánico ya esté bien instaurado. En estos últimos serán necesarios dispositivos de implantación minimamente invasiva que proporcionen un alto flujo de más de 4 litros por minuto.


Contraindicaciones

• Edad superior a los 65 años. En situaciones particulares se puede plantear hasta los 70 años si el estado general previo es óptimo y no presenta otras comorbilidades significativas.

• Parametros de Swan Ganz que confirmen shock con patrón distributivo. Contraindicación relativa dado que la mayoría de los shocks de cualquier etiología en fase avanzada evolu-cionan con patrón distributivo.

• Transtorno crònico de la coagulación; anemia importante o sangrado habitual en situación basal.

• Daño neurológico irreversible.

• Neoplasia no controlada con esperanza de vida inferior a un año.

• Obesidad mórbida.

• Afectación pulmonar grave crónica.

• Cualquier comorbilidad no cardiológica que condiciona a corto-medio. Plazo la esperanza de vida del paciente.

• Insuficiencia aórtica grave.

• Insuficiencia mitral severa con semiología de edema de pulmón.

• Paro cardíaco >30 minutos.

• Negativa del paciente o familia al implante de un dispositivo de soporte mecánico circulatorio o a recibir hemoderivados.

Complicaciones

Hemorragia. La complicación hemorrágica es la más frecuente de las complicaciones en la fase inicial del soporte circulatorio con ECMO VA igual que con el resto de dispositivos por varios motivos:

• Muchos pacientes llegan en situación clínica comprometida lo que en ocasiones conlleva un fracaso hepático agudo con una alteración de la cascada de la coagulación y alargamiento del tiempo de protrombina o descensos de fibrinógeno, en este contexto también se puede asociar plaquetopenia en mayor o menor grado.

• Muchos de estos pacientes presentan como causa del cuadro clínico un síndrome coronario agudo por lo que habrán recibido tratamientos antitrombóticos en mayor o menor medida.

• Pese a que se considera un tratamiento poco agresivo al implante en comparación a las asistencias centrales, no deja de ser un procedimiento invasivo con un abordaje que es de calibre muy superior al utilizado en otros procedimientos terapéuticos que utilizan accesos vasculares.

• Precisan de forma más o menos precoz el tratamiento con anticoagulación endovenosa para evitar fenómenos tromboembólicos originados por el propio dispositivo.

Una correción adecuada de los trastornos hemostáticos, una buena técnica de implantación en la que se debe valorar la guía ecográfica si se dispone de ella, una hemostasia local adecuada y un inicio no demasiado precoz del tratamiento anticoagulante, así como limitación en los




fármacos antiagregantes que se administran al paciente previamente son la base para realizar una prevención adecuada de esta complicación que en ocasiones puede condicionar la vida del paciente.

Una vez el paciente presenta complicación hemorrágica se deberá intervenir a diferentes niveles:

1. Corrección de los déficits hemostáticos basales del paciente: con derivados hematológicos o factores de la coagulación.

2. Realizar hemostasia local si es posible: mediante compresivos o exploración quirúrgica local.

3. Reducir el nivel de anticoagulación de forma progresiva e incluso interrumpirla si el sangrado puede comprometer la vida del paciente.

4. Si el sangrado persiste incontrolado valorar tecnicas de imagen tipo TAC con contraste o arteriografía y valorar tratamientos invasivos para interrumpir la hemorragia como puede ser una intervención quirurgica o la misma arteriografía.

Fenómenos tromboembólicos

A día de hoy uno de los principales condicionantes en la utilización de los dispositivos de asistencia circulatoria es su trombogenicidad derivada del contacto de la sangre con las superficies de las cánulas y de las bombas y de la presencia de flujos turbulentos inevitables en todos estos dispositivos en mayor o menor grado. Este hecho hace mandatoria la utilización de anticoagulación desde pocas horas después del implante hasta su retirada. El grado de anticoagulación no está bien establecido así como tampoco lo está el sistema para el óptimo control de esta, no obstante existe consenso en que fármacos de administración endovenosa como puede ser la heparina sódica o la bivalirudina, esta última igualmente útil aunque con menor experiencia clínica, son los más utilizados con este fin. Al igual que la hemorragia es una buena prevención que pasa por mantener una anticoagulación adecuada pero tambien por, en la medida de lo posible, mantener el sistema sin acodaduras en las cánulas y con revisiones periódicas que puedan identificar focos de fibrina o pequeños coágulos que puedan observarse en estas.

Una vez estas sucedan si se trata de trombosis internas del dipositivo tendrá que procederse a la retirada si es posible o el recambio si aun precisa de soporte. En caso de que se produzcan fenómenos de embolización en función del lugar donde haya embolizado se podrá actuar intentando realizar procedimientos de trombectomia o unicamente podremos realizar variaciones en el nivel de anticoagulación. Uno de los acontecimientos adversos más devastadores en estos pacientes acostumbra a ser el ictus cerebral que en ocasiones dada la imposibilidad de mantener al paciente sin anticoagulación en caso de no poder retirar el dispositivo, se suele acompañar a posteriori de transformaciones hemorrágicas que resultan fatales en la mayoría de pacientes.

Infección. Si la hemorragia es el talón de Aquiles de estas técnicas en la fase aguda, la infección pasa a serlo una vez se ha superado la fase inicial del soporte en aquellos pacientes que requieran de estos dispositivos durante días o semanas. Las infecciones son las mismas que podemos encontrar en cualquier paciente crítico ingresado en unidades de cuidados intensivos con el agravante de que son pacientes que presentan heridas quirúrgicas y los propios dispositivos.


Con los días las cánulas resultan en un foco probable de infección. En aquellos pacientes más graves se puede realizar una profilaxis antibiótica peri-implante hasta las 24 horas de este, esta se llevará a cabo sobretodo en aquellos procedimientos más agresivos. El paciente ECMO presenta perdida de calor en las tubuladuras por lo que se pueden atenuar mecanismos como el de la fiebre. Además son pacientes que presentan un estado proinflamatorio con lo que muchos reactantes de fase aguda como los leucocitos o la PCR se encuentran permanentemente elevados. Es útil en estos pacientes un control periódico mediante hemocultivos así como también puede ser de utilidad la determinación de la procalcitonina plasmática. Pese a todo como en las complicaciones anteriores el mejor tratamiento pasa por una buena prevención y en este caso pasa por un cuidado y unas curas regulares y protocolizadas de todas las heridas quirúrgicas y los puntos de inserción así como un control de la duración de las vías con recambios programados según los protocolos establecidos en este sentido (mayor o menor frecuencia según el acceso utilizado). En caso de sospecha clínica de infección o en caso de deterioro inexplicado del estado general del paciente se deben realizar cultivos seriados e iniciar una cobertura antibiótica de amplio espectro hasta filiar el foco y el microorganismo o hasta que esta se descarte. Remarcar que en estados de sepsis se generan situaciones protrombóticas que pueden derivar en fenómenos tromboembólicos en el paciente.

Isquemia

Los fenómenos isquémicos en estos pacientes pueden asociarse a 3 tipos de problemas:

1. Malperfusión relacionada a estado de bajo gasto asociado a drogas vasoconstrictoras.

2. Episodios tromboembólicas, ya comentados previamente.

3. Isquemias relacionadas a la localización percutánea del dispositivo. En el sistema ECMO VA, como ya se ha comentado, se aconseja la implantación simultánea de una cánula accesoria de perfusión distal en la extremidad canulada para evitar esta complicación.

En caso de isquemias importantes que no se puedan solucionar con descenso de vasocons-trictores, si estan relacionadas con el dispositivo, deberá procederse a su retirada. En caso contrario pueden producirse situaciones de isquemia tal que obliguen a posteriores amputa-ciones de la extremidad inferior canulada.

Hemólisis

Es un problema común a todos los dispositivos aunque es más evidente en el ECMO (aumentada por la presencia de la membrana). El grado de hemolisis dependerá de factores tales como las revoluciones, a más revoluciones más hemolisis, la presencia de acodaduras en los sistemas, deben revisarse de forma continua la integridad de los circuitos, la presencia de trombosis en la bomba que aumenta la fricción y por tanto el traumatismo sobre las células hemáticas. Su presencia se detectará mediante la elevación de parámetros tales como la LDH, la bilirrubina o los reticulocitos así como por la presencia de anemia sin sangrado evidente y niveles bajos de haptoglobina. Para prevenirla es conveniente mantener un nivel de anticoagulación adecuado así como tener cuidado extremo en la posición de las cánulas, limitar el número de revoluciones al mínimo necesario para mantener un gasto adecuado para el paciente. En caso de sospecha de trombosis de la bomba o de la membrana hay que proceder a su sustitución.




Plaquetopenia

En el mismo contexto que la hemolisis tenemos que considerar la plaquetopenia. Puede aparecer en relación a diferentes situaciones como son la destrucción mecánica en relación al dispositivo, siendo muy evidente en el ECMO por la presencia de la membrana, también puede estar presente de forma primaria en el contexto del shock, en el contexto de una reacción inmunitaria provocada por la heparina sódica o como efecto secundario de diversos fármacos entre los que destacaríamos algunos antibióticos o antiagregantes como el abciximab. Su presencia puede condicionar un mayor riesgo de sangrado. Si existe sangrado clínico deberán reponerse mediante transfusión hasta cifras próximas a las 100.000. En caso de que no exista sangrado evidente, la tolerancia de cifras bajas de plaquetas debe ser mayor precisando transfusión en caso de que se deba realizar un procedimiento invasivo o bien si las cifras disminuyen por debajo de niveles que puedan favorecer el sangrado espontáneo.

Congestión pulmonar

La congestión pulmonar es una complicación exclusiva del tratamiento con ECMO VA. En situaciones en que no se produce una descarga suficiente del corazón izquierdo, y no existe apertura de la válvula aórtica en sístole o esta es mínima, puede provocarse una sobrecarga de volumen en el ventrículo izquierdo, y que esta, de forma retrograda genere hipertensión venocapilar pulmonar con congestión pulmonar en mayor o menor grado. Esto es debido a que en el tratamiento con ECMO VA no existe un drenaje directo del ventrículo izquierdo y el flujo de eyección del dispositivo provoca un aumento de postcarga que impide el vaciado de este. En base a esta característica se recomienda facilitar la apertura de la válvula aórtica mediante dosis variables de fármacos inotrópicos, mantener una adecuada gestión de los balances hídricos y soportar al ventrículo izquierdo de forma adicional con un balón de contrapulsación que facilite la apertura de la válvula aórtica en sístole, para permitir el vaciado del ventrículo izquierdo. Cuando ésta se produce son múltiples las técnicas descritas para intentar paliarla además de las medidas ya descritas como preventivas. A la práctica probablemente la medida recomendada que resulta más efectiva acostumbra a ser el cambio de sistema a un dispositivo de asistencia ventricular tipo Centrimag uni o Biventricular. En caso de que no se pueda realizar por algún motivo también se ha descrito el soporte adicional con Impella CP en sustitución de la contrapulsación con el que se han reportado buenos resultados en este escenario.

Bibliografía

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ECMO venosovenoso: Descripción de la técnica, tipos e indicaciones · 17

1. ECMO VENOSOVENOSO: DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA, TIPOS E INDICACIONES

Mi recuerdo y mi agradecimiento a mis maestros por su generosidad en la docencia, estudio, amor, entrega y dedicación al enfermo crítico,siendo mis referentes clínicos en este mundo de la Medicina Intensiva, a los doctores Rosario Cañizares Mediano y Antonio Díaz Prieto.

Elisabet Periche Pedra Médica Especialista en Medicina Intensiva (MIV). Adjunta-Servicio de MIV. Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona

ECMO VV, definición

VV ECMO (venovenous extracorporeal membrane oxygenation)1 es una técnica de soporte vital extracorpóreo en el SDRA (síndrome de distrés respiratorio agudo) ante hipoxemia y/o hipercapnia refractarias.

Proporciona tiempo para la recuperación de los pulmones dañados mientras se trata la enfermedad de base permitiendo además la prevención del daño pulmonar inducido por la VM (ventilación mecánica), al poder llevar a cabo estrategias de ventilación ultraprotectoras.

Da lugar al concepto “resting the lungs”, lo cual podría suponer supervivencias del 50% en numerosos estudios observacionales, Gattinoni et al12.

Diferentes ensayos clínicos randomizados y estudios observacionales sugieren que la ECMO (precoz) y la VM protectora aumentan la supervivencia.

SDRA

En un paciente con SDRA por cualquier etiología pulmonar o extrapulmonar, se suma además la lesión pulmonar inducida por la misma VM, a partir de los siguientes mecanismos fisiopa-tológicos2:

1. BAROTRAUMA. Aumento de la presión alveolar en la vía aérea.

2. VOLUTRAUMA. Manejo de VT (volumen tidal) demasiado alto.

3. ATELECTRAUMA. Por el colapso-reapertura de las unidades alveolares en cada respiración.

4. BIOTRAUMA. Por la distensión, ruptura-desorganización y necrosis de las células pulmonares por la aplicación de la VM. Esta lesión induce una respuesta inflamatoria pulmonar mediada por la activación de macrófagos y fuga vascular pulmonar. Por ello es importante destacar el manejo estricto de fluídos y el uso de diurético (e incluso terapia precoz con TCRR) para conseguir en nuestra estrategia terapéutica un balance hídrico global negativo.

TCRR: Técnicas contínuas de reemplazo renal.



18 · ECMO venosovenoso: Descripción de la técnica, tipos e indicaciones

El SDRA en sus formas más graves, con hipoxemia refractaria, permanece en la actualidad con una mortalidad inaceptablemente alta, >45%.

Dentro del algoritmo de la terapia en el SDRA, la ECMO VV supone una terapia de rescate en el SDRA severo precoz, tras haber ensayado las actuales recomendaciones internacionales3 en cuanto a la Ventilación Protectora, que ha demostrado mejorar la supervivencia:

1. VT 4-8 ml/kg.

2. Reclutamiento alveolar con empleo de PEEP alta.

3. Decúbito prono4.

4. Uso de relajantes musculares las primeras 48 horas.

5. Uso de mínima concentración de O2 inspirado.

6. P Plateau <30.

En el SDRA la compliance pulmonar está disminuída,y garantizar un adecuado intercambio de gases puede conllevar parámetros perjudiciales de la VM. Por el contrario, preservar la VM protectora con P plateau <30 obligaría a bajos VT y/o PEEP disminuída, lo cual, a su vez, puede conllevar a situaciones críticas de hipercapnia con acidosis respiratoria e hipoxemia respectivamente. Es en este escenario donde puede jugar un papel la ECMO VV en el algoritmo del tratamiento del SDRA grave.

Breve historia ECMO VV

De la ECMO VV como terapia de rescate en el SDRA severo encontramos los primeros estudios publicados en 1979 y 1994. Eran estudios randomizados, prospectivos y multicéntricos que mostraron pobres resultados. Zappol 1979: n=90 de 9 centros médicos. 42 pacientes recibieron VM + ECMO VA (vena-arteria), y 48 pacientes con VM. Sólo sobrevivieron 4 por grupo.

*¿Qué falló?

• Uso de la ECMO tras períodos prolongados de VM, con mortalidad >90%.

• Uso de ECMO VA.

• Anticoagulación profunda, con complicaciones hemorrágicas graves, alto porcentaje fueron cerebrales.

• Dispositivos ECMO obsoletos.

• Modalidades Ventilatorias no protectoras.

Figura 14Imagen radiológica (TAC) de paciente con SDRA.


Estos malos resultados supusieron el abandono de la ECMO en el manejo del Fracaso Respiratorio Agudo Severo en el adulto en los siguientes 30 años.

*¿Cuando y por qué resurge la ECMO VV en la indicación de terapia de rescate en el SDRA?

A raíz de la pandemia del virus Influenza A (H1N1) en el 2009 con la rápida aparición de SDRA en sus formas más severas en pacientes jóvenes, causando hipoxemia refractaria, se vuelve a ensayar la ECMO, destacando el Estudio CESAR5.

Es un ensayo clínico multicéntrico, prospectivo, randomizado, que incluye a 180 pacientes con SDRA severo (MURRAY score>3 o pH<7,20). Con 2 brazos: ECMO VV+VM protectora vs VM convencional. Mostró un significativo aumento de la supervivencia, del 47 al 68% (p=0.03), sin asociarse discapacidad severa a los 6 meses, entre pacientes con VM convencional vs ECMO. Cabe destacar que el brazo ECMO incluía el uso rutinario de modalidades ventilatorias protec-toras. Y ensalza la importancia del traslado de aquel paciente crítico, inestable y severamente hipoxémico en UCI móvil con soporte circulatorio con ECMO garantizando la seguridad del paciente, a un servicio de MIV (Medicina Intensiva-UCI) en centros de referencia con experien-cia no sólo en el uso de la ECMO, sino también en el manejo del SDRA grave. La creación de centros de referencia garantiza volumen efectivo suficiente (se recomienda 20 casos anuales, mínimo 12) para adquirir la suficiente experiencia y excelencia en el manejo del paciente con SDRA por la complejidad tanto de la enfermedad de base como de la técnica con ECMO.

El registro de la ELSO (Extracorporeal Life Support Organization), entre 1989-2014, describe una mortalidad del 57% de la terapia con ECMO VV en el fracaso respiratorio agudo severo.

Tabla 14Diferentes estudios publicados describiendo su experiencia en ECMO VV.

REWA

123 pacientes con ECMO y SDRA asociado a infección respiratoria por H1N1de 30 centros franceses. El análisis de los factores asociados no mostró diferencia significativa en la mortalidad entre pacientes que recibieron ECMO a los que no (50% vs 40%, p=0.32). La falta de centralización quizás contribuyó a esta diferencia de resultados.

ANZ-ECMOEstudio observacional que describe una mortalidad baja, del 25%, entre 68 pacientes con SDRA por virus Influenza A (H1N1) con ECMO VV.

ECMOnet (Italian national referral network)

153 pacientes de 14 centros con SDRA severo, de los cuales 39% recibieron ECMO como terapia de rescate con una supervivencia al alta del 68%. Pappalardo y colegas diseñaron el ECMOnet score que estratifica el riesgo de la terapia con ECMO en pacientes únicamente por neumonía H1N1.

EOLIA (“Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome”)

Ensayo clínico multicéntrico, randomizado que incluye pacientes con SDRA severo e hipoxemia refractaria con ECMO precoz dentro de las primeras 3-6 horas de evolución, con la coordinación de un equipo de ECMO para traslado a centro de referencia, el grupo control es tratado también con VM protectora. Está actualmente en marcha y se espera que finalice en febrero de 2018.




Indicaciones ECMO VV

La potencial reversibilidad de la lesión pulmonar y la ausencia de otra limitación terapéutica son requisitos indispensables previos al uso de la ECMO VV. Se trata de una decisión colectiva y multidisciplinar, valorando la ratio riesgo/ beneficio1,6.

La evolución de los pacientes con ECMO está influída no sólo por factores independientes de la ECMO (severidad de la enfermedad de base, tipo de enfermedad, soporte artificial de otro órgano), sino también por las potenciales complicaciones asociadas con la ECMO.

Cuando el SDRA es severo, la ECMO VV no debería indicarse sin antes haber ensayado la VM PROTECTORA (P Plateau <30) y el DECÚBITO PRONO (si no presenta contraindicación alguna).

• Indicada si ratio PaO2/ FiO2<50 con FiO2 1 al menos 3 horas, a pesar de una estrategia con ventilación protectora e incluyendo el decúbito prono (DP).

• Debería ser discutida si ratio PaO2/FiO2<80 con FiO2 1 durante al menos 6 horas, a pesar de una estrategia con ventilación protectora y decúbito prono.

• Debería ser discutida si hay acidosis respiratoria con pH<7,20 por más de 6 horas, a pesar de estrategias con ventilación protectora y decúbito prono.

ECMO VV en el fracaso respiratorio agudo, sin compromiso cardíaco. En el SDRA grave los pacientes pueden presentar disfunción del ventrículo derecho (VD) (cor pulmonale agudo) e hipertensión pulmonar debido a que la hipoxemia, hipercapnia, y acidosis son muy potentes vasoconstrictores pulmonares. Con la ECMO VV la perfusión del pulmón con sangre oxigenada comportaría vasodilatación de la circulación pulmonar, lo cual disminuye la postcarga del VD y mejora el gasto cardíaco (GC) del VD.

El estatus asmático, fístulas broncopleurales severas, TEP, … son entidades que podrían tener, cumpliendo las indicaciones antes expuestas, indicación para ECMO VV.

Contraindicaciones ECMO VV1,6,7

• La imposibilidad de usar anticoagulación es una contraindicación clásica absoluta para ECMO. Situaciones de hemorragia activa o alto riesgo de sangrado sistémico con la anti-coagulación.

• Hemorragia intracraneal o lesiones intracraneales potencialmente hemorrágicas.

• Ventilación mecánica ≥7 días. Importancia de la precocidad en la indicación.

• Inmunosupresión severa.

• FMO, con SOFA >15.

• Irreversibilidad de la etiología, patología no recuperable, neoplasia intratable.

• Coma no valorado tras PCR+ RCP.

• Edad >70 años. Con la edad se empobrecen los resultados favorables.

• IMC >35. Puede dificultar la canulación, y la perfusión del circuito no puede generar suficiente flujo sin presiones altas en la línea, lo cual puede dar lugar con el tiempo a hemólisis.

• Futilidad del tratamiento. “Bridge to nowhere”.


Canulación en la ECMO VV

La que ofrece más óptima oxigenación y velocidad de flujo es la canulación femoral-yugular, con también menor recirculación1. Cánulas de 21 a 31 French de calibre, la de drenaje (24 a 31, dependiendo de la anatomía del paciente, son largas y multiperforadas) y de retorno (16 a 23, suficiente para prevenir hemólisis). De vena femoral a yugular interna, con la punta de la cánula en la vena femoral a 5-10 cm de la unión de la VCI-AD, con reinyección en la VCS con AD.

En la ECMO VV hay la particularidad de usar cánulas de drenaje de mayor tamaño que permitan el flujo más alto posible en casos de profunda hipoxemia en el SDRA severo (de 29 a 31 F para flujos de sangre >6 L/min).

También se puede utilizar con un solo acceso vascular: Catéter de doble luz bicava (bicaval dual lumen <BCDL> cateter) en yugular interna, que drena VCS y VCI y retorna directamente en válvula tricúspide, a menudo es canalizado con fluoroscopia o ETE. La limitación del tamaño disponible puede dar complicaciones con limitaciones del flujo.

Precisa para su inserción de radiografía de tórax y/o ETT (ecocardiografía transtorácica). Aumenta el riesgo de perforación miocárdica. La inserción de este catéter de doble luz en la vena yugular interna, que por el tamaño puede causar congestión venosa cerebral precisaría en esta situación de una cánula de drenaje cefálica. Aún hay necesidad de la experiencia de equipos expertos para valoración de resultados positivos. Las ventajas son un único lugar de inserción con menor riesgo de sangrado e infección, y posibilita el transporte o la deambulación, y cambios posturales como el decúbito prono.

Las cánulas pueden ser implantadas y retiradas en la UCI o en quirófano. Retirar una cánula arterial es siempre un proceso quirúrgico, retirar una cánula venosa puede ser médico o qui-rúrgico.

VCI: Vena cava inferior; AD: Aurícula derecha

VCS: Vena cava superior

Figura 24Correcto posicionamiento de las cánulas




Anticoagulación en la ECMO VV

La anticoagulación es necesaria por la trombogénesis asociada del contacto de la sangre con el sistema extracorpóreo.

Se realiza habitualmente anticoagulación con heparina Na+ no fraccionada, con bolus de inicio en la pre-implantación de la canulación y mantenimiento con perfusión contínua ev. Con control TAC (ACT: Activated clotting time) o TTPA.

La peculiaridad en la ECMO VV es que podemos aproximarnos al límite inferior en el control del TAC, por requerir una anticoagulación menos agresiva al no haber canalización arterial, y por tanto, riesgo de trombosis arterial. Además en el weaning de la ECMO VV no es necesario disminuir el flujo de la bomba (cuando se desciende el flujo de la bomba se requiere aumentar la anticoagulación por el riesgo de coagulación del circuito, lo cual a su vez incrementa los eventos hemorrágicos por la mayor anticoagulación).

Complicaciones

• Hemorragia (30-40%), relacionadas con la anticoagulación. Efecto adverso más frecuente y tiene un impacto en la mortalidad, son pacientes críticos, expuestos de forma contínua a anticoagulación y susceptibles de coagulapatía, plaquetopenia y/o disfunción plaquetar.

• Coagulación del circuito. Incidencia del 15-20%, disminuye notablemente con la mejora en la técnica y material de la ECMO, con los circuitos recubiertos de heparina.

• Trombosis, embolismo, infarto, …

• Infecciosas.

• Complicaciones NRL (hemorragia la mayoría o isquemia cerebral).

• Durante la canulación en la ECMO percutánea. Representan el 10%... hemorragia, disección, perforación. Se recomienda la ecografía vascular para la canulación vascular.

• Hemólisis: Ha disminuido con la introducción de las bombas centrífugas, la baja resistencia de las membranas de polimetilpenteno y las superficies del circuito recubiertas de heparina.

• Complicaciones a largo plazo: Daño NRL con alteraciones cognitivas en el 50% de los casos, ansiedad, depresión, estrés post-traumático8,9.

• Complicaciones mecánicas en relación al circuito, la bomba, membrana del oxigenador y las cánulas.

SIRS en la ECMO

El contacto de la sangre del paciente con la superficie no-endotelial de la circulación extra-corpórea de la ECMO genera una síndrome de respuesta inflamatoria (SIRS)10.

Los avances en los diseños de los circuitos biocompatibles, con los oxigenadores y las superfí-cies recubiertos de heparina, y las bombas centrífugas reducen la activación del complemento, aún así hay una respuesta inflamatoria a la ECMO tiempo-dependiente.


Interacción del sistema inmunológico, el endotelio y la coagulación. Se estimula:

• La vía alternativa del complemento: C5/C3.

• Se activa el Factor XII que induce la vía intrínseca de la coagulación y la formación de trom-bina y fibrina.

• Activación plaquetar en respuesta a la formación de trombina y a la activación del comple-mento. Además de su rol en la hemostasia también juegan una papel en la inflamación.

Los productos formados a partir de estos dos sistemas, vía de la coagulación y el complemento, promueven un estado de produccción citokinas pro-inflamatorias, que activan la respuesta leucocitaria y plaquetar, pudiendo causar lesión en el endotelio vascular con rotura de la microcirculación e infiltración neutrofílica de los tejidos y lesión del órgano, de esta forma la activación y migración de neutrófilos al pulmón provoca deterioro pulmonar.

• TNF-α, altos niveles se asociaron a no-supervivencia en neonatos bajo terapia con ECMO.

• IL-6, IL-8. La IL-6 con acciones pro y anti-inflamatorias, altos niveles en el pulmón se asocian a lesión pulmonar, y su mantenimiento en cifras elevadas se asocia a peor pronóstico, inversamente asociados con la supervivencia. En estudio de Risnes et al., en niños y adultos en tratamiento con ECMO, los supervivientes normalizaron los niveles a los dos días, mientras que en los que murieron se mantuvieron persistentemente altos.

• IL-10, respuesta anti-inflamatoria compensadora. Bajos niveles de las mismas al inicio de la ECMO se asocian a peor supervivencia.

Factores de los que depende la oxigenación en el circuito ECMO VV

El aumento de la saturación de oxígeno (O2) y la presión parcial de oxígeno por incremento de la saturación de O2 venosa, depende:

• Del ratio entre el flujo de sangre de la ECLS (Extracorporeal Life Support) y el GC (gasto cardíaco) del paciente. Con ratios mayores del 60% se consigue una eficiencia de la bomba.

En una situación basal, en la cual el ratio pueda ser 0,7 (3,5 L/min del flujo de sangre de la ECMO/ 5 L/min del GC), se esperaría que sólo el 30% (1,5 L/min) pasara a la vena cava sin oxigenarse; en situaciones de hiperdinamia donde el denominador aumenta, con GC más elevados, el resultado de la ecuación es menor, y un mayor porcentaje de sangre no oxigenada retorna al sistema venoso, lo cual puede significar persistencia de severa hipoxemia en pacientes con daño pulmonar grave con alto shunt pulmonar a pesar de la terapia con ECMO11,12.

• Flujo de sangre de la ECLS, donde influye el lugar y tamaño de la cánula de drenaje, la eficiencia de la bomba, el GC del paciente, situaciones clínicas de hipovolemia que suponen una precarga baja a la bomba de sangre de la ECMO, o de HTA, que por el contrario influyen en la postcarga reduciendo el flujo de la bomba. Para la corrección de la hipoxemia se requieren altos flujos de la bomba: 3-7 L/min.

• Recirculación de la sangre en el circuito-ECMO, en la que juega una papel la distancia entre las cánulas de drenaje y retorno, el flujo de la sangre y el GC.

Considerar también que incrementar el flujo de sangre de la ECMO VV para mejorar la oxigena-ción puede precipitar recirculación entre las cánulas de drenaje y retorno, con mayor cantidad de sangre que retorna al corazón sin haber pasado por el oxigenador de la ECMO. También




altos flujos pueden causar hemólisis, o colapso de la vena cava inferior por encima de la cánu-la de drenaje, reduciendo el flujo de sangre y agravando la hipoxemia.

• Saturación de O2 arterial antes de cruzar el “pulmón artificial”. Al implantar la ECMO VV, en el inicio de la terapia, se debe tener en cuenta que puede empeorar la hipoxemia por la reducción de la vasoconstricción pulmonar hipoxémica con empeoramiento del shunt pulmonar.

• Hemoglobina.

• Fracción de O2 liberada por el oxigenador (FEC O2), debería dar una Sat O2 arterial >88%.

• Difusión de O2 a través de la membrana del oxigenador. Con el tiempo se produce acúmulo de trombina, con disfunción del oxigenador.

Factores de los que depende la eliminación de CO2 (clearance de CO2) en el circuito ECMO VV

La eliminación de CO2 depende más de los L/min “sweep gas” del “pulmón artificial” y del área de superficie total que del flujo de sangre a través del mismo.

La terapia con ECMO permitiría el “LUNG REST” a través de una VENTILACIÓN ULTRA-PROTECTORA

• VM ajustando una Pplateau mínima, menor de 25.

• VT menor o igual a 3 ml/kg.

• Driving pressure menor de 15.

• FR alrededor de 10.

• FiO2 menor de 0,6.

• PEEP alta, mayor de 10.

Un reciente estudio observacional13 encontró que el uso de PEEP alta al menos los primeros 3 días de terapia con ECMO se asociaba a mejoría de la supervivencia, con una tasa de morta-lidad del 29%. Otros predictores de mortalidad fueron el tiempo de ingreso en UCI e inicio de la terapia con ECMO, uso de Plateau mayor de 30 antes de la ECMO, la entrega de VT bajos tras 3 días de ECMO y persistencia de lactatos elevados en los primeros 3 días con ECMO.

Conclusiones

• La ECMO VV permite la asistencia respiratoria en pacientes con SDRA severo, que repre-sentan una alta mortalidad. En los últimos 5 años el uso de la ECMO en pacientes con SDRA se ha asociado a una mejoría de los resultados.

• Es una herramienta que permite el “resting lungs”, que ha demostrado salvar vidas en la Insuficiencia Respiratoria Severa.

• Aún hay obstáculos en los que trabajar, como determinar datos definitivos en la selección de pacientes, las complicaciones graves asociadas a la técnica y los resultados en la supervivencia y la discapacidad de los pacientes.


• Indicar la terapia ECMO VV como terapia de rescate de forma precoz en la estrategia terapéutica de un paciente con SDRA severo, compromete a una obligación ética, valorando la posible futilidad de la terapia para algunos pacientes, las complicaciones asociadas, y demostrar una alta calidad de evidencia de la capacidad de la ECMO para mejorar los resultados antes de ser ampliamente implantada.

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ECMO en pediatria · 27

2. ECMO EN PEDIATRIA

Joan Balcells Ramírez Programa de ECMO Pediátrico y Neonatal, Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona

La oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) es una técnica de soporte vital avan-zado que en los últimos años se ha incorporado al arsenal terapéutico de las Unidades de Cuidados Intensivos de adultos (UCI) y su empleo está creciendo de una forma exponencial en dichas unidades. Sin embargo, el empleo de ECMO en las Unidades de Cuidados Intensi-vos Pediátricas (UCIP) y Neonatales (UCINN) es, desde hace ya tiempo, un cuidado estándar en los países desarrollados. En los próximos años veremos como esta técnica se convierte también en una rutina de las UCIs y el número de pacientes adultos tratados con ella superará con creces el de pacientes pediátricos y neonatales. Es conveniente, sin embargo, para todo aquel con un interés por comprender cómo hemos llegado a este punto, conocer la íntima interrelación que ha existido durante muchos años entre la ECMO y la pediatría.

Historia: Los inicios

Las bases para el desarrollo del soporte cardiopulmonar extracorpóreo se asientan en la labor pionera del Dr. John Gibbon y su esposa, los cuales empezaron a trabajar en el en desarrollo de una máquina “corazón-pulmón” alrededor del año 19301. El trabajo experimental del Dr. Gibbon culminó en 1953 con el empleo de su dispositivo para la realización de una intervención de corrección de una comunicación interauricular en una paciente de 18 años de edad. Así, este momento marcó el inicio del desarrollo de la circulación extracorpórea (CEC), destinada a proporcionar soporte cardiorrespiratorio como apoyo a la cirugía cardíaca, permitiendo llevar a cabo intervenciones que de otra manera eran irrealizables. Al trabajo del Dr. Gibbon le siguió la investigación del Dr. Richard DeWall el cual inventó el oxigenador de burbuja, el cual fue empleado por el cirujano cardíaco C. Walton Lillehei para llevar a cabo las primeras intervenciones cardíacas con circulación cruzada. En la década de los años 60, no sólo se populariza el empleo de la CEC si no que incluso se plantea la posibilidad de expandir su indicación fuera del quirófano, fundamentalmente en el postoperatorio inmediato de la cirugía cardíaca.

El año 1972 puede ser considerado el punto que marca el nacimiento de la ECMO, entendida como una técnica de soporte cardiopulmonar extracorpóreo empleada para el tratamiento de pacientes con insuficiencia circulatoria y/o respiratoria fuera del ámbito del quirófano, es decir, en la unidad de cuidados intensivos. Así, fue el JD Hill el primero en emplear de forma prolongada el soporte extracorpóreo fuera de quirófano en 1972 para tratar un paciente de 24 años que había sufrido una rotura traumática de aorta y que presentaba un cuadro de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) severo. Dicho paciente recibió soporte extracorpóreo veno-arterial (VA) con una membrana de Bramson durante 75 horas y sobrevivió. Ese mismo año, Robert H Barlett empleó por primera vez el soporte extracorpóreo en un niño de 2 años sometido a una cirugía de Mustard para la paliación de una transposición de las grandes arterias, el cual presentó bajo gasto cardíaco postoperatorio y precisó dicho soporte durante 36 horas, sobreviviendo finalmente al procedimiento.




28 · ECMO en pediatria

Durante la década de los 70 ocurrieron dos sucesos señalados que marcaron la evolución de la asistencia con ECMO durante los siguientes 34 años. Por un lado, Robert H Barlett empleó por primera vez en 1975 el soporte con ECMO para tratar un neonato con un síndrome de aspiración meconial. La paciente recibió soporte con ECMO durante 72 horas y sobrevivió. Por otro lado, en 1979 Zapol WN publicó el resultado del primer ensayo clínico de empleo de ECMO en adultos con insuficiencia respiratoria aguda severa, que mostraba una supervivencia de tan sólo el 10% en ambas ramas del estudio. Este estudio, a pesar de sus serias limitaciones condicionó un rechazo al empleo de ECMO en adultos que perduraría durante 3 décadas. El empleo de ECMO en pacientes neonatales por parte de Robert H Barlett, sin embargo, impulsaría el empleo de la técnica en esta población de pacientes y posteriormente en los pacientes pediátricos durante años.

ECMO: Una historia pediàtrica

La historia del soporte con ECMO entre 1975 y 2009 (34 años) es la historia del empleo de soporte vital extracorpóreo en pacientes neonatales y pediátricos (Figura 1). Los datos que aporta el registro de la Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) acerca del empleo de ECMO hasta 2008 muestran que de los 38.994 tratamientos con ECMO reportados hasta dicha fecha, 36.117 (93%) fueron realizados en pacientes pediátricos o neonatales, mientras que sólo 2.877 (7%) se llevaron a cabo en pacientes adultos. El empleo de ECMO respiratorio neonatal fue aumentando desde 1975, alcanzando su máximo anual en 1992 con 1.515 procedimientos anuales, para ir disminuyendo posteriormente hasta 631 procedimientos en 2008. El empleo de ECMO respiratorio pediátrico es anecdótico antes de 1990, aumentando posteriormente hasta alcanzar los 281 tratamientos anuales en 2005 y disminuyendo sensiblemente a 2226 tratamientos en 2008. En adultos, durante este período, el empleo de ECMO aún es menor, siendo muy ocasional antes de 1993, aumentando después hasta 138 tratamientos en 2007, reduciéndose de nuevo en 2008 a 108 tratamientos. Durante este período de tiempo, el soporte con ECMO respiratorio neonatal presentó supervivencias que oscilaron entre el 51% en el caso de la hernia diafragmática congénita hasta el 94% en el caso de los pacientes con síndrome de aspiración meconial. El ECMO respiratorio pediátrico consiguió supervivencias entre el 46% en el caso de la neumonía por P. jiroveci y el 65% en el caso de la neumonía por aspiración. La aplicación de ECMO como soporte cardíaco/circulatorio ha sido siempre menos prevalente, siendo el principal subgrupo de aplicación el conjunto de pacientes afectos de cardiopatías congénitas, fundamentalmente durante el período postoperatorio. Sin embargo, el subgrupo de pacientes pediátricos con mejores resultados en cuanto al soporte circulatorio con ECMO es el de los pacientes afectos de miocarditis.

Figura 14Principales hitos históricos en el desarrollo del soporte con ECMO.



Eventos históricos: UK ECMO trials

Durante los primeros 20 años de empleo de ECMO como técnica de soporte vital (1975-1995), el razonamiento para su empleo se fundamentó en la evidencia clínica de su utilidad, pero a pesar de las múltiples publicaciones que surgieron a cerca de su uso no existía una evidencia científica sólida que apoyara su utilización. El primer estudio que demuestra la utilidad del empleo de ECMO fue realizado en el Reino Unido en pacientes neonatales y publicado en 19952. El segundo estudio que aporta una evidencia similar fue realizado en ese mismo país en pacientes adultos y se publicó en 20093. Ambos estudios son las bases de la evidencia científica que apoya la utilidad del empleo de ECMO.

UK collaborative randomised trial of neonatal extracorporeal membrane oxygenation

El inicio del empleo del soporte con ECMO en la población neonatal en el Reino Unido tuvo lugar en 1989. A los pocos años se planteó la realización de un estudio que permitiera documentar la utilidad real de dicha técnica. Así, entre 1993 y 1995 se realizó un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado con controles en el que los pacientes tributarios de tratamiento con ECMO pueden ser seleccionados para recibir soporte con ECMO en uno de los cinco centros del Reino Unido que ofrecían entonces dicha técnica, o bien para continuar recibiendo tratamiento convencional en el centro de origen, el cual debía estar dotado de una UCINN con estándares adecuados.

Los criterios de inclusión del estudio fueron los siguientes: recién nacidos (menos de 28 días de vida) de edad gestacional superior a 35 semanas y con un peso superior a 2 kg los cuales presentan una insuficiencia respiratoria hipoxémica (índice de oxigenación >40) y/o hipercápnica (PaCO

2 >90 mmHg durante >3 horas), que no han recibido más de 10 días de ventilación mecánica agresiva y que no presentan otra contraindicación para el soporte con ECMO. Los pacientes que deben recibir soporte con ECMO son trasladados al centro pertinente con tratamiento convencional, no se realizaron traslados en ECMO. El soporte con ECMO se llevó a cabo con bomba de rodillo y oxigenador de membrana de silicona, manteniendo unos parámetros ventilatorios “de reposo” durante el tratamiento con ECMO (PIP <25 cmH2O; FR 10-15 rpm, PEEP 5-10 cmH2O, FiO2: 21-30%). No estuvo permitido el tratamiento cruzado. El objetivo primario del estudio fue la evaluación de la proporción de pacientes fallecidos o con discapacidad severa al año de edad.

El estudio fue interrumpido por el comité de seguridad a los 35 meses dada la evidencia de los resultados favorables en el brazo de estudio tratado con ECMO. Los resultados publicados incluyen 185 pacientes evaluados al alta hospitalaria y 124 pacientes evaluados al año de vida. El 84% de los pacientes asignados al tratamiento con ECMO recibieron dicho tratamiento. Las causas de no recibir el soporte con ECMO en este grupo de pacientes fueron: mejoría clínica (3%), empeoramiento que hace el soporte con ECMO fútil (2%), fallecimiento previo al traslado (5%), cardiopatía congénita (5%) y canulación fallida (1%). Al alta hospitalaria, la mortalidad en el grupo tratado con ECMO fue del 30% frente al 59% en el grupo de tratamiento convencional (p= 0.0005; RR 0.51; IC95% 0.36 – 0.73), siendo necesario tratar 3-4 pacientes por cada vida salvada. El objetivo primario de mortalidad o discapacidad severa al año de vida también fue favorable al grupo tratado con ECMO (33%) frente al grupo de tratamiento convencional (62%) (p= 0.002; RR 0.54; IC95% 0.36–0.80). La discapacidad severa al año de vida, sin embargo, fue similar en ambos brazos del estudio (ECMO: 26% vs convencional 29%). La estratificación





por gravedad previa (índice de oxigenación inferior o superior a 60) o por tipo de hospital emisor mostró resultados favorables al grupo de ECMO en todos los casos. El análisis por subgrupos mostró que la mortalidad de los pacientes con hernia diafragmática congénita era similar en ambos grupos mientras que en los pacientes sin hernia diafragmática la diferencia en mortalidad es discretamente mayor a favor del soporte con ECMO que en la serie global (ECMI 21% vs convencional 49%; p= 0.0006; RR 0.43; IC95% 0.2–0.71)

Existe la posibilidad de que se sobreestimara el beneficio del tratamiento con ECMO si el manejo convencional hubiera sido subóptimo en los centros emisores, pero dicho sesgo se minimizó garantizando los requisitos mínimos que debían cumplir las UCINN del brazo de tratamiento convencional. El uso de ventilación de alta frecuencia y de óxido nítrico en el estudio fue inferior al que se haría en la actualidad, pudiendo inclinar la balanza hacia el tratamiento con ECMO, pero también es verdad que en la actualidad los criterios de inclusión, el material empleado y las complicaciones del soporte con ECMO serían distintas. Es posible, por otro lado, que se infraestimara el beneficio del soporte con ECMO al incluir los resultados de este grupo los riesgos asociados al traslado interhospitalario. Finalmente, existen la posibilidad de infraestimación de las secuelas neurológicas (cognitivas) que no son evaluables al año de edad.

Así, este estudio demostró que el empleo de ECMO en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda grave neonatal en centros de referencia disminuye la mortalidad de forma significativa sin incrementar las secuelas al año de vida.

Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for sever adult respiratory failure (CESAR): A multicentre randomised controlled trial

Unos años más tarde (entre julio de 2001 y agosto de 2006) se llevó a cabo, también en el Reino Unido, un estudio similar al estudio neonatal pero en pacientes adultos. El llamado estudio CESAR fue publicado en 2009, tratándose de un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado con controles en el que los pacientes tributarios de tratamiento con ECMO podían ser seleccionados para recibir soporte con ECMO en un solo centro del Reino Unido (Glenfield Hospital, Leicester) o bien para continuar recibiendo tratamiento convencional en un centro apto para el manejo convencional. Se consideraron candidatos a participar en el estudio aquellos pacientes afectos de insuficiencia respiratoria aguda potencialmente reversible con un Índice de Murray > 3 o pH <7.20 a pesar de un manejo convencional adecuado, excluyendo los pacientes que habían sido ventilados con una FiO

2 > 80% o con una PIP > 30 mcH2O durante más de 7 días. Los centros del Reino Unido no incluidos como centro de ECMO o centro de manejo convencional remitían sus pacientes a un u otro centro en función del resultado de la aleatorización. Los médicos del centro de ECMO no trataron a pacientes asignados al brazo de manejo convencional. No estuvo permitido el tratamiento cruzado y tampoco se realizaron traslados en ECMO. En el Hospital de Glenfield los pacientes recibían inicialmente tratamiento convencional optimizado de la insuficiencia respiratoria y en caso de ausencia de mejora en 12 horas recibían soporte con ECMO veno-venoso con bomba de rodillo y oxigenador de fibra hueca aplicando parámetros ventilatorios de “reposo” pulmonar (PIP 20-25 cmH2O; FR 10 rpm; PEEP 10-15 cmH2O; FiO2 30%). El objetivo primario del estudio fue comparar la proporción de pacientes fallecidos o con discapacidad severa a los 6 meses, entendiendo por discapacidad severa el confinamiento en cama con incapacidad para la higiene y para vestirse autónomamente. El análisis de resultados se llevó a cabo por la intención de tratar.



Se incluyeron en el estudio 180 pacientes. El 76% de los pacientes referidos para tratamiento con ECMO, reciben dicho tratamiento. Los motivos para no recibir tratamiento con ECMO a pesar de la aleatorización a dicho grupo fueron: fallecimiento antes del traslado (3%), fallecimiento durante el traslado (2%) y mejoría con tratamiento convencional en el centro de ECMO (con una supervivencia del 82%). El resultado de mortalidad o discapacidad severa a los 6 meses fue favorable al grupo de ECMO (37%) vs tratamiento convencional (53%) (p= 0.03; RR 0.69; IC95% 0.05–0.97). La mortalidad a los seis meses fue aparentemente menor en el grupo de ECMO (37%) frente al tratamiento convencional (45%) sin alcanzar significación estadística (P= 0.07). La proporción de pacientes con discapacidad severa documentada a los seis meses fue del 0% en el grupo ECMO y del 1% en el grupo de tratamiento convencional. El tiempo transcurrido desde la aleatorización hasta el fallecimiento fue de 15 días en el grupo ECMO y de 5 días en el grupo de manejo convencional (p=0.027). La causa de fallecimiento más frecuente en el grupo de ECMO fue la disfunción multiorgánica y en el grupo de manejo convencional la insuficiencia respiratoria. Los autores realizaron también un estudio de coste-efectividad, concluyendo que existe una probabilidad superior al 50% de que el referir los pacientes con insuficiencia respiratoria grave a un centro con ECMO sea coste-efectivo considerando un coste de QALY de 20.000 libras.

Así, los autores concluyen que el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda grave y poten-cialmente reversible remitiendo a los pacientes a un centro de ECMO es clínicamente efectivo (menor mortalidad o discapacidad severa a los 6 meses) y es probable que sea coste-efectivo.

ECMO: La era del paciente adulto

El año 2009 marca el despertar del empleo de ECMO en el adulto críticamente enfermo. Este año se produjeron dos hechos con un impacto crucial. En primer lugar, la publicación del estudio CESAR, anteriormente mencionado. En segundo lugar, la epidemia de gripe H1N1 puso en evidencia la utilidad del empleo de ECMO para el rescate de pacientes afectos de las formas más severas de la enfermedad.

Los datos del registro de la ELSO hasta el año 2015 muestran un incremento exponencial del empleo de ECMO tanto respiratorio como cardíaco en el paciente adulto. Así, de los 73.596 pacientes reportados al registro, 54.265 eran pacientes pediátricos o neonatales (74%) mientras que 19.331 eran pacientes adultos (26%), lo que supone que se ha triplicado la proporción de adultos que reciben soporte con ECMO. Frente a los 200 pacientes adultos que recibieron soporte respiratorio con ECMO en el año 2008, dicha cifra ascendió a 493 pacientes en el año 2009 para alcanzar un pico de 1899 en el año 2014 que descendió sensiblemente en el año 2015 (1568 pacientes). Sorprendentemente, el arranque del empleo de ECMO como soporte circulatorio es simultáneo, podríamos especular que “arrastrado” por el empleo como soporte respiratorio, realizándose 271 procedimientos en el año 2008, 288 en el año 2009 con una curva ascendente hasta los 1769 procedimientos reportados en el año 2015.

Es previsible que la cifra de procedimientos de ECMO en pacientes adultos todavía se incre-mente sensiblemente a medida que la simplificación de la técnica y los recursos económicos permitan que dicho tratamiento se extienda a las UCIs de menor complejidad. Lo que es evi-dente es que la técnica ha llegado al mundo del enfermo crítico adulto, no sólo para quedarse, sin no para ser (desde el punto de vista numérico) de aplicación mucho más extensa que en el paciente pediátrico.





ECMO pediátrico en España: Estado actual

La introducción de la técnica de ECMO en el Estado Español para el tratamiento de pacientes pediátricos llegó de la mano de dos centros pioneros, el Hospital de Cruces de Barakaldo y el Hospital Gregorio Marañón de Madrid, los cuales fueron los únicos que durante muchos años ofrecieron dicha técnica a los pacientes neonatales. Al inicio del milenio actual se incorporan los dos centros que actualmente ofrecen dicha técnica en Cataluña (Hospital Vall d’Hebron y Hospital Sant Joan de Déu), y en los años siguientes hasta la actualidad se incorporan los hospitales Materno-infantil de A Coruña (CHUAC), 12 de Ocubre y La Paz (Madrid), Reina Sofía (Córdoba), Virgen del Rocío (Sevilla), Carlos Haya (Màlaga) y La Fe (Valencia). En la actualidad existen 11 centros en el Estado Español que ofrecen soporte con ECMO a los pacientes pediátricos y neonatales, a destacar, que todos ellos son centros con programas de cirugía cardíaca pediátrica.

Figura 24Distribución estatal de los centros con ECMO pediátrico.

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Sistemas de extracción extracorpórea de CO2 (ECCO2R) · 33

3. SISTEMAS DE EXTRACCIÓN EXTRACORPÓREA DE CO2 (ECCO2R)

Eduardo Romay Medina Hospital Universitari Mútua Terrassa. Terrassa, Barcelona

Introducción

La extracción extracorpórea de CO2 (ECCO2R) representa el nivel más bajo de complejidad técnica de las terapias de soporte vital extracorpóreo (ECLS) en cuanto a soporte ventilatorio se refiere dentro de la clasificación de ECLS de la Extracorporeal Life Support Organization (ELSO).

Durante los últimos años, mejoras tecnológicas y de protocolos de atención han permitido reducir la complejidad de las terapias de oxigenación por membrana y soporte extracorpóreo (ECMO) lo que ha permitido que su uso y seguridad hayan aumentado progresivamente en el entorno de centros de alta complejidad y excelencia.

Sin embargo, la idea de la extracción de CO2 no es nueva y enmarcados en el contexto del síndrome de distrés respiratorio (SDRA) y de la ventilación protectora, Gattinoni y Kolobow a mediados de los 70 fueron los pioneros en describir la necesidad de disociar el soporte de oxigenación del de ventilación para optimizar la protección pulmonar durante la ventilación mecánica mediante este tipo de dispositivos1.

La extracción de CO2 es actualmente un paso intermedio entre el soporte ventilatorio conven-cional y el soporte total con ECMO, permitiendo disminuir los requerimientos de ventilación minuto convencional.

ECCO2R: Fundamentos técnicosPara la ECCO2R se utilizan dispositivos que extraen CO2 de la sangre venosa o arterial mediante su paso a través de una membrana similar a la de las ECMO. La diferencia fundamental con la ECMO radica en que se utiliza un flujo sanguíneo menor y por tanto es factible con circuitos y cánulas de menor tamaño2.

Por lo anterior, la terapia ECCO2R es conceptualmente más simple y su complejidad es similar a la presentada por las técnicas de remplazo renal contínuo3.

Esta terapia es capaz de eliminar hasta 80-90 mL/min de CO2, equivalente a 30-40% de la producción metabólica y puede transferir no más de 10 ml/min de oxígeno.

Las membranas que permiten el intercambio gaseoso se componen generalmente de fibras huecas de material biocompatible como polipropileno o poli-4-metil-1-penteno [PMP]4 con una superficie de intercambio que va de 0,6 a 2,5 m2 y en algunos casos recubiertos de heparina u otros compuestos para mejorar la biocompatibilidad. La mayor solubilidad y cinética lineal del




34 · Sistemas de extracción extracorpórea de CO2 (ECCO2R)

CO2 en plasma es la que permite -a diferencia de lo que pasa con el O2- que con un reducido flujo sanguíneo (entre 300-500 ml/min) se logre una extracción muy eficiente del CO2 disuelto en plasma3. Sin embargo, cabe recalcar que la mayor parte del CO2 sanguíneo no esta disuelto sino en forma de HCO3.

En cualquier caso, esta menor cantidad de flujo de sangre es la que permite usar cánulas de menor calibre y mayor margen en el control de la anticoagulación.

La extracción se puede realizar mediante uno o dos catéteres de entre 13-22F y su colocación suele realizarse a pie de cama mediante la técnica Seldinger.

Desde el principio existen dos tipos de ECCO2R, la veno-venosa y la arterio-venosa, esta última progresivamente en desuso puesto que para su funcionamiento el gradiente A-V debe ser mayor o igual a 60 mmHg, sin contar la necesidad de canular una arteria femoral con las implicaciones directas que ello supone.

La extracción del CO2 por parte de los distintos equipos vendrá determinada principalmente por el flujo sanguíneo promedio y especialmente por el flujo de aire y la superficie y tiempo de contacto con la membrana. Por tanto, una correcta colocación del catéter es fundamental a la hora de optimizar el tratamiento, evitar problemas de coagulación de las membranas y lograr la mayor eficiencia del tratamiento.

El mercado se ha expandido progresivamente ofreciendo diversas opciones en cuanto a dis-positivos se refiere. Si bien existen sistemas que ofrecen soluciones de extracción de CO2 para plataformas de remplazo renal contínuo ya existentes (Bellco ABYLCAP®, PRISMA LUNG®), a continuación se detallarán solo los dispositivos dedicados y diseñados solo para la ECCO2R y/o ECMO.

Dispositivos veno-venosos dedicados

Novalung iLA Activve® (Novalung, Alemania). Utiliza una membrana iLA Affinity NT (Medtronic, Minneapolis, MN) integrada en una consola con una bomba diagonal capaz de trabajar en un amplio rango de flujos (0,5-4,5 l/min) lo que permite administrar todo el espectro de soporte ventilatorio extracorpóreo desde ECCO2R de bajo flujo hasta v-aECMO, pasando por ECCO2R de flujo medio (1-1,5 l/min).

PALP (Pump-Assisted Lung Protection, Maquet, Rastatt, Alemania). Sistema compacto que incluye la consola, la bomba y la membrana en un solo equipo de reducidas dimensiones (CardioHelp®) lo que le confiere la capacidad de ser muy portátil. Además, permite cambiar la membrana convencional por una diseñada para ECMO.

Prolung® (Estor S.p.A., Pero, Italia). Dispositivo con bomba peristáltica, con un circuito corto y sencillo en una máquina con una pantalla informativa, y que dispone de una membrana biocompatible no porosa de PMP de 1,8 m2. Dispone además de un monitor que regula el flujo de aire administrado y mide la extracción de CO2 de forma digital e intermitente.

DecapSmart® (Hemodec, Salerno, Italia). Se trata de un dispositivo con bomba de rodillo similar a la anterior, pero que además de una membrana de extracción, utiliza un hemofiltro en serie. El ultrafiltrado del hemofiltro es reincorporado a la circulación antes de la membrana produciendo un efecto de recirculación del plasma, permitiendo una extracción adicional del CO2 disuelto. Asimismo, permite uso de anticoagulación similar a la de los dispositivos de remplazo renal5.



Hemolung® (Alung Technologies, Pittsburgh, EE.UU). A diferencia de los anteriores, este dispositivo utiliza un cartucho donde están integrados la bomba y la membrana. El núcleo central rota acelerando radialmente la sangre hacia la periferia donde se encuentra la membrana que, a pesar de ser de 0,67 m2, tiene similar eficiencia en la extracción de CO2 que los dispositivos convencionales.

Uso clínico

La factibilidad, eficacia y seguridad teórica de la ECCO2R y algunos de sus efectos han sido estudiados y descritos1,5. Basados en dichos hallazgos, su uso puede tener utilidad en pacientes con SDRA y EPOC.

En el SDRA

La evidencia para su uso en el SDRA en gran parte es heterogénea, tanto en su estructura como en sus resultados.

Tras los hallazgos de Amato6 y según los lineamientos del subsecuente estudio de la ARDS Network, la ventilación mecánica con bajo volumen corriente (Vc) (6-8 ml/kg) y PEEP alta demostró un importante descenso de la mortalidad en los pacientes con SDRA7. Sin embargo, la estricta adherencia a esta forma de ventilación en el paciente con SDRA conlleva en algunos casos la hipercapnia y difícil control del equilibrio ácido-base.

Asimismo, en un análisis post hoc del estudio de la ARDSNetwork se observó que el beneficio de una presión de meseta (Pplat) baja se incrementa cuando se usaban Pplat <30 y por tanto el uso de Vc aún más bajos sería un objetivo de estudio8,9. Detrás de los efectos positivos de la estrategia de ventilación protectora, se encuentran diversos mecanismos fisiopatológicos que se engloban dentro lo que se conoce como “daño inducido por el ventilador” (VILI por sus siglas en inglés) y que dicha estrategia logra atenuar.10,11

Así pues, tenemos que dado que la ECCO2R no es capaz de oxigenar, los esfuerzos se han centrado en la optimización de la ventilación protectora e incluso lo que se ha denominado ventilación “ultra protectora”12.

Con la intención de disminuir el Vc y evitar la hipercapnia excesiva, se han realizado ensayos y pruebas del concepto de la utilización simultánea de ventilación ultra protectora (3-4ml/kg) y ECCO2R con el objetivo de minimizar y/o prevenir la lesión pulmonar aguda inducida por el ventilador sin los posibles inconvenientes de la hipercapnia.13,14

En este sentido, Terragni y colaboradores, realizaron un estudio con 32 pacientes con SDRA de menos de 72 horas y que a pesar de realizar ventilación protectora, presentaban Pplat entre 28 y 30 cmH2O por lo que se les bajo el Vc a 4 ml/kg y se les conectó a la ECCO2R. En el mencionado grupo se pudieron alcanzar Pplat de 25 cmH2O con PEEP más altas y se demostró una reducción de citoquinas proinflamatorias en el lavado broncoalveolar (BAL) así como aumento de la PaO2/FiO2 y reducción de parámetros morfológicos de VILI medidos por tomografía13. Por su parte, Bein y col. en el estudio Xtravent, no encontraró diferencias significativas en la mortalidad o en los días de ventilación mecánica a los 28 y 60 días entre los pacientes con ventilación protectora más a-vECCO2R. Sin embargo, un análisis post hoc del subgrupo de enfermos con PaO2/FiO2 <150 mmHg, que fueron tratados con ventilación





ultraprotectora (Vc de 3 ml/kg. Peso ideal) y el sistema de extracción de CO2, tuvieron menos días de ventilación mecánica a los 28 y 60 días con una diferencia estadísticamente significativa. En cualquier caso, no se demostró mejoría en la mortalidad, y las complicaciones se observaron en un 7,5% de los enfermos en tratamiento con ECCO2R (arterio-venoso)14.

Asimismo, una revisión sistemática que incluyó 14 estudios no encontró diferencias en la mor-talidad, estancia en UCI o días de ventilación mecánica. Además, se reportaron complicaciones hasta en un 25% de los casos tratados con ECCO2R (en sus dos variantes). En el caso de los pacientes con ECCO2R veno-venoso, la complicación más frecuente fue la coagulación de la membrana/circuito del dispositivo. En ambos casos los pacientes asignados a ECCO2R fueron transfundidos más frecuentemente15.

Actualmente están en marcha diversos estudios para determinar la utilidad clínica de la ECCO2R en el contexto del SDRA y ventilación ultraprotectora, sin embargo, la evidencia disponible a la fecha no es concluyente y por tanto su uso debe ser individualizado de forma cautelosa y/o en caso de formar parte de estudios organizados.

En la EPOC

Las exacerbaciones de la EPOC son la causa más importante de ingreso hospitalario de esta enfermedad y la prevalencia de la misma aumenta de forma sostenida. Las exacerbaciones, pueden ser tratadas medicamente pero en algunos casos requieren de soporte ventilatorio. La evidencia disponible ha demostrado fehacientemente que la ventilación mecánica no invasiva es una excelente herramienta en estos pacientes reduciendo la mortalidad, pasando a ser hoy en día primera línea de tratamiento16. En este sentido, la mortalidad de los pacientes con exacerbaciones de EPOC ronda el 4,8% en pacientes con VMNI17 y 29,3% en los pacientes que fracasan con la VMNI y pasan a ventilación invasiva18.

Lamentablemente, aún existe un porcentaje importante de pacientes que fracasan con la VMNI (inferior al 25%) y requieren ser intubados19 .

Es con la intención inicial de evitar la intubación en los pacientes que fracasan o en riesgo de fracasar con la VMNI que se fundamenta el uso de la terapia de extracción de CO2 en los enfermos con EPOC.

En un estudio de 2012 sobre la seguridad y eficacia del uso de la ECCO2R en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica20, se realizó ECCO2R A-V a 21 pacientes con hipercapnia agudizada antes del fracaso de la VMNI, definido este como la necesidad de intubar al enfermo. Este grupo de pacientes fue luego comparado con una cohorte retrospectiva de pacientes que requerían ventilación invasiva. El 90% de los pacientes del grupo intervencional no requirió ventilación invasiva. Sin embargo no se demostraron diferencias en la mortalidad y se observaron nueve episodios de sangrado de diferente magnitud entre otras complicaciones no mortales.

Asimismo, Burki y colaboradores, realizaron un estudio piloto en el que utilizaron ECCO2R V-V en un grupo de pacientes con hipercapnia con importante riesgo de intubación. En otra rama pacientes incluyeron pacientes con al menos dos intentos fallidos de destete de la VMNI y que no querían ser intubados. Un tercer grupo, incluyó pacientes con ventilación invasiva en los que se les extraería el CO2 para observar los efectos sobre el destete. Tanto en el primero como en el segundo grupo se evitaron las intubaciones y ventilación invasiva. En el tercer



grupo se disminuyó el grado de disnea y el grado de soporte ventilatorio permitiendo destetar satisfactoriamente a 3 de 11 del grupo21.

De Sorbo y col. realizaron un estudio clínico similar (cohorte pareada) en el que al grupo de intervención se les realizó VMNI más ECCO2R V-V.22. Se observó que el riesgo de ser intubado aumentaba 3 veces más en los pacientes con VMNI sola comparativamente con los que la acompañaban de ECCO2R. Sin embargo, la diferencia encontrada no fue significativa. Se observó una importante tasa de complicaciones asociadas a la ECCO2R, especialmente coagulación del circuito.

Más recientemente, en el estudio ECLAIR23, de similar diseño al estudio anterior salvo por haber utilizado un flujo de ECCO2R mayor (flujo sanguíneo extracorpóreo medio de 1,3 L/min), no se demostraron diferencias en la mortalidad ni en los días de VM. Sin embargo, se evitó la intubación en 14/25 pacientes (56,0%) a expensas de la aparición de eventos adversos relevantes asociados a ECCO2R en 11 pacientes (44,0%).

Conclusiones

Los avances técnicos de los últimos años han permitido que la ECCO2R se acomode dentro lo que podríamos definir una “diálisis de CO2”. Es una opción terapéutica que se sitúa entre el soporte ventilatorio convencional y el soporte respiratorio total (ECMO) y por tanto se podría considerar que su lugar en la práctica clínica en encuentra en el nicho de pacientes con SDRA en los que ya se haya optimizado el tratamiento y soporte con ventilación convencional al máximo y extinguido otras estrategias tales como el prono y reducción de espacio muerto externo. En el caso de su uso en los pacientes con EPOC, la evidencia disponible y los cada vez mejores resultados de la VMNI en estos pacientes, es aun difícil posicionar la ECCO2R y le determinación del momento ideal de relación riesgo/beneficio sigue siendo un reto.

Sin embargo, la extracción de CO2 constituye una nueva opción terapéutica que ha de conside-rarse de forma individualizada en coherencia con la patología y según los recursos disponibles.

La ECCO2R dista aún de ser la solución definitiva, más aún cuando la adherencia a la venti-lación de bajo Vc y PEEP alta, todavía no es universal24,25. Sus efectos clínicos aún están por determinarse y por tanto debe ser considerada en casos muy seleccionados, como parte de estudios clínicos controlados y en conocimiento de los efectos adversos que pueda conllevar.

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40 · Cuidados de enfermería a pacientes portadores de ECMO

4. Cuidados de enfermería a pacientes portadores de ECMO

Anna Rojas García Unidad Coronaria. Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona

El tratamiento con ECMO consiste fundamentalmente en un dispositivo capaz de proporcionar al paciente un soporte hemodinámico y respiratorio a través de un circuito extracorpóreo que permite un alto flujo y en el que se intercala una membrana para intercambio gaseoso conectada a un oxigenador y una bomba centrifuga.1 Para poder realizar este soporte se necesita un acceso a grandes vasos del paciente (femorales, yugulares, subclavios) en su versión periférica, aunque también puede realizarse un implante central (aplicable sobre todo a cirugía cardíaca en shock postcardiotomía).

En relación a los vasos canalizados el tratamiento que ofrezca el dispositivo será diferente:

1.VENA-VENA4Aplicable a pacientes con finalidad de soporte estrictamente respiratorio. No aporta soporte circulatorio.

2.VENA-ARTERIA4Modalidad utilizada cuando se indica para soporte circulatorio aunque también facilita un soporte respiratorio importante.

El cuidado de los pacientes con ECMO sigue los principios comunes de la atención a los crí-ticamente enfermos. Donde la enfermera aparte de tener unos amplios conocimientos en el cuidado de este tipo de paciente, también deberá contar con una formación sólida en el campo de los dispositivos de asistencia ventricular.

El objetivo del equipo de enfermería será conservar la estabilidad del paciente y prevenir la aparición de complicaciones. Todas las actividades de enfermería realizadas sobre estos pacientes vigilarán de forma paralela paciente/ECMO.

Podríamos dividir los cuidados enfermeros en dos fases claramente diferenciadas:

1. Fase preoperatoria

2. Fase asistencial

1. Fase preoperatoria

Las actividades de enfermería en esta fase irán dirigidas a preparar al paciente y acondicionar la habitación para su recepción:


Cuidados de enfermería a pacientes portadores de ECMO · 41

1.1. Preparación de paciente

• Rasurado quirúrgico (valvular+brazos).

• Cursar petición a banco de sangre y solicitud de hemoderivados.

• Se intentará prever los accesos vasculares necesarios (centrales o periféricos) y colocarlos previo al inicio de ECMO (evitaremos punciones posterior tras implantación del ECMO ya que el paciente estará anticoagulado):

– Catéter arterial.

– Catéter venoso central multilúmen (reservar una línea para la nutrición parenteral).

– Catéter de Swan Ganz.

– Analítica general: Bioquímica completa, hemograma completo, pruebas de coagulación, ionograma completo (incluye P y Mg), gasometría arterial y venosa, lactato.

1.2. Preparación del box

• Monitor multiparamétrico comprobado.

• Ventilador artificial, montado y comprobado.

• Cama de paciente crítico.

• Colchón antiescaras.

• Sábanas, travesero y empapadores.

• Doble toma de aire comprimido (oxigenador/respirador), triple toma de oxígeno (oxigenador /respirador/ bolsa resucitadora) y doble toma de vacío con manorreductor y aspirador montado (drenajes torácicos/aspiración de secreciones).

• Sondas de aspiración desechables y guantes estériles.

• Carro habitación repuesto.

• Analizador de ACT (tiempo de coagulación activado) y cartuchos para control ACT.

• Monitor de gasto cardíaco contínuo con cables (cable gasto contínuo y de saturación veno-sa O2).

• Monitor BIS con sus cables (cable interface del monitor y del paciente, módulo de interface BIS), sensor de BIS de un solo uso.

• 2 presurizadores con transductor, soporte y cables de monitorización de presiones invasivas.

• Bolsa resucitadora con reservorio, tubuladura de oxígeno y mascarilla, montada y comprobada.

• Termómetro digital y fundas desechables.

• Linterna.

• Clamps de emergencia (kochers grandes con dientes protegidos).

• Tijeras.

• Fonendoscopio.

• Glucómetro.

• Contenedor de agujas.





2. Fase asistencial

Una vez el paciente llega a la unidad de cuidados críticos se deberá proceder a la monitorización y control horario de las constantes vitales y de los parámetros del ECMO.

Se procederá a la inmediata conexión a red eléctrica de la consola ECMO y de todo el aparataje. La enfermera perfusionista realizará la conexión del sistema a la fuente de gases de pared.

Una vez estabilizado al paciente hemodinámica y respiratoriamente, aseguraremos las cánulas para evitar acodamientos o decanulaciones accidentales, se comprobará su correcta colocación mediante radiografía de tórax y/o ecocardiografía transtorácica y registrar la altura las mismas en la gráfica de enfermería.

Todos los apósitos permanecerán visibles las primeras 24 horas, o en presencia de sangrado activo, para control del mismo.

2.1. Sistema respiratorio

Siempre que sea posible se intentará una extubación precoz, pero mientras el paciente este con ventilación mecánica invasiva se debe tener en cuenta:

• Mantener la vía aérea permeable aspirando secreciones cuando precise. Utilizar técnica aséptica con guantes estéril, mascarilla y sonda estéril desechable. El diámetro de la sonda debe ser la mitad de la luz interna del tubo endotraqueal, se ha de introducir la sonda sin sobrepasar la punta del tubo y minimizando el tiempo de aspirado, a fin de evitar heridas en la carina bronquial.

• Se registraré por turno, los cm en comisura a los que se encuentra el tubo orotraqueal.

• Control del pneumotaponamiento entre 20-30 cmH2O.

• Cada 8 horas se realizará la higiene bucal con solución de clorexidina, poniendo especial cuidado en no realizar lesiones en la mucosa.

• Como prevención de la neumonía el cabezal de la cama deberá estar elevado al menos 30º, en aquellos pacientes que el acceso haya sido femoral la elevación del mismo será de 15º.2

• Se mantendrá al paciente bien adaptado al respirador manteniendo buenos niveles de sedoanalgesia y relajación muscular en el caso que fuese necesario.

• De forma horaria se monitorizará la frecuencia respiratoria, saturación de oxigeno, volumen tidal y presiones pico.

• Control gasométrico tanto del paciente como del oxigenador cada 6-8 horas.

En pacientes sin soporte ventilatorio.

• Monitorización de frecuencia respiratoria y de pulsioximetría.

• Control estricto de efectividad respiratoria, observación de movimientos torácicos y esfuerzo respiratorio.

• Iniciar precozmente fisioterapia respiratoria.



2.2. Sistema circulatorio

• Control de constates vitales horarias.

• Monitorización hemodinámica invasiva, contaremos con un catéter arterial (preferiblemente derecho) el objetivo hemodinámico es una tensión arterial media de 65-75 mmHg para proporcionar una perfusión adecuada de los tejidos.3

La aparición de pulsativilidad en la curva del monitor de la TA indicará recuperación cardíaca.

• La PVC objetivo será de 8-10 mmHg, con lo que se asegura un flujo pulmonar suficiente y se evita la lesión isquemia-reperfusión pulmonar.4

En estos pacientes es de gran utilidad disponer de un catéter de Swan-Ganz ya que nos permite valorar:

• Gasto cardíaco: GC >4-5 l/min. IC total >2,5 l/min.m2.

• Presión de la arteria pulmonar y la enclavada. La monitorización de estas presiones permite detectar complicaciones como el edema pulmonar y la hemorragia alveolar.

Objetivo: PCP 8-14 mmHg.

Cuando la canulación del ECMO es periférica se produce una disminución del flujo por ocupa-ción de la luz arterial por la cánula, con el fin de evitar este problema de flujo se implanta una cánula de perfusión distal.

Por lo tanto hay que controlar cada 2 horas:

• Pulsos distales, nos ayudaremos con un doppler, en caso de que no estén presentes.

• Temperatura, llenado capilar y color extremidades.

Otra de las complicaciones a nivel distal es el edema y la tumefacción por dificultad de retorno venoso, por lo que habrá que detectar de forma temprana los signos y síntomas y elevar la extremidad, para disminuir el edema.5

2.3. Sistema renal

• Colocación de sonda vesical, midiéndose la diuresis horaria y valoración de la misma.

• Mantener un control estricto de entrada y salida de fluidos. Balance estricto por turno y cada 24 horas.

• Analíticas seriadas cada 8-12 horas.

Si precisa de terapia de sustitución renal, hemofiltración:

– Control de balances horarios, de extracción real.

– Control de bolsas de sustitución/ efluente.

– Vigilancia de entrada y salida de equipo de hemofiltración.





2.4. Sistema digestivo

El paciente con ECMO presenta unas necesidades nutricionales incrementadas. Se priorizará la vía enteral.

• Colocación de sonda nasogástrica, verificando su colocación por turno con aspiración gás-trica/auscultación.

• Registro diario de los cm de fijación.

• Inicio de manera precoz y progresiva de la nutrición enteral (siempre se priorizará esta vía) en presencia de peristaltismo. Una vez iniciada la nutrición cada 6 horas se parará la perfusión durante una hora y se valorará la cantidad y el aspecto de los residuos gástricos.

• Control última deposición y características, se intentará restaurar lo más tempranamente posible el ritmo intestinal normal, siendo a veces necesaria la administración de laxantes y/o enemas.

En ocasiones la relajación farmacológica o complicaciones digestivas de los pacientes impiden la alimentación enteral teniendo que recurrir a la vía parenteral.

• En este caso utilizaremos la vía reservada del catéter miltilúmen para ello.

2.5. Sistema neurológico

Los pacientes portadores de ECMO, son pacientes que precisan una alta anticoagulación y añadido a la trombogenidad del sistema, son pacientes con un alto riesgo de padecer eventos neurológicos de tipo embolico, hemorrágico o isquémico6.

Por lo que el control neurológico tiene que ser estricto.

Las primeras 12 horas se realizará una ventana de sedación para valorar el estado neurológico mediante la escala Glasgow.

Mientras el paciente siga intubado y sedoanalgesiado:

• Control del tamaño y reflejo pupilar cada 2 h.

• Control de valores de BIS (valores normales entre 40-60).

• Optimizar períodos de descanso (noche) y de actividad (día).

• Mantener entorno tranquilo y adecuado a las necesidades del paciente.

Una vez que el paciente ya está despierto y extubado se valorará cada 2-4h y ante cambios hemodinámicos y de comportamiento:

• Tamaño y reflejo pupilar.

• Cambios en el nivel de conciencia.

• Orientación temporo-espacial.

2.6. Sistema hematológico

El dispositivo ECMO, para evitar complicaciones tromboembólicas, precisa un tratamiento de antioagulación contínuo. La anticoagulación se iniciara a las 12 horas postimplante, si la coa-gulación está corregida y en ausencia de sangrado activo, con heparina sódica a 2 mg/kg/día.



Por ello es fundamental mantener unos parámetros adecuados hematológicos y de hemostasia. Se ha de realizar un seguimiento individualizado y contínuo y ajustar la anticoagulación a las circunstancias concretas de cada paciente en cada momento.

Este control se puede realizar mediante la determinación del tiempo de coagulación activada (ACT), es un control que se realiza de forma horaria, a pie de cama, las primeras horas y una vez la coagulación esta corregida cada 2-4 h.

El ACT objetivo será entre 160-1807 y se modificará la perfusión de heparina dependiendo de las circunstancias del paciente según la siguiente tabla.

Flujo de ECMO ACT

≥1.5 l/min 160-180

<1.5 l/min >200

<0,5 250-300

Sangrado importante Sangrado importante no controlado

140-160 120-140

Es fundamental realizar una inspección cuidadosa del sistema en busca de trombos o depósitos de fibrina, poniendo especial cuidado en las conexiones del circuito y en el oxigenador.

En el caso de que aparezcan coágulos o depósitos de fibrina en el oxigenador, habrá que rea-lizar una gasometría del mismo para comprobar su buen funcionamiento. Si la relación PaO2/FiO2 es <150 significa que el oxigenador está disfuncionando.8

2.7. Sistema tegumentario

Son pacientes con un alto riesgo de aparición de lesiones en la piel por el encamamiento pro-longado y la limitación de movilidad. Para prevenir la aparición de estas lesiones:

• Iniciar fisioterapia y movilidad musculo-esquelética lo más pronto posible.

• Mantener posición en decúbito supino con la cabecera ligeramente elevada, evitar la hiper-extensión articular, preservar posición anatómico-funcional.

• Cama con colchón anti escaras.

• Higiene general cada 24 horas.

• Poner especial atención a los ojos para evitar posibles úlceras. Lavado de ojos, hidratación ocular (lociones acuosas) y oclusión por turno.

• Alto riesgo de UPP. Por turno: Valoración de los puntos de apoyo, cambios puntos de presión, colocación de apósitos hidrocoloides en zonas de presión y aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados como barrera protectora.

• Paciente con tendencia edemas. Aplicar terapia postural. Cambios de posición extremidades. Elevación de miembros.

• Observar la zona de alrededor de las cánulas, fijación de las mismas y el posible sangrado.

• Realizar cambios posturales en la medida de lo posible.





2.8. Infección

Este tipo de pacientes son pacientes multiinvadidos con un alto riesgo de infección, además el sistema ECMO está dotado de un módulo de normotermia que puede enmascarar la aparición de fiebre. Por lo que:

• Adoptaremos medidas de asepsia estandarizadas. (lavado mano, uso guantes,..).

• Valorar signos de infección (taquicardia, hipotensión, vasodilatación,…).

• Profilaxis Antibiótica durante 24-48 horas.

• Prevención neumonía asociada a ventilación: Extubación precoz.

• Hemocultivos cada 72 horas.

• Realizar cambios accesos vasculares (femoral 5-7 días, yugular 3-4 días).

• Control de parámetros de infección (Leucocitos, Prot C Reac, Necesidad de más vaso-constrictor, Aumentos de lactato).

• Cura cánulas inserción:La realización de la cura se hará de forma estéril, cada 24h, en presencia de signos de infección se aumentará a cada 12h y en presencia de sangrado activo o apósito manchado, tantas veces como sea necesario.

• Retirar el esparadrapo hipoalérgico.

• Colocarse la mascarilla y el gorro quirúrgico.

• Realizar lavado de manos quirúrgico.

• Ponerse la bata y los guates estériles.

• Colocar una talla por encima de las cánulas en su parte inferior y otra por la parte superior del punto de inserción.

• Retirar el resto del apósito.

• Cambiarse de guantes estériles.

• Desplegar 4 gasas y dejarlas sobre la talla.

• Cargar en una jeringa de 20cc.: 2cc de clorhexidina al 2% sin alcohol y 18cc de agua bides-tilada.

• Impregnar las 4 gasas con esta solución.

• Coger la primera gasa y hacerla pasar por debajo de una de las cánulas. Limpiar con los extremos de la gasa la parte superior del punto de inserción de la cánula. A continuación, coger la gasa por los dos extremos y moverla a un lado y otro bien ajustada a la parte inferior de la cánula suavemente.

• Realizar esta secuencia una segunda vez en la misma cánula.

• Repetir estos pasos en la otra cánula.

• Cortar dos láminas de Aquacel plata® hasta la mitad.

• Colocar cada uno alrededor de una cánula en forma de corbata, de forma que quede bien ajustada al punto de inserción en la piel.



• Cortar la espuma polimérica por la mitad y colocar ambos trozos por debajo de las cánulas ajustándolas al punto de inserción para evitar decúbitos por presión.

• Colocar esparadrapo tipo Mefix® por encima de la espuma.

• Cubrir con gasas las cánulas y fijar con esparadrapo hipoalérgico.

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48 · Traslado de pacientes con ECMO

5. TRASLADO DE PACIENTES CON ECMO

Candelaria De Haro López Médica Especialista en Medicina Intensiva. Servei d’Emegències Mèdiques (SEM)

Jordi Carbonell García Técnico Especialista Sanitario. Servei d’Emegències Mèdiques (SEM)

Desde los inicios de la terapia con ECMO en los años 70, esta técnica se ha ido expandiendo de forma progresiva a nivel mundial, habiéndose creado diversos centros referentes en el tratamiento de los pacientes que necesitan esta técnica, considerada de alta complejidad y que debe concentrarse en centros expertos. Es por ello que nace la necesidad de dar respuesta a todos aquellos pacientes tributarios de terapia con ECMO y que no pueden acceder a ella en sus hospitales de referencia.

El primer traslado con ECMO fue descrito por Cornish en 19861. Desde entonces, otros centros han realizado traslados de neonatos, pacientes pediátricos y pacientes adultos2,3. Estos traslados se realizan a los centros expertos, conocidos como ECMO center y son realizados por equipos expertos que se desplazan hasta el hospital de origen para iniciar la terapia in situ y posteriormente realizar el traslado del paciente en terapia de ECMO.

¿Por qué es necesario un programa de traslado con ECMO?

La terapia ECMO, como se ha comentado previamente, se suele concentrar en centros altamente especializados y, en base a garantizar el principio de igualdad para poder acceder a esta terapia en caso de que sea necesaria, es obligado disponer de un programa de traslado de pacientes con ECMO. Hay que tener en cuenta que el riesgo de deterioro de un paciente durante un traslado debe ser inaceptable y, además, hay que poder ofrecer la escalada terapéutica que requieran los pacientes sin retrasarla, por lo que no sólo se ha de disponer de un programa de traslado hacia un ECMO center para dar respuesta a estos pacientes, sino que es necesario que este programa contemple el desplazamiento de un equipo experto para el inicio de la terapia in situ y traslado del paciente bajo tratamiento con ECMO y en condiciones seguras.

Principios del traslado con ECMO

Cuando hablamos de traslado con ECMO se pueden identificar 2 tipos de traslados4:

1. Traslado primario4es aquel en el que el equipo de traslado tiene que realizar la canulación en el hospital de origen e iniciar la terapia con ECMO, y, una vez estabilizado el paciente, debe proceder al traslado al ECMO center manteniendo esta terapia.

2. Traslado secundario4se refiere al traslado en el que el paciente ya es portador de ECMO en el hospital de origen y precisa un traslado a otro centro por diversas circunstancias.

Ambos tipos de traslado requieren, como veremos más adelante, de personal con experiencia en la terapia con ECMO, con experiencia en el manejo del paciente crítico y experiencia en el manejo de pacientes en el ámbito extrahospitalario.


Traslado de pacientes con ECMO · 49

Es importante tener en cuenta que la indicación de implantación de la terapia ECMO, cuando nos referimos al ámbito de traslado, debe ir más allá de las indicaciones clásicas de la terapia. Aquellos pacientes potencialmente candidatos a un tratamiento con ECMO son pacientes que presentan un elevado nivel de gravedad y que, por lo tanto, presentan un riesgo elevado de deterioro clínico durante el trayecto. Por este motivo, debe valorarse la indicación de la técnica y su inicio de forma más precoz que en circunstancias normales, para poder realizar el traslado de una forma más segura. Es decir, un programa de traslado con ECMO no sólo debe identificar a los pacientes tributarios de esta terapia, sino también a aquellos a los que el traslado les puede suponer un riesgo de deterioro clínico inaceptable que podemos paliar iniciando la terapia de forma precoz.

En cuanto a las contraindicaciones para el traslado con ECMO son las mismas que para el inicio de la terapia.

Necesidades del programa de traslado con ECMO

Un programa de traslado con ECMO debe estar disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. El equipo humado debe estar formado por personal especializado en el traslado de pacientes críticos, inserción de cánulas de ECMO y manejo del circuito y del paciente en tratamiento con ECMO5.

Vehículos

Uno de los principales factores para realizar el traslado con ECMO es el tipo de vehículo en el que realizarlos. Los traslados con ECMO pueden realizarse en ambulancia, helicóptero o avión. El principal determinante para la elección de cada uno de ellos es la distancia y tiempo de traslado. Cuando nos encontramos con distancias inferiores a 400 kilómetros, la ambulancia es el vehículo de elección, ya que dispone del espacio necesario para alojar a los miembros del equipo, no presenta restricciones de peso y su coste es menor. El transporte en helicóptero queda limitado a 650 kilómetros, siendo el avión de elección para distancias mayores. Hay que destacar que estos dos últimos vehículos suponen un coste mucho más elevado y, concretamente el helicóptero, presenta además limitaciones en cuanto a espacio para el personal y limitación de peso. Asimismo, pueden influenciar condiciones climáticas que imposibiliten su uso6.

Equipo humano

Como se ha comentado previamente, los traslados con ECMO deben ser realizados por un equipo altamente cualificado y especializado. El paciente tributario a ECMO es un paciente crítico complejo, que requiere un manejo por personal experto en la atención al paciente crítico. Además va a ser sometido a una terapia de alta complejidad, que requiere un equipo entrenado en la canulación, inicio de la terapia y mantenimiento, así como en la resolución de forma rápida y segura de las posibles complicaciones que puedan surgir durante todo el procedimiento. Asimismo, en muchos casos, esta terapia va a ser iniciada en un centro diferente al habitual, y posteriormente se va a proceder a la movilización y traslado de un paciente donde la seguridad en todo el proceso va a ser un pilar fundamental, siendo una parte importante del escenario el ámbito extrahospitalario.





Es por ello que es imprescindible que el personal esté habituado al manejo del paciente crítico no solo a nivel hospitalario, sino también a nivel extrahospitalario, donde los recursos y escenarios son diferentes y donde son necesarias unas habilidades técnicas determinadas.

Este equipo de asistencia multidisciplinar debe estar adaptado a trabajar habitualmente en ambientes hostiles (en cualquier sitio y circunstancia), adaptando sus funciones a ello (sitios desconocidos, climatología adversa, falta de luz, material limitado y espacios reducidos y en movimiento). Es necesario que sea un equipo habituado a trabajar con un material disponible limitado en el sitio, cosa que obliga a una perfecta planificación del servicio y prever las posibles complicaciones, ya sea de material farmacológico, gases medicinales, autonomía del material electromédico y combustible.

Las recomendaciones sobre los miembros que deben forma el equipo humano son las siguientes4

1. Médico responsable de la canulación4para la ECMO de adultos se recomienda que sea un cirujano general, cirujano vascular o cirujano cardiovascular ± médico intensivista. Será el responsable de la canulación del paciente, con la correcta colocación y posicionamiento de las cánulas.

2. Médico de ECMO4es el médico con experiencia de manejo de pacientes con ECMO. Se encarga de la evaluación del paciente en el centro de origen, indicación de la terapia y es el que asume y dirige el manejo médico del paciente durante todo el procedimiento y traslado.

3. Especialista en ECMO4es el responsable del check-list de la ECMO, material necesario y cebado del circuito. Es el responsable además del manejo de la ECMO durante todo el traslado.

4. Enfermero de transporte4asiste en la valoración del paciente y es el responsable de las curas del paciente durante el traslado. Es importante que tenga experiencia en el manejo de pacientes con ECMO para permitir el cross-tasking durante el traslado.

Desde nuestra experiencia, y en base al sistema organizativo de la asistencia extrahospitalaria en nuestro país, se considera, a diferencia de otros sistemas, la figura del técnico en emer-gencias sanitarias (TES) como una parte fundamental dentro del equipo multidisciplinar de traslado con ECMO.

El TES es el profesional sanitario, con una formación académica reglada, de 2000 horas, reconocida por el departamento de educación, enfocada exclusivamente a la asistencia extrahospitalaria, ya sea prehospitalaria o interhospitalaria. Entre sus funciones está la de garantizar la seguridad, tanto activa como pasiva, del paciente antes y durante el traslado, así como también la seguridad del resto del personal sanitario. En su formación ha adquirido conocimientos en fisiopatología en el trasporte sanitario y la repercusión sobre el paciente de las diferentes fuerzas de aceleración, desaceleración, centrífuga y la importancia de la temperatura en el estado del paciente y su evolución. Es el responsable de asegurar el acondicionamiento del vehículo sanitario, la adecuación del material, los mecanismos de anclaje y su estado de carga. Tiene un papel activo en los equipos multidisciplinares (enfermería y/o medicina) adquiriendo, en el trabajo del día a día, una calidad y conocimiento de las funciones que realizan estos equipos así como de las dificultades, para poder colaborar en la resolución



de los problemas. Todo esto viene garantizado por el proceso de formación continuada que se realiza de forma conjunta con el resto del equipo asistencial, permitiendo ofrecer una alto grado de eficacia en la atención del paciente crítico.

Estos aspectos se consideran imprescindibles durante el traslado de pacientes altamente complejos, como es el caso de pacientes con ECMO.

Logística del traslado con ECMO

El traslado de un paciente con ECMO se considera un traslado de alta complejidad, donde es imprescindible la práctica y habilidad en la movilización e inmovilización del paciente para poder garantizar un traslado adaptado a la seguridad, confort y estado hemodinámico del paciente. Son necesarios conocimientos sobre el aparataje electromédico, funcionamiento y sus necesidades de autonomía eléctrica y de fungibles. Hay que realizar una adaptación del stock farmacológico, haciendo un cálculo de la duración y consumo de recursos durante el traslado.

Una vez iniciada la terapia con ECMO y antes de proceder al traslado es importante preparar el transfer del paciente. Hay que preparar las bombas de perfusión, con unas alargaderas que tengan una longitud más que suficiente para llegar de un lado de la cama hasta la camilla que se sitúa al lado opuesto de la cama. La camilla tendrá colocado el colchón de vacío con una sábana encima, permitiendo acomodar al paciente minimizando sus movimientos dentro de la camilla y aportando estabilidad y seguridad durante el traslado. Antes de movilizar al paciente aseguraremos que tanto las tubuladuras como el resto de conexiones, catéteres, cánulas y sondas que disponga el paciente llegan de forma holgada a todos los puntos. Una vez confirmado que no habrá ningún impedimento en el transfer lateral procederemos a plantear la camilla de palas (llamada también tijera o cuchara) preferentemente con la superficie de fibra ya que son más amplias y recogen mejor al paciente. Lo haremos manteniendo siempre el control visual y manual de los puntos de canulación por una persona. Otras cuatro personas lateralizarán al enfermo con la ayuda de la sábana para poder introducir la camilla. Después de asegurarnos de que todo esté preparado, procederemos a transferir al paciente, manteniendo siempre el control visual y manual de los puntos de canulación. Este tipo de transfer, a diferencia de los habituales con deslizamiento, nos permite, en cualquier momento, volver al punto inicial (minimizando el riesgo de decanulación) si nos encontráramos en la situación de que algo impidiera finalizar el movimiento. Una vez tenemos al paciente en la camilla de traslado, retiraremos la camilla de palas, acomodaremos al paciente, el material electromédico, cerraremos y haremos el vacío al colchón de forma que no se pierda el control visual y acceso manual a todo el circuito ECMO.

Una vez ubicados en la ambulancia, volveremos a colocar todo el aparataje de electromedicina en sus anclajes para evitar cualquier accidente durante el traslado.

Al iniciar el traslado se formará un tren de carretera con dos combinaciones posibles. La primera, en vías interurbanas, encabezada por un primer vehículo ligero SEM para abrir el camino, a continuación la ambulancia y cerrará el vehículo policial para impedir accidentes por alcance (circularemos a velocidades muy bajas y con la posibilidad de detenernos para realizar algunas técnicas). En vías urbanas, el dispositivo policial será el primero, la unidad asistencial segunda y cerrará el vehículo ligero del SEM (la principal dificultad es abrir camino por la alta densidad de tráfico).





A la llegada del centro receptor, se realizará el transfer a la inversa del paciente. Primero conectaremos el paciente al respirador del hospital, pasaremos las bombas de perfusión al lado opuesto de la cama y transferiremos al paciente dentro aún del colchón de vacío. Una vez en la cama definitiva desharemos el vacío y procederemos a retirar el colchón haciendo un puente con el paciente ayudándonos de las dos sábanas que hay entre él y el colchón. Retiraremos preferentemente el colchón por los pies, sin olvidar en ningún paso que una persona controlará las cánulas de forma visual y manual en todo momento y otra se hará cargo del equipo ECMO. Finalmente haremos el cambio del resto del equipo de electromedicina.

Complicaciones del traslado con ECMO

La experiencia de traslado con ECMO difiere entre los diferentes hospitales y a día de hoy hay pocos centros que hayan reportado su experiencia y las complicaciones. Hay pocas publicaciones en referencia a los eventos adversos o las complicaciones aparecidas durante los traslados. La ELSO ha recogido la experiencia en 395 traslados a lo largo de 5 años7. Aparecieron complicaciones en un 30.8% de los traslados, y las más frecuentes fueron las relacionadas con el paciente (28.2%), entre las que se encuentran problemas ventilatorios con pérdida del volumen corriente en un 11.5% y sangrado en un 5.6%. En una revisión más reciente8 se muestra como un 57% de los eventos adversos que suceden exponen tanto al paciente como al equipo de ECMO a un riesgo no despreciable, produciéndose en un 2% de ellos situaciones de riesgo vital. Es necesario enfatizar que estas situaciones de riesgo pueden ocurrir durante los traslados con ECMO debido, muchas veces, al elevado número de personas que se ve involucrado a parte del propio equipo de traslado de ECMO. Muchas veces se es “vagamente” consciente de las exigencias de este tipo de traslados complejos, y esta falta de conocimiento y de adaptación al medio expone tanto al paciente como al equipo a riesgos.

Las claves de un traslado con ECMO es disminuir riesgos para poder asegurar el éxito. Hay que garantizar el traslado seguro del paciente mediante una correcta comunicación entre el equipo de trabajo, una adecuada planificación, experiencia y competencias y una toma adecuada de decisiones para un adecuado manejo de las complicaciones.

Es por ello que los traslados con ECMO deben realizarse por parte de un equipo multidisciplinar bien formado y entrenado en el paciente crítico, en ECMO y en atención extrahospitalaria. No hay datos que apoyen con mucha evidencia el mínimo de traslados que debe realizar una unidad de ECMO móvil. En referencia a los adultos, un consenso de la International ECMO Network propone 20 casos anuales para una adecuada curva de aprendizaje y para mantener las competencias5.

Conclusiones

La terapia con ECMO se usa en pacientes extremadamente graves y se considera una técnica de alta complejidad. Los pacientes candidatos a esta terapia deberían ser trasladados idealmente a un ECMO center antes de evolucionar a una inestabilidad clínica que imposibilite el traslado por medios convencionales. A veces, la evolución de la enfermedad es inesperada y los pacientes pueden deteriorarse de forma rápida. Es por ello que puede ser necesario el traslado de estos pacientes habiendo iniciado previamente la terapia en el hospital de origen.



El traslado de pacientes con ECMO es más complejo que un traslado de un paciente crítico estable, por lo que requiere una organización muy estricta con protocolos bien diseñados y un equipo altamente cualificado, en formación continua y capaz de hacer frente a cualquier situación inesperada. Este enfoque proporciona un método seguro y eficaz para el traslado de pacientes con ECMO con la tecnología actual.

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54 · Utilización de la ECMO en la donación en asistolia

6. UTILIZACIÓN DE LA ECMO EN LA DONACIÓN EN ASISTOLIA

Ángel Ruiz Arranz Sección de Coordinación de Trasplantes. Hospital Clínic de Barcelona, Universitat de Barcelona.

Las necesidades de trasplante debido a la prevalencia de enfermedades hepáticas y renales terminales hace necesario incrementar el número de donantes de órganos, aún a pesar de la excelente y creciente actividad actual de donación en nuestro entorno (43,4 donantes p.m.p. en España en 2016). La donación en asistolia (DA), es una fuente con gran potencialidad para aumentar dicho número y en nuestro país se encuentra en una situación de progresiva expansión, alcanzando en el año 2016 una tasa de donación de 10,6 donantes p.m.p.1

La donación en asistolia controlada (DAC) es aquella que se produce después del diagnóstico de muerte por criterios circulatorios en un paciente ingresado en una unidad de críticos tras llevar a cabo una limitación del tratamiento de soporte vital (LTSV), consensuada por su equipo médico y basada en la futilidad del tratamiento y en la ausencia de pronóstico, o bien en el contexto de un rechazo de tratamiento. Suele tratarse de patologías cerebrales graves (sin evolución previsible a muerte encefálica), respiratorias crónicas o cardiológicas con pronóstico funcional catastrófico. Este tipo de donación se lleva a cabo como parte integral de los cuidados al final de la vida y como complemento a la donación de órganos de donantes en muerte encefálica. El RD1723/2012 regula de forma específica por primera vez este tipo de donación2; a su vez, el Documento Nacional de Consenso de los donantes en asistolia establece una serie de recomendaciones en el manejo del proceso de DAC, dejando abierto el abordaje logístico a la realidad y adaptación de cada centro generador3.

En la mayoría de casos de DAC se realiza extracción renal exclusiva. En los casos en los que se considera la donación y extracción hepática los criterios de selección, la logística del proceso, las técnicas de preservación in situ y de extracción utilizadas son heterogéneas, consiguiendo resultados muy variables e inferiores a los conseguidos con injertos procedentes de donantes en muerte encefálica, en relación a supervivencia postrasplante, fallo primario del injerto, complicaciones biliares y colangiopatía isquémica4-5. La amplia utilización de dispositivos de ECMO en normotermia como técnica de preservación in situ en los donantes en asistolia no controlada (DANC) con buenos resultados sugiere su utilización en la DAC.

Criterios de selección de la DAC

Unos estrictos criterios de selección de los DAC es el factor clave para la obtención de buenos resultados postrasplante. El tiempo de isquemia caliente es el factor diferencial de los donantes en asistolia. En la DAC en particular el tiempo de isquemia caliente funcional (TICf), tiempo comprendido entre la hipoperfusión significativa (primera vez que la tensión arterial sistólica baja por debajo de 60 mmHg tras la LTSV) y el inicio de la preservación de los órganos, es


Utilización de la ECMO en la donación en asistolia · 55

uno de los criterios clave para un trasplante exitoso. Se recomienda que el TICf sea inferior a 30 minutos en el caso del hígado y páncreas e inferior a 90 minutos para la valoración renal o pulmonar. El tiempo de isquemia caliente total (TICt), tiempo desde la LTSV hasta el inicio de la preservación de los órganos, también orienta sobre el daño isquémico, aunque es menos ajustado que el TICf, ya que comprende un período de normoperfusión de duración variable, desde la LTSV hasta la hipoperfusión significativa. El TICt más ampliamente aceptado es <120 minutos.

Otros factores del donante que se han relacionado con los buenos resultados son una edad <65 años y el índice de masa corporal (IMC) <35 kg/m2, aunque podría considerarse la donación superados estos límites cuando no se den otros factores de riesgo, realizando una valoración individualizada.

Debe además excluirse cualquier contraindicación absoluta para la donación en general y de cada órgano en particular:

• HIV positivo o factores de riesgo.

• Causa de muerte desconocida.

• Historia actual o antigua de neoplasia, con excepciones (carcinoma in situ de cérvix, carci-noma basocelular cutáneo y algunos tumores del SNC con nula capacidad de metástasis; además, algunos tumores con alta tasa de curación tras su tratamiento, con raras metásta-sis tardías que lleven al menos 5 años libre de enfermedad).

• Infecciones sistémicas víricas, fúngicas o bacterianas. No excluyen las infecciones bacte-rianas sistémicas con germen identificado, con antibiograma sensible y tratamiento instau-rado al menos 48h con buena respuesta clínica y analítica y continuando el tratamiento en los receptores.

Procedimiento de la DAC

La decisión de LTSV es una decisión médica basada en una situación clínica irreversible sin tratamiento efectivo, consensuada por el equipo médico y debe ser anterior e independiente a la posibilidad de la donación. Dicha decisión ha de tener en cuenta la opinión, creencias, religión, etc. del paciente y su familia, es por ello recomendable consensuar con ellos la decisión de limitación. La LTSV es una buena práctica médica y un estándar de calidad asistencial, y ética y legalmente es lo mismo no hacer que retirar, aunque los profesionales clínicos se sientan más cómodos con la omisión. La LTSV no provoca la muerte del paciente sino que permite que la patología del paciente siga su curso natural. No aplicar la LTSV si está indicada puede considerarse obstinación terapéutica y en muchos casos no alarga la vida del paciente sino que prolonga el proceso de muerte.

La familia es informada sobre todos los aspectos relacionados con la logística de la LTSV y de la DAC, obteniendo un consentimiento informado para la donación y para la instauración de medidas pre-mortem si fuera necesario. Se ofrece a la familia la posibilidad de acompañar a su familiar el mayor tiempo posible durante el proceso de DAC, antes, durante e incluso después de la LTSV. También se informa a la familia la posibilidad de que la parada circulatoria no se produzca en un tiempo que permita la donación de los órganos para trasplante. En ese caso se adoptan las medidas de confort y sedación necesarias para el paciente, facilitando el acompañamiento familiar en un lugar adecuado.





El momento y el lugar de la LTSV igual que la decisión sobre la técnica de preservación in situ y extracción se toma de manera conjunta entre los equipos extractores y el equipo de coordinación de trasplantes del centro generador del donante. La oferta del donante se hace con la suficiente antelación sobre la retirada del soporte ventilatorio para dar margen de planificación de la logística del proceso, informando la patología causante del cuadro clínico y los datos de caracterización habituales del donante.

En aquellos casos en los que se requiere autorización judicial, se contacta con el juzgado de guardia correspondiente para notificar que se va a proceder con la LTSV de un potencial donante y aportar la documentación que el juzgado considere necesaria para evaluar y autorizar el proceso de donación.

Preservación in situ de los órganos y extracción en la DAC

Las técnicas de preservación in situ-extracción más utilizadas en la DAC son la extracción súper-rápida (ESR) y la perfusión regional normotérmica (PRn). En este tipo de donantes la preservación in situ con catéter de doble balón no se considera una técnica adecuada.

Casavilla et al.6 describieron en 1995 la técnica de ESR. Para reducir de manera significativa los tiempos de isquemia se recomienda que el lugar de la LTSV sea el quirófano. Se mantiene la monitorización del paciente, retirando aquellos que no sean necesarios durante la extracción. Se procede a la colocación del donante en la mesa operatoria, al rasurado tóraco-abdominal y a la preparación del campo operatorio estéril. Antes de proceder con la limitación, el equipo quirúrgico está preparado para poder proceder con la extracción y se lleva a cabo la administración de heparina (dosis de 300-500 UI/kg). El responsable de realizar la LTSV es el médico responsable del paciente aunque también puede transferirse esta responsabilidad al anestesiólogo de guardia de extracciones si la retirada del soporte ventilatorio se realiza en quirófano, ya que en ocasiones es difícil que el médico responsable del paciente se ausente de la unidad de cuidados intensivos por un tiempo relativamente prolongado.

Tras el diagnóstico de muerte por criterios circulatorios, el equipo quirúrgico realiza una laparo-tomía media inmediata, se disecciona la aorta abdominal infra-renal, se coloca una cánula y de manera retrógrada se introduce una solución de preservación fría (a 4ºC), colocando un drenaje venoso de eliminación en vena cava inferior. Para conseguir un lavado abdominal selectivo se coloca un clamp a nivel aórtico supra-celíaco y se enfrían externamente los órganos abdominales con suero helado. También se cánula el sistema portal a través de la vena mesentérica superior o inferior (si se considera la donación del páncreas). Habitualmente se administran 4 litros a través de la cánula aórtica y 2 litros por la cánula en vena mesentérica. Una vez completada la perfusión de los órganos se procede con la extracción. Durante la cirugía de banco, dónde se prepara los vasos de los órganos para su implante, se puede reperfundir los órganos si se considera necesario antes de su empaquetamiento en recipientes estériles.

La PRn está ampliamente consolidada como técnica de preservación en los centros con amplia experiencia en la DANC7-8. Requiere la utilización de un sistema arterio-venoso de circulación extracorpórea con membrana de oxigenación (ECMO), que de un soporte temporal circulatorio y ventilatorio. La membrana de oxigenación utilizada en los DA no requiere que sea de larga duración, puesto que su utilización se limita a pocas horas. El circuito de ECMO está formado por un sistema de tubos de 3/8 de pulgada de diámetro, lo más corto posible para evitar la



pérdida de calor del donante y evitar el incremento de superficie extraña en contacto con la sangre; además, hay que intercalar el menor número de conectores posible en el circuito ya que provocan áreas de flujo turbulento y posible formación de coágulos. El cebado del sistema se hace con coloides, cristaloides, bicarbonato y manitol. Puede usarse una bomba centrífuga o una de rodillo. La sangre venosa es recogida de cánula femoral en un reservorio, de aquí a la bomba para bombearla hacia el oxigenador, donde se hace el intercambio gaseoso y la sangre oxigenada sale hacia la cánula arterial del donante. El oxigenador está conectado al mezclador de gases y al módulo de intercambio de calor. La monitorización de presiones premembrana y postmembrana nos va a ayudar a detectar problemas con el oxigenador. El flujo sanguíneo durante la ECMO debe ser lo suficientemente alto como para mantener una presión de perfusión adecuada (65-85 mmHg de presión arterial media) y saturación venosa de oxígeno >70%.

El daño isquémico producido durante el período de isquemia funcional comporta alteraciones metabólicas severas. La disminución de la fosforilación oxidativa conlleva la degradación de ATP y la acumulación de xantina e hipoxantina, importante fuente de radical superóxido que puede inducir citotoxicidad. También se produce la pérdida de la integridad de la bomba Na-K que comporta una pérdida del gradiente electroquímico transmembrana. Esta pérdida de integridad de la membrana celular produce una entrada de calcio, sodio y agua en la célula, que a su vez produce una activación de fosfolipasas, proteasas y nucleasas. Además, durante la isquemia se producen cambios en la microcirculación que incluyen aumento del volumen celular con protrusión en los vasos, adherencia leucocitaria al endotelio, agregación plaquetaria y vasoconstricción, con un desbalance entre moléculas vasoconstrictoras y vasodilatadores, como el óxido nítrico (NO) y la endotelina (ET). Otros fenómenos que se producen son la activación de las células de Kupffer y de factores del complemento. La consecuencia de todo ello es la producción de mediadores proinflamatorios, la migración y adhesión de leucocitos, degradación celular y apoptosis9-11.

Tras la exposición a breves períodos de isquemia varios órganos aumentan su resistencia a estímulos citotóxicos posteriores de mayor duración o severidad, fenómeno llamado pre-acondicionamiento isquémico (PI). La utilización de sistemas de ECMO en normotermia en los donantes en asistolia como un período de perfusión caliente antes de la extracción de los órganos ha demostrado mejorar la calidad de dichos injertos, disminuyendo el daño de isquemia-reperfusión asociado al trasplante12-13. Así pues, parece que la PRn tiene un efecto similar al del PI, aunque gran parte de los mecanismos celulares subyacentes que producen el efecto beneficioso de la PRn son aún desconocidos.

La PRn ofrece ventajas respecto a la ESR, al menos en el trasplante hepático. El retorno a una situación similar a la fisiológica corrige las alteraciones metabólicas producidas por la isquemia recuperando la depleción energética celular y la aclaración de metabolitos nocivos. Los dispositivos de ECMO permiten intervenir activamente en el ambiente de preservación de los injertos y hacer determinaciones de marcadores de viabilidad. Su uso en la DAC también permite reducir la urgencia del procedimiento quirúrgico de preservación y extracción, facilitando la logística y disminuyendo posibles errores técnicos.

Con la PRn la LTSV en la UCI ofrece un entorno menos hostil para la familia y no supone alteraciones sustanciales en la asistencia al paciente en caso de fallecer sobrepasando el tiempo recomendable establecido para la obtención segura de sus órganos. El lugar de LTSV puede protocolizarse en función de las posibilidades logísticas de cada centro, los requerimientos familiares o las probabilidades calculadas de fallecimiento temprano tras la limitación.





La administración de heparina y canulación pre-mortem persiguen evitar fenómenos trombo-embólicos durante la fase de isquemia y preservación, y disminuir el tiempo de isquemia funcional, no existiendo ningún impedimento legal para su realización, si se obtiene el consentimiento informado oportuno.

La dosis inicial de heparina es de 300-500 UI/kg en bolo IV antes de proceder con la LTSV, con una dosis adicional de 1000 UI con el cebado del sistema de ECMO y la re-administración de la mitad de la dosis inicial cada 90 minutos de ECMO. También se sugiere la administración de 40 mg de pantoprazol como profilaxis del sangrado digestivo, si durante su estancia en UCI no han estado tratados con este tipo de fármacos.

La canulación femoral pre-mortem puede hacerse por disección inguinal a cielo abierto, con técnica percutánea (técnica de Seldinger) o bien post-mortem con canulación de los vasos principales retroperitoneales tras laparotomía media. Si se realiza canulación pre-mortem, la ECMO se inicia tras la declaración de muerte del paciente después de la LTSV (tras 5 minutos de ausencia de respiración y circulación espontánea). Simultáneamente se insufla el balón del catéter de oclusión en aorta supradiafragmática y por debajo de arteria subclavia izquierda con líquido de contraste suficiente para ocluir el flujo aórtico. Es recomendable usar una guía metálica y realizar un control radiológico para su correcta colocación. Al reiniciar la circulación mediante la monitorización invasiva de la presión arterial radial izquierda podemos objetivar la ausencia de flujo aórtico y una adecuada perfusión del área abdominal. Una mala oclusión aórtica podría conllevar una indeseada perfusión cerebral e incluso la recuperación de latido cardíaco. Si no es posible asegurar una total oclusión aórtica se puede clampar la aorta supracelíaca con un acceso quirúrgico directo tras el diagnóstico de defunción. La dificultad técnica más frecuente es la canulación adecuada de la vena cava inferior a través de la vena femoral. La ubicación del extremo de la cánula multiperforada debe quedar próxima a la aurícula derecha.

Se desconoce el tiempo mínimo de ECMO necesario para obtener la recuperación funcional deseada. Un tiempo demasiado largo llevaría a la recirculación prolongada de metabolitos nocivos y a la inestabilidad del sistema, mientras que tiempos demasiado cortos comportarían una recuperación celular insuficiente. El tiempo establecido de forma empírica por la mayoría de grupos de trasplante varía entre 60 y 120 minutos14. Si la ECMO se inicia en la UCI, tras 30-60 minutos se traslada al donante a quirófano para realizar la extracción. Si se inicia en quirófano, durante la fase de recirculación puede iniciarse la disección de los órganos, para una vez completado el tiempo de ECMO realizar rápidamente la extracción. La ESR pulmonar es compatible con la PRn abdominal; para ello es crucial una disección vascular cuidadosa durante la extracción pulmonar, dejando clampados todos los vasos seccionados, y ocluyendo en último lugar la vena cava en su desembocadura en aurícula derecha.

La extracción de los órganos abdominales en la DAC no difiere de la realizada en los donantes en muerte encefálica. Es habitual el uso de la cánula arterial colocada en la arteria femoral para la perfusión de los órganos con la solución de preservación fría, teniendo que canular el sistema portal, habitualmente a través de la vena mesentérica superior, cuando se considera el hígado. Si se considera el páncreas, la canulación suele realizarse a través de la vena mesentérica inferior. La elección de la técnica de preservación in situ-extracción depende de la experiencia del equipo, los recursos disponibles y las preferencias de la familia del donante en relación a las medidas pre-mortem y el lugar de la LTSV.



Evaluación de los órganos durante la ECMO en la DAC

La evaluación de los órganos en la DAC no varía sustancialmente de la realizada en la DANC15. Los parámetros de preservación deben medirse y registrarse periódicamente cada 20-30 minutos con la corrección pertinente de los parámetros gasométricos, de reposición de volumen y sangre, bicarbonato, flujo del dispositivo de ECMO. En la Tabla 1 se describen los parámetros utilizados para la evaluación de la preservación de los órganos abdominales. Un buen control de los parámetros sanguíneos durante la ECMO y la monitorización de las transaminasas hepáticas son claves en la fase de preservación. En muchos casos sigue siendo determinante la valoración subjetiva del cirujano como el factor de decisión final de la viabilidad de los órganos, tanto antes como después de la perfusión de la solución de preservación fría. Es importante valorar el estado de perfusión del resto de vísceras abdominales. La toma de decisiones la debe realizar un cirujano experto.

El empaquetamiento y mantenimiento en frío (4ºC) es el método estándar de preservación hepático. El tiempo de isquemia fría debe ser el menor posible y no debe superar las 8-10 horas. Se utilizan diferentes soluciones de preservación: Wisconsin, Celsior, IGL-1, HTK, aunque este último se ha relacionado con peores resultados en el donante en asistolia16. Los dispositivos de perfusión ex situ pueden aportar una mejor preservación que el almacenamiento estático y puede aportar nuevos parámetros de evaluación de la viabilidad. En el trasplante renal dispositivos de perfusión con soluciones de preservación fríos son una realidad desde hace años. El índice de resistencia renal y el flujo de la arteria renal después de 6 horas de perfusión con presiones de perfusión de 35-40 mmHg han demostrado ser parámetros fiables para una mejor valoración del injerto. La utilización de máquinas de perfusión renal permite reducir las necesidades de diálisis post-trasplante y los días de hospitalización. No se observan diferencias en cuanto a la supervivencia o función del injerto. Por su parte, la preservación hepática ex situ con máquinas de preservación actualmente se produce únicamente en el contexto de estudios controlados.





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Tabla 14Parámetros de evaluación de los órganos en la DAC.

Parámetro de preservación Valor aceptado

Tiempo isquemia funcional 30 minutos (hígado – páncreas)90 minutos (riñón – pulmón)

Flujo de la ECMO >1,7 L/minutos

Temperatura de la sangre 37 ºC

Hematocrito >20%, si es posible >30%

pH 7,35-7,45

pO2 100-150 mmHg

pCO2 35-45 mmHg

AST/ALT inicio ECMO <3-4 veces lsn

AST/ALT fin ECMO <4-5 veces lsn

Na, K, glucosa, lactato Rangos de normalidad (recomendable)

Tiempo de ECMO Entre 60 y 120 minutos

Aspecto macroscópicoAdecuado pre y post-perfusión fría,

realizado por equipo experto.Valoración perfusión vesícula biliar e intestino

Biopsias renales y hepáticas El mismo criterio queen los donantes en muerte encefálica

lsn: Límite superior de la normalidad.




62 · Formación en ECMO

7. FORMACIÓN EN ECMO

Jordi Riera Del Brío ECMO Team. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona

“La Calidad es el estímulo contínuo que nuestro entorno pone sobre nuestros hombros para que creemos el mundo en que vivimos”Robert M. Pirsig. Zen y el arte del mantenimiento de la motocicleta.

Introducción

Se define competencia como la capacidad efectiva para llevar a cabo exitosamente una ac-tividad laboral plenamente identificada. La formación en cualquier competencia requiere por tanto de una adecuada definición del objetivo al que se quiere llegar. La primera pregunta que ha de hacerse cualquier centro que quiera iniciar asistencia con ECMO es qué es lo que quiere ofrecer a sus pacientes. El desarrollo tecnológico en las últimas dos décadas ha permitido la simplificación de los sistemas empleados para la asistencia con ECMO de tal manera que los riesgos asociados a esta técnica se han reducido. Asimismo, en los últimos años se han ido definiendo nuevas estrategias de asistencia a priori más sencillas, como es el lavado extra-corpóreo de CO2 (ECCO2R), que aumentan las posibilidades de oferta asistencial asociada al soporte extracorpóreo.

Sin embargo, la asistencia con ECMO sigue siendo compleja y sigue estando asociada a complicaciones que pueden ser frecuentes y fatales1. Es por esto que ha de generarse un entorno adecuado alrededor del paciente crítico que requiera la técnica. Para definir este entorno han de dirigirse las miradas a centros donde se ofrezca una asistencia con ECMO de excelencia, los denominados ECMO centers. Cada uno de ellos se adapta a la idiosincrasia local, pero manteniendo ciertas características que son esenciales para ofrecer con garantías el soporte. Estas características han sido bien definidas por parte de la ELSO (Extracorporeal Life Support) (https://www.elso.org/), organización creada en 1989 con la misión de aunar la experiencia de todos los centros que ofrezcan soporte con ECMO y dar orientación en puntos relacionados con la técnica desde guías de asistencia hasta proyectos de investigación. También ofrece recomendaciones sobre la formación en ECMO de centros y especialistas (ECMO specialists).

En el presente capítulo se define primero cuál debería de ser el objetivo al que tiene que tender todo centro que quiera aplicar la técnica. Posteriormente se describe el camino a seguir desde un punto de vista formativo para llegar a este objetivo. Por último se enumeran las recomendaciones dirigidas a mantener la competencia del centro para ofrecer la técnica con las suficientes garantías para el paciente.


Formación en ECMO · 63

Objetivo formativo: Asistencia con ECMO de excelencia en ECMO center

El capítulo 34 de la cuarta edición del libro publicado por la ELSO dedicado a temas administrativos y formativos comienza así: “ECMO procedures are technically complex, high risk, resource dependent, and unpredictable in terms of volumen and timing…”2. Es por esto que la asistencia con ECMO ha de llevarse a cabo en centros que garanticen las condiciones necesarias para una asistencia excelente. En una reciente publicación, expertos en ECMO propusieron una serie de recomendaciones organizativas con el objetivo de orientar a centros que inicien la asistencia con la técnica como soporte en casos de insuficiencia respiratoria refractaria3. Refieren que un punto clave para el éxito de un programa de ECMO es la concentración de casos en centros de referencia (ECMO centers). Un pilar fundamental en la asistencia con ECMO es la seguridad del paciente. Ésta se incrementa proporcionalmente a la experiencia del personal del equipo y ésta es proporcional al volumen de casos. Como se explicará posteriormente, la competencia de un equipo para poder ofrecer una asistencia de excelencia se alcanza mediante la formación y se mantiene con una asistencia mínima en un período de tiempo. Con la concentración de casos en centros de referencia, se mantiene un nivel adecuado de entrenamiento del equipo. Pero no solo eso. En otra reciente publicación sobre la asociación entre el número de casos y la mortalidad, el grupo de Robert Bartlett explica que un alto volumen de casos mantiene al día los protocolos, ayuda a afinar en las indicaciones, minimiza las complicaciones y optimiza el equipamiento4. En esta publicación se muestra que un aumento progresivo del número de casos anual por centro estaba asociado a una disminución progresiva del riesgo de mortalidad hospitalaria, tanto en neonatos como en población pediátrica y adulta5,6. Y esto se cumple tanto para asistencia con modo venovenoso como con modo venoarterial. Se han propuesto varios puntos de corte en volumen de casos anual por centro a partir del cual la asistencia con ECMO cumpliría un mínimo de condiciones de seguridad. La ELSO recomienda que este volumen ha de ser superior a 6 casos por año para garantizar una asistencia mínimamente segura. Sin embargo los expertos recomiendan un número mínimo de casos anual de 15-20 para garantizar una asistencia con ECMO de excelencia3. Todos los datos apuntan a que cuanto mayor sea el número de casos, menor será la mortalidad hospitalaria, de tal manera que los pacientes que reciban asistencia con ECMO en hospitales con más de 30 casos al año tendrán un riesgo significativamente inferior de mortalidad en comparación con aquellos pacientes que reciban la técnica en centros con menos de 6 casos al año (odds ratio de 0.61 con intervalo de confianza de 0.46-0.80)4. En relación a esto, un punto importante a nivel organizativo es el número de pacientes que se prevé que vayan a requerir la técnica en un determinado territorio. Tras un estudio de los datos de los centros de la ciudad de París, los investigadores encontraron que, excluyendo períodos de pandemia, en 5-10 casos por millón de habitantes y por año se consideraría la asistencia respiratoria con ECMO3. A estos casos habría que añadir aquellos que requirieran la asistencia por motivos diferentes a la hipoxemia refractaria. Para esta concentración de casos en ECMO centers es imprescindible una adecuada organización del transporte en ECMO, cuestión que es discutida en otro capítulo.

Para una asistencia de excelencia el ECMO center ha de cumplir unos requisitos mínimos en cuanto a estructura de centro y en cuanto a equipamiento. Estos se encuentran resumidos en las tablas 1 y 2. A destacar la necesidad de siempre tener otro circuito purgado en el caso de que se esté asistiendo con ECMO a un paciente. Es importante también la creación de checklists y protocolos siguiendo las recomendaciones de la ELSO. Asimismo es importante un chequeo





rutinario de todo el equipamiento que ha de estar ubicado en una misma localización y también un adecuado registro de datos tanto para hacer un seguimiento interno de la asistencia como para incluirlos en la ELSO database una vez finalicen los casos.

Otro punto clave para optimizar los resultados es la creación de un ECMO team: un grupo multidisciplinar con competencias en la asistencia del paciente crítico y específicamente formado en ECMO. En cuanto a la organización de este equipo, de nuevo se deberían de seguir las recomendaciones de la ELSO:

• Ha de haber un director/responsable médico que organizará la estructura del programa, establecerá todo el algoritmo de adquisición de competencias y de formación, se asegurará de que tanto la asistencia como la formación sean las adecuadas, fomentará el manteni-miento de competencias con reuniones periódicas del equipo y promoviendo la participa-ción en cursos y congresos, coordinará proyectos de investigación y representará al equipo en la ELSO, encargándose de la supervisión de un adecuado envío de datos a la ELSO database.

• Ha de haber un coordinador del programa que se responsabilizará de la supervisión de todo el equipamiento empleado en la asistencia, participará activamente en la formación del equipo y verificará el mantenimiento de las competencias, confirmará un adecuado registro de datos y coordinará la organización del personal implicado en la asistencia.

• Un médico con formación en medicina crítica y entrenado en ECMO ha de estar disponible 24h/24h durante la asistencia con ECMO.

• Además del personal de enfermería responsable de los cuidados habituales del paciente, una figura clave ha de estar presente durante todo el proceso de asistencia: el ECMO specialist. Este especialista ha de tener un nivel de formación elevado en medicina crítica y ha de haber adquirido competencias para el manejo del sistema ECMO y del paciente conectado al mismo.

Para la formación de este equipo es imprescindible la creación de un programa de adquisición de competencias, punto que se desarrolla en el siguiente apartado.

Proceso formativo del ECMO team

Mark T. Ogino y colaboradores, en el citado capítulo 34 del libro de la ELSO, afirman que todo programa de excelencia ha de encontrar un adecuado balance entre tres elementos básicos: organización (ECMO center), material (ECO tools) y personal (ECMO team)2. Los puntos clave relacionados con los dos primeros elementos ya han sido desarrollados en el apartado anterior. En cuanto a la formación del ECMO team cada centro tiene que definir competencias y responsabilidades de cada miembro del equipo, además de decidir el número de miembros del equipo tanto a la hora de asistir al paciente como a la hora de elaborar el programa formativo. En relación a cuánto personal formar, esto dependerá del volumen de casos anual que se tenga previsto asistir. Es razonable crear un grupo multidisciplinar lo suficientemente amplio para cubrir las expectativas de asistencia pero lo suficientemente pequeño para no diluir la experiencia. Como se ha comentado, la seguridad del paciente en ECMO depende de la destreza del ECMO specialist siendo ésta proporcional al número de casos en los que haya participado. Por tanto es importante para no perder la competencia adquirida el hacer un mínimo de casos en un período de tiempo determinado, cuestión explicada en el siguiente apartado.



Cada director/responsable del programa ha de planificar la formación de todos y cada uno de los miembros del equipo. Para esta planificación se han de seguir de nuevo las recomendaciones de la ELSO (https://goo.gl/m6ht4W).

Se proponen dos ámbitos de formación: uno teórico y otro práctico. Se ha de organizar un curso teórico de 24-36 horas donde se deberían de desarrollar los temas detallados en la tabla 3. Se recomienda un enfoque de estas clases teóricas en forma de presentación de casos clínicos. El aspecto práctico se debe desarrollar siguiendo dos vertientes. Por un lado se proponen talleres para el trabajo de un grupo reducido de alumnos con el material. Es extremadamente importante que el ECMO specialist conozca al detalle todo el material disponible. En estos talleres se trabajan situaciones particulares que se pueden dar en la asistencia, tanto habituales (e.g. toma de muestra de sangre para análisis del TAC) como eventuales (e.g. entrada de aire en el circuito). También se trabaja el purgado del circuito y la solución de problemas. En este escenario sería de especial interés el uso de material de simulación, de manera similar al entrenamiento en reanimación cardiopulmonar7,8. Además de los talleres, se recomienda la formación práctica en laboratorio con simulación de casos con animales. Sin embargo este último punto se puede sustituir por una formación a pie de cama en estancias en centros de excelencia.

Se han de especificar unos criterios a partir de los cuales, el ECMO specialist está capacitado para trabajar en la asistencia con ECMO. Cada centro ha de concretar claramente estos objetivos. Como ejemplo, dentro del Programa de ECMO adulto de nuestro hospital hemos definido que la competencia se adquiere al haber completado dos cursos teórico prácticos (teoría+talleres) diseñados según las recomendaciones ELSO y haber superado más del 70% del test final, al haber cumplido 36 horas al lado de un ECMO specialist con experiencia contrastada y al recibir una evaluación positiva por parte de éste.

Mantenimiento y evaluación de la competencia

En un programa de ECMO de excelencia es tan importante el formar al ECMO team para que adquiera la competencia para asistir a un paciente con la técnica como mantener esta competencia. Este mantenimiento es muy dependiente de la práctica de tal manera que cada programa tiene que definir un mínimo de horas de asistencia en cierto tiempo para que el especialista mantenga su nivel de destreza. La ELSO propone un mínimo de 8 horas de asistencia cada 8 semanas para mantener la competencia. Si esto no es posible, se ha de realizar un reentrenamiento específico.Asimismo, se recomienda que como mínimo cada 6 meses se organicen talleres de entre-namiento práctico. También es recomendable la realización de mínimo un curso anual para repaso de conceptos y para puesta al día en la materia. En este curso debería de incluirse un test final para la evaluación de los miembros del equipo.Con el objetivo de monitorizar el funcionamiento del programa se ha de realizar una recogida detallada de los datos derivados de cada asistencia. Es recomendable realizar con una frecuencia dependiente del número de casos una reunión de grupo para el análisis de la actuación del equipo en cada caso. Igualmente es beneficioso para el programa el poder tener un instrumento de evaluación externa, como puede ser la evaluación por parte de la ELSO. Esta organización ha propuesto la ELSO Award for Excellence in Life Support, una condecoración dirigida a estimular la asistencia de excelencia en todos los ECMO centers. La consecución del máximo nivel de esta condecoración debería de ser el objetivo de todo centro que comience a ofrecer a sus pacientes la asistencia con ECMO.





Conclusión

Para una asistencia con ECMO de excelencia, ésta ha de hacerse en centros especializados (ECMO centers) con un alto volumen de casos anual, con equipamiento actualizado y con un equipo multidisciplinar adecuadamente formado: el ECMO team. Este equipo dirigido por el responsable médico, organizado por el coordinador y con la figura básica del ECMO specialist ha de alcanzar y mantener la competencia de asistencia mediante estrategias formativas que sigan las recomendaciones de la ELSO.

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Tabla 14Necesidades de equipamiento de la unidad de asistencia con ECMO del ECMO center.

Tabla 24Servicios del ECMO center fuera de la unidad de asistencia con ECMO.

Tablas

También recomendables- Oximetría cerebral- Monitorización BIS y TOF- Sistema de refuerzo y sostén de cánulas

y tubuladuras- Linterna para chequeo de sistema- Abrazaderas para asegurar conexiones- Tijeras estériles

Personal médico-quirúrgico con llegada en <30 min

- Cirujano cardiovascular o torácico- Cirujano general- Experto en realización de endoscopias- Radiólogo intervencionista

Personal médico-quirúrgico con presencia 24h / 24h

- Cardiólogo, con capacidad de realización de ecografía transtorácica y transesofágica

- Anestesista- Neumólogo- Neurocirujano- Nefrólogo- Gastroenterólogo- Otorrinolaringólogo- Ginecólogo / Obstetra- Radiólogo- Personal de farmacia

Laboratorio 24h / 24h- Análisis de gasometría- Hemograma, bioquímica y coagulación- Banco de sangre- Microbiología

Circuito de emergencia purgado

Componentes del circuito de reemplazo (latiguillos, llaves de tres pasos…)

Clamps

Intercambiador de frío-calor conconexión a equipo ECMO

Sistema de monitorización de la coagulación (e.g. TAC)

Ecógrafo disponible 24h / 24h consonda para transesofágico

Fibrobroncoscopio

Luz adecuada para iluminar intervenciones

Sistema de corriente

Barreras de protección contra contagios y capacidad de aislamiento

Equipo para transporte intrahospitalario- Camilla de transporte con espacio para

equipo ECMO- Sistema de monitorización transportable- Posibilidad de conexión a corriente





Introducción- Historia y estado actual- Indicaciones y contraindicaciones- Riesgos y beneficios- Fisiología del intercambio gaseoso- Tipos de ECMO- Aplicaciones futuras / investigación en ECMO

Fisiopatología de las patologías que pueden motivar el soporte- SDRA- Sepsis / Neumonía- Miocarditis- IAM.- Otras cardiopatías (e.g. en postoperatorio de cirugía cardíaca)- Tromboembolismo pulmonar- Hipertensión arterial pulmonar* Puente al trasplante pulmonar* Puente al trasplante cardíaco

Aspectos organizativos- Algoritmo de activación del equipo- Responsabilidades de cada miembro- Recogida de datos y envío a ELSO

Fisiopatología de la coagulación- Cascada de la coagulación- Explicación de las pruebas de coagulación habituales- Explicación del tiempo de activación de la coagulación (TAC)- Coagulación intravascular diseminada- Interacción de la sangre con superficie extraña- Actuación en casos de sangrado- Farmacología de la heparina- Uso de protamina, desmopresina y fibrinolíticos- Administración de hemoderivados durante el soporte

Explicación del circuito- Explicación de el/los sistema/s disponibles- Purgado- Funcionamiento del oxigenador- Funcionamiento de la bomba- Funcionamiento del intercambiador frío/calor- Conexión de sistema de depuración renal extracorpóreo- Explicación de los diferentes tipos de cánulas- Monitorización de presiones- Monitorización de saturación y hematocrito en línea- Sensor de flujo y burbujas- Algoritmo de chequeo de circuito- Empleo de técnica aséptica en manipulaciones

Tabla 34Temas a incluir en el curso teórico de ECMO.

continúa



Diferentes tipos de asistencia con ECMO (VA,VV y ECCO2R)- Criterios de inclusión y exclusión generales- Indicaciones y contraindicaciones de cada modo- Fisiología particular de cada modo- Comparación VA vs. VV y VV vs. ECCO2R- Repaso de los protocolos de asistencia de cada modo- Weaning y decanulación en cada modo- Aspectos generales:

• Antibioticoterapia• Ajuste de VM• Ajuste de analgosedación y relajación• Fluidos, electrolitos, nutrición• Evaluación neurológica• Intervenciones quirúrgicas en ECMO• Transporte en ECMO

Complicaciones en ECMO- VA: Arlequín y distensión del ventrículo izquierdo- VV: recirculación- ECCO2R: Hipoxemia- Sangrado- Neumotórax o neumopericardio- Parada cardiorrespiratoria- Hipotensión- Coagulopatía- Ruptura de circuito- Entrada de aire en el circuito- Coágulos en el circuito- Fallo del sistema- Decanulación accidental

Ética en ECMO- Consentimiento informado- Información y soporte a familiares- Retirada de ECMO como limitación de tratamientos de soporte vital

Tabla 34(continuación).




70 · ECMO en trasplante pulmonar

8. ECMO EN TRASPLANTE PULMONAR

Jordi Riera Del Brío ECMO team. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona

“Without the belief that it is possible to grasp the reality with our theoretical constructions, without the belief in the inner harmony of our world, there could be no science”Albert Einstein y Leopold Infeld. The evolution of physics, 1939.

Introducción

Más de medio siglo ha pasado ya desde que se llevó a cabo el primer trasplante pulmonar en humanos. Actualmente el trasplante uni o bipulmonar es el standard of care en pacientes con determinadas patologías respiratorias avanzadas, limitantes e irreversibles. A lo largo de los años el mantenimiento del donante de pulmón se ha ido optimizando, la técnica quirúrgica se ha ido perfeccionando y los cuidados postoperatorios se han ido refinando. Todo esto ha tenido repercusión en los resultados a corto plazo tras la cirugía. El papel del soporte con ECMO en el perioperatorio de trasplante de pulmón también ha ido evolucionando. Por un lado los sistemas se han ido optimizando, con una estructura más simplificada, con materiales más biocompatibles y con componentes (cánulas, oxigenadores y bombas) más eficaces. Por otro lado la concentración de casos en centros de referencia, punto clave en la asistencia con ECMO de excelencia1,2, ha posibilitado una mejoría notable en los resultados tras la aplicación del soporte antes, durante y después de la cirugía.

En el presente capítulo repasamos los puntos clave del empleo del soporte con ECMO en estas tres fases del proceso de trasplante de pulmón.

ECMO como puente al trasplante pulmonar

Existe un elemento básico para el éxito en la asistencia con ECMO: su indicación en pacientes con patología reversible. En ocasiones esta etiqueta es difícil de poner con suficientes garantías dada la complejidad del proceso patológico en el paciente crítico. En el caso de la indicación del soporte en el paciente en lista de potenciales receptores para trasplante de pulmón con patología respiratoria crónica agudizada grave, esta situación se simplifica. La patología es irreversible pero existe una posibilidad terapéutica que es el trasplante de pulmón. En esta situación es clave la priorización del paciente en la lista y la optimización de su condición para afrontar con suficientes garantías la intervención. La sedorrelajación y la ventilación mecánica prolongadas previas a la cirugía empeoran los resultados tras el trasplante3. Dado que el recurso es muy limitado, por el bajo número de donantes en relación al alto número de potenciales receptores, los pacientes que se encuentran en estas condiciones dejan de cumplir criterios de indicación de trasplante. También el soporte con ECMO era inicialmente considerado una contraindicación para el trasplante de pulmón, aunque programas pioneros como el de la Universidad de Toronto comunicaban experiencias puntuales positivas4.


ECMO en trasplante pulmonar · 71

Estos buenos resultados se han ido repitiendo, de tal manera que las publicaciones sobre los beneficios de la aplicación del soporte como puente al trasplante se han incrementado exponencialmente desde el 2007, lo que ha cambiado radicalmente el enfoque de contemplar la asistencia con ECMO como contraindicación para el trasplante.

Mientras el uso de la técnica en el paciente crítico adulto había perdido interés tras los malos resultados obtenidos en los primeros estudios randomizados, el grupo de Hannover publicaba a inicios de los años 90 su buena experiencia con su aplicación como puente al trasplante5,6. Las condiciones de los pacientes y las estrategias de asistencia eran heterogéneas y los resultados se limitaban a un solo centro, pero los resultados invitaban a cambiar la perspectiva de que el soporte con ECMO fuera motivo de exclusión de lista. Paralelamente los sistemas fueron evolucionando lo que favoreció el aumento del número de centros que concebían el soporte como posibilidad de asistencia como puente al trasplante. Las estrategias de asistencia variaban según los centros y las condiciones del paciente. Como posibilidades se han descrito el lavado de CO2 mediante un sistema arteriovenoso (Interventional Lung Assist-iLA™, Novalung™, Talheim, Alemania), la asistencia respiratoria con ECMO venovenoso (VV) o la asistencia cardiorrespiratoria mediante ECMO venoarterial (VA). El sistema arteriovenoso con el tiempo y con la aparición de sistemas de lavado de CO2 con bomba y con cánula venosa de doble luz ha ido perdiendo protagonismo. Inicialmente se apostaba más por la asistencia VA, imprescindible en los casos en los que se asocia inestabilidad hemodinámica, circunstancia muy frecuente en pacientes con hipertensión arterial pulmonar que se han de conectar a la ventilación mecánica. Sin embargo, exceptuando estos casos, la estrategia VV ha ido ganándole terreno a la VA. Cierto es que la capacidad de aumentar el transporte de oxígeno es menor con la ECMO VV y además, aunque se ha observado que al iniciar la asistencia la situación hemodinámica tiende a estabilizarse, no ofrece per se un soporte hemodinámico. Sin embargo con el soporte VV no existe el riesgo de síndrome de arlequín característico de pacientes con fallo respiratorio y con buena eyección del ventrículo izquierdo. Asimismo, si el drenaje y el retorno de la sangre se hacen a través de una cánula de doble luz localizada en vena yugular derecha, existe la posibilidad de despertar al paciente, que podrá deambular e iniciar ejercicios de fisioterapia mientras se mantiene el soporte extracorpóreo, lo que optimizará las condiciones previas a la cirugía. De nuevo el grupo de Hannover publicó en el 2012 su experiencia con esta estrategia, denominada awake ECMO7. Los resultados de 26 trasplantados pulmonares que recibieron este soporte como puente a la cirugía entre agosto de 2008 y marzo de 2011 fueron comparados con una cohorte histórica. Estos pacientes estaban conscientes, respiraban espontáneamente, realizaban ejercicios de fisioterapia y podían comer y beber. La supervivencia a los 6 meses del trasplante fue significativamente superior en este grupo, comparado con la cohorte de 34 pacientes en los que se empleó la ventilación mecánica como asistencia previa al trasplante (80% vs. 50%; P=0.02). Además, el tiempo de ventilación mecánica tras la cirugía fue menor (medias de 14 vs. 37 días; P= 0.04), así como el tiempo de estancia en UCI (medias de 18 vs. 39 días; P= 0.07) y en el hospital (medias de 38 vs. 67 días; P= 0.06). Del grupo de pacientes asistidos con ECMO, 7 (27%) necesitaron intubación y conexión a ventilación mecánica antes de la cirugía. En este subgrupo también se observó una supervivencia a los 6 meses superior en comparación con el grupo control. A pesar de que el estudio adolece de limitaciones evidentes (monocéntrico, pocos pacientes, grupo control histórico), sus resultados, junto con los de los estudios que se detallan a continuación, invitan a considerar la awake ECMO strategy como standard of care en estos pacientes. Un estudio randomizado bien diseñado debería de confirmar esta hipótesis. Sin





embargo las condiciones clínicas de estos pacientes y estos resultados preliminares dificultan enormemente la randomización desde un punto de vista ético8. Por el momento el grado de evidencia nos viene dado por la presencia de esta publicación y de otras publicaciones de otros centros que mostraron asimismo buenos resultados (tabla 1)7,9-12. Los excelentes resultados publicados por Hämmäinen y colaboradores, con una supervivencia al año del 92% en 13 candidatos a trasplante de pulmón asistidos con ECMO antes de la cirugía, se vieron ensombrecidos por una incidencia alta de miopatía asociada al paciente crítico. Los autores explican que no aplicaban una awake ECMO strategy, entendiendo que probablemente con esta estrategia hubieran minimizado esta complicación. Una reciente publicación del grupo de Duke alimenta estas sospechas, mostrando una supervivencia al año del 100% de 9 receptores de trasplante de pulmón que recibieron rehabilitación, pudiendo deambular durante el soporte con ECMO en el preoperatorio13.

Otro elemento a tener en cuenta en relación a los resultados tras la aplicación del soporte como puente al trasplante es el volumen de casos anual de trasplantados del centro en cuestión. En un análisis de la base de datos de la UNOS (United Network for Organ Sharing), durante el período 2005-2010 solo los centros por debajo del percentil 50 en número de trasplantes pulmonares al año mostraban un riesgo más elevado de mortalidad (hazard ratio de 1.96) asociado al soporte extracorpóreo preoperatorio14. El volumen de casos anual también se ha asociado con la supervivencia en la asistencia con ECMO1,2. La técnica ha de ofrecerse en centros de referencia (ECMO centers) con un programa creado, según las recomendaciones ELSO (https://goo.gl/Ctr1Mn), con un grupo multidisciplinar específicamente formado, con unos protocolos actualizados y con todo el material para optimizar la seguridad del paciente.

Es interesante destacar que la causa más frecuente de fallecimiento del paciente con ECMO como puente al trasplante es la sepsis (tabla 2). Sin embargo, la clínica habitual asociada a infección en el paciente crítico con frecuencia no se manifiesta en el paciente en ECMO15. Parece que una de las manifestaciones de la infección serían trastornos en la hemostasia. No obstante, sería de extremado interés el identificar algún biomarcador que pudiera facilitar el diagnóstico precoz del proceso infeccioso en el paciente con soporte extracorpóreo.

ECMO durante la cirugía

Durante la cirugía de trasplante de pulmón puede ser necesaria la asistencia con bomba extracorpórea, fundamentalmente si existe inestabilidad hemodinámica durante el acto quirúrgico o si aparece hipoxemia por edema del injerto. Tradicionalmente en estos casos se entra en bypass cardiopulmonar. Existen diferencias importantes entre la ECMO y el bypass cardiopulmonar intraquirúrgico. En este último se emplea un reservorio venoso, la sangre está en contacto directo con aire, los niveles requeridos de anticoagulación son superiores, los flujos empleados son más bajos y se trabaja con niveles bajos de hematocrito, con autotransfusión y con hipotermia. Empleando la lógica de que la asistencia con ECMO es menos invasiva, el grupo de Viena comenzó a emplear soporte intraquirúrgico con esta técnica. Resumieron su experiencia entre los años 2001 y 2006 con 306 trasplante pulmonares de los que 27 recibieron soporte intraoperatorio con bypass cardiopulmonar y 130 con ECMO16. Observaron que no existían diferencias en la supervivencia anual, por lo que los autores concluyen que la técnica puede ser empleada con resultados comparables al bypass cardiopulmonar pero con la ventaja de poder extender el soporte al postoperatorio. Esto es beneficioso para facilitar el



manejo postoperatorio de los pacientes. Uno de los beneficios más notables sería el secundario a la posibilidad de minimizar el hiperaflujo de sangre al injerto en pacientes que con frecuencia tienen un ventrículo derecho hipercontráctil con unas resistencias vasculares pulmonares que han disminuido marcadamente tras la cirugía. Esto podría prevenir la aparición de una de las complicaciones más frecuentes del postoperatorio: la disfunción primaria del injerto (DPI).

Publicaciones posteriores compararon las dos medidas de soporte encontrando mejores re-sultados en el grupo de pacientes asistidos con ECMO. El grupo de Pittsburg encontró que en la cohorte de pacientes asistida con bypass cardiopulmonar la reintubación, la traqueostomía y el fallo renal con requerimiento de diálisis eran más frecuentes que en el grupo de pacientes asistidos con ECMO durante el acto quirúrgico17. Estos mejores resultados se confirmaron en la serie del grupo de Toronto que mostró que los pacientes asistidos con ECMO recibían me-nos transfusión y estaban menos tiempo en la UCI y en el hospital, aunque no encontraron di-ferencias estadísticamente significativas en la mortalidad (6% ECMO vs. 15% BCP; P= 0.32)18.

Otro de los centros con más experiencia con el uso del soporte con ECMO durante la cirugía de trasplante de pulmón es el de Hannover que en una publicación reciente muestra el análisis retrospectivo de los 607 trasplantes pulmonares realizados entre 2010 y 201519. De todos estos solo en 8 casos emplearon el bypass cardiopulmonar como modo de asistencia en la cirugía. En comparación con los pacientes que no requirieron soporte, la cohorte de los 170 (28%) pacientes que requirieron asistencia con ECMO sufrió más complicaciones postoperatorias y más mortalidad hospitalaria, pero la supervivencia y la función del injerto durante el seguimiento (1-59 meses) fue similar en ambos grupos. Un punto importante es la configuración de la asistencia. Este grupo emplea canulación femorofemoral con drenaje a través de cánula de 21-25 Fr. Esta cánula de drenaje es clave para mantener un flujo adecuado durante la asistencia y para minimizar las presiones negativas prebomba y consecuentemente la hemólisis. Durante el acto quirúrgico especial atención hay que poner para evitar el acodamiento de esta cánula lo que podría comprometer la estabilidad hemodinámica y la oxigenación. Asimismo, una excesiva presión negativa puede generar el fenómeno de cavitación lo que generaría aire en el circuito con compromiso del funcionamiento de la bomba o embolismo aéreo. Otras complicaciones que hay que prevenir es la generación de trombos en el sistema con riesgo de tromboembolismo y la aparición de complicaciones vasculares locales en caso de canulación femoral. Con la experiencia de un volumen de casos altos, un equipo entrenado y protocolos detallados estas complicaciones pueden ser minimizadas20.

ECMO en el postoperatorio

Además de la reversibilidad del proceso de base, otro elemento básico al aplicar el soporte con ECMO es que la situación clínica sea refractaria a las medidas de soporte convencionales. A pesar de los avances en el desarrollo de la técnica, esta sigue siendo una asistencia de riesgo21. Por esta asociación potencial a complicaciones frecuentes y graves, su uso se limita a pacientes en los que las medidas convencionales han fracasado, de tal manera que la asistencia con ECMO ha de ser incluida en un algoritmo en el que su papel siempre sería de rescate en el caso de que otras medidas menos invasivas no sean eficaces. Y esto se cumple también en el postoperatorio de trasplante de pulmón.

Podemos identificar dos escenarios diferentes en los que la asistencia podría ser beneficiosa. Por un lado en casos en los que la salida de bomba extracorpórea en quirófano sea dificultosa.





Como ya vimos, en estos casos se puede prolongar la asistencia extracorpórea fuera de quirófano en espera de la mejoría hemodinámica y/o respiratoria. En estos casos la asistencia con ECMO será extremadamente útil. Otro escenario sería el de aquellos pacientes que en el postoperatorio desarrollan hipoxemia refractaria que habitualmente es secundaria a DPI. En estos casos el intercambio gaseoso extracorpóreo debería de estar dentro de un algoritmo habitual de asistencia en casos de hipoxemia refractaria.

La DPI es una afectación inflamatoria pulmonar, similar al síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), con afectación alveolar secundaria a un incremento en la permeabilidad vascular por daño endotelial y del epitelio alveolar, secundarios a varios factores entre los que destaca el proceso de isquemia-reperfusión inherente al procedimiento de trasplante. Todo esto se traduce en diferentes grados de hipoxemia que marcarán el grado de la disfunción. Como en el SDRA, su definición se basa en criterios inespecíficos (tabla 3). Una característica clave para poder plantearse el uso de ECMO en esta situación es que suele ser una afectación reversible. Varias publicaciones han mostrado los beneficios de su uso en casos de DPI grado 322-25. Los detalles de interés de las publicaciones más destacadas están resumidos en la tabla 4. Los resultados en estos estudios en cuanto a supervivencia y función del injerto son muy dispares. Uno de los factores que explica estas diferencias es la heterogeneidad de los criterios de inicio de la asistencia. Este punto es clave a la hora de poder analizar los resultados de cualquier centro que aplique la técnica. Una adecuada indicación de la asistencia tiene que encontrar el adecuado balance entre el paciente demasiado grave como para beneficiarse (futilidad) y aquél demasiado sano como para someterlo a un aumento de riesgo y de costes (proporcionalidad). Este delicado equilibrio, en ocasiones difícil de alcanzar, puede ser más fácilmente encontrado conforme la experiencia del ECMO team sea más alta.

Un punto clave en la asistencia con ECMO en casos de DPI es la estrategia de asistencia. Los beneficios y los potenciales efectos adversos del uso de ECMO VA, ECMO VV y del soporte arteriovenoso en casos de DPI están resumidos en la tabla 5. Conforme ha ido aumentando la experiencia de los centros, el modo de soporte empleado ha ido variando. Inicialmente era más habitual el uso de la asistencia VA, pero progresivamente se ha ido empleando con mucha más frecuencia la estrategia VV. Un potencial efecto adverso grave en casos de asistencia VA viene dado por una particularidad de estos pacientes. Durante la cirugía se desconecta la circulación bronquial de tal manera que tras la misma el/los injerto/s reciben los nutrientes a través de la circulación pulmonar. Si se emplean flujos altos en la asistencia VA podría ocurrir un “robo” de sangre hacia el sistema lo que produciría una irrigación pobre de el/los injerto/s. Esto comprometería la integridad de las anastomosis vasculares y bronquiales, escenario que podría predisponer a complicaciones fatales.

Debido a estas complicaciones, antes de la asistencia con ECMO hay que evaluar la indicación de otras medidas de rescate menos invasivas. Se han demostrado los beneficios notables del decúbito prono en casos de SDRA con hipoxemia refractaria. Sin embargo hasta la fecha, ningún centro ha publicado ninguna experiencia con el uso del decúbito prono como medida de rescate en casos de hipoxemia refractaria en el postoperatorio de trasplante de pulmón. Probablemente su uso se vea limitado por el miedo a las potenciales complicaciones asociadas a la movilización de pacientes en el postoperatorio de una cirugía torácica mayor. Sin embargo, nuestro grupo tiene muy buena experiencia con la implementación del decúbito prono en este escenario. En un análisis de 131 trasplantes pulmonares llevados a cabo durante 2 años, encontramos una mejoría significativa del intercambio gaseoso sin evidenciar la aparición



de ninguna complicación asociada a la maniobra en 22 receptores con hipoxemia refractaria rescatados con decúbito prono26. Aunque, sería extremadamente interesante el diseño de un estudio que comparase las dos medidas de soporte, parece razonable seguir un algoritmo habitual de rescate de hipoxemia refractaria donde el decúbito prono sería una maniobra a emplear antes que la ECMO. La clave para el éxito de ambas técnicas es que sean aplicadas en centros con experiencia con personal adecuadamente formado.

Conclusión

La asistencia con ECMO en el perioperatorio del trasplante de pulmón ofrece beneficios evidentes en el caso de su empleo como puente a la cirugía (con la estrategia awake ECMO) y como método alternativo de soporte durante la misma (estrategia VA con posibilidad de extender al postoperatorio). Sería razonable aplicar el soporte en casos de DPI grado 3 (estrategia VV) siguiendo el algoritmo habitual de rescate de hipoxemia refractaria.

En cualquier caso, uno de los puntos clave en el éxito de su uso es la experiencia del centro tanto en trasplante como en ECMO. Esto ha posibilitado dar una oportunidad a pacientes que en otras condiciones estarían perdidos, como es el caso de Melissa Benoit, una paciente con fibrosis quística mantenida con vida durante 6 días sin pulmones, asistida con ECMO en espera de un donante compatible (http://goo.gl/pVqooV).

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Tablas

Tabla 14Publicaciones sobre el uso de ECMO como puente al trasplante: Estrategia de asistencia, días de asistencia, cambio de estrategia y supervivencia al año.

Publicación Modo VAN (%)

Modo VVN (%)

Días en ECMOMediana (Rango)

Cambio de estrategiaN (%), Causa

Supervivencia al año

Hämmäinen2010

6 (46%) 7 (54%) 12 (1-59) 3 (42%), FVD 92%

Bermudez 2011

9 (53%) 8 (47%) 3.2 (1-49) 0 74%

Fuehner 2012

9 (45%) 11 (55%) 9 (1-45) 3 (27%), hipoxemia refractaria

80% (6 meses)

Dellgren 2011

2 (22%) 7 (88%) 8 (2-59) 2 (28%), FVD 67%

Lang 2012

12 (35%) 19 (56%)iLA:3 (9%)

4.5 (1-63) VV ≥ VA: 2 (10%) iLA ≥ VV: 1 (33%)iLA ≥ VA: 1 (33%)Causa: NE

60%

FVD: Fracaso ventricular derecho; iLA: Interventional Lung Assist; NE: Ne especificado; VA: Venoarterial; VV: Venovenoso



Tabla 24Publicaciones sobre el uso de ECMO como puente al trasplante: Causas de muerte antes de la cirugía.

Publicación Período Total de pacientes en ECMO antes del TP [n (n/año)]

Pacientes fallecidos[n (n/total x100)]

Causa de muerte

Häm-mäinen2010

2005-2009 16 (3.2) 3 (19%) 34Sepsis y FMO

Bermudez2011

1991-2010 20 (2) 3 (15%) 14Hipoxia cerebral grave (TP no indicado)

24Trombosis del sistema

34Anticuerpos (TP no indicado)

Fuehner2012

2008-2011 26 (6.5) 6 (23%)(MV group: 29%)

44Sepsis y FMO

14PCR durante la canulación

14PCR durante cambio del oxigenador

Dellgren 2011

2005-2010 11 (1.8) 2 (18%) 24Sepsis y FMO

Lang 2012

1998-2011 38 (2.9) 4 (10%) 44Sepsis y FMO

FMO: Fracaso multiorgánico; PCR: Parada cardiorrespiratoria; TP: Trasplante de pulmón; VM: Ventilación mecánica





Tabla 34Definición de disfunción primaria del injerto.

Grados medidos en T0, T24, T48, T72

Rx compatible con edema pulmonar, sin DVI

PaO2/FiO2*

0 - Cualquiera

1 + >300Cánulas nasales o

FiO2 < 0.3

2 + 200-300

3 + <200ECMO u ON con

FiO2 > 0.5

* Medida con PEEP de 5 cmH2O y FiO2 de 1.0.

DVI: Disfunción del ventrículo izquierdo; ON: Óxido nítrico; T0: Al ingreso; T24: A las 24 horas; T48: A las 48 horas; T72: A las 72 horas.

Tabla 44Publicaciones sobre el uso de ECMO en DPI: Causas de muerte antes del trasplante, criterios de inicio de asistencia, estrategias de asistencia y cambio de estrategia.

Publicación PeríodoCriterios para inicio de ECMO

Modo VA (%)cambio (%)

Modo VV (%)cambio (%)

Dahlberg 1997-2002 No uniformes 93% periférica7% centralSIN CAMBIO

0%

SIN CAMBIO

Wigfield 1991-2004 Individualizando según:- PaO2/FiO2

- Compliance pulmonar- Situación hemodinàmica

41% periférica59% centralSIN CAMBIO

0%

SIN CAMBIO

Bermudez 1991-2006 Oxigenación y perfusión no mantenidas mediante soporte convencional:- VM (PaO2<60 mmHg with

FiO2>80%)- ON- BNM- PEEP alta- Vasopresores

25% periférica20% central

19% a VV

55%

3% a VA

Hartwig 2001-2009 No especificados.Se consideraba si:- PIP 35 cmH2O- FiO2 0.6- Edema pulmonar masivo

0%SIN CAMBIO

100%SIN CAMBIO

BNM: Bloqueo neuromuscular; ON: Óxido nítrico; PIP: Presión inspiratoria; VM: Ventilación mecánica



Tabla 54Características particulares de los tres modos de soporte extracorpóreo en casos de disfunción primaria del injerto con hipoxemia refractaria.

VA VV AV CO2 Removal

Capacidad para aumentar del DO2

++ + +/-

Capacidad de lavar CO2

++ ++ ++

Disminución de la PAP

++ + +/-

Flujo en circulación pulmonar

+/-Integridad de anastomosis

comprometida

=Oxigenado

=

Saturación en cayado aórtico

++ GC bajo+/- GC preservado

+ =

Soporte hemodinámico

++ + +/-

Desventajas Isquemia distal a la cánula arterial.

Riesgo de embolismo sistémico

Recirculación Isquemia distal a la cánula arterial.

Requiere PAM>70 mmHg

Ventajas Es posible soporte intraoperatorio que se puede prolongar en PO para prevención de DPI

Efecto beneficioso de oxígeno circulación pulmonar.

Pulsatilidad sistémica conservada

++ Alto; + Medio; +/- Bajo ; = Sin cambios

AV: Arteriovenoso; DO2: Transporte de oxígeno; DPI: Disfunción primaria del injerto; GC: Gasto cardíaco; PAM: Presión arterial media; PAP: Presión de arteria pulmonar; PO: Postoperatorio; VA: Venoarterial; VV: Venovenoso




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8. RELACIÓN DE AUTORES

Joan Balcells Ramírez Programa de ECMO Pediátrico y Neonatal, Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona

Jordi Carbonell García Técnico Especialista Sanitario. Servei d’Emegències Mèdiques (SEM)

Candelaria De Haro López Médica Especialista en Medicina Intensiva. Servei d’Emegències Mèdiques (SEM)

Elisabet Periche Pedra Médica Especialista en Medicina Intensiva (MIV). Adjunta-Servicio de MIV. Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona

Jordi Riera Del Brío ECMO Team. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Vall d’Hebron

Anna Rojas García Unidad Coronaria. Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona

Eduardo Romay Medina Hospital Universitari Mútua Terrassa. Terrassa, Barcelona

Ángel Ruiz Arranz Sección de Coordinación de Trasplantes. Hospital Clínic de Barcelona, Universitat de Barcelona

José Carlos Sánchez Salado Unidad Coronaria, Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona




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