HISTORIA CLINICA DE ODONTOLOGÍA Código: FD053-25Versión: 1Fecha: Enero 2015

Datos de identificaciónNúmero de identificación      

Escriba todos los números

Tipo:

Expedida en:      

Apellido 1:       Apellido 2:      Nombres:      Lugar y fecha de nacimiento (Año/Mes/Día):      

Edad:      

Dirección:       Barrio:       Estrato:      

Municipio:       Departamento:       País:      

Género:

Grupo Sanguíneo       RH ______________

N° celular:       Correo electrónico:      

EPS:       Tipo de vinculación:      Ocupación:       Parentesco:      Nombre del acompañante:      Teléfono de acompañante:      

Persona responsable del usuario

      Parentesco:       Teléfon

o:      

Dirección :      

Motivo de Consulta               Enfermedad actual:           Alerta médica:      

R.C T.I C.C Cédula Extranjería

Femenino Masculino

     

Estado SocioeconómicoPuesto que ocupa el menor en la familia:

     

Ocupación del padre:

     

Ocupación de la madre:

     

Examen FísicoPeso: ___________________________ Talla: __________________________________Temperatura: _____________________ Presión Arterial: __________________________Frecuencia Cardiaca: _______________ Pulso: __________________________________Frecuencia Respiratoria: _____________ Edad Cronológica: _________________________Fecha Menarquia: __________________ Fecha de Última Menstruación (FUM):_________Gestación: _______ Partos: ______ Abortos: _______ Nacidos Vivos: ________

Antecedentes PersonalesAccidentes y traumatismos:

     

Antecedentes quirúrgicos:

     

Hospitalización:      Transfusiones:      Radiaciones:      Inmunizaciones:      Tratamientos Farmacológicos:

     

Cabeza y cuello:      Cardiovasculares:      Respiratorios:      Endocrinos:      Gastrointestinales:      Genitourinarios:      Neurológico:      Hematopoyéticos:      Inmunológicos:      Piel y anexos:      

Antecedentes Estomatológicos

Última visita al odontólogo:

     

Tratamiento realizado:      Experiencias      

odontológicas previas:Comportamiento:      Historia de dieta (cariogénica o no cariogénica):

     

TIPOS DE HABITOS HABITO NOCIVO      

HABITO FUNCIONAL      

HABITO DE HIGINE ORAL

     

EXAMEN EXTRAORAL Código: FD053-33Versión: 1Fecha: Enero 2015

ANÁLISIS CRANEAL

Tipo craneal: - Braquiocefálico      - Doliococefalico      - Mesocéfalico      

ANÁLISIS FACIAL

1. ANÁLISIS DE FRENTETipo facial- Euriprosopo       1. Ojos:      - Leptoprosopo       2. Zona malar:      - Mesoprosopo       3. Orejas:      Tercios Faciales 4. Nariz:      - Superior (mm)       5. Labios:      - Medio (mm)       6. Sellado labial:      - Inferior (mm)       7. Cuello:      Análisis de sonrisa 8. Simetría

transversal:      

- Arco de Sonrisa       9. Forma de la cara:      

- Línea de sonrisa       10. Tono muscular:      

- Corredores bucales      - Relación dento-labial      

ANÁLISIS DE QUINTOS:      

2. ANÁLISIS DE PERFILTipo de perfil-        Recto       Ángulo naso-labial      -        Convexo       Ángulo mento-labial      -        Cóncavo      Tercios Faciales 1. Frente:      -        Superior       2. Nariz:      -        Medio       3. Labios:      -        Inferior       4. Mentón:      

OBSERVACIONES:      

     

ANÁLISIS FUNCIONAL 1. Ojos ____________________

-Reflejo pupilares SI ___ NO ___-Reflejo consensual SI ___ NO ___ -Alteraciones Visuales SI ___ NO ___

2. Deglución _____________________3. Masticación _____________________4. Audición _____________________5. Habla _____________________

-Disartria _____________________-Dislalia _____________________-Normal _____________________

6. Labios _____________________-Competentes _____________________-Incompetentes _____________________

7. Hábitos _____________________

TEMPORAL SI NO

DOLOR REPORTADOAPERTURACIERRE

TIEMPO DE EVOLUCION

DESCRIPCION

MASETERO SI NO

DOLOR REPORTADOAPERTURACIERRE

TIEMPO DE EVOLUCION

DESCRIPCION

TEST CARGA PTERIGOIDEO INTERIOR SI NO

DOLOR REPORTADO

DERECHOIZQUIERDOAPERTURACIERRE

TIEMPO DE EVOLUCION

DESCRIPCION

TEST CARGA PTERIGOIDEO EXTERIOR SI NO

DOLOR REPORTADO

DERECHOIZQUIERDOAPERTURACIERRE

TIEMPO DE EVOLUCION

DESCRIPCION

ANÁLISIS ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM)

Máxima apertura del paciente en milímetros ________________________________Dolor reportado: SI ___ NO ___Tiempo de evolución: ________________Dolor a la Palpación: _________________ATM Derecha: Anterior ______ Posterior ______ATM Izquierda: Anterior ______ Posterior ______

ATM. Desviación en trayectoria de apertura y cierre: SI ___ NO ___Desviación: ___________________________Tipo de desviación: Angular: _____________ Confluente: _____________

Lateralidad derecha: mm____________ Interferencias: ________________________________________________Trabajo derecho _______________ Balanza izquierdo: _______________Trabajo izquierdo ______________ Balanza derecho: _______________

Lateralidad izquierda: mm____________ Interferencias: ________________________________________________Trabajo derecho _______________ Balanza izquierdo: _______________Trabajo izquierdo _______________ Balanza derecho: _______________

ATM RuidosRuido reportado: SI ____ NO ____

Encontrados Tipo de Ruido Apertura Cierre TercioATM DerechaATM Izquierdo

Tiempo de evolución: ______________________________________Inicial: ___________ Intermedio: ____________ Tardío: ___________

EXAMEN INTRAORAL Código: FD053-34Versión: 1Fecha: Enero 2015

EXAMEN DE TEJIDOS BLANDOS

1. Lengua:      2. Carrillos:      3. Mucosa labial:      4. Piso de boca:      5. Paladar duro:      6. Paladar blando:      7. Frenillo:      8. Área amigdalina:      9. Oro-faringe:      10. Encía:      11. Biotipo periodontal:      12. Papilas interdentales:      13. Inserción de frenillos:      14. Permeabilidad de glándulas salivales:      

EXAMEN DENTAL

1. Tipo de dentición:      2. Dientes en erupción:      3. Dientes ausentes:      4. Presencia de fracturas dentales:      5. Pérdida de la integridad dental:      6. Otras anomalías de esmalte:      7. Movilidad dental:      8. Anomalías dentarias de número:      9. Anomalías dentarias de forma:      10. Anomalías dentarias de posición:      11. Anomalías dentarias de tamaño:      12. Anomalías dentarias de color:      13. Observaciones:      

EXAMEN INTER-ARCO

1. Relaciones sagitalesa. Overjet:      

PARÁMETRO Derecha Milímetros Izquierda Milímetro

sRelación molar temporal                        

Relación molar permanente                        

Relación canina                        

2. Relaciones verticales:a. Overbite:      b. Mordida Abierta Anterior:      c. Mordida Abierta Posterior:      

i. Unilateral:      ii. Bilateral:      

d. Curva de Spee: Derecha (mm):       Izquierda (mm):      

3. Relaciones transversales:a. Línea media superior (respecto a la línea media facial):      b. Línea media inferior (respecto a la línea media facial):      c. Presencia de mordida cruzada posterior:      

i. Unilateral:      ii. Bilateral:      

d. Presencia de mordida en tijera:      i. Unilateral:      ii. Bilateral:      

EXAMEN INTRA-ARCO

1. Forma de arco

ARCO OVALADO TRIANGULAR CUADRADO

Superior                  Inferior                  

2. Anomalías de espacio:

PARÁMETRO Cuadrante I Cuadrante II Cuadrante III Cuadrante IV

Apiñamiento                        Espaciamiento                        

3. Análisis de simetríaPARAMETRO SI NO HALLAZGO

Sagital Superior                  Transversal Superior                  

Sagital Inferior                  Transversal Inferior                  

ANALISIS DEL PALADAR

1. Anchura posterior del paladar:      2. Altura del paladar:      3. Índice de Korkhaus:      

PERIODONTOGRAMA

Examen inicial Reevaluación

Evolución Periodontograma

ÍNDICE DE PLACA O’LEARY

FechaN° de superficies examinadasDientes presentes en bocaSuperficies con placaPorcentaje

FechaN° de superficies examinadasDientes presentes en bocaSuperficies con placaPorcentaje

Evolución Índice de placa

DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO Código: FD053-34Versión: 1Fecha: Enero 2015

DIAGNÓSTICOSASASistémicosFacial esqueléticoEstomatológicoEndodónticosPeriodontalATMFuncional

PRONÓSTICOIndividualGeneral

PLAN DE TRATAMIENTOFase sistémicaFase de UrgenciaFase HigiénicaAmbientación dentalAmbientación PeriodontalFase revaluativaFase correctiva inicialFase correctiva finalFase RevaluativaFase de mantenimiento