vómitos y diarrea en el niño
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VOMITOS Y DIARREA
Curso de Urgencias en Pediatría
Servicio UrgenciasDr. Martín Carrasco
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Importancia
La > son procesos banales y autolimitados de fácil diagnóstico.
Actitud en urgencias será valorar las repercusiones y tratar
de averiguar la causa
EDAD DEL NIÑO
Motivo frecuente de consulta en urgenciasSEUP: en España (2003)
- 8% de las urgencias - 1 de 10 ingresan (50% menores 2 años)
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VOMITOS
Salida al exterior, por la boca o nariz, del
contenido gástrico
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Edad (comienzo y tiempo de evolución )
Vómitos (numero, aspecto, horario, )
Enfermedades intercurrentes( IRA; GEA…
Repercusión (sobre el estado nutritivo)
Alimentación del niño
Medicamentos ingeridos
Acude a guardería , hay familiares afectados
ANAMNÉSIS
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Vómitos periodo neonatal
Vómitos BLANCOS (glerosos)Reflujo fisiológico,
Atresia de esófago
Vómitos ROJOS (hematínicos)Deglución del canal del partoS. Hemorrágico neonatal
Vómitos AMARILLOS (biliosos)Obstrucción digestiva
Vómitos VERDES (fecaloideos)Deglución de meconioObstrucción neonatal
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Vómitos del lactante
BEG y nutritivo (RGE fisiológico, mala técnica alimentaría)
Varón, primogénito + afectación nutritiva + sensación de hambre (EHP)
Fiebre + Mal estado general + comienzo brusco
(ORL, GEA, infección urinaria ,meningitis)
Mantenidos + repercusión nutritiva
(ERGE y/o intolerancia a proteínas vacunas)
Constantes + sínt. neurológicos(Meningitis, hemorragia cerebral...)
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Vómitos del niño pre-escolar
Infecciones: ORL, GEA, meningitis, hepatitis
Trasgresiones dietéticas
Abdomen agudo
Intoxicaciones
Comienzo de diabetes
Tumor cerebral
Psicógenos
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Actitud en urgencias
Valoración del estado nutritivo y de hidratación
Averiguar la causa desencadenante y tto especifico
Valorar pruebas complementarias según clínica
( análisis, Rx, Eco, )
Decisión de tto y alta o ingreso
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Tratamiento
-Ofrecer líquidos azucarados a pequeñas dosis ( agua, mosto, zumos ), tras tolerancia dieta blanda
-Si tiene diarrea SRO
-Evitar fármacos antieméticos
-Indicaciones a observar en domicilio (padres)
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DIARREA
Aumento del nº de deposiciones y/o
disminución de la consistencia de las
deposiciones habituales del niño, asociado
o no con vómitos y/o fiebre
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Importancia
OMS : Al año se presentan 1300 millones de
episodios en niños < 5años, que ocasionan
1,5-3 millones de muertes.
SEUP: en España (2003)
- 8% de las urgencias
- 1 de 10 ingresan
- el 50% niños < de 2 años
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Etiología
Virus (60-80%) en meses fríos, IRA, vómitos y fiebre:
( rotavirus, adenovirus, Norwalk virus)
Bacterias(20-30%) inicio brusco con fiebre alta, dolor abdominal y diarrea con sangre-moco
( salmonella, shigella, C. jejuni, E. coli)
Parásitos (5-10%) intermitente, dolor recurrente, anorexia, perdida peso: Giardia Criptosporidium
Hongos: Cándida
Causas infecciosas (90%): I. enterales
Infecciones no enterales (Otitis, ITU, IRA…)
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Causas no infecciosas
-Intolerancia o alergias alimentaría
-Iatrogénica por ATB v.o. o laxantes
-Enfermedad inflamatoria intestinal
-Inmunodeficiencias, Malabsorción, Desnutrición
-Colon irritable, Hipertiroidismo, Neoplasias
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Fisiopatología general
Inhibición de la reabsorción de
Na+ debido a lesión tisular
Estimulación de la secreción
de Na,+ Cl -y C03H-
Depleción hidroelectrolítica
Alteración de los desplazamientos
de agua y sodio
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Mecanismos patogénicos
ENTEROTOXICOInversión de la función Enterocitaria.
Secreción neta de agua y electrolitos
E Coli, V. Cholerae, Shigella, Campilobacter
ENTEROINVASIVOInvasión y lesión de la mucosaReacción inflamatoria aguda
Ulceras mucosas: moco-sangreE. Coli, Shigella, Salmonella,Campilobacter J, Y.
Enterocolítica
OSMOTICOInvasión y destrucción de enterocitos
Sustitución por E. Inmaduros y + secretoresVirus
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Diagnostico
Tiempo de evolución
Características y número de deposiciones
Síntomas coincidentes: vómitos, dolor abdominal, fiebre
Diuresis y peso previo
Ambiente infeccioso familiar/escolar /ttos /alimentación/
Anamnesis
Víricas: (< 2 años)
Bacteriana
Otras causas
Sospecha etiológica
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Exploración física
Valorar sobre todo
Estado general
Estado de hidratación
Otras enfermedades
( IRA, OMA, ITU, Apendicitis)
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Valoración del grado de deshidratación (ESPGHAN 2001)
Estadogeneral
Ojos Lágrimas Boca ylengua
Sed Piel %pérdidade peso
Déficitestimado de
líquidos
No signos dedeshidratación
Bueno, alerta Normal Presentes Húmedas Normal, nosediento
Pliegue:retraccióninmediata
<5 <50
Deshidrataciónleve/moderada
Intranquilo,irritable
Hundidos Ausentes Seca Sediento,bebe
ávidamente
Pliegue:retracción
lenta
5-10 50-100
Deshidratacióngrave
Letárgico oinconsciente
Muyhundidos
Ausentes Muy seca Bebe pocoo es
incapaz debeber
Pliegue:retracciónmuy lenta
>10 >100
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Grado de deshidratación según edad
LEVE MODERADA GRAVE
LACTANTES
NIÑOSMAYORES
<5% 5 – 10% >10%
< 3% 3 – 7% > 7%
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Diagnostico diferencial
Intolerancia alimentariaaguda:
Int. Disacáridos
Int. proteínas vacunas
Enfermedad Celiaca
Infecciones sistémicas
Septicemia, neumonía
Meningitis, ITU.
InfeccionesVRA
Faringoamigdalitis, otitis,
adenoiditis
Enf. MetabólicasDescomp. Cetoacidótica
S. Hemolítico urémico
Enfermedades
quirurgicas:
– Apendicitis aguda, peritonitis.
– Invaginación intestinal
– Obstrucción intestinal incompleta (vólvulo, malrotación, Hirschprung)
– Enterocolitis necrotizante
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Pruebas complementarias
Hemograma - Bioquímica (glucemia, urea, creatinina)
Ionograma y Gasometría venosa
Hemocultivo
Coprocultivo• Diarrea grave y/o prolongada
• Niño hospitalizado
• Deposición con sangre y/o moco
• Interés epidemiológico y salud pública
• Enfermedades crónicas
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Tratamiento
Mantenimiento de estado nutricional mediante
aporte calórico eficaz
Corrección o mantenimiento de hidratación
adecuada mediante reposición hidroelectrolítica
Objetivos
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Hidratación oral
Indicada para deshidrataciones leve-
moderadas
Dos fases: inicial ( reponer déficit)
mantenimiento (perdidas
+ alimentación)
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Sandhu BK. “Practical guidelines for the management of gastroenteritis in children. J Pediat Gastroenterol Nut 2001; 33:S36-S39.
1.- Utilización de solución de rehidratación oral
para corregir la deshidratación estimada en 3-4
horas (rehidratación rápida).
2.- Uso de una solución hipotónica (60 mEq/l de
Na y 74-111 mmol/l de glucosa)
3.- Mantenimiento de la lactancia materna.
Seis pilares básicos para el manejo de la
deshidratación leve-moderada:
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4.- Realimentación precoz: sin restricción de
ingesta, tras las 4 horas de rehidratación.
5.- Prevención de una deshidratación posterior
mediante suplementos con SRO para las pérdidas
mantenidas: 10 ml/kg /deposición líquida
5 ml/kg por vomito
6.- No medicaciones innecesarias.
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SOLUCIONES DE REHIDRATACION ORAL
Osmolaridad
mOsm/l
Glucosa
mmol/l
Sodio
mEq/l
Potasio
mEq/l
Base
mEq/l
OMS 310 110 90 20 30 (Bi)
ESPGHAN 200-250 74-111 60 20 10 (Ci)
Sueroral
(1 sobre en 1 litro)
310 110 90 20 30 (Bi)
Sueroral
hiposódico
(1 sobre en 1 litro)
251 111 50 20 30 (Bi)
Isotonar
(1 sobre en 250 ml)
250 80 60 25 28 (Ci)
GES 45
(1 sobre en 200 ml)
298 108 48 24 18 (Bi/Ci)
Citorsal
(1 sobre en 500 ml)
50 g/l 50 20 35 (Ci)
Miltina Electrolit 230 90 60 20 10 (Ci)
OralSuero 212 80 60 20 14 (Ci)
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Osmolaridad
mOsm/l
Glucosa
mmol/l
Sodio
mEq/l
Potasio
mEq/l
Base
mEq/l
OMS 310 110 90 20 30 (Bi)
ESPGHAN 200-250 74-111 60 20 10 (Ci)
Coca Cola > 450 98 g/l 1,7 0,1
Pepsi Cola > 450 107 g/l 1,3 0,1
Bebidas Isotónicas 10-20 1-5
Zumos de frutas 600-700 100-150 g/l 1-2 20-40
SOLUCIONES MAL UTILIZADAS PARA
REHIDRATACION ORAL
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Durante 4-6 h.
30-50 ml/kg en deshidrataciones leves
75-100 ml/kg en deshidrataciones moderadas
Tomas pequeñas y frecuentes, aumentando y
espaciando según tolerancia
Si lactancia materna continuar con ella
Técnica de rehidratación oral
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Realimentación
¿ Cuando ?
PRECOZ
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- Lactancia materna.
- NO diluir la leche.
- NO utilizar leches sin lactosa ni hidrolizado de PV
salvo
diarrea prolongada o recidivante
pH en heces < 5,5 y/o + 0,5% de sustancias reductoras.
- Evitar alimentos con alto contenido en azúcares
elementales o ricos en grasa.
- Probióticos: no existe en la actualidad evidencia
científica suficiente para recomendar su uso
Tipo de alimentación
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- Inmunodeprimidos con enfermedad grave de base.
- Siempre si el agente etiológico es Shigella.
- En la mayoría de los casos si es: E. Coli Clostridium difficile,
E. Histolytica, Giardia lamblia
- Algunos casos de infección por Campylobacter, Yersinia
- Salmonella en lactante
con bacteriemia o menor de 3 meses.
Indicaciones de antibioterapia
NO USAR ANTIDIARREICOS
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Deshidratación grave.
Padres incapaces de manejar la rehidratación oral en casa.
No tolerancia de rehidratación oral (rechazo, vómitos o
ingesta insuficiente).
Fallo en el tratamiento (empeoramiento o mayor grado de
deshidratación a pesar de la correcta rehidratación oral).
Otros: diagnóstico incierto, sospecha de necesidad de cirugía, irritabilidad, menor de 2 meses.
Criterios de ingreso
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HIDRATADO
Valorar riesgo de deshidratación (tabla):
nº vómitos (no contraindica RO)
nº de deposiciones
edad (mayor riesgo lactantes/niños
pequeños)
♦ SRO (30-50ml/kg)
♦Alimentación normal
para la edad
♦ Advertir riesgo
♦ Hoja informativa
DESHIDRATADO
LEVE MODERADA GRAVE/SHOCK
Hemograma y BQ
(glucemia, urea, Cr,)
Ionograma
Gasometría venosa
Coprocultivo**
SRO (75-100 ml/kg) 4-
6h
Nueva valoración
clínica y según estado
de hidratación (tabla)
♦Rehidratación i.v.
♦Si shock: bolo S.salino
20cc/kg en 20-30 min
Alteraciones
analíticas
Reevaluación en 6-12h
en el Servicio de
Urgencias o por su
Pediatra.
UCIP
VALORAR EL ESTADO DE HIDRATACIÓN.
♦ SRO*
♦Alimentación normal
para la edad
♦ Advertir riesgo
♦ Hoja informativa
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EN RESUMEN 2 PILARES
BASICOS PARA EL
TRATAMIENTO DE LA
GASTROENTERITIS
AGUDA
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REALIMENTACION
PRECOZ