DOCUMENTOS DE ATENCIÓN HOSPITALARIA

- Hoja clínico estadística- Autorización de ingreso

- Informe de urgencias- Anamnesis y exploración física

- Hoja de evolución- Hoja de órdenes médicas

- Hoja de interconsulta- Informe de exploraciones complementarias

- Consentimiento informado- Informe de anestesia

- Informe de quirófano o registro de parto- Informe de anatomía patológica

- Evolución y planificación de cuidados de enfermería- Hoja de aplicación terapéutica de enfermería

- Gráfico de constantes- Informe clínico de alta

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HOJA CLÍNICO-ESTADÍSTICA

La hoja clínico-estadística es el

documento clínico administrativo,

interno del hospital que recoge los

datos de filiación del paciente,

contacto y episodios anteriores, en

el momento que se inicia el

proceso asistencial. Según la ley

41/2002 debe existir tanto en los

episodios de hospitalización como

de consulta externa, por lo que

será recomendable que exista un

diseño para cada uno de ellos.

El formato de hospitalización recoge los datos referidos al ingreso, así

como los traslados entre servicios si los hubiera.

El formato de atención primaria recoge los datos del facultativo y la

consulta que atiende al paciente. Según el criterio de los autores, debería

existir una hoja por cada consulta considerada de primera vez en cada

servicio y/o unidad. Además de suministrar información, sirve para

separar, dentro de la historia los distintos episodios asistenciales.

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AUTORIZACIÓN DE INGRESO

Es el documento por el cual el facultativo que ordena el ingreso comunica

al paciente y a la institución la propuesta de internamiento y donde se

especifican las características del mismo, el motivo y diagnóstico de

sospecha, así como el servicio donde se propone el ingreso.

Se cumplimenta por tanto por el facultativo ordenante en el momento del

ingreso y debe hacerse llegar al servicio de admisión.

INFORME DE URGENCIAS

Es el documento mediante el cual se

acredita con fecha y hora y se relata la

atención urgente que se realiza al paciente,

incluyendo anamnesis, motivo de consulta y

exploración, diagnóstico de presunción,

pruebas solicitadas, destino del paciente

tras la asistencia y tratamiento recibido.

En caso de que el paciente no cause ingreso, se entregará el original al paciente,

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quedando una copia para el Archivo. Si el paciente es ingresado, el original se incluirá en la HC del paciente.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Es el documento donde se hace constar la anamnesis y exploración clínica

en el primer contacto con el paciente por un problema de salud, así como

la exposición de la hipótesis y plan diagnóstico y de tratamiento.

EVOLUCIÓN

Es el documento que recoge las actuaciones, observaciones,

modificaciones o cualquier otro dato de interés dentro del curso clínico

del enfermo durante su ingreso o su atención en consulta a medida que

se realizan, las conclusiones de las sesiones clínicas, los resultados de

investigaciones clínicas realizadas, los motivos que hacen modificar o

suprimir cualquier aspecto del plan diagnóstico y terapéutico previamente

establecido y las transferencias de responsabilidad a otro médico, Servicio

o Unidad de Enfermería.

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ÓRDENES MÉDICAS

Es el documento que recoge todos los datos referentes a fármacos, dietas

y cuidados terapéuticos prescritos al

paciente. Su cumplimentación

corresponde al médico, el cual

firmará, fechará y pondrá nombre

legible en cada anotación que realice.

En las órdenes médicas referentes a

medicación deberá expresarse

siempre la dosis, frecuencia y vía de

administración de cada principio

activo o fármaco. Se hará constar la

existencia de cualquier tipo de alergia a

medicamentos.

Deben ser ratificadas diariamente haciendo mención expresa e inequívoca

tanto de las nuevas órdenes como de las suspendidas.

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HOJA DE INTERCONSULTA

Es el documento que tiene como finalidad dar soporte a la solicitud de

alguna actuación diagnóstica sobre un paciente determinado, por parte

de otro Servicio o facultativo.

El médico solicitante, responsable de su cumplimentación deberá exponer

el diagnóstico y el motivo de la interconsulta, especificando la prioridad

como urgente, preferente o normal.

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INFORMES DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Es el documento que recoge información específica de estudios, pruebas

técnicas, etc., realizadas por distintos servicios o unidades clínicas (TAC,

Resonancias magnéticas, Ecocardiogramas... etc.).

Es exigible que estén correctamente identificados el paciente, el médico y

servicio solicitante, así como el médico responsable del informe.

Pueden existir tantos documentos específicos como tipos de

exploraciones.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Consentimiento Informado se entiende como la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades, después de recibir la información adecuada para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.El consentimiento se prestará por escrito en y contendrá la información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sus riesgos:

Intervención quirúrgica. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores. Aplicación de procedimientos que supongan riesgos o

inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

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Límites del Consentimiento Informado. Sustitución en la toma de decisionesCuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su voluntad haciendo constar documentalmente su renuncia, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención.Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables a favor de la salud del paciente, sin necesidad del consentimiento informado cuando exista riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley, ó cuando exista un riesgo inmediato y grave para la integridad física o psíquica de la propia persona.

INFORME DE ANESTESIA

El informe de anestesia recoge los datos e incidencias que se den durante la anestesia, mediante la cumplimentación de las gráficas y epígrafes contenidos en el documento por parte del anestesiólogo durante el transcurso de la intervención.Aunque la ley no lo recoge como documento básico, en muchos centros se recoge en el anverso del documento anterior el informe de preanestesia o preoperatorio, que aporta los datos necesarios para determinar la adecuación del enfermo a la anestesia, los riesgos que se puedan derivar, así como las instrucciones previas a la anestesia (mediación, preparación, etc.). Todo enfermo antes de entrar en quirófano deberá tener este informe cumplimentado, salvo aquellos casos en que la extrema urgencia lo impida.

INFORME DE QUIRÓFANO O REGISTRO DE PARTO

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Es el documento donde se recogen los datos referentes a una intervención quirúrgica, tanto de quienes intervienen en la operación (cirujanos, anestesista, enfermeras, etc.), como la descripción del acto quirúrgico, técnica empleada, suturas, prótesis, drenajes. etc. Deben expresarse también los hallazgos quirúrgicos, las incidencias acaecidas durante la intervención que puedan ser de interés para el curso postoperatorio inmediato, y el diagnóstico postoperatorio. Su cumplimentación corresponde al primer cirujano y se recomienda que se cumplimente inmediatamente después de la intervención quirúrgica.

INFORME DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

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Es el documento en el que se recogen los informes escritos de la totalidad de los estudios realizados por el Servicio de Anatomía Patológica. Recoge la técnica empleada así como la descripción macroscópica y microscópica del material que fue remitido y el diagnóstico anatomopatológico. Su cumplimentación corresponde al anatomopatólogo que realiza el estudio.

EVOLUCIÓN Y PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

En este documento se recogen los datos y comentarios referentes al

paciente y a la evolución de los cuidados (es decir, las incidencias más

reseñables en aspectos físicos, psicológicos, de evolución de su patología,

pruebas diagnósticas pendientes, etc.) en

cada turno de trabajo, añadiendo hojas a

medida que se precisan, numerándolas

correlativamente por orden cronológico.

La enfermera/o responsable de la asistencia es la encargada de su cumplimentación.

APLICACIÓN TERAPÉUTICA DE

ENFERMERÍA

Está destinada a transcribir el tratamiento

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médico (tipo de medicación, dosis administrada, vía, fecha y hora de

administración) así como los cuidados de enfermería pautados para cada

paciente y la dieta administrada.

GRÁFICO DE CONSTANTES

Se reflejan los datos objetivos, medibles y cuantificables, sobre la situación del paciente. Debe ser cumplimentado por el personal de enfermería diariamente y según turno. La pauta de toma de constantes será la prescrita para cada paciente.Además de las constantes vitales (temperatura, tensión arterial y pulso) pueden registrarse otros parámetros como respiración, presión venosa central, controles de glucemia o glucosuria, peso, talla y balance de entradas y salidas en el organismo.

INFORME CLÍNICO DE ALTA

El médico que da el alta al paciente en episodios de hospitalización o

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consulta cumplimentará el correspondiente informe de alta, también en los casos en los que se produzca por voluntariedad del paciente, traslado, fuga o éxitus, con independencia de que el proceso médico que motivó el ingreso esté o no concluido.

Otras situaciones que pueden motivar la realización de un informe son cuando la situación clínica del paciente así lo requiera a juicio de su médico encargado, o cuando el paciente por otros motivos solicite información escrita de su proceso asistencial.El informe clínico deberá ir mecanografiado con el original para la HS, una copia para el paciente y opcionalmente otra copia referida al médico de familia o especialista encargado del seguimiento de su proceso asistencial en el ámbito extrahospitalario. El Informe de alta de hospitalización está regulado por la orden ministerial de 6/9/1984 en la que figura el contenido de este documento que debe ser el siguiente:

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Identificación del centro Identificación del Servicio y/o Unidad asistencial

responsable Identificación del paciente y nº de HS. Actualmente y, aunque no está

en la orden ministerial, en hospitales del Sistema Sanitario Público de Andalucía, debe incluir también el NUHSA.

Fecha de admisión Motivo de ingreso: resumen del cuadro clínico inmediato que provocó

el ingreso Resumen de la HS y exploración física del paciente al ingreso:

Antecedentes familiares y personales de interés en relación con al episodio. Evolución anterior al ingreso de la enfermedad atendida en este ingreso. Exploración referida al momento del ingreso.

Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente incluyendo, en su caso, los resultados de las pruebas complementarias más significativas para el seguimiento del paciente, muestras remitidas para estudio anatomopatológico y diagnósticos postoperatorios

Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos, incluyendo la fecha de intervención, técnica practicada, hallazgos quirúrgicos, circunstancias para el seguimiento del paciente, muestras remitidas para estudio anatomopatológico y diagnóstico postoperatorio.

Evolución clínica: resumen de la evolución del paciente durante su ingreso. Expresamente debe incluir los procedimientos terapéuticos no quirúrgicos empleados, resultados de interconsultas realizadas a otros servicios, intervenciones realizadas por otros servicios durante el ingreso.

Motivo del alta. Diagnóstico principal (aquel que en el momento del alta se

considera que motivó el ingreso) y otros diagnósticos. Procedimiento quirúrgico principal y secundario Causa externa Recomendaciones terapéuticas.

En caso de fallecimiento si se hubiera realizado necropsia se expondrán los hallazgos significativos en la hoja informe de necropsia.

Plan de cuidados

DOCUMENTOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

FICHA PILOTO

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Son fichas de cartulina en dos colores ros para las mujeres y azul para los

hombres, sirven para localizar las historias en el archivo y obtener datos

administrativos sin necesidad de utilizar las historias. Estas fichas se

guardan en un fichero según el sexo y por orden alfabético. Existen dos

tipos de ficheros:

o Ficheros activos (los que están en tratamiento).

o Ficheros pasivos (traslados y defunciones).

CARPETA FAMILIAR

Su principal finalidad es la de servir de continente de la documentación

recogida a los distintos miembros de la familia.

Para el diseño se ha querido evitar la impresión de datos que recojan una

información variable y de vigencia limitada en el tiempo, ya que su

actualización implica tachaduras y cambios de carpeta.

1. Carpeta personal con:

Contiene información sanitaria de un individuo a lo largo del tiempo.

En la portada debe figurar el número de HC, nombre, apellidos, datos de

importancia vital, etc. En su interior se guardaran los documentos de

forma ordenada. En la portada figurara datos de identificación del usuario,

nombre del centro de salud, datos críticos, teléfono, etc. Y por otra parte,

en el reverso de la portada se indicará los hábitos, antecedentes familiares

y personales y si es mujer también se añadirán antecedentes gineco-

obstétrico.

Lista de problemas

En ella figuran los datos de identificación y procedencia del

paciente, problemas del paciente, enfermedades, síndromes,

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signos, síntomas, factores de riesgo, etc.

En la lista de problemas se debe indicar:

o Número de orden del problema

o Fecha de introducción

o Tipo y descripción del problema

o Fecha de inicio y modificación

o Fecha de cierre

Hoja seguimiento

En ella se anotan y se describen todos los datos e informaciones

que se producen en la atención al paciente.

Todas las anotaciones se deben realizar siguiendo la estructura

SOAP (subjetivos, objetivos, análisis y planes):

o Datos subjetivos: los referidos por el paciente.

o Datos objetivos: los observados por el médico durante la

exploración

o Análisis: interpretación, evaluación y juicio clínico.

o Planes: terapéuticos, diagnósticos, de educación y de

información.

Hoja anamnesis y exploración

Recoge todos los datos referidos por el paciente, motivos de

consulta, antecedentes familiares y personales, relatos de la

enfermedad actual, información de diferentes aparatos y

sistemas, datos obtenidos por la exploración realizada por el

facultativo y aspectos clínicos de interés.

VACUNACIONES

Es un documento en el que el médico particular o el del centro de salud

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registran las vacunas que se le aplica a un niño/a a partir de su

nacimiento. La cartilla de vacunación contiene lo siguiente:

Datos generales del niño o de la niña: nombre completo, fecha y

lugar de nacimiento, domicilio, fecha y lugar de registro.

Las vacunas básicas por aplicar y la enfermedad que previene

cada una de ella

La dosis y edad en que deben aplicarse

Fecha de aplicación de cada una de ellas.

La cartilla de vacunación se entrega de manera gratuita a los padres en el

registro civil una vez que han registrado a sus hijos/as.

LA HISTORIA CLÍNICA DIGITAL EN ATENCION PRIMARIA

El acceso para las personas con Tarjeta Sanitaria de Andalucía debe realizarse a través de esta página web y es imprescindible autenticarse con certificado digital, que garantiza que solo la persona titular de la documentación clínica y los profesionales sanitarios que deban atenderle puedan conocer esta información.

A través de esta página la persona interesada podrá:

Consultar, imprimir o guardar los informes clínicos de los que sea titular.

Ocultar informes clínicos que no podrán ser vistos por los profesionales sanitarios que le asistan. Ellos podrán saber que el paciente ha decidido proteger cierta información, aunque no sabrán siquiera de que tipo es ésta.

Consultar los accesos que se han hecho a la información clínica.

El sistema conservará el rastro de la identidad de las personas que accedan y de las características de la información que consulten. Este rastro será auditado periódicamente. Al margen de los elementos de

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seguridad implantados, se perseguirá legalmente a quienes accedan a esta información, sin contar con la autorización debida para hacerlo o realicen un uso ilegítimo de la misma.

COMO CONSULTAR TU HC DIGITAL: CLIC SALUD

El Sistema Sanitario Público de Andalucía cuenta con un sistema de información que recoge la historia de salud electrónica de cada una de las personas que lo usan. Este sistema (denominado Diraya) ha sido concebido para que toda la información necesaria para atender a los pacientes sea accesible siempre, tanto si la asistencia se produce en un centro de salud como si se presta en urgencias o en un hospital.

¿Qué es Clic Salud?

Clic Salud es una herramienta que permite a los ciudadanos acceder a la información básica de su historia clínica desde Internet a través de Inters@s la Oficina Virtual del Sistema Sanitario Público de Andalucía.

¿Cómo acceder a Clic Salud?

Para acceder a Clic Salud en Inters@s es necesario disponer de certificado digital o DNI electrónico con el objetivo de garantizar, en todo momento, la confidencialidad y la seguridad de los datos.

¿Qué información se muestra en Clic Salud?

Una vez que se haya identificado, Clic Salud le mostrará información actualizada partiendo de los datos recogidos en su historia de salud

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electrónica en cualquiera de los centros y dispositivos del Servicio Andaluz de Salud que utilizan el sistema de historia de salud electrónica.Hay que resaltar que la información contenida en Clic Salud es un resumen no la totalidad de la que consta en este momento en su historia. Asimismo, accedes a un histórico de tus ingresos donde se reflejan también los diagnósticos y procedimientos principales experimentados desde 2006, así como los informes clínicosLa información disponible se actualiza en el momento en que se producen cambios en tu historia de salud

La consulta, que se realiza en línea, muestra: Datos de su historia clínica. Citas pendientes y de los últimos 12 meses de atención primaria y

hospitalaria.

Problemas de salud actuales.

Alergias y contraindicaciones.

Medicación actual.

Informes clínicos: informes de altas de urgencias o estancias hospitalarias.

Ingresos. Con diagnósticos y procedimientos principales desde 2006.

Apartado de datos personales.