AUTONOMIA MÉDICA Y TIEMPO DE LA CONSULTACalidad vs Rentabilidad

VII Congreso de residentes

ASDRUBAL CARDONA GOMEZPsiquiatra Colegio Mayor de Nuestra Señora del RosarioGerente En Sistemas De Salud, Universidad Tecnológica de PereiraAuditor Médico, Universidad Tecnológica de PereiraMédico Y Cirujano, Universidad Tecnológica de Pereira

CONTEXTUALIZACIÓN HISTÓRICA:

La relación médico-paciente. (1)

En los inicios de la historia la relación médico-paciente se caracterizó por ser privada, entre dos personas y estas personas como parte de grupos sociales, siempre despertó el interés de la sociedad; para su regulación y control; ya que el medico estaba dotado de un gran poder y como ser humano poseedor de virtudes y defectos, podría hacer uso inadecuado de este; se constituía en una amenaza y además cobraba honorarios. Por todo eso ya los babilónicos, persas y orientales intentan regulaciones (Código de Hammurabi del 2000 a.c. y el Juramento Hipocrático). La primera licencia médica ocurre en Italia en el siglo XIII, por Federico II, y pone las farmacias bajo control estatal. La edad media, por la influencia del cristianismo, creó la necesidad de otorgar salud a todas las personas, aparece el estado como complemento de la función médica; el estado como protector de la sociedad exige unos conocimientos mínimos y trata de regular la práctica y la relación médico paciente; se establecen en los códigos penales en diferentes estados, se impone el cumplimiento de órdenes y normas y el secreto profesional se protege, pero el médico puede ser juzgado por sus acciones. La industrialización de finales del S. XVIII, con la aparición de Los riesgos laborales, por un lado y por el otro los avances en medicina que la encarece; la hacen no accesible a todos. Se crea entonces la necesidad de establecer sistemas de seguridad social (Rusia 1864, Alemania 1883), ya que se hace necesaria la protección laboral, en tiempos de cesación del trabajo.

Posición social del médico. (2)

En los albores de la historia el medico con su triple función de sacerdote, brujo y oráculo (conocedor de yerbas). Luego con la llegad de las civilizaciones, se separan estas tres ramas en las prácticas y cultos religiosos de sanación (Grecia: El culto a Asclepios, y en Roma: Aparecen otros dioses), los brujos que posteriormente son considerados producto de las supersticiones y perseguidos por la religión; prácticas que en nuestro días son vigentes y en especial en la enfermedad mental. Y la tercera, el componente racional, que se basa en la razón y la observación dan origen al médico hipocrático; Artesano; cuyos conocimientos se trasmiten en la relación

aprendiz-maestro; no se requerían licencias, trabajando puerta a puerta; lo más valioso era la reputación; se crean los MEDICOS VIAJEROS Y RESIDENTES según el tamaño de las poblaciones y la cantidad de trabajo existente.

El cristianismo trajo consigo la necesidad de “que la medicina es para todos…”, el enfermo es parte de la sociedad y no es rechazado. En esta época casi todos los médicos eran clérigos y sus servicios caritativos alguien los patrocinaba (Médicos de la iglesia, de la cámara o de la municipalidad). Su única corporación gremial la constituían las facultades, que imponían estándares de conocimientos y de condiciones profesionales y de práctica. En el siglo XVI un nuevo orden económico se impone; libre iniciativa, libre competencia, primacía de valores individuales. Nuevos paradigmas en el desarrollo de las ciencias; las facultades de medicina quisieron mantener su poder, “no ingresaron a la nueva ciencia…” y el poder de regular la práctica médica es asumido por entidades estatales.

«Este nuevo orden afectó de manera muy profunda la profesión médica. Se encontró con un mundo competitivo, en que las profesiones dejaron de ser misiones divinas y pasaron a ser un modo de ganarse la vida.» (2)

Se generalizó el concepto cristiano, que ricos y pobres tenían derecho a ser atendidos.

«Por un largo tiempo, la profesión médica se resistió a ser incorporada al nuevo orden económico. Seguían deseosos de obtener cargos rentados» (2)

Con la práctica privada se aseguraban un modo de vida y se dedicaban entonces, a tender pobres.

LOS SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL

A finales del siglo XVIII y comienzos del XIX pone a la medicina frente a nuevos paradigmas: La salud como derecho para todos, salud individual vs colectiva, los diferentes riesgos en salud, y la necesidad de financiación del sistema.

Bismarc en Alemania, en 1883 implementa el primer sistema de seguridad social del mundo; en 1919, se eleva a canon Constitucional sus principios básicos, como el del Seguro social Obligatorio, como la forma de protección social más avanzada del momento y la noción de riesgo; como el acontecimiento futuro e incierto que produce un daño y que puede ser previamente determinado, para la protección de sus efectos en caso de infortunio. (3)

En Inglaterra y Europa, en la pos guerra y la crisis del capitalismo de comienzos del siglo XX, con problemas sanitarios importantes; generan el trabajo de Beveridge, publicado en 1944; cuyos principios básicos, promovian: Liberación de las necesidades de las personas, a través de una adecuada redistribución del ingreso. La protección social no se debe limitar al seguro social; se requiere un sistema de asistencia nacional que comprenda para los servicios de salud, la conformación de: Un servicio nacional de salud, estatal; un sistema de ayuda familiar por cuenta del estado, el estímulo de métodos complementarios de protección social, como los seguros privados. (4)

La crisis del capitalismo en los 70s, promovió sistemas de seguridad cuyos Principios se basaron en los propuestos por Milton Friedman: “…la crítica del estado benefactor; en el componente social y los subsidios que de él se derivan; como causante de la crisis de los estados tercermundistas.” (4). “Los proyectos políticos neoliberales buscan liberar a los gobiernos de la responsabilidad de los servicios sociales. Dejando la satisfacción de estos a la capacidad adquisitiva de la población, dentro de una libre posibilidad de oferta de las personas o entidades privadas.”(5).

Se concluye que la salud en relación a la enfermedad es un problema individual. Puede ser privatizado. En tanto puede afectar grupos sociales, en relación con el sistema productivo, es de interés colectivo y por ende regulado por el estado. Así las cosas la seguridad social entra en los servicios sociales privatizables. (5)

LA AUTONOMIA MÉDICA

Desde finales del siglo XIX y comienzos del XX, la profesión médica se enfrentaba a una realidad:

«Los doctores lucharon heroicamente contra la comercialización de la medicina; pero en un mundo regido por duras necesidades económicas, tuvieron que vender sus servicios, compitiendo entre sí,…» (2)

«… la profesión organizó sociedades médicas y estableció códigos de ética y de etiqueta durante el siglo XIX. Fue la última tentativa desesperada para proteger a la práctica médica de algunos de los peores aspectos de la competencia comercial.» (2)

Equipo Investigativo del Programa de Salud y Seguridad Social de la Defensoría del Pueblo, plantea: En estrecha relación con la autonomía médica se debe contemplar la ética médica. Tres son los principios que en la actualidad hacen las veces de leyes morales en Ética Médica: Autonomía, Beneficencia – no maleficencia y Justicia. (6)

Este mismo grupo se pregunta: ¿Qué requisitos debe poseer una acción para que pueda considerarse como autonomía? Y la respuesta que proponen, es: que se ejecute con intencionalidad, con conocimiento y sin control externo. (6)

Se hace necesario entonces que asumamos el rol en el que hemos sido puestos por las leyes económicas. Rol que de sacerdotes, brujos y sabios; pasamos a artesanos que ofrecían sus servicios puerta a puerta, pudiendo establecerse en grandes ciudades o ser itinerantes; luego poseedores de conocimientos agremiados alrededor de las facultades en un ejercicio altruista siempre financiados por mecenas que nos permitieron prestar servicios con sentido misional y divino; finalmente ubicarnos en la comercialización de la salud, constituyéndonos en profesionales agremiados, empleados que devengamos un salario y/o honorarios; cuya relación médico paciente esta mediada por terceros (Estado, EPSs, EAPB…), o se establece en forma directa, en la práctica privada.

Carlos Hernando Morales Uribe, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, nos invita a comprender que: “Entendida la profesión como: Un grupo de trabajo que se reserva el derecho a juzgar la calidad de su propio trabajo. El cual ejerce la autonomía, entendida como: El derecho a establecer sus propios estándares de calidad, desde los supuestos de: Maestría, altruismo, autorregulación.(7)

Confianza

Supuestos

Auto

rreg

ulac

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Autonomía: derecho a establecer sus propios estándares de calidad

Profesión: grupo de trabajo que se reserva ielderecho a juzgar la calidad de su propio trabajo

Carlos Hernando Morales Uribe, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia

En un sentido más amplio debemos entender la autonomía como acción:

“Es una acción optada en un momento, con una determinación contingente, que se modifica con cada vivencia, experiencia y/o adquisición de nuevo conocimiento teórico; que responde a características de necesaria, adecuada y justa en cada situación.”.

De esta “acción”, se asumen dos características: Uno, lo dinámico; ya que se construye con las vivencias cotidianas, en relación con la sociedad y los conocimientos teóricos que se adquieren. Y dos, lo contingente; que además requiere que sea primero, adecuada: en tanto optimiza recursos materiales e inmateriales (Afectos y emociones); segundo Necesaria: en tanto sí, no se acomete la acción, puede acarrear consecuencias para sí mismo, el o los otros; y tercero, Justa: En tanto, respeta la relación simétrica con el y/o los otros.

O según la definición del Gobierno De España, Ministerio De Sanidad Y Política Social, en el concepto asumido para las políticas de salud pública: (citada en (6))

“la capacidad de controlar, afrontar y tomar, por propia iniciativa, decisiones personales acerca de cómo vivir de acuerdo con las normas y preferencias propias así como de desarrollar las actividades básicas de la vida diaria.”.

O mas específicamente para nuestra profesion, Según el léxico de bioética de la Facultad de Medicina, Ciencias y Farmacia de la Universidad de Navarra, España ((citada en (6)):

«la autonomía médica consiste en la capacidad de decisión del médico en el contexto de una relación terapéutica.». «La participación activa del paciente en la relación terapéutica no convierte al médico en un mero servidor…»

¿Y DEL TIEMPO DE LA CONSULTA QUE?

Después de este contexto histórico de la relación médico paciente, de la posición social del médico, el desarrollo de los sistemas de salud en el marco del régimen económico imperante; y el preámbulo de la autonomía; que ubica la profesión médica y sus especialidades como “grupo de trabajo”, quienes ofertan sus servicios a personas, a empresas públicas o privadas; a través de una negociación colectiva o individual; hace que nuestras únicas armas sean los principios éticos que aseguran en el ejercicio autónomo y basado en la AUTORREGULACIÓN tanto individual, como colectiva, en tanto se pertenece a un conglomerado poseedor de un saber “profesion”.

Llenarnos de motivos, razones, emociones y sentimientos, es lo necesario.

CODIGO DE ÉTICA MÉDICA (8)

ARTICULO 1ro: Numeral 4. La relación médico-paciente es elemento primordial en la práctica médica. Para que dicha relación tenga pleno éxito, debe fundarse en compromiso responsable, leal y autentico, el cual impone la más estricta reserva profesional.

Numeral 7: El medico tiene derecho a recibir remuneración por su trabajo, la cual constituye su medio normal de subsistencia. Es entendido que el trabajo o servicio del médico solo lo beneficiara a él y a quien lo reciba. Nunca, a terceras personas que pretendan explotarlo comercial o políticamente.

ARTICULO 6º. El medico rehusará la prestación de sus servicios para actos que sean contrarios a la moral y cuando existan condiciones que interfieran el libre y correcto ejercicio de la profesión.

ARTICULO 10º. El medico dedicara a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su salud e indicar los exámenes indispensables para precisar el diagnóstico y prescribir la terapéutica correspondiente.

ARTICULO 22º. Siendo la retribución económica de los servicios profesionales un derecho, el medico fijará sus honorarios de conformidad con su jerarquía científica y en relación con la importancia y circunstancias de cada uno de los actos que le corresponda cumplir teniendo en

cuenta la situación económica y social del paciente, y en previo acuerdo con este o sus responsables.

LA RESOLUCION 5261 DE 1994 (9)

ARTICULO 7o. CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA. Es aquella realizada por un médico especialista en alguna de las ramas de la medicina autorizadas para su ejercicio en Colombia, quien recibe al paciente por remisión de un médico general, o interconsulta especializada, o directamente en casos de urgencia por que la patología que presenta el paciente requiere evaluación especializada, internación o cirugía que el médico general no este en condiciones de realizar. Una vez el paciente haya sido evaluado o tratado por el médico especialista continuará siendo manejado por el médico general remitente.

En su artículo 97. CONSULTA MEDICA GENERAL. Como lo establece la Ley 100 de 1993, el MEDICO GENERAL es la base y el motor de todo el engranaje de salud en el plan que se describe, conjuntamente con el personal paramédico y auxiliar, quienes serán la puerta de entrada al sistema. El contacto del paciente con la E.P.S. será más estrecho, frecuente y regular a través de su MEDICO GENERAL. Será él quien establezca las pautas para la promoción y la prevención. La consulta no debe ser menor de VEINTE (20) minutos. En este nivel de complejidad el paciente y su familia pueden acceder y colaborar más activamente en el mantenimiento, control y recuperación de su salud.

ARTICULO 105. ATENCION AMBULATORIA ESPECIALIZADA. Defínese como la atención médica , NO quirúrgica, NO procedimental y NO intervencionista, brindada por un profesional de la medicina , especialista en una o más de las disciplinas de esta ciencia y en la cual ha mediado interconsulta o remisión por el profesional general de la salud. Tendrá el mismo carácter técnico-administrativo para los niveles II y III de complejidad atención.

ESTUDIO DE TIEMPO DE LACONSULTA (6)

En estudio “autonomía médica y su relación con la prestación de los servicios de salud”, realizado por el Equipo Investigativo del Programa de Salud y Seguridad Social de la Defensoría del Pueblo. Cuya Población objetivo fue, los médicos que laboran en el territorio nacional, en el segundo semestre de 2006. Estudio que incluyó 1.480 médicos. Después de hacer evaluaciones de la consulta, dividiéndola en componentes, para su medición, tales como: “La anamnesis, el examen físico, registro en sistemas, formulación e información al paciente”. Mostraron que si bien, en promedio se estaban asignando 17 minutos por consulta, en diferentes partes del país; el tiempo requerido debía ser, no inferior a 27 minutos. Además presentaron como resultado cualitativo de la encuesta que:

«No obstante, los médicos consideran que un tiempo promedio suficiente para una consulta médica sería de 30 minutos.» Equipo Investigativo del Programa de Salud y Seguridad Social de la Defensoría del Pueblo.

A MANERA DE CONCLUSION

ARTICULO 10º. El medico dedicara a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su salud e indicar los exámenes indispensables para precisar el diagnóstico y prescribir la terapéutica correspondiente. (8)

ARTICULO 22º. Siendo la retribución económica de los servicios profesionales un derecho, el medico fijará sus honorarios de conformidad con su jerarquía científica y en relación con la importancia y circunstancias de cada uno de los actos que le corresponda cumplir teniendo en cuenta la situación económica y social del paciente, y en previo acuerdo con este o sus responsables. (8)

“Entendida la profesión como: Un grupo de trabajo que se reserva el derecho a juzgar la calidad de su propio trabajo. El cual ejerce la autonomía, entendida como: El derecho a establecer sus propios estándares de calidad, desde los supuestos de: Maestría, altruismo, autorregulación.”

Nos queda entonces, el actuar gremial que defiende los principios éticos de nuestra profesión, desde la fuerza del conocimiento y el sentimiento de los individuos que la componemos; pero entendiendo el calado de la tarea, ya que es enfrentar los intereses economicistas de la mercantilización de la salud; como paradigma imperante, neo liberal; que asume los principios de del aseguramiento del riesgo, riesgos individuales y colectivos; siendo los primeros privatizables, pero sobre todo debiendo ser asumida su financiación por el individuo, en cuanto a atañen a su vida y su ser individuales, “BIENES PRIVADOS Y PERSONALES”. Y los segundos también privatizables pero con control del estado, en tanto Bien colectivo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(1). Singerist, Henry E. «Historia y sociología de la medicina», Editada y traducida DR. Gustavo Molina G., Bogotá Colombia 1974, p 45-48.

(2). Singerist, Henry E. «Historia y sociología de la medicina», Editada y traducida DR. Gustavo Molina G., Bogotá Colombia 1974, p 42-45.

(3) Tabima, Diomedes G., Moreno, Jesus Herney R., y otros, “Los modelos clásicos de seguridad social”, Modulo Sistemas de Salud II, Universidad Tecnológica de Pereira, 1997. p 9-14.

(4) Tabima, Diomedes G., Moreno, Jesus Herney R., y otros, “Los modelos clásicos de seguridad social”, Modulo Sistemas de Salud II, Universidad Tecnológica de Pereira, 1997. p 14-19.

(5) Rodríguez Vargas, J.J. (2005) La Nueva Fase de Desarrollo Económico y Social del Capitalismo Mundial Tesis doctoral accesible a texto completo en http://www.eumed.net/tesis/jjrv/

(6) Defensoría del Pueble Colombia, Equipo Investigativo del Programa de Salud y Seguridad Social de la Defensoría del Pueblo. “autonomía médica y su relación con la prestación de los servicios de salud”, 2007.

(7) Morales, Carlos Hernando U., “La Autonomía y El Acto Médico” Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, disponible en: http://www.udea.edu.co/portal/page/portal/bibliotecaSedesDependencias/unidadesAcademicas/FacultadMedicina/BilbiotecaDiseno/Archivos/Conozca/la_autonomia_y_el_Acto_medico.pptx

(8) Congreso de La República de Colombia, “Código de Ética Médica”. Ley 23 de 1981.

(9) Ministerio De Salud, “Resolución Numero 5261”, Agosto 5 De 1994.