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UNIDAD 6
Gestión sanitaria y seguridad del paciente. La seguridad del paciente como cuestión estratégica institucional.
- “¿Me podrías indicar, por favor, hacia donde tengo que ir desde aquí
- Eso depende de a dónde quieras llegar”, contestó el Gato.
- A mí no me importa demasiado a dónde...”, empezó a explicar Alicia.
- En ese caso, da igual hacia dónde vayas, interrumpió el Gato”.
(Alicia en el país de las maravillas. Lewis Carroll,1832-1898)
Razón de ser:
Conocimiento, sensatez y perseverancia son, quizá, los mejores aliados que
tiene un profesional para contribuir a la seguridad del paciente.
En los últimos años se ha incrementado notablemente la evidencia disponible
en las áreas de prevención, diagnóstico, tratamiento, cuidados y organización
de la actividad asistencial. Ello permite que hoy tengamos conocimiento
suficiente sobre prácticas clínicas, normativas y guías clínicas basadas en la
evidencia que aportan valor a la seguridad del paciente.
Sin embargo, la competencia profesional requiere algo más que conocimiento,
precisa de saber hacer y aplicarlo.
La finalidad de esta Unidad es doble: por un lado, plantear las estrategias desde
el nivel de la gestión sanitaria nacional e internacional en relación con la
seguridad del paciente y, por otro, analizar la importancia de una práctica
asistencial segura a través de la gestión clínica y la aplicación de prácticas
seeguras
Objetivos:
- Analizar los niveles de gestión en relación con la toma de decisiones en
calidad asistencial y seguridad del paciente
- Plantear actuaciones en los niveles de macrogestión, mesogestión y gestión
clínica
- Analizar los factores que favorecen y dificultan la conversión del
conocimiento disponible sobre seguridad en acciones concretas.
- Definir práctica clínica segura.
- Identificar las características que permiten considerar que una práctica
clínica mejora la seguridad del paciente.
- Reconocer las prácticas clínicas seguras.
Índice de contenidos:
1. Política y macrogestión de la seguridad del paciente
1.1. -Politicas supranacionales en seguridad del paciente
1.1.1. Organización Mundial de la Salud (OMS)
1.1.2. Políticas de la Unión Europea
1.1.3. Agencias estatales
2. Mesogestión de la seguridad del paciente: actuaciones en centros e instituciones.
3. Gestión de la seguridad del paciente y rendición de cuentas
4. Prácticas clínicas seguras
5. Prácticas clínicas seguras
5.1. Prácticas clínicas seguras en España
5.2. . Objetivos: otra forma de concretar
5.3. Implementando prácticas seguras. El ejemplo del proyecto “Bacteriemia Zero”
Al conjunto de actividades dirigidas a lograr un fin se le denomina gestión. Cuando
dichas actividades se realizan a diferentes niveles organizativos, es común diferenciar
entre macrogestión, para referirse a la función ejecutiva de planificar, organizar, dirigir,
controlar y supervisar las grandes líneas y planteamientos de las políticas de salud,
financiación, regulación… ; mesogestión para referirse a la dirección de hospitales, y
otros servicios de salud y la coordinación y motivación de los profesionales y servicios y
microgestión para referirse a la toma de decisiones sobre el paciente y su entorno más
próximo, tales como la gestión diaria de recursos y actividades de prevención,
diagnóstico, tratamiento, cuidados,… La macro y la meso gestión conforman lo que
suele denominarse como gestión sanitaria y la microgestión, la gestión clínica.
La seguridad del paciente está determinada por decisiones que se toman a todos los
niveles citados, empezando por aquellos en los que se decide la política sanitaria, la
financiación y la regulación, tales como Ministerios y Departamentos de Salud;
continuando por la gestión de los centros y unidades asistenciales y finalizando por las
que se toman junto al borde de la cama y en la mesa del quirófano o frente al paciente
en una consulta. Conseguir transformar la seguridad del paciente de simple retórica en
una gestión efectiva de la seguridad del paciente requiere alinear los objetivos y
enlazar y relacionar las actividades que se desarrollan en los niveles de gestión citados
y evaluar sistemáticamente los avances en tal sentido (TABLA 1).
TABLA 1. AREAS DE ACTUACION SOBRE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LOS
DIFERENTES NIVELES DE GESTION
Nivel de decisión Áreas de acción
Macrogestión Compromiso institucional
Leyes y normativas
Programas (objetivos, recursos y tiempo)
Mesogestión Centros seguros
Impuso de la cultura de la seguridad
Planes de gestión de crisis
Gestión clínica Prácticas clínicas seguras
Decisiones fundamentadas en la mejor evidencia
Soluciones tecnológicas: dispositivos a prueba de
errores, sistema de prescripción informatizada,
alarmas,…
Incorporación del paciente a la toma de
decisiones
1. Política y macrogestión de la seguridad del paciente
Millones de pacientes son tratados cada día alrededor del mundo y la mayoría recibe
tratamiento efectivo. Que este hecho sea posible requiere, en primer lugar, unas políticas
de salud orientadas a lograr la accesibilidad a los servicios y, además, a conseguir que
estos tengan la calidad, la adecuación y la seguridad necesarias.
Por otra parte, en un contexto de crisis económica y limitación de recursos, el debate
sobre las políticas públicas y la distribución de estos requiere un examen riguroso y
sistemático para evaluar su valor priorizando aquellas políticas en las que se obtenga una
mayor efectividad y eficiencia.
Sin entrar en consideraciones detalladas respecto a las características que debe reunir
una política de salud y la organización de los servicios y que, sin duda, son determinantes
sobre la seguridad; en relación con la política de salud y la macrogestión, mejorar la
seguridad de los pacientes atendidos en el sistema sanitario requiere, cuando menos, la
existencia de una estrategia dotada de compromiso institucional, programas con
objetivos razonablemente precisos y relevantes, plazos de tiempo ajustados y recursos
adecuados. El desarrollo de la Estrategia del Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad o iniciativas diversas desarrolladas a nivel internacional como
la acción conjunta europea conocida como PaSQ (Patient Safety and Quality of Care o Red
europea para la seguridad del paciente y la calidad de la atención) son dos ejemplo de
iniciativas a nivel de la macrogestión.
Como áreas relevantes generales en este nivel que contribuyan a mejorar la seguridad
pueden considerarse las siguientes:
- Enfoque asistencial fundamentado en la centralidad del paciente como eje de
la actividad asistencial y razón de ser del sistema
- Introducción de la cultura del rendimiento de cuentas respecto a la calidad y
seguridad de la asistencia.
- Involucrar a los profesionales en el desarrollo de actuaciones orientadas a la
mejora de la seguridad.
- Impulsar la participación de los pacientes y sus familias en los procesos de toma
de decisiones relacionadas con su asistencia.
- Promover la aplicación de aquellas medidas que han demostrado su efectividad
para mejorar la seguridad de los pacientes, las llamadas prácticas seguras.
- Desarrollo de esfuerzos formativos en calidad y seguridad.
- Desarrollo y mantenimiento de sistemas información y de notificación y
registro de incidentes, eventos adversos y buenas prácticas.
- Análisis de la evidencia científica de la efectividad y seguridad de cualquier
nueva técnica diagnóstica, terapéutica o guía clínica que se introduzca en la
práctica asistencial.
Por otra parte, en la línea de lo que se ha venido en llamar el enfoque de “salud en
todas las políticas” el cual hace referencia a la necesidad de trabajar en todas la
políticas públicas de sectores distintos al sistema sanitario, que tienen implicaciones
sobre los resultados en salud, debe destacarse que la política de seguridad del
paciente va más allá de lo que es la política de un Ministerio o un Departamento de
Salud. Valga como ejemplo al respecto, la necesidad de cambiar las normativas sobre
los aspectos judiciales de los llamados errores médicos, las complicaciones y los
eventos adversos de la asistencia sanitaria o la necesidad de una fiscalidad que
permita financiar una asistencia sanitaria accesible, sostenible, segura y de calidad.
La seguridad del paciente (SP) elemento clave de la calidad asistencial, ha preocupado
desde siempre a los profesionales sanitarios. No obstante fue el informe “Errar es
humano”, publicado en el año 1999 por el Instituto Americano de Medicina (IOM), el
que puso claramente de manifiesto el impacto de los daños asociados a la asistencia
sanitaria, impacto que han venido señalando diversos estudios que han investigado la
frecuencia y la naturaleza de los eventos adversos en pacientes hospitalizados. El
informe del IOM sirvió además para aumentar la conciencia general por la seguridad
del paciente y situar las acciones para prevenir y mitigar el daño al paciente en el
centro de las políticas sanitarias.
En estos últimos 15 años se ha venido realizando un gran esfuerzo por parte de
diferentes organizaciones sanitarias internacionales, ministerios y servicios de salud de
muchos países, organismos académicos y de investigación para establecer programas y
recomendaciones orientados a fomentar la prevención y el control de los daños
evitables en la práctica clínica y la atención sanitaria en general.
Diversas organizaciones internacionales han destacado por su interés en la Seguridad
del Paciente entre las que cabe mencionar, la Organización Mundial de la Salud a nivel
global, la organización Panaméricana de la salud en América Latina, el Consejo de
Europa y la Comisión Europea en Europa y agencias estatales, especialmente de paises
anglosajones líderes en seguridad del paciente.
En España el Ministerio de Sanidad ha tenido un papel relevante en el desarrollo y
despliegue de estrategias de seguridad del paciente en el Sistema Nacional de Salud.
En el marco de referencia de la Ley General de Sanidad de 1986 y amparado por la
Ley de cohesión y calidad del año 2003, el Ministerio de Salud de España
(actualmente Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad) ha venido
desarrollando desde el año 2005, en colaboración con las administraciones
autonómicas, la estrategia de Seguridad del Paciente del SNS basada en
recomendaciones internacionales y de expertos españoles. Esta estrategia ha sido
actualizada recientemente para el periodo 2015-2020 con el consenso de expertos,
representantes de las Comunidades Autónomas, sociedades científicas y pacientes.
En la figura 2 se resumen las líneas estratégicas y objetivos generales de la esta
estrategia.
Figura 2. LIneas estratégicas y objetivos generales de la Estrategia de Seguridad del
paciente del Sistema Nacional de Salud. Periodo 2015-2020
SP: Seguridad del paciente; IAAS: Infección asociada a la asistencia sanitaria; EA:
Evento adverso
1.1.-Politicas supranacionales en seguridad del paciente
1.1.1. Organización Mundial de la Salud (OMS)
En mayo de 2004 la 57 asamblea de la OMS apoyó la creación de la Alianza Mundial
por la Seguridad del Paciente (AMSP) que fue presentada en octubre de 2004 con el
objetivo de liderar a nivel internacional una estrategia global para desarrollar
programas que permitieran mejorar la seguridad de los cuidados sanitarios en el
mundo. Recientemente el nombre de AMPS ha cambiado por el de Programa de
Seguridad del Paciente. Este programa incluye diferentes retos y acciones entre los
que destacan los siguientes retos y acciones:
En el Periodo 2005-2006 el tema elegido fue las infecciones asociadas a la
asistencia sanitaria (IAAS) con el lema: “Atención Limpia es atención segura”.
Su principal objetivo era asegurar que la mejora de la higiene de las manos
esté en la agenda de las organizaciones sanitarias para promover la prevención
y transmisión de las IAAS.
Actualmente la recientemente creada unidad para la prevención y el control
de las IAAS está trabajando en áreas específicas para seguir promoviedno la
adherencia a la higiene de las manos y combatir las IAAS de mayor impacto y
la resistencia a los antimicrobianos.
En el Periodo 2007-2008 el tema elegido fue la cirugía segura con el lema “La
cirugía segura salva vidas”, con el objetivo de reducir las muertes por
problemas en el curso de la cirugía, a través de acciones dirigidas a: establecer
estándares de prácticas seguras, desarrollar y diseminar guías de práctica
clínica y definir e implementar medidas seguras. El centro de este programa es
el Listado de Verificación Quirúrgica, promoviendo su adecuado cumplimiento
para mejorar la seguridad en cirugía.
En el año 2010, la OMS lanza su tercer reto “Lucha contra la resistencia a los
antimicrobianos” con el objetivo de promover el uso prudente de los
antibióticos en humanos, veterinaria y agricultura y la investigación en ese
campo. Desde mayo de 2014 la OMS adquirió el compromiso de desarrollar un
plan de acción global para responder al reto que la resistencia a los
antibióticos supone para la salud humana.
Pacientes por la seguridad del paciente. Orientada a la creación de una Red de
Pacientes y Consumidores para lograr que su voz esté en el centro de del
movimiento mundial por la seguridad del paciente.
Clasificación internacional en seguridad del paciente. Orientada a definir,
armonizar y agrupar los conceptos de seguridad del paciente en una
clasificación internacional consensuada.
Sistemas de notificación y aprendizaje. Trata de promover el desarrollo de
sistemas de notificación de eventos adversos para permitir el análisis de los
mismos y el aprendizaje de sus causas que permitan recomendar acciones para
su prevención.
Prácticas clínicas seguras. En el año 2006, la OMS lanza el proyecto de las High
5s, para reducir de forma significativa la frecuencia de 5 problemas desafiantes
de seguridad del paciente en 5 países durante más de 5 años. En el año 2007, y
en colaboración con la Joint Commission, la OMS publica un conjunto de
“nueve soluciones para la seguridad del paciente” con el fin de prevenir
problemas recurrentes en seguridad del paciente.
Gestión del conocimiento. Su objetivo es identificar y compartir conocimientos
sobre la evolución de la seguridad del paciente a nivel mundial.
Investigación para la seguridad del paciente. Promueve estudios para concoer
la frecuencia y naturaleza de los eventos adversos, especialmente en los pises
en desarrollo
Tecnología por la seguridad del paciente. Explora las nuevas oportunidades
tque la tecnología ofrece para mejorar la seguridad de los pacientes
1.1.2. Políticas de la Unión Europea
Se considera que entre el 8 y el 12 % de los pacientes hospitalizados en la UE presenta
algún efecto indeseable durante el tratamiento: infección hospitalaria (el 25 % del
total), errores de medicación, errores quirúrgicos, mal funcionamiento de algún
producto sanitario, errores de diagnóstico o respuesta inadecuada frente a los
resultados de las pruebas. Se calcula que cada año en la UE 4,1 millones de pacientes
sufren una infección hospitalaria, lo que se salda con un mínimo de 37 000 muertes.
Las instituciones europeas (Consejo, Parlamento y Comisión) han impulsado acciones
políticas y han venido trabajando desde 2004 de manera conjunta en diversas
actuaciones relacionadas con la mejora de la calidad de la atención sanitaria y la
seguridad del paciente.
Entre las medidas legislativas desarrolladas destacan las siguientes:
Según el artículo 168 del tratado de Lisboa las competencias en materia de salud y
atención sanitaria corresponden fundamentalmente a los estados miembros quedando
limitadas las competencias legislativas de la UE en aspectos relacionados con la calidad
y la seguridad del paciente en particular, a dos áreas temáticas específicas:
a) medidas que establezcan altos niveles de calidad y seguridad de los órganos y
sustancias de origen humano, así como de la sangre y derivados de la sangre y
b) medidas que establezcan normas elevadas de calidad y seguridad de los
medicamentos y productos sanitarios.
Existe un importante número de medidas legislativas (Directivas y reglamentos) y guías
de aplicación en ambos campos. En el caso de los medicamentos y por su relevancia en
relación a la seguridad del paciente se pueden destacar los paquetes legislativos sobre
farmacovigilancia y sobre medicamentos falsificados.
- Directiva sobre los derechos de los pacientes en la atención sanitaria
transfronteriza. Esta directiva está orientada a establecer de forma clara los
derechos de los pacientes al acceder a la asistencia sanitaria en otro estado
miembro y su reembolso; establece un marco de trasparencia informativa
sobre las normas nacionales relacionadas con la calidad de la atención sanitaria
y la seguridad del paciente así como la obligatoriedad de informar sobre las
características y resultados de los tratamientos prestados por los proveedores
sanitarios y sobre las opciones de tratamiento. Esta directiva entró en vigor en
Octubre de 2013 y quedó traspuesta al derecho español a través del Real
Decreto 81/2014, de 7 de febrero de 201472.
- Redes Europeas de Referencia. En el contexto de la Directiva de Atención Sanitaria
Transfronteriza, y con el apoyo unánime de los Estados Miembros, la Comisión
Europea aprobó la base legal para la implementación de redes de referencia
orientadas a mejorar el acceso y el conocimiento para el manejo de patologías raras o
de alta complejidad incluyendo un amplio listado de criterios en calidad y seguridad
del paciente que deben cumplir los centros sanitarios de alta especialización en la
Unión Europea para su aprobación como miembros de la red.
Pero más allá de este marco legislativo, la iniciativa de la UE en este ámbito consiste
fundamentalmente en el compromiso político de los países y del parlamento europeo
plasmadas en declaraciones, recomendaciones y conclusiones y en impulsar la
coordinación entre los países miembros, por ejemplo, indicando directrices o
compartiendo mejores prácticas. En este marco, la Comisión Europea ha desarrollado
diversas acciones, coordinando o apoyando las actividades y proyectos en los que han
participado o participan los Estados Miembros, los profesionales y pacientes y la mayor
parte de las organizaciones e instituciones con interés en el tema.
Se pueden destacar entre otros los siguientes hitos y actuaciones en Seguridad del
Paciente6:
- Declaración de Luxemburgo sobre seguridad del paciente. Primer compromiso
político de la UE en forma de declaración durante la presidencia de Luxemburgo de la
Unión Europea en 2005 con el slogan: “Patient Safety – Making it Happen!”. Incluye
recomendaciones específicas sobre seguridad del paciente a nivel de la Unión Europea,
nacional y local.
- El Grupo de expertos de la UE sobre seguridad de los pacientes y calidad de la
asistencia sanitaria reúne a representantes de los 28 países miembros de la UE, los
países de la AELC, organizaciones internacionales y organismos de la UE. El Grupo
ayuda a establecer las prioridades europeas en materia de seguridad del paciente y
calidad asistencial. Este grupo contribuyó de forma considerable a la propuesta de las
Recomendaciones del Consejo de la Unión Europea sobre seguridad del paciente e
infecciones asociadas a la asistencia sanitaria. Ha continuado sus trabajos hasta la
actualidad y sirve como plataforma de intercambio de información sobre acciones en
desarrollo, prioridades y soluciones innovadoras frente a los retos de la Unión Europea
en seguridad del paciente y calidad. Este grupo ha producido una serie de informes
relevantes:
- Conclusiones y recomendaciones clave sobre educación y formación en materia
de seguridad de los pacientes en toda Europa
- Conclusiones y recomendaciones clave sobre los Sistemas de notificación y de
aprendizaje en materia de seguridad de los pacientes en toda Europa
- -Eurobarómetros: La Comisión Europea ha publicado encuestas periódicas
específicas con representatividad nacional sobe aspectos relacionados con la
seguridad del paciente: Errores médicos (2006); Seguridad del paciente y
calidad de la atención (2010); Implicación de los pacientes en sus cuidados
(2012); Seguridad del paciente y calidad de la atención (2014)
- Esta última encuesta del Eurobarómetro puso de manifiesto que el 53 % de los
ciudadanos de la UE considera probable que los pacientes puedan verse
perjudicados por la asistencia hospitalaria en su país, si bien este porcentaje
representa la media de amplias variaciones entre países. El 27 % afirmaba
haber sufrido, personalmente o en su familia, un evento adverso durante la
atención sanitaria. El 46 % de los mismos, lo notificaron. Pese a ello, en el 37 %
de los casos en que se notificó la reacción adversa «no ocurrió nada», a un 20
% de los afectados les presentó disculpas el personal médico o de enfermería,
mientras que al 17 % les dio una explicación del error el centro asistencial.
- Recomendaciones del Consejo de la Unión Europea sobre seguridad del paciente
incluyendo prevención y control de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria de
junio de 2009.
Estas recomendaciones plasman de manera clara y detallada el compromiso político en
Seguridad del Paciente de los países de la UE y establecen las prioridades y lineas a
seguir por las autoridades sanitarias nacionales y por la Comisión Europea. La
Recomendación incluye un apartado general sobre seguridad del paciente y otro
especifico sobre infecciones asociadas a la asistencia sanitaria:
En el capítulo sobre seguridad del paciente se incluyen recomendaciones en
relación al desarrollo de políticas nacionales, la capacitación de los pacientes, el
establecimiento de sistemas de información y aprendizaje sobre los eventos
adversos, la promoción de la educación y formación de los trabajadores de la salud
y el desarrollo de la investigación. También se invita a los Estados Miembros a
compartir buenas prácticas y conocimientos sobre seguridad del paciente.
El segundo capítulo sobre las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria
recomienda que los Estados Miembros adopten una estrategia para la prevención y
el control de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria y establezcan un
mecanismo intersectorial para la aplicación coordinada de esta estrategia (medidas
a nivel nacional / regional y a nivel de las instituciones de salud: sistemas de
vigilancia, educación y formación de profesionales y pacientes, e investigación).
La Comisión Europea publicó en 2012 un primer informe de seguimiento sobre la
aplicación de estas recomendaciones, señalando que la seguridad del paciente se
había integrado en las políticas de salud pública de la mayoría de países, pero con gran
variabilidad, destacándose una serie de carencias ( Déficits en empoderamiento de
pacientes y educación profesionales; poca implantación en la asistencia no
hospitalaria; necesidad de avance en una clasificación (taxonomía) en SP; riesgo de
cambio en la prioridad política de la SP por crisis financiera y dificultades coordinación
interna intersectorial (por ejemplo, entre ministerios de salud y educación).España
destaco con un alto grado de implementación de acciones (entre 10 y 12 acciones del
total de las 13 recomendadas).
En junio de 2014, la Comisión Europea hizo público un segundo informe consolidado
sobre la implementación de las Recomendaciones que señaló nuevos avances en
ámbitos destacados (tabla 1)
Tabla 1. Implementación de las Recomendaciones del Consejo de la Unión Europea en
2012 y 2014
Actuación Implantación (numero de
países)
Año 2012 Año 2014
Políticas y programas sobre seguridad de los pacientes 26
Normas obligatorias sobre seguridad de los pacientes 11 20
Sistemas de notificación y de aprendizaje sobre
acontecimientos adversos
15 27
Capacitación de los pacientes. 5 18
Una mayoría de países comunicaron que las Recomendaciones habían contribuido a
una mayor concienciación política, aumentado la sensibilización en los centros
asistenciales y conduciendo a acciones concretas.
Sin embargo, el informe concluye que deben proseguir los esfuerzos a nivel de la UE
para aumentar la seguridad de los pacientes y la calidad asistencial, y propone una lista
de acciones que se detallan en la tabla 2.
Por lo que se refiere a la prevención de las infecciones relacionadas con la asistencia
sanitaria, el informe concluye que son necesarias mas medidas para asegurar la
presencia de personal especializado en la lucha contra las infecciones y zonas de
aislamiento de los pacientes infectados en los centros hospitalarios.
Tabla 2. Propuesta de acciones para mejorar la implementación de las
Recomendaciones
Áreas de trabajo en seguridad del paciente propuestas por la Comisión Europea (2014)
1. Colaborar para desarrollar una definición común sobre calidad asistencial y dar un mayor
apoyo al desarrollo de terminología e indicadores comunes en seguridad del paciente.
2. Colaborar a nivel de la Unión Europea en materia de seguridad del paciente y calidad de
la atención, para el intercambio de buenas prácticas y soluciones efectivas. Esto podría
basarse en la continuidad de la acción conjunta PaSQ, actualmente en desarrollo, y
extenderse a otros temas identificados por los Estados Miembros y las partes interesadas.
3. Elaborar directrices sobre cómo proporcionar información a los pacientes sobre la calidad
asistencial.
4. Desarrollar con los Estados Miembros un modelo sobre estándares de seguridad del
paciente y calidad asistencial para lograr en la Unión Europea un entendimiento común
de estos conceptos.
5. Promover con los Estados Miembros la información trasparente sobre sistemas de quejas
y compensación, como requiere la Directiva sobre los derechos del paciente en la
atención sanitaria transfronteriza.
6. Fomentar el desarrollo de la formación para los pacientes, las familias y los cuidadores
informales utilizando herramientas de la tecnología de la información y la actualización
periódica y difusión de las recomendaciones sobre educación y formación en seguridad
del paciente para profesionales sanitarios.
7. Fomentar la notificación como una herramienta para diseminar la cultura de seguridad
del paciente; actualización periódica y difusión de las recomendaciones sobre puesta en
marcha y funcionamiento de un sistema de notificación de incidentes para el aprendizaje.
- Conclusiones del Consejo sobre seguridad de los pacientes y calidad asistencial:
El Consejo de la Unión Europea aprobó en 2014 unas nuevas conclusiones en esta
materia recalcando la importancia y prioridad de las políticas en materia de seguridad
del paciente y plasmó el compromiso de los países en continuar trabajando en dichas
políticas encomendando a la Comisión Europea la organización de una plataforma
permanente que dé sostenibilidad a la acción conjunta y el intercambio de buenas
prácticas entre los Estados.
-Acciones conjuntas y proyectos financiados por los programas de salud pública de la
UE.
La mayor parte de los países de la Unión Europea han trabajado conjuntamente en dos
proyectos consecutivos financiados a través del programa de salud pública de la Unión
Europea.
European Union Network for Patient Saftey: EUNetPaS. Desarrollado entre
2008 y 2010 con el objetivo de promover redes de colaboración en seguridad
del paciente para el intercambio de conocimientos y experiencias a nivel
nacional y de la Unión Europea.
European Union Network for Patient Safety and Quality of CARE: PaSQ. Acción
conjunta entre la Comisión Europea y los países de la Unión Europea orientada
a promover la implementación de las recomendaciones del Consejo de la
Unión Europea, promover el intercambio de conocimientos y experiencias en
el campo de la seguridad del paciente y la calidad asistencial y favorecer una
red de colaboración sostenible en la Unión Europea en torno a la calidad y la
seguridad del paciente.
Figura 1. Acciones de la Unión Europea en seguridad del paciente
1.1.3. Agencias estatales
Actualmente existen diferentes agencias estatales en la mayorai de paises
desarrollados del mundo que tienen estrategias o programas para mejorar la seguridad
del paciente. Siendo los países anglosajones lo que han venido ejerciendo el lidereazgo
en este tema, nos referiremos aquí exclusivamente a las agencias más relevantes de
Estados Unidos, Reino Unido, Australia y Canadá (tabla 3) que se han distinguido por
desarrollar programas, acciones o recomendaciones con el fin de fomentar la
seguridad del paciente más allá de sus fronteras.
Tabla 3. Agencias internacionales relevantes en el fomento de la seguridad del
paciente
Pais Agencia Objetivos Acciones en
SP
Estado
s
Unidos
Agency for Healthcare Reseacr & Quality (AHRQ)
http://www.ahrq.gov/
Prevenir ,
mitigar y
reducir el
número de
errores
médicos ,
los riesgos
y peligros
de
seguridad
del
paciente ,
y las
deficiencia
s de
calidad
asociados
con el
cuidado de
-
Organizacio
nes de
seguridad
del paciente
que
registran y
analizan y
aportan
información
sobre
eventos de
seguridad
-
Cuestionari
os y
herramienta
s para
la salud y
sus efectos
nocivos en
pacientes
evaluar el
clima de
seguridad
en las
organizacio
nes
sanitarias
-
TeamSTEPP
S®. sistema
de trabajo
en equipo
basado en
la evidencia
que está
diseñado
para
mejorar las
habilidades
de
comunicaci
ón y trabajo
en equipo
Joint Commission International
http://www.jointcommissioninternational.org
/about/
Ofrecer
estándares
de calidad
y
seguridad
para la
-Objetivos
internacion
ales en
seguridad
del
paciente.
acreditació
n de
hospitales
Ayuda para
abordar
áreas de
especial
interés en
seguridad
del paciente
-Joint
Commission
Center for
Transformin
g
Healthcare
Orientado a
ofrecer
soluciones
para los
problemas
más críticos
relacionado
s con la
calidad y la
seguridad
del
paciente.
Institute for Healthcare Improvemeny
Institute for Healthcare Improvement. Patient
Safety. http://www.ihi.org/Pages/default.aspx
Promover
la mejora
de la
calidad en
todo el
-
innovacione
s para crear
sistemas de
seguridad
en las
mundo. organizacio
nes
-Métodos
para
promover el
liderazgo
-Desarrollo
de nuevas
medidas del
daño
asociado a
la atención
sanitaria y
soluciones
-
Herramient
as y
recursos
para la
seguridad
del paciente
(Trigger
tools para
evaluar
eventos
adversos,
herramienta
s para
mejorar el
liderazgo, la
comunicaci
ón, etc)
National Patient Safety Foundation
http://www.npsf.org/
Promover
la
seguridad
del
paciente y
difundir
estrategias
para
prevenir el
daño
-Recursos
informativo
s y
educativos
para
profesional
es y
pacientes
Reino
Unido
National Health Service (NHS) Desde el año
2012 el “Commissioning Board Special Health
Authority” del National Health System asume el
papel que la National patiet safety Agency venia
ejerciendo en seguridad del paciente, desde el
año 2001 hasta entonces
National health Service.
http://www.nhs.uk/pages/home.aspx
Garantizar
que la
seguridad
del
paciente
está en el
centro de
las
políticas
sanitarias
del NHS,
impulsand
o la mejora
de la
seguridad
a través
del
aprenidaje
y
conocimie
-Sistema de
Notificación
de
incidentes
relacionado
s con la
seguridad
(National
Reporting
and
Learning
System:
NRLS),
-Alertas de
riesgos
relacioando
con la
seguridad
del paciente
( National
Patient
nto Safety
Alerting
System:
NaPSAS)
-Indicadores
de
seguridad
del
pacicente
por hospital
-Mitigación
de riesgos
clínicos
específicos
-Recursos
para
profesional
es y
pacientes
-
Austral
ia
Australia Patient Safety Foundation
Australia Patient Safety Foundation.
http://www.apsf.net.au/
Ofrecer
liderazgo y
apoyo en
la
prevención
del daño
asociado a
la atención
sanitaria
-Sistema de
notificación
de
incidentes
-Formación
en
seguridad
del paciente
para
profesional
es
-Diversos
recursos
para los
profesional
es, las
organizacio
nes y los
pacientes
en
seguridad
del paciente
Canad
á
Canadian Patient Safety Institute
http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/
Pages/default.aspx
Ofrecer
apoyo y
recursos
para
profesional
es,
pacientes y
sus
familias en
áreas
específicas
de interés
Recursos
dirigidos a
la mejora
de la
seguridad
del paciente
en las
siguientes
áreas:
-Seguridad
del
medicamen
to
-Cirugía
segura
-Prevención
de la
infección
asociada a
la atención
sanitaria
-Cuidados
seguros en
el domicilio
2. Mesogestión de la seguridad del paciente: actuaciones en centros e instituciones
Unos recursos inadecuados y personal sin la competencia necesaria pueden
comprometer incluso los cuidados básicos. A estos problemas, podemos añadir
muchos más, incluyendo la mala comunicación y la disponibilidad de información,
malas infraestructuras, malos turnos, recortes de personal y tiempo insuficiente. La
suma de estos déficits de funcionamientos da como resultado un sistema disfuncional.
En la gestión de centros de los centros sanitarios el objetivo general es mejorar los
niveles de seguridad en el ámbito de los mismos. A tal fin es necesario conocer el nivel
de seguridad que se ofrece e impulsar en los mismos la cultura de la seguridad. Dicho
de otro modo: conseguir que palabras como transparencia en la comunicación, actitud
proactiva en la gestión del riesgo asistencial y rendimiento de cuentas formen parte
del día a día de los profesionales que desempeñan su labor en los mismos..
Para ello es obligatorio disponer de un sistema de información con datos válidos y
precisos para conocer la realidad y para valorar avances y retrocesos en esta línea,
analizar los eventos adversos graves, promover alianzas y acuerdos entre servicios,
involucrar a los líderes formales e informales de la institución en la meta de la mejora y
fomentar la confianza.
En relación con la gestión de centros, servicios y unidades asistenciales existen dos
formas complementarias de enfocar las actuaciones dirigidas a reducir los riesgos
asistenciales: centrándolas en las personas o dirigiéndolas hacia el sistema en que
desarrollan su actividad.
La primera se caracteriza por prestar especial atención al factor humano ya que la
mejora de la seguridad requiere profesionales capaces de reducir el daño innecesario,
vitar lo que no se debe hacer, gestionar los riesgos ligados a la asistencia sanitaria,
promoviendo un entorno asistencial y una atención más segura y promover la
cooperación y la colaboración entre servicios en el desarrollo de vías clínicas,
protocolos y guías de actuación y proyectos de mejora de la calidad. En esta línea, las
actuaciones deberían centrarse en la mejora de los conocimientos, aptitudes y
habilidades en relación con la seguridad y la prevención, en el fomento de valores y
actitudes positivas al respecto, mediante la formación y la incentivación profesional y
en el desarrollo de actuaciones institucionales y cuidado a los profesionales cuando ha
acontecido un evento adverso.
Complementariamente, la orientación centrada en el sistema dirige sus actividades
hacia la eliminación de ciertas condiciones latentes y la modificación del entorno en
que trabajan las personas, por medio de la construcción de barreras dirigidas a evitar
la aparición de incidentes o limitar sus consecuencias incluyendo los planes de
actuación frente a crisis ocasionadas por la aparición de daños graves para los
pacientes.
Como áreas relevantes generales en mesogestión que contribuyan a mejorar la
seguridad pueden considerarse, entre otras, las siguientes:
- Situar la calidad y la seguridad tanto en la misión, visión y valores de un centro, así
como en la agenda de actuaciones a desarrollar, con recursos, objetivos y tiempos
específicos.
- Incorporación de objetivos de seguridad unidos a los cuantitativos asistenciales en
los acuerdos de gestión.
- Desarrollo y mantenimiento de un sistema de información con indicadores que
permita evaluar la calidad y la seguridad de la atención que se presta y los avance y
retrocesos.
- Definición precisa de puestos de trabajo y de los requerimientos necesarios para
acceder a los mismos.
- Impulso de grupos colaborativos de trabajo o comisiones interdisciplinares para el
desarrollo e implementación de iniciativas de mejora de la seguridad.
- Liderazgo efectivo y motivacional a través de los responsables intermedios.
- Establecimiento de sistemas de comunicación efectivos entre profesionales y entre
éstos y los pacientes.
- Generalizar la estandarización de procedimientos y protocolización de actividades.
- Desarrollo de sistemas automatizados en procedimientos diagnósticos y de
prescripción de medicamentos.
- Promover un entorno asistencial seguro a través de programas efectivos de
mantenimiento de dispositivos y recursos.
- Desarrollo de planes de crisis y atención a profesionales (segundas víctimas).
- Desarrollo de planes de gestión del riesgo asistencial, incluyendo al análisis
retrospectivo de eventos adversos
- Mejora de las barreras del sistema con el objeto de bloquear la posibilidad de que
ocurran incidentes y eventos adversos.
- Establecimiento de programas de coordinación que garanticen la continuidad la
transición asistencial a través de los diferentes niveles asistenciales.
- Incentivación de la formación continuada.
- Incorporación de objetivos e indicadores de calidad y seguridad a los acuerdos de
gestión con los servicios y profesionales del centro.
3. Gestión clínica y seguridad del paciente
Asumiendo que gestionar es tomar las mejores decisiones para los problemas del
presente y para mejorar el futuro, deberíamos asumir que la gestión clínica consiste en
tomar las mejores decisiones en el día a día de la actividad asistencial. Esto significa,
entre otros aspectos realizar una “buena medicina” caracterizada por los siguientes
rasgos:
• Ser científicamente fundada, lo que significa realizar una práctica
fundamentada en la mejor evidencia y los mejores resultados tanto en cuanto a
eficacia como a efectividad clínica y seguridad.
• Estar centrada en el paciente, lo que implica un trato personalizado, adecuado
a sus valores y necesidades, con la meta de lograr decisiones compartidas.
• Desarrollarse de acuerdo a los principios de la política sanitaria, entre los que
destacan los de equidad, eficiencia y accesibilidad.
Con este planteamiento, podemos afirmar que la gestión clínica puede ser un marco
favorecedor de la mejora continua de la calidad, la seguridad y la satisfacción de
pacientes y profesionales de los servicios sanitarios, permitiendo cambios en la
organización, en la tecnología y en la gestión, orientándolos a fomentar las buenas
prácticas médicas y asistenciales.
Entre las actuaciones dirigidas a mejorar la seguridad del paciente en el nivel más
próximo al paciente podemos destacar la implementación y evaluación del abanico de
actuaciones consideradas como prácticas seguras tales como las siguientes:
- Procedimientos de identificación inequívoca del paciente
- Comunicación efectiva entre profesionales.
- Conciliación de medicación
- Higiene de manos
- Mantenimiento de los niveles de competencia profesional a través de la formación
y una actitud dirigida a aprovechar los errores como oportunidades de mejora.
- Supervisión de tareas complejas por profesionales especializados y con experiencia
- Utilización de soluciones tecnológicas sencillas como listados de verificación,
bundles, dispositivos a prueba de errores, alarmas.
Si hubiera que resumir en una frase el papel de la gestión clínica en relación con la
seguridad del paciente, “Hacer lo que sabemos que hay que hacer” sería una buena
síntesis.
4. Gestión de la seguridad del paciente y rendición de cuentas
Al igual que ocurre con el fenómeno salud-enfermedad, la seguridad del paciente no es
una variable dicotómica seguridad/inseguridad, sino un continuo dinámico
consecuencia de la interacción y el equilibrio permanente de múltiples factores del
sistema sanitario y de sus profesionales y la gestión, en los diferentes niveles del
sistema es sin duda uno de los más importantes.
La conocida popularmente como oración de la serenidad: “Concédeme coraje para
cambiar las cosas que debo modificar, serenidad para aceptar lo que no puedo
cambiar y sabiduría para diferenciar unas de otras”, permite considerar, –sustituyendo
el término “cosas” por el término “riesgo asistencial”-, cuales son las actividades que
implica la gestión de la seguridad a todos los niveles.
Gestionar consiste en tomar decisiones y la elección de la “mejor” decisión dependerá
de múltiples factores tales como recursos, entorno, objetivos,... Como señalan Vincent
y Amalberti, la elección de un modelo de seguridad derivará del consenso profesional,
la experiencia de la vida real, la comprensión de la seguridad y el criterio sobre lo que
es políticamente viable en el contexto de que se trate.
Es aquí donde surge, además, el debate entre las actitudes y conductas de los
profsionales denominadas, desde los trabajos de Schwartz, como maximizadoras,
orientadas a exigir “lo mejor”, despreciando todo aquello que no es perfecto y aquellas
conocidas como posibilistas, que persiguen conseguir unos niveles suficentes de
calidad y seguridad considerando, además, el coste oportunidad de las actuaciones
planteadas. Probablemente las primeras pueden aparentar mayor eficacia, pero las
sgundas suelen ser más factibles y efectivas.
Señalábamos al inicio del capítulo, la necesidad de que la seguridad fuera más que una
figura retórica y políticamente correcta del discurso habitual de políticos, gestores y
profesionales. En este sentido, debe destacarse la necesidad, en primer lugar, de
alinear actuaciones a todos los niveles. Desde aquellos en las que se deciden las
políticas y la asignación de los recursos, hasta aquellos en los que deben trasladarse a
la práctica diaria y en segundo, de rendir cuentas de los resultados conseguidos, tanto
ante unos pacientes con expectativas de efectividad clínica en las actuaciones
orientadas a prevenir, curar, cuidar, aliviar y mejorar la enfermedad como ante una
sociedad con interés en el uso eficiente y adecuado de los recursos asignados al
sistema sanitario (TABLA 2).
TABLA 2. CRITERIOS PARA EVALUAR LA GESTION DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Nivel de decisión Posibles criterios
Política y
Macrogestión
Declaraciones suscritas
Normativas puestas en vigor
Recursos destinados a calidad y seguridad
Mesogestión ¿Figura la seguridad en la visión y valores de un centro?
¿Cuántos profesionales se ocupan de…?
¿Cómo son nuestros proyectos e iniciativas de mejora?
¿Qué actividades formativas se han desarrollado sobre…?
Gestión clínica Datos e indicadores de seguridad relacionada con infecciones,
uso del medicamento,…
Prácticas seguras implementadas
Número de quejas y reclamaciones
Si la toma de decisiones sobre la seguridad del paciente a nivel asistencial podía
resumirse en la frase de “Hacer correctamente lo que sabemos que hay que hacer”;
una síntesis adecuada de lo que deberían ser las actuaciones a nivel de definición de
políticas y de macro y mesogestión sería la de “Facilitar que se haga los que se sabe
que es posible hacer”
5. Prácticas clínicas seguras
Desde hace años la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) y el National
Quality Forum (NQF) proponen la aplicación de prácticas seguras basadas en la
evidencia para minimizar el riesgo de la actividad asistencial. El objetivo de las
recomendaciones es crear una cultura de seguridad en el entorno sanitario, favorecer
la transmisión de la información y de la comunicación y proponer actuaciones
específicas para determinados ámbitos o procesos concretos. En España, el Ministerio
de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) en colaboración con la Comunidades
Autónomas desde el año 2006 establece prácticas seguras en diversas áreas, siendo
una de ellas la de prevención de la infección nosocomial e infecciones quirúrgicas.
Algunas de estas prácticas clínicas seguras adquieren una especial relevancia en las
unidades que atienden pacientes críticos como son el uso de métodos eficaces para
prevenir infecciones por catéter venoso central (B-CVC) y la aplicación de medidas para
prevenir complicaciones en pacientes ventilados en especial las neumonías asociadas
con ventilación mecánica (N-VM).
La aplicación en España de las prácticas seguras por objetivos en el entorno de
pacientes críticos se ha concretado en el diseño y aplicación de dos proyectos
específicos conocidos como Proyecto Bacteriemia Zero (BZ) y Proyecto Neumonía Zero
(NZ). Ambos proyectos han sido patrocinados desde el Área de Seguridad del Paciente,
por el MSSSI y liderados científicamente por el Grupo de Trabajo de Enfermedades
Infecciosas y Sepsis (GTEIS) de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y
Unidades Coronarias (SEMICYUC). La aplicación de ambos proyectos en las unidades
que atienden a pacientes críticos ha permitido reducir de forma constante en un 50%
las tasas nacionales de B-CVC (3) y N-VM (datos no publicados).
5.1. Prácticas seguras en España
En una línea semejante a las iniciativas del NQF y del IHI; en España, el Plan de Calidad
del Sistema Nacional de Salud ha formulado una estrategia encaminada a mejorar la
seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del sistema nacional de
salud
En el marco de la misma se están desarrollando, con la colaboración de las diferentes
comunidades autónomas, proyectos sobre prácticas seguras en 8 grandes áreas
- Prevención de los efectos adversos de la anestesia en cirugía electiva.
- Prevención de las fracturas de cadera en pacientes post quirúrgicos.
- Prevención de las úlceras por presión en pacientes en riesgo.
- Prevención del trombo-embolismo pulmonar (TEP) y la trombosis venosa
profunda (TVP) en pacientes sometidos a cirugía.
- Prevención de la infección nosocomial y las infecciones quirúrgicas.
- Prevención de la cirugía en lugar erróneo.
- Prevención de los errores debidos a medicación
- Implantación y aplicación correcta del consentimiento informado en
determinadas actuaciones, así como el cumplimiento de las últimas voluntades
expresadas previamente por los pacientes.
5.2. Objetivos: otra forma de concretar
Establecer logros a alcanzar en un entorno determinado, mediante el enunciado de los
resultados que se espera conseguir, es lo que en planificación se denomina
determinación de objetivos.
El establecimiento de objetivos pertinentes y factibles en función del conocimiento y
los recursos disponibles, es un componente crítico del éxito de cualquier programa de
actuación.
En el terreno de las actuaciones encaminadas a mejorar la seguridad de los pacientes,
son objetivos de referencia los que periódicamente señala la JCAHO ya que son metas
factibles para cualquier centro o servicio sanitario preocupado por la calidad
asistencial. En el caso de la seguridad del paciente, los objetivos actuales, –en clara
correspondencia con las prácticas seguras antes comentadas-, se agrupan en seis áreas
1. Mejorar la exactitud en la identificación del paciente, utilizando al menos dos
identificadores de pacientes siempre que se administre medicación, sangre o
derivados o se realice toma de muestras. Nunca debe de ser el número de la
cama del paciente.
2. Mejorar la efectividad de la comunicación entre el personal sanitario:
a. Cuando se den órdenes o resultados de pruebas por medio del teléfono,
verificar que han sido recibidas de forma correcta y completa por el
receptor.
b. Estandarizar las abreviaturas, acrónimos y símbolos que se emplean en
la institución, y establecer una lista de todos aquellos que no se pueden
utilizar.
c. Medir y evaluar los tiempos de información y recepción de las pruebas
diagnósticas críticas por parte del personal responsable del paciente y
desarrollar las acciones correctoras necesarias si son inadecuados.
d. Desarrollar un modo estandarizado de “facilitar fuera del servicio” la
información relacionada con los pacientes, incluyendo la oportunidad
de plantear preguntas y responderlas.
3. Mejorar la seguridad en el uso del medicamento:
a. Estandarizar y limitar el número de concentraciones disponibles de
determinados fármacos.
b. Elaborar y revisar al menos anualmente una lista de los medicamentos
con nombres similares utilizados en la institución e implementar las
medidas necesarias para evitar los errores por confusión entre estos
medicamentos
c. Etiquetar toda medicación, envase (jeringas, recipientes,…) y
disoluciones de productos, estériles o no, utilizadas en el hospital.
4. Reducir el riesgo de infecciones relacionadas con la atención recibida:
a. Cumplimiento de las recomendaciones sobre higiene de las manos de
los CDC.
b. Gestionar como “suceso centinela” todos los casos de fallecimiento
inesperado o pérdida permanente de función, relacionados con una
infección relacionada con la atención recibida.
5. Dar continuidad y precisión a la medicación a utilizar a lo largo del proceso de
atención:
a. Desarrollar un procedimiento para conocer y documentar, con la
colaboración del paciente, una lista completa de la medicación utilizada
por los pacientes, en el momento del ingreso. Este proceso incluye una
comparación de la medicación utilizada en el hospital y la incluida en la
lista (medication conciliation).
b. Proporcionar una lista completa de la medicación utilizada cuando el
paciente sea trasladado de servicio, hospital o nivel asistencial.
6. Reducir el riesgo de lesiones para el paciente producidas como consecuencia de
las caídas:
o Poner en práctica un programa de prevención de caídas y evaluar su
efectividad.
La aplicación de prácticas seguras por objetivos fue una iniciativa a nivel nacional del
Institute for Healtcare Improvement (IHI) en EEUU para reducir la morbilidad y la
mortalidad en los pacientes hospitalizados. La primera iniciativa propuesta “100,000
Lives Campaign” incluía la recomendación de aplicar 6 medidas de prácticas seguras
con el objetivo de salvar 100.000 vidas entre enero de 2005 y junio de 2006:
a) Desplegar equipos de respuesta rápida ante la presencia de signos precoces
de gravedad de los pacientes
b) Ofrecer una atención del infarto agudo de miocardio basada en la evidencia
incluyendo medidas clave como la administración temprana de ácido acetil-
salicílico o betabloqueantes
c) Prevenir los efectos adversos de los fármacos mediante la revisión de las
órdenes médicas para asegurar medicamentos adecuados a las dosis
correctas al ingreso, alta y en el traslado a otra unidad
d) Evitar las infecciones relacionadas con catéteres venosos centrales
mediante la aplicación de un paquete de medidas basadas en la evidencia
e) Prevenir las infecciones de herida quirúrgica mediante la administración de
antibióticos peroperatorios adecuados en el tiempo necesario y otras
medidas como evitar el rasurado de la zona operatoria
f) Prevenir las neumonías asociadas a ventilación mecánica mediante la
aplicación de un paquetes de medidas basadas en la evidencia
El éxito de este programa de seguridad, que fue seguido por más de la mitad de los
hospitales de EEUU, se continuó con una nueva campaña denominada “5 Million Lives
Campaign” cuyo objetivo era salvar 5 millones de vida entre diciembre de 2006 y
diciembre del 2008 con la adición de otras 6 medidas para reducir los efectos adversos
relacionados con la asistencia sanitaria. Estas nuevas medidas fueron:
a) Prevenir las ulceras por presión utilizando medidas basadas en la evidencia
b) Reducir las infecciones por Staphylococcus aureus resistentes a meticilina
(SARM) modificando los procesos de vigilancia y control de las mismas
c) Evitar los efectos adversos producidos por fármacos de alto riesgo como
sedantes, narcóticos, insulina o anticoagulantes
d) Reducir las complicaciones quirúrgicas implementando medidas de eficacia
demostrada
e) Tratamiento basados en la evidencia de la insuficiencia cardiaca congestiva
con la finalidad de disminuir reingresos hospitalarios
f) Desarrollo de nuevas iniciativas que influyan en los equipos directivos de los
hospitales para acelerar la aplicación de medidas que mejoren la atención
de los pacientes
El éxito de estas campañas se demostró con el análisis específico de algunas de las
medidas propuestas como la aplicación del paquete de recomendaciones para
disminuir las B-CV o las N-VM. Diferentes grupos de investigadores demostraron su
impacto logrando algunos de ellos reducir sus tasas a medianas de cero. En España
se inició la aplicación de proyectos de seguridad basados en objetivos con el
desarrollo de los proyectos “Zero”. El primero de ellos, en enero del 2009, fue BZ al
que siguió en el año 2011 el proyecto NZ.
5.4. Implementando prácticas seguras. El ejemplo del proyecto “Bacteriemia
Zero”
El proyecto BZ se diseñó para prevenir las B-CVC en los Servicios o Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI) españolas con el objetivo principal de disminuir la tasa
nacional de B-CV en UCI a menos de 4 episodios por 1.000 días de catéter venoso
central (CVC) lo que significaba reducir en más de un 40% las tasas con respecto a
las observadas en el registro ENVIN-HELICS en los años previos a la instauración del
programa. El contenido de la intervención se basó en las recomendaciones
aplicadas por P. Pronovost en las UCI del estado de Michigan (USA) que incluían un
paquete de medidas específicas para prevenir las infecciones relacionadas con
catéteres y una intervención dirigida a reforzar el conocimiento del personal
sanitario en seguridad del paciente así como la aplicación de diversas herramientas
para mejorar la seguridad en la atención hospitalaria. Un estudio piloto realizado
en 3 comunidades autónomas (CCAA) mostró la viabilidad del proyecto, identificó
algunas dificultades para su implantación y permitió ajustar las recomendaciones a
la situación de las UCI españolas. El proyecto se inició en enero del 2009 y finalizó
en diciembre del 2010. Durante ese periodo la incorporación de UCI fue progresiva
y finalmente participaron hospitales de todas las CCAA.
Organización del proyecto BZ. Para su organización se contó con la colaboración de
la Organización Mundial de la Salud (OMS) que proporcionó la supervisión y la
coordinación general, así como el contenido de la intervención cedido por la Johns
Hopkins School of Medicine (Baltimore, MD, USA). El MSSSI, a través de la Agencia
de Calidad actuó como promotor a través de la cofinanciación con las CCAA y se
encargó de la coordinación, seguimiento y difusión necesarios a nivel estatal. La
SEMICYUC lideró y coordinó el proyecto a nivel técnico. Para la dirección e
implantación del proyecto se nombró un Consejo Asesor Nacional en el que
participó la Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias
(SEEIUC) y en cada CCAA se cosntituyeron Consejos Asesores locales
multidisciplinarios. En las UCI participante se designó un médico intensivista y una
enfermera que asumieron las tareas de liderazgo. Para el seguimiento del proyecto
se realizaron reuniones y talleres en las cuales se compartieron las distintas
experiencias, se analizaron las dificultades en su implementación y se propusieron
soluciones.
Contenido de la intervención. La intervención consistió en dos actividades
complementarias: a) la aplicación de un paquete de medidas para la prevención de
la bacteriemia relacionada con la inserción y manejo del CVC (STOP-BRC) y b) un
Plan de Seguridad Integral (PSI) dirigido a promover y fortalecer la cultura de la
seguridad en el trabajo diario en las UCI. Las actividades incluidas en el STOP-BRC,
todas ellas consideradas como categoría IA en la escala de clasificación de la
evidencia, fueron las siguientes:
a) higiene adecuada de manos antes y después de insertar y manipular un
catéter vascular,
b) uso de clorhexidina acuosa al 2% o alcohólica al 0,5% en la preparación de la
piel,
c) utilización de medidas máximas de barrera durante la inserción de los CVC,
d) Preferencia de la vena subclavia como lugar de inserción,
e) Retirada de CVC innecesarios y
f) Manejo higiénico de los catéteres, reduciendo al mínimo imprescindible la
manipulación de conexiones y limpiando los puntos de inyección del catéter
con alcohol isopropílico de 70º antes y después de acceder a ellos.
Las actividades relacionadas con el PSI fueron:
a) Evaluación de la cultura en seguridad, utilizando la versión española del
cuestionario, estandarizado y validado, del Hospital Survey on Patient Safety de
la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Se realizó una medición
basal al inicio del programa y una reevaluación a los 12 meses,
b) Formación en Seguridad del Paciente. Los trabajadores sanitarios de las UCI
participantes realizaron un curso de formación “on line” de 2 horas en el que se
incluían no solamente aspectos técnicos relacionados con la inserción y manejo
del catéter, sino también conceptos básicos en seguridad del paciente. Se
registró el número de profesionales que realizó la formación.
c) Análisis de los errores identificados en la práctica habitual, mediante la
realización de sesiones para abordar de manera conjunta los problemas clínicos
u organizativos que pudieran interferir o reducir la calidad del cuidado y la
seguridad del paciente.
d) Establecer alianzas con la dirección de la institución, mediante la integración
de un profesional de la dirección del hospital o de la institución en los equipos
del PSI.
e) Aprender de los errores, utilizando una metodología estandarizada (describir
el problema, identificar los factores que contribuyen, implantar cambios para
reducir la recurrencia, resumir lo que se ha aprendido de la investigación).
Las herramientas y modificaciones funcionales introducidas en la aplicación del
paquete de medidas para prevenir las B-CVC fueron: a) checklist de comprobación
durante la inserción de los CVC, b) módulo de formación en donde se incluían las
normas básicas de inserción y mantenimiento de los CVC, c) checklist de objetivos
diarios, d) carro exclusivo con el material necesario para accesos vasculares, e)
carteles informativos con los seis procedimientos propuestos para disminuir las
bacteriemias, f) creación de equipos para la seguridad del paciente en cada hospital
(médico y enfermera) para garantizar la aplicación de las intervenciones y, g)
responsabilizar a las enfermeras del cumplimiento de las normas de asepsia durante
la inserción de catéteres (empoderamiento).
Para valorar el cumplimiento de las recomendaciones se registraron, para cada UCI
participante, a lo largo del proyecto la realización de rondas de seguridad, de
sesiones para aprender de los errores, introducción de los objetivos diarios,
aplicación del checklist durante la inserción de CVC, la creación de una bandeja con
el material necesario para insertar un catéter e introducción de la clorhexidina al 2%
para la desinfección de la piel durante la inserción o manipulación de catéteres. El
grado de implicación en el proyecto se ha clasificado de acuerdo con los meses de
inclusión de datos en elevada (13 a 18 meses) y moderada (menos de 12 meses).
Para la introducción de los datos se utilizó la aplicación “on line” del registro ENVIN.
Se incluyeron todas las bacteriemias adquiridas en UCI, tanto las primarias
(relacionadas con catéter y de origen desconocido) (B-CVC), como las secundarias a
otro foco comprobado (BS). Se registraron el número de días-paciente portador de
CVC, considerando el día-CVC, independientemente del número de catéteres que
portara cada paciente. Para medir los resultados de la intervención se empleó la
densidad de incidencia (DI) de B-CVC y de BS de forma comparativa entre los años
previos (meses de abril a junio) a la intervención (2008) y los dos años de la
intervención (2009-2010).
La aplicación del proyecto se asoció con una reducción del 50% de la tasa nacional
de las B-CVC identificadas en UCI (3) y el efecto de la intervención se ha mantenido
en los años siguientes oscilando la tasa nacional de B-CVC, desde entonces, por
debajo de 3 episodios por 1.000 de CVC (Fig 1).
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