Comités de ética

El ámbito de la incertidumbre

La toma de decisiones éticas es una tarea ciertamente complicada. Abandonada ya la ingenua convicción sobre la presunta neutralidad de las acciones científico-técnicas, el mundo contemporáneo asiste a una complejización creciente y a una rápida apertura progresiva de posibilidades nuevas, y se ve impelido a una evaluación de las mismas desde criterios que tienen que ver con la difícil pregunta acerca de la clase de humanidad que estamos buscando. En el fondo, reconocer que no es posible remitirse a meras cuestiones de hechos, sino que en las decisiones humanas están implicados también los valores, es tanto como afirmar que en cada una de las opciones que tomamos, como individuos y como sociedad, estamos de algún modo determinando qué clase de seres humanos somos, qué elementos consideramos irrenunciables, qué metas perseguimos, qué mundo es el que atisbamos por medio de la realización de ciertas posibilidades.

Precisamente, ésta es la preocupación que dio origen a la bioética, V. R. Potter, en su citadísimo libro Bioethics: bridge to the future, apunta a una suerte de "reconciliación entre saberes aparentemente distantes que se repetía en las palabras utilizadas por Snow, en una famosa conferencia. Snow había hablado de las "dos culturas", la científica y la literaria, condenadas a no entenderse y a denunciarse mutuamente por sus incapacidades o deficiencias. Frente a ello, propugnaba una unificación, que sería necesaria para comprender la realidad humana en sus múltiples facetas. Potter recoge esta misma convicción: “ la necesidad de tender un puente y construir una ciencia de la supervivencia", porque a la altura de nuestros conocimientos y poderes es lo único que puede salvarnos de la autodestrucción y abrir el futuro.

“Desde el comienzo, he considerado la bioética como el nombre de una nueva disciplina que cambiaría el conocimiento y la reflexión. La bioética debería ser vista como un enfoque cibernético de la búsqueda continua de la sabiduría, la que yo he definido como el conocimiento de cómo usar el conocimiento para la supervivencia humana y para mejorar la condición humana. En conclusión, les pido que piensen en la bioética corno una nueva ética científica que combina la humildad, la responsabilidad y la competencia, que es interdisciplinaria e intercultural, y que intensifica el sentido de la humanidad”.

El objetivo es ofrecer respuestas para un mundo en permanente cambio en el que sólo cabe ser responsables. Sin embargo, la búsqueda de tales respuestas no es tarea fácil. Tanto en el ámbito más amplio, en el que se decide el destino de la humanidad, como en el más pequeño y cotidiano de la práctica clínica, en el que la decisión atañe al humano concreto, resulta complicado determinar qué es lo correcto. Y esto es así porque, atendiendo a la clasificación de los tipos de conocimiento que hiciera Aristóteles, las cuestiones de valores quedan en el terreno

19de la doxa, de la opinión, en el campo de lo contingente y variable, lo que puede ser de otro modo. Y en tal dimensión no es posible alcanzar la certeza.

"Admítase de antemano que todo lo que se afirma (lógos) sobre los asuntos prácticos debe decirse en esquema y no con precisión; ya indicamos al principio que se ha de tratar en cada caso según la materia. Y en los asuntos prácticos y las cuestiones sobre lo ventajoso, nada hay fijo, como tampoco en lo que se refiere a la salud. Y si la definición general es así, con más motivo la definición de lo particular carecerá de precisión. Porque tales casos no caen bajo el dominio de ninguna ciencia (téchne) ni precepto, sino que los agentes mismos deben considerar siempre lo que se ajusta a la situación, como ocurre también en la medicina y la navegación”.

Las cosas prácticas, aquellas sobre las que es preciso elaborar un juicio ético, son de naturaleza tal que no permiten formulaciones generales como las que hace la ciencia. No es cuestión de que nuestra razón sea limitada y no tenga capacidad aún para encontrar la verdad en estos asuntos, sino que, sencillamente, se trata de cuestiones contingentes, que pueden ser de uno u otro modo, sin que exista un patrón universal que sirva como criterio último para valorar su bondad o maldad. Aristóteles aduce tres razones para la imposibilidad de elaborar juicios universales:

a) La mutabilidad. los casos que nos vamos encontrando no siempre son iguales a los vistos anteriormente, de ahí que no podamos aplicar de modo estricto lo que se consideró adecuado en otros casos similares. La persona prudente utilizará la imaginación y el razonamiento con flexibilidad suficiente para afrontar lo nuevo.b) La indeterminación: los contextos prácticos son diversos y relativos, de ahí que las decisiones sobre los casos particulares no puedan estar contenidas en una regla universal, porque es preciso ajustarse a la situación concreta. Se apela, pues, de nuevo a la flexibilidad v a un cierto "tacto" o "sensibilidad" para evaluar la peculiaridad del caso.c) La irrepetibilidad. El caso ético es único e irrepetible; por ello, no es posible establecer una regla estricta, ni un principio absoluto que no tenga en cuenta los atributos específicos del caso.

La tarea de la ética es, pues, un doble movimiento: de lo particular a lo general y viceversa. Se trata de una complementación entre un enfoque más inductivo (del caso a la norma general) y otro más deductivo (del principio al caso). Los juicios morales deben tener en cuenta esta imposibilidad de lograr una certeza absoluta, sin por ello incurrir en un relativismo completo, derivado de un mero casuismo. Éste es el juicio prudente, que requiere flexibilidad. Por eso, los principios deben ser como "esquemas": son orientaciones útiles, pero no eximen de la deliberación sobre las circunstancias del caso. Aristóteles utiliza el siguiente ejemplo para explicar esta idea: quien pretende tomar decisiones utilizando siempre un principio universal y absoluto sería como un arquitecto que intentara utilizar una regla recta para medir las curvas de una columna. El buen arquitecto emplea una banda metálica flexible que se adapta a la forma de la piedra. La deliberación prudente, pues, utiliza las reglas y, principios como orientaciones básicas, pero es flexible e improvisa soluciones adaptadas a las circunstancias del caso. Por eso no

19es un proceso deductivo -que no atiende a lo específico del caso-, aunque tampoco un mero juicio particular, que carecería de un compromiso con una concepción general de lo bueno o lo correcto. Lo particular y, lo universal son dos elementos que han de integrarse en la deliberación prudente.

Después de lo dicho, quizá podamos afirmar que esta tarea de deliberación prudente, que atiende a la búsqueda de lo universalizable, sin descuidar lo concreto y particular, en un ejercicio de imaginación creativa cuyo objeto es la indagación sobre el curso de acción más adecuado, es, propiamente, una labor de humanización. Y esto es así porque la ética puede también contener rasgos de deshumanización cuando se convierte en un mandato absoluto que se impone ciegamente, sin comprender que la vida moral es algo más dinámico, plural y matizado, que exige flexibilidad, prudencia, sensibilidad y cuidado.

La ética deliberativa pretende tomar decisiones con responsabilidad, sin tener certezas de éxito, pero convencida de que a través del diálogo se puede fomentar la autonomía y el crecimiento auténtico de la persona, en vez de sofocar esa maduración con una exagerada heteronomía de preceptos. Es una ética orientada a la búsqueda, una ética interrogativa, como la denomina J. Masiá, que busca el mejor modo o el más genuino de ser humano, y, para ello, se mueve en una continua tensión dialéctica entre las normas o principios generales y los casos concretos.

Esto implica afirmar también que la tarea de la ética, y de los comités de bioética específicamente, es cambiar un tanto de perspectiva, para resolver problemas morales, y no tanto centrarse en los dilemas. Esta distinción resulta útil desde el punto de vista de la deliberación como procedimiento, ya que la coloca en el lugar que le corresponde.

Al hablar de dilemas, nos referimos a los conflictos morales en los que hay sólo dos posibilidades de resolución, dos cursos de acción que son opuestos e incompatibles, de tal modo que la opción sólo puede ser por uno de ellos, que ha de ser el óptimo, el correcto o, al menos, el mejor de los dos posibles o el que tiene mayor probabilidad de éxito. Para tomar esa decisión es preciso elabo-rar una decisión racional, cuyas reglas estrictas convierten la tarea ética en una mera técnica. D. Gracia denomina a este modelo "mentalidad decisionista", y es la posición defendida por los deontologistas estrictos o por los utilitaristas.

Este modelo es sin duda de gran utilidad, pero cabe cuestionar si resulta el más idóneo para la resolución de los conflictos morales, sabiendo que su mayor deficiencia reside en partir del supuesto de que los agentes morales actúan siempre como sujetos racionales, ateniéndose a la opción más conveniente. De hecho, este criterio de decisión podría ser criticado por su condición de mera estrategia: estaría orientado por la negociación de intereses pragmáticos, lo cual no necesariamente es sinónimo de lo moralmente correcto.

Por su parte, la "mentalidad problemática" parte de una concepción de la ética más interrogativa, más abierta, en la que las opciones son muchas y no está claro que sea posible encontrar la más correcta. Obviamente, este modelo se ajusta mejor a la incertidumbre de la vida moral y explica la necesidad de la deliberación prudencial flexible que se ha mencionado. La realidad es más compleja de lo que nuestro razonamiento puede alcanzar, y, en el ámbito de la vida práctica, sencillamente no es posible alcanzar un conocimiento cierto e inmutable. Por ello, la ética es el terreno de la opinión razonable, de la deliberación, donde se nos exige responsabilidad, pero no certeza.

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¿Qué son los comités de ética?

Los comités de Ética son grupos de reflexión y/o decisión cuyo objetivo principal es abordar los problemas éticos que surjan, normalmente en un ámbito profesional, ya sea con la intención de ofrecer guías y consejos para la actuación u orientaciones para la toma de decisiones, de establecer pautas deontológicas de obligado cumplimiento, de juzgar y supervisar las acciones llevadas a cabo, de analizar los conflictos más habituales en dicho campo o de esclarecer los bienes internos a la tarea. Esto quiere decir que los comités abarcan un amplio espectro de actividades, dependiendo de la función para la que hayan sido constituidos, de la institución en la que se ubiquen o de las dependencias y controles que hayan de observar.

La proliferación de comités de ética en ámbitos tan diversos como el sanitario, el político, el empresarial o el periodístico es muestra de varios rasgos de la sociedad contemporánea:

a) La velocidad de los cambios sociales -propiciada por factores tan diversos como los avances científico-tecnológicos, las posibilidades de conocimiento y comunicación a nivel mundial o las influencias interculturales debidas a los movimientos migratorios, por citar algunos-, que no sólo genera problemas nuevos, sino que exige replantearse los criterios con los que se han analizado habitualmente las cuestiones éticas.b) La conciencia de la multiplicidad de respuestas posibles y la inviabilidad de modelos únicos que puedan ser compartidos por todos en sociedades plurales, por lo que se hace necesaria una compleja articulación de intereses y valores.c) La convicción de que el diálogo entre distintas personas, en el que se pongan de manifiesto los diferentes argumentos, es la única manera de encontrar soluciones a los problemas planteados, si queremos evitar las imposiciones derivadas del poder o la fuerza.

Todo ello es lo que ha contribuido a que se generen estos comités. Sin embargo, aquellos que tienen por objeto el control o la denuncia de las actividades incorrectas de los profesionales no pueden ser calificados propiamente como comités éticos, sino mas bien como comités deontológicos. Conviene tener clara esta distinción: la deontología es una tarea normativa cuyo objetivo es el establecimiento de unos patrones o normas que delimitan lo correcto, lo instauran como obligatorio y exigen su cumplimiento, incluso coactivamente (por medio de sanciones). Por su parte, la ética es una tarea de reflexión que se refiere a la fundamentación de las normas morales -es decir, la búsqueda de las razones que sustentan las opciones de valor-, a la propuesta de modelos de vida buena, al análisis de las vías de aplicación o al descubrimiento de principios que orienten la conducta de los individuos y los grupos. Esto significa que la ética tiene un campo de actuación y unos objetivos mucho más amplios que la deontología. Esta, en realidad, puede constituir una parte de la ética, por cuanto extrae de ella los fundamentos de sus normas y se vale de su reflexión para establecer los códigos. De ahí que, al hablar de comités de ética, nos refiramos a algo más amplio y cuya tarea más bien ha de ser la de reflexión y orientación.

19“La tarea prioritaria de un comité ético consiste en crear conciencia en un ámbito profesional de que hay valores morales implicados en su forma de vida y en sus decisiones, que han de ser encarnados si es que quienes desempeñan esa profesión y la profesión misma quieren alcanzar su quicio y eficacia vital”.

Tiene sentido hablar de comités de ética, habida cuenta de la pluralidad y diversidad de opciones morales que coexisten en la sociedad. En las épocas del "monismo moral” resulta aparentemente más sencillo determinar qué es lo correcto, puesto que los sistemas de valores son compartidos y homogéneos. Cosa distinta es habitar en la pluralidad y la diferencia, donde se hace patente que no existe una única respuesta válida y que es preciso encontrar buenas razones para defender las propias convicciones. Tal es la tarea de un comité: la de deliberar, esto es, aducir argumentos bien justificados, que han de ser sopesados frente a otros que también se pretenden válidos, para dilucidar cuestiones en las que caben distintas opciones.

Se trata de un método de resolución de problemas en el que se parte de, al menos, dos supuestos básicos: en primer lugar, se toma en consideración la idea de que las diferentes posibilidades o cursos de acción que se abren ante un problema deben ser evaluados y de que, si bien es perfectamente posible que cada individuo tome decisiones ante tal circunstancia, cuando se produce un conflicto en el que están implicados intereses diversos, la vía de un diálogo abierto entre varias personas es la más adecuada. En segundo lugar, hay una clara afirmación de la deliberación como método básico: es decir, se confía en que la mejor manera de resolver conflictos no es recurrir a la violencia, la imposición o la fuerza, sino al diálogo razonado, basado en el respeto mutuo, cumpliendo requisitos básicos para la comunicación (como la escucha, la consideración de las opiniones del otro, la tolerancia, el compromiso con la verdad, etc.), y a la búsqueda de la opción (u opciones) más razonables.

Pero, desde luego, no resulta una tarea fácil; el pensamiento nunca lo es. Ortega y Gasset comenta que el pensamiento no es algo que le haya sido otorgado al ser humano como un don gratuito. Más bien se trata de una ardua tarea que tiene que ir realizando poco a poco, por medio de una disciplina metodológica, y que siempre está en riesgo de perderse. Esta idea tiene que ver con una afirmación que se ha instalado ya de modo bastante habitual en las reflexiones sobre la condición actual del ser humano, un diagnóstico un tanto pesimista que tiende a ver el mundo contemporáneo como una potencial o real amenaza y que atenta contra el mismo ser humano, propiciándole una suerte de deshumanización. Las personas, que han de vivir "enredadas" en un mundo técnico en el que parece concederse prioridad a las posibilidades de los "artefactos", estarían con ello perdiendo su propia humanidad, olvidando los elementos más importantes de la vida y "mecanizando" o "instrumentalizando" las propias relaciones entre seres humanos. En el extremo opuesto aparece también una posición optimista un tanto ingenua, que considera que la técnica y sus múltiples posibilidades vendrán a salvarnos de todos los inconvenientes y angustias que el Inundo, nos produce, de tal modo que, llamada a ser la utopía de nuestro tiempo, se convierte en un modo de humanidad''.

La técnica expresa una capacidad creativa del ser humano de la que no sólo no es deseable prescindir, sino que, como el propio Ortega defiende, es la auténtica condición de los humanos.

19La técnica inventa realidades y modifica el mundo, abriendo nuevas posibilidades, ese poder creciente del ser humano es lo que precisa ser ejecutado de modo responsable, y por ello es importante abrir la reflexión para determinar qué intervenciones pueden ser las más acordes con un modelo de humanidad que también tendrá que irse construyendo imaginativamente, pero que asume de modo claro el ideal de no perder su propio objeto. Es decir, puesto que el ser humano puede deshumanizarse y, con ello, perder su propia razón de ser, es imprescindible seguir trabajando en la tarea del pensamiento.

“...el hombre no es nunca seguramente hombre, sino que ser hombre significa, precisamente, estar siempre a punto de no serlo, ser viviente problema, absoluta y azarosa aventura, o, como yo suelo decir, ser, por esencia, drama. (...) Mientras el tigre no puede dejar de ser tigre, no puede destigrarse, el hombre vive en riesgo permanente de deshumanizarse. No sólo es problemático y contingente que le pase esto o lo otro, como a los demás animales, sino que al hombre le pasa a veces nada menas que no ser hombre”.

Así pues, la tarea de los comités de ética es una delicada labor de pensamiento en forma de deliberación, lo cual supone pensar de un modo no apodíctico, considerando que la verdad no es algo que pueda encontrarse si no es por medio de la contemplación de las diversas perspectivas y de la evaluación de las razones -ideas y/o de creencias, en lenguaje orteguiano- que subyacen a ellas. Por eso es precisa una buena dosis de humildad intelectual, una actitud de diálogo y una convicción en la posibilidad del acuerdo como vía de resolución de los conflictos. En el fondo, ésta es una tarea de humanización.

Comités de bioética: el ámbito sanitario

Los comités de bioética, uno de los tipos de comités éticos, son quizá los que más se han desarrollado y sobre los que más se ha reflexionado. Son la herramienta práctica más evidente, el lugar más idóneo para la aplicación del trabajo de la bioética, y constituyen un modelo de indudable eficacia, si bien de dificultad evidente. Si hubiéramos de dar una breve definición, siguiendo a F. Abel podríamos decir que los comités de bioética son estructuras de diálogo y decisión bioética, es decir, que asumen la responsabilidad de intentar clarificar y resolver racional y razonablemente los conflictos de valores que se presentan en la investigación o en la práctica clínica.

Hay diversos tipos de comités, con diferentes cometidos y modos de trabajo distintos. Al menos conviene mencionar los comités éticos de investigación clínica, que tienen por finalidad velar por la calidad de la investigación en sujetos humanos y la protección de los mismos; los comités de ética asistencial, que intentan resolver los conflictos éticos que surgen en el ámbito asistencial; y los comités nacionales o internacionales, con un marco de actuación más grande y más alejado de la práctica cotidiana, pero importantes por los informes que elaboran y por servir como pauta para las legislaciones o reglamentaciones en ámbitos más pequeños. Los comités de este último tipo pueden ser permanentes o ad hoc, en cuyo caso son creados específicamente para analizar un terna concreto, acabando su función con la presentación de un informe o documento final. Nos referiremos en

19lo que sigue solamente a los comités de investigación y a los comités asistenciales, por estar; especialmente estos últimos, más cerca del paciente y de la realidad clínica y, por tanto, ser más susceptibles de contribuir a una labor de humanización. Sin embargo, conviene tener en cuenta que los trabajos realizados por las comisiones nacionales e internacionales son de importancia capital, sirviendo como referentes para la toma de decisiones en situaciones concretas y ámbitos reducidos. Su reflexión puede ser el fundamento para los cambios de perspectiva que resultan necesarios si pretendemos una verdadera transformación "humanizadora" de la asistencia sanitaria.

Comités éticos de investigación clínica

Son los encargados de velar por la calidad ética de la investigación biomédica y por la protección de los sujetos humanos que en ella participan. Sus precedentes más antiguos se encuentran en T. Percival, quien en su obra Medical Ethics (1803) indica que la prueba de nuevos medicamentos o tratamientos quirúrgicos debe ser consultada con otros compañeros. Mucho más cercano a nuestros días, en 1953, en Estados Unidos, se crean los primeros comités de investigación de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y, a partir de 1966, se ponen en marcha los Institutional Review Boards (IRBs), comités que evalúan todas las investigaciones llevadas a cabo con fondos públicos. En este mismo país, en 1974, se elabora la Code of Federal Regularions (CFR), una definición de normas básicas para la protección de seres humanos como sujetos de investigación. En 1968, en el Reino Unido también el Royal College of Physicians crea comités de revisión, denominados Research Ethics Committees.

Todos estos comités tienen una inspiración común: las directrices éticas de la investigación con seres humanos establecidas por primera vez en el Código de Nüremberg en 1946. En el primer artículo de ese documento se establecía la obligatoriedad de obtener el previo consentimiento informado del sujeto, un requisito considerado indispensable desde entonces y una manera de expresar la importancia de la autonomía de las personas.

En 1964, la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial insiste en este punto y establece unas pautas éticas para la investigación con seres humanos, que serán ratificadas posteriormente en sucesivas asambleas"', hasta su última revisión, en 2000, que ha introducido algunas modificaciones que son actualmente objeto de debate.

También es importante mencionar que, en 1978, una comisión presidencial estadounidense, nombrada al efecto en 1974, presentó un informe en el que expresaba los principios que debían regir la investigación con seres humanos. Se trata del Informe Belmont, cuya importancia en la bioética es innegable, pues ha dado lugar al modelo "principialista". En el informe se indicaban tres grandes principios: (1) el respeto a las personas, que incluye la obligación del reconocimiento de la autonomía -entendida como capacidad de autogobierno- y, por tanto, el consentimiento informado, en la línea del Código de Nüremberg, indicando también que existe un mandato de protección para quienes tienen una autonomía disminuida. (2) La beneficencia, que incorporaba los ideales clásicos de la medicina:evitar el daño y procurar el mayor bien posible, minimizando los riesgos. Lo cual implica sopesar los beneficios potenciales del experimento, frente a los riesgos previsibles. Y (3) la justicia, u obligación de repartir equitativamente, tratar de modo

19igualitario e imparcial, lo que, en el ámbito de la investigación, supone realizar una selección equitativa de los sujetos de experimentación.

En España, será el Real Decreto 944/1978 el que determine la constitución de los comités de ensayos clínicos, a los que asigna las siguientes funciones: ayudar al investigador en sus tareas y responsabilidades, coordinar la realización del ensayo clínico con las actividades generales del centro hospitalario, velar por el cumplimiento de los compromisos y exigencias éticas del ensayo, informar acerca del equipo investigador propuesto y arbitrar las diferencias de criterio referentes al exacto cumplimiento del protocolo.

Más tarde, la Ley del Medicamento, de 1990, elegirá una nueva denominación: "comités éticos de investigación clínica” (CEICs). Ésta es la regulación vigente, y en ella se especifica (art. 64) que ningún ensayo clínico puede ser realizado sin que exista un informe previo de un CEIC, el cual debe ser independiente de los promotores e investigadores y debe estar acreditado por la autoridad sanitaria competente. El informe -que tendrá que ser comunicado al Ministerio de Sanidad y Consumo- contendrá la evaluación del comité acerca de los aspectos metodológicos, éticos y legales del protocolo propuesto, así como el balance de riesgos y beneficios anticipados dimanantes del ensayo.

En cuanto a la composición de los CEICs, se indica que han de estar formados, como mínimo, por un equipo interdisciplinar integrado por médicos, farmacéuticos de hospital, farmacólogos clínicos, personal de enfermería y personas ajenas a las profesiones sanitarias, de las que al menos una ha de ser jurista.

El Real Decreto de Ensayos Clínicos de 1993 reitera bastantes de estos criterios, si bien especifica con mayor detalle las funciones de los comités (en el Título III), coincidiendo básicamente con los aspectos a valorar por un CEIC durante la revisión de un ensayo clínico, que recogerán las Normas de buena práctica clínica de la Unión Europea (Documento III/3976/88). Las funciones que recoge el Real Decreto son:

a) Evaluar la idoneidad del protocolo en relación con los objetivos del estudio, su eficiencia científica (la posibilidad de alcanzar conclusiones válidas con la menor exposición posible de sujetos) y la justificación de los riesgos y molestias previsibles, ponderados en función de los beneficios esperados para los sujetos y la sociedad.b) Evaluar la idoneidad del equipo investigador para el ensayo propuesto.c) Evaluar la información escrita que se dará a los posibles sujetos de investigación, la forma en que dicha información será proporcionada y el tipo de consentimiento que va a obtenerse.d) Comprobar la previsión de compensación y tratamiento que se ofrecerá a los sujetos participantes en caso de lesión o muerte atribuibles al ensayo, y del seguro o indemnización.e) Conocer y evaluar las compensaciones a los investigadores y, a los sujetos de investigación por su participación.f) Hacer el seguimiento del ensayo clínico desde su inicio hasta la recepción del informe final.

19Comités de ética asistencial

Este tipo de comités, también denominados "comités asistenciales de Ética", tienen su ámbito de actuación en la clínica, son los más cercanos a la asistencia sanitaria y, por ello, los que tienen una labor de humanización más evidente. Su ámbito suele ser el hospitalario, si bien se empieza a plantear va en nuestro contexto la existencia de comités de áreas sanitarias y/o de centros de salud. El objetivo de estos comités es el análisis y asesoramiento en la resolución de conflictos surgidos en la práctica clínica, con el fin de mejorar la calidad asistencial.

Precisamente por estar más apegados a los conflictos de la labor asistencial, los orígenes de estos comités están en casos o situaciones que exigieron tomar decisiones en algunos casos calificadas de "históricas", sentando precedentes para lo que se haría posteriormente y poniendo en evidencia la necesidad de resolver los conflictos por medio de comités plurales, inultidisciplinares, independientes y, con formación y entrenamiento previos en bioética.

Los primeros casos surgen en los años sesenta del siglo XX: el primer centro de diálisis de Seattle en 1960 será el primero en plantear la dificultad de seleccionar a los pacientes que pueden beneficiarse de la técnica, supuesta la escasez de recursos para todos. Ese criterio, dado que todos los pacientes tienen una misma indicación terapéutica de diálisis, debe ser ajeno a las razones médicas. De ahí que se plantee la necesidad de un comité para tomar estas decisiones.

Por su parte, la difusión del Informe Harvard sobre definición de muerte cerebral obligará a la creación de comités en los hospitales para determinar cuándo se dan las condiciones establecidas para considerar que el paciente ha fallecido ,y si puede o no desconectarse el respirador artificial. El tratamiento de pacientes terminales también será objeto del análisis de comités creados al efecto en los primeros años setenta. Pero, sin duda, uno de los casos más notables es el que concluye con la sentencia del Tribunal Supremo de Nueva Jersey, en 1976, a favor de la desconexión del respirador de Karen Ann Quinlan, una paciente en estado vegetativo, si existía un informe de un concité de ética del hospital en el que estaba ingresada, indicando la irreversibilidad del proceso y la imposibilidad de recuperar una vida cognitiva.

A partir de este momento se recomienda y se insiste en la necesidad de la creación de comités que evalúen los diferentes conflictos. Así, el nacimiento de la primera niña, Louise J. Brown, por fecundación in vitro, en 1978, o los casos denominados “Baby Doe” -a principios de los años ochenta-, en los que se plantea la posibilidad de que los padres decidan no continuar los tratamientos en casos de neonatos con escasas posibilidades de supervivencia, dan lugar al surgimiento de comités asistenciales. Una comisión presidencial creada por el presidente Carter en 1980 elabora un informe (Decidirig to Forego Life-Sustaining Treatment) en el que recomienda la creación de comités en los hospitales para decidir en casos de pacientes incapaces y recién nacidos gravemente enfermos. Poco después, en 1984, el Departamento de Salud y Servicios Humanos y la Academia de Pediatría reiteran la recomendación acerca de la creación de comités de bioética, con funciones tales como la revisión de casos, la formación en ética del personal sanitario o la elaboración de normas éticas generales. Si en 1982 existían comités en aproximadamente el 5% de los hospitales estadounidenses de más de 200 camas, cuatro años más tarde este porcentaje había ascendido al 60%.

En España, los comités asistenciales se han puesto en marcha y se han desarrollado hasta ahora regidos por la Circular 3/1995, de creación y acreditación

19de Comités Asistenciales de Ética de la Dirección General del Instituto Nacional de la Salud; el Decreto de 7 de febrero de 1995, núm. 143/1995, de creación y acreditación de Comités de Ética Asistencial, del Departamento de Sanidad del Gobierno vasco, y por la Orden de 14 de diciembre de 1993, de acreditación de Comités de Ética Asistencial, del Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalidad de Cataluña. Las transferencias a las comunidades autónomas en materia de sanidad hacen prever nuevas regulaciones al respecto. La falta de una regulación como la que hay para los comités de ética de la investigación es, quizá, lo que explica que, a pesar del acuerdo existente sobre las funciones de los comités, aparezcan algunos desacuerdos y divergencias.

En la actualidad, de modo general, este tipo de comités cumple básicamente tres funciones: (1) ayudan en la toma de decisiones cuando sur-gen conflictos en la labor asistencial, lo cual supone dos tipos de actuaciones: (1.1.) análisis y resolución de casos concretos o consultas específicas que le sean planteadas, y (1.2.) elaboración de protocolos de actuación que sirvan como guía en aquellas situaciones conflictivas que se den de modo recurrente en el hospital o área sanitaria. Así, por ejemplo, pueden ofrecer pautas para el manejo de la confidencialidad, para el trato y toma de decisiones con los testigos de Jehová, etc. (2) Promueven la formación en bioética de los profesionales sanitarios -por medio de cursos, conferencias, sesiones clínicas abiertas, etc- y, con ella, la reflexión sobre los problemas morales de la tarea sanitaria. Y (3) se les suele atribuir también la función de defensa de los derechos de los pacientes, aunque es objeto de discusión hasta qué punto y de qué manera pueden y deben realizar esa tarea, habida cuenta de que (a) no tienen capacidad sancionadora ni su labor es la de juzgar conductas o servir de argumento para quien haya de juzgar, sino que más bien su función es consultiva v asesora. El comité analiza los casos y emite un informe que sirve de orientación a quien lo ha solicitado, por ello (b) no puede sustituir la responsabilidad de quien ha de tornar la decisión. (c) Tampoco el comité puede ser un instrumento al servicio de intereses particulares, por lo que su objetividad podría verse amenazada si tuviera que erigirse en defensor de alguien, sea el paciente o no. Esto no obsta, sin embargo, para que el comité tome como objetivo fundamental el velar por la calidad asistencial y por el respeto a los derechos de los pacientes.

En cuanto a su composición, se reclamará de nuevo la interdisciplinariedad, en la medida en que estos comités deben representar a los implicados en el proceso asistencial: habrán de formar parte del comité al menos los profesionales sanitarios, en sus diversos tipos: medicina, enfermería, auxiliares, etc.; otros profesionales sacio-sanitarios, corno los trabajadores sociales; algún jurista, que pueda aportar el marco legislativo; los pacientes y la sociedad, a través de alguien que no tenga vinculación con la institución; los representantes de las distintas creencias presentes en la comunidad, y alguien que tenga formación en bioética (pudiendo coincidir con alguno de los anteriores).

19Claves de los comités de ética

La utilidad de los comités nos obliga a hacer una reflexión seria sobre su misma razón de ser v sobre las condiciones de posibilidad de su ejercicio. La complejidad de la relación entre sanitarios y pacientes, los problemas de comunicación y la dificultad para solucionar los conflictos, los retos planteados por las nuevas tecnologías y, en definitiva, la determinación de los fines perseguidos y de los medios adecuados y legítimos para su obtención nos obligan a encontrar vías de análisis y resolución. Una de las más importantes es la de los comités, en tanto que son estructuras plurales, diversas e interdisciplinares, basadas en el diálogo y en la tolerancia, cuyo objetivo no es otro que la mejora de la calidad, a través del análisis rigurosa de las razones en juego, y la propuesta de un cambio de actitudes y modos de proceder. Con ello, los comités muestran cómo, más allá de una mera técnica o una reclamación bienintencionada, la humanización es un auténtico talante moral.

Veamos las claves que permiten entender la tarea ética de los comités, las que son, en última instancia, su razón de ser: la interdisciplinariedad, como articulación de la diferencia y la pluralidad de perspectivas; el diálogo y la deliberación, como actitud necesaria y método de la convivencia solidaria y de la toma de decisiones prudentes; y, la responsabilidad, como compromiso humano con el mundo.

Interdisciplinariedad y perspectiva

Los comités de bioética, en sus diversas modalidades, siempre han de estar compuestos por un grupo de personas diversas, de procedencias y formaciones diferentes, que representen la pluralidad de la sociedad y los distintos intereses en juego. De ahí que la mayor parte de las regulaciones o normativas al respecto insistan en la multidisciplinariedad del grupo. La razón que sustenta este requisito es evidente: nadie está en posesión de la verdad absoluta.

"Cada vida es un punto de vista sobre el universo. En rigor, lo que ella ve no lo puede ver otra. Cada individuo -persona, pueblo, época- es un órgano insustituible para la conquista de la verdad. He aquí corno ésta, que por sí misma es ajena a las variaciones históricas, adquiere una dimensión vital. (...) la realidad, como un paisaje, tiene infinitas perspectivas, todas ellas igualmente verídicas auténticas. La sola perspectiva falsa es esa que pretende ser la única. Dicho de otra manera: lo falso es la utopía, la verdad no localizada, vista desde lugar ninguno".

La pretensión de encontrar una verdad única y absoluta que se muestre evidente es ciertamente una tarea inviable, porque la propia realidad hace imposible esa tarea. Ortega es un maestro a la hora de insistir en la necesidad de articular las perspectivas. Cada persona tiene una mirada única y peculiar sobre el mundo, de ahí que sea preciso intentar integrar el mayor número de ellas. La búsqueda de la verdad es el intento de articulación de todas estas perspectivas, porque todas ellas son verdaderas, pero ninguna es la verdad.

El único modo de acercarnos a la verdad es por medio de un "perspectivismo", es decir, teniendo en cuenta diversas perspectivas. Ni siquiera la

19voz autorizada de los expertos está exenta de esta obligatoria dosis de humildad. Es evidente que su perspectiva ostenta un rango especial derivado de un mayor conocimiento de la realidad en cuestión; sin embargo, esto no es sinónimo de verdad única e inequívoca. Y aunque pudiera pensarse, hipotéticamente, que alguien que dispusiera de una enorme cantidad de información, y que conociera múltiples perspectivas (como sería una mente divina), podría alcanzar la verdad, esto no sería cierto, porque la recaudad no es un mero conjunto de perspectivas, como si fueran sólo los lados de un poliedro, sino que, además, es una confluencia de interpretaciones. Una perspectiva es más que un punto de vista, es un modo de entender e interpretar el mundo. De ahí que cada vez más sea importante tomar en consideración la hermenéutica, como propuesta filosófica que insiste en la necesidad de abordar la interpretación como elemento del mismo conocimiento, es decir, como característica de la racionalidad humana. No es posible conocer sin perspectiva, y no es posible conocer sin interpretar.

“La verdad, lo real, el universo, la vida -como queráis llamarle, se quiebra en facetas innumerables, en vertientes sin cuento, cada una de las cuales da hacia un individuo. Si éste ha sabido ser fiel a su punto de vista, si ha resistido a la eterna seducción de cambiar su retina por otra imaginaria, lo que ve será un aspecto real del mundo.

Y viceversa: cada hombre tiene una misión de verdad. Donde está mi pupila no está otra: lo que de la realidad ve ni¡ pupila no lo ve otra. Somos insustituibles, somos necesarios. (...) La realidad, pues, se ofrece en perspectivas individuales. (...) En vez de disputar, integremos nuestras visiones en generosa colaboración espiritual y, como las riberas independientes se aúnan en la gruesa vena del río, compongamos el torrente de lo real”.

Las interpretaciones generan conflictos y multiplicidad de posibilidades de entendimiento, lo cual exige un trabajo pormenorizado y exquisitamente cuidadoso en su análisis. Especialmente porque si ha quedado desterrada ya la ingenua idea de la existencia de una única verdad absoluta que pueda ser conocida de modo completo, también es pertinente desechar el extremo opuesto, que afirmaría que todas las interpretaciones son igualmente válidas e igualmente verdaderas. Si bien es cierto que cada perspectiva tiene su grado de verdad, también lo es que no todas las perspectivas son igualmente valiosas. Contrarrestar el posible relativismo al que llevaría la defensa del "todo vale" es también una de las tareas de la hermenéutica crítica y de la deliberación.

Por eso afirma D. Leder que la racionalidad no es concebida ya como facultad para percibir la verdad "pura", sino como un diálogo común a través del cual puede ir revelando la realidad, por eso quien se dedica a la bioética tiene una tarea "socrática", de instigador del diálogo cooperativo, en el que todos los participantes enriquecen su propia perspectiva e interpretación de la realidad, aunque no alcancen la verdad.

Esto es tanto como afirmar que la posición de cada uno de los miembros de un comité será insustituible y necesaria, aunque ninguna de ellas suficiente en sí misma. Ésta es la razón de la necesidad del diálogo entre perspectivas, de la búsqueda de la coherencia interna de cada posición y la de las posibles coincidencias con otras.

19El diálogo

Un comité de ética puede ser entendido, según lo dicho, como un "espacio de diálogo" en el que se produce una escucha recíproca y no sólo la exposición de distintos puntos de vista. De ahí que sea requisito imprescindible la existencia de una voluntad de entendimiento, esto es, una actitud abierta y respetuosa, que es condición de posibilidad para la deliberación. Si hay un modelo ético que ha analizado profusamente el diálogo como método de fundamentación de normas morales y como vía de resolución de conflictos es la ética del discurso.

La ética discursiva recibe su nombre de su presupuesto básico: el diálogo como procedimiento. Parte de la convicción de que es necesaria una ética de la responsabilidad a nivel postconvencional, habida cuenta de la situación del reto moral a que nos somete nuestro propio avance en la historia y las consecuencias, a nivel planetario, del desarrollo científico-técnico. La ética discursiva afirma que el único camino posible para asegurar la intersubjetividad humana y hacer posible el respeto a la diversidad y a la pluralidad es el de la cooperación solidaria en la fundamentación de normas susceptibles de consenso.

El diálogo es la vía básica para resolver los conflictos, lo cual supone tomar como punto de partida el hecho de que todos los seres humanos realizamos acciones comunicativas, esto es, aquellas en las que un hablante y un oyente intentan entenderse buscando un acuerdo o consenso. Esto significa que se reconocen como seres con capacidad de defender sus propios intereses por medio de la comunicación, que son interlocutores válidos. Esta figura es de una enorme importancia en el ámbito de los comités, pues todos los miembros del mismo han de ser considerados interlocutores válidos, si el diálogo ha de ser verdadero.

Por eso la ética del discurso insiste en una serie de presupuestos racionales, denominados pretensiones de validez del habla, que son los que establecen las bases o requisitos imprescindibles para que pueda darse el diálogo. Estas pretensiones que tiene todo hablante, de modo implícito, son cuatro: (1) que lo que dice es inteligible, es decir, que el interlocutor puede entenderlo; (2) que dice lo que piensa, es decir, que es veraz; (3) que lo que dice es verdadero; y (4) que el marco normativo en el que habla y se conduce es correcto. De hecho, estas pretensiones son la base de toda posibilidad de entendimiento, y cuando se ponen en cuestión exigen ser recuperadas. Así, si se cuestiona la inteligibilidad, el hablante tendrá que explicarse mejor y/o el oyente atender más, puesto que el objetivo es el entendimiento; si lo que se cuestiona es la veracidad, no queda más remedio que observar la coherencia del hablante, porque no hay modo de demostrar la fiabilidad. Y si se cuestiona la verdad de las proposiciones y la corrección de las normas, entonces el hablante tiene que aducir argumentos para defender su proposición. Entonces inicia un proceso de argumentación, en el que uno se introduce si tiene serio interés en averiguar si la proposición es verdadera o la norma correcta.

Ésta es la tarea que realizamos cuando argumentamos, pero también aquí hemos de ajustarnos a unas determinadas normas:

1) la argumentación tiene que ser lógica, coherente (los hablantes no pueden contradecirse, no se pueden utilizar las mismas expresiones con significados distintos, etc.);

192) la argumentación debe ser considerada un procedimiento que consiste en la búsqueda cooperativa de la corrección, y no un medio para persuadir a otros de que se tiene razón o para lucirse con la retórica;3) si el discurso argumentativo es un proceso de comunicación, quiere decir que los interlocutores quieren llegar a un acuerdo no por la fuerza, sino por el mejor argumento. Por eso deben participar en el diálogo todos aquellos que estén afectados por la norma.

Ese tipo de argumentación se llama "discurso" y es teórico si estamos tratando de averiguar la verdad de las proposiciones, y es práctico si buscamos la corrección de las normas. Este segundo es el que ocupa a la ética. De ahí que, precisamente porque este modelo ético trata de descubrir las condiciones que ha de cumplir un discurso práctico para ser racional, se denomine ética discursiva.

El principio que permite determinar la validez de una norma moral es la universalización. Ya Kant utilizó este mismo criterio en una de las formulaciones del imperativo categórico: "Obra sólo según una máxima tal que puedas querer al mismo tiempo que pueda convertirse por tu voluntad en ley universal". Esto equivale a afirmar que serán morales aquellas normas que alguien puede pensar que cualquier ser racional debería cumplirlas para ser racional. Pero éste es un principio monológico. La ética discursiva dice que la razón es dialógica; por tanto, introduce una modificación: "Una norma será válida cuando todos los afectados por ella puedan aceptar libremente las consecuencias y efectos secundarios que se seguirían, previsiblemente, de su cumplimiento general para la satisfacción de los intereses de cada uno". Éste es el principio dialógico de universalización.

Con ello se postula que para que la norma sea correcta tienen que haber participado en el diálogo todos los afectados, y la aceptación ha de darse porque todos ellos consideren que se satisfacen intereses universalizables. Por tanto, ha de haberse producido un acuerdo unánime (consenso), y no un mero pacto entre intereses individuales, fruto de una negociación de carácter estratégico.

Se apunta, pues, a un consenso racional obtenido a través de un procedimiento en el que se tiene corno referencia la situación ideal de habla: aquella en la que la comunicación es libre, en la que pueden participar todos los afectados en situación de igualdad y donde prima el mejor argumento. Esta situación es un "presupuesto contrafáctico del habla", es decir, una idea regulativa, una orientación o canon que sirve como horizonte hacia el que tender, orientando la acción y permitiendo criticar los diálogos reales en los que no se produce esa situación ideal.Esta propuesta es de una importancia capital no sólo como procedimiento, sino como modelo de actitud en la relación humana y en la roma de decisiones. Quien está dispuesto a argumentar admite que los conflictos deben resolverse mediante la discusión racional, y no por ningún tipo de imposición, por el poder o la fuerza. Para ello es imprescindible reconocer a los interlocutores como personas que tienen los mismos derechos y que exigen ser respetados y escuchados. Además, considera que todos los afectados deberían participar, al menos idealmente, en la discusión, pues ninguna de las aportaciones que pudieran hacer al discurso es prescindible. En este sentido, también desde una aproximación perspectivista, habría que decir que el logro de la verdad sólo es posible escuchando los argumentos de todos. Para ello, además, se tienen que dar ciertas condiciones, como la libertad, la información, la igualdad, etc., que son las que configuran una situación ideal de comunicación.

19Sin embargo, es claro que en la situación real no se dan tales circunstancias; por ello, existe un mandato moral de perseguir ese ideal. La comunidad de hablantes tiene un compromiso de contribuir a que se den las condiciones ideales, tal labor es la que dota de sentido las acciones presentes. Esto quiere decir que los seres humanos están en una comunidad real de argumentación, a la que pertenecen por haberse socializado en ella, y también en otra comunidad ideal anticipada contrafácticamente, que es el objetivo final. La comunidad real es la base material sin la cual es imposible pensar en la ideal; ésta, por su parte, da sentido, corrección y verdad a la real. Sin comunidad real superviviente, la comunidad ideal carece de base, pero sin comunidad ideal como meta es inviable el camino de la emancipación. El deber moral se sitúa en el intento de realizar la comunidad ideal de comunicación en la comunidad real.

Existe, pues, una obligación de hacer posible el ideal, de superar esa dicotomía. Para ello puede ser necesario recurrir a una racionalidad estratégica -por ejemplo, para asegurar la supervivencia de los seres humanos como comunidad real- que complemente la racionalidad comunicativa, con el fin de ir estableciendo las condiciones que hagan posible la realización de la comunidad ideal. Esto sólo está justificado moralmente si con ello se pretende la construcción de la comunidad ideal. Esto es lo que K. O. Apel considera una aplicación responsable de la ética del discurso, conforme a la historia, y supone la introducción de un principio de "complementación", que será de carácter teleológico -ya que tiene que ver con las consecuencias y sólo podrá verificarse a posteriori-, frente al principio de universalización, que era deontológico.

La propuesta de la ética discursiva tiene al menos dos aplicaciones evidentes en el tema que nos ocupa: en primer lugar, se reconoce la dignidad al paciente mostrando que, como interlocutor válido, tiene derecho a ser escuchado en la tonta de decisiones que le afectan. En segundo lugar, los comités éticos son una verdadera exigencia moral porque, en ellos, los afectados por las decisiones tienen la oportunidad de defender intereses universalizables. Los expertos serán entonces asesores, pero no tomarán ellos las decisiones únicamente, pues las normas son justas sólo si derivan de un consenso de todos los afectados, motivado por la fuerza del mejor argumento y consistente en la satisfacción de intereses universalizables, habiéndose producido un diálogo en condiciones de simetría.

La deliberación

El comité de ética realiza una tarea basada en el diálogo prudente a la búsqueda de las posibles soluciones razonadas a un conflicto, atendiendo a la peculiaridad de las circunstancias concretas que concurren en la cuestión sobre la que se delibera. La dinámica de la deliberación puede ser individual, pues de hecho todos deliberamos con nosotros mismos acerca de las razones que justi fican un curso de acción posible, pero incluso en la deliberación personal se está adoptando una dimensión de diálogo de uno consigo mismo. En un comité esto es tanto más evidente. Toda deliberación es, pues, dialógica. Sin embargo, no es cierta la contraria: no todo diálogo es deliberativo -puede serlo o no-. El diálogo puede ser sólo comunicación, mientras que la deliberación es siempre entendimiento. La deliberación presupone el diálogo, pues se trata de sopesar las razones a favor o en contra; sin embargo, no se agota en él. La deliberación añade al diálogo la búsqueda de bienes o fines más concretos, y por ello se acerca más a la dimensión

19material de la ética. Apoyándose en el diálogo, que es una condición necesaria, busca ir más allá, para resolver los problemas de la vida real poniendo de manifiesto cuáles son los fines buscados, cuáles los medios legítimos para lograrlos y cuáles las razones que justifican una u otra opción, en las que se incluyen elementos de creencias, difícilmente separables de las ideas expresadas.

Es importante reflexionar acerca del compromiso moral con la búsqueda del ideal del consenso en la comunicación: la ética del discurso busca un consenso universalizable por medio del diálogo; sin embargo, es claro que las condiciones reales distan enormemente de posibilitar siquiera la realización del ideal. Quizá lo más valioso de esta propuesta es el énfasis en la responsabilidad de no renunciar a lograrlo, porque nunca será una tarea inútil intentar entenderse, ni trabajar por la construcción de un mundo en el que las personas sean más respetadas y escuchadas y en donde los conflictos se resuelvan con argumentos racionales.

A la hora de tomar decisiones, es evidente que hay una matización importante que diferencia la ética del discurso de la teoría de la deliberación: aunque ambas toman en consideración la pluralidad de perspectivas y la necesidad de integrarlas para alcanzar un grado de verdad y conocimiento de la realidad más completo, los objetivos son algo diferentes. En el caso de la ética del discurso se insiste en la búsqueda del consenso, habida cuenta de que los argumentos razonables han de poner de manifiesto la opción que resulte universalizable y que pueda ser aceptada por todos los afectados. La deliberación, por su parte, insiste más en un proceso de transformación en el que los participantes enriquecen sus perspectivas discutiendo racionalmente. Esto quiere decir que se producen verdaderos cambios en las posiciones defendidas y que, por ello, tiene una dimensión de crecimiento y aprendizaje, pero no es imprescindible lograr un acuerdo unánime, pues es perfectamente posible que haya argumentos razonables para defender perspectivas inconciliables.

Esto genera una evidente dificultad a la hora de resolver conflictos por parte de los comités. Sin embargo, son varias las ganancias obtenidas: en primer lugar, el diálogo posibilita una relación humana de respeto y escucha recíproca, en segundo lugar, existe una voluntad de entendimiento que promueve la búsqueda del acuerdo y la resolución del conflicto; en tercer lugar, el esfuerzo por intentar comprender los argumentos diferentes da lugar a cambios que enriquecen a los participantes en la deliberación -por lo cual, es recomendable que quienes han de tomar una decisión formen parte de ese proceso- y, en cuarto lugar, todo esto constituye una auténtica vía de humanización, si por ella hemos de entender el reconocimiento del valor de las personas y la búsqueda de una convivencia solidaria.

Se puede apreciar, según lo dicho, la enorme complejidad que encierra esta cuestión, pero, al mismo tiempo, su gran riqueza. La tarea no es fácil ni evidente. En el fondo, la bioética, que va más allá de ser sólo una ética aplicada o una ética profesional, para convertirse en un lugar de reflexión sobre la vida, como quería Potter en su origen, está intentando articular tradiciones diferentes, en la convicción de que, a la altura de nuestro tiempo, no es posible renunciar a las ganancias históricas del pensamiento humano. Por eso surgen fricciones y dificultades cuando se intentan articular, y complementar, por ejemplo, la tradición kantiana, que defiende la ética del discurso, y la tradición aristotélica, que habla de la deliberación. A pesar de ello, es posible encontrar los puntos de complementación mutua, ya que, como indica Adela Cortina, la ética no puede prescindir de diferentes modos de entender la moral, al menos los siguientes:

19"Moral como capacidad de una persona o una institución para estar en su quicio y eficacia vital, frente a desmoralización (...); moral cromo ejercicio de la prudencia para llegar a decisiones acertadas en el marco de la búsqueda de la felicidad; moral como cálculo de las consecuencias que van a seguirse de una decisión para el bienestar general; moral como desarrollo de las virtudes en una comunidad enraizada en tina tradición; moral corno búsqueda de entendimiento entre todos los afectados por determinadas normas, que cobra su sentido de considerar a cada persona corno un interlocutor válido, legitimado para ser tenido dialógicamente en cuenta en las decisiones que le afectan”.

La deliberación tiene, por otro lado, una clara dimensión política, que hace honor a sus orígenes históricos -la toma de decisiones en la democracia ateniense- y que en la actualidad está siendo analizada profusamente por los estudiosos de la llamada "democracia deliberativa", el sistema de toma de decisiones basado en la utilización de razones dialogadas. Su convicción básica es que los ciudadanos y sus gobernantes deben justificar sus posturas para la acción colectiva ofreciendo razones que puedan ser aceptadas por todos los implicados por dicha acción. Como puede apreciarse, no difiere demasiado del procedimiento propuesto por la ética discursiva; sin embargo, la novedad reside en que la democracia deliberativa quiere ir más allá de un mero procedimiento, insistiendo en la necesidad de una discusión continuada acerca de los valores fundamentales en todas las fases del proceso democrático.

En esta línea, autores como Gutmann y Thompson subrayan la importancia de este modelo para aplicarlo a los debates bioéticos. Su convicción es que las controversias en materia de bioética pueden resolverse por medio del procedimiento de la democracia deliberativa. La base de este sistema es que los ciudadanos y gobernantes deben justificar sus peticiones o propuestas de acción colectiva dando razones que puedan ser aceptadas por quienes están implicados o van a ser afectados por la acción. La conexión con la ética discursiva es, en este punto, evidente, si bien la ética del diálogo subraya el principio de universalización como requisito imprescindible, y la democracia deliberativa parece destacar más elementos estratégicos, de negociación de intereses en conflicto.

Habría cuatro elementos fundamentales en la propuesta de la democracia deliberativa que serían aplicables a la bioética: la democracia deliberativa pretende, en primer lugar, la promoción de la legitimación de las decisiones colectivas, es decir, para que las decisiones puedan ser legítimas cuando hay desacuerdo -especialmente en cuestiones de recursos escasos-, es preciso que se incluyan en los foros de deliberación las voces del mayor número posible de afectados, incluidos los que habitualmente han sido excluidos. Éste es el único modo de que las decisiones puedan ser aceptadas, aunque persista el desacuerdo.

En segundo lugar, la deliberación pretende fomentar las perspectivas animadas por lo público sobre asuntos comunes, esto es, intenta que los miembros de un comité, por ejemplo, sean auténticos representantes de los intereses comunes, lo cual significa que han de cumplir ciertos requisitos, como tener un nivel de información adecuado, no estar en una posición de clara desventaja, tener amplitud de miras, etc. Se trata, en definitiva, de la voluntad de ampliar la propia perspectiva, a la luz de los argumentos escuchados en el proceso de deliberación, y del compromiso con la promoción del bien común, y no sólo con la defensa de intereses particulares.

19El tercer propósito de la deliberación es promover un proceso de toma de decisiones respetuoso, lo cual no significa que los valores en pugna puedan hacerse siempre compatibles, pero sí que se reconoce el "mérito moral" de las peticiones del oponente. El proceso democrático deliberativo, cuando se encuentra con posturas irreductibles e incompatibles, pretende resolver los conflictos por medio de la justificación moral de políticas que minimicen el rechazo. Esto implica llegar a acuerdos básicos a pesar de mantener posiciones morales diferentes, buscar los consensos razonables que permitan el respeto mutuo entre los ciudadanos-". Esto es especialmente importante en los comités que tienen que resolver cuestiones a nivel nacional o internacional y cuyas decisiones tienen algún valor vinculante. En tal caso, es importante determinar un "mínimo acuerdo" que dé cabida a las diferentes posiciones en conflicto.

Finalmente, el cuarto propósito de la deliberación es una mejora del entendimiento mutuo o, dicho de otro modo, un verdadero aprendizaje. Tanto los argumentos propios como los del oponente pueden ser comprendidos más adecuadamente a través del proceso deliberativo. Esto supone, por una parte, tomar conciencia de que las convicciones no son infalibles ni poseen el grado de verdades absolutas, lo cual disminuye la arrogancia; por otro lado, implica una capacidad de escucha y una torna de conciencia de la complejidad dulas cuestiones, lo cual mejora la comunicación; también genera la necesidad de hacer explícitos los argumentos que sustentan la posición propia y detectar sus puntos débiles, poniéndolos a prueba ante los contrarios; y, además, conduce al compromiso con el trabajo de la deliberación en sí mismo, en la medida en que los acuerdos alcanzados son revisables, por el propio dinamismo de la realidad y por la imposibilidad de lograr una verdad inmutable v completa.

Responsabilidad y humanización

Todo lo dicho nos permite concluir que la deliberación es necesaria no sólo porque sea la única posibilidad, dado que nos falta el saber sobre las cosas contingentes, sino porque la realidad es múltiple en sus perspectivas y no hay posibilidad de alcanzar una verdad absoluta, sino interpretaciones complementarias que han de articularse enriqueciéndose mutuamente por medio del diálogo. Por tanto, la deliberación es una exigencia de la vida moral.

Pero, además, es un método para la resolución de conflictos que puede y debe ser asumido por los comités de ética. En tanto que procedimiento, es una técnica que requiere entrenamiento y que no resulta nada fácil, a pesar de que parece muy común. La deliberación en un comité es una tarea ardua, llena de dificultades, tanto las internas al propio proceso como las externas derivadas de las condiciones reales en las que actúa el comité. Sin embargo, es posible articular un método, que exige, según D. Gracia: (a) la escucha atenta de los argumentos; (b) el esfuerzo por comprender la situación en cuestión en toda su complejidad; (c) el análisis de los valores implicados; (d) la argumentación racional sobre los cursos de acción posibles y los cursos óptimos, lo cual implicará una doble aproximación: tener en cuenta los principios de la bioética y el modo en que han de ser respetados, especialmente si entran en conflicto entre sí, y analizar las consecuencias derivadas de los cursos de acción, para determinar la posibilidad de justificar una excepción a los principios; y (e) la aclaración del marco legal, el consejo no directivo y la ayuda a quien ha de tomar la decisión.

19Sea cual sea la metodología empleada para la resolución de casos por parte de un comité, en ningún caso puede renunciar a la deliberación, porque el comité es, en sí mismo, una estructura ética deliberativa, cuyo fin es mejorar la calidad de la toma de decisiones. La búsqueda de un modelo prudencial de actuación que torne en consideración la pluralidad de perspectivas y que fomente la voluntad de entendimiento supone un proceso de cambio de actitudes que es coherente con la idea de humanización.

En última instancia, conviene tener en cuenta que la propuesta de humanización de la asistencia sanitaria es, en realidad, un modo de subrayar el bien interno y la razón de ser de las profesiones socio-sanitarias. Éstas consisten en una tarea de cuidado del ser humano que padece una enfermedad o que necesita ayuda v consuelo, y por ello hablan de una relación que va más allá de la mera realización eficaz de unas técnicas. De ahí que pueda afirmarse que la asistencia sanitaria "humanizada" es, en realidad, la tarea sanitaria excelente. Por ello, la labor de los comités de ética, en la medida en que puede contribuir a esa realización del sentido de la actividad sanitaria y extender su tarea a la vida moral de la sociedad en su conjunto, es una búsqueda de la excelencia.