Espai Jove La CapellaC/ Albacete, 1-9

Telèfon 93.676.97.80espailacapella@gmail.com

NOM:

COGNOM 1:

COGNOM 2:

En cas de menor d’edat indicar el nom del pare, mare o tutor:

ADREÇA:

POBLACIÓ: CP:

NIF: DATA DE NAIXEMENT:

TEL MÒBIL:

CORREU ELECTRÒNIC: @

AUTORITZACIÓ DRETS D’IMATGE

Autoritza a fer ús de les imatges realitzades a l’Espai jove la Capella? Si No

Donat que el dret a la pròpia imatge està reconegut a l’article 18.1 de la Constitució i regulat per la Llei 571982, de 5 de maig, sobre el dret a l’honor, a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge, l’Espai Jove demanem el vostre consentiment per poder publicar fotografies corresponents a les activitats organitzades per l’espai en les pàgines Web de l’Espai Jove.En cas de menor d’edat: demanen el consentiment als pares/ mares o tutors per poder publicar fotografies on apareguin els seus fills i filles on aquest o aquestes siguin clarament identificables. Na…………………………………………………. ………com pare/mare o tutor/a, amb DNI o passaport núm.

……………………………….....autoritzo que la imatge del meu fill/a………………………………................................. pugui aparèixer en fotografies, corresponents a les activitats organitzades per l’espai, en les pàgines Web de l’Espai Jove.

Firma,Sant Vicenç dels Horts , a de de 20

De conformitat amb la Llei Orgànica 15/1999, l’informem que les dades personals queden incorporades a un fitxer informatitzat   de contactes de l’Espai Jove La Capella que n’és el responsable. Aquest fitxer té com a finalitat  mantenir-lo informat dels serveis que oferim. El titular, té dret d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició de les dades de caràcter personal dirigint-se a l’Espai Jove La Capella i revocar el consentiment a rebre informació telemàtica en qualsevol moment.

TALLER:

Nº compte: 2100-0612-48-0200203147 (La Caixa)IBAN: ES23 2100 0612 4802 0020 3147 (La Caixa)

(Heu d’escriure com a concepte: Capella i el vostre nom)