FICHA DE SOLICITUD ANTE EMERGENCIA COVID19SEGUNDA ETAPA – JULIO 2020

I. IdentificaciónTu Nombre: Comuna en la que vivesRegiónNº de Carné:Email:Banco:Tipo de cuenta:Número de cuenta:

II. Familia en el hogar¿Cuántas personas componen tu familia?¿Quiénes son?, ¿Cuál es el vínculo?

III. Beneficio al que estás optando y/u optarías:Tipo de Beneficio Beneficio Marca X

1 Inmediato Taller Recreativo Familiar2 Inmediato Apoyo Hogar3 Circunstancial Contagio de socio o socia4 Circunstancial Contagio de integrante de su hogar5 Circunstancial Fallecimiento de socio o socia6 Circunstancial Fallecimiento de integrante del hogar

IV. Persona responsable Beneficios CircunstancialesIndícanos que persona puede acceder a beneficios circunstanciales. En este caso solo se transferirá a esta persona. Al registrarla será la única responsable y beneficiaria. Debemos contar con sus datos bancarios para hacer el aporte.

Nombre completo: Vínculo contigo: Nº de Carné: Email: Banco: Tipo de cuenta: Número de cuenta: