volume 3, nº2 junho 2019 - hospital santa izabel

Volume 3, Nº2Junho 2019

RESUMO DE ARTIGO

Metodologia Ativa como Base do Processo Ensino/Aprendizagem: Um Relato de Experiência

RELATO DE CASOAnestesia em Paciente com Angioedema Hereditário

Doença do Espectro Neuromielite Óptica (DENMO)ATUALIZAÇÃO DE TEMA

WhatsApp™ as a Tool in Teaching Elementar Electrocardiogram in Medical Graduation

Impacto da Osteonecrose da Cabeça Femoral na Qualidade de Vida de Crianças e Adolescentes

ARTIGO ORIGINAL

ARTIGO MULTIPROFISSIONAL

Junho 2019Impresso no Brasil

EDITOR-CHEFEGilson Soares Feitosa

COEDITORMarcos Antônio Almeida Matos

Volume 3, Nº2 Junho 2019

Uma publicação oficial da Santa Casa de Misericórdia da Bahia

REVISTA CIENTÍFICAHospital Santa Izabel

SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA

PROVEDOR Roberto Sá Menezes

VICE-PROVEDOR Renato Augusto Ribeiro Novis

ESCRIVÃ Ana Paula Gordilho Pessoa

TESOUREIRO Antônio Alberto Machado Pires Valença

HOSPITAL SANTA IZABEL

SUPERINTENDENTE DE SAÚDE Roberio Almeida

DIRETOR DE ENSINO E PESQUISA Gilson Soares Feitosa

DIRETOR TÉCNICO-ASSISTENCIAL Ricardo Madureira

DIRETORA ADMINISTRATIVA Mônica Bezerra

DIRETOR DE MERCADO Daniel Bello

SUPERVISORES DOS PROGRAMASDE RESIDÊNCIA MÉDICA

ANESTESIOLOGIA Supervisor: Prof. Dr. Jedson dos Santos Nasci-mento

CANCEROLOGIA CLÍNICA Supervisora: Profª. Dra. Daniela Galvão Barros

CARDIOLOGIA Supervisor: Prof. Dr. Gilson Soares Feitosa

CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA Supervisora: Profa. Dra. Anabel Góes Costa

CLÍNICA DA DORSupervisor: Profa. Dra. Anita Castro

CLÍNICA MÉDICA Supervisor: Prof. Dr. Marcel Lima Albuquerque

CIRURGIA GERAL Supervisor: Prof. Dr. André Ney Menezes Freire

CIRURGIA DO APARELHO DIGESTÓRIO Supervisor: Prof. Dr. André Ney Menezes Freire

HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA IN-TERVENCIONISTA Supervisor:Prof. Dr. José Carlos Raimundo Brito

MEDICINA INTENSIVA Supervisor: Prof. Dr. Edson Marques Filho

NEUROLOGIA Supervisor:Prof. Dr. Pedro Antônio Pereira de Jesus

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Supervisor: Prof. Dr. Rogério Meira Barros

OTORRINOLARINGOLOGIA Supervisor: Prof. Dr. Nilvano Alves de Andrade

PNEUMOLOGIA Supervisor: Prof. Dr. Jamocyr Moura Marinho

UROLOGIA Supervisor: Prof. Dr. Luiz Eduardo Café

EDITOR-CHEFE Gilson Soares Feitosa

COEDITORMarcos Antônio Almeida Matos

EDITORES ASSOCIADOSAlina Coutinho Rodrigues Feitosa Anabel Góes Costa Anita Perpétua Carvalho Rocha de Castro André Ney Menezes Freire Dálvaro Oliveira de Castro Júnior Davidson França Pereira Edson Marques Silva Filho Flavio SantanaJamocyr Moura Marinho Jedson dos Santos Nascimento José Carlos Raimundo Brito Luiz Eduardo CaféMittermayer Barreto Santiago Nilvano Alves Andrade Patrícia Alcântara Doval de Carvalho Viana

CONSELHO EDITORIALAdriano Santana Fonseca Adriano Dias Dourado Oliveira Adson Roberto Santos Neves Alex Guedes Ana Lúcia Ribeiro de Freitas Angele Azevedo Alves Mattoso Antônio Carlos de Sales Nery Antônio Moraes de Azevedo Júnior Augusto José Gonçalves de Almeida Bruno Aguiar Cristiane de Brito Magalhães Cristiane Abbhusen Lima Castelo Branco Daniela Barros Darci Malaquias de Oliveira Barbosa Elves Anderson Pires Maciel Flávio Robert Sant’ana Gilson Soares Feitosa-Filho Guilhardo Fontes Ribeiro Gustavo Almeida Fortunato

Heitor Ghissoni de Carvalho Humberto Ferraz França de Oliveira Iana Conceição da Silva Isabela Pilar Moraes Oliveira de SouzaJacqueline Araújo Teixeira Noronha Jamary Oliveira Filho Jamile Seixas Fukuda Joberto Pinheiro Sena Joel Alves Pinho Filho Jonas Gordilho Souza Jorge Andion Torreão Jorge Bastos Freitas Júnior Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro José Alves Rocha Filho José César Batista Oliveira Filho Lígia Beatriz Wanke de Azevedo Lucimar Soares Garcia Rosa Luís Fernando Pinto Jonhson Marcel Lima Albuquerque Marcos Vinícius Santos Andrade Maria Lúcia Duarte Mariana Lesquives Vieira Mateus Santana do Rosário Matheus Tannus dos Santos Maura Alice Santos Romeo Melba Moura Lobo Moreira Nilzo Augusto Mendes Ribeiro Paulo José Bastos Barbosa Pedro Antônio Pereira de Jesus Pepita Bacelar Borges Patrícia Falcão Pitombo Renato Ribeiro Gonçalves Ricardo Eloy Pereira Rogério Meira Barros Rosalvo Abreu Silva Rosana Pellegrini Sandra Oliveira Silva Sérgio Tadeu Lima Fortunato Pereira Sheldon Perrone de Menezes Ubirajara de Oliveira Barroso Júnior Verusca de Matos Ferreira

REVISTA CIENTÍFICA HOSPITAL SANTA IZABELUma Publicação Oficial da Santa Casa de Misericórdia da Bahia

Revista Científica Hospital Santa Izabel é uma publicação oficial da Santa Casa de Misericórdia da Bahia, publicada trimestralmente (Março - Junho - Setembro - Dezembro) em Português e trabalhos originais bilíngues (Inglês/Português). Esta publicação foi veiculada de 2014 a 2016 com o nome Revista de Saúde e ISSN: 2357-7903. No ano de 2017, o nome foi alterado para Revista Científica Hospital Santa Izabel, com o novo ISSN 2526-5563, entretanto sem alterar sua estrutura, foco e objetivo. A Revista Científica Hospital Santa Izabel (HSI) é conduzida para fins científicos, avanço e promulgação de conhecimentos relevantes para a medicina, áreas afins e saúde coletiva.

Escritório

O escritório oficial da Revista está localizado no Hospital Santa Izabel, à Praça Conselheiro Almeida Couto, 500 - Nazaré, Salvador - BA, CEP: 40.050-410, Brasil. Telefone: (+55 71) 2203-8214. Todos os manuscritos, ofícios e mensagens devem ser endereçadas a seu Editor-Chefe, Gilson Soares Feitosa, no endereço da Revista, pelo site www.rchsi.org.br ou pelo e-mail [email protected].

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Staff da Revista

Renata Leal, SecretáriaPatrícia Viana, Gerente de EdiçãoGilson Soares Feitosa, Diretoria ExecutivaLuciana Bastianelli Knop, Indexação

Capa: Radiografia de tórax com aumento do índice cardiotorácico e alongamento da aorta. Implantação da prótese Lepu Memopart PFO 30 mm. Artigo: Oclusão Percutânea de Forame Oval Patente em Paciente Portadora de Síndrome de Platipneia-Ortodeóxia com Aorta Ectásica: Relato de Caso (Joberto Pinheiro Sena et al.) Rev. Cient. HSI 2019;Jun(3):108.

Editorial

62 A Importância de Construir Dados para a Medicina do Futuro

Gilson Soares Feitosa, José Ricardo Madureira de Almeida

Artigo Original

64 WhatsApp™ as a Tool in Teaching Elementar Electrocardiogram in Medical Graduation

Gilson Soares Feitosa-Filho, Raiza M.A.C. Martins, Monique C.B. Matos, Yuri F. de C.E. Santo, Rodrigo M. Amaral, Thiago C. Pereira, Flávia G. Pereira, Gilson S. Feitosa

Atualização de Tema

Neurologia

70 Doença do Espectro Neuromielite Óptica (DENMO)

Barbara Kelly Gonçalves Azevedo, Monica Seixas Oliveira, Valter Alves de Moura Neto, Jamile Seixas Fukuda, Thiago Gonçalves Fukuda

Ortopedia e Traumatologia

78 Artroplastia Reversa do Ombro: Indicações Emergentes e Resultados

Roberto Barreto Maia, Rogério Meira Barros, Lucas Fraga Cunha da Silva, Marcus Vinícius Silva Santos

REVISTA CIENTÍFICA HOSPITAL SANTA IZABEL

SUMÁRIO / CONTENTS

Endocrinologia

86 A Importância da Comissão de Controle Glicêmico Hospitalar (CCGH) no Hospital Santa Izabel

Alina Feitosa

Cirurgia Torácica

102 Lobectomia com Ressecção em Bloco de Parede Torácica por Vídeotoracoscopia para Tratamento do Câncer de Pulmão

Ricardo Oliveira

Relato de Caso

Cardiologia

106 Oclusão Percutânea de Forame Oval Patente em Paciente Portadora de Síndrome de Platipneia-Ortodeóxia com Aorta Ectásica: Relato de Caso

Joberto Pinheiro Sena, Adriano Dias Dourado Oliveira, Hilana Renata Moreira Araújo

110 Endocardite Infecciosa em Criança com Comunicação Interventricular: Relato de Caso

Camila de Holanda Carlos, Anabel Góes Costa, Maria Lúcia Duarte

Volume 3 • Número 2 • Junho 2019 ISSN 2526-5563

Anestesiologia

113 Anestesia em Paciente com Angioedema Hereditário

Daniela Nunes Oliveira, Anita Perpetua Carvalho Rocha de Castro, Catharina Borges de Oliveira, Felipe Augusto Ribeiro Valadares, Zenon Rei de Brito Borges

Resumo de Artigos

Cardiologia

119 Fatores Associados à Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) em Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) de Causa Indeterminada

Joana Barreto Bittencourt, Adna Keyne,Jorge Andion Torreão

Ortopedia e Traumatologia

121 Impacto da Osteonecrose da Cabeça Femoral na Qualidade de Vida de Crianças e Adolescentes

Marcos Almeida Matos, Luanne Liesle dos Santos Silva

Artigo Multiprofissional

124 Metodologia Ativa como Base do Processo Ensino/Aprendizagem: Um Relato de Experiência

Carina Aleixo Oliveira Sampaio, Jaqueline Amaral de Almeida Dourado, Patrícia Bezerra Sena, Thais Mirelle de Jesus Sousa

Protocolo Assistencial

130 Disclosure - Abertura de Informação Soraya Accioly

Instruções aos Autores

Política Editorial

Checklist para Submissão de Artigos

62

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Rev. Cient. HSI 2019;Jun(3):62-63

A Importância de Construir Dados para a Medicina do Futuro

The Importance of Building Data for Future Medicine

Gilson Soares Feitosa1, José Ricardo Madureira de Almeida2

1Editor-Chefe da Revista Científica do Hospital Santa Izabel; 2Diretor Técnico Assistencial do Hospital Santa Izabel; Salvador, Bahia, Brasil

No final do século XIX e início do século XX, predominavam as escolas europeias de Medicina em relação aos métodos de ensino e pesquisa.

A Medicina americana já começava a despontar com muitos valores e seguiam e aperfeiçoavam os passos das escolas europeias.

Naquele momento, quando por iniciativa da Sociedade Médica Americana, providenciou-se uma profunda revisão do ensino médico nos Estados Unidos da América (EUA), do que resultou uma adequação e qualificação das escolas de medicina. Pugnava-se por estabelecer o princípio de que nos centros universitários todos os pacientes deveriam servir de fonte de informação para construção do conhecimento médico e sua expansão.

Esse era o pensamento da Escola de Medicina da Universidade de Johns Hopkins que detinha à época os grandes valores da Medicina, notadamente William Osler, e que serviu de modelo para esse desenvolvimento.

Nos anos seguintes, tal ideia prevaleceu e, juntamente com direcionamento de recursos à investigação médica, iniciou-se a era científica da Medicina com grandes avanços desde os anos 50.

A oportunidade de vivenciar um pouco desse momento ocorreu no Medical College da Pensilvânia, nos anos 70, onde percebia-se que não havia um único caso de cateterismo realizado que não estivesse atrelado a algum projeto de pesquisa no laboratório, por meio de estudos fisiológicos que eram conduzidos na sala, nem sempre com finalidade diagnóstica do caso em si, senão como informação para outros casos.

A constituição dos comitês de ética em pesquisa restringiu, de maneira apropriada, a realização de exames que não fossem de interesse específico para o caso em questão e com o consentimento livre e esclarecido do paciente antes do início do exame.

Nos dias atuais, um novo cenário se vislumbra à frente, com o advento da informatização de dados, com volume e rapidez cada vez mais impressionantes, podendo-se neste momento já processar uma quantidade impensável de informações (Big Data) que poderão conduzir, no futuro

EDITORIAL

Correspondence addresses:Dr. Gilson [email protected]

Copyright© 2019 by Santa Casa de Misericórdia da Bahia. All rights reserved.ISSN: 2526-5563

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Dados para a Medicina do Futuro

próximo, a conclusões tão detalhadas que permitirão, previsivelmente, atuar de uma maneira personalizada no cuidado do paciente.

Isto é, enquanto no momento aplicamos ao indivíduo os recursos disponíveis que trazem vantagens para um grupo com algumas características parecidas com as suas, em um futuro próximo deveremos estar aptos a escolher a forma de tratamento melhor aplicável às suas condições demográficas, psicossociais, fisiológicas, fisiopatológicas, circadianas, dentre outros aspectos, como individualmente determinado por um conjunto enorme de dados que permitam esta especificação, tais quais: idade, sexo, peso, altura, raça, ritmo de atividade física, intestinal, urinária, tipo de roupa, temperatura frequentada, e milhares de características individuais de constituição genética e de interação com alimentos ou medicações de uso concomitante, e de forma órgão ou tecido seletiva.

Estudos como esse já estão em curso!O que nos remete àquela consideração inicial de que cada caso virá a ser de interesse coletivo,

contribuindo para essa enorme colcha de retalhos de informações. E com isso a necessidade de que se providenciem informações detalhadas, precisas, consistentes, em hospitais, ambulatórios/consultórios, de atendimento primário a terciário, a alimentar esse Big Data, tarefa nada simples a ser implementada, porém necessária para atender esta necessidade de um futuro não muito distante.

Mais um importante desafio para a Medicina contemporânea entre tantos outros que temos tido que enfrentar e haveremos de vencer.

Referências

1. Duffy TD. Historical perspectives in medical rducation. The Flexner Report ― 100 Years Later Yale Journal of Biology and Medicine. 2011;84:269-76.

2. Mhoney MM, Asch SM. Humanwide: A comprehensive data base for precision health in primary care. Ann Fam Med -2019;17:273.

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WhatsApp™ as a Tool in Teaching Elementar Electrocardiogram in Medical Graduation

WhatsApp™ como Ferramenta de Ensino do Eletrocardiograma Básico na Graduação Médica

Gilson Soares Feitosa-Filho1,2, Raiza M.A.C. Martins2, Monique C.B. Matos2, Yuri F. de C.E. Santo2, Rodrigo M. Amaral2, Thiago C. Pereira2, Flávia G. Pereira2, Gilson S. Feitosa1,2

1Servico de Cardiologia do Hospital Santa Izabel; 2Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública; Salvador, Bahia, Brazil

Objective: To observe whether the use of WhatsApp™ can contribute to the improvement and retention of ECG knowledge during medical graduation in a period-time of 4 months. Material and Methods: A controlled, quasi-randomized, intention-to-treat, clinical trial. Medical students of the 2nd and 3rd semester attended a 2-hour class on elementar ECG interpretation. A test with 10 ECG tracings covering subjects was applied with a possible 0-10 score at 4 different times: immediately before the lesson (M1), immediately after the lesson (M2), one month after the lesson (M3) and four months after the lesson (M4). Intervention group, formed by 2nd-semester students, were included, shortly after M2, in a WhatsApp™ group, in which final year medical students and a cardiology resident discussed ECG tracings frequently in the absence of a teacher. Control group, formed by 3rd-semester students, was instructed to study on their own. Results: 13 students were included from the 2nd semester and 11 from the 3rd semester. In M1, the intervention and control group obtained a median of 0.0. In M2, both groups presented a similar increase with a median of 4.0 (IIQ=2.8-5.0) for the intervention group and 4.5 (IIQ= 3.3-5.5) for the control group. In M3, there was a difference between group scores, with a median of 6.0 (IIQ= 3.5-7.0) for the intervention group and 2.0 (IIQ=0-4.0) for the control group (p=0.016). In M4, difference was maintained (4.0 for intervention group [IIQ= 3.0-6.3] vs. 1.0 [IIQ= 1.0-3.0] for control group [p= 0.006]). Conclusion: Early-stage medical students learned and retained more elementar ECG knowledge when participating in WhatsApp™ ECG group discussion with more advanced medical students and medical resident, even without a teacher in this group.Keywords: WhatsApp™; Tool; Teaching; ECG.

Objetivo: Observar se o uso do WhatsApp™ pode contribuir para a melhoria e retenção do conhecimento do ECG durante a graduação médica em um período de 4 meses. Material e Métodos: Ensaio clínico controlado, quase aleatório, com intenção


Correspondence addresses: Gilson Soares Feitosa-Filho, MD, [email protected]

Received: April 16, 2019

Revised: May 31, 2019

Accepted: June 10, 2019

Published: June 28, 2019

Data Availability Statement: All relevant data are within the paper and its Supporting Information files.

Funding: This work was the result of authors’ initiative. There was no support of research or publication funds.

Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist.


de tratar. Estudantes de Medicina do 2º e 3º semestres participaram de uma aula de 2 horas sobre interpretação básica de ECG. Um teste com 10 traçados de ECG cobrindo sujeitos foi aplicado com uma pontuação de 0-10 em 4 momentos diferentes: imediatamente antes da aula (M1), imediatamente após a aula (M2), um mês após a aula (M3) e quatro meses após a aula (M4). O grupo intervenção, formado por estudantes do 2º semestre, foi incluído, logo após M2, em um grupo do WhatsApp™, no qual estudantes de Medicina do último ano e um cardiologista discutiam traçados de ECG frequentemente na ausência de um professor. O grupo controle, formado por

ARTIGO ORIGINAL


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WhatsApp™ as a Tool in ECG Knowlegment

alunos do terceiro semestre, foi instruído a estudar por conta própria. Resultados: Foram incluídos 13 alunos do 2º semestre e 11 do 3º semestre. No M1, o grupo intervenção e controle obteve mediana de 0,0. No M2, os dois grupos apresentaram aumento semelhante: mediana de 4,0 (IIQ = 2,8-5,0) para o grupo intervenção e 4,5 (IIQ = 3,3-5,5) para o grupo controle. No M3, houve diferença entre os escores dos grupos, com mediana de 6,0 (IIQ = 3,5-7,0) para o grupo intervenção e 2,0 (IIQ = 0-4,0) para o grupo controle (p=0,016). Em M4, a diferença foi mantida (4,0 para o grupo intervenção [IIQ = 3,0-6,3] vs.1,0 [IIQ = 1,0-3,0] para o grupo controle [p = 0,006]). Conclusão: Os estudantes de Medicina em estágio inicial aprenderam e retiveram mais conhecimentos básicos de ECG quando participaram da discussão em grupo do WhatsApp™ ECG com estudantes de Medicina e residentes médicos mais avançados, mesmo sem um professor presente nesse grupo.Palavras-chave: WhatsApp™; Ferramenta; Ensino; ECG.

Introduction

The relationship between learning and search for knowledge has changed drastically since the emergence of a new generation of individuals, generation Y. This generation is formed by those named as “digital natives” born from the 1990s when digital information and communication technologies began to participate in society with significant intensity.1

These new individuals are technologically immersed from childhood and have never experienced a world without technology, so for them, it is natural to demonstrate skills with these tools, unlike the past generation. Also, generation Y is used to solve problems and seek information that is not found on the web, demonstrating much proactivity when the subject is of their interest. The suitability of generation Y for technology has been used in a way directed by several educational institutions at all levels of education, including graduation.2

Medical education based on the web has shown usefulness in several fields of medical graduation. This method includes mobile learning, which involves the use of mobile technologies, alone or in combination with other media, thus enabling learning in various circumstances.3

In medical education, a subject that stands out is the study of the electrocardiogram (ECG) given its importance in different specialties and its role in the emergency department, and furthermore, its teaching effectively demands time and training.3 Because of the need for the interpretation of these examby undergraduates in medicine, studies are needed on pedagogical strategies on the subject,

such as the use of online groups in interpersonal communication applications, made very present in the medical community.3-5 Among the available features, we can highlight WhatsApp™, which functions like an instant messaging platform, exclusively for smartphones.5,6

Thus, the present study aims to observe whether, among students in the initial phase of the medical course, the use of WhatsApp™ discussions, contributes to the improvement and retention of ECG knowledge in 4 months.

The respective study was submitted and approved by the Ethics and Research Committee on Human Subjects (CEP) of Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública under the number of CAAE 39096514.0.0000.5544.

Material and Methods

This clinical trial was a controlled, quasi-randomized, and intention-to-treat study.

Medical students of the 2nd and 3rd-semesters, volunteers, attended a 2-hour class on fundamentals ECG interpretation given by a cardiologist. The calculation of sample size showed that it would take 12 individuals in each group, for a difference of 1.0 point in the score between the two groups, with a standard deviation estimated at 1.0, with a power of 80% and level of significance of 5%.

An open test with 10 tracings covering elementar ECG subjects (heart rate calculation, identification of sinus rhythm, atrial flutter and atrial fibrillation, atrial and ventricular overloads, atrioventricular block, QRS axis calculation, pathological Q wave, infra and ST-segment

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Feitosa-Filho, G; Martins, RMAC; Matos, MCB; et al.

elevation, T-wave alterations), with a possible score of 0.0 to 10.0, was applied to the same students in 4 different moments: immediately before class (M1), immediately after class (M2), one month after class (M3) and four months after class (M4). The 2nd-semester students composed the intervention group. They were included in a WhatsApp™ group right after M2, in which a research team composed by three final year medical students and one cardiology resident took turns to discuss ECG tracings through this application daily until M3 and three times a week between M3 and M4.

It is worth noting that the research team did not participate in the correction of the tests. Control group, composed by the 3rd-semester students was directed to keep studying the subject on his own.

Correction of the tests was done by the unique cardiologist, blind to which group each student belonged and without participating in the WhatsApp™ group.

Acknowledging that the degree of participation of the students in the intervention group could impact on the performance of the tests, the four researchers participating in the WhatsApp™ group, blinded to the scores obtained in the tests, elected, in consensus, the six students most involved in the discussions. Thus, the intervention group was divided into two groups: 1-more and 2- less participative students, and each of them was compared with the control group. It is noteworthy that the students were not aware of the evaluation of their degree of participation.

The results of the applied tests were made available individually to each student only at the end of the study.

Inclusion Criteria• To be an academic of the second or third

semester of the medicine course of the Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP) in 2015.

• Having agreement of the participant in the research by signing the Informed Consent Term.

Exclusion Criteria • Academics without access to the WhatsApp™

smartphone application.• Students who obtained more than 50% accuracy

in the first test applied.

Ethical IssuesThe research was submitted to the Escola

Bahiana de Medicina e Saúde Pública Ethics and Research Committee on Human Subjects (CEP) and, after signing the Informed Consent Term (TCLE), for which it was informed of the usefulness and the development of the research, the interviewee gave consent for their participation. Also, he was informed as to the optional nature of the participation and the possibility of withdrawing his consent at any time. The privacy of individuals regarding the confidentiality of collected data was ensured within the pre-defined ethical standards of the Helsinki Declaration and Resolution CNS 466/2012.

The researchers pledged to start the study after approval by the Ethics and Research Committee of Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública under the number of CAAE 39096514.0.0000.5544.

Statistical AnalysisFor the descriptive analysis, the categorical

variables were represented by absolute and relative frequencies, while continuous variables were described through the median and interquartile range (IIQ). The Mann-Whitney test was used to compare the scores of the groups. All tests were two-tailed and were considered statistically significant results with values of p <0.05. Data were analyzed using the Statistical Package for Social Sciences software (version 20.0, SPSS, Chicago, IL, USA).

Results

Twenty-four students were included, 13 of the 2nd semester, allocated to the WhatsApp™ intervention group, and 11 from the 3rd semester, allocated to the control group (Table 1).


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Table 1. Sample descriptive characteristics.

At the first moment (M1), the WhatsApp™ intervention group obtained a median of 0.0 (IIQ=0-0), as well as the control group (median=0.0; IIQ = 0-1). At the next moment (M2), the components of both groups obtained a similar increase in their scores with a median of 4.0 for the intervention group (IIQ = 2.8-5.0) and 4.5 for the control group (IIQ = 3.5-5.5). In the third and fourth moments there was a statistically significant difference between the scores of the groups, with a median of 6.0 (IIQ = 3.5-7.0) for the intervention group and a median of 2.0 (IIQ= 0-4,0) for the control group, in M3 (p = 0.016), and medians equal to 4.0 (IIQ = 3-6.3) for the intervention group and 1.0 (IIQ = 1.0-3.0) for the control group, in M4 (p = 0.006) (Figure 1).

Our second analysis compared the control group with two subgroups of the WhatsApp™ intervention group allocated according to their participation in the discussions. Thus, it was observed that the group with the highest participation, when compared to the control group, presented an even greater difference in the scores of the tests, with a median of 6.5 (IIQ=5.8-7.5) in M3 (p=0.005) and equal to 6.3 (IIQ=3.8-8.9) in M4 (p=0.004) (Figure 2). However, the scores of the lowest participation group were not different from the control group scores (median=4.0, [IIQ]=1.0-6.0, p = 0.200, median = 3.5, [IIQ]= 2,0-4.0, p=0.081 in M3 and M4, respectively) (Figure 2). These results suggest that only being part of the intervention group (participating in the WhatsApp™ ECG discussion group) does not increase ECG learning, and stresses the value of an actual training process with the WhatsApp™ discussion (Figure 3).

Figure 1. Distribution diagram of test scores classified by intervention and control.

Figure 2. Distribution diagram of test scores classified by intervention and control considering only the subgroup of greatest participation on Whatsapp™ group.

Figure 3. Diagram of the distribution of test scores classified by intervention and control considering only the subgroup of lower participation on Whatsapp™ group.

Intervention WhatsAppTM Control

0

1

1 2 3 4

2

3

4

5

6

7

Most participatory Control

0

1

1 2 3 4

2

3

4

5

6

7

Characteristics Frequency (N = 24)Population Intervention WhatsappTM 13 (54.2) Control 11 (45.8)Note: Data was represented as n (%).

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Discussion

Because of our findings, it is observed in M1 that both groups had low scores since the students of the second and third semesters of the medical school do not have the first contact with electrocardiographic tracings. Thus, the lecture was given later served as a way of equalizing the knowledge of both groups, ruling out any advantage of one over the other by the existence of previous knowledge.

In M2, immediately after the ECG class, there was an increment of the notes without significant difference between the groups, which shows immediate retention of the contents and, once again, without the influence of previous knowledge.

In M3, a month after class, there was a drop in the growth of the control group, while in the group that was exposed to training by WhatsApp™, there was an improvement in knowledge. At M4, at the end of the fourth month of the study, the superiority of the WhatsApp™ intervention group was observed after the established follow-up time. Thus, it is noted that the mean values for those who maintained the training using the WhatsApp™ tool were higher, which ratifies the idea that the sedimentation of knowledge requires training, and that the use of the WhatsApp™ application contributes significantly to this construction. It is also interesting to note that in the medical school in question, a formal ECG course is provided in a 4-month, during the seventh semester. The use of WhatsApp™ can support the maintenance of learning continuously, perhaps even more quickly if synchronized with the subjects of the semester itself.The use of this application and other forms of web learning has already been evaluated positively by other authors, corroborating our results.7

In addition to the increase in learning, web-based education seems to be considered more useful by the students and allows greater satisfaction on the part of them. A study carried out in France comparing ECG learning between

two groups of fifth-year medical students: one of them used e-learning via the Modular Object-Oriented Dynamic Learning Environment (Moodle) while the other group attended in-person classes. After two months, the ECG knowledge of both groups increased significantly, with no difference between the groups, however, when the satisfaction question was evaluated through a specific questionnaire, the students in the e-learning group demonstrated, in a significant way, higher interest and ease with the subject. Thus, it is believed that web-based learning promotes more significant critical thinking and decision-making skills in medical students, which increases their autonomy and confidence.8-11

The intervention group was divided by the level of interest to assess the importance of active participation in the WhatsApp™ group and whether it would improve learning. The results showed that the group of greater interest obtained even greater results compared to the control group, whereas the group of lower interest did not show this difference, despite participation in the intervention group. Thus, we can infer that just being exposed to discussions is not enough of an “advantage factor,” however, maintaining interest in WhatsApp™ group discussions and participating actively, it is. As the application of theoretic evaluation was the method adopted for the consolidation of the research in question, the results were vulnerable to the moment in which the evaluations were answered, since the humor and the degree of anxiety, for example, can influence in the reasoning capacity of the individual.

Finally, the use of WhatsApp™ pedagogical strategies seems to increase the ECG study and provide learning regardless of the geographic location of the students, not present, which provides autonomy for the medical student and helps in the retention of their knowledge. It is essential to emphasize the importance of the participation of teachers and of the medical school itself to increase new teaching strategies that use different technologies and consolidate them in medical teaching.7


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This study presents limitations. The first one concerns the sample size, which had a total number of 24 participants as initially predicted, but divided into 13 and 11 participants. This study was not a randomized trial. This decision was adopted to ensure that people from the same semester participated in the same research group, thus avoiding that communication between colleagues from the same class, but from different groups, could contaminate the results. In practice, neither of the two semesters has ECG knowledge because they are too early in the graduation course.

Nevertheless, since the most advanced semester was in the control group, the difference reached, if one of the groups had to favor higher graduation, would favor the control group - which did not occur. The students’ participation was spontaneous, by invitation, which allows us to imagine that it is a more interested group than the average. However, this does not impact the difference found because the invitation mechanism was similar for both groups.

Conclusion

In conclusion, early-stage medical students learned and retained more elementar ECG knowledge in 4 months when trained through WhatsApp™, even without the presence of teachers in this group.

New studies reproducing the WhatsApp™ application as a teaching tool are necessary for its applicability in this and other areas of activity since such a technological instrument has been widely disseminated.

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ATUALIZAÇÃO DE TEMA

Doença do Espectro Neuromielite Óptica (DENMO)

Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders (NMOSD)

Barbara Kelly Gonçalves Azevedo1, Monica Seixas Oliveira1, Valter Alves de Moura Neto1, Jamile Seixas Fukuda1, Thiago Gonçalves Fukuda2

1Residente do Serviço de Neurologia do Hospital Santa Izabel; 2Serviço de Neurologia do Hospital Santa Izabel; Salvador, Bahia, Brasil

As Doenças do Espectro Neuromielite Óptica (DENMO) são doenças imunomediadas do sistema nervoso central (SNC) associadas à presença de um marcador biológico de alta especificidade, o anticorpo anti-aquaporina-4. É uma doença rara com prevalência mundial em torno de 0,5-1,0 por mil habitantes, mais frequente no sexo feminino com uma relação de 10 mulheres para cada homem acometido e mais incidente em indivíduos de descendência africana e asiática. As manifestações clínicas mais características são a neurite óptica grave, a mielite transversa longitudinal extensa e a síndrome de área postrema do bulbo (caracterizada por náuseas, vômitos e soluços recorrentes). Os sintomas apresentam-se em forma de exacerbações agudas e períodos de remissão. O diagnóstico é baseado nos critérios do Painel Internacional para Diagnóstico NMO, que definiu os critérios diagnósticos atuais em 2015 a partir dos sintomas clínicos típicos e na positividade ou não do anticorpo anti-aquaportina-4. O tratamento das exacerbações agudas é realizado com corticoterapia endovenosa de 3-5 dias associado ao uso de plamaférese em casos graves ou refratários ao tratamento com corticoide. O tratamento de prevenção das exacerbações agudas utilizado atualmente é baseado em trabalhos de baixo poder científico, considerando como primeira linha de tratamento imunossupressores como azatioprina, micofenolatomofetila e o rituximabe. Entretanto, novos medicamentos com alvos terapêuticos específicos foram estudados nos últimos anos com boa perspectiva para o tratamento futuro da DENMO.Palavras-chave: DENMO; Neurite Óptica; Mielite; Aquaporina-4.

Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders (NMOSD) are immune-mediated diseases of the central nervous system associated with the presence of a high specificity biological marker, the anti-aquaporin-4 antibody. It is a rare disease with a world prevalence of around 0.5-1.0 per thousand inhabitants, more frequent in females with a ratio of 10 females for each affected man and more incident in individuals of African and Asian descent. The most characteristic clinical manifestations are severe optic neuritis, extensive longitudinal, transverse myelitis and area postrema syndrome (characterized by recurrent nausea, vomiting, and hiccups). Symptoms present as acute exacerbations and periods of remission. The diagnosis is based on the criteria of the International Panel for NMO Diagnosis that defined the current diagnostic criteria in 2015 based on the typical clinical symptoms and the anti-aquaporin-4 antibody positivity or non-positivity. The treatment of acute exacerbations is generally with 3-5 days intravenous corticosteroid therapy associated with the use of plasmaphereses in severe cases or refractory to treatment with corticosteroids. The prevention treatment of acute exacerbations currently used are based on works of low scientific power, considering as the first line of treatment immunosuppressants like azathioprine, mycophenolate, and rituximab. However, new drugs with specific therapeutic targets have been studied in recent years as a good prospect for the future treatment of NMOSD.Keywords: NMOSD; Optic Neuritis; Myelitis; Aquaporin-4.



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DEMNO

Introdução

Neuromielite óptica (NMO) e as doenças a ela relacionadas (espectro neuromielite óptica – DENMO) são desordens imunomediadas, inflamatórias e desmielinizantes do SNC.1,2

Até 2004, a NMO e DENMO eram consideradas variantes da esclerose múltipla (EM). Neste ano, a descoberta de um marcador, um autoanticorpo sérico altamente específico para NMO (NMO-IgG), possibilitou a revisão desses conceitos, corroborando para uma maior compreensão das duas entidades.3 Atualmente, achados clínicos, imunológicos, patológicos e radiológicos distinguem a NMO e DENMO da esclerose múltipla clássica.4,5

Epidemiologia

A prevalência de NMO é bastante variável nos estudos atuais, entre 0,5-1,0 por 100.000 habitantes.6 É provável que esta prevalência se eleve com o aumento da sensibilidade e disponibilidade dos testes AQP4-IgG. A média de idade na apresentação é de 39 anos, com casos também descritos em crianças e na população idosa.7,8

As mulheres são mais comumente afetadas, com incidência até 10 vezes maior quando comparada aos homens.7,9 Casos de NMO foram relatados em todos os continentes e raças. Na Europa, a prevalência de NMO entre os distúrbios autoimunes do SNC é menor em comparação com a esclerose múltipla. No entanto, a NMO representa uma proporção substancial de desordens inflamatórias desmielinizantes do SNC em populações não caucasianas, como afro-brasileiros (15%), leste-asiáticos (até 48%) e indianos (9%).1,7,8

A NMO é geralmente esporádica, embora alguns casos familiares tenham sido relatados.10 Foi observada uma associação entre o distúrbio e outras doenças autoimunes como a miastenia gravis, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, doença do tecido conjuntivo e artrite reumatoide. Há ainda relato de coexistência

clínica rara entre DENMO e encefalite anti-receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), podendo a encefalite preceder, acompanhar ou ter apresentação posterior a episódios de DEMNO.8,13

Patogênese

O anticorpo NMO é um autoanticorpo IgG que se liga especificamente à AQP4, uma molécula de proteína que forma um canal transmembrana e facilita o transporte de água através das membranas celulares em resposta a gradientes osmóticos. Expressa-se principalmente nos astrócitos presentes no nervo óptico, na medula espinhal, nas áreas periventriculares, hipotálamo, tronco encefálico e na área postrema.14

No início da formação da lesão, AQP4-IgG liga-se à AQP4, ativa o complemento e provoca deposição de complexos de ataque à membrana. As citocinas recrutam neutrófilos e eosinófilos em espaços perivasculares. Os neutrófilos, por sua vez, degranulam para causar a morte de astrócitos que leva à morte de oligodendrócitos, ocorrendo a morte neuronal. Lesões são caracterizadas por necrose completa do tecido e infiltração generalizada por macrófagos.7

A AQP4 também pode estar presente fora do SNC, encontrada nos rins, células parietais gástricas, vias aéreas, músculos esqueléticos e glândulas. Entretanto, até o momento, as alterações patológicas da NMOSD estão limitadas ao SNC.14

Uma menor parcela de pacientes soronegativos para AQP4 com fenótipo dos distúrbios possui anticorpos séricos contra a glicoproteína oligodendrocítica de mielina (MOG), podendo definir uma síndrome clínica sobreposta ou distinta.15,16

As principais características clínicas da NMO incluem ataques agudos de neurite óptica bilateral, ou rapidamente sequencial ou mielite transversa com curso redicivante.1,2,7

A neurite óptica apresenta graus variados de perda de visual, normalmente associada à dor ocular e à mobilização. A perda visual é mais

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Azevedo, BKG; Oliveira, MS; Neto, VAM; et al.

grave na NMO quando comparada à esclerose múltipla.17

A mielite transversa é uma disfunção que se desenvolve ao longo de horas ou dias, na ausência de lesão estrutural medular e, em geral, envolve três ou mais segmentos vertebrais, que podem ser vistos na ressonância magnética, quando então é denominada mielite transversa longitudinalmente extensa (LETM). Na NMO, a desmielinização é mais grave quando comparada à desmielinização na esclerose múltipla.14,17

Outros sintomas sugestivos de NMO incluem episódios de náuseas e vômitos intratáveis, soluços, sonolência diurna ou narcolepsia, obesidade, distúrbios neuroendócrinos, que reforçam o comprometimento do SNC, além da medula espinhal e nervos ópticos.2

A NMO tem um curso recidivante em 80%-90% ou mais dos casos. A recaída ocorre no primeiro ano após um evento inicial em 60% dos pacientes e em três anos em 90%.17

Pacientes soropositivos para AQP4-IgG geralmente apresentam ataques clínicos mais graves, pior prognóstico, mais recaídas (81%-91%) quando comparados a pacientes soronegativos para AQP4-IgG.14

Critérios Diagnósticos

O Painel Internacional para Diagnóstico NMO (IPND) definiu os critérios diagnósticos atuais em 2015 (Tabela 1), estratificando os pacientes de acordo com o status AQP4-IgG, caracterísicas clínicas e achados em neuroimagem.18 Os critérios de 2015 melhoraram acentuadamente o diagnóstico da DENMO.

Achados na Ressonância Magnética-Nervo ÓpticoDurante a fase aguda, a neurite óptica é

comumente vista na ressonância magnética como um nervo óptico espessado com hiperintensidade em imagens ponderadas em T2 e realce em imagens ponderadas em T1 com gadolínio.14,18 Caracteriza-se pelo envolvimento do nervo óptico longitudinalmente extenso, geralmente afetando mais da metade do comprimento do nervo óptico.

Inclui tipicamente o segmento intracraniano dos nervos ópticos, geralmente estendendo-se ao quiasma e ao trato óptico (Figuras 1 e 2).14,19

A lesão medular longitudinalmente extensa observada à ressonância magnética ponderada em T2 é a lesão medular mais comum. É caracterizada pelo envolvimento longitudinal da medula espinhal em três ou mais segmentos vertebrais contíguos.14,18 A substância cinzenta central ao longo do canal central da medula espinhal é a área mais envolvida, correspondendo à expressão do antígeno AQP4.14

A mielite transversa longitudinalmente extensa é raramente observada na esclerose múltipla. A medula espinhal cervical é o segmento mais comumente afetado nesta doença.14 A mielite na esclerose múltipla, em geral, tem menor extensão longitudinal e uma distribuição mais periférica na medula espinhal, isto é, com envolvimento da substância branca.

A prevalência de lesões cerebrais na ressonância magnética pode variar de 24%-89% nos pacientes com NMOSD.19,20 Apesar do aumento da detecção do envolvimento cerebral em pacientes com NMOSD, a maioria dessas lesões permanece inespecífica.20 Além disso, cerca de 16% desses pacientes, também satisfaz os critérios de ressonância magnética para esclerose múltipla.9,14,20

Detecção de AQP4-IgGOs pacientes com suspeita de NMO

devem ser testados para anticorpos séricos AQP4-IgG idealmente durante os surtos da doença e preferencialmente antes da terapia imunossupressora. Pacientes que inicialmente são soronegativos para o anticorpo AQP4, mas com suspeita mantida para NMO, devem ser submetidos ao teste posteriormente, pois a conversão para o estado soronegativo pode ocorrer com a imunossupressão.21

Estudos atuais relatam moderada sensibilidade e alta especificidade do anticorpo anti-AQP4 para NMO, com vários ensaios usados para detectar o biomarcador sérico específico. O teste recomendado pelo Painel Internacional


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para Diagnóstico NMO é o ensaio baseado em células-CBA, que possui sensibilidade média e especificidade de 76,7% e 99,8%, respectivamente.14

No entanto, uma proporção de pacientes (20%-40%), a depender da coorte estudada, com um fenótipo típico de NMO, é negativa para anticorpos AQP4, mesmo com a utilização de testes mais sensíveis. Dados limitados sugerem que a DENMO seronegativa pode diferir da NMOSD soropositiva em certas características.22

A razão sexual entre homens e mulheres na NMO positivo para anticorpo-MOG é de aproximadamente 1, comparada com 0,1 ou 0,2 em pacientes com anticorpo AQP4. Os pacientes positivos para anticorpo-MOG apresentam mais frequentemente neurite óptica isolada ou mielite e doença monofásica, mesmo após longo período de acompanhamento. Os sintomas em pacientes positivos para anticorpo-MOG tendem a ser menos graves com recuperação e resposta a corticosteroides melhores do que em pacientes com anticorpos para AQP4. A ressonância magnética em pacientes positivos para anticorpo-MOG revelou lesões cerebrais e toracolombares mais frequentes no curso da doença, quando comparados com pacientes NMOSD positivos para anticorpos AQP4, nos quais as lesões foram localizadas na medula espinhal cervico torácica e tronco cerebral.22

O papel dos anticorpos séricos da imunoglobulina contra a MOG em pacientes com desmielinização do SNC permanece em aberto, sendo possível que eles sejam expressos secundariamente ao dano tecidual. Vale salientar ainda que os critérios revisados de 2015 para DENMO relacionados aos anticorpos AQP4 ainda não são aplicáveis aos anticorpos MOG.22

O conhecimento sobre a especificidade dos anticorpos MOG, mesmo com ensaios baseados em células, ainda é limitado. Outra questão seria a valorização dos anticorpos contra MOG em populações pediátricas. Os anticorpos MOG são encontrados em numerosas síndromes desmielinizantes em crianças e podem ser transitórios. A repetição dos testes é obrigatória

Figura 1. Imagem de ressonância magnética em corte sagital pondera da em T1 com gd acometendo medula no segmento compreendido entre C2 e T11. Realce anômalo pelo meio de contraste de T1 a T9 em uma paciente com diagnóstico de lúpus e artrite reumatoide (síndrome mista do tecido conjuntivo ) e AQ4 positiva.

Figura 2. Imagem de ressonância magnética em corte axial ponderada em T1 com captação de contraste em nervo óptico esquerdo de paciente jovem masculino com diagnóstico de DENMO.

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antes de um diagnóstico definitivo de uma doença crônica por anticorpos MOG.22

Líquido CefalorraquidianoAs anormalidades do líquido cefalorraquidiano

são detectadas na maioria dos pacientes com NMO e estão relacionadas à contagem de

células, proteína e bandas oligoclonais. A análise do liquido cefalorraquidiano deve ser obtida durante ou logo após um ataque agudo.14,23

A pleocitose, geralmente constituída por monócitos e linfócitos, está presente em 14%- 79% dos pacientes, podendo incluir ou ter predominância neutrofílica. A contagem de

Tabela 1. Critérios diagnósticos para DENMO em pacientes adultos.12

Critérios para Diagnóstico de DENMO com AQP4-IgG1. Pelo menos 1 dos sintomas centrais no quadro clínico;2. Dosagem positiva para AQP4-IgG. Presença de IgGanti AQP4;3. Exclusão de outros diagnósticos.

Critérios para Diagnóstico de DENMO sem AQP4-IgG ou DENMO com Status Desconhecido de AQP4-IgG

1. Ao menos 2 características clínicas centrais resultado de um ou mais crises agudas e todos os seguintes requisitos:a. Ao menos 1 das características clínicas centrais devem ser neurite óptica, mielite aguda com

METL ou síndrome da área postrema;b. Disseminação no espaço (2 ou mais características clínicas diferentes).c. Preenche critérios na RNM se possível;

2. Ausência de anticorpo anti AQP4-IgG ou teste indisponível;3. Exclusão de outros diagnósticos.

Características Clínicas Centrais1. Neurite óptica;2. Mielite aguda;3. Síndrome da Área Postrema: episódios de soluços ou náuseas/vômitos sem outras explicações;4. Síndrome do tronco cerebral aguda;5. Narcolepsia sintomática ou síndrome diencefálica aguda com RNM de crânio característica de

DENMO;6. Síndrome cortical sintomática com lesões encefálicas típicas de DENMO.

Achados na RNM Necessários para DENMO sem AQP4-IgG e DENMO com Status Desconhecido de AQP4-IgG

1. Neurite Óptica Aguda: RNM de crânio mostrando (a) achados normais ou apenas lesões inespecíficas da substância branca, OU (b) RNM com nervo óptico com lesões hiperintensas em T2 ou lesão que é contrastada em T1 abrangendo >1/2 da extensão do nervo óptico ou envolvendo o quiasma óptico;

2. Mielite Aguda: RNM com Mielite transversa longitudinalmente extensa – MTLE (lesões intramedulares estendendo por >3 segmentos contínuos) OU >3 segmentos contínuos com atrofia focal da medula espinal em pacientes com história compatível com mielite aguda;

3. Síndrome da área postrema: requer lesões associadas da medula dorsal/área postrema;4. Síndrome do tronco encefálico: requer lesões associadas na região periependimal do tronco

encefálico.AQP4 = aquaporina-4; IgG = imunoglobulina G; MTLE = mielite transversa longitudinalmente extensa; NMOSD = doenças do espectro neuromielite óptica. Adaptado da International Consensus Diagnostic Criteria for Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders.12


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células do liquido cefalorraquidiano é maior que 50 células / μL em 13%-35% dos pacientes e, em alguns casos, até 1.000 células / μL.23

Pacientes com LETM são mais propensos a apresentar pleocitose do que pacientes com neurite óptica. Os níveis de proteína aumentados estão presentes em 46%-75% dos casos. A frequência de bandas oligoclonais em NMO varia de 0% a 37% e pode ser transitória. A análise do líquido cefalorraquidiano na EM raramente revela uma pleocitose superior a 50 células / μL, com bandas oligoclonais presentes em mais de 90% na EM estabelecida.23

Assim, a análise do LCR fornece dados de suporte para o diagnóstico de NMO e achados no LCR com pleocitose linfomononuclear > 50 células/μL, presença ocasional de neutrófilos/ eosinófilos e ausência de bandas oligoclonais podem ser indicativos, mas não específicos, de DENMO e NMO.23

Diagnóstico Diferencial

O principal diagnóstico diferencial é a esclerose múltipla, distúrbio desmielinizante mais comum do SNC, além da encefalomielite disseminada aguda. Lesões medulares extensas podem se apresentar em outras condições, tais quais lúpus eritematoso sistêmico, Sjögren, sarcoidose, esclerose múltipla, causas vasculares e metabólicas, além de infecções pelo vírus da imunodeficiência humana.14,18

Preditores de Pior Prognóstico

Preditores de pior prognóstico incluem o número de recaídas nos primeiros dois anos da doença, gravidade do primeiro ataque e idade mais avançada no início da doença.18 A maioria das recidivas ocorre por vários dias e melhora nas semanas ou meses subsequentes após o máximo comprometimento clínico. A recuperação é geralmente incompleta e a maioria os pacientes segue um curso de incapacidade incremental devido a recidivas frequentes e graves.5

Tratamento

O tratamento da DENMO pode ser dividido em tratamento das exacerbações agudas (surtos) e o tratamento modificador da doença. O tratamento das exacerbações agudas tem como objetivo reduzir a intensidade, o tempo de resolução e as sequelas dos pacientes. O tratamento modificador de doença tem por objetivo reduzir a frequência e intensidade dos surtos.

A pulsoterapia com metilprednisolona por via venosa por 3 a 5 dias é comumente o tratamento inicial para ataques agudos da NMO (recomendação do painel de especialistas e baseada em estudos de esclerose múltipla e neurite óptica idiopática).21,22 Pacientes que não respondem ao tratamento com corticosteroides beneficiam-se de plasmaférese como tratamento de resgate.21,22

No último ano, avanços significativos vêm ocorrendo no tratamento modificador da doença, ainda não incorporados à prática clínica. Em décadas passadas, a maioria dos pacientes era diagnosticada com esclerose múltipla grave e tratada com terapias tradicionais para tratamento de esclerose múltipla. As terapias avaliadas para DENMO como interferon-beta, natalizumabe, fingolimode e alentuzumabe não foram benéficas e apresentaram risco de piorar o curso clínico dos pacientes com DENMO.23,24

É importante ressaltar que a terapia de manutenção praticada atualmente é baseada apenas em estudos observacionais, estudos clínicos de baixa qualidade metodológica e recomendações de consensos elaboradas por especialistas. No momento, não existe nenhuma droga aprovada pelas agências regulatórias no Brasil, Estados Unidos ou Europa para a doença. Com base em recomendações de sociedades como o Comitê Brasileiro de Tratamento e Pesquisa em Esclerose Múltipla (BACTRIMS), as medicações consideradas como primeira linha terapêutica são a azatioprina ou azatioprina + prednisona, o rituximabe e o micofenolatomofetila, e como segunda linha medicações menos estudadas para DENMO como o metrotexate e a ciclofosfamida.25

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Uma coorte observacional realizada no Brazil, na Universidade Federal de São Paulo, demonstrou que a azatioprina (2-3mg/kg/dia) combinada com prednisona oral (1mg/kg/dia) reduz o número de crises efetivamente.26 O rituximabe é um anticorpo monoclonal quimérico capaz de bloquear o receptor de superfície CD20, presente nas células precursoras do linfócito B, que é um inibidor de CD20. Estudos iniciais demonstraram uma redução da frequência anualizada de surtos em paciente em uso do rituximabe.

O estudo inicial com rituximabe na NMO foi realizado por Cree e colaboradores,27 usando 375mg/m2 de superfície corporal, uma vez por semana, por quatro semanas como indução, e novas aplicações conforme monitoramento da porcentagem de células CD20, bimensalmente (“protocolo Cree”). Atualmente, tem-se utilizado protocolos de indução com dose de 1 grama repetido após 15 dias, mantendo-se 1-2 gramas semestralmente. Estudo comparando a taxa anual de surto da azatioprina, do micofenolato de mofetila e do rituximabe evidenciou superioridade do último em relação à azatioprina e eficácia similar àquela do micofenolato de mofetila. Outro estudo comparativo entre estas medicações confirma esses achados edemonstrou que o rituximabe é superior à azatioprina e ao micofenolato de mofetila para controle dos surtos graves. Em caso de resposta terapêutica insatisfatória ou efeitos colaterais relevantes, a realização de troca entre essas medicações pode ser indicada.28

O melhor entendimento fisiopatológico e a descoberta de novos alvos terapêuticos têm proporcionado o desenvolvimento de drogas promissoras para o tratamento de manutenção da DENMO. O bloqueio de interleucinas associadas com ativação das células Th17 particularmente anti-receptor de IL6 tem se mostrado promissor na terapia de manutenção de pacientes tanto associado com outras terapias como em monoterapia. Um estudo randomizado realizado utilizando o satrilizumabe demonstrou uma redução de 62% das exacerbações clínicas quando comparado ao placebo.28 Outro alvo

terapêutico promissor é o uso de inibidores de complemento. Um estudo publicado recentemente na revista New England Journal of Medicine (2019)29 demonstrou que o eculizumabe frente ao placebo reduziu em mais de 94%, no período de 48 semanas estudadas, as exacerbações clínicas da doença. Outra promessa são os inibidores de CD19. Um trabalho apresentado no Congresso da Academia Americana de Neurologia, em maio de 2019, com a medicação inebilizumab, demonstrou uma redução de 77% dos eventos em pacientes tratados.30

Nós últimos 120 anos, desde o a descrição clínica da doença, todos os tratamentos realizados para tratamento da DENMO foram baseados em evidência de baixa qualidade. No entanto, é provável que neste último ano e nos próximos que virão as evidências produzidas mudarão nosso entendimento sobre a doença e, radicalmente, a forma dos tratamentos.

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Artroplastia Reversa do Ombro: Indicações Emergentes e Resultados

Reverse Shoulder Arthroplasty: Emerging Indications and Results

Roberto Barreto Maia1, Rogério Meira Barros1, Lucas Fraga Cunha da Silva1, Marcus Vinícius Silva Santos1

1Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Izabel; Salvador, Bahia, Brasil

A artroplastia total do ombro e a hemiartroplastia do ombro têm sido o método tradicional para tratar uma variedade de condições do ombro, incluindo artrose glenoumeral, artropatia do manguito rotador e alguns tipos de fraturas. No entanto, esses procedimentos não fornecem resultados consistentes quando empregadas no tratamento de pacientes com ruptura do manguito rotador. O desenvolvimento da artroplastia reversa por Grammont no final do século XX revolucionou o tratamento da osteoartrose glenoumeral associada a rupturas do manguito rotador. A principal indicação para a artroplastia reversa é para o paciente portador de artropatia do manguito rotador apresentando dor e perda do arco de movimento do ombro. Devido aos bons resultados obtidos no tratamento desta patologia, as indicações para utilização da artroplastia reversa se expandiram gradualmente incluindo outras condições que anteriormente eram difíceis de tratar com sucesso e de forma previsível. Esta revisão discute e analisa criticamente essas novas indicações para a artroplastia reversa do ombro.Palavras-chave: Ombro; Artroplastia; Artrose; Fratura; Cirurgia.

Complete shoulder arthroplasty and shoulder hemiarthroplasty have been the traditional method for treating various shoulder conditions, including glenohumeral arthrosis, rotator cuff arthropathy, and some types of fractures. However, these procedures do not provide consistent results when used in the treatment of patients with rotator cuff rupture. The development of reverse arthroplasty by Grammont in the late 20th century revolutionized the treatment of glenohumeral osteoarthritis associated with rotator cuff ruptures. The main indication for reverse arthroplasty is for the patient with rotator cuff arthropathy presenting with pain and loss of the arch of the shoulder. Due to the good results obtained in the treatment of this condition, indications for the use of reverse arthroplasty gradually expanded, including other conditions that were previously difficult to treat successfully and predictably. This review discusses and analyze these new indications for reverse shoulder arthroplasty.Keywords: Shoulder; Arthroplasty; Osteoarthritis; Fracture; Surgery; Reverse.

Introdução

Correspondence addresses: Dr. Roberto B. [email protected]









A artroplastia total e a hemiartroplastia do ombro têm sido o método tradicional utilizado para tratar uma variedade de condições do ombro, incluindo artrose glenoumeral, artropatia do manguito e alguns tipos de fraturas. No entanto, esses procedimentos não fornecem resultados



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Artroplastia Reversa do Ombro

consistentes, pois em ombros que apresentam rupturas maciças do manguito rotador, as forças que normalmente neutralizam o componente ascendente do deltoide e estabilizam o centro de rotação do ombro estão ausentes.

Existem inúmeras situações nas quais a artroplastia total do ombro (artroplastia convencional) não consegue atingir as expectativas do tratamento. Dentre as patologias, podemos citar: fraturas complexas do úmero proximal, artrose glenoumeral com rupturas do manguito rotador associada, consolidação viciosa do úmero proximal, pseudoparalisia, dentre outras patologias. A artroplastia total não consegue reproduzir a biomecânica do ombro com os pares de força do manguito rotador, levando à perda do arco de movimento, escape antero superior da cabeça umeral e severa limitação funcional.1

Em 1987, Paul Grammont apresentou um novo conceito de artroplastia do ombro, a artroplastia reversa. Seu novo design baseava-se em quatro princípios chaves: estabilidade intrínseca da prótese, concavidade da região de suporte e convexidade da região de carga (glenoide), centro da glenoesfera na glenoide ou no interior do colo glenoide e, medialização e distalização do centro de rotação.

A artroplastia reversa do ombro foi originalmente criada para o tratamento da artropatia do manguito rotador. As indicações cirúrgicas para este grupo de paciente incluem dor, perda de movimento, e limitação funcional, quadro clínico este, principalmente, devido à artrose e a não funcionalidade do manguito rotador. Biomecanicamente, a artroplastia reversa proporciona um fulcro estável e fixo, aumentando o braço de alavanca e o tônus muscular em repouso do músculo deltoide. Como resultado, a artroplastia reversa, geralmente, melhora o arco de movimento em abdução e elevação a despeito de um manguito rotador não funcionante.1-4

Devido ao tratamento bem-sucedido da artropatia do manguito rotador utilizando a artroplastia reversa, as indicações para o seu uso foram gradualmente aumentando, incluindo,

também, tumores do úmero proximal, sequelas de fraturas do úmero proximal, osteartrose com perda óssea importante da glenoide, luxação inveterada do ombro, revisão cirúrgica de hemiartroplastia e de artroplastia total do ombro.5-7

Neste artigo de atualização, deu-se ênfase às indicações menos frequentes da artroplastia reversa do ombro, bem como, foi realizada uma revisão da literatura, relatando resultados clínicos e funcionais existentes até o momento.

Rupturas Irreparáveis do Manguito Rotador sem Osteoartrose Glenoumeral

Existe um grupo de pacientes com rupturas maciças do manguito rotador em que o principal problema é a perda do arco de movimento. Os pacientes em questão não conseguem elevar o braço acima do nível do ombro devido à fraqueza gerada pela ruptura do manguito ou ao escape antero superior da cabeça umeral que não consegue permanecer centralizada na glenoide durante a elevação do braço. Esta condição é chamada de pseudoparalisia devido ao severo impacto funcional.

A artroplastia reversa é um tratamento bastante utilizado em pacientes com pseudoparalisia do ombro, secundária á ruptura maciça irreparável do manguito rotador. Vários estudos sustentam esse tipo de abordagem cirúrgica nesta patologia.5,8,9

Wall e colaboradores4 não encontraram diferenças entre pacientes portadores de rupturas maciças do manguito com osteartrose glenoumeral e sem osteoartrose.

Portanto, a artroplastia reversa do ombro é uma opção de tratamento para este grupo de pacientes com resultados consistentes, obtendo a melhora do arco de movimento comparado às medidas pré-operatórias.

Fraturas Complexas do Úmero Proximal

Recentemente, estudos com follow-up longo têm demonstrado limitações e altas taxas de complicações utilizando a hemiartroplastia para tratamento de fraturas complexas do úmero

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Maia, RB; Barros, RM; Silva, LFC; et al.

proximal, dentre elas, diminuição progressiva do espaço acromioumeral, osteólise ao redor da haste umeral e reabsorção das tuberosidades.10,11

A utilização de artroplastia reversa em pacientes com fraturas complexas do úmero proximal, ao contrário da hemiartroplastia, não é totalmente dependente da consolidação das tuberosidades, nem da integridade do manguito rotador. Pacientes tratados com artroplastia reversa apresentam recuperação mais rápida comparado àqueles submetidos à hemiartroplastia. Estudos recentes demostram resultados mais previsíveis em pacientes submetidos à artroplastia reversa do ombro.12-19

Boileau e colaboradores20, avaliando 39 ombros em pacientes, com média de idade de 77 anos e follow-up de 83 meses, alertam para o reparo das tuberosidades do úmero proximal e, a despeito da idade avançada e osteopenia, a consolidação obtida minimiza as incidências de complicações pós-operatórias, otimiza a função do manguito rotador e promove melhor rotação externa ativa. Gigis e colaboradores21 mostraram que o uso da artroplastia reversa do ombro para tratamento de fraturas do úmero proximal, especialmente em pacientes com idade superior a 70 anos, traz inúmeros benefícios, dentre eles: menor tempo de reabilitação e preservação de fulcro fixo e estável para manutenção da função do deltoide em caso de falha do manguito rotador. Quando compararam os resultados da artroplastia reversa com hemiartroplastia, os autores encontraram resultados favoráveis à primeira, porém alertam para a necessidade de experiência do cirurgião com o uso da técnica e importância de indicações precisas com a finalidade de minimizar complicações.

Embora alguns estudos tenham demonstrado bons resultados utilizando a artroplastia reversa para o tratamento de fraturas do úmero proximal, outros têm relatado resultados inferiores àqueles esperados tanto pelo cirurgião quanto pelo paciente. Smith e colaboradores7 relataram resultados inferiores em pacientes tratados devido a fraturas do úmero proximal quando comparados àqueles portadores de artropatia do manguito

rotador. Essa conclusão foi baseada em medidas de elevação anterior de aproximadamente 100º e uma grande variação na rotação interna e externa do ombro (Figura 1).

Figura 1. Fratura grave do úmero proximal e artroplastia reversa utilizada para tratamento.

Consolidação Viciosa em Fraturas do Úmero Proximal

Fraturas do úmero proximal consolidadas viciosamente apresentam assimetria da anatomia óssea, bem como, degeneração gordurosa da musculatura do manguito rotador. A artroplastia total utilizada para o tratamento específico desta enfermidade apresenta taxas de falha muito elevadas.22-24 Devido à menor dependência das tuberosidades e do manguito rotador, a artroplastia reversa tem sido usada para tratamento das fraturas viciosamente consolidadas e pseudoartroses do úmero proximal, apresentando resultados satisfatórios.25,26

Willis e colaboradores22 relataram que a artroplastia reversa do ombro pode ser utilizada para tratamento das mais variadas consolidações viciosas e pseudoartroses do úmero proximal, ao contrário das próteses não constrictas. Kilic e colaboradores25 compararam o uso da artroplastia total e artroplastia reversa para o tratamento de fraturas viciosamente consolidadas do úmero proximal e demonstraram resultados clínicos favoráveis ao uso da artroplastia reversa nesta condição.

Embora a artroplastia reversa apresente superioridade em relação à artroplastia total convencional para o tratamento de consolidação


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viciosa, os resultados clínicos obtidos são inferiores aos relatados quando utilizada para tratamento de artropatia do manguito rotador (Figuras 2A-2C).

Osteoartrose Glenoumeral com Perda Óssea da Glenoide

Perda óssea grave da glenoide pode ser observada em inúmeras situações, tais como, falhas em artroplastia do ombro, osteoartrose de origem inflamatória, osteoartrose primária com instabilidade posterior e luxações inveteradas da articulação glenoumeral.27-30

Boileau e colaboradores31 avaliaram 54 pacientes submetidos à artroplastia reversa do ombro, utilizando enxerto ósseo autólogo da cabeça umeral (BIO-reversa) com follow-up mínimo de 2 anos em ombros que apresentavam defeitos variados da glenoide, retroversão acentuada e deformidades em mais de um plano. Os autores mostraram que a utilização da BIO-reversa consegue corrigir as deficiências glenoidais, mesmo em casos severos (>25º) e com deformidades multiplanares, além de apresentar incorporação do enxerto ósseo em 94% dos casos.

A perda óssea da glenoide é um problema frequentemente encontrado durante a realização da artroplastia reversa e difícil de ser abordado. A não identificação e falta de planejamento para a abordagem da perda óssea

pode levar ao posicionamento inadequado do componente glenoidal e consequentemente complicações e falhas do procedimento. Seidl e colaboradores32 demonstram, em artigo de revisão, inúmeras técnicas para abordagem da perda óssea da glenoide utilizando a artroplastia reversa, dentre elas: fresagem assimétrica da glenoide e uso de implantes lateralizados, enxertia óssea e uso de implantes (baseplate) com compensações.

A vantagem da prótese reversa é que esta pode ser implantada, na maioria dos casos, em pacientes que apresentam importante perda óssea da glenoide, principalmente, utilizando os implantes que possuem fixação através de um parafuso central, o que não é possível com o uso da artroplastia total.

Revisão de Artroplastia Total e Hemi-artroplastia do Ombro

A artroplastia total do ombro tem sido utilizada com grande frequência como opção para cirurgias de revisão, porém muitos estudos têm demonstrado resultados insatisfatórios,33-35 especialmente devido á disfunção de partes moles ou soltura do componente glenoidal, instabilidade, ou infecção.36,37

Diante desses resultados, o uso da prótese reversa do ombro tem aumentado como procedimento de revisão após falhas das artroplastias (Figuras 3 e 4).

Figura 2. A. Consolidação viciosa do úmero proximal com artrose glenoumeral. B. Artroplastia reversa do ombro para tratamento de consolidação viciosa. C. Artroplastia reversa do ombro para tratamento de consolidação viciosa. D. Resultado clínico após tratamento de consolidação viciosa com artroplastia reversa. Nota-se elevação anterior ativa de 140º e rotação interna ao nível do glúteo.

A B C D

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Flury e colaboradores38 obtiveram resultados estatisticamente significantes quando comparou o arco de movimento pré-operatório e pós-operatório em pacientes submetidos à artroplastia reversa de revisão, porém a elevação anterior ativa encontrada foi de aproximadamente 90º, valores muito inferiores quando comparados à artroplastia reversa primária.

Jo Sh e colaboradores39 concluíram que procedimentos de revisão utilizando a artroplastia reversa proporcionam alívio da dor. Entretanto, a melhora da mobilidade e função são difíceis de serem recuperadas. E, embora a função e arco de movimento melhorem com relação aos valores pré-operatórios, estes não se mostraram tão significantes quanto esperados. Apesar destes achados, os pacientes ficaram satisfeitos com os resultados obtidos, possivelmente devido à severidade da dor e limitações do arco de movimento no pré-operatório.

Embora a artroplastia reversa seja uma boa opção para cirurgias de revisão após falha de outras artroplastias, existe grande preocupação com relação

ao número elevado de complicações e resultados inferiores quando comparados à utilização dessa prótese em procedimentos primários.7

Displasias do Ombro

A displasia da glenoide pode ocorrer como uma condição isolada ou em associação com outras patologias, tais como, displasias epifisárias, síndrome de Kniest, artrogripose, trauma obstétrico, infecção e distrofia muscular.40 Há pouca informação disponível a respeito da artroplastia reversa no tratamento de pacientes com displasia da glenoide devido à raridade dessa condição.

Luxações Inveteradas do Ombro (Anterior e Posterior)

Em pacientes com luxação crônica do ombro, além de rupturas do manguito rotador e grave comprometimento da arquitetura óssea da cabeça umeral e glenoide, pode-se encontrar osteoporose, amolecimento da cartilagem articular e severa contratura de partes moles.41,42 A utilização da artroplastia total no tratamento destes pacientes não mostrou resultados satisfatórios.43

A literatura é escassa com relação ao tratamento desta patologia utilizando a artroplastia reversa do ombro. Hyun e colaboradores44 relataram resultados promissores com o uso da prótese reversa do ombro em pacientes com luxações inveteradas. O grupo de ombro da Santa Casa de Misericórdia da Bahia tratou cinco pacientes portadores desta patologia e, embora os resultados não tenham sido publicados, todos apresentaram melhora do quadro álgico e arco de movimento em comparação aos valores pré-operatórios e os resultados foram muito satisfatórios (Figuras 5 e 6).

Artrites Autoimunes com ou sem Rupturas do Manguito Rotador

Várias doenças autoimunes podem ter manifestações articulares e, muitas delas acometem a articulação glenoumeral, tais como,

Figura 3. Falha de artroplastia total do ombro e implante retirado durante revisão cirúrgica.

Figura 4. Tratamento de falha de artroplastia total utilizando artroplastia reversa do ombro.


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artrite reumatoide, doença inflamatória de Bowel, esclerodermia e espondilite anquilosante. Embora a artroplastia total seja utilizada em pacientes com artrite reumatoide e apresente bons resultados em relação ao alívio da dor, a melhora do arco de movimento e função são menos satisfatórios.45-48 A destruição articular causada pela artrite reumatoide é, geralmente, associada à deficiência do manguito rotador devido à sua disfunção ou franca ruptura.49 A falha deste resulta em migração superior da cabeça umeral, sendo este problema frequentemente observado após o tratamento da afecção utilizando hemiartroplastia ou artroplastia total do ombro.50,51

Young e colaboradores49 relataram que a artroplastia reversa do ombro deveria ser o procedimento de escolha para tratamento de pacientes portadores de artrite reumatoide com mais de 65 anos, independente da integridade do manguito rotador.

Em revisão sistemática publicada recentemente, Cho e colaboradores52 mostraram que a utilização da prótese reversa em pacientes portadores de artrite reumatoide apresenta

resultados e complicações semelhantes quando comparados àqueles com diagnóstico de artropatia do manguito rotador submetidos ao mesmo tratamento.

O uso da artroplastia reversa em pacientes com artrite reumatoide é objeto de avaliação em diversos estudos,53,54 demonstrando melhora significativa da dor, bem como, arco de movimento e função em pacientes submetidos a este procedimento cirúrgico.54,55

Considerações Finais

A artroplastia reversa do ombro tem se mostrado um procedimento muito eficaz para tratamento de pacientes com artrose do ombro associada à ruptura do manguito rotador. Devido aos bons resultados encontrados nesse tipo de população, suas indicações têm sido gradualmente ampliadas para uma grande variedade de patologias e condições particulares do ombro. Para a maioria destas novas indicações cirúrgicas, a artroplastia reversa tem obtido excelente resultados, porém é necessário um maior seguimento para avaliação de complicações e resultados a longo prazo. Referências

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Figura 7. Luxação inveterada do ombro.

Figura 8. Artroplastia reversa implantada para tratamento de luxação inveterada do ombro.

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Correspondence addresses: Dra. Alina [email protected]






Funding: This work was the result of author’s initiative. There was no support of research or publication funds.

Competing interests: The author has declared that no conflit of interests exists.



A Importância da Comissão de Controle Glicêmico Hospitalar (CCGH) no Hospital Santa Izabel

The Importance of the Hospital Glycemic Control Committee (GCHC) at Santa Izabel Hospital

Alina Feitosa1

1Serviço de Endocrinologia do Hospital Santa Izabel; Salvador,Bahia, Brasil

Hiperglicemia hospitalar (HH) é uma condição prevalente em hospitais e associada a infecções, maior tempo de internação e mortalidade. Programas estruturados de rastreamento e manejo de glicemias são recomendados por organizações nacionais e internacionais para prover cuidados específicos e reduzir complicações. Em 2017, foi criada a Comissão de Controle Glicêmico Hospitalar (CCGH) no Hospital Santa Izabel com o propósito de prover cuidados específicos para portadores de diabetes e HH. Investimento em preparação, planejamento, equipamentos, tecnologia e pessoal resultou em um programa estruturado de suporte educativo, assistência e vigilância. A CCGH é uma equipe multidisciplinar e montou protocolos, criou workshop de treinamento para colaboradores, impressos educativos para pacientes e reestruturou o serviço nutricional.Acrescentou tecnologia e segurança para o paciente por meio de aviso sonoro da nutrição, prescrição eletrônica de insulinas e interconsulta eletrônica por meio do parecer virtual. O resultado da implantação da CCGH tem sido o maior conhecimento e segurança das equipes na abordagem das HH por meio dos protocolos e ferramentas. Observaram-se redução da média glicêmica, maior uso do esquema basal-bolus de insulina e redução do tempo de internação hospitalar em unidades abertas nos pacientes hiperglicêmicos que tiveram acompanhamento da CCGH quando internados nas unidades fechadas e acompanhados pela equipe de endocrinologia após a alta da unidade fechada.Palavras-chave: Hiperglicemia; Hospitais; Hospitalização; Unidades de Internação Hospitalar; Insulina.

Hyperglycemia in hospitals (HH) is a prevalent condition in hospitals and associated with infections, more extended hospitalization, and mortality. Structured blood glucose monitoring and management programs are recommended by national and international organizations to provide specific care and reduce complications. In 2017, the Hospital Glycemic Control Committee (HGCC) was created at Santa Izabel Hospital (HSI)to provide specific care for patients with diabetes and HH. Investment in provision, planning, equipment, technology, and personnel resulted in a structured program of educational support, assistance, and surveillance to the HSI. HGCC is a multidisciplinary team that set up protocols, created a training workshop for employees, printed patient education, and restructured the nutritional service. It has added technology and safety for the patient through the sound warning of nutrition, electronic prescription of insulin, and electronic consultation by virtual opinion. The result of the implementation of the HGCC has been the greater knowledge and safety of the teams in the approach of HH through the protocols and tools. There was a reduction in the glycemic mean, greater use of the basal-bolus insulin regimen, and reduction of hospital admission time in open units in hyperglycemic patients who had HGCC follow-up when admitted to the closed units and followed up by the endocrinology team after discharge from the closed unit. Keywords: Hyperglycemia; Hospitals; Hospitalization; Hospitalization Units; Insulin.



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CCGH do Hospital Santa Izabel

Epidemiologia da Hiperglicemia Hospitalar

A hiperglicemia hospitalar é definida por concentrações de glicemia iguais ou maiores que 140mg/dL).1,2 Esta condição é encontrada em portadores de diabetes mellitus e em pacientes sem o diagnóstico prévio de diabetes. Nos pacientes sem história prévia de diabetes, a hemoglobina glicada (HbA1c) igual ou superior a 6,5% confirma o diabetes2 e, naqueles sem diabetes prévio ou HbA1C menor do que 6,5%, são denominados com “hiperglicemia hospitalar ou do estresse”.2

A hiperglicemia é um transtorno metabólico frequente em hospitais e está relacionada ao maior risco de complicações, custos e mortalidade.3-5 É encontrada em 32% a 38% dos pacientes em enfermarias, 41%, em portadores de insuficiência cardíaca e doença arterial coronariana e em até 80% dos pacientes em pós-operatório de cirurgias cardíacas.4,6-8 A hiperglicemia está associada ao aumento de mortalidade hospitalar4 e a inúmeras morbidades como insuficiência renal aguda, infecções,9 síndromes coronarianas agudas, desidratação, distúrbios eletrolíticos e reinternação.10 Adicionalmente, o tratamento das hiperglicemias por meio de insulinas aumenta a chance de hipoglicemias, o que tem sido associado ao aumento do tempo de internação hospitalar, complicações neurológicas, eventos isquêmicos e mortalidade.11

A despeito da elevada prevalência e dos efeitos deletérios comprovados em pacientes hospitalizados, frequentemente a hiperglicemia é negligenciada ou tratada de forma inadequada.12 A hipoglicemia é temida pelos profissionais de saúde, não é adequadamente abordada e prevenida e, consequentemente, limita a insulinização apropriada. O cenário usualmente encontrado em hospitais é de subdiagnóstico das hiperglicemias, falta de monitoração, desconhecimento sobre o tratamento e os protocolos institucionais e falha no seguimento das recomendações e diretrizes específicas.13,14

O resultado da falta de abordagem apropriada das disglicemias (hiper e hipoglicemias) hospitalares é o descontrole glicêmico. Estudo brasileiro revelou que a maioria dos pacientes portadores de diabetes encontram-se severamente descompensados durante uma internação hospitalar. Dentre 2.399 pacientes de 24 hospitais em 13 cidades brasileiras, 89,4% e 88,2% tinham glicemias acima de 180mg/dL e 30,9 e 27,3% tinham glicemias inferiores a 70mg/dL, em unidades de terapia intensiva e enfermarias, respectivamente.15

Metas Glicêmicas em um Hospital

A despeito da associação entre disglicemias e maus desfechos, há controvérsias sobre o impacto do controle glicêmico para pacientes e em indicadores hospitalares assim como não é consenso qual a meta glicêmica ideal para o ambiente hospitalar.16

A maioria das diretrizes recomenda o alvo glicêmico entre 140mg/dL e 180mg/dL em ambiente crítico e inferiores a 140mg/dL e 180mg/dL para glicemias pré-prandiais e aleatórias, respectivamente, em unidades abertas.1,17 A despeito de não haver diferença na mortalidade entre glicemias inferiores a 110mg/dL, entre 110mg/dL a 140mg/dL, entre 140mg/dL a 180mg/dL e superior a 180mg/dL, valores inferiores a 110mg/dL e entre 110mg/dL a 140mg/dL estão associados a maior risco de hipoglicemias.18 Embora haja carência de dados definitivos sobre os alvos glicêmicos ótimos17

devido ao pequeno número de ensaios clínicos, considera-se o alvo de 140 mg/dL a 180mg/dL como suficiente para melhorar desfechos clínicos em cenários críticos.1,17 Alvos mais rigorosos, entre 110mg/dL a 140mg/dL, podem ser apropriados para pacientes selecionados desde que sejam alcançados sem significativo aumento do risco de hipoglicemias.17

Quanto ao impacto do controle glicêmico nos desfechos, há controvérsias. Em pacientes internados em unidades abertas, faltam estudos

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definitivos, entretanto trabalhos revelam benefícios do controle glicêmico, como a redução de complicações,19 reinternações20 e do tempo de internação em unidades abertas e fechadas.21

Programas de Controle Glicêmico Hospitalar

Segundo a Sociedade de Medicina Hospitalar,16

evidências incompletas ou imperfeitas não devem ser uma desculpa para falta de ações ou a adoção de padronizações inaceitáveis que têm se mostrado inefetivas e, eventualmente, potencialmente perigosas para o paciente. A Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos reforça que a falta de evidências definitivas não endossa uma abordagem casual do controle glicêmico hospitalar.22

Organizações de profissionais de saúde envolvendo cuidados hospitalares em portadores de disglicemias, incluindo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), Associação Americana de Diabetes (ADA), Associação Americana do Coração (AHA), Associação Americana de Educadores em Diabetes (AADE), Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos (AACE), Sociedade de Endocrinologia (Endocrine Society), Sociedade Europeia de Endocrinologia (ESE) e a Sociedade de Medicina Hospitalar (SMH) proveem recomendações de como alcançar alvos glicêmicos seguros por meio de protocolos, procedimentos e melhorias sistêmicas para facilitar a implantação de programas específicos.

Entretanto, a despeito dos significativos esforços para melhorar o controle glicêmico hospitalar na última década, danos resultantes das hipoglicemias e hiperglicemias continuam persistentes e permanecem muito comuns.15,23 Uma das mais importantes limitações é a insulinoterapia. Para o tratamento de hiperglicemias, recomenda-se a prescrição de esquema basal-bolus de insulina, que resulta em menor média glicêmica, embora aumente a taxa de hipoglicemias leves.2,4 No entanto, mesmo sendo a principal medicação para tratar as hiperglicemias hospitalares, a insulinoterapia é, frequentemente, prescrita de forma inapropriada

ou errada. O programa de erro de medicações americano relata que a insulina é responsável por mais de 50% dos erros reportados, destacando-se a omissão e doses inapropriadas.25

Com o propósito de prevenir e reduzir os danos das disglicemias hospitalares, organizações de saúde internacionais2,16,17 e a Sociedade Brasileira de Diabetes recomendam implantação de programas de controle de glicemias em pacientes hospitalizados.26 Programas hospitalares de manejo de doenças são importantes componentes de sistemas de saúde complexos, pois servem para coordenar os cuidados crônicos de saúde, promover detecção precoce de problemas e para prevenir e reduzir os custos em saúde. Ainda que um programa estruturado seja o formato ideal de abordagem das disglicemias, a presença de programas parciais, com apenas um time de diabetes, já resulta em redução do tempo de internação.27-29

Renomados pesquisadores propõem que a metodologia de melhoria da qualidade de programas de controle de infecção hospitalar sirva como modelo de excelência para a melhoria da qualidade em programas hospitalares de controle glicêmico.30 Na busca pela otimização de processos nos cuidados com as glicemias, há certificações internacionais específicas para diabetes intra-hospitalar como a The Joint Commision Disease Specific Care Certification, focadas no cuidado clínico e relação médico-paciente, baseadas no modelo centrado no paciente31 e que propõem uma forma de organizar os cuidados em etapas. Certificações e acreditações são instrumentos essenciais na profissionalização da gestão, redução de custos e busca pela excelência.

Hospital Santa Izabel e um Programa de Controle Glicêmico Hospitalar

O Hospital Santa Izabel reconheceu a importância e a necessidade de um programa específico de cuidados com as disglicemias hospitalares e com o diabetes. Em agosto de 2017, apoiou a iniciativa da criação da Comissão de


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Controle Glicêmico Hospitalar (CCGH) provendo expressivo investimento em preparação, planejamento, tempo, equipamentos, tecnologia e pessoal, resultando em um programa estruturado de suporte educativo, assistência e vigilância. A primeira unidade em que foi implantada a CCGH foi a UTI cardiovascular em abril de 2018. Seguiram-se as UTIs cirúrgica, neuroclínica, unidade coronariana e UTI clínica adulta.

A criação da CCGH seguiu as recomendações do guia de implantação de controle glicêmico hospitalar da Sociedade de Medicina Hospitalar16 e inspirou-se, com adaptações e inovações, no hospital paulista Albert Einstein, que tem certificação da Joint Commission International para cuidados com portadores de diabetes.

São considerados elementos essenciais para a implantação de uma CCGH:16 • Obter suporte institucional; • Criar uma equipe multidisciplinar; • Desenvolver objetivos específicos ou metas

que são tempo-definidas, mensuráveis e alcançáveis;

• Acessar o status do manejo glicêmico da instituição;

• Revisar e identificar a melhor forma de manejo do diabetes e hiperglicemias no hospital;

• Escolher a métrica e coletar dados; • Desenvolver processos e estruturação para

prevenir hipoglicemias; • Desenvolver e implementar protocolos e

algoritmos “instituição-específicos” para tratamento das hiperglicemias e monitorar o impacto da intervenção; e

• Mudar e manter a nova cultura da melhoria.

A Comissão de Controle Glicêmico do Hospital Santa Izabel - CCGH do HSI

Seguindo as recomendações do guia para implantação de um programa de controle glicêmico hospitalar, foi criada uma comissão multidisciplinar composta por enfermeiras, farmacêuticas, bioquímicas, nutricionistas, engenheiro clínico, analista de sistemas e analistade processos, profissional da comunicação

e marketing, gerente de suprimentos e médico endocrinologista (Tabela 1).

As ações que se seguiram à montagem da equipe foram:1. Reuniões para integração e planejamento de

ações; 2. Estabelecer a vigilância epidemiológica do

controle glicêmico;3. Estabelecer metas e etapas a serem

cumpridas; 4. Explorar as barreiras e montar estratégias

educativas para pacientes, acompanhantes e profissionais de saúde;

5. Construção de protocolos, procedimentos e processos para o controle glicêmico;

6. Ordens médicas eletrônicas; 7. Ajustar a terapia nutricional: criação de

cardápios especiais, book ilustrativo e folder educativo;

8. Criação de ferramentas para vigilância: relatórios periódicos do cenário glicêmico e interconsultoria virtual;

9. Substituição dos glicosímetros por equipamentos de acordo com a resolução da ANVISA, RDC 302.

Reuniões para Integração e Planejamento de Ações

Reuniões periódicas com a equipe multidisciplinar são realizadas para o planejamento de ações, estudos das barreiras e criação de soluções.

Estabelecer a Vigilância Epidemiológica do Controle Glicêmico

Estudo do cenário glicêmico do HSI antes da implantação e permanentemente.

Avaliação do Cenário GlicêmicoForam estudadas as internações de adultos entre

janeiro de 2016 a junho de 2017 (n=37.624).As diretrizes preconizam a realização do

rastreamento da hiperglicemia por meio da glicemia à admissão. Avaliamos o percentual de indivíduos que realizaram pelo menos uma glicemia capilar dentre as primeiras 24 horas

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Tabela 1. Equipe da CCGH.

Colaborador da Equipe CargoAllyson Bortoli Engenheiro – Supervisor da Engenharia ClínicaAlina Feitosa Médica Endocrinologista – Supervisora da CCGHÂngela Alencar Enfermeira – Coordenadora da Conde 1 e UTPAridea Mamédio Enfermeira – Coordenadora das UTIs cardiovascular e da UCOCarla Oliveira Enfermeira – Coordenadora da UTI PediátricaCarina Aleixo Enfermeira – Desenvolvimento de PessoasCláudio Reis Coordenador – Processos e SistemasCristiane Hoffmeister Farmacêutica – Coordenadora GeralDarci Malaquias Nutricionista – Coordenadora da Nutrição Clínica e Terapia NutricionalJacqueline Noronha Enfermeira – Gerente de AssistênciaJaqueline Dourado Enfermeira – Desenvolvimento de PessoasJeanny Barreto Enfermeira – Coordenadora da UTI CirúrgicaJussara Silveira Bioquímica – Supervisora Técnica do LaboratórioLígia Wange Enfermeira – Gerente de AssistênciaLorena Sales Supervisora – Marketing e ComunicaçãoLorena Cordeiro NutricionistaManuella Trimailovas Bioquímica – Coordenadora do LaboratórioNatalia Cairo Leal Farmacêutica ClínicaMaria Neila Almeida Nutricionista – Coordenadora de ProduçãoValterney Andrade Analista de ProcessosRafael Castro Gerente de SuprimentosSayuri Yamashita Farmacêutica ClínicaThais Mirelle Enfermeira – Desenvolvimento de PessoasWellington Fava Analista de ProcessosYanderson Cavalcante Analista de Sistemas

após a admissão hospitalar. Dentre o total de 13.574 glicemias capilares realizadas (36,1% dos pacientes internados), 11.578 foram feitas nas primeiras 24 horas. Considerando-se a população internada, apenas 30,8% realizaram o rastreamento nas primeiras 24h.

Buscando-se os códigos internacionais de doenças compatíveis com diabetes preenchidos em formulários de admissão, alta e em antecedentes médicos, identificou-se a prevalência de diabetes em apenas 2,53% dos internados, incongruente com a realidade e compatível com subnotificação do diagnóstico.

Dentre os pacientes que realizaram pelo menos uma glicemia, 41,1% apresentavam valores maiores que 140mg/dL, 2,1%, menores que 70mg/dL e 15,2%, acima de 200mg/dL.

Ao avaliar a relação entre a primeira glicemia capilar realizada e o tempo de internação, observou-se uma distribuição de tempo de internação do tipo curva J, com maior duração de internação quando as glicemias eram inferiores a 70mg/dL e superiores a 140mg/dL (Figura 1).

A primeira avaliação feita pela CCGH revelou cenário de subnotificação do diagnóstico de diabetes, rastreamento deficiente da hiperglicemia hospitalar e maior duração de internação em pacientes com hipo e hiperglicemias.

Estabelecer Metas e Etapas a Serem CumpridasA CCGH tem como metas:

• Melhoria dos processos associados ao reconhecimento e manejo de disglicemias hospitalares;


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• A educação continuada e motivação da equipe de assistência;

• Melhoria da experiência do paciente;• Redução de infecções, custo, tempo de

internação hospitalar e taxa de reinternações;• Valorização do hospital perante as operadoras

de saúde como um modelo excelente de assistência doença-específica;

• Receber certificação doença-específica como o selo “ Hospital Amigo do Diabetes”, um selo em planejamento da Sociedade Brasileira de Diabetes para hospitais que cumprirem requisitos de assistência aos diabéticos. As diretrizes da Sociedade de Medicina

Hospitalar salientam que resultados com desfechos relacionados a um programa estruturado devem ser esperados após 12 a 18 meses da implantação.16

Explorar as Barreiras e Montar Estratégias Educativas para Pacientes, Acompanhantes e Profissionais de Saúde

Explorar as Barreiras – Inquérito da CCGHA CCGH realizou um inquérito* para

avaliação de conhecimento, percepção e barreiras relacionadas ao manejo glicêmico hospitalar.

Uma amostra de 50% dos colaboradores médicos, médicos-residentes, enfermeiros,

técnicos de enfermagem e nutricionistas que atuassem em unidades abertas adultas, UTI clínica e cirúrgica adultas foi, aleatoriamente, selecionada. Foi criado um instrumento com questões de múltipla escolha baseado em questionários utilizados em estudos semelhantes e aplicado por entrevistadores treinados.

Foram entrevistados 89 colaboradores e, dentre os resultados encontrados, o que mais chamou a atenção foi o desconhecimento da definição de hiperglicemia hospitalar. Apenas 26,1% dos entrevistados sabiam o valor que define a hiperglicemia hospitalar (Figura 2).

Desenvolvimento de Materiais Educativos para Pacientes e Acompanhantes

Foram criadas a cartilha e o folder educativo sobre hiperglicemia hospitalar, com informações sobre o diagnóstico, impacto e tratamento das hiperglicemias por meio de ilustrações e linguagem para o público leigo. Esses materiais são fornecidos aos pacientes com diabetes mellitus prévio e hiperglicemia hospitalar.

Também foram criados os impressos para educação e proteção do portador de diabetes: cartão do diabético, folha de registro de glicemias capilares, receituário padronizado de insulinas e o formulário de orientações sobre uso de insulinas na alta que ficam disponíveis na pasta da CCGH,

Figura 1. Tempo de internação e faixas de glicemias (n=13.547).

o

1

2

3

4

55

7

66 6

7

8p=0,36 p=<0,0001

p=<0,01p=<0,0001

,<70mg/dl

<70mg/dl

n=282 n=7708 n=2584 n=300070 a 139mg/dl

70 a 139mg/dl

140 a 179mg/dl

140 a 179mg/dl

>180mg/dl

>180mg/dl

*Entrevistadora que conduziu a avaliação: Dra. Ana Carolina Matos, médica endocrinologista, que foi residente de clínica médica do Hospital Santa Izabel em 2013.

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na área de trabalho de todos os computadores do HSI (Figura 3).

Construção de Protocolos, Procedimentos e Processos para o Controle Glicêmico

Protocolos da CCGH Foram criados protocolos de conduta na

admissão hospitalar, insulinização subcutânea e de transição, insulinização venosa e tratamento de hipoglicemias. Os protocolos criados basearam-se nas recomendações das diretrizes e algoritmos nacionais, internacionais e reuniões com coordenadores médicos e enfermeiras para adaptar os algoritmos às rotinas das diferentes unidades. Os protocolos estão disponíveis em pasta denominada CCGH, disponível na área de trabalho de todos os computadores do HSI.

Para a insulinização venosa, a CCGH recomenda o uso do aplicativo insulinapp UTI (Figura 4).32 O link para o aplicativo fica disponível na área de trabalho e o aplicativo auxilia a equipe de saúde na insulinização por via endovenosa calculando a velocidade de infusão da solução de insulina hora a hora. Os ajustes da sensibilidade à insulina são feitos por meio de algoritmos que interpretam os valores de glicemia e as variações hora a hora e resultam em categorias de sensibilidade. Ao inserir os dados de glicemia e categoria, o aplicativo

fornece a nova velocidade de infusão. O manejo do aplicativo e a modificação da velocidade de infusão são executados pela enfermagem e os dados gerados são inseridos em formulário no PEP.

Este aplicativo foi desenvolvido por médicos endocrinologistas e validado por enfermeiros e médicos intensivistas, promovendo o alcance de alvo glicêmico (140mg/dL a 180mg/dL) em uma mediana de 7 horas de uso, com baixo risco de hipoglicemias.33

Workshop de Insulinoterapia e Controle Glicêmico Hospitalar

Foi criado um curso teórico-prático com simulações realísticas para colaboradores a fim de prover treinamento e educação continuada para o controle glicêmico hospitalar. O público alvo são médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, nutricionistas e farmacêuticos. O curso tem duração de 3 horas e é ministrado pela supervisora e três enfermeiras do setor de desenvolvimento de pessoas. É composto de avaliação com questões de múltipla escolha aplicado antes e após o curso, aula teórica, questões práticas e simulações realísticas para treinamento do reconhecimento da importância, problemas, rastreamento, diagnóstico e tratamento das disglicemias hospitalares. As atividades de treinamento são realizadas em

Figura 2. Valores que definem hiperglicemia hospitalar segundo colaboradores de saúde.

>126mg/dl

0 10 20 30 40

>140mg/dl

>180mg/dl

>200mg/dl

>250mg/dl 5,7%

17%

36,4%

26,1%

14,8%


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Figura 3. Folders para educação e proteção do portador de diabetes.

Figura 4. InsulinAPP-UTI – Tela Inicial.

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grupos com 5 a 6 pessoas, sempre compostos por equipe multidisciplinar.

O treinamento já foi realizado em 5 unidades fechadas e 208 colaboradores foram treinados (Tabela 2).

Verificamos melhoria dos conhecimentos sobre hiperglicemias hospitalares na avaliação após o workshop (Figura 5).

O planejamento futuro é repetir, periodicamente, a avaliação teórica naqueles que já fizeram o workshop para verificar a necessidade de novo treinamento e, permanentemente, treinar os médicos egressos à instituição, incluindo os médicos-residentes, que se renovam anualmente.

Aviso Sonoro da NutriçãoA terapia nutricional é importante para

otimizar o controle glicêmico e prover adequada quantidade de calorias e nutrição para a demanda metabólica. Em pacientes com hiperglicemia,

o tratamento mais utilizado no hospital é a insulinoterapia. A periodicidade e o momento em que a insulina é administrada depende da forma como o paciente é alimentado: se alimentado por via oral, deve ser utilizada 15 a 30 minutos antes das refeições; se por via enteral, parenteral ou em jejum, deve ser administrada a cada 4 ou 6 horas.

Enquanto a maioria das medicações prescritas são aprazadas para horários fixos, a administração da insulina deve estar relacionada à refeição. Idealmente, a insulina pré-refeição não deve ser aprazada. A refeição precisa chegar à unidade, ser distribuída e a insulina aplicada antes do início da refeição. Essa é uma das tarefas mais difíceis de cumprir-se no hospital: garantir a adequada sincronia entre a administração da insulina antes da alimentação em pacientes alimentados por via oral.

As insulinas ultra rápida (lispro, aspart egluilisina) e rápida (regular) devem ser aplicadas

Tabela 2. Quantitativo de participantes do Workshop da CCGH por categoria de colaborador de saúde.

Figura 5. Percentual de acertos no teste pré- e pós-Workshop da CCGH.

80%

60

40

20

Pré Teste

35%

Pós Teste

73%

% de DesempenhoAvaliação de Aprendizagem (n=180)

0

Quantitativo de Participantes do Workshop da CCGH por Categoria Mês/Ano Enfermagem Médicos Nutricionistas Farmacêutica Membros CCGH TotalSet/17 0 9 0 0 11 20Mar/18 35 1 3 0 0 39Abr/18 6 0 0 0 0 6Jul/18 53 2 0 1 0 55Nov/18 30 2 0 0 0 32Jan/19 54 2 0 0 0 56Total 178 16 3 1 11 208


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15 e 30 minutos antes do início da refeição, respectivamente, e, usualmente, a falta dessa sincronia gera variabilidade glicêmica, aumentando o risco de hipo e hiperglicemias. O problema é que não há um horário fixo para a saída do carrinho de alimentos da nutrição produção e tampouco a precisão na hora de chegada às unidades, dificultando a coordenação entre medicação e alimentação.

Para resolver este problema, a CCGH inovou, por meio da tecnologia, criando o aviso sonoro da nutrição para alertar à unidade que o carrinho saiu da produção e chegará à unidade em 5 a 10 minutos. O aviso permite que a enfermagem mensure a glicemia e administre as insulinas prescritas antes da chegada prevista das refeições.

O aviso sonoro é constituído de cinco notas musicais curtas seguidas de um anúncio em voz feminina: “nu-tri-ção”, que se repete por quatro vezes separadas por um minuto. O som é propagado em toda a unidade (Figura 6). O paciente também fica ciente do som e participa do processo aprendendo e reforçando o uso da insulina antes das refeições.

O processo de acionamento do aviso sonoro é feito pela funcionária que opera o carrinho de alimentos: 1. Ao sair da nutrição produção, faz a discagem de um código e o número de ramal

da unidade alvo; 2. A seguir, desloca-se até a unidade alvo.

O aviso foi recebido com surpresa e alegria pelos colaboradores das unidades fechadas que conseguem, atualmente, manter a sincronia das insulinas com as refeições, obedecendo à farmacodinâmica adequada das insulinas, minimizando erros, variabilidades nas glicemias e eventos adversos.

Ordens Médicas Eletrônicas

Prescrição Eletrônica de InsulinasDiretrizes recomendam o uso de ordens

médicas computadorizadas com a finalidade de prevenir os erros relacionados à prescrição e para aumentar a eficiência da administração da medicação.34 Revisão de ensaios clínicos randomizados da Fundação Cochrane, que avaliaram ordens eletrônicas para controle glicêmico hospitalar, demonstrou significativa melhora do percentual do tempo em alvo, menor média glicêmica sem aumento de hipoglicemias.35

Em conjunto com a Tecnologia de Informática (TI) do Hospital Santa Izabel e em congruência com as recomendações de incorporação de todos os componentes da insulinoterapia estruturada

Figura 6. Esquematização do funcionamento do aviso sonoro da nutrição – CCGH.

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na prescrição eletrônica, a CCGH criou uma ferramenta para prescrição eletrônica de insulinas dentro do PEP. A estrutura da ferramenta baseou-se no modelo de prescrição eletrônica de insulinas da Sociedade de Medicina Hospitalar.36

Ao utilizar a prescrição eletrônica de insulinas, o médico prescreve de acordo com as recomendações e algoritmos das diretrizes de manejo glicêmico hospitalar, e as doses de insulinas são determinadas por cálculos da dose por quilo de peso e características clínicas do paciente. A forma de administração de insulina, a monitoração das glicemias capilares e o tratamento de hipoglicemias (glicose venosa, açúcar por via oral e glucagon intramuscular) são automaticamente gerados na prescrição após o preenchimento de curto formulário dentro do PEP (Figura 7).

Tutorial para Treinamento em Prescrição Eletrônica de Insulinas

Foi criado um documento para auxiliar os prescritores no manejo da prescrição eletrônica de insulinas. O tutorial fica disponível na pasta CCGH, na área de trabalho, e foi repassado aos plantonistas e coordenadores das unidades fechadas.

Treinamento Prático para Prescrição Eletrônica de Insulinas

As farmacêuticas da CCGH realizaram o primeiro treinamento para prescrição eletrônica de insulinas em maio de 2019, quando foram treinados 28 médicos plantonistas das unidades UTI clínica, UTI cirúrgica, UTI cardiovascular, Unidade de neurologia e Unidade coronariana. O treinamento aconteceu dentro das próprias unidades, durou cerca de 15 minutos, com o tutorial de prescrição eletrônica de insulinas e o computador para simulação. O treinamento dos plantonistas das unidades fechadas durou uma semana e foi realizado nos turnos da manhã e tarde. O planejamento futuro é realizar o treinamento com os médicos das unidades abertas e, periodicamente, treinar os médicos egressos ao hospital.

Formulários Eletrônicos de Suporte à Terapia com Insulinas: Receituário de Insulinas, Folha de Registros de Glicemias, Orientações aos Usuários de Insulinas

Modelo de receituário de insulina, folha para registro de glicemias para que o paciente possa registrar as suas glicemias e acompanhar o tratamento e orientações escritas sobre insulinas, forma de administração e acondicionamento

Figura 7. Formulário para prescrição eletrônica de insulinas no PEP.


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ficam disponíveis na pasta da CCGH, na área de trabalho, para auxilio na educação do paciente.

Ajustar a Terapia Nutricional: Criação de Cardápios Especiais, Book Ilustrativo e Folder Educativo

Para a abordagem de portadores de hiperglicemias hospitalares é preciso ter um cardápio especial que contemple composição com menor proporção de carboidratos, carboidratos complexos provindos de alimentos integrais e enriquecidos com fibras e, preferencialmente, quantidade fixa de carboidratos por refeição, para a adequada proporção entre insulina e carboidratos.

A equipe de nutrição produção, nutrição clínica e endocrinologia da CCGH analisaram os cardápios existentes e os alimentos disponíveis na produção e criaram 5 cardápios com 6 refeições com os totais calóricos diários de 1.500, 1.800, 2.000, 2.200 e 2.500 kcal/dia para suprir as demandas metabólicas dos diversos pacientes (Figura 8).

Cada refeição desses cardápios tem a quantidade fixa de carboidratos permitindo o ajuste de insulinas em doses fixas com menor variabilidade pós-prandial, conforme a recomendação das diretrizes. A substituição de parte dos carboidratos por proteínas também foi contemplado, o que aumenta os custos do cardápio especial, mas com o entendimento que resultaria em melhorias no controle glicêmico e educação do paciente.

É uma barreira para pacientes a aceitação de mudanças de seus padrões alimentares habituais e, frequentemente, pacientes e familiares questionam e reclamam sobre a quantidade, o tipo de alimento e não entendem a alimentação do hospital como parte da terapia. Há pacientes que desrespeitam as normas hospitalares e consomem alimentos trazidos por familiares, dificultando o controle de suas glicemias. Para minimizar essas barreiras, aumentar a aderência, o entendimento e a satisfação do paciente, a CCGH, com a nutrição montou um livro com

Figura 8. Cardápios especiais com quantidade fixa de carboidratos.

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ilustrações dos modelos dos cardápios com fotos dos pratos e alimentos e um folder ilustrativo com informações sobre a importância da dieta no controle das hiperglicemias hospitalares.

Criação de Ferramentas para Vigilância: Relatórios Periódicos do Cenário Glicêmico e Interconsultoria Virtual

Parecer Virtual da CCGHEmbora as diretrizes nacionais e internacionais

recomendem que os hospitais provenham suporte administrativo para o programa de controle glicêmico, não há padronizações específicas sobre requerimentos infra-estruturais de acordo com o tamanho ou tipo de população assistida no hospital.2 O consenso da American College of Endocrinology e American Diabetes Association preconiza que um time de profissionais de saúde treinado e investimentos diversos em estrutura são componentes para o sucesso de programas como a CCGH.37 Entretanto, a falta de recomendações específicas resulta em eventual dificuldade de dimensionamento de tamanho de equipe, especialmente aqueles que farão a assistência dos pacientes diante do número de casos de disglicemias hospitalares.

Para tentar minimizar o problema de insuficiência de equipe versus a prevalência de hiperglicemias no hospital, pesquisadores avaliaram o impacto de uma interconsultoria virtual baseada no prontuário eletrônico.

Mendez e colaboradores38 selecionaram, baseados no prontuário eletrônico, pacientes com glicemias <70mg/dL ou >350mg/dL e após revisão dos dados médicos, emitiam uma recomendação médica no PEP. Após a implantação deste modelo (modelo DINGS) houve redução da média glicêmica e percentual de pacientes-dia com glicemias >350mg/dL. Rushakoff e colaboradores avaliaram o impacto de uma recomendação de manejo emitida no PEP após avaliação de pacientes com glicemias <70mg/dL e >225mg/dL nas últimas 24 horas e observaram redução de 39% e 36% em hiper e hipoglicemias, respectivamente.39

Baseada nas evidências, a CCGH do HSI construiu, com a TI, o parecer eletrônico virtual da CCGH. Essa ferramenta importa as glicemias das últimas 36 horas para uma tela de formulário para que o interconsultor virtual, utilizando-se dos dados clínicos do paciente reportados no PEP, emita uma recomendação de conduta baseada nos protocolos institucionais (Figura 9). Um alerta na tela do PEP aparece todas as vezes em que qualquer profissional de saúde abre o prontuário do paciente até que o médico aceite visualizar ou recusar o parecer (Figura 10). O parecer virtual é emitido para todos os pacientes com hiperglicemias críticas, menor que 70mg/dL ou acima de 250mg/dL. Cada parecer emitido também reforça a importância do seguimento dos protocolos, a utilização da prescrição eletrônica de insulinas e a interconsultoria com a equipe de endocrinologia quando o paciente for portador de diabetes.

É importante salientar que o parecer virtual da CCGH não substitui a interconsulta e acompanhamento da endocrinologia hospitalar, e sim complementa o manejo glicêmico por outra forma de cuidado médico.40

Substituição dos Glicosímetros por Equipamentos de Acordo com Resolução da ANVISA, RDC 302

Foi detectado que os equipamentos utilizados para mensurar as glicemias capilares utilizados não cumpriam as diretrizes para testes laboratoriais remotos e a normativa da ANVISA, RDC 302. Foi feito estudo de viabilidade e foram substituídos os equipamentos antigos por novos glicosímetros que permitem a rastreabilidade de todo o processo, calibrações, transmissão simultânea para o prontuário eletrônico do paciente e gera dados para análises estatísticas.

Resultados Encontrados e Esperados

Espera-se que a CCGH contribua para o melhor controle glicêmico, experiência e desfechos de pacientes internados. Espera-se que sejam otimizados indicadores hospitalares como


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Figura 9. Tela do parecer da CCGH no PEP.

Figura 10. Alerta da CCGH no PEP: parecer da CCGH.

o tempo de internação, redução de infecções e reinternações. Os resultados da implantação já revelam maior conhecimento e segurança das equipes na abordagem das hiperglicemias hospitalares e envolvimento com os protocolos institucionais. A prescrição eletrônica de insulinas e o aviso sonoro da nutrição aumentaram a segurança para o paciente, otimizando os processos de insulinização adequada, enquanto acrescentaram inovação por meio da tecnologia. Dados não publicados mostram melhor média glicêmica e maior proporção de uso do esquema hospitalar basal-bolus de insulina recomendado nas unidades fechadas e redução do tempo de internação hospitalar em unidades abertas nos pacientes hiperglicêmicos que tiveram acompanhamento da CCGH quando internados nas unidades fechadas e acompanhados pela

equipe de endocrinologia após a alta da unidade fechada.

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Correspondence addresses: Dr. Ricardo [email protected]







Competing interests: The author has declared that no conflit of interests exists.



Lobectomia com Ressecção em Bloco de Parede Torácica por Vídeotoracoscopia para Tratamento do

Câncer de Pulmão

Lobectomy with Resection in Block of Thoracic Wall by Video-Assisted Thoracoscopy for Treatment of Lung Cancer

Ricardo Oliveira1

1Serviço de Cirurgia Torácica, Hospital Santa Izabel; Salvador, Bahia, Brasil

A 8a edição do sistema de estadiamento TNM classificou a neoplasia primária de pulmão com invasão da pleura parietal e parede torácica como T3, com sobrevida em 5 anos de 40%-50% na ausência de metástase para linfonodos. O tratamento padrão preconizado é a ressecção da parede torácica como parte do tratamento cirúrgico em conjunto com a lobectomia. Entretanto, mesmo escassa a literatura, benefícios da cirurgia minimamente invasiva por vídeotoracoscopia (VATS) tem sido reportada, sendo a lobectomia por este método a escolha para as neoplasias de pulmão de estágio inicial. O aperfeiçoamento das técnicas de vídeotoracoscopia e o crescimento da experiência dos serviços com ressecções pulmonares complexas por VATS vêm aumentando a aceitação desta abordagem como método de escolha em casos específicos.Palvras-chave: Câncer de Pulmão; Lobectomia; Vídeotoracoscopia; Estadiamento.

The 8th edition of the TNM staging system classified primary lung neoplasm with invasion of the parietal pleura and chest wall as T3, with 5-year survival of 40% -50% in the absence of lymph node metastasis. The recommended standard treatment is resection of the chest wall as part of the surgical treatment in conjunction with the lobectomy. However, notwithstanding, sparse literature have been reporting the benefits of minimally invasive videothoracoscopy surgery (VATS). Nowadays, lobectomy though VATS is the method of choice for surgical treatment in early stage lung cancer. The improvement of the techniques of videothoracoscopy and the growth of the experience of the services with complex lung resections by VATS have increased the acceptance of this approach in specific cases.Keywords: Lung Cancer; Lobectomy; Videothoracoscopy; Staging.

Introdução

A incidência de neoplasia primária de pulmão com invasão da pleura parietal e parede torácica é de 5%-8% dos casos.1 Na 8a Edição do sistema de estadiamento TNM, esses tumores são classificados como T32 e, na ausência de metástase para linfonodos, a sobrevida em 5 anos é de 40%-50%.3,4 A ressecção da parede torácica como parte do tratamento cirúrgico em conjunto com a lobectomia é o tratamento padrão preconizado. Historicamente, a ressecção cirúrgica por via aberta ou toracotomia foi a


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Vídeotoracoscopia em Câncer de Pulmão

técnica mais utilizada no tratamento cirúrgico do câncer de pulmão. No entanto, o reconhecimento dos benefícios da cirurgia minimamente invasiva por vídeotoracoscopia (VATS) em termos de menor taxa de complicações e resultados oncológicos semelhantes vem modificando esse cenário.5 Atualmente, a lobectomia por VATS é o método de escolha para tratamento cirúrgico das neoplasias de pulmão de estágio inicial.6 Em relação à doença mais avançada, como é o caso da invasão de parede torácica, a factibilidade de realizar ressecções mais complexas por VATS é questionada, principalmente devido ao risco de comprometimento de princípios oncológicos como a obtenção de margens cirúrgicas livres de neoplasia. Apesar desta desconfiança, algumas séries foram publicadas na literatura reportando a segurança e viabilidade da lobectomia com ressecção de parede torácica por VATS7-10 sob o racional de reduzir o trauma cirúrgico e oferecer os benefícios da técnica minimamente invasiva e com preservação dos resultados oncológicos.

Quadro Clínico

O sintoma típico dos pacientes portadores de neoplasia pulmonar com invasão de parede torácica é dor de forte intensidade e de difícil controle. Entretanto, a ausência da dor não é critério de exclusão para invasão da parede,11 assim como sua presença não é patognomônica.12 Nos casos em que não há invasão grosseira nos exames de imagem, a combinação entre dor localizada e o íntimo contato do tumor com a parede torácica reforça bastante a suspeita e, muitas vezes, a confirmação da invasão é feita no intraoperatório.

Estadiamento

O estadiamento adequado do câncer de pulmão é crucial para definição do tratamento. Os principais exames de imagem utilizados com esse objetivo são: tomografia computadorizada do tórax e abdome superior; tomografia com emissão de pósitrons (PET-CT); tomografia ou ressonância do sistema nervoso central.13,14 A definição do status

linfonodal do mediastino tem valor prognóstico e de definição de conduta significativo e todos pacientes com neoplasia de pulmão e suspeita de invasão de parede devem prosseguir com biópsia de linfonodos mediastinais através da ecobroncoscopia (EBUS) ou mediastinoscopia.5 Neste grupo de pacientes, a presença de metástase para linfonodos mediastinais (T3N2) determina uma redução importante na sobrevida global em 5 anos quando comparado à população sem disseminação para o mediastino (T3N0), 18% e 60%, respectivamente.15 A detecção pré-operatória de doença N2 em pacientes com invasão de parede geralmente exclui a cirurgia do manejo terapêutico.

Tratamento Cirúrgico

Os principais fatores preditivos de sobrevida livre de doença e sobrevida global em pacientes com câncer de pulmão com invasão de parede torácica são ausência de metástase para linfonodos mediastinais e ressecção completa com margens livres de neoplasia.16 Portanto, a investigação pré-operatória do status linfonodal mediastinal deve ser exaustiva conforme descrito anteriormente. Em relação à ressecção cirúrgica, preferencialmente, o objetivo é realizar a ressecção pulmonar (lobectomia ou pneumonectomia) e da parede torácica (toracectomia) em bloco. Não há consenso em relação ao tamanho das margens cirúrgicas da toracectomia, porém preconiza-se que seja de pelo menos 1cm em todas as direções ou de 1 costela intacta acima e abaixo do tumor e 3-4cm de margem lateral.15

A cirurgia de ressecção pulmonar e parede torácica em bloco estão associadas à morbi-mortalidade maiores do que o esperado para uma lobectomia por VATS, alcançando taxas de 20% e 3,8%-7,0%, respectivamente.17,18 As complicações pulmonares são as mais comuns.19

Racionalmente, uma estratégia para tentar reduzir complicações, seria adotar técnicas minimamente invasivas. Não há na literatura trabalhos que compararam toracotomia versus VATS no contexto de tumores T3N0 com invasão

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Oliveira, R

de parede, e a escolha da técnica depende da expertise do cirurgião em cirurgia minimamente invasiva e da aceitação ou não de que a VATS resulta em menor trauma cirúrgico, mesmo neste paciente que necessita de toracectomia.

A literatura é escassa sobre ressecções pulmonares e parede torácica em bloco por vídeotoracoscopia, com poucas publicações de séries pequenas e relatos de caso.7-10

A cirurgia pode ser realizada com múltiplos portais20 ou uniportal e iniciada pela toracectomia20

ou pela ressecção pulmonar,5 a depender da preferência do serviço. A secção dos músculos intercostais e dos arcos costais pode ser alcançada através de uma contra-incisão5 ou pela própria incisão de trabalho da VATS.20 Na primeira situação, a vídeotoracoscopia auxilia a delimitar precisamente a extensão de parede torácica que precisa ser ressecada e a determinar o melhor local para confecção da contra-incisão na qual instrumentais cortantes de cirurgia aberta são utilizados para seccionar as costelas. Na segunda situação, os arcos costais são seccionados com auxílio de cortadores de costelas endoscópicos sem necessidade de contra-incisão.

No serviço de cirurgia torácica da Universidade Laval em Quebec-CAN, a ressecção pulmonar e parede torácica em bloco são realizadas por VATS uniportal, iniciando pela lobectomia, seguido pela delimitação da área a ser ressecada e, finalmente, realizando-se a toracectomia por uma contra-incisão.

A reconstrução do defeito da parede torácica após a ressecção nem sempre é necessária. Nos tumores de localização posterior, atrás da escápula e menores que 5cm, geralmente a reconstrução é dispensável. Quando indicada, a correção do defeito da parede torácica pode ser feita com material flexível tipo tela21,22 ou rígido tipo barras metálicas.23

Terapias Adjuvante e Neoadjuvante

O papel da terapia adjuvante é controversa em tumores T3N0. Em pacientes com tumores >4cm,

pode-se considerar quimioterapia adjuvante com possível ganho de sobrevida baseado em análise de subgrupo do estudo CALGB 9633.24

No caso de ressecção incompleta com margens comprometidas, ampliação cirúrgica das margens ou radioterapia pós-operatória podem ser utilizadas.25

Em relação à terapia neoadjuvante, a literatura é ainda mais limitada para suportar a indicação de quimioterapia com ou sem radioterapia pré-operatória em tumores com invasão de parede torácica. No entanto, essa abordagem vem sendo estudada, mostrando-se possivelmente segura e com taxas de resposta patológica elevadas.26

Conclusão

O tratamento cirúrgico de tumores de pulmão com invasão da parede através de ressecção pulmonar e da parede torácica em bloco por vídeotoracoscopia é factível. Através da cirurgia minimamente invasiva, este grupo de pacientes pode se beneficiar de menos dor pós-operatória, menor tempo de internação e melhor recuperação. O aperfeiçoamento das técnicas de vídeotoracoscopia e o crescimento da experiência dos serviços com ressecções pulmonares complexas por VATS vêm aumentando a aceitação desta abordagem, traduzindo-se em um número maior de publicações. Estudos com maior tempo de seguimento e avaliando os resultados oncológicos são necessários para consolidação desta técnica.

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RELATO DE CASO

Oclusão Percutânea de Forame Oval Patente em Paciente Portadora de Síndrome de Platipneia-Ortodeóxia com Aorta Ectásica: Relato de Caso

Patent Foramen Ovale in a Patient with Platypnea-Orthodeoxia Syndrome with Ectasic Aorta:

A Case Report

Joberto Pinheiro Sena1, Adriano Dias Dourado Oliveira1, Hilana Renata Moreira Araújo1

1Serviço de Cardiologia do Hospital Santa Izabel; Salvador, Bahia, Brasil

Descrevemos o caso de uma paciente que, ao assumir posições de ortostatismo, apresentava hipoxemia e dispneia. Os exames iniciais identificaram apenas a presença de ectasia da aorta, sem, no entanto, justificar o quadro. Realizado ecocardiograma transesofágico, confirmou-se o diagnóstico de forame oval patente com intensificação do fluxo direita para esquerda com a mudança do décubito. A associação dessas manifestações a uma etiologia incomum, o shunt intracardíaco, caracterizou o diagnóstico da síndrome de platipneia-ortodeóxia. Realizada oclusão percutânea do forame oval patente com melhora completa dos sintomas, evoluindo estável 7 meses após o procedimento e sem queixas.Palavras-chave: Síndrome de Platipneia-Ortodeóxia; Aneurisma Aórtico; Ocluão Percutânea de Forame Oval Patente.

We describe a case of a patient who presented hypoxemia and dyspnea when was in orthostatic position. Initial examinations identified the presence of aortic ectasia, which did not justify the patient’s condition. A transesophageal echocardiogram was performed, confirming the diagnosis of patent foramen ovale with the intensification of the right to left flow with the change of the decubitus. The association of these manifestations with an unusual etiology, the intracardiac shunt, characterized the diagnosis of the platypnea-orthodeoxia syndrome. Percutaneous occlusion of the patent foramen ovale was performed with a complete improvement of the symptoms, and stable 7 months after the procedure and no complaints.Keywords: Platypnea-Orthodeoxia Syndrome; Aortic Aneurysm; Percutaneous Occlusion of the Patent Foramen Oval.

Introdução

A síndrome de platpneia-ortodeóxia (SPO) é uma condição clínica rara caracterizada pela ocorrência de dispneia e hipoxemia significativas em ortostase, com melhora ao decúbito. A sua principal causa é a presença de shunt intracardíaco através do forame oval patente (FOP). O fechamento percutâneo do forame oval patente (FOP), procedimento já estabelecido para a prevenção da recorrência de acidente vascular encefálico (AVC), é


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Oclusão Percutânea de Forame Oval Patente com SOP

o tratamento indicado nesses casos. Este relato descreve a investigação, diagnóstico e tratamento de paciente com SPO.

Relato do Caso

IVA, 67 anos, sexo feminino, circense, viúva, natural e procedente de Aracaju. Paciente hipertensa, diabética e com história de AVC isquêmico há 6 anos. Atendida com queixa de dispneia ao ficar sentada ou em pé, com melhora ao decúbito dorsal há um ano, comprometendo progressivamente as suas atividades, estando nas últimas semanas restrita ao leito e em uso de oxigênio. Apresentou alguns episódios documentados de dessaturação de oxigênio em ortostase. Estava em uso de metformina 850 mg, 2x/dia; olmesartana + hidroclorotiazida (20 + 12,5 mg)1x/dia. Ao exame físico estava lúcida e orientada, eupneica em decúbito e dispneica ao sentar-se, em uso de oxigênio nasal a 3L/min. Oximetria de pulso de 98% em decúbito, 88% sentada e 81% em ortostase. PA = 100X60 mmHg e FC 72 bpm. Peso 60kg, altura 1,60m e IMC 24,61m2. Murmúrio vesicular diminuído difusamente e ausência de ruídos adventícios. Precórdio calmo, ictus palpável no 5º EICE, 2cm a esquerda da LMC, abrangendo 2 polpas digitais. Rítmo cardíaco regular em 2 tempos, sem sopros. Ausência de turgência jugular patológica.

Radiografia de tórax evidenciou aumento do índice cardiotorácico e alongamento importante da aorta (Figura 1). Ecocardiograma transtorácico e transesofágico confirmaram a presença de forame oval patente, com shunt direito/esquerdo significante, que se acentuou à elevação do decúbito. Ventrículo esquerdo hipertrofiado, com função sistólica preservada, esquerda preservada e aorta ectasiada (4,8cm).

Confirmado o diagnóstico de SPO por shunt intracardíaco, a paciente foi encaminhada para a oclusão percutânea.

Cateterismo cardíaco: pressões normais em ventrículo direito e artéria pulmonar; fluxo

pulmonar preservado, ausência de malformações artério-venosas pulmonares; aorta ascendente dilatada e alongada, comprimindo ventrículo direito. Posicionado e insuflado balão de medição 24 mm, até desaparecimento de shunt, sendo feita medida pelo ecocardiograma transesofágico. Implantada prótese Lepu Memopart PFO 30 mm. Após manobras de segurança e avaliação do ecoardiograma dispositivo foi liberado (Figura 2). Teste de microbolhas demonstrou ausência de shunt.

Paciente manteve bom padrão respiratório, em ar ambiente, sem novos episódios de dessaturação e sem necessidade de oxigênio suplementar. Saturação de oxigênio de 98%, em decúbito e ortostase, sem queixas de dispneia, evoluindo assintomática no seguimento de 7 meses após o procedimento.

Discussão

A síndrome de platpneia-ortodeóxia (SPO) é uma condição clínica rara em que ocorre hipoxemia ao se colocar em posição de ortostase e essa dessaturação promove dispneia. O termo platipneia-ortodeóxia foi cunhado pela primeira vez em 1969 em paciente com síndrome hepatopulmonar e apenas em 1984 em paciente com shunt intracardíaco. A SOP tem como fisiopatologia o aumento rápido do volume de sangue insaturado na circulação arterial causado por aumento de shunt direito-esquerdo ou de defeito da ventilação-perfusão pulmonar. A sua principal etiologia é a presença de defeito anatômico cardíaco, sendo o forame oval patente (FOP) o mais frequente.

O FOP geralmente é assintomático e encontrado em até 25% da população adulta. Em situações de aumento das pressões nas câmaras direitas ou de uma reorientação do fluxo venoso em direção à face do FOP, voltada para o átrio direito, pode ocorrer shunt direito-esquerdo. Há casos em que o shunt se deve a alterações do gradiente pressórico (pressões no átrio direito maiores que no esquerdo), sendo tanto a dispneia

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Sena, JP; Oliveira, ADD; Araújo, HRM

quanto a hipoxemia não influenciadas pela posição do paciente.

Na SPO, o shunt direito-esquerdo não está relacionado a elevações das pressões nas câmaras direitas. É necessária a existência de

fatores anatômicos e/ou funcionais capazes de alterar as relações das estruturas intracardíacas, orientando o fluxo venoso preferencialmente em direção ao septo interatrial e determinando aumento do shunt pelo FOP ao se levantar. Eles podem ser congênitos (mecanismos persistentes da circulação fetal), como por exemplo a rede de Chiari e a válvula de Eustáquio proeminente, e adquiridos. Entre os fatores adquiridos, aparecem a pneumonectomia, a atelectasia, paralisia do diafragma, cifoescoliose e ectasia/aneurisma da raiz da aorta. A dilatação da aorta ascendente, com compressão do ventrículo direito, como no caso relatado, é a causa mais frequente. A associação entre a ectasia da raiz da aorta e o desenvolvimento do shunt direto-esquerdo foi descrita em diversas populações. Eicher e colaboradores5 avaliaram, retrospectivamente, uma série de 19 pacientes com a SPO por shunt intracardíaco e encontraram a presença de dilatação da raiz da aorta em 63% deles. Em 42% dos casos, não havia qualquer outra alteração toracopulmonar que pudesse justificar a síndrome. Bertaux e colaboradores6 descreveram alterações no tamanho e na mobilidade do septo interatrial determinadas pela presença de aneurisma da raiz da aorta sendo verificado que, quanto maior a dilatação da raiz da aorta, menor e mais móvel se torna o septo interatrial e que isso, na presença de FOP, permitiria e potencializaria o shunt direito-esquerdo.

As etiologias pulmonares importantes são as malformações arterio-venosas, a síndrome hepatopulmonar e a síndrome de angústia respiratória aguda (SARA), promovendo aumento do shunt intrapulmonar, ou aquelas que promovem aumento da diferença entre ventilação e perfusão, como na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou doença intersticial. A intoxicação pulmonar por amiodarona tem sido descrita como etiologia da SOP. Trata-se de uma síndrome muitas vezes subestimada, pois sua identificação exige suspeição clínica apurada. No caso apresentado, a paciente vinha com sintomas progressivos há 1 ano, sem diagnóstico, chegando a ficar praticamente restrita ao leito e com necessidade de oxigênio domiciliar. Por outro

Figura 1, Radiografia de tórax com aumento do índice cardiotorácico e alongamento da aorta.

Figura 2. Implantação da prótese Lepu Memopart PFO 30 mm.

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Oclusão Percutânea de Forame Oval Patente com SOP

lado, o diagnóstico inicial é relativamente fácil, através da simples aferição de oximetria periférica em posições diversas. A coleta de gasometrias confirma o diagnóstico quando, por definição, existir variação da PaO2 e Sat.O2 superiores a 4mmHg e 5%, respectivamente. Além disso, a presença de defeito atrial e de shunt intracardíaco direito-esquerdo deve ser pesquisado e avaliado por ecocardiograma transesofágico, com teste de microbolhas na posição supina e ortostática. A tomografia e a angiotomografia são exames fundamentais para avaliação de casos de etilogia não cardíaca, como também na pesquisa de fatores anatômicos e funcionais secundários. A avaliação da Pneumologia deve ser contemplada nos casos duvidosos ou não esclarecidos (Figura 3).

O tratamento da SPO irá depender da sua etiologia principal. Nos casos de shunt intracardíacao, há evidências mostrando segurança e eficácia tanto para o fechamento percutâneo quanto cirúrgico. A oclusão transcateter do FOP, com implante de prótese, está associada a altas taxas de sucesso e poucas complicações hospitalares e na evolução a longo prazo, como na experiência do grupo de Toronto com seguimento de 2 anos.

Conclusão

A SPO é rara, mas pode comprometer muito a qualidade de vida dos pacientes quando não diagnosticada. A oclusão percutânea transcateter do defeito do septo interatrial, com implante de prótese, por ser a causa mais frequente, é terapêutica eficaz e segura para o alívio dos sintomas nesse cenário, como no caso relatado.

Referências

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Figura 3. Avaliação esquemática da Pneumologia para a SOP.

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RELATO DE CASO

Correspondence addresses: Dra. Anabel Góes [email protected]









Endocardite Infecciosa em Criança com Comunicação Interventricular: Relato de Caso

Infective Endocarditis in Child with Interventricular Communication: A Case Report

Camila de Holanda Carlos1, Anabel Góes Costa2, Maria Lúcia Duarte3

1Serviço de Pediatria do Hospital Santa Izabel; 2Serviço de Cardiologia Pediátrica do Hospital Santa Izabel; 3Serviço de Ecocardiografia do Hospital Santa Izabel; Salvador,

Bahia, Brasil

Endocardite infecciosa é uma afecção causada por invasão de microorganismos no endocárdio ou tecido valvar cardíaco. Apesar de incomum na população pediátrica, é importante a identificação e o tratamento imediatos devido a alta morbi-mortalidade. Este trabalho relatou o caso de uma criança de 7 anos portadora de cardiopatia congênita, submetida a procedimento dentário sem indicação de profilaxia por antibiótico que foi diagnosticada com endocardite infecciosa. Palavras-chave: Endocardite Infecciosa; Profilaxia por Antibiótico; Doença Cardíaca Congênita.

Infective endocarditis is a condition caused by invasion of microorganisms in the endocardium or cardiac valve tissue. Although uncommon in the pediatric population, prompt identification and treatment are important because of its significant morbidity and mortality. The authors reported a case of infective endocarditis in a pediatric patient, that despite having a congenital heart disease and underwent a dental procedure, had no indication for antibiotic prophylaxis. Keywords: Infective Endocarditis; Antibiotic Prophylaxia; Congenital Heart Disease.

Introdução

A endocardite infecciosa (EI) é uma patologia no endocárdio e⁄ou valvas do coração que envolve formação de trombos (vegetação) e pode danificar o tecido endocárdico ou valvar.

É incomum na faixa etária pediátrica e apresenta alta morbi-mortalidade. A incidência anual atinge de 0,05 a 0,12 casos por 1.000 admissões pediátricas e a taxa de mortalidade geral é aproximadamente de 5%. Em torno de 35% a 60% das crianças com EI apresenta doença cardíaca congênita (DCC), que é fator de risco conhecido para o desenvolvimento da endocardite nesta população.1,2

A extração ou cirurgia dentária é o procedimento mais comumente associado a infecção, seguindo-se de cirurgias gastrintestinais, biliares, geniturinárias, do trato respiratório superior e cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea.

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Endocardite Infecciosa em Criança

Nesse trabalho relatamos o caso de criança portadora de comunicação interventricular com endocardite infecciosa adquirida após procedimento odontológico.

Relato de Caso

M.L.M.A, 7 anos, apresentando febre vespertina e noturna associada a perda ponderal há 15 dias. Após 10 dias evoluiu com dor em hipocôndrio direito acompanhada de dispneia. Procurou pediatra assistente que solicitou hemograma e raio X de tórax, sendo diagnosticada pneumonia e iniciado tratamento com amoxicilina-clavulanato.

Apresentou melhora da febre nas primeiras 24 horas, porém no 5° dia de uso do antibiótico não apresentava melhora significativa dos sintomas. Foi solicitado ecocardiograma que evidenciou vegetação em valvas tricúspide e pulmonar quando então a menor foi trazida para a emergência pediátrica dessa instituição.

História Patológica PregressaComunicação interventricular ampla,

parcialmente ocluída, sem uso de medicações (suspensas há 2 anos por cardiologista assistente). Extração dentária há 1 mês. Nega internamentos anteriores.

Ecocardiograma Transtorácico (ecoTT)Valva Pulmonar: espessada, presença de

imagens hiperecogênicas aderidas em uma de suas válvulas, compatível com vegetação. Insuficiência de grau discreto ao Doppler.

Septo interventricular: comunicação perimembranosa trabecular, com extensão para via de saída aórtica, medindo em torno de 1.2 cm, com formação de aneurisma do septo membranoso na sua face ventricular direita, com dois orifícios de saída e significativo shunt esquerda-direita ao color. Presença de imagens hiperecogênicas irregulares, móveis e pediculadas no pertuito da comunicação interventricular, projetando-se para o ventrículo direito (com área de aproximadamente 1.83cm2). Observa-se ainda

continuidade dessas imagens em parede da via de saída do ventrículo direito e na valva pulmonar (compatível com vegetação). Sem imagens sugestivas de abscessos. Câmara atrial esquerda com importante aumento. Ventrículo esquerdo com dilatação de grau moderado. Presença de membrana subvalvar aórtica em via de saída do ventrículo esquerdo com gradiente máximo de 8 mmHg. Derrame pericárdico discreto (Figuras 1 e 2).

Iniciada antibioticoterapia por 6 semanas com ceftriaxone e oxacilina, e realização de ecoTT semanal. Feita correção cirúrgica após 6 semanas de antibioticoterapia e hemoculturas negativas, sem intercorrências e com bom resultado.

Discussão

O presente relato trata de uma paciente portadora de DCC (comunicação interventricular e membrana subvalvar aórtica) que evoluiu com grande vegetação, um mês após ser submetida a procedimento odontológico sem profilaxia para endocardite infecciosa.

Nos últimos 50 anos, a American Heart Association (AHA) tem proposto vários regimes de profilaxia a fim de evitar o estabelecimento da EI.3-5 A partir dos guidelines de 2007, a recomendação é que a prevenção seja realizada apenas no grupo de alto risco, com a justificativa de não haver evidência suficiente de que a profilaxia com antibióticos forneça benefício na prevenção de EI em pacientes de moderado e baixo risco. Esse conceito foi corroborado pelo protocolo de 1997 que trazia o conceito de que a maioria dos casos de endocardite não era decorrente de procedimentos invasivos, mas de episódios aleatórios de bacteremia transitória causada por hábitos rotineiros de higiene bucal, como a escovação, o uso de fio dental ou até mesmo por meio da mastigação.6

Desta forma, de acordo com as novas diretrizes da AHA, a profilaxia é indicada para pacientes portadores de condições cardíacas como endocardite infecciosa prévia, valvas cardíacas protéticas, aquisição de disfunção valvar pós-transplante cardíaco, portadores de

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Carlos, CH; Costa, AG; Duarte, ML

cardiopatia congênita ciagnogênica complexa, derivações cirúrgicas sistêmico-pulmonares ou correção cirúrgica de DCC com lesão residual. Tais diretrizes causam muitas controvérisas na literatura atual, devido ao conflito de suas recomendações com a conduta em uso pela maioria dos profissionais, além de confrontar diferentes realidades entre países desenvolvidos e em desenvolvimento.

Referências

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Figura 1. Corte paraesternal de eixo curto com imagem de vegetação (VEG) aderida na via de saída do ventrículo direito.

Figura 2. Corte paraesternal de eixo longo mostrando imagem de vegetação no pertuito da comunicação interventricular.

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Anestesia em Paciente com Angioedema Hereditário

Anesthesia in a Patient with Hereditary Angioedema

Daniela Nunes Oliveira1, Anita Perpetua Carvalho Rocha de Castro1, Catharina Borges de Oliveira1, Felipe Augusto Ribeiro Valadares1, Zenon Rei de Brito Borges1

1Serviço de Anestesiologia do Hospital Santa Izabel; Salvador, Bahia, Brasil

Introdução: O angioedema hereditário (AEH) é uma doença genética autossômica dominante caracterizada por deficiência da enzima inibidora de C1-esterase (C1-INH). Na via inflamatória, a C1-INH controla a produção de bradicinina, regulando a vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular. Desta forma, os pacientes podem apresentar sintomas de angioedema não responsivo a anti-histamínicos, corticoides e epinefrina. Relato de Caso: Paciente do sexo feminino, portadora de AEH, admitida para realização de Endoscopia Digestiva Alta (EDA). Em uso de ácido tranexâmico e anticoncepcional oral com progesterona. Solicitadas, em avaliação pré-anestésica, reserva de vaga em unidade fechada e plasma fresco congelado. Submetida a EDA sob anestesia geral venosa - sem intercorrências. Após o procedimento paciente apresentou edema em mãos e face, sendo administrado ácido tranexâmico 500mg, com melhora gradual do quadro. Paciente mantida em observação em unidade aberta sem novas crises, recebendo alta após 24 horas. Discussão: O AEH é uma patologia genética rara e, por isto, pouco conhecida pelos profissionais de saúde. Os pacientes podem apresentar quadro de angioedema na presença de fatores desencadeantes como estresse, alterações hormonais e procedimentos cirúrgicos. No contexto da anestesiologia, o conhecimento da patologia tem importância no manejo de possíveis complicações, como edema de vias aéreas. O manejo do quadro agudo é feito com reposição do concentrado de C1-INH, antagonistas do receptor de bradicinina, inibidores da calicreína ouplasma fresco e, em casos leves, ácido tranexâmico. Identificação precoce de possíveis complicações e instituição de terapêutica adequada são essenciais para garantir melhor prognóstico para estes pacientes.Palavras-chave: Angioedema Hereditário; Bradicinina; Anestesiologia.

Introduction: Hereditary angioedema (HAE) is an autosomal dominant genetic disorder characterized by deficiency of the C1-esterase inhibitory enzyme (C1-INH). In the inflammatory pathway, C1-INH controls the production of bradykinin, regulating vasodilation and increased vascular permeability. So, patients may present symptoms of angioedema not responsive to antihistamines, corticosteroids and epinephrine. Case Report: A female-patient with HAE, using tranexamic acid and oral contraceptive with progesterone, was admitted for upper gastrointestinal endoscopy. After the preanesthetic evaluation, it was requested reservation in the intensive care unit and fresh-frozen plasma. The patient was submitted to endoscopy under general venous anesthesia without intercurrences. After the procedure, the patient presented hand and face edema and tranexamic acid 500mg was administered, with gradual improvement of the condition. The patient remained in open-unit observation without new complications and received discharge after 24 hours. Discussion: HAE is a rare genetic disorder and, therefore, poorly understood by health professionals.

RELATO DE CASO

Correspondence addresses: Dra. Daniela Nunes [email protected]










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Oliveira, DN; Castro, APCR; Oliveira, CB; et al.

Patients may present angioedema in the presence of triggering factors such as stress, hormonal changes and surgical procedures. In the context of anesthesiology, knowledge of pathology is important in the management of possible complications, such as airway edema. The acute condition is treated with replacement of the C1-INH concentrate, bradykinin receptor antagonists, kallikrein inhibitors or fresh-frozen plasma and, in mild cases, tranexamic acid. Early identification of possible complications and establishment of appropriate therapy are essential to ensure better prognoses for these patients.Keywords: Hereditary Angioedema; Bradykinin; Anesthesiology.

Introdução

O angioedema hereditário (AEH) é uma doença genética autossômica dominante com prevalência aproximada de 1:50.000, mais comum em mulheres e caracterizada por deficiência quantitativa e/ou qualitativa da enzima inibidora de C1-esterase (C1-INH).1

Na via inflamatória, a C1-INH controla a produção de bradicinina mediada por calicreína, regulando a vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular. Desta forma, pacientes com deficiência da C1-INH, na presença de fatores desencadeantes, tem aumento do nível sérico da bradicinina e podem apresentar angioedema não responsivo às medidas habitualmente utilizadas, como anti-histamínicos, corticoides e epinefrina.2,3

O conhecimento acerca do AEH é importante, pois, apesar de ser uma patologia rara, as complicações no período perioperatório, se não reconhecidas e tratadas adequadamente, aumentam bastante a morbi-mortalidade destes pacientes.

Relato de Caso

Paciente C.M.L.A., sexo feminino, 34 anos, 78kg, com diagnóstico de angioedema hereditário com inibidor de C1 esterase normal e passado de asma na infância. Admitida em serviço de gastroenterologia hospitalar para realização de Endoscopia Digestiva Alta para investigação de dor abdominal e azia. Em uso de ácido tranexâmico 250mg a cada 6 horas (iniciado uma semana antes do procedimento e orientado por médico assistente manter por 3 dias após) e anticoncepcional oral apenas com progesterona para tratamento da patologia de

base. Exame físico, laboratoriais, radiografia de tórax e ecocardiograma sem anormalidades. Solicitado pela equipe de anestesiologia em avaliação pré-anestésica reserva de vaga em unidade fechada (UTI) e de plasma fresco congelado.

Submetida a Endoscopia Digestiva Alta sob anestesia geral venosa. Feita monitorização multiparamétrica e venóclise. Administrado propofol 1% 3mg/Kg associado a lidocaína 2% sem vasoconstrictor 1mg/Kg por via endovenosa. Paciente mantida em ventilação espontânea com suporte de oxigênio sob cateter nasal 2L/min. Procedimento realizado sem intercorrências e com duração de 15 minutos. Após 1 hora e 15 minutos do término do procedimento a paciente apresentou edema em mãos e em face à esquerda (Figuras 1 e 2), sendo administrado ácido tranexâmico 500mg, com melhora gradual do quadro. Paciente mantida em observação em unidade aberta por 24 horas sem novas crises de angioedema, recebendo alta no dia seguinte.

Discussão

O angioedema hereditário é uma doença genética de padrão autossômico dominante. Em sua forma mais comum, os pacientes com a patologia apresentam deficiência quantitativa (80%-85%) e/ou qualitativa (15%-20%) da enzima inibidora de C1-esterase (C1-INH). Um terceiro tipo descrito seriam os pacientes com níveis normais de C1-INH, porém com mutação do gene do fator XII da coagulação ou de origem desconhecida.1,3

A C1-INH é responsável por várias vias inflamatórias, coagulação e do complemento (Figura 3). Na via inflamatória mediada pela

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Anestesia e Angioedema Hereditário

Figura 1. Edema em lábio inferior. Figura 2. Edema em mão após o procedimento.

Fonte: Foto autorizada (arquivo pessoal da paciente).

Fonte: Foto autorizada (arquivo pessoal da paciente).

calicreína, a C1-INH controla a conversão de cininogênio de alto peso molecular em bradicinina, regulando a vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular. Desta forma, pacientes com deficiência da C1-INH, na presença de fatores desencadeantes como estresse, pequenos traumas, infecções, alterações hormonais (gravidez, menstruação, contraceptivos orais com estrógenos), uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e procedimentos cirúrgicos, podem apresentar sintomas de angioedema em pele e mucosas.

O AEH caracteriza-se por ser um quadro de edema localizado, assimétrico, não-inflamatório, não-pruriginoso e auto limitado (melhora espontânea após 48-72 horas) que acomete principalmente abdome, laringe, face, língua, extremidades e genitália. O edema laríngeo, apesar de ser menos frequente (<1% dos episódios), é a complicação mais grave

e causa da maior mortalidade relacionada ao AEH (25% a 40%).1,3 As crises têm como principal diagnóstico diferencial as reações anafiláticas (angioedema histaminérgico), porém a presença de urticária pruriginosa característica destas últimas torna o diagnóstico de AEH menos provável.1,4

No contexto da anestesiologia, o conhecimento prévio da patologia tem importância no manejo adequado de possíveis complicações,5 como edema de vias aéreas, visto que,por se tratar de um processo inflamatório mediado via bradicinina, o uso de anti-histamínicos, corticoides e epinefrina não são efetivos no tratamento.3 O manejo adequado do AEH é feito com tratamento profilático (curto e longo prazo) e das crises agudas de angioedema.

A profilaxia a longo prazo tem como propósito diminuir a frequência e gravidade das crises. A profilaxia a curto prazo, por

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sua vez, tem o objetivo de prevenir crises de angioedema durante procedimentos com risco de comprometimento das vias aéreas, como tratamento dentário invasivo (extração dentária), amigdalectomia, cirurgia facial, endoscopia, broncoscopia ou procedimentos que necessitem de intubação traqueal.1,4,5

Além do risco de complicações relacionadas às vias aéreas, a profilaxia a curto prazo é feita considerando-se a disponibilidade de tratamento para a crise aguda. Podem ser utilizados andrógenos atenuados, agentes antifibrinolíticos, concentrado de C1-INH derivado de plasma (pdC1-INH) e/ou plasma fresco congelado (Quadro 1).1,4,6

Figura 3. Ativação do sistema calicreína-cininas no angioedema hereditário.

ACE = enzima conversora de angiotensina, APP = aminopeptidase P, DPPIV = dipeptidil peptidase IV, des-R9-BK = BK sem a arginina na posição 9, ECE = enzima conversora de endotelina, FXIIa = FXII ativado, FXI = fator XI da coagulação, FXIa = FXI ativado, HK = cininogênio de alta massa muscular, HKa = HK livre de BK, KK = calicreína plasmática, NEP = endopeptidase neutra, u-PA = ativador de plasminogênio tipo uroquinase, t-PA = ativador de plasminogênio tecidual, PRCP = prolil-carboxi-peptidase, PK = pró-calicreína plasmática. (Fonte: Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico e Tratamento do Angioedema Hereditário – 2017).1

No manejo da crise aguda deve-se manter a permeabilidade da via aérea, oxigenação e analgesia adequadas. Nos casos leves é indicado o uso de ácido tranexâmico (antifibrinolítico) e, em casos mais graves, o tratamento de escolha inclui a reposição do concentrado de C1-INH derivado de plasma, bloqueio dos efeitos da bradicinina - com icatibanto (antagonista do receptor de bradicinina) ou ecallantide (inibidor de calicreína) - e plasma fresco (Quadro 2). Este último deve ser utilizado apenas na indisponibilidade de outras opções terapêuticas devido aos seus inúmeros efeitos colaterais e porque, apesar de conter o C1-INH que promove

Autoativação

Plasminogênio

FXII FXIIa

KK

BK

BK

Meio intracelular

PgVasodilatação

Angioedema

NO

Sistema renina-angiotensina

BK hidrolisada(inativada)

ACE NEPECE APPDPPIV

PK

HK FXIa

Plasmina

Fibrinólise

u-PAt-PA

FXIa

FXI

PRCP

CPM

des-R -BK9

B1 B2

CPN

Via intrínsecada coagulação

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Anestesia e Angioedema Hereditário

Quadro 1. Profilaxia de curto prazo para crises de angioedema hereditário.

Quadro 2. Manejo da crise aguda.

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a melhora da crise, também possui componentes que teoricamente poderiam retroalimentar a cascata de formação da bradicinina. Entretanto, por sua maior disponibilidade, coloca-se como uma opção terapêutica aos casos agudos na ausência do tratamento específico.1,4

O angioedema hereditário é uma condição clínica rara, porém de grande morbi-mortalidade caso não seja diagnosticado e tratado da maneira correta. Os pacientes submetidos à anestesia, mesmo que para exames ou cirurgias de pequeno porte e a nível ambulatorial, devem ser observados quanto ao aparecimento de edema e comprometimento das vias aéreas após o estresse cirúrgico. A identificação precoce de possíveis complicações e a instituição da terapêutica adequada são essenciais para garantir um melhor prognóstico para estes pacientes.

Referências

1. Giavina-Bianchi P, et al. Diretrizes brasileiras para o diagnóstico e tratamento do angioedema hereditário-2017. Arq Asma Alerg Imunol. 2017;1(1):23-48.

2. Phelan PD, Robertson CF, Olinsky A. Pathways for bradykinin formation and inflammatory disease. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2002;109(2):189-94.

3. Machado AF, Thomaz JE, Neto HJC, Riedi CA, Rosário NA. Angioedema hereditário: uma atualização. Rev Med UFPR. 2015;2(1):33-8.

4. Barbara DW, et al. Perioperative angioedema: background, diagnosis, and management. Journal of Clinical Anesthesia 2013;25(4):335-43.

5. MacBeth LS, et al. Perioperative course in patients with hereditary or acquired angioedema. Journal of Clinical Anesthesia 2016;34:385-91.

6. Savio KH, Callum J, Alam A. C1-esterase inhibitor for short-term prophylaxis in a patient with hereditary angioedema with normal C1 inhibitor function. Journal of Clinical Anesthesia 2016;35:488-91.

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Fatores Associados à Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) em Acidente Vascular Cerebral

Isquêmico (AVCI) de Causa Indeterminada

Factors Associated with Abnormal Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Embolic Stroke of Undetermined Source

Joana Barreto Bittencourt1, Adna Keyne1, Jorge Andion Torreão1

1Serviço de Cardiologia do Hospital Santa Izabel; Salvador, Bahia, Brasil

Definir o mecanismo subjacente do acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) é um dos pilares da prevenção secundária, entretanto, até 42% são classificados como causa indeterminada.1-4 Nesse contexto, a RMC vem sendo usada como ferramenta para auxiliar a identificar a etiologia do AVCI.5-8

O artigo publicado em 2019 no International Journal of Stroke9 avaliou a prevalência de anormalidades na RMC em pacientes com AVCI de origem indeterminada e tinha como objetivo identificar quais variáveis estão associadas à sua ocorrência.

Esse artigo avaliou pacientes com diagnóstico de AVCI acompanhados no ambulatório de AVC da Universidade Federal da Bahia, entre janeiro de 2012 e setembro de 2016. Nesse período, 66 pacientes foram submetidos à RMC, com média de 52 anos, sendo 54% mulheres. Todos tinham imagem de infarto territorial, principalmente circulação anterior (77%). A mediana da escalado NIH foi 3. Fonte de cardioembolismo foi encontrada em 17 (26%) pacientes: 17 (26%) com fibrose do miocárdio, 4 (6%) com edema do miocárdio, 4 (6%) com trombo intracardíaco e 7 (11%) com aneurisma de VE (Figura 1). Dos 17 pacientes com fibrose do miocárdio, 12 tiveram pelo menos 3 áreas de fibrose documentadas por gadolínio. Pacientes com RMC anormal tiveram menor FEVE e diagnóstico de Doença Arterial Coronariana (DAC) ou doença de Chagas (p<0,05). Doença de Chagas foi independentemente associada a qualquer fonte embólica (p=0,019) e número de fontes embólicas (p=0,004). DAC foi associada ao número de fontes embólicas (p=0,012) (Tabela 1).

Esses resultados mostraram a forte associação de DAC e Doença de Chagas com o AVCI, corroborando com os achados de outros estudos.

Os resultados deste artigo, de forma consistente com outros estudos previamente publicados, evidenciam a capacidade da RMC em identificar

Correspondence addresses: Dr. Jorge Andion Torreã[email protected]









RESUMO DE ARTIGO


Resumo do Artigo: Neri LR, Torreão JA, Porto LM, Gonçalves BMM, Andrade ALA, Pereira CB, Garcia KO, Catto MB, Muinos PJR, Maia RM, Silva TC, Jesus PAP, Rocha-Filho JA, Oliveira-Filho Factors associated with abnormal cardiac magnetic resonance imaging in embolic stroke of undetermined source. JInternational Journal of Stroke. First Published March 29, 2019 Letter. https://doi.org/10.1177/1747493019840928

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Bittencourt, JB; Keyne, A; Torreão, JA

anormalidades morfológicas e funcionais que podem estar associadas à etiologia do AVCI previamente classificado como de origem indeterminada. Portanto, a RMC possivelmente representa uma ferramenta que permite auxiliar na determinação do mecanismo do AVC, possibilitando tratamento precoce e prevenção secundária desta importante causa mundial de morbi-mortalidade populacional. Entretanto, a realização de novos estudos são necessários para validar a importância da RMC na prática clínica neste cenário.

Referências

1. Kuhl HP, Hanrath P. The impact of transesophageal echocardiography on daily clinical practice.Eur J Echocardiography 2004; 5:455–468.

2. Arsava EM, Helenius J, Avery R, et al. Assessment of thepredictive validity of etiologic stroke classification. JAMANeurol 2017;74:419-26.

3. Perera KS, Vanassche T, Bosch J, et al. Embolicstrokes of undetermined source: prevalence and patientfeatures in the ESUS global registry. Int J Stroke 2016;11:526-33.

4. Oliveira-Filho J, Viana LC, Vieira-De-Melo RM, et al. Chagas disease is an independent risk factor for stroke:baseline characteristics of a Chagas Disease cohort. Stroke 2005;36:2015-17.

5. Haeusler KG, Wollboldt C, Bentheim LZ, et al. Feasibilityand diagnostic value of cardiovascular magnetic resonanceimaging after acute ischemic stroke of undeterminedorigin. Stroke 2017;48:1241-7.

6. Baher A, Mowla A, Kodali S, et al. Cardiac MRIimproves identification of etiology of acute ischemicstroke. Cerebrovasc Dis 2014;37:277-84.

7. Srichai MB, Junor C, Rodriguez L, et al. Imaging anddiagnostic testing clinical, imaging and pathological characteristicsof left ventricular thrombus: a comparison ofcontrast-enhanced magnetic resonance imaging, transthoracicechocardiography, and transesophageal echocardiography with surgical or pathological validation. AmHeart J 2006;152:75-84.

8. Torreão JA, Ianni BM, Mady C, et al. Myocardial tissuecharacterization in Chagas’ heart disease by cardiovascularmagnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson 2015;17:97.

9. Int J Stroke. 2019 Mar 29:1747493019840928. Doi:10.1177/1747493019840928. [Epub ahead of print].

Figura 1. A. Presença de trombo em região apical do ventrículo esquerdo (seta longa) e aneurisma do ventrículo esquerdo (setas curtas). B. Área de realce tardio evidenciando fibrose do miocárdio (seta).

A B

Tabela 1. Regressão logística binária multivariada mostrando variáveis associadas com RMC anormal e regressão logística ordinal multivariada mostrando variáveis associadas ao número de anormalidades na RMC, todas ajustadas por idade e sexo.

Variáveis Odds ratio 95% IC P Análise multivariadaDoença de Chagas 4,96 1,30-18,94 0.019 Regressão logística bináriaDoença de Chagas 7,02 1,84-26,80 0.004 Regressão logística ordinalDAC 14,21 1,79-112,79 0.012 Regressão logística ordinalDAC= Doença arterial coronariana.

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Impacto da Osteonecrose da Cabeça Femoral na Qualidade de Vida de Crianças e Adolescentes

Necrosis of the Femoral Head and Health-Related Quality of Life of Children and Adolescents

Marcos Almeida Matos1, Luanne Liesle dos Santos Silva1

1Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Izabel; Salvador, Bahia, Brasil

Objetivo: Verificar o impacto da necrose avascular da cabeça do fêmur sobre a qualidade de vida de crianças e adolescentes com doença de Perthes e anemia falciforme. Material e Métodos: Estudo comparativo com 24 crianças entre oito e 18 anos com necrose avascular da cabeça do fêmur secundária à doença de Perthes e à anemia falciforme (grupo com necrose) e 24 crianças consideradas assintomáticas (grupo sem necrose). Foram coletados dados clínicos e sociodemográficos e aplicado o instrumento PedsQL 4.0 e o escore de Charnley para disfunção do quadril. Resultados: Não houve diferença no escore global e em nenhum domínio comparando os grupos Perthes (global=73,1) e anemia falciforme (global = 65,9). Quando comparados os grupos sem necrose e com necrose, nota-se que o grupo Perthes tem escore inferior apenas para o domínio Capacidade Física (87,5 versus 68,5); já o grupo anemia falciforme tem escore global inferior (64,9 versus 79,4) e também nos domínios Capacidade Física (68,5 versus 87,5) e Aspecto Escolar (62,9 versus 73,7). Conclusão: A necrose avascular da cabeça do fêmur produz escores de qualidade de vida inferiores tanto na avaliação global, como nos domínios Capacidade Física e Aspecto Escolar. Foram identificadas presença de necrose, lesão bilateral e função do quadril como fatores associados à perda de qualidade de vida. Nível de evidência III, Estudo seccional comparativo.Palavras-chave: Necrose da Cabeça do Fêmur; Hip; Quality of Life.

Objective: To verify the impact of avascular necrosis of the femoral head on the quality of life of children and adolescents with Perthes disease and sickle cell disease. Material abd Methods: A comparative study including 24 children between eight and 18 years old with avascular necrosis of the femoral head secondary to Perthes disease and sickle cell disease (Group with Necrosis) and 24 children considered asymptomatic (Group without Necrosis). Clinical and sociodemographic data were collected and the PedsQL 4.0 and the Charnley score for hip dysfunction were applied. Results: There was no difference in the overall score and in any domain when comparing the Perthes group (global = 73.1) and the sickle cell disease group (global = 65.9). When comparing the groups with necrosis and without necrosis, the Perthes group had a lower overall score only for the Physical Functioning domain (87.5 versus 68.5); sickle cell disease group had a lower overall score (64.9 versus 79.4) and in the Physical Functioning (68.5 versus 87.5) and School Functioning

RESUMO DE ARTIGO


Correspondence addresses: Dr. Marcos Almeida [email protected]









Resumo do artigo: Matos MA, Silva LLDS, Alves GB, de Alcântara WS Júnior, Veiga D. Necrosis of the Femoral Head and Health-Related Quality of Life of Children and Adolescents. Acta Ortop Bras. 2018;26(4):227-230.

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Matos, MA; Silva, LLS

(62.9 versus 73.7) domains. Conclusion: Avascular necrosis of the femoral head produces lower quality of life scores both in the global evaluation and in the domains Physical Functioning and School Functioning. Necrosis, bilateral lesion, and hip function were found to be associated with the loss of quality of life. Level of Evidence III, Sectional comparative study. Keywords: Femur Head Necrosis; Hip; Quality of Life.

Introdução

A necrose asséptica da cabeça femoral é uma desordem rara, porém pode acometer crianças e adolescentes susceptíveis. As principais doenças que podem levar à osteonecrose são a anemia falciforme, doença de Perthes (necrose considerada idiopática), displasia do quadril (luxação congênita do quadril), uso de corticoides (doenças reumáticas), cirurgias no quadril e o deslizamento da epífise da cabeça femoral.

A necrose avascular ocorre por interrupção do fluxo sanguíneo para a cabeça femoral, o que ocasiona infarto ósseo de variável intensidade e extensão. Após o insulto, a cabeça femoral torna-se vulnerável ao colapso e deformação, antes de iniciar sua remodelação. As consequências desta destruição óssea levam a dor, limitação funcional e destruição parcial ou total da cabeça femoral. Esta sequência de eventos tem reflexos danosos à saúde e funcionalidade não só do quadril acometido, mas principalmente sobre as atividades sociais e de vida diária dos indivíduos.

Muito se discute sobre etiologia, clínica e tratamento da necrose da cabeça femoral, mas pouco ainda se sabe sobre suas consequências negativas na vida das pessoas. Especialmente na criança e no adolescente, o impacto desta desordem pode ser devastador sobre sua qualidade de vida. Por este motivo, avaliamos a qualidade de vida relacionada à saúde de duas das mais importantes causas de osteonecrose da cabeça femoral nesta faixa etária: a doença de Perthes e a anemia falciforme.

Material e Métodos

Foi realizado estudo de corte transversal comparativo, incluindo três grupos de indivíduos

na faixa etária infantil (até 21 anos). O primeiro foi o grupo Controle, com crianças saudáveis; o segundo foi o grupo Perthes; e o terceiro foi o grupo Anemia Falciforme.

A necrose da cabeça femoral foi diagnosticada por meio de radiografias simples da bacia, seguindo a classificação de Severin e Cattterall para esqueleto imaturo. A avaliação funcional do quadril foi realizada de acordo com o escore de Charnley modificado. Para avaliação da qualidade de vida foi utilizada a versão brasileira do questionário psicométrico PEDSQL 4.0.

Para efeito de análise, os grupos com e sem necrose foram comparados entre si e também os três grupos – Controle, Perthes e Anemia Falciforme – tiveram sua qualidade de vida relacionada à saúde comparada em busca de diferenças significantes.

Resultados

O grupo com necrose avascular teve escore de qualidade de vida global menor que o grupo Controle (79,9 versus 69,4). As principais diferenças foram encontradas no domínio da função física (87,5 versus 66,8) e no domínio social (73,7 versus 62,9). Quando os três grupos foram comparados entre si, crianças e adolescentes com anemia falciforme obtiveram piores escores de qualidade de vida global (65,9), nos domínios físicos (65,1) e atividade escolar (53,7).

Discussão e Conclusão

A necrose avascular da cabeça femoral impacta negativamente na qualidade de vida relacionada à saúde de crianças e adolescentes, produzindo escores globais menores e também menor pontuação nos domínios físico, social e escolar.

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Osteonecrose da Cabeça Femoral

O grupo com piores escores correspondeu aos indivíduos portadores de anemia falciforme.

A deterioração da articulação do quadril com sua consequente perda funcional e dor é capaz de prejudicar de maneira importante e irreversível a qualidade de vida relacionada à saúde das crianças. A maioria dos casos de necrose ocorre em pessoas já acometidas por outras doenças que, normalmente, são crônicas e degenerativas. A sobreposição de uma comorbidade como a necrose, pode causar ainda mais sofrimento humano e interferência com as atividades dos indivíduos.

Na anemia falciforme, o estigma e a relação com vulnerabilidade social é muito grande, fazendo com que a necrose tenha maior impacto, acrescentando maiores perdas na funcionalidade e qualidade de vida de pessoas já com graves problemas na condução de sua vidas diárias, na atividades sociais e escolares.

Concluímos que o tratamento precoce para minimizar o efeito da necrose da cabeça femoral, associado a adequado suporte social deve ser o caminho para amenizar o sofrimento humano e restituir um pouco da qualidade de vida destas crianças e adolescentes.

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ARTIGO MULTIPROFISSIONAL


Metodologia Ativa como Base do Processo Ensino/Aprendizagem: Um Relato de Experiência

Active Methodology as a Basis of the Teaching/Leraning Process: A Report Experience

Carina Aleixo Oliveira Sampaio¹, Jaqueline Amaral de Almeida Dourado1, Patrícia Bezerra Sena2, Thais Mirelle de Jesus Sousa1

¹Serviço de Enfermaria e Serviço de Psicologia do Hospital Santa Izabel; Salvador, Bahia, Brasil

Esse estudo relata a experiência vivenciada pelo setor de Desenvolvimento de Pessoas, de um hospital de grande porte em Salvador-BA, Brasil, na utilização de metodologia ativa para construção e execução de treinamento através da gameficação. Foram elaborados dez jogos didáticos e organizados em um circuito com objetivo de divulgar as temáticas relacionadas às práticas exigidas por um programa de certificação internacional para a equipe multiprofissional do hospital. O treinamento ocorreu em um período de 9 meses com a participação de 2.250 colaboradores, demonstrando uma boa participação e receptividade das diversas categorias profissionais. Foi percebida a aprendizagem durante a execução dos jogos através dos mediadores que verificavam a assertividade e corrigiam as inconsistências nas questões abordadas. Esse formato de treinamento foi uma estratégia importante para auxiliar no alcance dos objetivos institucionais e para fortalecer a relevância e a visibilidade do setor de treinamentosdentro da Instituição. Palavras-chave: Acreditação Hospitalar; Aprendizagem; Capacitação; Gameficação; Metodologia Ativa.

This study presents the experience of the People Development Sector in a hospital in Salvador-BA, Brazil, in the use of the dynamic methodology for construction and execution of training through gamification. Ten educational games were elaborated and organized in a circuit to disseminate the themes related to the required practices by an international certification program for the multi-professional team of the hospital. The training happened for 9 months with the participation of 2,250 employees, demonstrating good participation and receptivity of several professional categories. It was perceived the learning during the execution of the games through the mediators who verified the assertiveness and corrected the inconsistencies about the questions approached. This training format was an important strategy to help achieve the institutional objectives and strengthen the relevance and visibility of the training sector in the Institution.Keywords: Hospital Accreditation; Learning; Training; Gamification; Dynamic Methodology.

Introdução

Aprender significa adquirir conhecimento e/ou habilidades a partir de uma experiência associada ao potencial de causar mudança no comportamento

Correspondence addresses: Dra. Patricia Senapatrí[email protected]









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Metodologia Ativa: Ensino/Aprendizagem

do indivíduo, sendo essa vivência um estímulo para alterar a disposição, a capacidade e, em alguns casos, o desempenho da pessoa.1 É algo intrínseco ao ser humano já que, desde o nascimento e por toda a sua vida, o indivíduo demonstra alterações em seu comportamento ao ser estimulado de diferentes formas ao interagir com o meio em que vive.

O processo de ensino-aprendizagem é amplamente explanado, relacionado ao ensino básico e na educação superior, com foco no papel do professor como mediador desse processo. Entretanto, esse tema tem conquistado espaço na área corporativa, já que as empresas têm cada vez mais incorporado a prática de treinamentos, visando ao desenvolvimento técnico e comportamental para auxiliar no alcance de objetivos institucionais, tornando os indivíduos mais engajados, produtivos e eficientes no desenvolver das atividades laborativas, além de proporcionar um ambiente de trabalho mais seguro. Para que o treinamento seja efetivo, é necessário um diagnóstico preciso da situação alinhado ao objetivo da atividade; programar o treinamento, determinando quem irá realizá-lo, o local, qual estratégia será adotada, quando será realizado e como; implementar o treinamento; e avaliar os resultados.2

O construtivismo nasce da teoria de Piaget que traz a aprendizagem como a construção do conhecimento, gerada pela interação social e com o meio, sendo imprescindível que essa experiência afete o indivíduo, permitindo o desenvolvimento da sua cognição e adaptação a este meio.1 Ou seja, o indivíduo tem um papel central e ativo para o seu conhecimento construído a partir dessas interações.

A atual conjuntura de intensa evolução tecnológica que facilita o acesso às informações e dá oportunidades a outras formas de aprender suscita a necessidade de repensar o ensino-aprendizagem dentro do pensamento construtivista. Nesse contexto, as metodologias ativas vêm se destacando como importante estratégia para favorecer melhor vivência e implica nesse novo conhecimento. Uma das

estratégias de método ativo de aprendizagem é a gameficação, a qual envolve os indivíduos na construção desse conhecimento através dos jogos e os incentivam a aplicá-los no dia a dia, atribuindo significado a essa prática.3

A Teoria da Ativação4 retrata que o comportamento é dirigido por um desejo de atingir objetivos, sendo a emoção e motivação os degraus para nivelar essa ativação. A analogia dessa teoria com metodologia ativa utilizando-se de games em treinamentos é colocar um objetivo a ser alcançado (dar emoção) e direcionar os indivíduos através de suas experiências (dar motivação), ativando assim o condicionamento do comportamento que se espera diante de uma situação.

Na área da saúde existe uma preocupação maior relacionada à prática de treinamentos, pois falhas nas atividades desenvolvidas podem acarretar em danos ou até causar o óbito de um paciente. Pensando na segurança do paciente, os processos de acreditação têm exercido um papel importante por atribuir um reconhecimento às instituições de saúde que valorizam e buscam melhorias na qualidade e segurança assistencial. O ECRI Institute traz como uma das dez preocupações com segurança do paciente em 2019, o treinamento e o aperfeiçoamento das competências profissionais,5 reforçando a importância da aprendizagem na área da saúde com destaque para o papel da educação permanente nas instituições de saúde.

Considerando todo esse contexto, foi construído pela área de Desenvolvimento de Pessoas o projeto “Circuito de Jogos das Práticas Obrigatórias”, com o objetivo de atender a necessidade de divulgação das práticas exigidas por um programa de certificação internacional para a equipe multiprofissional do hospital. Por tratar-se de um conhecimento novo, essencial para o êxito do processo de certificação, foi escolhida a metodologia de gameficação, para que o processo de aprendizagem se tornasse mais acessível e interativo para as diferentes categorias profissionais.

Este artigo visa relatar a experiência da aplicação dessa metodologia ativa em uma

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Sampaio, CAO; Dourado, JAA; Sena, PB; et al.

Instituição Hospitalar Filantrópica de grande porte em Salvador-BA, Brasil, que se encontra no processo de educação para certificação internacional.

Metodologia

O projeto “Circuito de Jogos” das práticas obrigatórias ocorreu em um Hospital Filantrópico de grande porte na cidade de Salvador, Bahia, Brasil, onde houve as capacitações dos colaboradores da Instituição. As atividades foram realizadas primeiramente com os gestores de todos os setores da Instituição, que se mostraram participativos e receptivos ao formato do circuito, a fim de incentivá-los quanto à participação dos seus colaboradores nas atividades propostas. Os encontros aconteceram de julho de 2018 a abril de 2019, com carga horária média de quatro horas de duração cada.

Para explanar o conteúdo, foram elaborados dez jogos didáticos de fácil execução e entendimento, em parceria com os setores da qualidade, manutenção e costura. Os jogos abordavam uma visão geral das práticas exigidas com os seguintes temas: eventos adversos, identificação do paciente, prevenção de queda, prevenção de lesão por pressão, estratégias para comunicação segura, manuseio de bomba de infusão, cirurgia segura e segurança medicamentosa. Foram incorporados ao projeto outros dois jogos que já eram utilizados pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH), com adaptação do conteúdo voltado à acreditação para trabalhar higiene das mãos e os protocolos de controle de infecção.

Os doze jogos foram organizados em estações, formando quatro tipos de circuitos, visando agrupar as categorias profissionais que tinham práticas em comum (Tabela 1).

Para proporcionar uma experiência multiprofissional de aprendizagem aos colaboradores, os encontros foram planejados de maneira que o circuito um e dois acontecessem simultaneamente, bem como o circuito três e quatro. Em cada encontro o espaço era

organizado em estações, em que os integrantes eram distribuídos de forma ordenada, circulavam por elas até contemplar todos os jogos destinados à sua categoria. Para controle e evidência de participação de cada colaborador foi customizado um crachá com a descrição de cada jogo, identificando qual circuito ele realizaria.

Na execução do circuito, participaram como mediadores a equipe da área de Desenvolvimento de Pessoas com o apoio, em alguns encontros, da enfermeira do setor da qualidade e estagiários do SCIH. Foi realizado um treinamento prévio com os facilitadores para que eles conhecessem os jogos e dominassem os conteúdos abordados.

Descrição dos Jogos

Os jogos eram desenvolvidos levando-se em consideração o conteúdo abordado, descrição, objetivo e resultados esperados (Tabela 2).

Resultados

Durante o período em que aconteceram os treinamentos foram realizados 50 encontros, sendo capacitados 2.250 colaboradores da equipe multiprofissional. Destes, 46,2% eram da equipe operacional, 52% faziam parte da equipe assistencial e 1,8% de gestores.

A atividade foi bem avaliada como estratégia de treinamento pelos colaboradores. A mensuração foi realizada através de avaliação de

Tabela 1. Categorização dos circuitos de treinamento e categorias profissionais correlacionadas.

Circuito Categorias ProfissionaisCircuito 1 Colaboradores das áreas de serviço de apoioCircuito 2 Colaboradores da área de suprimen- tosCircuito 3 Colaboradores da área assistencial, exceto enfermagemCircuito 4 Colaboradores da enfermagemFonte: Dourado et al., 2019.

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Tabela 2. Síntese dos jogos.

Relação de Jogos Conteúdo Descrição Objetivo/Resultado EsperadoQuebra-Cabeça Visão geral sobre O facilitador explica Conhecer as práticas obrigatórias e(conhecendo as práticas) as práticas obrigatórias quais são as práticas associá-las à área de segurança obrigatórias, as áreas correspondente de segurança e depois retira peças para que os jogadores completem o quebra-cabeça.Jogo da Velha Definições e Os participantes respondem Difundir a cultura de notificação de(relatando terminologias a perguntas sobre eventos e os conceitos relacionadoseventos adversos) relacionadas a eventos notificação de eventos; ao tema adversos após acertarem, têm o direito de posicionar um dos símbolos (X ou O) escolhidos na posição selecionada, com o objetivo de completar a sequência de três símbolos iguais.Jogo da Memória Política institucional O mediador explica os Reforçar a importância da (identificação do de identificação do pares de peças com identificação segura do paciente empaciente) paciente desenhos e frases ambiente hospitalar relacionadas à política de identificação do paciente, que se complementam, em seguida as viram embaralhadas sobre a mesa; os jogadores devem identificar todos os pares correspondentes.Caça a Abreviações Abreviações perigosas Os jogadores deveriam Conscientizar quanto aos riscos quePerigosas relacionadas ao uso de encontrar quatorze o uso de abreviações perigosas traz medicamentos abreviações consideradas para a segurança do paciente perigosas relacionadas ao uso de medicamentos no meio de várias letras arranjadas de maneira aleatória.Desvendando a Protocolo de cirurgia Foram confeccionadas cartas Fortalecer as medidas para reduçãoCirurgia Segura segura com medidas da cirurgia da ocorrência de incidentes e segura, em que o participante eventos relacionados à cirurgia deveria fazer mímica ou desenhar para os demais integrantes do grupo adivinharem qual prática ele estava representando.Tabuleiro da Medicamentos de alta Os participantes deveriam Difundir o conhecimento sobreCadeia vigilância, controlados percorrer todo o tabuleiro, medicamentos de alta vigilância, Medicamentosa e antimicrobianos à medida que respondiam as controlados e antimicrobianos e as perguntas com temas boas práticas institucionais relacionados a cor da casa relacionadas à cadeia que correspondia a classe medicamentosa de medicamentos controlados, de alta vigilância e antimicrobianos.

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Sampaio, CAO; Dourado, JAA; Sena, PB; et al.

reação ilustrativa por 61,4% dos participantes. Destas, 83% foram ótimo, 13,8% bom, 2,4% regular e 0,7% ruim. As avaliações “regular e ruim” aconteceram em sua maioria nos encontros, em que o quantitativo de participantes excedeu a capacidade do espaço físico disponível, gerando

desconforto entre eles, o que pode ter contribuído para avaliações negativas.

Para minimizar o risco de proporcionar uma experiência desfavorável, foi estabelecido um número máximo de participantes por dia, respeitando a capacidade física e maior rigor no

(continuação da Tabela 2).

Relação de Jogos Conteúdo Descrição Objetivo/Resultado EsperadoDominando a Bomba Manuseio da bomba de Os participantes deveriam Aprimorar o domínio sobre ode Infusão infusão de medicamentos encaixar as peças manuseio da bomba de infusão correspondentes compostas por frases e figuras relacionadas ao manuseio da bomba de infusão de medicamentos.Prevenindo Queda Medidas para prevenção Os participantes deveriam Ressaltar o papel da equipecom o Jogo dos de queda encontrar na segunda multiprofissional na prevenção de7 Erros imagem sete barreiras queda do paciente que deixaram de ser acionadas (e estavam presentes na primeira imagem mostrada), colocando o paciente em risco de queda.Batata Quente Medidas para prevenção Os participantes passavam Ressaltar o papel da equipe (prevenindo lesão) de lesão por pressão de mão em mão uma assistencial na prevenção de lesão batata de pano; a mediadora por pressão sem visualizar dava o comando de parar e quem estivesse com a batata na mão respondia uma questão sobre o tema. Em caso de erro era colocada, na região sacra do paciente, uma figura com o desenho de uma lesão estágio 1, a lesão vai aumentando de estágio até suspeita de dano profundo; se os participantes acertassem a questão, a lesão reduzia de estágio.Desvendando Comunicação eficaz Os participantes deveriam Fortalecer com a equipe osInformações na transição do localizar quatro segredos conceitos e a importância dacom Caça ao Tesouro cuidado, método SBAR que traziam como utilização do método SBAR na (Situação, Breve peças-textos relacionados comunicação eficaz nas transições Histórico, Avaliação às quatro etapas do do cuidado e Recomendação) SBAR, após responderem perguntas e desvendarem enigmas sobre o tema.Fonte: Dourado et al., 2019.

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controle das inscrições para o evento, permitindo assim uma distribuição equitativa nas estações de forma a não comprometer o aprendizado.

A avaliação de aprendizagem foi observada durante a aplicação dos jogos, através da verificação dos mediadores na assertividade das questões abordadas em cada circuito. Na presença de respostas inconsistentes os mediadores realizavam correção. Essa avaliação baseou-se na teoria do condicionamento operante de Burrhus Frederic Skinner, que define o comportamento humano como resultado da interação com o meio – o Behaviorismo.1 Essa avaliação foi escolhida para reforçar o comportamento dos participantes, posto que é possível trabalhar com a ideia de estímulos, respostas e reforços.6

Conclusão

Os diferentes níveis de escolaridade, faixa etária e disparidade de conhecimento relacionados aos temas eram aspectos desafiadores para o êxito da atividade, mas a utilização de jogos de fácil entendimento, conduzidos por facilitadores que dominavam os assuntos foram essenciais para possibilitar um melhor aproveitamento pelos diferentes indivíduos. A presença dos gestores na primeira turma do circuito de jogos das práticas obrigatórias mostrou-se como estratégia importante para fomentar a participação de seus liderados.

A experiência da utilização da metodologia ativa mostrou-se positiva, com boa aceitação e participação dos colaboradores, ocasionando uma mudança na forma de pensar e elaborar

treinamentos. Além disso, centralizar o colaborador na atividade como sujeito ativo do processo de aprendizagem incentivou na compreensão do seu papel diante dos temas abordados.

Optar pela estratégia da gameficação foi um passo importante para o fortalecimento e visibilidade da área de Desenvolvimento de Pessoas dentro da Instituição, por mostrar uma possibilidade mais atrativa e menos cartesiana na difusão do conhecimento necessário, de forma lúdica e construtivista, sem comprometer o cumprimento das demandas institucionais.

Referências

1. Lefrançois GR. Teorias da aprendizagem: o que o professor disse. 6ª edição. Tradução: Solange A. Viscode. São Paulo: Cengage, 2018.

2. Chiavenato I. Gestão de pessoas: e o novo papel dos recursos humanos nas organizações. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsvier, 2010.

3. VI Colóquio Internacional “Educação e Contemporaneidade”; 20-22 setembro de 2012 São Cristovão (SE): UFAL, 2012.

4. Turner J. Gooding J. Motivação e emoção. Em N. Salkind (Ed.), Enciclopédia da psicologia educacional. (pp. 693-697). Thousand Oaks, CA: SAGE Publicações, Inc. doi: 10.4135 / 9781412963848.n184.

5. Instituto Brasileiro Para Segurança do Paciente[homepage na internet]. As dez preocupações com segurança do paciente em 2019. [acesso em 24 maio 2019]. Disponível em:https://www.segurancadopaciente.com.br/seguranca-e-gestao/10-preocupacoes-com-seguranca-do-paciente-em-2019/

6. La Rosa J. Psicologia e educação: o significado do aprender. Porto Alegre: EDiPUCR, 2003.

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Correspondence addresses: Dra. Soraya T.A. [email protected]







Competing interests: The author has declared that no conflt of interests exists.


PROTOCOLO ASSISTENCIAL

ELABORADO POR:Joicilene Borges

CONSENSADO POR: APROVADO POR:Soraia Accioly

1. OBJETIVO

Uniformizar procedimentos quanto à transparência das ações frente a incidentes relacionados a pacientes internados no HSI, fortalecendo a cultura de segurança do paciente na instituição.

2. APLICAÇÃO

Aplica-se aos profissionais que atuam na assistência direta ao paciente e na gestão das unidades do HSI, frente à ocorrência de eventos adversos, incidentes sem dano ou quase erro em pacientes durante seu internamento no HSI.

2.1. Aplicação do Disclosure Quanto à Classificação da Ocorrência

2.1.1. Evento Adverso• Grave ou Catastrófico Relacionado ao Processo Assistencial - Sempre

realizar Disclosure Exemplos: queda com fratura; incisão e/ou retirada de peça anatômica

decorrente de erro de lateralidade; óbito por suicídio; desvio de qualidade de material anatomopatológico; reabordagem cirúrgica por falha técnica ou falha de material / equipamento.

• Incidente sem Dano – Realizar Disclosure, eventualmente, quando reconhecido pelo paciente e/ou familiar

Exemplos: Queda.• Quase Erro ou Near Miss – Não realizar Disclosure, exceto em situações

de risco reconhecido pelo paciente e/ou familiar Exemplos: laudo inadequado; troca de paciente para administração de

hemocomponentes ou medicamentos.

3. TERMOS E DEFINIÇÕES DISCLOSURE – Estratégia de comunicação ética, transparente, comprometida e acolhedora sobre eventos adversos aos pacientes e familiares, tendo como foco o fortalecimento e a recuperação do vínculo.

POLITICA

Disclosure – Abertura de Informação

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Protocolo Assistencial - HSI

HSI – Hospital Santa Izabel.INCIDENTES – Eventos ou circunstâncias que poderiam resultar ou resultaram em dano desnecessário ao paciente.QUASE ERRO OU NEAR MISS – Incidente que não atinge o paciente.EVENTO – Incidente que não resulta em dano ao paciente.EVENTO ADVERSO – Incidente com dano não intencional que resulta em incapacidade ou disfunção, temporária ou permanente, com prolongamento do tempo de permanência ou morte, como consequência do cuidado prestado.

4. NORMAS

4.1. Equipe Assistencial

• Adotar medidas imediatas ao paciente para minimizar os danos;

• Comunicar imediatamente ao Gestor da Unidade e/ou Supervisor Administrativo (noturno / finais de semana / feriados) a ocorrência;

• Realizar a notificação do incidente / Evento• Adverso no MV Qualidade Gestão de

ocorrências.

4.2. Gestor da Unidade e /ou Supervisor Administrativo

• Garantir que as ações imediatas ao paciente sejam realizadas;

• Assegurar que o evento foi notificado no MV Qualidade;

4.3. Alta Gestão

• Acionar parecer jurídico sobre o Processo de Disclosure, quando cabível.

4.4. Time de Disclosure

4.4.1. Composição Mínima• Gestor da Unidade (Médico e de Enfermagem);• Gestor de Risco;• Médico responsável pelo paciente;• Gerência imediata.

4.4.2. Responsabilidades • Realizar a reunião com a equipe envolvida

(fase investigação);• Definir a aplicabilidade do Disclosure;• Definir estratégias de prevenção de

reincidências;• Planejar o Disclosure inicial e final;• Realizar o Disclosure inicial e final.

4.5. Gestor de Risco / Qualidade

• Demandar a possibilidade do processo de Disclosure;

• Compor o time de Disclosure;• Comunicar a ocorrência à Alta Gestão nos

níveis correspondentes de factibilidade do Disclosure ou prejuízo a imagem institucional;

• Interfaciar a comunicação entre o time de Disclosure e a Alta Gestão;

• Auxiliar na escolha da ferramenta de investigação: Diagrama de Causa e Efeito (Ishikawa), Protocolo de Londres;

POLITICA




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POLITICA




• Participar da análise do evento;• Apoiar na elaboração do Plano de Ação frente

ao evento;• Monitorar o status do processo através do

acompanhamento do Plano de Ação.

5. REFERÊNCIA NORMATIVA

5.1. Identificação / Reconhecimento

• Qual o tipo de evento? Quem foi o paciente acometido?

5.2. Correção Imediata

• Adoção de medidas imediatamente para contenção / reversão do dano.

5.3. Comunicação / Notificação

• Comunicação imediata para: Gestor da Unidade / Supervisor Administrativo;

• Comunicação breve ao Médico responsável pelo paciente, Gerência imediata, Gerência da Qualidade / Gestão de Risco e Alta Gestão;

• Notificação no MV Qualidade.

5.4. Reunião do Time de Disclosure com os Envolvidos

5.4.1. Investigação• Descrever o que aconteceu: caracterizar o

evento; qual o risco ou lesão desnecessária e involuntária ao paciente; qual (is) paciente(s) acometido(s); local preciso; data e hora definido; principais envolvidos;

• Descrever a sequência que levou ao evento;• Consequências do evento;• Medidas adotadas para lidar com o evento.

5.4.2. Estratégias de Prevenção de Reincidências • Quais barreiras foram comprometidas;• Medidas adotadas para evitar recorrência do

evento.

5.5. Definição do Disclosure

5.5.1. Se Disclosure Aplicável• Elaborar Plano de Ação para evitar

reincidências;• Estipular prazo para comunicar o paciente e/

ou familiar:o Disclosure Inicial: até 15 dias do evento;o Disclosure Final: até 30 dias do Disclosure

inicial.• Verificar a necessidade de solicitar suporte

psicológico ao paciente e seus familiares;• Planejar o Disclosure Inicial e Final:

o Quem fará o Disclosure;o Pontos de discussão (o que será falado);o Como será falado;o Antecipar e preparar reações emocionais e

perguntas do paciente e família.

5.5.2. Se Disclosure Não Aplicável• Seguir fluxo institucional de gerenciamento

de notificações.

5.6. Documentação

• Documentar em Prontuário os fatos ocorridos e medidas adotadas;

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• Documentar em Ata de Reunião todos os encontros do processo de Disclosure;

• Documentar no MV Qualidade os fatos ocorridos e as tratativas realizadas.

5.7. Disclosure Inicial

• Explicar ao paciente ou representante legal (pediatria, paciente psiquiátrico) e seus familiares:o O que aconteceu;o Quais medidas foram adotadas para

minimizar o dano;o Quais os próximos passos.

• Obter o consentimento informado para futuras investigações clínicas, tratamentos ou consultas que o paciente precisar;

• Deixar agendada nova reunião para detalhamento dos fatos em 30 dias e fornecer meios de contato (ramal ou e-mail).

5.8. Disclosure Final

• Explicar ao paciente ou representante legal (pediatria, paciente psiquiátrico) e seus familiares:o As causas do evento;o Fatores contribuintes;o O que será feito na Instituição para evitar



POLITICA


futuros eventos adversos (oportunidades de melhorias, lições aprendidas);

• Assumir responsabilidades.

6. PONTOS CRÍTICOS

• Garantir que a comunicação transcorra de forma clara, compreensiva e mais transparente possível;

• O Disclosure deve ocorrer em local reservado e horário agendado;

• A conversa deve contar com participação/presença de pessoas que tenham poder decisório para deliberações necessárias;

• Reações emocionais são esperadas e deve-se dar um tempo ao paciente e seus familiares para reflexão sobre o ocorrido;

• Evitar postergar a comunicação com paciente e seus familiares para evitar situações de estresse e ansiedade;

• Garantir nos Disclosure Inicial e Final suporte psicológico ao paciente e seus familiares, caso necessário;

• Acionar suporte e/ou parecer do jurídico da Instituição em casos necessários.

7. ANEXOS

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Anexo 1. Fluxo de Disclosure no HSI.

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POLITICA


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Instruções para Autores

Os autores devem encaminhar o manuscrito em Português com abst rac t em Inglês , sa lvo ar t igos or ig ina is que devem ser encaminhados tanto em Português como em Inglês. O manuscrito deve conter uma carta de apresentação para o Editor-Chefe da revista, com todos os dados do autor correspondente, como filiação (e coautores), endereço, número de telefone e e-mail. Os artigos devem ser submetidos pelo autor correspondente através de e-mail [email protected] ou do site www.rchsi.org.br. Juntamente com a carta de apresentação, o autor correspondente deverá encaminhar uma declaração assinada, confirmando que o conteúdo do manuscrito representa a opinião dele e dos coautores, assim como não há conflito de interesses, além da informação de que o manuscrito não foi nem está sendo submetido ou sobreposto/duplicado em outra revista. Os manuscritos que obrigatoriamente necessitaram de uma aprovação do Comitê de Ética, deve apresentar o ofício e o número; assim como, manuscritos que obtiveram fundos de financiamento, devem indicá-los. Os manuscritos podem ser submetidos nas seguintes categorias:

• Investigação básica ou clínica original (artigos originais sobre temas de amplo interesse no campo da medicina). Congratulamo-nos com trabalhos que discutem aspectos epidemiológicos da saúde, ensaios clínicos e relatórios de investigações de laboratório.

• Apresentação e discussão de casos (os relatos de caso devem ser cuidadosamente documentados e devem ser importantes porque ilustram ou descrevem características incomuns ou têm implicações práticas importantes).

• Briefs de novos métodos ou observações.

• Resumos de artigos (artigos já publicados, sumarizados,com uma nova abordagem crítica).

• Atualização de tema ou revisões de última geração (revisões sobre tópicos importantes para leitores em diferentes áreas geográficas).

• Artigos multiprofissionais (artigos que apresen tem a impor tânc ia da in te r disciplinaridade na área de saúde).

• Cartas ao editor ou editoriais referentes a publicações anteriores ou contendo breves relatos de descobertas incomuns ou preliminares.

• Estado de arte, contendo ideias, hipóteses e comentários (artigos que avançam para hipóteses ou representam uma opinião relacionada a um tópico de interesse atual).

Os autores devem fazer o checklist do manuscrito antes de enviá-lo à Revista. Os suplementos da Revista incluem artigos sob um tema unificador, como aqueles que resumem apresentações de simpósios ou se concentram em um assunto específico. Estes serão adicionados à publicação periódica e serão revisados da mesma maneira que os manuscritos submetidos.

Política Editorial

Os editores da Revista reservam o direito de editar os manuscritos submetidos em relação à clareza, gramática e estilo. Os autores terão a oportunidade de revisar essas alterações na prova final, antes da impressão do manuscrito.


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Processo de Revisão por Pares

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Revisões

Manuscritos devem ser reenviados pelos autores após a revisão, quando necessária, até quinze dias após a solicitação. O texto revisado deve incluir resposta ponto a ponto e deve indicar quaisquer alterações adicionais feitas pelo autor. Qualquer alteração na autoria, incluindo uma mudança na ordem dos autores, deve ser acordada por todos os autores, e uma declaração assinada por todos deve ser submetida à redação.

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Aprovação do Comitê de Ética

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Ética

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Todo o manuscrito (incluindo tabelas e referências) deve ser digitado de acordo com as diretrizes da Revista (Sistema Vancouver), ou seja, as referências devem ser numeradas na ordem em que aparecem no texto, de forma sobrescrita. Ex: “Segundo Santo e colaboradores (2019)1; ou....... “nos esudos sobre doenças coronarianas.1 - as referências devem vir após vírgula, ponto, dois pontos e ponto-e-vírgula; entretanto, quando se tratar da referência explicitada de autor ou estudo, deve vir logo em seguida.

A ordem de aparição do material em todos os manuscritos deve ser a seguinte: página de título, resumos, texto, agradecimentos, referências, tabelas, legendas de figuras/tabelas/gráficos, figuras/tabelas/gráficos.

O título do manuscrito não deve possuir mais do que três linhas impressas, autores com titulação e afiliação completas, nome e endereço completo para o qual as solicitações de correspondência e reimpressão devem ser enviadas, e notas de rodapé indicando as fontes de apoio financeiro e as mudanças de endereço.

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Se você citar um trabalho próprio ainda não publicado (ou seja, um artigo "in press") no manuscrito que está enviando, você deve anexar um arquivo do artigo "in press".

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Fornecer legenda de figuras/tabelas/gráficos para cada um deles.

Se o estudo receber um apoio, o nome dos patrocinadores deve ser incluído no texto, depois das afiliações do autor.

volume 3, nº2 junho 2019 - hospital santa izabel

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