volum 96 ı nÚmero 2 ı abril/maig/juny 2013 · volum 96 ı nÚmero 2 ı abril/maig/juny 2013...

VOLUM 96 ı NÚMERO 2 ı ABRIL/MAIG/JUNY 2013

EDITORIALEl marc de les prioritats actuals. X. Bonfill . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

VIDRE I MIRALL: ELS TRES EIXOS VERTEBRADORS DEL PLA DE SALUT DE CATALUNYA 2011-2015. MÉS SALUT I MILLOR QUALITAT DE VIDA (1)Pla de salut de Catalunya 2011-2015. Presentació. B. Ruiz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Context de partida: els reptes del sistema sanitari de Catalunya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Principis que inspiren el Pla de salut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Línia d’actuació 1. Objectius i programes de salut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

RODA CONTÍNUA DE FORMACIÓ I CONSENSInstitucions sanitàries cuidadores. Societat Catalano-Balear d’Infermeria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65SEGURETAT DEL PACIENT. Monitoratge periòdic, retroacció immediata i treball en equip: claus de l’èxit i sostenibilitat de l’estratègia 3/3 d’higiene de mans. G. Mestre, C. Berbel, P. Tortajada i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Salut i humanisme (1): qüestions existencials. C. Visiers, E. Sentís . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

SOLIDARITATVIII Encuentro de Salud de la Zona Norte. F. Salido, R. Isern, I. Anglès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

PROVES I EVIDÈNCIESLa neuromodulació d’arrels sacres en el tractament de la incontinència fecal. Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

SENSE AMNÈSIAEponímia Mèdica Catalana. La placa d’Orozco. J.-E. Baños, E. Guardiola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES. La mort i l’imperatiu de recerca. D. Callahan . . . . . . 91

FENT D’ESTUDIANT DE LOGOPÈDIAFent d’estudiant de logopèdia. N. Mas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

EPISTOLARINovel·la negra i metges catalans: dos exemples. J.-E. Baños, M. Torrens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

PUBLICACIÓ DE L’ACADÈMIA DE CIÈNCIES MÈDIQUES I DE LA SALUT DE CATALUNYA I DE BALEARS

Annals de Medicina Publicació de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears

Raó d’ésser: Annals de Medicina pretén ser, principalment, un vehicle de formació i comunicació entre els socis de l’Acadèmia, i entre aquests i l’entorn social i sanitari més proper. Per això, posarà un èmfasi especial en els aspectes de forma-ció continuada, de divulgació, de debat, de síntesi, d’ètica, d’interdisciplinarietat i de sensibilitat sanitàries que més i millor poden ajudar a assolir aquells objectius. Annals ha de reflectir l’esperit plural, obert i independent de l’Académia i alhora ha de contribuir a impulsar els objectius històrics pels quals aquesta institució es va crear i que la justifiquen.

Director: Xavier Bonfill

Coordinació editorial Marta GorguesCentre Cochrane IberoamericàHospital de la Santa Creu i Sant PauPavelló 18, planta baixa, despatx 14 Sant Antoni M. Claret, 167 – 08025 BarcelonaTel. 93 556 55 71 – Fax 93 553 78 09Adreça electrònica: [email protected]

Consultora lingüística i d’estil Elena Guardiola

Secretaria i correspondència Annals de MedicinaMajor de Can Caralleu, 1-7 – 08017 BarcelonaTel. 93 203 10 50 – Fax 93 418 87 29 Adreça electrònica: [email protected]àgina web: http://www.academia.cat

Distribució Annals es distribueix gratuïtament als socis de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears. A més, es pot consultar íntegrament a la seva pàgina web: http://www.academia.cat

Publicitat Aquelles empreses o institucions que vulguin insertar al-gun anunci a Annals poden contactar directament amb la Secretaria de l’Acadèmia.

Informació editorial Annals publicarà bàsicament els treballs que hagi encarre-gat als autors corresponents. Tot i això, valorarà la perti-nença dels manuscrits que li facin arribar sempre i quan s’ajustin a les característiques i necessitats de cada secció. La secció Epistolari està oberta a rebre, per correu ordi-nari o electrònic, qualsevol comentari, suggeriment o ob-servació relacionats amb el tema tractat de manera directa o indirecta a la revista. Els Suplements dels Annals estan oberts a les societats i filials de l’Acadèmia que vulguin pu-blicar el contingut de les seves jornades, diades, congres-sos, etc., respectant els criteris establerts.

Publicació autoritzada pel Ministeri de Sanitat com a Suport VàlidReg. Gral. 16-3-78, núm. 6.986Dipòsit legal: B.1514-1958ISSN-2013-7109Disseny i maquetació: Josep Maria Vallbona

Consell DirectiuÀlvar Net Castel Cristina Roure Nuez Joan Bargay LleonartDiego J. Palao Vidal Carmen Gomar Sancho Xavier de Balanzó Fernández

Roser Anglès CollJosep Arimany MansoSalvador Armengol SáezAlfredo Bardají RuizGlòria Bassets Pagès M. Carme Bertral López Joan Birbe Foraster Esther Calbo Sebastián Jordi Camarasa García Josep Maria Campistol Plana Rafael Campo Fernández de los Ríos Carles Camps Planas Josep A. Capdevila Morell Maria Elena Carreras Moratonas Montserrat Casamitjana Abella Isabel Català Costa Elena Català Puigbó Gabriel Coll de Tuero Ramon Cristòfol Allué Oriol de Fàbregues-Boixar Nebot Julio de la Cámara Hermoso Joan Manuel Díaz Gómez Miquel Domènech Mestre Montse Domènech Santasusana Maria Ferrándiz Mach Francesc Josep Ferrer Masip Ramón Fitó Morató Maria Dolors Forés García Francesca Fullana Sastre Antoni Furriols Solà José M. Fusté Alis M. Carme García Ameijeiras Juan N. García-Nieto Portabella Antonio Giménez Gaibar Antonino José Ginel Iglesias Joan Anton Ginestà Armengol Lluís Antoni Guerrero Sala Manel Honrado Eguren Cándido Juárez Rubio Antoni Llovet Brugué Mercè López Soques Alfonso López Soto Anna Maria Lucas Martín Àngels Mach Buch Sònia Magán Muñoz Josep Maria Malet Carreras Pere Marco Aznar Luis Manuel Marco Estarreado

Lluís Marquès Amat Sara Marsal Barril Julio Martínez Cutillas Javier Martínez Osorio Llorenç Miralles Serrano Xavier Molero Richard Rafael Molina Porto Salvador Molist Fondevilla Eduard Monsó Molas Ferran Alfons Moraga Llop Eva Musulén Palet Sílvia Nogareda Cuixart Montse Nuevo Gayoso Bartomeu Oliver Abadal Jorge Juan Olsina Kissler Diego J. Palao Vidal Guillem Paluzie Ávila Montserrat Pàmias Massana Joan Manuel Peña Roca Isabel Pera Fàbregas Paula Peremiquel Trillas Anna C. Pérez Muñoz Federico Portabella Blavia Josep Pous Barral Mónica Povedano Panadés Neus Prat Puigpelat Ramon Pujol Vallverdú Miquel Quer Agustí Magí Raich Brufau Josep M. Ramón Torrell Jordi Recasens Robert Josep Reig Vilallonga Josep M. Ribera Santasusana Wifredo Ricart Engel Isabel Roca Bielsa Ismael Roldán Bermejo Joan Sala Pedrós Jose M. Sánchez Colom Miquel Sánchez Sánchez Montserrat Saus Arús Jordi Saus Sarrias Maria Dolors Sintes Matheu Joan Solà Aznar Joaquim Torné Cachot Pere Vallribera Rodríguez Àngel Vidal Milla Miquel Vilardell Tarrés Ernest Vinyoles Bargalló

Consell Editorial

49

Editorial

Encetem uns quants Vidres… per divulgar el Pla de Salut 2011-2015. A banda de la difusió pròpia que ja en fa el De-partament de Salut, volem contribuir encara que sigui de forma modesta a que aquest exercici de planificació sigui conegut al màxim i, sobretot, aplicat i reeixit.

Estem travessant uns moments molt difícils per al nos-tre sistema sanitari com a conseqüència de la crisi econò-mica i per això, en situacions com aquesta, cal pensar i encertar molt bé què es fa amb els recursos públics des-tinats a potenciar o recuperar la salut dels ciutadans. La planificació sempre és necessària però quan les dificultats són extremes no es pot defugir la responsabilitat de ser rigorosos i innovadors, ambiciosos i participatius alhora, responsabilitat que afecta tant als qui governen i gestio-nen com als qui fan funcionar el sistema. El Pla de Salut que anirem coneixent aquí compleix aquests paràmetres i per això tots i totes estem cridats a fer-lo realitat.

A Roda contínua… des de la Societat Catalano-Balear d’Infermeria ens aporten una interessant reflexió sobre les institucions sanitàries cuidadores, és a dir, d’aquelles institucions que per tal de situar de manera conseqüent els pacients en el centre de la seva activitat no descuiden tenir cura dels i de les professionals que n’estan responsa-bilitzats directament.

Reprenem la publicació d’articles sobre seguretat del pacient, tema sens dubte prioritari a tots nivells. En aquest cas, l’experiència de l’Hospital Delfos ens il·lustra el seu treball rigorós i sostingut per augmentar l’adherència a l’estratègia d’higiene de mans, la qual cosa es veu recom-pensada per uns resultats excel·lents.

Iniciem una petita sèrie de tres articles sobre salut i humanisme, que ens permetrà conèixer el més substan-cial d’unes xerrades que sobre aquest tema s’han celebrat a l’Acadèmia.

A Solidaritat, ens satisfà molt publicar l’experiència de les guanyadores del Premi Joaquim Bonal de Solida-ritat 2012 de l’Acadèmia. Es tracta de Francesca Salido, Rosanna Isern i Isabel Anglès, estudiants de Ciències de la Salut de la Universitat Rovira i Virgili, pel seu treball de salut comunitària a Chiapas (Mèxic). D’una manera molt sensible, coherent i madura ens expliquen en què ha con-sistit el seu projecte i com les ha enriquit per millorar-les com a persones i professionals de la salut.

A Sense amnèsia, Josep-Eladi Baños i Elena Guardiola detallen la trajectòria i grans contribucions del Dr. Rafael Orozco, i en concret de la placa d’Orozco-Llovet que s’ha consolidat com a referència en l’artrodesi de la columna cervical. I a Clàssics… Gaietà Permanyer i Joan M. V. Pons ens han traduït l’article de D. Callaghan centrat en discutir la contradicció aparentment insalvable entre la mort i l’imperatiu de recerca per allargar la vida.

A Fent de… hi trobem la veu fresca d’una estudiant, en aquests cas de Logopèdia. Val la pena contagiar-se de la seva vitalitat i de les ganes d’aprendre que traspua, ja que ens pot anar molt bé per reduir la possible displicència i encarar amb més confiança el futur.

Per últim, l’Epistolari recull uns oportuns matisos de Josep-Eladi Baños i Marta Torrens al seu recent article so-bre novel·la negra i medicina1.

REFERÈNCIA BIBLIOGRÀFICA1. Baños JE, Torrens M. Novel·la negra i metges: exemples d’una asso-

ciació gens aleatòria. Ann Med. 2012; 95:122-7.

El marc de les prioritats actuals

Xavier Bonfill

DirectorAnnals de Medicina

Correspondència: Dr. Xavier BonfillServei d’Epidemiologia Clínica i Salut PúblicaHospital de la Santa Creu i Sant PauC/ Sant Antoni M. Claret, 16708025 BarcelonaTel. 935 537 810Fax 935 537 809Adreça electrònica: [email protected]

Annals de Medicina 2013;96: 49.

50

Vidre i mirall: els tres eixos vertebradors del Pla de salut de Catalunya 2011-2015. Més salut i millor qualitat de vida (1)

Pla de salut de Catalunya 2011-2015. Presentació

Boi RuizConseller de salut

Adaptat de: Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Pla de salut de Catalunya 2011-2015. Barcelona: Departament de Salut; 2012. Disponible a: http://www20.gencat.cat/docs/salut/Home/Destaquem/Documents/plasalut_vfinal.pdf

En el marc del segle xxi, les polítiques sanitàries dels go-verns han de tenir com a finalitat última procurar més anys de vida per a les persones i que aquests anys siguin viscuts amb salut. I cal aconseguir-ho amb independència de la condició social o econòmica dels ciutadans.

Per tal de preservar el dret a la protecció de la salut de què gaudeixen els ciutadans, el Govern ofereix una res-posta triple. En primer lloc, protegir la salut individual i col·lectiva, objectiu que canalitzen l’Agència de Salut Pú-blica de Catalunya i les polítiques interdepartamentals. En segon lloc, atendre mèdicament i sanitàriament les perso-nes malaltes, la qual cosa garanteix el Servei Català de la Salut. Per acabar i en tercer lloc, desenvolupar la recerca biomèdica, la qual cosa es duu a terme mitjançant el Pro-grama de recerca i innovació de Catalunya.

Així, el Govern materialitza la triple resposta en rela-ció amb els drets a la protecció de la salut i a l’atenció sa-nitària bastint les seves polítiques públiques i actuacions sobre tres pilars:− El Pla de salut de Catalunya 2011-2015.− El Pla de salut interdepartamental.− El Pla de recerca biomèdica.

Alhora, més endavant, el Govern haurà de desenvo-lupar un pla específic en relació amb el lideratge clínic i assistencial, ja que els tres pilars anteriors es vehiculen per mitjà dels professionals sanitaris, que són els actors prin-cipals per resoldre els problemes de salut de la població de la manera més adient a les necessitats.

Ara presentem el Pla de salut de Catalunya 2011-2015, que emana d’un mandat de la Llei d’ordenació sanitària de Catalunya (LOSC) i, per tant, no és un pla determinat per l’entorn econòmic de dificultat actual, malgrat que caldrà desenvolupar-lo en aquesta realitat. Aquest Pla té la voluntat de racionalitzar i optimitzar l’ús dels recur-sos, però a partir de l’eficiència clínica a l’hora d’abordar l’atenció mèdica i sanitària dels ciutadans.

A Catalunya, com en general als països desenvolupats, arran de les polítiques de salut pública i assistencials i els avenços en recerca, s’ha incrementat l’esperança de vida

de la població. Aquest fet modifica de forma notable el pa-tró de la demanda sanitària. Alhora, també s’han introduït nous elements de demanda social, que coincideixen amb altres canvis sociològics de la població.

Cal, doncs, que el model de salut faci front als reptes dels nous paradigmes de la demanda. Així, l’atenció mè-dica i sanitària ha posat l’accent en aspectes organitzatius, perquè d’aquesta manera ho requerien el temps i la neces-sitat de garantir serveis. Ara bé, el sistema és encara més reactiu davant de la demanda que no pas proactiu pel que fa a l’ordenació i a la gestió del risc d’emmalaltir.

Tanmateix, a diferents indrets de Catalunya, s’han ini-ciat experiències de reorientació i d’equilibri entre la ges-tió de l’oferta i de la demanda en aspectes com l’atenció als malalts crònics, l’atenció i l’hospitalització domiciliàries o iniciatives com el programa Pacient Expert Catalunya, entre d’altres.

Aquestes experiències reforcen i fan clarament visible el que és obvi i que és, alhora, el principi del Pla de salut de Catalunya 2011-2015, al qual se subordinen totes les línies d’actuació que aquest determina: l’organització de l’atenció sanitària ha d’estar al servei de la consecució dels objectius de salut.

Ara bé, què vol el Govern que el Pla de salut de Catalu-nya 2011-2015 aporti als ciutadans? Vol que tinguin una millor accessibilitat als serveis i que hi hagi més resolució dels seus problemes de salut, per la qual cosa reforçarà l’atenció primària com a primer nivell. Vol que guanyin en equitat en l’accés als serveis d’atenció especialitzada i altament especialitzada i que hi hagi més qualitat en els resultats. Vol prioritzar, per aquest ordre, una atenció mèdica i sanitària de qualitat, que es proporcioni al més ràpid possible en funció de la gravetat de la malaltia o el risc i, finalment, que estigui al més a prop possible. I, tot això, ho vol aportar amb els recursos disponibles i amb una gestió sanitària adequada.

Aquest és, per tant, un Pla que integra la perspecti-va de salut i la de serveis. És, doncs, un pla estratègic de salut que, a més, inclou un pla d’actuacions que aborda l’execució de projectes concrets des de la perspectiva de l’organització i la gestió dels serveis sanitaris. El desenvo-lupament del Pla de salut inclou un pla d’actuació de cada regió sanitària d’acord amb la realitat de cadascuna. Annals de Medicina 2013;96: 50-51.

BOI RUIZ - PLA DE SALUT DE CATALUNYA 2011-2015. PRESENTACIÓ

51

Aquest Pla de salut de Catalunya 2011-2015 vol res-pondre al missatge de l’Organització Mundial de la Salut en l’Informe sobre la salut al món 2010:

“Tots els països poden fer alguna cosa, molts dels quals molt, per millorar l’eficiència dels seus sistemes sanitaris, i alliberar així tots els recursos que es podrien emprar per donar cobertura a més gent, a més serveis i a més despeses.”

Per generar aquest Pla de salut s’han analitzat les experiències i les iniciatives dutes a terme a Catalunya i a l’Estat, s’han valorat les reformes als països del nos-tre entorn i s’han pres en consideració els informes d’organismes internacionals i d’experts. Amb l’excel·lent

equip de professionals de tots els àmbits del Departament de Salut, s’han construït les bases d’aquest Pla de salut, que, obert a la participació mitjançant els mecanismes es-tablerts a la LOSC i d’altres creats amb aquesta finalitat, ha recollit aportacions de més de 1.200 persones.

És per això que, finalment, vull destacar, molt espe-cialment, l’esforç de totes les persones i entitats que han col·laborat en l’elaboració d’aquest Pla de salut, tant de les que han contribuït en la redacció inicial com de totes aquelles que han aportat consideracions durant el procés de discussió i que han millorat el document final. A totes elles, moltes gràcies!

52


Context de partida: els reptes del sistema sanitari de Catalunya


Tot i que el punt de partida és bo pel que fa als resultats en salut i nivells d’eficiència, els reptes envers el futur són estructurals i requereixen d’una transformació profunda del sistema. En aquest sentit, molts dels països del nostre entorn també han iniciat reformes. En el nostre cas, el Pla de salut és l’instrument del canvi que permetrà realitzar aquesta transformació.

El sistema sanitari català parteix d’una bona situacióDurant l’any 2010, el CatSalut ha donat cobertura sanitària a un total de 7.646.944 persones assegurades, amb un cost anual estimat de la prima de 1.295 € per persona assegurada.

Quant als recursos per a la prestació d’assistència durant l’any 2010, el sistema sanitari ha disposat de 451 centres d’atenció primària, 831 consultoris locals, 69 hos-pitals d’aguts, 96 centres sociosanitaris, 158 centres de sa-lut mental (d’adults i infantojuvenils) i 41 centres de salut mental amb internament1.

En aquest context de partida, el sistema sanitari català ha evolucionat fins a tenir avui una bona situació en les variables clau principals:− El nostre sistema sanitari contribueix a assolir uns in-dicadors relacionats amb resultats en salut excel·lents. L’esperança de vida en néixer és elevada (81,9 anys), supe-rior a la mitjana europea i a la mitjana de l’Estat espanyol. L’esperança de vida ha millorat en 24 mesos de vida entre l’any 2000 i 2009, principalment a causa de la reducció de les taxes de mortalitat per a les principals patologies cròniques (per exemple, reducció d’un 36,6% en la taxa de mortalitat per episodis coronaris aguts) i de la mortalitat associada a accidents de trànsit (reducció d’un 45% entre 1999 i 2009)2.− Aquests resultats s’aconsegueixen amb uns nivells d’eficiència en la gestió superiors als de qualsevol país del nostre entorn. La despesa sanitària per capita se situa a la cua d’Europa i és un 25% inferior a la mitjana dels països de la UE-15.− El sistema sanitari s’ha convertit en un motor potent de l’economia nacional: 154.0003 persones treballaven el 2006 directament o indirectament en el sector, que ha contribuït, segons les estimacions, amb el 4,3% del valor afegit brut (VAB) generat a Catalunya el 2007.

− Els catalans estem satisfets amb el nostre sistema sanita-ri. L’Enquesta de satisfacció dels assegurats del CatSalut, que es publica des de l’any 2004, evidencia una satisfacció creixent (en la darrera enquesta, la satisfacció mitjana era de 8,2 sobre 10 punts), mentre que el Baròmetre sanitari publicat en l’àmbit estatal, posa Catalunya en el primer quartil de comunitats autònomes de l’Estat espanyol.

Els reptes del sistema són estructurals i reque-reixen d’una profunda transformacióEl repte de sostenibilitat del sistema sanitari no és un pro-blema financer a curt termini sinó que és un problema amb un component estructural elevat, que està afectant tots els països desenvolupats i que es fonamenta en una sèrie de tendències de caràcter social, tecnològic i econò-mic. Entre d’altres, cal destacar:− L’augment de la demanda. Derivat principalment d’una població cada vegada més envellida (per exemple, s’estima que en deu anys, aproximadament un de cada cinc cata-lans tindrà més de 65 anys, la qual cosa representa un crei-xement relatiu de quasi el 20%) i amb un pitjor perfil de morbiditat (el 2010, el 34% dels catalans afirmaven patir com a mínim un trastorn crònic). A Catalunya, a aquest fet se li ha sumat en els darrers vuit anys l’augment de la població en més de vuit-cents mil habitants, fet que ha suposat un repte addicional per al sistema.− L’encariment dels recursos. Amb tractaments mèdics cada vegada més personalitzats i costosos (per exemple, en els darrers cinc anys el cost dels tractaments citostàtics s’ha multiplicat per tres a Catalunya), i una freqüentació cada vegada més elevada dels recursos (es fan 6,9 visites anuals d’atenció primària a l’any per persona). A més, els avenços en l’àmbit de la biologia molecular estan afavorint una nova oferta farmacèutica, caracteritzada per un ele-vat nivell d’innovació amb teràpies progressivament més específiques i complexes, com les teràpies avançades, la genòmica, la medicina personalitzada, etc.− Tensions cròniques de finançament. Un esquema de finançament pressionat per aquest augment de demanda i pel creixement continuat dels costos d’atenció sobre un sistema parcialment saturat en diferents punts. Aquesta situació s’ha complicat en el context actual, de difícil con-juntura econòmica, i ha fet el debat sobre la sostenibilitat encara més urgent.− Tensions en l’àmbit professional, amb una insatisfac-Annals de Medicina 2013;96: 52-54.

CONTEXT DE PARTIDA: ELS REPTES DEL SISTEMA SANITARI DE CATALUNYA

53

ció des de fa anys, relacionada amb la pèrdua de valoració social, en la disjuntiva que enfronta professionalisme i la-boralització, i agreujada pel creixement ràpid de les neces-sitats i demandes de la població.

Són aquestes tendències les que fan necessàries les re-formes que van més enllà dels ajustaments necessaris a curt termini.

Molts dels països del nostre entorn han iniciat canvis profunds per afrontar aquests desafiamentsEl desafiament a llarg termini de la sostenibilitat del siste-ma sanitari afecta els principals països desenvolupats del món i ha passat a ocupar un lloc destacat en l’agenda po-lítica dels seus dirigents. De fet, nombrosos països (molts dels quals del nostre entorn) estan endegant programes de transformació ambiciosos per abordar el repte sanitari, per exemple:− Regne Unit. Llançament d’un pla integral amb un ob-jectiu de reducció de la despesa de 20.000 milions de lliu-res anuals. Entre altres mesures, s’impulsa la reducció en un 45% de les despeses administratives, entre un 10-15% la despesa farmacèutica i s’ha instaurat un nou mecanis-me de compres dels serveis sanitaris.− França. Transformació de 1.700 hospitals públics amb l’objectiu de millorar la qualitat clínica (per exemple, el 80% de pacients tractats a urgències en menys de quatre hores) i eficiència (el 2,5% de reducció de costos opera-tius).− Alemanya. Reformes sanitàries successives per tal d’incrementar la competència, reduir la demanda (copa-gament) i millorar els mecanismes de contractació, grups relacionats pel diagnòstic (GRD). Enfocament de les as-seguradores en el llançament de programes de gestió de malalties (PGM) per al tractament integrat de malalties cròniques.− Suècia. Introducció de l’element de lliure elecció dels

ciutadans i canvi radical del model de compra, orientant-lo cap a la compra de resultats a hospitals i centres sanita-ris, en comptes d’activitat.

L’Organització Mundial de la Salut (OMS) també es fa ressò d’aquesta necessitat de transformació en el seu in-forme publicat el 2010 (El finançament dels sistemes de sa-lut. El camí cap a la cobertura universal). L’OMS identifica dos tipus d’actuacions clau que es poden aplicar a tots els països: 1) recaptar finançament per al sistema sanitari mi-tjançant accions innovadores (nous impostos sobre subs-tàncies perjudicials, aportacions solidàries per a l’ús de determinades tecnologies, etc.) i 2) fomentar l’eficiència dels recursos disponibles ja que s’estima que entre el 20 i el 40% dels recursos destinats a sanitat és emprat de for-ma poc eficient (ús inadequat dels medicaments, procedi-ments innecessaris o repetits, etc.).

El context actual ha obligat a prendre mesures d’ajust necessàriesEls desenvolupaments socials i sanitaris dels darrers anys han estat possibles gràcies a la cobertura universal i una gairebé il·limitada provisió de prestacions. Aquesta cober-tura, no obstant això, no ha anat sempre de la mà d’un creixement addicional dels ingressos dedicats ni d’un en-focament de millora de l’eficiència que permetés fer front a l’augment de les despeses. En conseqüència, el desajus-tament del finançament ha anat augmentat en els darrers anys.

L’actual context de crisi i restricció de recursos ha obligat a posar en marxa programes de mesures d’ajust a curt termini. L’enfocament de les mesures llançades l’any 2011 pel Departament ha estat a millorar l’aprofitament dels recursos de què disposem assegurant la universalitat, l’accessibilitat i la qualitat de l’atenció.

En aquest sentit, s’han realitzat actuacions en Quatre àmbits principals per tal de corregir el desajustament del finançament: 1) farmàcia: avançar en l’eficiència i l’ús ra-

1 Els valors de la despesa i el pressupost així com la població per a l’any 2011 són provisionals.Font: Memòria del CatSalut; INE.

La despesa sanitària pública s’ha situat en els darrers anys per sobre del pressupost, cosa que ha generat importants dèficits anualsEvolució del pressupost i la despesa real en salut per capita 2003-2011

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 96, NÚM. 2 2013

54

cional; 2) inversions: reprogramació i revisió d’actuacions endegades; 3) actuacions sobre els serveis sanitaris, i 4) ordenació de l’atenció a la demanda urgent.

El context econòmic actual ha fet més evident la possi-ble falta de sostenibilitat del sistema i ha posat de manifest la necessitat d’iniciar una transformació estructural.

El Pla de salut 2011-2015 com a instrument del canvi del sistema sanitari catalàEl Pla de salut de Catalunya és un mandat de la Llei d’or-denació sanitària de Catalunya de 1990 que estableix que “és l’instrument indicatiu i el marc de referència de totes les actuacions públiques en matèria de salut, en l’àmbit de la Generalitat de Catalunya” (LOSC, títol 5, article 62). El Pla de salut va permetre, entre altres avenços, reorientar les polítiques assistencials des d’una visió centrada en la quantitat d’activitat i els recursos, cap una altra basada en l’establiment d’objectius de salut de la població i, prenent-los com a base, definir les activitats dels serveis assisten-cials del sistema públic de salut de Catalunya, i per aquest motiu ha de ser l’instrument que permeti guiar el canvi en el futur del sistema sanitari català.

L’estratègia global del Departament de Salut s’emmarca en l’eix de Salut del Pla de Govern que estableix deu àmbits. Un dels àmbits clau és la reformulació del model assisten-cial de Catalunya, que, mantenint els valors fonamentals i diferencials del model sanitari català, permeti fer front als nous paradigmes assistencials, econòmics, socials i tec-nològics. Estem convençuts que és possible construir un nou model assistencial que faci compatible en un mateix projecte el repte de la sostenibilitat i el progrés del sistema sanitari a Catalunya i, alhora, esdevingui un model de re-ferència, d’atenció a les persones, innovador i de qualitat. El Pla de salut 2011-2015 donarà resposta a aquestes neces-sitats, desenvolupant principalment els elements d’aquest Pla de Govern més lligats a la transformació del model d’atenció i de l’organització del sistema sanitari públic (el punt 3, Model d’atenció adaptat a les noves necessitats sa-nitàries de la població, i el punt 4, Millora de la gestió, els resultats i l’excel·lència de la sanitat pública).

Tal com hem vist, el conjunt de circumstàncies en què s’elabora aquest Pla de salut és molt especial, motiu que justifica que l’abordatge del Pla sigui necessàriament di-ferent:− Quant a l’abast. El Pla de salut 2011-2015, a més d’orientar la formulació d’objectius estratègics de salut i serveis, s’implica profundament en les mesures que els poden fer possibles i els mecanismes que els poden facilitar. Així, es dóna molt relleu a aspectes com la contractació i la com-pra, la resolució, l’alta especialització, els incentius o la innovació organitzativa.− Quant a eina de treball oberta i viva. El Pla de salut 2011-2015 vol ser una eina viva de gestió, que indiqui la direcció, les prioritats estratègiques i els objectius, però que s’adapti a mesura que passa el temps a les noves ne-cessitats i avenços del sistema sanitari. Per aquest motiu, no pot considerar-se un pla tancat sinó que ha de ser me-surat en els seus acompliments i revisat anualment en col·laboració amb els agents, que hauran ajudat a dissen-yar-lo participativament.− És un Pla orientat al fet que el canvi succeeixi. Les me-sures del Pla de salut parteixen en molts casos d’iniciatives que estan sent desenvolupades per la xarxa. Les novetats més rellevants són: 1) el compromís del Departament a desenvolupar les eines i els facilitadors que assegurin un canvi assistencial a escala i 2) els objectius assumits en l’execució tant a llarg termini (visió fins al 2015) com a curt termini.

El Departament de Salut vol que el Pla de salut de Ca-talunya 2011-2015 sigui un instrument fonamental per donar resposta als nostres reptes i assegurar la sostenibili-tat del sistema sanitari públic a mitjà termini.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Servei Català de la Salut. Memòria del CatSalut 2010. Barcelona: Ge-

neralitat de Catalunya; 2011. 2. Departament de Salut. Salut en xifres, 2009. Barcelona: Generalitat

de Catalunya; 2010.3. Artís M, Suriñach J, Royuela V, Vaya, E. La aportación del sector

sanitario a la economía catalana. Estudis Caixa de Catalunya (vol. 5). Barcelona: Caixa de Catalunya; 2007.

http://www20.gencat.cat/portal/site/salut/menuitem.532d6f6f3b1e790413a90f10b0c0e1a0/?vgnextoid=c234906c29f3a310VgnVCM1000008d0c1e0aRCRD&vgnextchannel=c234906c29f3a310VgnVCM1000008d0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default

http://www20.gencat.cat/docs/salut/Home/El%20Departament/Indicadors%20de%20salut/Indicadors%20generals/Salut%20en%20xifres/documents/salutxifres2009.pdf

55


Principis que inspiren el Pla de salut


Aquest Pla de salut s’inspira en un conjunt de principis fonamentals que actuen com a nuclis tant del sistema sa-nitari de Catalunya com de la pròpia transformació que es proposa en el marc 2011-2015. Aquests principis ins-piraran els canvis proposats al llarg d’aquest Pla de salut.

L’objectiu fonamental del sistema sanitari a Catalunya definit a la LOSC és mantenir i millorar el nivell de sa-lut de la població. Per assegurar el compliment d’aquest objectiu, l’estructura i el funcionament del sistema sa-nitari s’han de basar en una sèrie de principis fonamen-tals que han d’inspirar totes les iniciatives i accions dels diferents agents (gestors, professionals, ciutadans, etc.). L’elaboració del Pla de salut es basa en principis que iden-tifiquen els principals elements de transformació del sis-tema fins al 2015:

1) Els fonaments i els elements diferenciadors del sistema sanitari de Catalunya que consagra la LOSC són el punt de partida i se’n reforçarà la presència en aquest Pla de salut (accessibilitat universal, equitat i efi-ciència, xarxa descentralitzada, separació de funcions, gestió professionalitzada).

Des del primer Pla de salut, l’accessibilitat s’ha plante-jat com un objectiu últim i irrenunciable del sistema sa-nitari que permetria la universalització i l’equitat d’accés a tots els ciutadans. En les dues últimes dècades, la supe-ració de les barreres geogràfiques i la recerca de l’equilibri territorial han estat una preocupació fonamental del De-partament de Salut. Això ha permès que el 2011 aquestes barreres s’hagin superat i l’accessibilitat sigui bona (un 98% de la població té un centre de salut a menys de deu quilòmetres) per a la totalitat de la ciutadania. No obs-tant això, el repte és ara assegurar aquest mateix equilibri i equitat pel que fa a l’accessibilitat en temps. Les llistes d’espera s’han convertit en un repte fonamental del siste-ma sanitari, que es fa més rellevant en un context de re-cursos escassos. En aquest sentit, el nou Pla de salut ha de preveure mesures encaminades a avançar en aquesta dimensió i a assegurar una millora substancial en l’accés a aquells procediments amb més impacte en la salut de la població.

L’equitat és el segon fonament irrenunciable sobre el qual se sustenta el sistema. El Departament de Salut s’ha d’ocupar fonamentalment de l’equitat en els resultats en

salut. Per això, el Pla de salut 2011-2015 estableix objec-tius ambiciosos de resultats en salut, que es monitoraran no només per la mitjana sinó que també en termes de variabilitat, i defensarà la implantació de mesures enca-minades a oferir una millor salut per a tothom, indepen-dentment de les circumstàncies individuals (per exemple, geogràfiques). L’ordenació dels procediments d’alta com-plexitat és un exemple clar amb el qual es pretén assegurar els millors resultats possibles en aquest nivell d’atenció.

En la difícil conjuntura econòmica actual i en previsió de les tendències futures del sistema, la utilització òptima dels recursos mantenint els mateixos resultats clínics ha de passar a ocupar un lloc prioritari. En aquest sentit, els elements de canvi proposats al model assistencial han de contribuir a assegurar l’ús eficient dels recursos sota anàli-sis de cost i benefici clínics.

Finalment, els elements diferencials del sistema sani-tari a Catalunya (xarxa descentralitzada, govern partici-patiu dels diferents agents, separació de funcions i gestió professionalitzada) han demostrat la seva bondat i seran respectats i reforçats en el context d’aquest Pla de salut, ja que suposen un element de gran potencial per a la trans-formació del sistema.

2) Els ciutadans tenen un nou rol i es converteixen en la finalitat primera del sistema

L’atenció als ciutadans i la millora de la seva salut i qualitat de vida són els objectius últims del sistema sanita-ri i, per tant, responsabilitat de tots els agents del sistema.

La LOSC expressa com a finalitat del sistema la huma-nització dels serveis sanitaris mantenint el màxim respecte a la dignitat de la persona i la llibertat individual (art. 6.1) i el disseny d’un marc per garantir aquests drets (art. 6.2). L’actual Pla de salut persegueix que aquests drets s’elevin al nivell següent i, per això, planteja una sèrie de canvis en la relació sistema sanitari-ciutadans. Aquesta nova relació ha de produir-se en ambdues direccions.

El Pla de salut 2011-2015 plantejarà la creació de nous elements de relació i alternatives d’atenció perquè els ciutadans rebin una atenció més adequada a les seves necessitats en cada moment (per exemple, amb el reforç de canals d’atenció alternatius com Sanitat Respon). El Pla de salut recollirà també un compromís d’informació als pacients i als ciutadans en general, tant de la carte-ra de serveis a la qual tenen accés com del suport que se’ls ofereix per “navegar” pel sistema sanitari. En el fu-tur, el sistema s’enfocarà a conèixer millor els pacients/Annals de Medicina 2013;96: 55-58.


56

ciutadans, i a plantejar solucions més d’acord amb les seves necessitats, tal com es reflectirà, per exemple, en l’enfocament renovat en el tractament de les patologies cròniques. Finalment, els ciutadans seran el centre de polítiques interdepartamentals que buscaran mitigar les causes principals de les malalties, mitjançant la combina-ció de l’esforç amb altres departaments de la Generalitat. Exemples clars seran els plans sociosanitaris (en especial en l’atenció a la cronicitat) i els plans interdepartamentals de salut pública que abastaran àmbits com el medi am-bient, l’educació, etc.

Per assegurar aquest canvi el rol dels ciutadans haurà de ser també diferent. En primer lloc, els ciutadans esta-ran més informats i podran prendre un rol més actiu en el sistema. Per exemple, responsabilitzant-se en major me-sura de la seva salut i cura així com de la utilització que fan del sistema sanitari. Per això, el sistema dotarà els ciu-tadans d’una major formació i de les eines necessàries (per exemple, desenvolupant programes com ara el del Pacient Expert Catalunya). Així mateix, la participació dels ciuta-dans serà també més efectiva en els àmbits establerts de govern del sistema, i es reforçarà la seva representació i la seva responsabilitat en aquests àmbits.

3) La salut pública i la seva cartera de serveis consti-tuirà un dels principals instruments essencials per a la millora dels resultats en salut i la qualitat de vida de la població

La salut pública té un rol prioritari en la salut de la població i aquest rol ha de reforçar-se en el futur. La crea-ció de l’Agència de Salut Pública és un pas fonamental en aquest camí. L’Agència tindrà un rol de proveïdor del sis-tema sanitari, i passarà a executar una cartera de serveis de salut pública que es contractarà mitjançant un contrac-te-programa. La filosofia de la salut pública s’adapta per tant als elements diferenciadors del sistema sanitari català (separació de funcions, descentralització, etc.).

La protecció i promoció de la salut i la prevenció de les malalties constitueixen una part nuclear de la cartera de serveis de salut pública. La posada en funcionament de l’Agència potenciarà la realització d’accions comunitàries de promoció i prevenció adreçades als determinants de salut i factors de risc principals de les malalties. A més, el treball en coordinació amb els serveis sanitaris, fona-mentalment l’atenció primària (però també els dispositius comunitaris com ara les farmàcies i el conjunt de l’acció interdepartamental), seran elements que potenciaran aquesta estratègia.

Per últim, el Pla interdepartamental de salut pública, ajudarà a establir intervencions sobre els determinants de la salut de la població que requereixen un abordatge conjunt des de molts sectors socials i de l’Administració pública per tal d’assolir els propòsits de millora i protecció de la salut de la forma més equitativa i eficient possible.

4) El model de prestació de l’atenció augmentarà el ni-vell d’integració i s’adaptarà a les noves necessitats i opor-tunitats, amb una adaptació adequada per a cada territori

El sistema sanitari català ha de fer front en el futur a nous reptes i oportunitats. Entre els primers, hi ha la ne-cessitat d’adaptar-se a les noves necessitats derivades d’un perfil de morbiditat diferent, especialment per una major prevalença de malalties cròniques. Entre les segones, cal destacar l’aparició de noves tecnologies, evidències cientí-fiques i coneixements que poden millorar de forma radical la qualitat de l’atenció i la qualitat de vida dels pacients.

La necessitat de desenvolupar elements d’integració no és nova però es fa més urgent en l’actual context de canvi. Per això, el Pla de salut 2011-2015 treballarà per millorar el contínuum assistencial per als pacients i assegurar que tots els recursos (salut pública, atenció primària, espe-cialitzada, sociosanitària i salut mental) actuen de forma coordinada i amb uns objectius comuns i d’acord amb la visió clínica.

Aquest Pla preveu formes relativament innovadores d’apostar per una major integració assistencial (per exem-ple, desenvolupant nous rols de professionals que actuïn d’enllaç entre els diferents nivells d’atenció o incentius compartits entre proveïdors d’una mateixa regió) i poten-cia altres elements que porten temps en desenvolupament però que són fonamentals per fer-ho (per exemple, la creació d’una xarxa d’informació unificada entre proveï-dors del sistema sanitari públic).

Finalment, el model sanitari català sempre ha tingut en compte les peculiaritats dels territoris i aquest Pla de salut no n’és l’excepció. En aquest sentit, els canvis en el model assistencial es detallaran localment en el marc dels plans de salut territorials que es desenvoluparan prope-rament per assegurar el millor ús dels recursos i el millor servei possible per a cada regió.

5) El CatSalut desenvoluparà un veritable rol d’asse-guradora pública

Com a asseguradora pública, el CatSalut és l’encarregat de garantir l’assistència sanitària integral i de qualitat per a tota la ciutadania. El Pla de salut incorporarà mesures específiques que desenvolupin determinats àmbits del rol del CatSalut al nivell següent, fent més proactiu el seu paper de gestor, especialment en els àmbits prioritaris de relació amb els assegurats.

D’una banda, el CatSalut es compromet a una gestió molt més propera i adaptada a les necessitats dels pa-cients d’acord amb models predictius que s’hi avancin. En l’àmbit individual es desenvoluparan ofertes més seg-mentades; en l’àmbit poblacional, el model de contracta-ció s’enfocarà a la compra de resultats en salut per a la població de cada territori. S’establiran polítiques de gestió proactiva del risc dels assegurats amb un major enfoca-ment en la prevenció que en el tractament de la malaltia.

PRINCIPIS QUE INSPIREN EL PLA DE SALUT

57

Finalment, el CatSalut serà més proactiu en la informació als assegurats, tant en les cobertures del sistema sanitari com en la seva utilització correcta.

6) La gestió del sistema se centrarà de forma decidi-da en els resultats en salut

Els resultats clínics, entesos com la millor salut i atenció a la població, seran el concepte clau sobre el qual girarà un nou model de planificació i contractació de serveis. Aquest model suposa una evolució natural d’un sistema que ini-cialment funcionava en un marc de pressupostació i que en els últims anys ja ho ha fet d’acord amb l’activitat, bus-cant assegurar un major nivell d’eficiència i productivitat.

El focus i els objectius del nou Pla de salut requerei-xen de manera natural que els resultats clínics siguin l’eix sobre el qual gira el sistema sanitari. Per això, es planteja un canvi de filosofia en dues de les seves activitats fona-mentals.

D’una banda, la planificació haurà de passar de ser retrospectiva a predictiva. La predictibilitat es tradueix a disposar d’una visió poblacional capaç de valorar l’estat de salut de la població (quant a morbiditat), identificar les seves necessitats futures i reaccionar amb actuacions i plans d’acord amb aquestes. De l’altra, la contractació de la provisió s’ha d’adequar a aquesta filosofia, incloent elements de territorialitat (assignació d’acord amb les ne-cessitats concretes de la regió) i uns incentius més potents (individuals i territorials) que assegurin l’alineament del funcionament del sistema amb aquests plans.

Aquest nou model està lligat a la capacitat de resolució del sistema, especialment en els primers nivells d’atenció. Per això, serà necessari reforçar el rol i la capacitat de resolució de la salut pública i de l’atenció primària, asse-gurant que els problemes de salut es resolen, quan sigui possible, fins i tot abans d’aparèixer.

7) El coneixement dels professionals clínics és basic per a la planificació, gestió i millora del sistema

Els professionals són els agents clau del canvi del sis-tema sanitari com a propietaris del coneixement clínic. El coneixement clínic ha de guiar la transformació del sis-tema per assegurar que la presa de decisions és coherent amb la millora de la salut i de la qualitat de vida de la po-blació.

Aquests principis són àmpliament coneguts i reco-neguts. No obstant això, cal potenciar la capacitat dels professionals per executar aquest coneixement més enllà de la pràctica clínica, i estendre’l a la planificació, gestió i millora del sistema. En aquest sentit, el coneixement dels professionals clínics serà un element de lideratge en la transformació del model d’atenció que proposa aquest Pla de salut.

Per assegurar que aquest rol del coneixement clínic es fa efectiu, el nou Pla de salut planteja diversos esquemes de participació. Així, entre d’altres, es crearan comitès clí-

nics a diversos nivells que ajudin a la definició dels projec-tes de transformació. També s’estendrà l’avaluació clínica com a eina clau per a la presa de decisions mitjançant el reforç del rol d’avaluació de l’Agència d’Informació, Ava-luació i Qualitat en Salut (AIAQS) pel que fa a processos, tecnologies i medicaments.

8) El govern efectiu del sistema sanitari establirà els valors del bon govern: la transparència de la informa-ció, l’avaluació i la rendició de comptes s’estenen a tots els nivells

El Pla de salut 2011-2015 vol ser diferencial quant a la utilització de la informació per a la consecució dels objec-tius de salut. Això es farà per diverses vies.

En els pròxims anys es treballarà en la creació d’una veritable xarxa unificada d’informació del sistema sanitari que permeti compartir informació i coneixement, donar una major transparència als resultats dels diferents agents i elaborar mecanismes d’avaluació i revisió per assegurar que avancem en la direcció correcta.

La transparència convertirà la informació en un bé comú per a tots els agents i l’Observatori del Sistema de Salut de Catalunya (OSSC) serà l’eina que ho farà pos-sible. Els ciutadans i pacients tindran accés a una millor informació dels resultats del sistema i, per tant, podran prendre decisions més informades. Els professionals i proveïdors tindran visibilitat sobre el seu propi rendiment comparat amb altres agents del sistema.

Un element diferencial d’aquest Pla és la rellevància que adquireix la rendició de comptes. En aquest sentit, el Departament de Salut es compromet a seguir anualment la consecució dels objectius proposats, reavaluar la valide-sa de les diferents actuacions i respondre públicament de tots dos conceptes. Aquest procés no serà només respon-sabilitat del Departament, sinó també dels territoris que executaran la implantació del Pla.

9) La sostenibilitat del sistema sanitari es farà com-patible amb els resultats últims de progrés i excel·lència en l’atenció

El Pla de salut té com a objectiu final adaptar el siste-ma sanitari per donar resposta a uns reptes estructurals per als quals avui en dia no està suficientment preparat. Els canvis necessaris que inspiren aquest Pla de salut són independents de l’actual conjuntura de crisi.

La transformació proposada al model del sistema sani-tari català té com a objectiu, no només mantenir el siste-ma tal com avui el coneixem, sinó millorar en la qualitat dels resultats i en l’excel·lència en l’atenció. Per això, no es tracta d’un pla d’ajust pressupostari sinó un canvi en el model d’operació i d’organització del sistema que aconse-gueixi els dos objectius simultàniament.

El resultat d’aquest canvi serà un sistema més sosteni-ble i perdurable amb un cost assumible, alhora que millo-raran la qualitat, els resultats i l’atenció als ciutadans.


58

10) El Pla de salut serà un instrument del canvi amb vocació de lideratge i enfocat en el fet que el canvi suc-ceeixi

Aquest Pla de salut 2011-2015, igual que els anteriors, compleix amb els objectius recollits a la LOSC, però és di-ferent en tres aspectes clau:

En primer lloc, el Pla de salut 2011-2015 vol ser més ampli i generar un debat d’ampli abast sobre els elements de salut, de serveis i d’organització del nostre sistema. En segon lloc, és una eina de treball oberta i viva. Ober-ta, perquè en el seu desenvolupament s’involucrarà tots

els agents del sector i els diferents territoris, i viva perquè s’estableix un procés anual d’avaluació, rendició de comp-tes i revisió, que implicarà ajustaments del Pla en funció del seu Grau de desenvolupament i execució. Finalment, és un pla orientat al fet que el canvi succeeixi. Les mesures del Pla de salut parteixen en molts casos d’iniciatives que estan sent desenvolupades per la xarxa. La major novetat és: 1) el compromís del Departament a desenvolupar les eines i els facilitadors que assegurin un canvi assistencial a escala i 2) els objectius assumits en l’execució tant a llarg termini (visió fins al 2015) com a curt termini.

59


Línia d’actuació 1. Objectius i programes de salut


La salut és un dels principals components que contribuei-xen al benestar, a la qualitat de vida de la població i al desenvolupament i la riquesa d’un país1. Aconseguir més salut i millor qualitat de vida i mantenir la sostenibilitat del sistema sanitari és la finalitat de les estratègies que des-envolupa aquest Pla de salut.

D’acord amb el que estableix la LOSC, a partir de la valoració de la situació de l’estat de salut i els serveis, el Departament de Salut estableix les prioritats, formula els objectius de salut i serveis a mig i llarg termini, marca les estratègies i els projectes per assolir-los i fixa els criteris i els indicadors per a l’avaluació i el seu seguiment periòdic.

A partir de les prioritats identificades, el Pla de salut 2011-2015 determina els objectius de salut i de disminució de risc de caràcter general i d’altres relacionats amb els pro-jectes estratègics en què es concreta aquesta línia d’actuació. Segons la naturalesa del problema que es vol afrontar, els objectius tenen un horitzó temporal a mitjà o llarg termini que se situa en l’any 2015 o 2020, respectivament.

Per a la formulació dels objectius del Pla de salut de Ca-talunya 2011-2015 que es presenten a continuació s’han pres com a referència les directrius del Departament de Salut2-5, dels experts, així com les recomanacions de l’OMS per a la Regió Europea, així com d’altres orientacions internacionals.

• Tot iqueaquestPladesalutampliaelseuabast iinclou els serveis i els vessants de gestió, organitza-tiu i de participació, no renuncia a la seva finalitat última, que és l’increment dels anys de vida viscuts amb bona salut i qualitat.

• Peraquestmotiu,icompreveulaLOSC,calfixarels objectius i els nivells que s’han d’assolir d’acord amb les prioritats establertes.

• Aquestalíniad’actuaciódefineixelobjectiusdesa-lut del Pla i comprèn quatre projectes estratègics:

• Desenvolupar i implantar els plans directors • Elaborar i implementar el Pla interdepartamen-

tal de salut pública • Promoure polítiques de seguretat i de qualitat

clínica • Avaluar els objectius de salut fixats en el Pla

Objectiu general de salut − D’aquí a l’any 2020, augmentar en un 5% la proporció d’esperança de vida viscuda en bona salut en homes i en dones.

Objectius de salut en relació amb els problemes de salut prioritzatsD’aquí a l’any 2020:− Reduir en un 20% la taxa de mortalitat per malalties cardiovasculars.− Reduir en un 10% la taxa de mortalitat global per càncer.− Incrementar en un 15% la taxa de supervivència global per càncer als cinc anys.− Reduir en un 10% la taxa de mortalitat per malalties respiratòries.− Reduir en un 10% la taxa de mortalitat per malalties mentals.− Reduir la taxa de mortalitat per malaltia isquèmica del cor en un 15%.− Reduir la taxa de mortalitat per ictus en un 15%.− Reduir la taxa de mortalitat per càncer de mama en un 10%.− Reduir la taxa de mortalitat per càncer colorectal en un 5%.− Mantenir per sota del nivell actual la taxa de mortalitat per suïcidi.− Reduir la incidència de la fractura de coll fèmur en un 10% en les persones de 65 i més anys.− Reduir en un 10% les amputacions en persones de 45 a 74 anys amb diabetis.D’aquí a l’any 2015:− Reduir la prevalença de tabaquisme per sota del 28%.− Reduir la prevalença de sedentarisme per sota del nivell de 2010.− Incrementar en un 10% la proporció de persones que segueixen les recomanacions d’activitat física saludable (almenys 150 min/setmana d’activitat física moderada o 75 min/setmana d’activitat física intensa o alguna combinació equivalent en persones adultes).− Reduir la prevalença d’excés de pes (sobrepès o obesitat) en la població per sota dels nivells de 2010. Incrementar en un 15% la proporció de pacients hipertensos atesos a l’APS amb valors de TA que estan ben controlats, TA<140/90.

Annals de Medicina 2013;96: 59-64.


60

− Incrementar en un 15% la proporció de pacients de 35 a 74 anys atesos a l’APS amb xifres de colesterolèmia > 200 mg/dl amb valoració del risc cardiovascular.− Reduir en un 15% la proporció dels reingressos als 30 dies en pacients amb diabetis.− Reduir en un 15% la proporció dels reingressos als 30 dies en pacients amb MPOC.− Reduir en un 15% la proporció dels reingressos als 30 dies en pacients amb ICC.− Reduir la taxa mitjana de prevalença de la infecció nosocomial global per sota del 7%.− Reduir la taxa d’infecció quirúrgica en pròtesis de genoll per sota del 3,5%.− Reduir la taxa d’infecció quirúrgica en pròtesis de maluc per sota del 3%.− Disminuir la taxa d’infecció quirúrgica en cirurgia colorectal per sota del 21%.− Reduir la taxa mitjana d’incidència de pneumònia associada a ventilació mecànica per sota de 12 episodis per 1.000 dies de ventilació.

Projectes estratègicsProjecte 1.1. Desenvolupar i implantar els plans directors

Els plans directors tenen per finalitat donar una mi-llor resposta als problemes de salut de més impacte.Objectiu fins al 2015. Assegurar l’alineament, l’actua-lització i l’avaluació dels plans directors.Objectius de resultats a curt termini. Assegurar que els objectius actuals estan avaluats i els futurs estan alineats amb el Pla de salut de Catalunya, i forma-litzar-ho en un document intern (es calcularà com a percentatge d’avenç).

Amb el propòsit de donar resposta als problemes de salut de més impacte sorgeixen els plans directors (PD). Ac-tualment es troben en fase d’aplicació el PD d’oncologia, el PD de malalties de l’aparell circulatori, el PD de malal-ties de l’aparell respiratori, el PD de salut mental i addic-cions, el PD sociosanitari i el PD de les malalties reumàti-ques i de l’aparell locomotor6. Aquests plans, que tenen una orientació que conjuga elements estratègics, opera-tius i de lideratge, cobreixen la major part de l’espectre de les malalties cròniques. Aquest projecte pretén assegurar la implantació dels PD ja dissenyats. Els objectius i com-promisos relacionats amb aquests i la seva temporalitat es concreten a continuació.

1) Exemples d’iniciatives en curs−TotselsplansdirectorsexcepteeldeMalaltiesReumàti-

ques i de l’Aparell Locomotor que està iniciant la seva implantació, es troben en fase avançada. En aquests sen-tit, cal destacar diverses actuacions com: el diagnòstic ràpid de càncer, el pla d’espirometries de qualitat, els codis infart i ictus, el model atenció a la depressió i pre-venció del suïcidi o l’atenció integral a les persones amb demència.

2) Objectius fins al 2015− Assegurar l’alineament, l’actualització i l’avaluació dels

plans directors.3) Objectius de resultats a curt termini− Assegurar que els objectius actuals estan avaluats i els

futurs estan alineats amb el Pla de salut de Catalunya, i formalitzar-ho en un document intern (es calcularà com a percentatge d’avenç).

4) Objectius de procés a curt termini− Valorar l’estat d’actualització dels plans directors.− Avaluar els objectius de procés i de resultats dels plans

directors.− Ordenar el contingut dels plans directors i del Pla de

salut (evitar duplicitats).

Projecte 1.2. Elaborar i implementar el Pla interdepartamental de salut pública

El Pla interdepartamental de salut pública pretén as-solir els propòsits de millora i la protecció de la salut de la manera més equitativa i eficient possible.Objectiu fins al 2015. Tenir tres omés actuacionsinterdepartamentals en marxa (per exemple, alimen-tació i activitat física saludables; instrucció i educació bàsica; seguretat viària o mobilitat urbana; entorns saludables).Objectius de resultats a curt termini. Haver realitzat una actuació des del Pla interdepartamental (progra-mes renovats d’exercici físic i alimentació saludable), i assolir els objectius que es marquin.

El Pla interdepartamental de salut pública (d’ara endavant PISP) és la figura que la Llei 18/2009, de 22 d’octubre, de salut pública estableix per tal de dur a terme les interven-cions sobre els determinants de la salut de la població, que requereixen un abordatge conjunt des de molts sectors so-cials i de l’Administració pública, tant l’autonòmica com la local. Té l’objectiu d’assolir els propòsits demillora iprotecció de la salut de la forma més equitativa i eficient possible. És, per tant, un instrument de governança i ha de servir per a la presa de decisions estratègiques i opera-tives en el Departament de Salut i en altres departaments

LÍNIA D’ACTUACIÓ 1. OBJECTIUS I PROGRAMES DE SALUT

61

de la Generalitat de Catalunya que tenen responsabilitats en àrees que afecten directament o indirectament la salut de la població. Són exemples molt directes de problemes de salut que requereixen intervencions intersectorials les lesions per trànsit, la violència de gènere o el consum de drogues. Però també ho és la prevenció de les malalties cardiovasculars, atès que els condicionants que provo-quen l’aparició de la hipertensió o de les dislipèmies tenen caràcter col·lectiu i no són fàcilment modificables sense in-tervencions de naturalesa social. I encara més general és la influència de factors com el nivell educatiu de la població.

El PISP contribuirà a l’establiment de prioritats i a la formulació d’objectius que requereixen tant activitats de salut pública de l’àmbit del sistema sanitari com activitats d’altres àmbits que tenen impacte en la salut de les perso-nes i de les poblacions.

El PISP establirà els criteris per al disseny i per a l’avaluació de les intervencions i les polítiques amb im-pacte sobre la salut i, particularment, per a la coordinació dels plans, programes i intervencions que afecten la salut individual o col·lectiva i són de naturalesa interdeparta-mental.

En resum, el PISP s’ha d’adreçar als problemes de salut prioritaris que requereixen un abordatge que ultrapassa el sector de la salut.1) Exemples d’iniciatives en curs− Entre les activitats interdepartamentals desenvolupa-

des durant els darrers anys, cal destacar les endegades en àrees com la prevenció dels accidents de trànsit, la violència de gènere i programes de salut pública com el PAAS, el PAFES o els de prevenció i control de les drogodependències.

2) Objectius fins al 2015−Tenir tres o més actuacions interdepartamentals en

marxa (per exemple, alimentació saludable i activitat fí-sica; instrucció i educació bàsica; seguretat viària o mo-bilitat urbana; entorns saludables).

3) Objectius de resultats a curt termini− Haver realitzat una actuació des del Pla interdeparta-

mental (programes renovats d’exercici físic i alimenta-ció saludable), i assolir els objectius que es marquin.

4) Objectius de procés a curt termini− Identificar els interlocutors clau.− Elaborar i presentar al Departament de Salut un docu-

ment inicial per facilitar la presentació del Pla interde-partamental al Govern.

− Acordar amb l’Idescat els indicadors amb caràcter ofi-cial.

− Iniciar la proposta normativa de HIA (Health Impact Assessment).

− Seleccionar i impulsar un programa de caràcter in-terdepartamental (per exemple, programes renovats d’exercici físic i alimentació saludable).

La seguretat i qualitat clínica preveu la reducció dels incidents relacionats amb l’atenció sanitària.Objectiu fins al 2015. Reduir les infeccions nosoco-mials, disminuint: la mitjana de prevalença de la in-fecció nosocomial global per sota del 7%, la taxa mit-jana d’infecció de localització quirúrgica (pròtesis de genoll per sota del 3,5%, pròtesis de maluc per sota del 3% i cirurgia colorectal per sota del 21%) i la taxa mitjana d’incidència de pneumònia associada a ven-tilació mecànica per sota de 12 episodis per 1.000 dies de ventilació.Objectiu de resultats a curt termini. Reduir per sota dels nivells de 2010 la taxa global d’infecció nosoco-mial.

Les polítiques de seguretat i qualitat del sistema sanitari català integren en la seva definició els objectius previstos en el Pla estratègic de seguretat dels pacients. S’utilitzen tres eines que a la vegada són tres esglaons amb un nivell d’exigència de qualitat progressiu, en què l’elementvertebrador és la seguretat clínica:− L’autorització de centres i serveis assistencials.− L’acreditació de centres i serveis assistencials.− La marca “Q” de salut.La seguretat i la qualitat clínica tenen en compte princi-palment la seguretat dels pacients, entesa aquesta última com la reducció del risc de danys innecessaris relacionats amb l’atenció sanitària fins a un mínim acceptable.

Des de l’any 2005 el Departament de Salut ha promo-gut l’Aliança per a la Seguretat dels Pacients a Catalunya7. En aquest marc es desenvolupen projectes orientats a la seguretat de l’atenció sanitària, principalment en hospi-tals d’aguts. Per tal de fomentar la seguretat dels pacients a tots els serveis sanitaris (atenció primària, hospitalització d’aguts, atenció sociosanitària i salut mental) s’elaboraran els plans estratègics en seguretat dels pacients específics per a cada línia de servei sanitari.

Per avançar en aquesta direcció, el Pla de salut 2011-2015 emfatitza dues àrees:− Prevenció dels incidents relacionats amb els medica-

ments (IRM) incloent tant l’esdeveniment com la cir-cumstància que ha ocasionat o que podria haver ocasio-nat un dany innecessari a un pacient.

− El Programa de vigilància de les infeccions nosocomials als hospitals de Catalunya (VINCat)8. Aquest Progra-

− Difondre el Pla, incloent l’impacte esperat dels progra-mes que s’impulsaran.

Projecte 1.3. Promoure les polítiques de seguretat i de qualitat clínica


62

ma estableix un sistema de control unificat de les infec-cions nosocomials als hospitals i té per missió contri-buir a reduir les taxes d’infecció mitjançant la vigilància epidemiològica activa i continuada.

1) Exemples d’iniciatives en curs− Són molt remarcables en aquest àmbit iniciatives com la

de l’Aliança per a la Seguretat dels Pacients a Catalunya, el programa VINCat per a la vigilància de les infeccions nosocomials i els sistemes de vigilància i control dels in-cidents relacionats amb els medicaments.

2) Objectiu fins al 2015− Reduir les infeccions nosocomials, disminuint: la mit-

jana de prevalença de la infecció nosocomial global per sota del 7%, la taxa mitjana d’infecció de localització quirúrgica (pròtesis de genoll per sota del 3,5%, pròtesis de maluc per sota del 3% i cirurgia colorectal per sota del 21%) i la taxa mitjana d’incidència de pneumònia associada a ventilació mecànica per sota de 12 episodis per 1.000 dies de ventilació.

3) Objectiu de resultats a curt termini− Reduir per sota dels nivells de 2010 la taxa global

d’infecció nosocomial.4) Objectius de procés a curt termini− Aprovar el decret d’autoritzacions.− Iniciar les acreditacions AH (15%) i AP (10%).− Definir el concepte de la marca “Q” de qualitat.−TenirelPlaestratègicimplantatal’APidefinitaAH.−Tenirel100%delsprojectesenl’estatdedesenvolupa-

ment previst.− Iniciar les accions per millorar el coneixement de la

morbimortalitat atribuïble a intervencions sanitàries.

Projecte 1.4. Avaluar els objectius de salut fixats en el Pla de salut de Catalunya 2011-2015

L’avaluació anual dels objectius de salut permet conèixer si s’està avançant en la direcció desitjada.Objectiu fins al 2015. Dur a terme el seguiment anual, l’avaluació i la difusió dels resultats obtinguts pel que fa als objectius fixats en el Pla de salut 2011-2015.Objectiu de resultats a curt termini. Haver dut a terme el seguiment anual, l’avaluació i la difusió dels resultats obtinguts pel que fa als objectius fixats, co-rresponents a l’any 2011.

Aquest projecte té per finalitat dur a terme el seguiment i l’avaluació anual dels objectius de salut fixats en el Pla de salut 2011-2015, la qual cosa ha de permetre conèixer si s’està evolucionant en la direcció desitjada.1) Exemples d’iniciatives en curs− Des dels seus inicis, els objectius dels plans de salut de

Catalunya s’han avaluat de forma periòdica i sistemàti-ca i els resultats obtinguts han estat publicats. A banda de les avaluacions de cada pla, cal destacar les relatives a períodes de deu anys com són les de 2000 i de 20109,10. A més, des del Departament de Salut, s’ha desenvolupat i implementat la nova Enquesta de salut de Catalunya (ESCA) contínua11.

2) Objectiu fins al 2015− Dur a terme el seguiment anual, l’avaluació i la difusió

dels resultats obtinguts pel que fa als objectius fixats en el Pla de salut 2011-2015.

3) Objectiu de resultats a curt termini− Haver dut a terme el seguiment anual, l’avaluació i la

difusió dels resultats obtinguts pel que fa als objectius fixats, corresponents a l’any 2011.

4) Objectius de procés a curt termini− Haver definit i estimat els indicadors (inclou establir els

indicadors, identificar les fonts d’informació, recollir les dades i realitzar el càlcul).

− Haver analitzat i interpretat els resultats de tots els objec-tius de salut del Pla de salut (inclou realitzar l’avaluació considerant la comparació nacional i internacional, les dades socioeconòmiques, territorials i temporals).

− Difondre els resultats internament i externament (a tra-vés de Canal Salut i l’Informe de salut).El procés de seguiment i avaluació comprèn les fases se-

güents: l’establiment dels indicadors d’avaluació, la iden-tificació de les fonts d’informació pertinents, la recollida de les dades, l’estimació de l’indicador, la interpretació dels resultats i la difusió de la informació. En la interpre-tació i valoració dels resultats es tindrà en compte el punt de partida de cada objectiu, el context, els factors que po-den tenir influència sobre els resultats i es farà la com-paració nacional i internacional, si escau. Sempre que les fonts d’informació ho permetin els indicadors d’avaluació dels objectius de salut es presentaran de forma global per al conjunt de Catalunya i segons la distribució per edat, sexe, condició social, territori i evolució temporal. La tau-la que es presenta a continuació resumeix els objectius, els indicadors d’avaluació així com les fonts principals per a l’obtenció de la informació.

LÍNIA D’ACTUACIÓ 1. OBJECTIUS I PROGRAMES DE SALUT

63

OBJECTIU GENERAL DE SALUT

OBJECTIUINDICADORFONT

D’aquí a l’any 2020 cal:

Augmentar en un 5% la proporció d’esperança Quocient entre l’esperança de vida amb bona salut Registre de Mortalitat de Catalunya (RMC) de vida viscuda en bona salut en homes i en dones. i l’esperança de vida per sexe (%) ESCA

OBJECTIUS DE SALUT EN RELACIÓ AMB ELS PROBLEMES DE SALUT CRÒNICS PRIORITZATS


Reduirenun20%lataxademortalitat Taxademortalitatper100.000h.estandarditzada RegistredeMortalitatdeCatalunya(RMC) per malalties cardiovasculars. per edat de les malalties del sistema circulatori Reduirenun10%lataxademortalitatpercàncer. Taxademortalitatper100.000h.estandarditzada RegistredeMortalitatdeCatalunya(RMC) per edat de càncer Incrementar en un 15% la taxa de supervivència Supervivència relativa per càncer als 5 anys (%) Registre de càncer per càncer als cinc anys. Reduirenun10%lataxademortalitat Taxademortalitatper100.000h.estandarditzada RegistredeMortalitatdeCatalunya(RMC) per malalties respiratòries. per edat de les malalties del sistema respiratori Reduirenun10%lataxademortalitat Taxademortalitatper100.000h.estandarditzada RegistredeMortalitatdeCatalunya(RMC) per malalties mentals. per edat de les malalties mentals Reduirlataxademortalitatpermalalties Taxademortalitatper100.000h.estandarditzada RegistredeMortalitatdeCatalunya(RMC)isquèmiques del cor en un 15%. per edat de les malalties isquèmiques del cor Reduirlataxademortalitatperictusenun15%. Taxademortalitatper100.000h.estandarditzada RegistredeMortalitatdeCatalunya(RMC) per edat de les malalties cerebrovasculars Reduirlataxademortalitatpercàncerdemama Taxademortalitatper100.000h.estandarditzada RegistredeMortalitatdeCatalunya(RMC) en un 10%. per edat de tumor maligne de mama Reduirlataxademortalitatpercàncer Taxademortalitatper100.000h.estandarditzada RegistredeMortalitatdeCatalunya(RMC)colorectal en un 5%. per edat de tumor maligne colorectal Mantenirpersotadelnivellactuallataxa Taxademortalitatper100.000h.estandarditzada RegistredeMortalitatdeCatalunya(RMC)de mortalitat per suïcidi. per edat de suïcidis i autolesions Reduirlaincidènciadelafracturadecollfèmur Taxad’ingréshospitalariper10.000h.estandarditzada RegistredelCMBD-AHen un 10% en les persones de 65 i més anys. per edat per fractura de coll de fèmur en població de 65 a 84 anys Reduirenun10%lesamputacionsenpersones Taxad’amputacionsper10.000h. RegistredelCMBD-AHamb diabetis de 45 a 74 anys. En persones en diabetis de 45 a 74 anys


Reduir la prevalença de tabaquisme per sota Prevalença del consum de tabac en la població ESCA contínua del 28%. de 15 anys i més (%) Reduir la prevalença de sedentarisme per sota Prevalença del sedentarisme en població ESCA contínua del nivell de 2010. de 18 a 74 anys (%) Incrementar en un 10% la proporció de persones Prevalença d’activitat física saludable en població ESCA contínua adultes que segueixen les recomanacions d’activitat de 18 a 65 anys (%) física saludable per setmana (almenys 150 min d’activitat física moderada o 75 min d’activitat física intensa o alguna combinació equivalent). Reduir la prevalença d’excés de pes Prevalença d’excés de pes declarat en població ESCA contínua / Examen de salut (sobrepès o obesitat) en la població per sota de 19 a 74 anys (%) dels nivells de 2010. Incrementar en un 15% la proporció de pacients Percentatge de pacients hipertensos atesos Registres d’atenció primària hipertensosatesosal’APSambvalors al’atencióprimàriaambvalorsdeTA<140/90(%)deTA<140/90mmHg. Incrementar en un 15% la proporció de pacients Percentatge de pacients de 35 a 74 anys atesos Registres d’atenció primària de 35 a 74 anys atesos a l’APS amb xifres a l’APS amb xifres de colesterolèmia > 200 mg/dl de colesterolèmia > 200 mg/dl amb valoració amb valoració del risc cardiovascular del risc cardiovascular. Reduir en un 15% la proporció dels reingressos Percentatge de pacients amb diabetis Registre del CMBD-AH als 30 dies en pacients amb diabetis. amb reingrés als 30 dies (%)


64

OBJECTIUINDICADORFONT

Reduir en un 15% la proporció dels reingressos Percentatge de pacients amb MPOC amb reingrés Registre del CMBD-AH als 30 dies en pacients amb MPOC. als 30 dies (%)

Reduir en un 15% la proporció dels reingressos Percentatge de pacients amb insuficiència cardíaca Registre del CMBD-AH als 30 dies en pacients amb ICC. congestiva amb reingrés als 30 dies (%)

Reduir la taxa mitjana de prevalença de la infecció Prevalença d’infecció nosocomial global (%) VINCat nosocomial global per sota del 7%.

Reduirlataxad’infeccióquirúrgicaenpròtesi Taxaglobald’ILQ*encirurgiaprogramada VINCatde genoll per sota del 3,5%. de pròtesi de genoll (%)

Reduirlataxad’infeccióquirúrgicaenpròtesi Taxaglobald’ILQ*encirurgiaprogramada VINCatde maluc per sota del 3%. de pròtesi de maluc (%)

Disminuirlataxad’infeccióquirúrgica Taxaglobald’ILQ*encirurgiaprogramada VINCaten cirurgia colorectal per sota del 21%. colorectal (%)

Reduir la taxa mitjana d’incidència de pneumònia Densitat d’incidència de pneumònies associades VINCat / ENVIN-HELICSassociada a ventilació mecànica per sota a ventilació mecànica 12 episodis per 1.000 dies de ventilació.

*Infecciódelocalitzacióquirúrgica

Aquest Pla de salut explicita les prioritats del sistema sa-nitari per al període 2011-2015. Tanmateix, hi d’altresàmbits que si bé no han estat especialment prioritzats per a aquest període continuen sent àrees d’intervenció prin-cipals, les quals es regeixen pels plans i els programes co-rresponents. Aquest és el cas de la salut maternoinfantil, l’atenció a la salut afectiva, sexual i reproductiva, la salut bucodental, les malalties que poden ser previngudes amb vacunacions, les infeccions de transmissió sexual (ITS),les infeccions pel virus d’immunodeficiència humana i la sida, la tuberculosi, les malalties minoritàries o els àm-bits de reordenació dels serveis, com són la pediatria o l’al·lergologia, entre d’altres12,13.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Departament de Salut. Plans de salut (1993-1995, 1996-1998, 1999-

2001, 2002-2005).2. Departament de Salut. Enquesta de salut contínua de Catalunya

(ESCAc). Barcelona: Generalitat de Catalunya; 2011.3. PostPN,KuijpersM,EbelsT,ZijlstraF.Therelationbetweenvolu-

meandoutcomeofcoronaryinterventions:asystematicreviewandmeta-analysis. Eur Heart J. 2010;31(16):1985-92.

4. Tresserras R, Castell C, Salleras L. Development of a policy forhealth for all in Catalonia. In Ritsatakis A et al (eds): Exploring health policy development in Europe. Copenhagen: World Health Organization; 2000.

5. TresserrasR,BrugulatP.Catalonia: Improved intelligence and ac-countability?. In Wismar M, et al (eds): Health targets in Europe. Learning from experience. Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies. World Health Organization; 2008.

6. Departament de Salut. Plans directors.7. Generalitat de Catalunya. Aliança per a la seguretat dels pacients a

Catalunya.8. Generalitat de Catalunya. Programa VINCat.9. Departament de Salut. Pla de salut de Catalunya. Avaluació dels ob-

jectius de salut i de disminució de risc per a l’any 2010. Barcelona: Generalitat de Catalunya; 2011.

10. Departament de Salut. Plans de salut (1993-1995, 1996-1998, 1999-2001, 2002-2005).

11. Departament de Salut. Enquesta de salut contínua de Catalunya (ESCAc). Barcelona: Generalitat de Catalunya; 2011.

12. Departament de Salut. Programes de salud pública.13. Departament de Salut. Ordenació de l’atenció sanitària i de la carte-

ra de serveis.

http://www20.gencat.cat/portal/site/salut/menuitem.bb3f78e47a64f59be23ffed3b0c0e1a0/?vgnextoid=48b06708ba0cf210VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextchannel=48b06708ba0cf210VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default


http://www20.gencat.cat/portal/site/salut/menuitem.f33aa5d2647ce0dbe23ffed3b0c0e1a0/?vgnextoid=0eae131afa762310VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextchannel=0eae131afa762310VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default


http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/98396/E91867.pdf

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/98396/E91867.pdf

http://www20.gencat.cat/portal/site/salut/menuitem.bb3f78e47a64f59be23ffed3b0c0e1a0/?vgnextoid=46156708ba0cf210VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextchannel=46156708ba0cf210VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default

http://www.seguretatpacient.org/cms/index_staging.html

http://www.seguretatpacient.org/cms/index_staging.html

http://www20.gencat.cat/portal/site/canalsalut/menuitem.41e04b39494f1be3ba963bb4b0c0e1a0/?vgnextoid=dc0ad58cbb2fb210VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextchannel=dc0ad58cbb2fb210VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD

http://www20.gencat.cat/docs/salut/Home/Ambits%20tematics/Linies%20dactuacio/Salut_i_qualitat/Pla_Salut_Catalunya/Avaluacio_objectius_salut_i_disminucio_risc_2010/Documents/Arxius/avaluacioobjectiussalut.pdf

http://www20.gencat.cat/docs/salut/Home/Ambits%20tematics/Linies%20dactuacio/Salut_i_qualitat/Pla_Salut_Catalunya/Avaluacio_objectius_salut_i_disminucio_risc_2010/Documents/Arxius/avaluacioobjectiussalut.pdf





http://www20.gencat.cat/portal/site/salut/menuitem.f33aa5d2647ce0dbe23ffed3b0c0e1a0/?vgnextoid=e3fb63c30a0cf210VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextchannel=e3fb63c30a0cf210VgnVCM2000009b0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default

http://www20.gencat.cat/portal/site/salut/menuitem.01ad7f0676f03a8be23ffed3b0c0e1a0/?vgnextoid=60308c1d58a53310VgnVCM1000008d0c1e0aRCRD&vgnextchannel=60308c1d58a53310VgnVCM1000008d0c1e0aRCRD

http://www20.gencat.cat/portal/site/salut/menuitem.01ad7f0676f03a8be23ffed3b0c0e1a0/?vgnextoid=60308c1d58a53310VgnVCM1000008d0c1e0aRCRD&vgnextchannel=60308c1d58a53310VgnVCM1000008d0c1e0aRCRD

65

Roda contínua de formació i consens

Institucions sanitàries cuidadores

Anna Ramió

Escola Universitària d’Infermeria Sant Joan de Déu. Adscrita a la Universitat de Barcelona; Societat Catalano-Balear d’Infermeria. Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. Barcelona.

ResumEs reflexiona sobre les organitzacions sanitàries, el seu desenvolupament a través de la història i la repercussió dels canvis de valors socials. Des d’aquesta consideració es mostra el benefici de les anomenades institucions sani-tàries cuidadores, institucions que se centren en l’atenció a les persones ateses, tenint cura primer dels professionals que hi treballen.

IntroduccióL’article que es presenta pretén reflexionar sobre diversos factors que incideixen i influeixen en el desenvolupament actual de les organitzacions sanitàries. Les següents línies tracten de mostrar elements que permeten explicar, en part, la seva forma de desenvolupament. En primer lloc, el procés històric que manté un important pes en la configu-ració actual de les institucions sanitàries; una segona part mostra el canvi en la jerarquia de valors de les persones i la seva repercussió en l’articulació de les àrees socials i sa-nitàries; i, en tercer lloc, el repte de les anomenades insti-tucions sanitàries cuidadores, com a models que potencien la centralitat en l’atenció a les persones ateses.

DesenvolupamentEl coneixement de la història de les cures i de les persones que els proporcionen permet aprofundir en contextos, si-tuacions i respostes socials que contribueixen a la reflexió sobre escenaris complexos com els que es produeixen en l’actualitat en l’àmbit de les organitzacions sanitàries. En la història del cuidar i curar, o bé la història del desenvo-lupament de les professions sanitàries contemporànies, concretament en l’edat mitjana i arran de l’intens sen-timent espiritual de la majoria de la població a l’Europa occidental, en els monestirs, els ordes religiosos, monjos

i monges són referents de la cristiandat: les persones van en peregrinació a la recerca de la salvació. De forma pro-gressiva, i davant l’afluència de pobres i malalts, s’adapten i construeixen hospitalarius contigus als monestirs per ad-ministrar cures amb l’objectiu principal de salvar l’ànima a través del cos1,2. La salvació individual és font de motivació dels religiosos i religioses, que l’aconsegueixen a través de la pràctica de la caritat3. Els ordes religiosos, al llarg dels segles, augmenten el saber pràctic en cures i gestió de les institucions. Aquest coneixement es transmet de genera-ció en generació, afavorit pel fet de ser institucions tan-cades. En definitiva, els primers hospitals són institucions essencialment cuidadores, amb les característiques del context en el qual atenen. L’atenció que donen a les per-sones pobres i malaltes és bàsica i fonamental. A través del temps, aquestes organitzacions evolucionen tot i que man-tenen el seu esperit cuidador; les religioses i els religiosos imprimeixen un caràcter ben definit en l’assistència a les persones malaltes que realitzen amb caritat i amor a Déu4.

El canvi substancial es produeix en el segle xix. L’avenç biomèdic s’obre camí cap a una nova concepció d’assistència hospitalària que determina la presència dels metges de forma estable en els hospitals, assumint també la seva direcció. Encara que aquest procés de transició no va ser fàcil, els tractaments mèdics passen a ser l’objectiu prioritari de les institucions, deixant en segon pla el trac-tament de les cures. Els valors instrumentals del curar i tenir cura es jerarquitzen de forma diferent, uns deixen de tenir pes i altres emergeixen.

Els canvis culturals al llarg dels segles es poden estudiar a través de les diferents jerarquitzacions dels valors que la població atorga, producte d’esdeveniments, situacions i descobriments que s’esdevenen. De fet, en les últimes dècades, l’anàlisi de les enquestes mundials i europees so-bre valors socials revela que la societat està polaritzada: en un grup de població predominen els valors materialistes i en l’altre semblen tenir més pes els valors que potencien l’aspecte social5. Aquest fet es mostra en totes les esferes i àrees de la societat, també en el món de la salut.

En les lògiques assistencials, les diferents formes de donar servei professional que haurien de sumar i estar equilibrades, majoritàriament, no ho estan. Els tracta-ments mèdics i els tractaments de cures contribueixen a la recuperació de la salut, encara que s’ha de buscar la seva

Correspondència: Anna Ramió JofreEscola Universitària d’Infermeria Sant Joan de DéuC/ Sta. Rosa, 39-5708950 Esplugues de LlobregatTel. 932 802 035Fax 936 006 112Adreça electrònica: [email protected]



66

ponderació en benefici de les persones, valor intrínsec i fonamental. Queda lluny la idea d’un únic factor causal de la malaltia. Els diversos i diferents elements que es conju-guen en el desenvolupament de les malalties, la vivència única del procés d’emmalaltir6 i, en general, del continu salut-malaltia de la població, fan que la demanda de trac-taments de cures sigui essencial.

Des de la perspectiva d’afavorir la suma de les apor-tacions professionals dels diferents col·lectius que reper-cuteixin en la qualitat de l’atenció, s’ha apuntat la idea de generar institucions sanitàries que anomenem “cuidado-res”7 en què les pròpies organitzacions es preocupin de cuidar els seus professionals, que en definitiva són la força de treball, són els motors al servei de les persones que ne-cessiten atenció mèdica o infermera, entre d’altres. Ins-titucions que motivin i promoguin una pràctica profes-sional reflexiva. Organitzacions que busquin l’articulació dels valors personals i professionals de les persones que hi treballen, amb els valors de la pròpia institució. Apostar pel compromís de les i els professionals és establir espais de treball transprofessional que generi valor positiu. Els valors, concretament les actituds i comportaments en què s’articulen, no sempre són els mateixos i no sempre es ge-neren de forma innata; els equips han de fer un treball de reflexió per arribar a consensos, fins i tot davant la situa-ció de crisi actual.

La creativitat professional que ajudi a generar menys despesa sanitària és un factor que escassament s’ha tin-gut en compte i pot ser essencial en l’actualitat; diversos episodis històrics, com ara el temps de la Guerra Civil,

mostren com els professionals sanitaris8, tant infermeres i infermers, com metges i metgesses, atenien la població i els soldats ferits fent servir la creativitat davant els escas-sos recursos de què disposaven.

ConclusióA mode de conclusió cal assenyalar la importància d’estar atents als canvis en la societat, especialment als canvis en la jerarquització de valors socials en els diferents con-textos: en gestió, en educació universitària, en col·legis i associacions professionals, per implementar les mesures necessàries que impulsin a situar realment les persones ateses al centre de les institucions sanitàries.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Fernández C, Garrido M, Santo Tomás M, Serrano MD. Enfermería

fundamental. Barcelona: Masson; 2003.2. Donahue MP. Historia de la enfermería. Barcelona: Elsevier/Doy-

ma; 1988.3. Valls R. Historia de la professió d’infermeria. Barcelona: UBe; 2006.4. Dominguez Alcón C. Los cuidados y la profesión enfermera en Es-

paña. Madrid: Pirámide; 1986. 5. Elzo FJ. Un individualismo placentero y protegido: cuarta encuesta

europea de valores en su aplicación en España. Bilbao: Universidad de Deusto; 2010.

6. Kerouac S, Pepin J, Ducharme F, Duquette A, Major F. El pensa-miento enfermero. Barcelona: Masson; 1996.

7. Ramió Jofre A. [en línia] Valores y actitudes profesionales: estu-dio de la práctica profesional enfermera en Catalunya. Barcelona: UB; 2005. Disponible a: http://www.tdx.cat/TDX-0329106-163645. Consulta el 8 de juny de 2012.

8. Valls R, Ramió A, Domínguez-Alarcón C. Infermeres catalanes a la Guerra Civil espanyola. Barcelona: UBe; 2008.

67

Roda contínua de formació i consens. SEGURETAT DEL PACIENT

Monitoratge periòdic, retroacció immediata i treball en equip: claus de l’èxit i sostenibilitat de l’estratègia 3/3 d’higiene de mans

Gabriel Mestre1, Cristina Berbel1, Purificación Tortajada1, Margarita Alarcia2, Roser Coca2, Gema Gallemi2, Irene García2, Mari Mar Fernández2, Mari Carmen Aguilar2, José Antonio Martínez3, Jesús Rodríguez-Baño4

1Unitat de Control de la Infecció Nosocomial, Hospital Delfos Barcelona; 2Departament de Supervisió d’Infermeria, Hospital Delfos Barcelona; 3Unitat d’Infeccions, Hospital Clínic, Barcelona; 4Unitat d’Infeccions i Microbiologia, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla.

IntroduccióLes infeccions nosocomials o infeccions d’adquisició hos-pitalària (IAH) poden afectar entre el 5% i el 10% dels pacients hospitalitzats. Així mateix, és ben sabut que les mans dels professionals sanitaris són un dels vehicles més comuns de transmissió de microorganismes i, per això, no sorprèn que el compliment adequat de la higiene de mans (HM) formi part integral de tots els paquets de mesures o bundles (aplicació simultània de vàries mesures) encami-nats a la prevenció de les IAH1.

Paradoxalment, malgrat el potencial impacte d’una adequada HM en la prevenció de les IAH, el compliment de l’HM continua essent subòptim a la majoria dels hos-pitals2, amb una mitjana de compliment inferior al 50%. Davant d’aquest escenari no sorprèn que les estratègies multimodals d’implementació d’HM als hospitals hagin esdevingut un dels objectius prioritaris promocionats per l’Organització Mundial de la Salut (OMS), en el marc de les iniciatives per a la seguretat del pacient1.

Només les estratègies multimodals que s’han focalit-zat en gestionar canvis en la cultura de les organitzacions han demostrat ser eficients i sostenibles al llarg del temps3, essent clau la incorporació de les teories cognitives, del comportament i socials4.

L’any 2010, a l’Hospital Delfos Barcelona es va im-plantar l’estratègia 3/3 d’higiene de mans, basada en una combinació de la metodologia de l’OMS i de la millora contínua de la qualitat (coneguda en la terminologia an-glosaxona com a continuous quality improvement [CQI]). Així, de forma característica, es va aplicar l’anàlisi a través

del control estadístic del procés (SPC) per a fer un segui-ment dinàmic dels processos avaluats.

L’objectiu de l’estratègia va ésser avaluar l’impacte i la sostenibilitat d’aquesta intervenció sobre el compliment de l’HM dels diferents professionals sanitaris al llarg del temps. En aquest document es mostren els resultats de la implantació de l’estratègia 3/3 d’HM durant els anys 2010-2012 i es realitza una estimació dels costos derivats de la seva implantació.

MetodologiaPer aprofundir en els aspectes metodològics de l’estratègia 3/3 d’HM es recomana la lectura d’una publicació prèvia3. a) EmplaçamentL’Hospital Delfos Barcelona és un hospital privat de 200 llits amb activitat docent a infermeria, amb aproximada-ment 12.000 ingressos i 50.000 estades hospitalàries cada any. El 90% de les habitacions són individuals i disposa de 8 plantes medicoquirúrgiques així com una d’unitat de cures intensives (UCI) polivalent d’onze llits. Hi ha una Unitat de Control de la Infecció Nosocomial, creada el 2002, que està composada per un especialista en epide-miologia i infeccions i una infermera de control de la in-fecció, ambdós amb dedicació exclusiva. b) Disseny de l’estudi Es va desenvolupar un estudi pre-post d’intervenció res-pecte al compliment de l’HM en els professionals sa-nitaris: període preintervenció (2007-2009) i període d’intervenció (fase 1, 2010; fase 2, 2011 i 2012) (Taula 1).

Des de l’any 2011 es va realitzar un seguiment dinàmic del procés d’HM a través de les dades obtingudes de les au-ditories d’observació d’HM que es van realitzar cada tres set-manes (17 períodes d’avaluació cada any). Paral·lelament, també es va registrar des de l’any 2006 el consum de solu-cions hidroalcohòliques per 1.000 estades com un indica-dor indirecte del procés d’HM (dades facilitades pel Servei de Farmàcia de l’Hospital Delfos Barcelona). c) Intervencions El període preintervenció i les principals característiques de la intervenció es detallen a la Taula 1. Breument, la fase 1

Correspondència: Dr. Gabriel MestreUnitat de Control de la Infecció NosocomialHospital Delfos BarcelonaAvda. Vallcarca, 151-161 08023 BarcelonaTel. 650 227 921Fax 934 340 675Adreça electrònica: [email protected]



68

es fonamenta en l’estratègia multimodal de l’OMS5, que és un model estandarditzat d’implantació de l’estratègia d’HM adoptada per la majoria dels països i promoguda a Catalu-nya per l’Aliança per a la Seguretat del Pacient i, posterior-ment, pel Servei de Promoció de la Seguretat de Pacients del Departament de Salut. Així mateix, la fase 2 incorpora ele-ments característics de la metodologia de la millora contínua de la qualitat com són el registre d’accions correctores amb

retroacció (feedback) immediata i directa un cop conclosa l’observació i l’anàlisi dinàmica del procés mitjançant SPC.d) Anàlisi de les dadesL’anàlisi de dades agregades (preintervenció [2005-2009], fase 1 [2010] i fase 2 [2011 i 2012]) sobre el compliment d’HM es va realitzar mitjançant l’anàlisi de χ2 per a ten-dències (SPSS, 15.0) mentre que l’anàlisi dinàmica (SPC) es va realitzar mitjançant el software Minitab®.

Períodes i dades Descripció

Període de preintervenció Durant aquest període la promoció que es va fer d’higiene de mans (HM), no va ésser estructurada (gener de 2005 - desembre de 2009) ni es va mantenir en el temps. Els aspectes més rellevants van ser: a. Campanya d’HM de durada limitada (sis mesos, octubre 2007 - abril 2008) sustentada en l’educació del personal, recordatoris i auditoria per observació directa durant una setmana (basal, als mesos 3 i 6) b. Canvi en la solució desinfectant a base d’alcohol (SH) el juny del 2008 (Sterillium® gel, Bode Chemie, Hamburg, Alemanya). Els dispensadors es trobaven fora de les habitacions (passadís) i en els carrets d’infermeria c. Les precaucions estàndards (amb la promoció d’HM com a eix central) i basades en els mecanismes de transmissió, durant el període de la pandèmia H1N1 (juny-setembre de 2009)

Intervenció general a l’Hospital Fase 1 (gener-desembre 2010) Fase 2 (gener 2011 - desembre 2012)

Context epidemiològic Campanya subnacional de Catalunya promoguda per Millora contínua de la qualitat desenvolupada l’Aliança per a la Seguretat del Pacient, recolzada pels localment per la Unitat de Control d’Infeccions recursos educatius de l’OMS Nosocomials i el Departament de Supervisió d’Infermeria

1. Promoció d’accés fàcil a Les SH es van col·locar en totes les capçaleres dels llits Les SH es van col·locar a peu de llit de cada pacient, solucions hidroalcohòliques per de les àrees d’alt risc (Servei d’Urgències i Unitat de mantenint les que hi havia en els passadissos. a les mans en els punts d’atenció Cures Intensives). En aquest punt, la relació dispensadors En aquest punt, la relació dispensadors d’SH/llit d’SH/llit va ser de 0,57 (123/217). va ser d’1,56 (340/217) 2. Educació personal Es va dur a terme un taller teòric-pràctic Aquestes accions es van mantenir sense canvis (15 presentacions de diapositives estandarditzades) dirigit a totes les categories de personal de salut, acompanyades de sessions pràctiques que fomentaven una bona tècnica d’HM 3. Recordatoris (cartells i tríptics) Els promotors de les campanyes subnacionals van donar Aquestes accions es van mantenir sense canvis amb cartells i tríptics per ser exhibits en llocs estratègics incorporació de pòsters realitzats per professionals (prèviament identificats visitant les sales). Els criteris sanitaris de l’Hospital el 2012. d’ubicació eren: màxima visibilitat durant el treball diari i durant el trànsit dins dels hospitals. Els cartells es van reemplaçar mensualment. 4. Auditoria Es va crear un equip avaluador d’HM el març de 2010 L’equip avaluador d’HM i la metodologia d’observació amb vuit treballadors sanitaris relacionats amb la Unitat es van mantenir i es va fer un canvi notori de Control d’Infeccions i el Departament de Supervisió en la periodicitat de l’observació: d’Infermeria. L’auditoria de l’observació directa es va a) 2011: Tres dies aleatoris cada tres setmanes fer durant tres setmanes (juny de 2010) i desprès (“estratègia 3/3”) dues setmanes (octubre de 2010). Globalment, es varen b) 2012: Dos dies aleatoris cada tres setmanes. planificar 2 períodes d’avaluació amb 25 dies Mitjançant aquesta estratègia es van programar de seguiment. 17 períodes d’avaluació anuals amb 51 (2011) i 34 (2012) dies de monitoratge d’HM. 5. Retroacció (feedback) Al final del període d’avaluació es van presentar Es va realitzar retroacció cada dos mesos a través de a cada planta, taules i gràfiques a través de sessions gràfics de control (control de procés estadístic) a cada interactives informals. Les dades per a l’avaluació es van planta, a nivell institucional i individual. introduir en un sistema informàtic centralitzat. 6. Clima de seguretat institucional Compromís institucional per part del director Aquests suport es va mantenir durant aquest període administratiu i de la directora d’infermeria 7. Accions correctores proactives No es va realitzar Es va crear un full de registre específic amb l’objectiu de documentar les accions correctores. Aclariment de dubtes. Intensificació del reforç positiu el 2012.

TAULA 1. Principals característiques de les dues fases d’intervenció d’higiene de mans (HM) a l’Hospital Delfos Barcelona (2010-2012)

GABRIEL MESTRE i col·ls. - MONITORATGE PERIÒDIC, RETROACCIÓ IMMEDIATA I TREBALL EN EQUIP: CLAUS DE L’ÈXIT I SOSTENIBILITAT DE L’ESTRATÈGIA 3/3 D’HIGIENE DE MANS

69

Per aprofundir en la metodologia i fonaments de l’anàlisi dinàmica que es realitza a través de l’SPC es re-met a publicacions prèvies3,6. De forma resumida, aquesta metodologia es basa en l’anàlisi de la variabilitat de les da-des al llarg del temps (anàlisi dinàmica). Així, es pot di-ferenciar entre una variació “natural” o “causa comuna”, que seria la deguda a la variació inherent o aleatoritzada del procés, i una variació “no natural” o “causa especial”,

que serien aquelles variacions que molt difícilment serien explicades per l’atzar. L’aparició de causes especials es pot deure a canvis en l’entorn o en el propi procés. Les causes especials han de ser investigades, bé sigui per a controlar-les i intentar eliminar-les del procés (si són negatives) o bé per incorporar-les al procés (en cas de ser positives). La definició de les causes especials està basada en regles matemàtiques predefinides.

Variable t0 t1 t2 t2 χ 2 tendència Octubre 2007 – Gener 2010 – Gener 2011 – Gener 2012 – abril 2008 desembre 2010 desembre 2011 desembre 2012 Núm. d’observacions 3.881 4.095 7.619 3.984 Compliment general, % ( IC 95%) 57 (55,9-59,0) 78 (79,4-80,7) 84 (83,8-85,4) 86 (84,6-86,8) < 0,0001 Segons els 5 Moments d’HM de l’OMS 1. Abans del contacte amb el pacient n 1.281 1.681 2.736 1.158 Compliment, % (IC 95%) 43 (40,6-4,0) 76 (74,2-78,3) 82 (80,6-83,6) 84 (82,1-86,3) < 0,0001 2. Abans d’una tècnica asèptica n 469 454 789 495 Compliment, % (IC 95%) 60 (55,7-64,6) 71 (66,9-75,3) 74 (71,3-77,7) 77 (72,8-80,3) < 0,0001 3. Després d’exposició a fluids corporals n 567 315 661 351 Compliment, % (IC 95%) 73 (70,3-77,5) 82 (78,1-86,4) 83 (80,3-86,1) 84 (79,9-87,6) < 0,0001 4. Després del contacte amb el pacient n 1.564 1.358 2.917 1.473 Compliment, % (IC 95%) 62 (59,9-64,7) 84 (82,7-86,5) 91 (90,1-92,2) 92 (90,3-93,1) < 0,0001 5. Després del contacte amb l’entorn del pacient n NAa 449 956 583 Compliment, % (IC 95%) NAa 95 (92,5-97,2) 77 (74,7-80,1) 77 (74,5-81,3) < 0,0001 Per categoria professional 1. Infermeres n 1.449 1.930 3.772 2.170 Compliment, % (IC 95%) 68 (65,6-70,4) 84 (82,2-85,6) 89 (87,5-89,6) 88 (86,1-88,9) <0,0001 2. Auxiliars d’infermeria n 1.029 1.162 2.194 1.049 Compliment, % (IC 95%) 69 (66,3-71,9) 88 (89,6-91,4) 91 (90,1-92,3) 91 (90,2-93,5) <0,0001 3. Metges n 724 662 1.123 541 Compliment % (IC 95%) 48 (44,0-51,3) 60 (56,1-63,6) 63 (60,7-66,3) 67 (63,5-71,4) <0,0001 4. Altres n 679 341 530 224 Compliment, % (IC 95%) 27 (24,3-31,05) 58 (52,8-63,3) 71 (6,7-75,4) 83 (77,6-87,6) <0,0001 Per àrees de treball 1. Unitats medicoquirúrgiques n 2.532 2.504 4.358 1.977 Compliment, % (IC 95%) 57 (55,1-58,9) 89 (88,3-90,7) 88 (87,1-89,0) 93 (91,9-94,1) <0,0001 2. Unitat de cures intensives n 520 879 1.749 1.093 Compliment, % (IC 95% ) 70 (65,9-73,6) 73 (70,1-75,9) 85 (82,9-86,4) 80 (77,6-82,3) <0,0001 3. Departament d’urgències n 829 712 1.126 914 Compliment, % ( IC 95%) 51 (47,7-54,5) 52 (48,6-55,9) 74 (72,3-76,7) 76 (73,7-79,2) <0,0001

aNA = No avaluat

TAULA 2. Compliment d’higiene de mans (HM) en el període preintervenció (t0), fase 1 (t1) i fase 2 (t2)


70

FIGURA 1. Gràfica de control binomial (control estadístic del procés “compliment global de la higiene de mans”) a l’Hospital Delfos Barcelona (2011-2012)

FIGURA 2. Gràfica de control Poisson (control estadístic del procés “consum de solucions hidroalcohòliques”) a l’Hospital Delfos Barcelona (2011-2012)

ResultatsDurant aquests tres anys d’intervenció (2010-2012) es van realitzar 1.158 sessions d’observació (277 el 2010, 542 el 2011 i 339 el 2012) i es van avaluar 15.698 oportunitats d’HM (4.095 el 2010, 7.619 el 2011 i 3.984 el 2012) en total. De forma global, es van realitzar 579 hores d’observació (138,5 h el 2010, 271 h el 2011 i 169,5 h el 2012).

Els resultats de la intervenció estan descrits a la Taula 2. Breument, en relació al compliment de l’adherència a l’HM, es va assolir un increment en la mitjana del 29% (IC 95%: 27,5%-30,5%; P < 0,0001), en termes absoluts i rela-tius del 50%, amb una mitjana de compliment del 86,5% (13.578/15.698; IC 95%: 86%-87%). Aquesta millora es-tadísticament significativa es reflecteix en el compliment d’HM global per les indicacions, en totes les categories professionals i en les àrees de treball. De manera destacada, la fase 2 va demostrar una sostenibilitat al llarg del temps i un impacte especialment destacat en el Servei d’Urgències.

Els resultats dinàmics (2011-2012), que es mostren a la Figura 1 objectiven una excel·lent mitjana de compliment “en el procés d’higiene de mans” al llarg del temps (86%) amb l’aparició de “causes especials” positives i negatives (72% com a valor mínim i 94% com a valor màxim). Així mateix, l’anàlisi dinàmica del consum de solucions hi-droalcohòliques (Figura 2) al llarg del temps (2006-2012) objectiva un canvi en el procés (causa especial positiva) durant el període de la intervenció. En ambdós casos, la resta de potencials etiologies de les causes especials estan clarament assenyalades en els gràfics.

Durant la fase 2 de la intervenció (2011-2012) es van realitzar 158 accions correctores (n = 42 el 2011; n = 116 el 2012). Globalment, el 39% (n = 62) es va basar en corregir patrons o hàbits incorrectes, essent el més destacable l’ús inadequat dels guants, utilitzats com a substitut de l’HM. Aquest procediment dóna falsa percepció de seguretat als professionals i pot ser causa de brots hospitalaris ve-hiculats a través dels guants contaminats. En segon lloc, el 35% (n = 56) van ser correccions d’oportunitats d’HM no realitzades en indicacions específiques (p. e. procedi-ments asèptics) i, finalment, el 26% (n = 40) va consistir en aclarir dubtes o accions formatives sobre els cinc mo-ments d’HM.

A la Taula 3 es presenta una estimació dels costos de la intervenció d’HM calculats pels anys 2011 i 2012.

Costos (€) (2011) Costos (€) (2012) Costos (€) (mitjana) Consum de solucions 6.559 6.650 6.654 hidroalcohòliquesa

Material per a la campanya (pòsters, bolígrafs, Chupa Chups)

500 500 500

Costos derivats de l’observació 10.840 6.780 8.810directa d’HMb

Costos derivats de l’anàlisi i la interpretació de les dadesc

1.360 1.360 1.360

Costos totals(anuals) 19.259 15.290 17.324

a Els costos inclouen el consum basal (abans de la intervenció) i l’increment del consum derivat de la implementació de l’estratègia b Els càlculs s’han fet tenint en compte les hores d’observació (0,5 hores per sessió x nº sessions) i aplicant un preu mitjà estimat de 40 €/hora de despesa professional sanitària.c Els càlculs s’han realitzat tenint en compte el consum de 2 hores per a l’anàlisi i la interpretació de cada període d’avaluació (17 en total).

TAULA 3. Costos estimats de l’estratègia d’higiene de mans (HM) 3/3 realitzada a l’Hospital Delfos Barcelona

Nota: Períodes bimensuals (bm = període de dos mesos; ex. 4bm08 equival a juliol i agost de 2008).

GABRIEL MESTRE i col·ls. - MONITORATGE PERIÒDIC, RETROACCIÓ IMMEDIATA I TREBALL EN EQUIP: CLAUS DE L’ÈXIT I SOSTENIBILITAT DE L’ESTRATÈGIA 3/3 D’HIGIENE DE MANS

71

Aboumatar et al.7 Kirkland et al.8 Mestre et al.3

Ubicació Baltimore (EUA) Hanover (EUA) Barcelona

Adherencia a l’HM 71,3% 91% 84%

Seguiment a llarg termini 3 anys 4 anys 3 anys

Observació Cada 3 setmanesperiòdica d’HM Mensual Mensual (estratègia 3/3)

Anàlisi dinàmica (sèries temporals) Sí Sí Sí

Retroacció immediata i directa al Sí Sí Síprofessional sanitari

TAULA 4. Característiques rellevants de tres estratègies de compliment d’higiene de mans (HM) publicades el 2012

DiscussióLes troballes més remarcables en la implantació de l’estratègia van ser: a) augment significatiu en el compli-ment de l’HM en referència als nivells basals; b) compli-ment elevat i sostingut de l’HM durant la fase d’intervenció, amb una mitjana del 86%; c) increment significatiu en el consum de les solucions hidroalcohòliques, especialment en la fase 2; d) moderat però significatiu augment en el compliment de l’HM de la fase 2 respecte a la fase 1 (espe-cialment en els serveis d’urgències), que s’ha mantingut al llarg del temps; e) èxit en l’ús de les gràfiques de control (control charts) per identificar desviacions significatives positives o negatives (causes especials) en el compliment de l’HM al llarg del temps.

La fase 1 (2010) desenvolupa elements claus propis de l’estratègia recomanada per l’OMS5 que contempla: a) Canvi del sistema estructural. A l’Hospital Delfos Bar-celona va ser la incorporació de solucions hidroalcohòli-ques (Sterillium® gel, Bode Chemie-Hartmann, Aleman-ya) a l’entorn immediat del pacient (amb dispensadors ubicats a peu de llit); la ràtio dispensador/llit va passar de 0,57 a 1,56b) Entrenament i formació als professionals sanitaris c) Avaluació i retroacció amb la creació d’un equip d’avaluació d’HMd) Recordatoris en el lloc de treball (pòsters i tríptics)e) Instauració d’un clima de seguretat institucional amb gran participació de la direcció administrativa i la direc-tora d’infermeria, que afavoreixi la instauració de reforços positius als professionals sanitaris

La fase 2 de l’estratègia (2011-2012) va afegir parti-cularitats com són el monitoratge continu i periòdic de la higiene de mans (cada tres setmanes) i la retroacció immediata i directa, amb l’establiment i registre de les accions correctores realitzades un cop acabat el període d’observació. Aquests dos fets han demostrat ser claus en

el manteniment i sostenibilitat de l’excel·lent compliment de l’HM al llarg del temps. Diferents publicacions inter-nacionals demostren també que el monitoratge continu7,8 i la retroacció directa9 i immediata són aspectes clau de l’èxit de l’estratègia d’implantació d’HM. A la Taula 4 s’assenyalen les característiques i resultats més rellevants de tres estratègies semblants a la descrita en aquest article i publicades durant l’any 2012.

Malgrat les crítiques que ha rebut la metodologia de l’observació directa, segueix essent, avui en dia, la tècni-ca estàndard de referència promocionada per l’OMS i en el present estudi ha estat punt clau de l’estratègia. Sobre aquest aspecte, s’han fet les següents reflexions: a) La metodologia és per si mateixa una eina de millora ja que actua com a “recordatori continuat” de la conducta que s’espera dels professionals sanitarisb) És l’escenari ideal per realitzar reforç positiu, aclarir dubtes i corregir possibles “hàbits incorrectes” (p. e. ús del guant com a substitutiu de la higiene de mans). Aquest fet es reflecteix clarament en el nombre d’accions correctores (158) que s’han realitzat durant aquest període, establint un sistema de retroacció immediata i individual amb el professional sanitaric) Permet detectar barreres que dificulten un adequat compliment i permet així establir les mesures correctores oportunesd) És l’únic mètode que permet visualitzar detalls sobre la tècnica de realització de l’HM.

Es destaca com a punt clau en el compliment de l’HM, la creació d’un equip avaluador d’HM amb habilitats per a gestionar i executar el canvi cultural de l’organització.

En la Taula 5 es realitza una anàlisi senzilla dels costos estimats per a diferents tipus d’hospitals que volguessin realitzar una adaptació local de l’estratègia descrita, com podria ser la realització d’observacions d’HM en totes les plantes d’hospitalització (incloses UCI i Servei d’Urgències) d’un dia cada tres setmanes (17 períodes d’observació a l’any). Segons el resultat d’un estudi10 publicat l’any 2010 sobre l’avaluació del cost “del no compliment”, l’increment d’un 1% en el compliment de l’HM va suposar un estalvi de 39.650 $ anuals, calculats per a un hospital de 200 llits. Tenint en compte aquesta dada i el cost directe estimat (2005) d’un cas d’infecció per Staphilococcus aureus re-sistent a la meticil·lina o SARM (37.398 € segons l’estudi del Ministeri de Sanitat, Serveis Socials i Igualtat: http:// www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/CostesNoseguridadPacientes.pdf), es podria estimar que els costos de la logística necessària per a l’observació di-recta d’HM en els hospitals de la taula 5 queden amor-titzats, amb escreix, només evitant la infecció d’un cas de SARM.

Finalment, cal assenyalar que després de tres anys d’implantació, els professionals de la Unitat de Con-


72

Hospital A Hospital B Hospital C Nombre de llits 200 600 1.000 Nombre de plantes 10 17 33

Nombre d’observadors d’HMa 4 7 13 Períodes d’avaluació anuals 17 17 17

Total d’hores d’observaciób 85 144,5 280,5

Equivalent a treballador sanitaria temps completc 0,05 0,085 0,165

Costos totals (€) d’observació d’HMc 3.400 5.780 11.220

a El càlcul estimat es realitza assumint un nombre màxim de 3 observacions per període d’avaluació (1,5 hores) cada 3 setmanes. El càlcul aproximat es realitza mitjançant la fórmula: núm. de plantes a avaluar/2,5. b El càlcul es realitza multiplicant el núm. de plantes a avaluar x 0,5 hores d’observació x 17 períodes anuals. c Calculat amb l’estimació que un treballador sanitari treballa 1.700 hores anuals. d Calculats amb l’estimació d’una despesa de 40 € per hora.

TAULA 5. Costos estimats d’adaptació de l’estratègia d’observació d’higiene de mans (HM) (un dia cada tres setmanes) en diferents tipus d’hospitals

trol d’Infecció Nosocomial i Supervisió d’Infermeria de l’Hospital Delfos Barcelona tenen interioritzada l’estratè-gia, que forma part de la quotidianitat de l’activitat diària. El motor ha estat i serà millorar dia a dia la seguretat dels pacients ja que, sens dubte, aconseguir-ho “és a les nostres mans”.

Agraïments: A la Dra. Glòria Oliva i al Dr. Miquel Esquerra del Departament de Salut (Servei de Promoció de la Seguretat de Pacients) pel reconeixement a la nostra tasca, per facilitar-nos els mitjans per difondre la nostra estratègia d’HM i pels comen-taris suggerits en fer la lectura crítica de l’article. Al Dr. Francesc Fatjó (Director Mèdic i de Qualitat de Paliaclínic) pels comenta-ris suggerits arran de la lectura crítica de l’article.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Allegranzi B, Bagheri Nejad S, Combescure C, Graafmans W, Attar

H, et al. Burden of endemic health-care-associated infection in de-veloping countries: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2011;377(9761):228-41.

2. Erasmus V, Daha TJ, Brug H, Richardus JH, Behrendt MD, Vos MC, et al. Systematic review of studies on compliance with hand hygiene guidelines in hospital care. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31(3):283-94.

3. Mestre G, Berbel C, Tortajada P, Alarcia M, Coca R, Gallemi G, et al. “The 3/3 strategy”: a successful multifaceted hospital wide hand hygiene intervention based on WHO and continuous quality im-provement methodology. PLoS One. 2012;7(10):e47200.

4. Huis A, van Achterberg T, de Bruin M, Grol R, Schoonhoven L, Hulscher M. A systematic review of hand hygiene improvement strategies: a behavioural approach. Implement Sci. 2012;7:92.

5. Sax H, Allegranzi B, Uckay I, Larson E, Boyce J, Pittet D. ‘My five moments for hand hygiene’: a user-centred design approach to un-derstand, train, monitor and report hand hygiene. J Hosp Infect. 2007;67(1):9-21.

6. Mestre G, Berbel C, Tortajada P, Alarcia M, Coca R, Fernández MM, et al. Successful multifaceted intervention aimed to reduce short pe-ripheral venous catheter-related adverse events: A quasiexperimen-tal cohort study. Am J Infect Control. 2012 Oct 16. [Epub ahead of print].

7. Aboumatar H, Ristaino P, Davis RO, Thompson CB, Maragakis L, Cosgrove S, et al. Infection prevention promotion program ba-sed on the PRECEDE model: improving hand hygiene behaviors among healthcare personnel. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012;33(2):144-51.

8. Kirkland KB, Homa KA, Lasky RA, Ptak JA, Taylor EA, Splaine ME. Impact of a hospital-wide hand hygiene initiative on healthcare-as-sociated infections: results of an interrupted time series. BMJ Qual Saf. 2012;21(12):1019-26.

9. Fuller C, Michie S, Savage J, McAteer J, Besser S, Charlett A, et al. The Feedback Intervention Trial (FIT)--improving hand-hygiene compliance in UK healthcare workers: a stepped wedge cluster ran-domised controlled trial. PLoS One. 2012;7(10):e41617.

10. Cummings KL, Anderson DJ, Kaye KS. Hand hygiene noncom-pliance and the cost of hospital-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31(4):357-64.

73

Roda contínua de formació i consens

Salut i humanisme (1): qüestions existencials

Cristina Visiers1, Eva Sentís2

1 Alea Formación en Logoterapia y Análisis Existencial. Aclae Associació Catalana de Logoteràpia i Anàlisi Existencial. Barcelona.2 Centre d’Atenció i Seguiment de les Drogodependències de Tarragona; Gipss Gestió i Prestació de Serveis de Salut. Tarragona.

Els professionals de la medicina i les qüestions existencialsEls professionals de la medicina treballen amb les perso-nes malaltes, no només amb les malalties, i, per tant, es troben moltes vegades confrontats a qüestions que po-dríem qualificar d’humanes, no només tècniques. Els seus pacients es plantegen (i els plantegen) preguntes existen-cials, preguntes que, en general, la seva formació tècnica no els prepara per a afrontar, sobretot en moments de pa-timent, quan els pacients han d’afrontar grans pèrdues i, fins i tot, la seva mort.

Sobre aquestes qüestions parlem al curs “Humanisme i Salut” i, en la part corresponent a la logoteràpia i l’anàlisi existencial, ho fem a partir del pensament de Viktor E. Frankl (1905-1997), psiquiatra i neuròleg vienès i funda-dor d’aquesta escola.

Viktor Frankl considerava que el treball d’un metge anava més enllà de la curació dels seus pacients en l’àmbit psicofísic. És evidentment imprescindible conèixer, detec-tar i tractar adequadament el cos i la psique; i també ho és comprendre, saber percebre i adreçar-se a la dimensió es-pecíficament humana que vol i necessita trobar un sentit a la seva vida, encara que haguem de patir i morir, condició inherent a la naturalesa humana, imperfecta i mortal. No és fàcil parlar de patiment i mort en una societat que ha anat apartant la consciència de la mort de la nostra vida quotidiana i que considera la felicitat no ja com un dret, sinó gairebé com una obligació, i el patiment, sovint, com quelcom que sempre acaba tocant els altres.

Frankl ens recorda que els coneixements tècnics i la seva actualització són irrenunciables, però que també ho és un tracte humà amb els pacients. La seva proposta vol protegir-nos de la inhumanitat de la tècnica, com la que va ser capaç d’experimentar amb presoners als mateixos

camps de concentració on va perdre la seva família i als que ell va sobreviurea.

La visió de l’ésser humàEn una ciència mèdica cada vegada més orientada a l’especialització —que ha estat, sense dubte, necessària per a arribar a avenços tècnics importants—, és impres-cindible, com ens recorda la logoteràpia, defugir qual-sevol reduccionisme de l’ésser humà. L’ésser humà està condicionat, en efecte, biològicament, psicològicament i socialment: per la seva herència, per la seva història, per les seves característiques físiques i mentals, pel seu entorn. Però no es pot reduir a la seva genètica, a la seva herència, a la seva condició social ni a la seva malaltia. No pot ser només una artrosi, un càncer o un fetge, una esquizofrè-nia, un trastorn de personalitat o una depressió; no pot ser tampoc una addicció o un cas social, i encara menys un cas irrecuperable. Tot i que quan treballem amb per-sones ens veiem obligats a enfocar-nos en una part, ens cal no reduir la persona a la nostra ciència ni a la nostra especialitat.

En la formació treballem sobre quina és la nostra visió de l’ésser humà a partir de la proposta de Frankl i explorem com aquesta visió afecta la manera de veure els pacients, de comunicar-nos amb ells i la manera d’entendre la nostra feina. També revisem si aquesta manera de veure el pacient realment és la que s’ajusta als nostres valors o bé (com és fàcil que succeeixi en entorns laborals amb molta pressió) hem acabat cosificant la persona a la qual atenem, o veient només les seves carències i no les seves possibilitats… Te-nim la possibilitat, si ho creiem convenient, de modificar-la perquè es correspongui amb els nostres valors i de rela-cionar-nos amb els pacients de forma que es correspongui amb el que creiem i ens diu la nostra consciència.

Fugint del reduccionisme: la dimensió específicament humanaPer tenir una visió realista i acurada de la persona hem de considerar la seva dimensió específicament humana: la dimensió noètica o espiritualb. Frankl ho exemplifica amb un gràfic que mostra les projeccions d’un cilindre (Figura 1). Quan treballem només des de la part física o psíquica de la persona, l’estem veient només parcialment (en el di-

Correspondència: Cristina Visiers WürthC/ Mallorca 198, pral. 1a08036 BarcelonaMòbil 696 679 396Adreça electrònica: [email protected]àgina web: http://formacionlogoterapia.com



74

buix de Frankl, un cercle o un quadrat): podem veure una cirrosi, o un alcoholisme, i perdre de vista la persona que hi ha al darrera, la seva essència, la seva unicitat. O podem estar veient només els diagnòstics —alcoholisme, alcoho-lisme, alcoholisme…— que donen la falsa percepció que les persones són iguals, que són el mateix (en el dibuix de Frankl, cercles). Si ens elevem a la dimensió específi-cament humana veiem que són figures diferents encara que la seva projecció (la seva malaltia) sigui la mateixa. I la diferència es mostra, entre d’altres, en el seu posiciona-ment davant de la malaltia, com la viuen, per a què els val la pena lluitar contra ella…

Aquesta visió global inclou també la part que roman sana, que no emmalalteix, la que, malgrat els condiciona-ments, té encara un marge de llibertat per a reaccionar da-vant de la situació en què es troba, per a poder “ser sempre d’una altra manera”, com diu Frankl.

Però “poder sempre arribar a ser d’una altra mane-ra” no vol dir en absolut creure que “tot és possible” i que “tot depèn de mi”c. El mateix Frankl va experimentar amb escreix la força aclaparadora dels condicionants que no podem canviar. Però la seva experiència ens ensenya tam-bé que, encara que hi hagi situacions on no podem evitar el patiment, sí ens podem posicionar: fins i tot presoner en els camps de concentració, continuava afirmant que “M’ho podeu treure tot, però no la llibertat de reaccionar davant d’allò que m’esteu fent”4.

Tots els professionals de la medicina coneixen (en la seva vida professional i sovint també en la seva vida pri-vada) testimonis de persones que han rebut cops del destí fortíssims i que han reaccionat de maneres inesperades, sorprenents, admirables. Persones que han trobat un sen-tit malgrat el patiment.

La logoteràpia ens ajuda a recordar com es pot trobar

sentit a la vida fins i tot davant del patiment inevitable. “No pot emfasitzar-se prou el fet que el patiment no és ne-cessari per a trobar sentit, encara que sí podem afirmar que és possible trobar sentit també malgrat el patiment”, diu Viktor Frankl.

Al mateix temps, convé tenir present que el sentit no es pot donar ni prescriure: és la pròpia persona qui l’ha de trobar. La persona malalta és la responsable de les deci-sions que pren, en el marge en què és possible fer-ho (no només sobre el tractament, sinó sobre com configura la malaltia). Però recordar-li la seva responsabilitat no vol dir mai empènyer-la a que sigui positiva, imposar-li una actitud “adequada”, reclamar-li una reacció heroica, ni culpabilitzar-la si no reacciona com ens agradaria que ho fes. És, al contrari, un reconeixement de la seva humani-tat lliure (lliure per a donar la seva resposta, per a ser-ne responsable).

En la formació intentem recuperar la mirada a la glo-balitat i a l’especificitat de cada pacient, a la seva essència lliure i responsable, a les seves potencialitats, a la seva part sana, als seus valors. Una mirada que és necessari recordar en un context que, en general, no facilita veure les particu-laritats que fan als pacients diferents (únics). Aquesta mi-rada no tan sols ens recorda la dignitat inherent a l’ésser humà, sinó també la de la professió mèdica.

Els valors creatius, experiencials i actitudinalsPer trobar sentit a la vida, Frankl va descriure tres “auto-pistes”. La primera són els valors de creació, que corres-ponen a l’homo faber, i que constitueixen l’empremta que deixem al món. La feina, la vocació i les activitats que te-nen a veure amb el que fem i aportem ens poden propor-cionar possibilitats de trobar sentits en la nostra vida. Els valors de vivència o d’experiència corresponen a l’homo amans i ens permeten deixar-nos empremtar pel món (i per les persones a les que estimem, per exemple). Relacio-nar-nos amb persones significatives, gaudir de l’art o de la natura, són maneres de realitzar-los.

L’ésser humà és lliure per a decidir quins valors realit-za (“sempre pot ser d’una altra manera”) i aquesta llibertat el fa responsable de les seves decisions. La llibertat i la res-ponsabilitat són, per tant, inseparables, com les dues cares d’una mateixa moneda. Però hi ha moments (i els professionals de la medicina es veuen confrontats molt sovint a aquestes situacions) en què aquestes capacitats, aquestes possibilitats creatives i vivencials de trobar sentit es veuen reduïdes, limitades, per exemple quan estem malalts. Aquestes limitacions no impedeixen que la persona pugui continuar prenent decisions i trobant sentit, encara que ara el seu espai de llibertat sigui més reduït. Com el mateix Frankl va ex-perimentar, també davant de cops del destí, també en moments de patiment inevitable, l’ésser humà pot de-

FIGURA 1. Ontologia dimensional (Font: Frankl2)

CRISTINA VISIERS, EVA SENTÍS - SALUT I HUMANISME: QÜESTIONS EXISTENCIALS

75

cidir quina és l’actitud que pren davant d’allò que li està passantd:

“No és necessari que ningú em recordi que l’ésser humà està condicionat —al cap i a la fi, sóc especialista en neurologia i psiquiatria, i com a tal conec perfectament els condiciona-ments biopsíquics de l’ésser humà; però també sóc super-vivent de quatre camps de concentració i, per això, conec també la llibertat de l’ésser humà per a elevar-se, apartar-se dels seus condicionaments per a enfrontar-se fins i tot a les circumstàncies més dures, a les condicions més difícils, i resistir-se, enfrontar-se a si mateix, en virtut de la capacitat d’obstinació de la dimensió específicament humana”.

Quan ho fa, la persona que pateix, l’homo patiens, està realitzant valors actitudinals, la tercera categoria de valors que menciona Frankl. No són els valors prioritaris, donat que el patiment no ha de tenir prioritat; però són valors superiors, en el sentit que poden treure el millor, el més elevat de la persona, fer-la créixer fins i tot més enllà del que ella mateixa hauria imaginat. Per això, la tasca de la persona que acompanya professionalment no hauria de limitar-se a ajudar la persona a recuperar la capacitat de gaudir, de treballar, de relacionar-se amb els altres, sinó també, quan la situació que genera el patiment és inevita-ble (la mort d’un ésser estimat, una malaltia crònica, una amputació, etc.), reforçar la seva capacitat per a suportar el patiment.

Un exemple de l’aplicació pràctica de la logoteràpia en l’àmbit de la salut mental i les addiccionsLa logoteràpia aplicada a la salut és, doncs, útil quan la malaltia requereix del pacient un canvi d’actitud per afrontar una situació existencial difícil, on hi pot haver patiment, angoixa, por a la mort, ansietat; elements pre-sents en les addiccions que, un cop s’instauren, es perllon-guen en el temps i es consideren cròniques. El tractament de la malaltia requereix aleshores un canvi d’hàbits, d’estil de vida… i, en definitiva, un canvi d’actitud.

És important veure la persona amb un problema d’addicció que acudeix a un servei sanitari a demanar atenció o ajuda des d’aquesta visió de l’ésser humà inte-gral, complet, amb les seves possibilitats, recursos, capa-citats, veient les parts funcionals entre les patològiques. Aquesta mirada il·lumina la dignitat de l’ésser humà, únic i irrepetible, li retorna la seva responsabilitat i l’ajuda a trobar un sentit.

Podem veure, així, en un primer contacte, la persona amb un problema d’addicció com una persona coratjosa, que ha pres una decisió valenta perquè no és fàcil estar sol exposant-se davant del professional, mostrant la seva fra-gilitat i les seves debilitats a una persona desconeguda, que tampoc no sap com el tractarà. Podem fixar-nos en quines capacitats veiem en el pacient, quins “tresors” té que intuïm

que l’ajudaran en el procés, pistes que podrem seguir junts més endavant. El reconeixement d’una qualitat especial, una característica específica, un detall personal i útil, uns ideals que manté intactes, “el tresor” que té aquell pacient és una bona manera d’afavorir el vincle i marcar l’estil.

Si estem atents per a intentar captar aquesta paraula, aquesta frase o aquesta actitud, aquests valors, podem captar també la seva essència i, per tant, la part que es re-sisteix a emmalaltir. Els podem identificar, destacar i re-cordar per a que formin part del procés; això ens és molt útil si entenem que la salut és un procés dinàmic i els diag-nòstics estan en avaluació permanent.

L’experiència amb els pacients ens mostra que afinar la mirada per veure aquesta part intacta en un pacient, en realitat, és veure’l també d’una forma més realista:

“En Luis, un pacient en programa de manteniment amb me-tadona, sovint es desestabilitza i els seus consums el porten a una situació límit degut a la seva vulnerabilitat als tòxics. Això provoca un comportament disruptiu, agressiu, amb ideacions paranoides; crida i crea aldarulls. Aquest pacient, impulsiu i incapaç de contenir-se en tots els àmbits, és en canvi capaç de fer-ho amb l’equip perquè, diu ell mateix, ‘vostès no en tenen cap culpa’”.

Trobar aquesta dimensió humana que apuntava en aquests petits detalls va ajudar a treballar amb ell tenint en compte no només els símptomes, per molt dramàtics que fossin, sinó també les seves possibilitats. Com deia Goethe,

“si veiem les persones només com són, els fem pitjors. Si els tractem com si ja fossin el que podrien arribar a ser, els por-tem allà on poden arribar”.

Aquest mateix pacient, que vivia en condicions higièni-ques i de salubritat extremadament precàries, que s’havia negat a entrar en una unitat de crisi malgrat el seu dete-riorament i la seva situació límit, i que posava en perill la seva vida constantment, va deixar de cop els consums que li provocaven aquests problemes quan la seva germana, amb problemes mentals i que només el tenia a ell, el ne-cessitava. I va aparèixer un Luis capaç de relacionar-se, de cuidar i cuidar-se per ajudar la seva germana.

En la formació intentem, amb exemples de casos clí-nics on s’intervé des de la perspectiva logoterapèutica, que els professionals puguin veure la possibilitat d’aplicació en la seva pràctica diària. Es tracta, per tant, de posar pa-raules a la seva manera de veure i entendre els malalts, de revisar el sentit de la seva tasca i de recordar-los tot el potencial dels seus pacients i de la seva feina.

Perquè no només els pacients, també els professionals assumeixen la responsabilitat d’utilitzar el marge de lliber-tat que els deixen els seus condicionants per trobar el sen-tit realitzant valors. Lluiten per canviar el que està malalt, el que no és just, el que es pot millorar. I és important, quan encara hi ha una possibilitat de canviar, d’evitar el


76

patiment, no renunciar-hi: implicar-se activament contra decisions irresponsables de conseqüències devastadores, escoltar la seva consciència i orientar-se a partir del que els indica. I, davant del que és realment inevitable, en el seu dia a dia, poden també configurar el seu espai de lli-bertat: poden millorar la qualitat (sinó el temps) de la re-lació amb els pacients i intentar créixer amb ells malgrat les dificultats perquè, com va dir una alumna del curs, “la consulta tingui sentit”.

NOTESa. Encara que sovint es pensa que la logoteràpia va sorgir a partir de

l’experiència de Frankl als camps de concentració, Frankl la va desenvolupar a finals dels anys 20 i en la dècada dels 30. De fet, el primer llibre on exposa les seves teories (titulat en la seva edició ori-ginal Ärztliche Seelsorge, traduït al castellà com Del psicoanálisis al existencialismo)2, el va escriure poc abans de la seva deportació amb la seva família per la seva condició de jueus. Hi van morir la seva mare, el seu pare, la seva primera dona i el seu germà4,5.

b. Si bé en la traducció dels textos de Frankl al castellà i al català s’ha optat majoritàriament per traduir Geist com “esperit”, o geistig com “espiritual”, el camp semàntic d’aquesta paraula en alemany com-prèn molts aspectes que es perden en aquesta traducció i que difi-culten la comprensió d’aquest concepte franklià. Per a Frankl, en aquesta dimensió específicament humana resideix la llibertat per a prendre decisions i la responsabilitat de fer-se’n càrrec. És on rau la consciència ètica, la que ens indica d’una forma intuïtiva quina de les possibilitats que se’ns ofereixen en una situació concreta té més sentit (i la que ens remordeix si no li fem cas). És també la que ens permet distanciar-nos d’allò que tenim, que ens està passant, des d’allò que som. És la que es dinamitza orientant-se cap als valors que aspirem a realitzar. Per això, i perquè el mateix Frankl també fa servir aquesta paraula, empro noètic (que no s’ha de confondre pas amb no ètic), del grec nous, traduït a l’alemany com a Geist, i que re-cull en la tradició filosòfica aspectes com la aprehensió intel·lectual, la raó intuïtiva i capaç de separar-se del cos, el sentit comú i la raó emocional i pràctica.

c. La logoteràpia es desmarca totalment del “pensament positiu” que arriba a culpabilitzar les víctimes de situacions objectivament con-demnables perquè “no són positius”1.

d. Frankl, 20004, pàg. 48, traduït al català directament de l’original6.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Ehrenreich B. Sonríe o muere. La trampa del pensamiento positivo.

Madrid: Turner; 2011.2. Frankl V. Del psicoanálisis al existencialismo. México: Fondo de

Cultura Económica; 2000. 3. Frankl V. Escritos de juventud (1923-1942). Barcelona: Herder;

2007.4. Frankl V. El hombre en busca de sentido. Barcelona: Herder; 2010.5. Klinberg H. La llamada de la vida. La vida y la obra de Viktor Frankl.

Barcelona: RBA libros; 2002.6. Frankl V. Ärztliche Seelsorge. Wien: Fischer-Taschenbuch; 1982. p.

45-6.

77

Solidaritat

VIII Encuentro de Salud de la Zona Norte

Francesca Salido, Rosanna Isern, Isabel Anglès

Facultat de Medicina i Ciències de la Salut. Universitat Rovira i Virgili. Reus.

IntroduccióDes de l’any 2005 un grup d’estudiants de ciències de la salut de la Universitat Rovira i Virgili (URV) participa en un projecte de salut comunitària a Chiapas (Mèxic), de la mà de l’associació reusenca Societat Civil Cultural i So-lidària per la Pau i la URV Solidària. El nostre projecte, que és en realitat el projecte de salut dels zapatistes, té per objectiu l’intercanvi multidireccional de coneixements de salut, en els àmbits de medicina general, fisioteràpia, nu-trició i infermeria amb els formadors, promotores i pro-motors de salut de les comunitats indígenes de Chiapas que conformen el SSAZ (Sistema de Salut Autònom Za-patista). Vam ser reconeguts amb el Premi Joaquim Bonal de Solidaritat 2012 de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears.

L’edició més recent d’aquest projecte ha sigut el VIII Encuentro de Salud de la Zona Norte, que s’ha preparat durant tot el curs 2011-2012 i que va tenir lloc el passat octubre a Chiapas, amb la participació de cinc alumnes dels dos últims cursos de medicina, una estudiant de fisio-teràpia, dues fisioterapeutes, una infermera, una estudiant d’infermeria i dues nutricionistes, acompanyades d’una metgessa resident i el coordinador de l’associació, alhora que ha pogut arribar a més d’un centenar de promotors i promotores de salut.

L’Encuentro de Salud és una eina de formació de la qual se’n beneficien directament els formadors i promo-tors i promotores de salut de la Zona Norte i, indirecta-ment, tota la població a la qual atenen. A l’Encuentro ens trobem i aprenem els uns dels altres. Els estudiants de ciències de la salut de la Universitat Rovira i Virgili i els metges voluntaris que hi participem preparem els temes que ens demanen i fem tallers i pràctiques. Però no només som nosaltres els que anem allà a ensenyar, sinó que pro-motors i promotores dels diferents municipis compartei-xen entre ells i amb nosaltres les seves formes de treballar

i els sabers ancestrals que poc a poc van recuperant. Els temes tractats enguany han estat: neurologia, psiquiatria i psicologia, malalties de l’aparell digestiu, atenció mèdica i psicosocial en emergències, fisioteràpia i nutrició.

La salut com a camí i l’autogestióA Mèxic no hi ha cobertura universal i fins i tot hem po-gut veure amb els nostres propis ulls com una persona s’ha de desplaçar descalça, amb bata oberta per l’esquena i un sèrum penjant, des de l’hospital per fer-se un TAC a la consulta d’un radiòleg. L’autogestió de la salut neix de la necessitat d’un sistema de salut universal i gratuït que respecti la idiosincràsia dels i les indígenes de Chiapas.

I s’autogestiona, perquè el SSAZ identifica les necessi-tats de salut de les comunitats, pensa com es poden cobrir, organitza la formació de les persones que hi participen, etc. Podem veure una vaca que ronda pels voltants de la casa de salut: amb els beneficis que donarà es compraran antibiòtics. Des de les assemblees de les comunitats, dels municipis, dels comitès de salut, dels seus governs —que són les Juntas de Buen Gobierno—, des de tots els nivells, des dels que són més de proximitat fins als més globals, es pensa en la salut; en la salut com a eina per a l’enfortiment social, com a valor transversal. I sempre tracten d’unir, de buscar complicitats: promotors i formadors de salut, promotors d’herbolària, parteres tradicionals, promotors d’agroecologia…

En aquests gairebé vint anys d’autonomia, s’han en-fortit i han millorat significativament les seves condicions

Correspondència: Francesca Salido CabistanyC/ Eduard Toldrà i Solé, 643205 ReusMòbil: 646189740Adreça electrònica: [email protected]



78

de vida. El seu nivell de vida és superior al de les altres comunitats indígenes, afins al govern, que reben uns pocs diners que acaben destinant a comprar alcohol i articles inútils (cal recordar que a les comunitats zapatistes està absolutament prohibit el consum d’alcohol i drogues). Fins i tot els partidaris del govern acaben essent usuaris del SSAZ, acudint a les casetes de salut zapatistes, on són atesos sense cap tipus de problema, ja que als hospitals del govern sovint no hi ha medicaments, aparells, metges o personal qualificat.

Ens brillen els ulls quan veiem uns joves amb una edat similar a les nostres, que ja tenen un parell de fills, que treballen al camp. Mirem les seves mans endurides per la feina i veiem com desfan contractures, com calculen do-sis, com exploren una panxa, com col·loquen magistral-ment una via o com suturen qualsevol ferida, com parlen dels beneficis de la lactància materna o pregunten a una pacient si utilitza mètodes de planificació familiar i si té les regles regulars. Són els promotors i les promotores de salut.

Quan t’expliquen que carreguen 50 quilos al coll cada dia i que a les tardes, després d’ocupar-se del seu petit tros de terra que els proporcionarà el seu únic suport, passen visita a tothom que acudeix a la seva caseta de salut sen-se cobrar… No ens entristeix això, sinó ben al contrari, ens dóna forces per continuar endavant i també per se-guir creient en el projecte, que pretén caminar al costat d’aquestes persones, dient-los que no estan sols en el seu somni.

La salut i l’intercanvi de coneixementsLa cooperació no és en aquest projecte una opció per fer pràctiques en un país exòtic, jugant a ser metges amb persones que no tenen accés a una atenció sanitària en condicions. Aquesta no és la nostra visió. El projecte no consisteix en un viatge. Comprèn com a mínim un any d’implicació, formant-nos en la realitat social, cultural, econòmica i política de Chiapas, adquirint un compro-mís, organitzant activitats de sensibilització, treballant els objectius específics del projecte, preparant l’Encuentro, redactant un manual de salut i planificant els tallers, i a la tornada col·laborant en la formació del nou grup.

Quan preparem la teoria dels tallers amb els formadors i promotors de salut, ho fem sempre des de l’evidència científica, amb rigor. Potser el més complicat és traslla-dar els coneixements de salut vistos des del mal anomenat primer món, a la zona on viuen i treballen els promotors i promotores de salut. Revisem els conceptes de salut, treballant horitzontalment les diferents disciplines de les ciències de la salut.

No es tracta d’adoctrinar ni de passar pel nostre sedàs la seva realitat. Sempre treballem des d’un enfocament no coercitiu, des del respecte i des del coneixement de com

viuen, pensen i funcionen. Des del compartir, des del con-cepte d’una salut d’accés universal, gratuïta i digna, ade-quada a cada realitat sociocultural. Són ells i elles qui, d’un any per l’altre, demanen els temes que els agradaria tractar en el proper Encuentro.

L’Encuentro és potser la primera oportunitat que te-nim de treballar braç a braç amb persones d’altres disci-plines, entenent la importància de l’altre, respectant-nos i aprenent els uns dels altres. Un gran aprenentatge consis-teix en deixar de banda la paraula “ajudar” i pensar en el “compartir”; deixar de banda el “jo” i pensar en el “nosal-tres”; veure que hi ha més opcions que les cinc lletres dels exàmens test. No oblidem la base de la pràctica de la pro-fessió sanitària: una anamnesi detallada, una exploració física completa i un correcte diagnòstic diferencial; però fem un incís especial en la promoció d’hàbits saludables i la prevenció de malalties com a eina fonamental per con-servar la salut com a bé col·lectiu.

Ells tenen, potser, quelcom que sovint aquí trobem a faltar: unes ganes impressionants d’aprendre, una visió de servei altruista a les seves comunitats i il·lusió per créixer i avançar. Sobretot ens quedem amb el treball i l’esforç, amb el construir noves realitats amb feina i estudi.

La salut com a dret fonamental, no com a privilegiDes del nostre punt de vista, el fet que el coneixement arribi a tothom, que sigui del màxim abast possible, que no sigui vist com un privilegi llunyà que només es pot trobar a universitats i institucions és molt important, i també ho és pel SSAZ. A Chiapas hem pogut recordar que el coneixement també es troba en les pràctiques tra-dicionals, en els recursos del nostre entorn, en el saber dels antics, que tot no està escrit i que moltes coses són vàlides. També hem tornat amb més ganes d’estudiar i de practicar, amb molta més energia per aprendre i ser millors en les nostres professions.

FRANCESCA SALIDO, ROSANNA ISERN, ISABEL ANGLÈS - VIII ENCUENTRO DE SALUD DE LA ZONA NORTE

79

Sovint pensem que viure a la selva, a les muntanyes, en petites comunitats allunyades de les grans ciutats és el problema; que voler construir una autonomia és el pro-blema. Però ens hem adonat que això és una fal·làcia. El problema és que arribin les begudes gasoses i no arribin les vacunes, que arribin els suplements vitamínics intra-venosos i que els destrossin la terra on cultiven, que no puguin ser atesos a un hospital perquè són indígenes.

El seu és un missatge de lluita i resistència, per con-tinuar treballant per la salut de les comunitats indígenes amb pocs recursos, però amb molt treball i implicació, amb molta formació i amb moltes ganes. Se’n va anar la llum, ens vam quedar a les fosques i vam seguir fent clas-se amb un frontal i quatre llanternes. Ens pregunten, els preguntem, debatem, parlem…

L’aprenentatge de la salut, l’aprenentatge de la vidaLa nostra valoració no pot ser més positiva ni més en-tusiasta. Hem fet feina i ens hem divertit, hem crescut i hem viscut molt. Aprenentatge, convivència, treball i sentiments són potser les paraules que millor defineixen el VIII Encuentro de Salud. Hem treballat dur des d’un principi, però sempre amb una rialla a la cara i amb ga-nes d’aprendre i de millorar. Igual que la pluja que ens va deixar ben mullades anant cap allí, ens hem amarat d’una cultura, d’unes persones meravelloses i d’una altra forma

de viure i pensar. Hem pogut conèixer a les nostres com-panyes i companys, per sempre, família.

On trobaríem un horari de dotze hores i a més cui-nar, netejar i estudiar? Si els fa mal el coll és només un poquito i si tenen 39 ºC de febre perquè tenen dengue et diuen que ja es troben un poquito mejor. Els formadors, les promotores i els promotors de salut són unes bellís-simes persones que tenen un gran sentit de l’humor i un gran sentit de la responsabilitat alhora, i lliuren una bata-lla diària molt dura. Igual que tallen llenya amb una des-tral, et diagnostiquen una bronquitis o ens cuiden de nit o preparen tortillas mentre el fum de la llenya els fa tornar els ulls cada dia més vermells.

De les coses menys bones, n’hem fet aprenentatge i somriures. Comprovar que podem adaptar-nos a viure amb menys coses materials si gaudim més de les perso-nes que tenim al voltant, veure que ens acostumem a les latrines, a que ens piquin els mosquits, a dormir un mes sencer en una hamaca, a fer la dutxa diària al riu, a men-jar frijoles cada dia… perquè estem més vives que mai, entusiasmades amb les ciències de la salut, amb ganes de posar-nos a estudiar i a practicar, reconciliades amb el món, felices al costat d’unes persones llunyanes que no coneixíem. Potser no ha sigut fàcil, però ha valgut la pena. I aquí no s’acaba res, aquí tot just torna a començar.

Aprendre, no perquè t’ho diuen sinó perquè ho vius; que no arriba abans el que més corre, sinó aquell que ho fa amb ganes i esforçant-se, com ho fan ells.

80

Proves i evidències

La neuromodulació d’arrels sacres en el tractament de la incontinència fecal

Maite Solans-Domènech1,2, Carme Carrion1,3, Marta Aymerich3, Cari Almazán1,2 1 Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS), Barcelona; 2 CIBER d’Epidemiologia i Salut Pública CIBERESP, Barcelona; 3 Fundació UdG Medicina, Girona.

Adaptat de: Carrion C, Solans M, Aymerich M, Almazán A. La estimulación de raíces sacras para el tratamiento de la incontinencia fecal: revisión de la eficacia y análisis de coste-efectividad. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Ciencia e Innovación. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. 2013 [en premsa]

IntroduccióLa incontinència fecal (IF) es defineix com la pèrdua de la capacitat de controlar voluntàriament l’alliberament del contingut fecal o gas intestinal. Segons criteris simptomàtics, pot produir-se passivament (sense que la persona afectada sigui conscient de l’evacuació), de ma-nera activa (amb la sensació no alterada) o per sobreeixi-ment. Altres formes de presentació de la IF són la urgèn-cia defecatòria i el tacat. La IF és un trastorn que s’estima d’elevada prevalença i que s’incrementa amb l’edat, oca-siona un problema d’higiene que afecta la qualitat de vida de les persones que la pateixen i que té un gran impacte so-cial i econòmic. No és una malaltia pròpiament dita, sinó un trastorn que expressa una funció anòmala de la regió rectoanal. La seva avaluació clínica es basa en l’apreciació subjectiva per part del pacient, a través del diari de defeca-ció. Aquesta eina és un quadern o document on el pacient anota fidelment la pràctica defecatòria i queden plasmats, per tant, aspectes molt rellevants com la consistència de la femta, el tipus d’incontinència fecal o la repercussió en la qualitat de vida (QdV). La IF pot ser causada per una àmplia varietat de condicions que afecten l’anatomia o la funció dels esfínters anals i de la musculatura del sòl pel-vià. A Catalunya només es coneix un estudi1 que va ava-luar la IF en pacients atesos en centres d’atenció primària entre juliol de 2007 i març de 2008. En aquest estudi es va observar una prevalença d’IF del 10,8% (s’inclou la incon-tinència per gasos), i incrementa amb l’edat (2,8% en pa-cients menors de 45 anys, 11,3% en les persones entre 45 i 65 anys i 14,1% en pacients amb més de 65 anys). Aquests

valors són semblants als descrits en la literatura interna-cional i que varien entre un 2% i un 15%2, en funció de la definició d’IF seleccionada o la població inclosa en l’estudi. En pacients amb IF lleu o moderada que tenen una certa contracció voluntària de l’esfínter, el tractament princi-palment és conservador (exercicis del sòl pelvià, canvis en la dieta, medicació amb agents antidiarreics, absorbents o biofeedback —tècnica que mitjançant un sistema de re-troalimentació s’indica al pacient l’estat de la funció que es vol controlar de manera voluntària—, entre d’altres). En aquells pacients que no responen a la teràpia conserva-dora, existeixen diferents intervencions quirúrgiques pos-sibles. La reparació de l’esfínter (esfinteroplàstia) es pot dur a terme en pacients amb un defecte en l’esfínter anal extern, però les primeres millores obtingudes, sovint es deterioren amb el temps. Per aquells als quals els ha fallat la reparació de l’esfínter, la creació d’un nou esfínter amb el mateix múscul del pacient (graciloplàstia dinàmica) i la implantació de l’esfínter artificial, són les principals al-ternatives quirúrgiques, però requereixen d’una cirurgia major i tenen una alta morbiditat i taxes de fracàs. La for-mació d’un estoma permanent (colostomia o ileostomia) és l’última opció quirúrgica per a aquells pacients amb IF on la resta de tractaments disponibles han fracassat o re-sulten inadequats a causa de comorbiditats, encara que les seqüeles físiques i psicològiques són considerables.

Així, per a les persones que no responen al tractament conservador, i que tenen un esfínter funcionalment feble (amb o sense lesions dels esfínters), una alternativa és l’estimulació d’arrels sacres o neuromodulació. Es tracta d’una tècnica amb eficàcia clínica demostrada en la incon-tinència urinària3 i que es presenta com una opció tera-pèutica per al tractament de la IF.

Descripció del tractament de neuromodulacióLa neuromodulació consisteix en el pas de corrent elèc-tric de baix nivell a través d’un elèctrode cap a l’arrel ner-viosa sacra seleccionada (normalment la S3). El procedi-ment inclou una etapa inicial de prova que es coneix com l’avaluació dels nervis perifèrics (ANP). L’ANP serveix

Correspondència: Maite Solans-DomènechAgència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS)C/ Roc Boronat, 81-95, segona planta08005 BarcelonaTel. 935 513 884Fax 935 517 510Adreça electrònica: [email protected]


AQuAS - LA NEUROMODULACIÓ D’ARRELS SACRES EN EL TRACTAMENT DE LA INCONTINÈNCIA FECAL

81

per localitzar els nervis espinals sacres òptims que puguin provocar les contraccions dels músculs del sòl pelvià i també per avaluar els efectes terapèutics de la neuromo-dulació. L’ANP es fa en cada pacient durant 2-3 setmanes, utilitzant un elèctrode connectat a un generador de polsos extern temporal. En aquells pacients que durant l’ANP es redueix la freqüència d’episodis o de dies d’IF com a mí-nim en un 50% (en funció de la informació recollida en el diari de defecació), s’implanta el generador de pols per-manent. Per realitzar l’implant permanent, l’elèctrode es connecta a un neuroestimulador que s’implanta subcutà-niament a la part superior del gluti i l’estimulació crònica comença l’endemà de la cirurgia.

Entre els avantatges potencials de la neuromodulació cal destacar el fet que es tracta d’una intervenció de cirur-gia mínimament invasiva, es porta a terme amb anestèsia local, es realitza de forma ambulatòria, la durada de la in-tervenció és inferior a la d’altres intervencions quirúrgi-ques i el tractament és reversible.

ObjectiuAnalitzar l’evidència científica disponible en relació amb l’eficàcia, la seguretat i el cost-efectivitat de la neuromo-dulació d’arrels sacres per al tractament de la IF en pa-cients adults.

MetodologiaEs va dur a terme una revisió sistemàtica de l’evidència científica disponible fins al 31 d’octubre de 2011. Es van consultar les bases de dades bibliogràfiques Pubmed/Med-line, Centre for Reviews and Dissemination (CRD), The Cochrane Library, National Guidelines Clearinghouse i GuíaSalud. Es van seleccionar assajos clínics aleatoritzats i assajos quasi-experimentals (per a l’objectiu d’eficàcia); sèries de casos amb mostres iguals o superiors a 20 pa-cients (per a l’objectiu de seguretat); i estudis d’anàlisis de costos o estudis de cost-efectivitat (per a l’objectiu de cost-efectivitat). Es va revisar manualment la biblio-grafia dels articles seleccionats per identificar possibles estudis no inclosos en l’estratègia de cerca anterior. Un revisor va valorar la qualitat metodològica, la classifica-ció de l’evidència i els graus de recomanació dels estudis segons els criteris de l’Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) per als estudis d’eficàcia i seguretat i se-gons els criteris proposats per Drummond per als estudis d’avaluacions econòmiques. Finalment, es va fer una sín-tesi de l’evidència científica.

ResultatsEn la cerca bibliogràfica es van identificar 394 referèn-cies (sense duplicats), de les quals se’n van seleccionar 16: dos assajos clínics aleatoritzats controlats (ACA)4,5, un estudi quasi-experimental6, tres sèries de casos mul-

ticèntriques7-9; cinc sèries de casos unicèntriques10-14; i cinc avaluacions econòmiques15-19. En general, els estudis van ser considerats de qualitat baixa (sèries de casos clí-nics; estudis experimentals amb limitacions en el disseny i grandària mostral reduïda; o avaluacions econòmiques que reuneixen la meitat dels criteris de qualitat en la llista de Drummond).

EficàciaA la Taula 1 es presenten els resultats principals d’eficàcia del estudis de neuromodulació.

Les definicions dels grups control són diferents en cadascun dels estudis. En el cas de Tjandra4, s’utilitza el tractament conservador tradicional, basat en exercicis de sòl pelvià, modificació de la dieta i bulking agent. En l’estudi de Leroi5 s’utilitza com a grup de comparació als mateixos pacients però amb l’estimulador apagat, sense que siguin coneixedors de la seva activació o inactivació. En aquest estudi s’aleatoritzava els pacients en el grup de l’estimulador encès (ON) o apagat (OFF): després d’aquest període s’invertia la posició en tots els pacients durant un altre mes més. Finalment, es demanava als pacients que escollissin quin període preferien, sense ser conscients que les condicions dels dos períodes eren diferents. Dels 24 pacients que van finalitzar l’estudi, 19 van preferir la posició activa de l’estimulador. Per últim, en l’estudi de Ratto6 s’utilitza com a grup control la tècnica quirúrgica de l’esfinteroplàstia.

En els tres estudis es van trobar millores significatives en el grup que utilitzava la neuromodulació. En l’assaig clínic de Tjandra4 el grup control no va experimentar cap millora respecte a la IF. En canvi, en el grup tractat amb neuromodulació, la IF va disminuir des d’un inici, en comparació amb les dades inicials (p < 0,0001). També, en l’estudi de Leroi5, en el grup d’intervenció, que és el que va preferir l’estimulador actiu, es van reduir els episodis d’IF (p < 0,05), mentre que no es van trobar diferències signi-ficatives en el grup que va preferir l’estimulador apagat.

Per últim, en l’estudi més recent6, es va poder apreciar que després del període de seguiment, les dues tècniques (esfinteroplàstia i neuromodulació) resultaven similars en termes d’eficàcia (nombre d’episodis d’IF per setmana, in-continència fecal freqüent, evacuació incompleta, o falta de sensació discriminatòria). En el cas de l’esfinteroplàstia en 12 dels 14 pacients tractats es va produir una millora significativa (87,7%), mentre que en el cas de la neuro-modulació, tots els pacients van millorar. La comparació entre els dos grups no va mostrar diferències estadísti-cament significatives pel que fa als paràmetres clínics o manomètrics. En considerar només incontinència per deposicions líquides o sòlides (exclosa la IF per gasos), la neuromodulació (p = 0,0001) va presentar beneficis més rellevants que l’esfinteroplàstia (p = 0,001). En general, la neuromodulació va representar millores significatives del


82

nombre d’episodis d’IF per setmana, en comparació amb les dades basals en el 100%6, el 89%5 i en més del 75%4.

La continència perfecta es va descriure en el 47,2% (n = 25) i en el 26% (n = 5) dels pacients dels estudis de Tjandra4 i Leroi5, respectivament.

Respecte a la QdV, hi va haver una millora significati-va en les quatre escales del qüestionari FIQL (Fecal Incon-tinence Quality of Life Index): estil de vida, conducta, de-pressió/autoestima i vergonya; tant en l’estudi de Tjandra4 (p < 0,0001) com en l’estudi de Leroi5. En canvi, segons els resultats del qüestionari SF-12, no es van trobar mi-llores significatives ni en l’escala de salut física ni en la mental (p > 0,025)4. Per últim, l’estudi de Ratto6 va avaluar l’alteració / canvi de l’estil de vida, sense trobar resultats significatius. Els resultats es descriuen a la Taula 2, pels grups de neuromodulació.

Seguretat Tot i que es van detectar alguns efectes adversos provocats per l’estimulador, en la majoria de casos la seguretat de la tècnica va resultar satisfactòria.

L’extracció de l’implant va ser necessària en el 3% dels pacients implantats de manera permanent (17 en 514 del total dels estudis), principalment per motius d’infecció7,9,11,13,14; hematoma en el lloc de l’estimulador11;

dolor a la cama, que va persistir tot i modificar els paràmetres en diverses ocasions10; o deteriorament de l’estimulador9. En alguns dels casos descrits els problemes es van poder solucionar mitjançant el reemplaçament del propi dispositiu7,8,10. Es tractava de problemes associats amb el mateix implant, però que no suposaven cap perill per al pacient.

Els efectes adversos van estar principalment relacio-nats amb aspectes fisiològics del pacient en un 36% dels pacients implantats permanentment. El dolor va ser la complicació més freqüent (n = 122; 24%)7-14, però es va resoldre en alguns casos amb la reprogramació9,12, trac-tament farmacològic9, o la reposició del propi estimula-dor9,13,14.

Les infeccions es van detectar en un 6% dels casos7-14. La majoria d’aquestes infeccions es van detectar el mes posterior a la intervenció i van ser tractades fàcilment mitjançant antibiòtics7,12,13. En algun cas, la infecció fún-gica es va resoldre espontàniament7. En alguns estudis, les infeccions van ser superficials o lleus8,11.

També es van detectar amb menor proporció: pares-tèsia (n = 15; 3%)7, incontinència urinària (n = 8; 3%)7, diarrea (n = 6; 1%)7, o hematoma11 i seroma14, trobats en dos i un cas, respectivament.

Estudi Participants i intervenció Freqüència mitjana d’episodis IF/setmana (n pacients seguits / n pacients inclosos) (grup intervenció vs. grup control) [seguiment]

Ratto C 20106 n = 24/24 Només deposicions líquides o gasos Unicèntric, prospectiu, Dones amb IF (gas, líquida o sòlida) per lesions en l’esfínter anal Dades inicialsno aleatoritzat i tractades amb esfinteroplàstia o neuromodulació 25,6 vs. 21,4 Grups: Dades finals - Intervenció: (n = 10) Neuromodulació [33 mesos: grup intervenció - Control: (n = 14) Esfinteroplàstia vs. 60 mesos: grup control] 0,8* vs. 4,1*

Tjandra JJ 20074 n = 83/120 Dades inicials 9,5 vs. 9,2 Unicèntric, prospectiu, Adults (edat 39-86 anys, 93% dones) amb IF greu, defectesaleatoritzat, cec de l’esfínter anal extern (≤ 120º) i neuropatia pudendal Dades finals [12 mesos] 3,1* vs. 9,4 Grups: - Intervenció: (n = 53) Neuromodulació - Control: (n = 30) Tractament conservador (exercicis del sòl pelvià, canvis en la dieta i bulking agent) Leroi AM 20055 n = 24/34 (91% dones) Dades inicials 3,5 vs. 7Multicèntric, prospectiu, Adults (91% dones) amb IF de deposicions líquides o sòlides com a mínimaleatoritzat, doble cec una vegada a la setmana durant com a mínim 3 mesos; on ha fracassat Dades en posició ON [2-4 mesos] el tractament conservador i amb l’esfínter parcialment danyat (≤ 30º) 0,7*,# vs. 3,7 Grups: - Intervenció: (n = 19) Neuromodulació amb l’estimulador actiu (ON) - Control: (n = 5) Neuromodulació amb l’estimulador inactiu (OFF) * Diferències estadísticament significatives en comparació amb les dades inicials (p < 0,05); # Diferències estadísticament significatives en comparació amb el grup control (en posició OFF) (p < 0,05)

TAULA 1. Resultats principals d’eficàcia de la neuromodulació en el tractament de la IF


83

Els efectes adversos relacionats amb aspectes tècnics de l’implant es van produir en el 14% dels casos implan-tats permanentment (n = 72). Els motius van ser prin-cipalment la pèrdua o falta de sensació d’estimulació (n = 53; 10%)7,10,11; el desplaçament de l’elèctrode (n = 12; 2%)8,10,13,14; l’esgotament o descàrrega de la bateria (n = 4)11,14 o el trencament de l’elèctrode, trobat només en 3 casos (0,6%)9,10.

Cost-efectivitatExisteix poca informació sobre l’avaluació econòmica de la neuromodulació en el tractament de la IF. Es van localitzar cinc estudis15-19 que realitzaven anàlisis de cost-efectivitat de la neuromodulació per al tractament de la IF, dos d’ells van realitzar a més una anàlisi dels costos15,17. Dos dels estudis es van realitzar a Catalunya17,19.

Brosa19 et al. van incloure altres tractaments alterna-tius, en cas que la neuromodulació no donés els resul-tats esperats, que incloïen el tractament conservador, l’esfínter artificial, la graciloplàstia dinàmica i la colosto-mia. Dudding18 et al. van utilitzar com a comparador el cost del tractament conservador. La resta d’estudis van utilitzar els costos previs a l’aplicació de la neuromodula-ció com a comparador.

Només l’estudi de Dudding18 va incloure tant els costos directes com els indirectes, mentre que la resta d’estudis només es va basar en els costos directes. L’avaluació econò-mica es va realitzar segons la perspectiva de l’hospital17, de la societat18 o, principalment, del sistema nacional de salut corresponent15,16,19. Les dades d’efectivitat es van obtenir a partir de la literatura16,19 o a través d’un enfocament dels propis pacients15,17,18. Indinnimeo16 et al. van utilitzar da-des d’estudis prèviament publicats i d’un panell d’experts.

L’estudi de Dudding18 presenta un cost incremental de 25.070 £ (~31.250 €) per anys de vida ajustats per qualitat (AVAQ), mentre que aquest valor es reduïa fins a 12.959 £ (~16.062 €) per AVAQ en incloure els costos indirectes. La resta d’estudis feien la comparació enfront d’altres al-ternatives de tractaments mèdics i quirúrgics per un pe-ríode de 5 anys. En pacients amb l’esfínter intacte es do-nava un cost incremental de 38.662 € / AVAQ16, o valors inferiors, de 16.181 € / AVAQ, en dos estudis realitzats a Catalunya17,19. En canvi, en pacients amb l’esfínter danyat els valors variaven entre 28.285 €16 i 22.195 €19 per AVAQ. S’ha de tenir en compte que en aquest últim cas, realitzat a Catalunya, els pacients a més havien rebut una esfintero-plàstia. Per últim, en l’estudi de Leroi15 no es va poder cal-cular aquest valor, ja que al cap de dos anys la implantació era més cara i menys efectiva en termes d’AVAQ que les alternatives. A més, en aquest estudi15, es calculava que els costos per pacient s’incrementaven una mitjana de 6.581 €.

Els estudis catalans conclouen que la neuromodulació és una tècnica cost-efectiva, atès que la seva introducció proporcionaria 0,34 anys lliures d’IF en un període de 5 anys i un cost addicional de 1.054 € en pacients sense l’esfínter anal danyat17. A més, la introducció de la tècnica en el sistema nacional de salut aplicada a 75-100 pacients per any resultaria econòmicament gairebé negligible, i re-presentaria només entre un 0,07 i un 0,1% del total dels costos de la malaltia19.

DiscussióSegons els resultats d’aquesta revisió sistemàtica, la manca d’evidència científica de qualitat fa difícil treure conclu-sions fermes. No obstant això, els resultats dels estudis

TAULA 2. Qualitat de vida en els grups que utilitzen la neuromodulació (grup d’intervenció)

Tjandra4 (n = 53) Leroi5* (n = 19) Ratto6 (n = 10)

Dades inicials Dades finals Dades inicials Dades finals Dades inicials Dades finals

FIQL

Estil de vida 2,4 ± 1,0 3,3 ± 0,7# 1,7 (1-3,8) 3,2 (1,9-4)# – –Conducta 1,9 ± 0,8 2,7 ± 0,9# 1,5 (1-2,8) 2,7 (1- 4)# – –Depressió/autoestima 2,7 ± 0,8 3,3 ± 0,8# 2,2 (1- 4,1) 3,6 (1,8-4,2)# – –Vergonya 1,9 ± 0,8 2,8 ± 0,9# 1,3 (1-3) 2,3 (1- 4)# – –

SF-12

Salut física 39,8 ± 11,1 42,2 ± 9,3 – – – –Salut mental 45,3 ± 11,1 49,2 ± 10,9 – – – –

Alteració de l’estil de vida (núm. de pacients)

Mai – – – – 0 1En rares ocasions, algunes vegades – – – – 0 2En general, sempre – – – – 10 7

* En l’estudi de Leroi5, el grup d’intervenció eren aquells que tenien l’aparell de neuromodulació encès (ON)# Diferències estadísticament significatives en comparació amb les dades inicials (p < 0,05)FIQL: Faecal Incontinence Quality of life Index. SF-12: Short form-12 quality of life scale.


84

identificats, tot i les seves limitacions metodològiques, semblen indicar que la neuromodulació és una tècnica eficaç, segura i cost-efectiva en el tractament de la IF, en pacients on la teràpia conservadora o la graciloplàstia no han resultat exitoses.

L’evidència sobre l’eficàcia de la neuromodulació per al tractament de la IF és escassa, no només perquè el nombre d’estudis identificats que valorin la seva eficàcia i tinguin suficient qualitat metodològica és reduït (3 estu-dis)4-6, sinó també perquè aquests tenen, majoritàriament, mides mostrals petites. Un altre punt a considerar és que la major part dels estudis tenen un període de seguiment curt, o bé són pocs els pacients que s’aconsegueix seguir durant un període prou perllongat i, per tant, es desconei-xen els resultats d’aquesta tècnica a mig i llarg termini4,5. Finalment, en els estudis d’eficàcia s’utilitzen diferents grups de comparació, que van des del tractament conser-vador4; fins a la comparació amb un tractament quirúr-gic, com l’esfinteroplàstia6, o la comparació amb el mateix estimulador en posició encès/apagat5. Això dóna com a resultat una heterogeneïtat important, i limita la compa-ració entre estudis, així com la seva generalització.

Per altra banda, els estudis identificats per tal d’avaluar la seguretat de la neuromodulació corresponen a sèries de ca-sos amb seguiments molt diferents i, en general, amb gran-dàries mostrals reduïdes, tot i que en algun cas, els autors han considerat que la mostra era representativa del grup de pacients que podria beneficiar-se d’aquest tractament. Fi-nalment, en els estudis de cost-efectivitat, l’evidència sobre l’eficàcia és de baixa qualitat i, per tant, pot condicionar els resultats de l’avaluació econòmica, tot i acomplir la meitat dels criteris recomanats per Drummond.

Així doncs, els resultats suggereixen que la freqüèn-cia dels episodis d’IF en pacients que pertanyen als grups control, i que, depenent de l’estudi, han rebut diferents tractaments, és superior a la freqüència dels episodis dels pacients tractats amb neuromodulació. La major reducció en els episodis d’IF s’observa en els pacients amb defectes d’esfínter anal extern i neuropatia pudenda amb un elevat nombre de deposicions4. Tot i això, s’ha de considerar que aquestes diferències s’han trobat només en relació amb les dades inicials dels pacients del mateix grup i no pas quan es compara el grup d’intervenció amb el grup control.

En general, els estudis revisats conclouen que la neu-romodulació és una tècnica que no presenta efectes ad-versos greus, però sí que pot presentar un nombre im-portant d’efectes lleus o moderats, que poden requerir, en una minoria de pacients, la retirada definitiva o, més fre-qüentment, la reubicació del dispositiu. La principal com-plicació sembla ser el dolor, descrit en un 22% dels pa-cients en els estudis identificats, principalment a la zona de l’estimulador, a la vagina o a la cama. Aquests efectes adversos s’han solucionat principalment amb tractaments

conservadors (incloent la reprogramació), i només en pocs casos es va requerir una nova intervenció quirúrgica, principalment en el cas d’infeccions. A més, la neuromo-dulació s’associa a una menor morbiditat en comparació amb d’altres alternatives més invasives, com la reparació de l’esfínter o la graciloplàstia dinàmica20.

La neuromodulació és una tècnica costosa, principal-ment a causa del cost dels dispositius. La implantació per-manent representa la major part del cost del procés, fet que implica que la fase prèvia de l’implant temporal sigui crucial. No obstant això, els estudis realitzats insinuen que la neuromodulació és una tècnica cost-efectiva en comparar amb el tractament conservador18 o amb d’altres operacions quirúrgiques més invasives15, sobretot en pa-cients amb l’esfínter anal intacte i amb un increment del cost-efectivitat acceptable després de 5 anys. La ràtio in-cremental de cost-efectivitat per AVAQ va variar entre els diferents estudis, i en el cas dels dos estudis realitzats a Ca-talunya es va situar per sota del llindar establert pel NICE, aproximadament de 20.000 a 30.000 € per AVAQ17,19. A més s’ha de considerar que els càlculs es van realitzar des de diferents perspectives: hospitalària17, de la societat18 o del sistema nacional de salut15,16,19.

A causa de l’evidència escassa i limitada, els candi-dats que puguin rebre la neuromodulació per al tracta-ment de la IF hauran ser acuradament seleccionats, i els haurà de visitar un cirurgià especialista en un centre amb experiència. A més, es recomana la realització d’estudis robustos que permetin avaluar l’eficàcia, la seguretat i el cost-efectivitat d’aquest tractament. L’ús de registres dels procediments i el seguiment dels pacients podria ajudar al coneixement de l’efectivitat i la seguretat d’aquest tracta-ment per a la IF.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Maestre Y, Pares D, Vial M, Bohle B, Sala M, Grande L. Prevalen-

cia de incontinencia fecal y su relación con el hábito defecatorio en pacientes atendidos en medicina primaria. Med Clin (Barc). 2010;135(2):59-62.

2. Hetzer FH, Hahnloser D, Clavien PA, Demartines N. Quality of life and morbidity after permanent sacral nerve stimulation for fecal incontinence. Arch Surg. 2007;142(1):8-13.

3. Schmidt RA, Senn E, Tanagho EA. Functional evaluation of sacral nerve root integrity. Report of a technique. Urology. 1990;35(5):388-92.

4. Tjandra JJ, Chan MK, Yeh CH, Murray-Green C. Sacral nerve sti-mulation is more effective than optimal medical therapy for severe fecal incontinence: a randomized, controlled study. Dis Colon Rec-tum. 2008;51(5):494-502.

5. Leroi AM, Parc Y, Lehur PA, Mion F, Barth X, Rullier E, et al. Efficacy of sacral nerve stimulation for fecal incontinence: re-sults of a multicenter double-blind crossover study. Ann Surg. 2005;242(5):662-9.

6. Ratto C, Litta F, Parello A, Donisi L, Doglietto GB. Sacral nerve stimulation is a valid approach in fecal incontinence due to sphinc-ter lesions when compared to sphincter repair. Dis Colon Rectum. 2010;53(3):264-72.


85

7. Wexner SD, Coller JA, Devroede G, Hull T, McCallum R, Chan M, et al. Sacral nerve stimulation for fecal incontinence: re-sults of a 120-patient prospective multicenter study. Ann Surg. 2010;251(3):441-9.

8. Jarrett ME, Varma JS, Duthie GS, Nicholls RJ, Kamm MA. Sacral nerve stimulation for faecal incontinence in the UK. Br J Surg. 2004;91(6):755-61.

9. Matzel KE, Kamm MA, Stosser M, Baeten CG, Christiansen J, Ma-doff R, et al. Sacral spinal nerve stimulation for faecal incontinence: multicentre study. Lancet. 2004;363(9417):1270-6.

10. Faucheron JL, Voirin D, Badic B. Sacral nerve stimulation for fecal incontinence: causes of surgical revision from a series of 87 conse-cutive patients operated on in a single institution. Dis Colon Rec-tum. 2010;53(11):1501-7.

11. Maeda Y, Lundby L, Buntzen S, Laurberg S. Suboptimal outcome following sacral nerve stimulation for faecal incontinence. Br J Surg. 2011;98(1):140-7.

12. Koch SM, Melenhorst J, Uludag O, Deutekom M, Stoker J, van Gemert WG, et al. Sacral nerve modulation and other treatments in patients with faecal incontinence after unsuccessful pelvic floor rehabilitation: a prospective study. Colorectal Dis. 2010;12(4):334-41.

13. Holzer B, Rosen HR, Novi G, Ausch C, Holbling N, Schiessel R. Sacral nerve stimulation for neurogenic faecal incontinence. Br J Surg. 2007;94(6):749-53.

14. Faucheron JL, Bost R, Duffournet V, Dupuy S, Cardin N, Bonaz B. Sacral neuromodulation in the treatment of severe anal incontinen-ce. Forty consecutive cases treated in one institution. Gastroenterol Clin Biol. 2006;30(5):669-72.

15. Leroi AM, Lenne X, Dervaux B, Chartier-Kastler E, Mauroy B, Normand LL, et al. Outcome and cost analysis of sacral nerve mo-dulation for treating urinary and/or fecal incontinence. Ann Surg. 2011;253(4):720-32.

16. Indinnimeo M, Ratto C, Moschella CM, Fiore A, Brosa M, Giardina S. Sacral neuromodulation for the treatment of fecal incontinence: analysis of cost-effectiveness. Dis Colon Rectum. 2010;53(12):1661-9.

17. Muñoz-Duyos A, Navarro-Luna A, Brosa M, Pando JA, Sitges-Serra A, Marco-Molina C. Clinical and cost effectiveness of sacral nerve stimulation for faecal incontinence. 2008;95(8):1037-43.

18. Dudding TC, Meng LE, Faiz O, Pares D, Vaizey CJ, McGuire A, et al. Economic evaluation of sacral nerve stimulation for faecal in-continence. Br J Surg. 2008;95(9):1155-63.

19. Brosa M, Muñoz-Duyos A, Navarro-Luna A, Rodriguez JM, Serra-no D, Gisbert R, et al. Cost-effectiveness analysis of sacral neuro-modulation (SNM) with Interstim for fecal incontinence patients in Spain. 2008;24(3):907-18.

20. Matzel KE, Madoff RD, LaFontaine LJ, Baeten CG, Buie WD, Christiansen J, et al. Complications of dynamic graciloplasty: inci-dence, management, and impact on outcome. Dis Colon Rectum. 2001;44(10):1427-35.

86

Sense amnèsia

Eponímia mèdica catalana. La placa d’Orozco

Josep-Eladi Baños, Elena Guardiola

Departament de Ciències Experimentals i de la Salut. Facultat de Ciències de la Salut i de la Vida. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.

L’epònimPlaca d’Orozco. “En 1970, Orozco y Llovet publican sus primeros resultados conseguidos mediante la fijación, con una placa atornillada, de dos cuerpos vertebrales tras la co-locación del injerto. Se inicia con ellos la era de la artrodesis cervical anterior apoyada en una placa atornillada. Este pro-cedimiento se ha convertido hoy en una técnica rutinaria en la cirugía vertebral cervical y, aunque para la artrodesis de un solo segmento su indicación es controvertida, la ar-trodesis instrumentada es ampliamente aceptada cuando se actúa sobre varios segmentos o cuando se pretende fusionar un segmento inestable”1. L’esmentada placa es coneix com placa d’Orozco, d’Orozco-Llovet o placa en H.

Rafael Orozco i Delclós, l’homeRafael Orozco i Delclós (Figura 1) va néixer a Tarragona l’any 1938. Va cursar els estudis de Medicina a la Univer-sitat de Barcelona, on es va llicenciar el 1961 després de ser alumne intern del Servei d’Urgències de Traumatolo-gia de l’Hospital Clínic de Barcelona durant quatre anys. Va realitzar la seva formació quirúrgica al costat de Joan Capell, cirurgià general, a la Clínica Monegal de Tarra-gona i es va dedicar a la traumatologia2,3. Després va anar al Servei de Rehabilitació de l’Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid on realitzà una estada com a resident i s’especialitzà en aquesta disciplina.

Junt a la seva tasca assistencial, Orozco es va vincular molt aviat amb la Creu Roja de Tarragona de la mà de l’advocat Vicenç Martí, qui el va nomenar oficial mèdic de la Brigada de la Creu Roja l’any 1961. La relació amb la institució es prolongaria durant molts anys, com es veurà més endavant. Aquesta vinculació mostra l’interès d’Orozco per les conseqüències de les malalties en els pa-cients i la necessitat d’atendre-les, ja que la participació

era totalment voluntària i sense retribució. Així, preocu-pat pels temes de minusvalidesa, va ser l’organitzador i director dels primers Juegos Nacionales para Niños In-válidos, celebrats a Tarragona l’any 1963 i que es van re-petir l’any següent. L’any 1964 va ser el promotor de la construcció de l’Hospital de la Creu Roja a Tarragona i en fou el primer director arran de la seva inauguració l’any 1968. Orozco també participà en la creació de l’Escola d’Infermeria d’aquesta institució.

Durant aquest període succeí un fet que val la pena re-cordar. La nit del 31 de desembre de 1965, Orozco va trac-tar a la Clínica Monegal una dona que havia patit un greu accident d’automòbil i va evitar una gairebé segura am-putació de la cama. Dies després va saber que la pacient era Maria Dolors Miró, filla del pintor Joan Miró, qui es va presentar a la clínica amb Josep Trueta per veure el seu estat i tractament. Trueta no va fer més que confirmar que

Correspondència: Dr. Josep-Eladi BañosDepartament de Ciències Experimentals i de la SalutUniversitat Pompeu FabraParc de Recerca BiomèdicaC/ Dr. Aiguader, 8808003 BarcelonaTel. 933 160 865Fax 933 160 901Adreça electrònica: [email protected]


FIGURA 1. Rafael Orozco i Delclós (1938-2005)11

JOSEP-ELADI BAÑOS, ELENA GUARDIOLA - EPONÍMIA MÈDICA CATALANA. LA PLACA D’OROZCO

87

la pacient havia rebut les cures adequades. Orozco va re-nunciar al cobrament d’honoraris i, agraït del tractament que havia rebut la seva filla, en Miró va donar un tapís, dissenyat per ell l’any 1968 i realitzat per Josep Royo, ano-menat Tapís de Tarragona (Figura 2). L’obra va ser primer allotjada a l’Hospital (1970) i ara es troba al Museu d’Art Modern de la ciutat, cedit en dipòsit per la Creu Roja.

L’interès d’Orozco pels procediments osteosintètics va néixer després de les polèmiques conferències del suís Maurice Müller a Barcelona a principis de la dècada de 1960. Interessat pels procediments, Orozco anà a visitar el xalet de Davos on es realitzava cirurgia experimental d’osteosíntesi. Allà va començar la relació amb els metges suïssos que els practicaven, com Schneider, que va donar a Orozco un instrumental complet per realitzar les inter-vencions a l’Hospital de la Creu Roja de Tarragona. Pos-teriorment, Orozco va assistir repetidament als cursos de Davos i va establir una gran amistar amb Müller.

Entre 1972 i 1974, Orozco va dirigir el Servei de Trau-matologia i d’Urgències a l’Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid. Després es traslladà a Málaga on va tre-ballar a la Clínica de Marbella, creada sota la iniciativa de Maurice Müller. Aquesta institució disposava d’un dels primers quiròfans espanyols dotats d’aire amb flux

laminar per realitzar els procediments quirúrgics sota la màxima asèpsia. Conscient que sense aquesta asèpsia no era possible la cirurgia de l’osteosíntesi, Orozco va dur a terme diversos estudis que van portar a la realització de la seva tesi doctoral La aerobiocontaminación en cirugía ortopédica, dirigida per José Cañadell, (autor d’un altre epònim ja descrit en aquesta secció)4, que fou presentada a la Universidad de Navarra l’any 1977.

En aquells temps van començar les discrepàncies en-tre Orozco i la direcció de la Clínica de Marbella. Això el va decidir a acceptar una proposta per tornar a Barcelona i treballar a l’Institut Dexeus, creat inicialment com una clínica ginecoobstètrica5, però que aleshores volia esdeve-nir un centre sanitari més generalista. A l’Institut Dexeus, Orozco va iniciar una nova època professional a partir de la dècada de 1980. Fou el fundador (1985) i primer presi-dent de la Sociedad Española de Cirugía de Cadera (1986) i va ser nomenat assessor científic de la Mútua General. La seva tornada el portà a presidir l’Assemblea de la Creu Roja de Catalunya (1979-1985). En aquesta darrera res-ponsabilitat va iniciar una profunda renovació que portà a la seva desmilitarització, cosa que va ser rebuda amb for-tes resistències dins de la pròpia institució. Orozco també hi va crear l’Escola Universitària d’Infermeria. Va ser no-menat director del Servei de Traumatologia de l’Hospital de la Creu Roja de l’Hospitalet, avui Hospital General de l’Hospitalet (1985-1990). En els anys següents també va exercir la seva especialitat a l’Hospital de Barcelona (1990) i al Centro Médico Teknon de Barcelona (1995).

Comentari a part mereix la relació d’Orozco amb Maurice E. Müller. Aviat van establir una relació molt bona, iniciada amb les primeres visites del primer a la clí-nica suïssa del segon. Quan Müller va prendre la decisió de crear la primera seu de la seva fundació fora de Suïs-sa, l’any 1972, va encarregar la màxima responsabilitat a Orozco. Inicialment la fundació es va establir a Marbella, però després es va traslladar a Barcelona. Van realitzar una gran tasca de difusió de la cirurgia osteosintètica des de la seva creació, tant en l’àmbit de documentació com de docència i recerca en cirurgia ortopèdica i traumatolò-gica. Més endavant es va vincular a la Universitat Autò-noma de Barcelona a través del Departament de Cirurgia Ortopèdica i de Cirurgia, gràcies a la col·laboració dels professors Antonio Navarro Quilis i José Luis Balibrea Cantero, respectivament.

Orozco va ser un especialista internacionalment reco-negut dins de l’ús d’osteosíntesi en traumatologia i cirur-gia ortopèdica. En aquesta direcció, va ser cofundador de la Asociación Española de Osteosíntesis i va impartir nom-brosos cursos sobre la utilització d’aquest procediment terapèutic, destacant-ne el primer màster d’osteosíntesi de la Universitat Autònoma de Barcelona. Va publicar diversos llibres entre els que destaquen Osteosíntesis diafi-

FIGURA 2. El Tapís de Tarragona, quan es trobava exhibit a l’Hospital de la Creu Roja de Tarragona, amb Joan Miró (reproduït d’Orozco3)


88

saria. Técnica AO. Fundamentos biomecánicos. Fracturas diafisarias del fémur (1973), El principio de neutralización: aplicación a las fracturas de tibia (1976), Técnicas moder-nas de asepsia en cirugía (1979), Fracturas diafisarias. Objetivos de la técnica AO. Criterios quirúrgicos. Funda-mentos clínicos e histológicos (1983) amb Lluís Orozco, Valoración de la osteosítesis AO en las fracturas diafisarias de tibia (1986) amb Lluís Orozco, Errores en la osteosínte-sis (1993), Atlas de osteosíntesis (1998; amb una 2a edició l’any 2009) amb J. Miquel Sales i Miquel Videla i Atlas of internal fixation (2000) amb J. Miquel Sales i Miquel Videla. També va presentar dues patents d’invenció, Vás-tago modular y expansivo para prótesis de cadera (1995) i Implante dental expansivo (2002), aquesta darrera junt amb Federico Arrizabalaga.

Va morir a Barcelona l’any 2005.

La placa d’OrozcoLes lesions de la columna cervical subaxial han estat sempre motiu de preocupació per les conseqüències que poden tenir sobre la medul·la espinal i les limitacions funcionals conseqüents. La història dels procediments quirúrgics destinats a corregir-les té més d’un segle des que Hadra va realitzar una immobilització dels processos espinosos de la sisena i setena vèrtebra cervical mitjançant filferros l’any 18916. En els anys següents es van utilitzar nombrosos mètodes per estabilitzar els processos espino-sos, les làmines i els pedicles de la columna vertebral, em-prant filferros i plaques i cargols de tipus diversos. Malgrat diverses modificacions, la tècnica va seguir pràcticament inalterada en els seus principis i sense resultats amb massa èxit a llarg termini. Cal destacar, però, la contribució de la tècnica de fixació triple de Bohlman, que permetia esta-bilitzar més d’un lloc d’inestabilitat vertebral. En els anys següents es van utilitzar altres procediments d’abordatge quirúrgic posterior com el filat de les facetes, els perns, les plaques i els cargols laterals i dels pedicles cervicals6.

La possibilitat de l’abordatge anterior, a fi de fixar els cossos vertebrals i no les estructures posteriors, va ser proposada per Leroy Abbott l’any 1952, quan va realitzar una estada com a professor visitant al servei de Bailey i Badgley7. Aquests la van utilitzar per primera vegada l’any 1960. Però cinc anys abans, Robinson i Smith8 havien em-prat un empelt ossi en forma de ferradura per facilitar la fusió de l’os en una reconstrucció cervical anterior. Poc després, Ralph Cloward9 va col·locar un empelt cilíndric per la fusió cervical anterior després de la discectomia. Orozco i el neurocirurgià Josep Llovet i Tàpies van viat-jar l’any 1967 a Madrid per acudir a una conferència de Cloward, on va explicar la seva tècnica d’abordatge ante-rior i fixació de les vèrtebres cervicals amb un empelt ossi col·locat entre les vèrtebres contigües. Cloward aplicava la seva tècnica en les lesions traumàtiques i degeneratives3.

El problema de la seva tècnica era, però, l’aixafament o la mobilització d’alguns empelts que acabaven anul·lant el benefici de la intervenció. El camí, però, estava obert per a la utilització d’instrumentació cervical anterior gràcies al desenvolupament recent de noves plaques i cargols d’acer. La primera contribució en aquesta direcció fou la de Ra-fael Orozco i Josep Llovet (Figura 3)6. Moftakhar i Trost10 han revisat la història de les plaques cervicals anteriors en un article recomanable pels qui estiguin interessats en la seva evolució.

Orozco i Llovet van començar a fer diverses experièn-cies per millorar els resultats de Coward, com s’explica en detall en una exhaustiva obra dedicada al primer d’ells11. Inicialment van provar un cargolat de l’empelt d’os ob-tingut de la tíbia que va mostrar que no es col·lapsava ni s’expulsava. Més endavant van seguir la tècnica de Cloward però afegint dues plaques rectes fixades a la cara anterior. Amb aquest canvi els resultats van millorar cla-rament. Curiosament, les plaques per a aquesta cirurgia eren produïdes a Reus amb un acer importat directament de Suècia.

La descripció inicial del procediment d’artròdesi cer-vical amb plaques metàl·liques va ser realitzada l’any 1970 (Figura 4) amb una breu nota de tècnica12, amb un resum molt espartà que deia:

“Aportamos una nueva tècnica de fijación vertebral cervi-cal intersomática por vía anterior por síntesis con material AO”.

En el text s’aportava una explicació detallada de tot el procediment aplicat a la fractura-luxació amb figures il·lustratives del procediment:

FIGURA 3. Josep Maria Llovet, el neurocirurgià que participà en el primer estudi amb la placa d’Orozco

JOSEP-ELADI BAÑOS, ELENA GUARDIOLA - EPONÍMIA MÈDICA CATALANA. LA PLACA D’OROZCO

89

“Habituados al abordaje por vía anterior de la columna cer-vical para la realización de la artrodesis intersomática con la técnica de Cloward en la patología artrósica y herniaria, en los casos de fractura-luxación y a continuación, por el abordaje antero-lateral habitual, realizamos la extirpación del disco vertebral y legrado de las superficies cartilagino-sas de los platillos vertebrales. Introducimos a presión en el espacio discal un injerto esponjoso de forma que ocupe totalmente el espacio discal. Lo obtenemos de cresta ilía-ca con una gubia cóncava. A continuación se coloca so-bre la cara anterior de los cuerpos vertebrales denudados en la extensión necesaria, una placa pequeña recta AO, de tres agujeros, que se fija sólidamente por dos tornillos de esponjosa AO (los conocidos por tornillos de escafoides) a las dos vértebras componentes de la luxación. Es impor-tante la medida exacta y dirección de los tornillos, que se comprueba durante su introducción con el amplificador de imágenes. Con el mismo aparato se verifica la solidez del montaje, movilizando en todas las direcciones la columna cervical. En los casos tratados hemos observado una solidez total, por otra parte duradora. Se cierra en un solo plano de piel, y de forma preventiva, creemos no necesaria, dejamos un simple collar plástico por quince días. La consolidación se obtiene en ocho semanas”.

Més tard els autors van publicar les seves dades de for-ma més extensa13. Com ha descrit Lluís Orozco i Delclós3,

“els cargols traspassaven tota la vèrtebra buscant acon-seguir una millor presa en el seu mur posterior, la punta dels cargols sobresortia un mil·límetre en direcció al canal medul·lar però allotjant-se en ple lligament vertebral pos-terior i la capa grassa que el recobreix. No obstant, pels no experts les imatges radiogràfiques feien suposar que la punta dels cargols podia lesionar la medul·la espinal. Quan van començar a circular radiografies de pacients operats, pels cercles mèdics de Tarragona l’opinió majoritària era que aquells dos cirurgians eren uns bàrbars desequilibrats. La cirurgia la feien sota amplificador d’imatges i per tant treballaven relativament segurs”.

Finalment, els van reconèixer els mèrits i el material d’osteosíntesi va ser conegut internacionalment com la placa d’Orozco, encara que a Espanya es preferia anome-nar-la placa en H.

Els avantatges teòrics de la utilització de les plaques an-teriors eren moltes. Permetia una estabilització immedia-ta, preveia l’extrusió de l’empelt, disminuïa la necessitat d’una immobilització externa prolongada o procediments posteriors suplementaris14 i permetia mantenir millor l’alineació sagital recuperada gràcies a impedir l’extrusió i col·lapse de l’empelt15. Alguns anys després, el propi Llo-vet va realitzar un assaig clínic a l’Hospital del Mar com-parant l’eficàcia de la placa d’Orozco amb empelt amb la realització de només l’empelt o sense cap procediment. Els resultats foren positius a favor de la primera de les in-tervencions3. Val a dir que, encara que el procediment és conegut gràcies a la feina posterior d’Orozco, aquest sem-pre pensà que no hauria realitzat la primer intervenció de col·locació de la placa sense la participació de Llovet. La competència neuroquirúrgica d’aquest assegurava que la intervenció quirúrgica en una zona d’elevat compromís neurològic es faria sense problemes.

FIGURA 4. Portada de l’article original on es va descriure per primera vegada la col·locació de la placa d’Orozco11

FIGURA 5. Radiografia que mostra la col·locació d’una placa d’Orozco per realitzar la fixació vertebral (reproduït d’Orozco3)


90

FIGURA 6. Alguns models de la placa d’Orozco primitiva (reproduït d’Orozco3)

La placa d’Orozco (Figures 5 i 6) va ser modifica-da posteriorment per Caspar16 i les dues són les plaques d’anulació (backout) no restringida més utilitzades. Mal-grat la progressió de la cirurgia ortopèdica en els darrers anys, la placa d’Orozco constitueix encara avui un mètode estàndard de comparació en estudis experimentals que proven altres tècniques alternatives17. Un estudi experi-mental recent sobre les diferents plaques i cargols per a la fixació de la columna cervical anterior segueix confirmant la bona resistència de la placa d’Orozco18.

Agraïments: Els autors volen agrair als Drs. Lluís Orozco i Delclós i Antoni Orozco i Martí diverses informacions que han enriquit l’article, l’autorització per reproduir diverses de les imatges i la revisió del manuscrit. També volen reconèixer la col·laboració del Dr. Alfons Zarzoso, del Museu d’Història de la Medicina de Catalunya, pel lliurament de documents que han ajudat a la redacció del manuscrit.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Barberá J, Barberá D. Artrodesis del raquis cervical por vía anterior

con placa atornillada. Criterios para la selección del implante. Rev Esp Cir Osteoart 2005;40:23-38.

2. Rafael Orozco i Delclós. A: Güell Junkert M, Rovira Gómez SJ, edi-tors. Biografies de Tarragona. Volum 1. Benicarló: Onada Edicions; 2010. Disponible a: www.tarragona.cat/lajuntament/conselleries/patrimoni/arxiu-municipal-tarragona/difusio/dades-historiques-de-la-ciutat/biografies-de-tarragona/primer-volum-de-biografies-de-tarragona. Consultat el 25 d’octubre de 2012.

3. Orozco Delclós L. Una visió particular. A: VV.AA. Rafael Orozco Delclós. Emprenta d’una vocació. Barcelona: Fundació Teknon; 2011. p. 11-49

4. Baños JE, Guardiola E. Eponímia mèdica catalana. La tècnica de Cañadell. Ann Med. 2008;91:142-5.

5. Guardiola E, Baños JE. Eponímia mèdica catalana. El test de Dexeus. Ann Med 2012; 95;128-132.

6. Omeis I, DeMattia J, Hillard VH, Murall R, Das K. History of ins-trumentation for stabilization of the subaxial cervical spine. Neuro-surg Focus. 2004;16:1-6.

7. Bailey RW, Badgley CE. Stabilization of the cervical spine by ante-rior fusion. Am J Orthop. 1960;42-A:565-94.

8. Robinson RA, Smith GW. Anterolateral cervical disc removal and interbody fusion for cervical disc syndrome. Bull Johns Hopkins Hosp. 1955;96:223-4.

9. Cloward RB. The anterior approach for removal of ruptured cervi-cal disks. J Neurosurg. 1958;15:602-17.

10. Moftakhar R, Trost GR. Anterior cervical plates: a historical pers-pective. Neurosurg Focus. 2004;16:1-5.

11. VV.AA. Rafael Orozco Delclós. Emprenta d’una vocació. Barcelo-na: Fundació Teknon; 2011.

12. Orozco Delclós R, Llovet Tapies J. Osteosíntesis en las fracturas de raquis cervical. Nota de técnica. Rev Ortop Traumatol. 1970;14:285-8.

13. Orozco R, Llovet J. Osteosíntesis en las lesiones traumáticas y dege-nerativas de la columna cervical. Trauma Cir Rehab. 1971;1:45-51.

14. Ebraheim Na, DeTroye RJ, Rupp RE, Taha J, Brown J, Jackson WT. Osteosynthesis of the cervical spine with an anterior plate. Ortho-pedics. 1995;18:141-7.

15. Tucker HH. Technical report: method of fixation of subluxed or dis-located cervical spine below C1-C2. Can J Neurol Sci. 1975;2:381-2.

16. Caspar W, Barbier DD, Klara PM. Anterior cervical fusion and Caspar plate stabilization for cervical trauma. Neurosurgery. 1989;25:491-502.

17. Defino HLA, Néri OJ, Shimano AC. Anterior C2-C3 fixation with screws: proposal of a new technique and comparative mechanical assays. Eur Spine J. 2006;15:1159-64.

18. Franco JS, Machado IR, Oliveira RP, Cristante AF, Leivas TP, Mar-con RM, et al. Resistance of osteosyntheses with plates and screws in anterior cervical spine fixation: an experimental study. Acta Or-top Bras. 2007;15:191-6.

91

Sense amnèsia. CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES

La mort i l’imperatiu de recerca

Daniel Callahan

Traducció de Gaietà Permanyer Miralda i Joan M. V. Pons de l’article: Callahan D. Death and the research imperative. New Engl J Med. 2000;342:654-6.

Ja fa alguns anys que hi ha consciència del poder, sovint nociu, que l’anomenat “imperatiu tecnològic” té sobre la cura de malalts moribunds; és a dir, l’ús compulsiu de tec-nologia per tal de mantenir la vida quan seria més adequat decidir dur a terme atenció només pal·liativa. Hi ha un altre imperatiu que actualment mereix ser tingut més en compte per entendre com cal orientar la cura de malalts moribunds: l’imperatiu de recerca. Aquest procedeix de la visió segons la qual la medicina té un deure gairebé sagrat de combatre totes les causes de mort. La suposició, sovint tàcita, que la mort és el principal mal de la vida humana és inherent a aquesta visió.

El conflicte sobre el lloc que ocupa i el significat que té la mort en la vida humana és al cor de la medicina mo-derna. Es tracta d’un conflicte que posa el fonament lògic de l’imperatiu de recerca, és a dir, vèncer la mort mateixa, enfront del renaixent (per bé que antic) imperatiu clínic d’acceptar la mort com a part de la vida per tal de fer el morir tan tolerable com sigui possible. Faig servir el terme “fonament lògic” per tal de ressaltar allò que em sembla l’essència de l’imperatiu de recerca. Gairebé ningú, ac-tualment, no parla obertament de la immortalitat com a objectiu: això estaria fora de lloc, ja que la immortalitat és un concepte prou incorporat al de l’imperatiu de recerca.

En la medicina antiga, la mort no era considerada l’enemic. Era quelcom inevitable. No va ser fins a l’edat moderna, i amb els escrits de Francis Bacon i René Descar-tes, als segles xvi i xvii, quan va aparèixer el combat mèdic contra la mort. Abans, els interessos culturals i religiosos fonamentals eren la cerca de significat en la mort, donar-li un lloc entenedor en l’experiència humana i fer el traspàs de la vida a la mort tan còmode com fos possible. La me-dicina posterior a Bacon, enlairant sempre el seu objectiu i convocant la ciència com el redemptor escollit, va deixar de banda aquesta cerca. Es declarà la mort com a enemic. Què és la batalla contra totes les malalties mortals conegu-des sinó una espècie de guerra de trinxeres contra la mort mateixa? Potser aquesta guerra no està per si mateixa en conflicte amb l’antiga cerca del significat de la mort, però la complica en gran manera i en disminueix la importància.

El resultat divers de les reformesConeixent aquest rerefons és possible comprendre per què els diferents esforços que s’han emprès en les darreres dècades per tal de millorar l’atenció dels malalts al final de la vida només han tingut un èxit esporàdic. L’objectiu d’aquests esforços ha estat promoure una nova visió de la mort, una visió que estigui més d’acord amb la seva rea-litat i inevitabilitat. No ha estat pas fàcil. L’imperatiu de recerca continua estirant en una altra direcció. Durant la primera meitat de la dècada dels anys 70 varen començar tres reformes substancials de l’atenció al malalt terminal. La primera va ser la introducció de les voluntats antici-pades, una estratègia encaminada a donar als malalts la possibilitat de triar la classe d’atenció que volien rebre al final de la vida. La segona va ser el moviment de creació de centres d’atenció a malalts terminals, guiat de manera pionera a la Gran Bretanya per Cicely Saunders i intro-duït a l’hospital Yale-Newhaven el 1974 amb l’objectiu de proveir millor atenció pal·liativa. La tercera va ser una mi-llora de l’ensenyament relatiu a l’atenció al final de la vida als estudiants de medicina i residents. Totes tres reformes continuen actualment el seu desenvolupament.

De les tres, el moviment pels centres de cures pal·liatives ha estat el que ha tingut més èxit. Uns 500.000 malalts dels 2,3 milions que moren anualment als Estats Units reben atenció en aquests centres. El moviment per les voluntats anticipades mai no ha aconseguit la partici-pació de més del 15 al 20 per cent de les persones. Pitjor encara, alguns estudis han mostrat que els malalts que han emès voluntats anticipades no tenen en absolut garantit el tipus d’atenció que han indicat que desitgen. I encara que, certament, l’ensenyament mèdic de l’atenció al final de la vida ha millorat, és lluny de ser satisfactori. La mort és en-cara negada, ignorada i, en el cas de molts clínics, comba-tuda fins al final, siguin quins siguin els desigs dels malalts.

Un element important de la resistència a aquests es-forços de reforma ha estat l’ambivalència cap a la mort: confusió tant per part dels malalts com per part dels met-ges, que no acaben d’entendre ni de situar prou bé la mort en la vida humana; refús de l’acceptació de la seva proxi-mitat; i ús persistent d’intervencions tecnològiques com a resposta a la incertesa sobre la mort. El nou creixement de les cures pal·liatives, que s’han perfeccionat molt, és un poderós antídot d’aquesta actitud; per una banda, repre-Annals de Medicina 2013;96: 91-93.


92

senta el retorn cap a tradicions més antigues d’atenció al malalt i, per una altra, una resposta sana i menys angunio-sa a la mort. Encara que el desig de viure és fonamental i mai no és fàcil acceptar la mort, l’acceptació plena es basa en entendre que la mort és una part integrant de tota vida i és necessària per a la continuació i la vitalitat de l’espècie.

Eliminar la mort, malaltia a malaltiaEl missatge tàcit en l’agenda de la recerca és que, si la mort com a tal no pot ser eliminada —no hi ha ningú tan ago-sarat que pretengui que pot ser-ho—, sí que al menys to-tes les malalties que la produeixen poden ser suprimides. Tal com ho ha dit William Haseltine, president i principal executiu de Human Genome Sciences, “la mort és una sèrie de malalties que poden ser previngudes”. Segons aquest punt de vista, l’investigador és com un tirador d’elit que va triant un a un els enemics als quals dispara: el càncer, des-prés les cardiopaties, després la diabetis, després la sida, després la malaltia d’Alzheimer, i així successivament. Se suposa que el projecte del genoma humà, l’últim comba-tent en la batalla contra la mort, arribarà al fons genètic de les coses i millorarà radicalment la punteria del tirador.

Fins i tot si aquest somni existeix, per què hauria d’afectar l’atenció de les persones que estan morint i que han passat més enllà dels límits d’una possible ajuda efec-tiva? Per començar, ha esdevingut molt difícil, tant des del punt de vista mèdic com del psicològic, traçar una línia clara (com ho podria dir un advocat) entre viure i morir; cada cop es fa més i més difícil establir-ne la distinció. A més, la pressió de l’imperatiu de recerca contra la mort està convertint-la en un esdeveniment contingent i ac-cidental. Per què es continua morint la gent? Aquí van algunes explicacions que ara són habituals: la gent es mor perquè no han tingut cura de la seva salut, perquè han tingut pares genèticament malalts, perquè han estat mal atesos, perquè l’atenció sanitària existent ha estat distri-buïda inequitativament, perquè la tecnologia d’aquest any (però no necessàriament la de l’any que ve) no és prou bona per mantenir la vida, o perquè la investigació no ha trobat encara la cura de les malalties que ara maten (però al final ja la trobarà).

El contagi de la clínicaQuina diferència representa tot això a la capçalera del malalt? És tan gran el poder de l’imperatiu de recerca —arrelat en una visió de progrés sense fi que impregna la medicina moderna, especialment l’americana— que fà-cilment fa que els metges pensin i actuïn com si la mort d’un individu determinat en un moment determinat fos accidental, no inevitable. L’imperatiu de recerca per com-batre la mort es manté ben ferm contra el fatalisme, con-tra l’abandonament de l’esperança i contra la idea que la naturalesa ja no es pot dominar més. Ens ha de sorpren-

dre gaire que aquesta manera de pensar hagi contagiat la medicina clínica, generant una profunda incertesa sobre quina ha ser l’actitud davant la mort? Podem realment esperar que els diferents esforços de reforma tinguin èxit quan la incertesa sobre la inevitabilitat de la mort té con-seqüències tan poderoses?

I no obstant això, potser el conflicte entre l’imperatiu de recerca (eliminar la mort, malaltia a malaltia) i l’impe-ratiu clínic (acceptar la mort com una realitat biològica inevitable) és inqüestionable i insoluble. Potser és un cas, com tants hi ha a la vida, de voler béns incompatibles que no admeten una reconciliació clara. Potser, senzillament, hem de viure amb aquesta contradicció, acceptant la seva força i romanent incapaços de superar-la.

Atenuant el conflicteMalgrat el molt de veritat que hi ha en aquest punt de vis-ta, és ben segur que ens aniria bé que hi haguessin formes d’atenuar el conflicte. Si es tracta d’un conflicte que mina la millor atenció al final de la vida, aleshores atenuar-lo representa una necessitat urgent. Com hem d’avançar en aquest camí? Es poden suggerir diferents estratègies per modificar l’imperatiu de recerca.

Promoure la idea que cal centrar la recerca en la mort prematura. La medicina no hauria de tenir, ni tan sols de manera implícita, l’eradicació de la mort com a objectiu. Té altres objectius no menys importants, entre els quals hi ha l’alleujament del sofriment i la promoció de la salut. L’objectiu d’eradicar la mort no és tan sols inasso-lible, sinó que també promou, entre el públic i els metges, la idea que la mort representa un fracàs de la medicina. En canvi, la reducció de les morts prematures és un objectiu mèdic raonable.

Actualment, el govern federal defineix una mort com prematura quan té lloc abans dels 65 anys. Evidentment, aquesta definició és arbitrària, però no pas per força sen-se fonament ni capriciosa. Atès que el concepte de mort prematura és només en part biològic, i evidentment és més cultural, la millor forma d’interpretar-lo seria com una mort que té lloc abans que una persona hagi viscut prou per experimentar un característic ventall de possibi-litats i aspiracions humanes: treballar, aprendre, estimar, procrear i veure els propis fills créixer i esdevenir adults independents. De manera global, crec (i parlo com una persona que ara té 69 anys) que un terme de vida de 65 anys és suficient per a aquests propòsits, encara que a la majoria de nosaltres ens agradés viure més1.

Aquesta manera de pensar representa que, pel que fa a malalties que causen la mort a una edat mitjana supe-rior a aquella que defineix la mort prematura, hi hauria d’haver una reducció (no una eliminació) dels recursos destinats a la recerca per combatre-les. Els diners desti-nats a la recerca s’haurien d’adreçar preferentment a les

DANIEL CALLAHAN - LA MORT I L’IMPERATIU DE RECERCA

93

malalties que són causa habitual de mort prematura. Se-gons aquest criteri, el pressupost dels National Institutes of Health destinat a investigar el càncer podria ser reduït, no pas augmentat contínuament.

Donar a la “compressió de la morbiditat” un estatus en la recerca similar al que ara es dóna a la prolongació de la vida. De la noció de compressió de morbiditat —un escurçament del temps de mala salut abans de la mort— se’n parla com a mínim des del temps del filòsof francès Condorcet, fa uns 200 anys. Però fa només uns anys que hi ha evidència a favor que aquesta compressió de morbi-ditat és assolible. És possible que l’adagi “vida més llarga, pitjor salut” ja no sigui veritat. L’evidència recent indica que és menys probable que les persones amb uns bons hàbits de salut i un bon suport socioeconòmic morin pre-maturament o tinguin una vellesa sobrecarregada per la malaltia o la discapacitat. No és la mort l’enemic: ho és una vida amb dolor, limitacions i mala salut abans de la mort. La recerca en la promoció de la salut i la prevenció de la malaltia exigeix un suport financer molt més gran així com la recerca orientada a millorar la qualitat de vida en un període vital finit. Els que aconsegueixen arribar sans als 90 anys no han passat gaire temps en una unitat de cures intensives.

Convèncer els clínics que ajudar un malalt a tenir una mort pacífica és un ideal tan important com evi-tar la mort. He defensat que un efecte contaminant de l’imperatiu de recerca contra la mort és l’opinió, temp-tadora per al clínic, de pensar que la mort és un fenomen biològic accidental i contingent. Per al metge això repre-senta que el seu deure més elevat és lluitar contra la mort i que tal lluita no serà forçosament en va, amb l’ajuda de la recerca. Des d’aquest punt de vista, ajudar els malalts a te-nir una mort pacífica serà sempre vist com l’ideal menor, el que cal perseguir quan no es pot aconseguir l’ideal més important, prolongar la vida.

En principi, cal donar igual valor als dos ideals: els metges haurien d’estar tan preocupats d’evitar una mala mort com d’allargar la vida. Naturalment, a la pràctica, sempre es necessita un bon enteniment clínic i, quan sigui adequat, el metge ha de treballar fort per tal de prolongar la supervivència. El que jo defenso és que, ja que tots mo-rim, no s’ha de considerar la preservació de la vida com un ideal més elevat que una mort pacífica. Com a ideals, tots dos són d’igual valor però, tal com he argumentat, sovint estaran en conflicte, sense manera satisfactòria de reconciliar-los. Acceptar que existeix aquest conflicte aju-daria a afeblir la influència de l’imperatiu de recerca con-tra la mort, donant-li un competidor ple de sentit, i ajuda-ria també a millorar les cures pal·liatives al final de la vida. S’hauria d’entendre les cures pal·liatives com adreçades a tots nosaltres, no tan sols als malalts que la medicina no pot salvar, fins ara vistos com perdedors biològics.

Modificar la definició del progrés mèdic. Actual-ment, el que més sovint es considera les joies de la corona del progrés mèdic són la conquesta d’una malaltia letal i els increments de l’esperança de vida. Gairebé cap triomf mèdic és més trompetejat que les reduccions en les taxes de mortalitat, tant si són en les malalties del cor, el càncer o la sida. Segur que el trompeteig continuarà: hauria de continuar pel que fa a les morts prematures. Però en el cas dels avenços de la medicina i la salut pública que augmen-ten la probabilitat d’una vida llarga, caldria modificar la definició de progrés referint-la a la prevenció de la malal-tia i la discapacitat, el maneig mèdic eficaç d’aquesta, la reducció de les malalties que no maten però que arruïnen la vida (com ara les malalties mentals greus) i els èxits en els esforços per ajudar la gent a entendre com romandre sans. La mort serà encara un enemic, però només un dels molts enemics de la vida.

Sembla que la medicina moderna, almenys pel que fa als seus objectius de recerca, hagi fet de la mort l’enemic públic número 1. No ho és; almenys no ho és en els països desenvolupats que tenen una esperança de vida mitjana propera als 80 anys. Ara els enemics són les malalties crò-niques serioses i la incapacitat d’una bona funció. La mort sempre serà amb nosaltres, segur que empesa una mica més enllà i amb malalties mortals que van prenent l’una el lloc de l’altra. Ja fa molts anys que algú va fer notar que per cada naixement hi ha una mort. Aquest fet no el po-dem canviar ni el canviarem. Però sí que podem canviar la manera com la gent és cuidada al final de la vida, i tam-bé podem reduir substancialment la càrrega de malaltia. Després de tot, no és pas la mort allò que la gent sembla témer més, i certament no en la vellesa, sinó una vida mal viscuda. Sobre això sí que es pot fer alguna cosa.

NOTA DELS TRADUCTORS1. L’afirmació de l’autor que un terme de vida de 65 anys és

suficient per als propòsits i aspiracions humanes pot sem-blar massa contundent o esquemàtica. El pensament del propi Callahan no és probablement tan taxatiu com podria fer pensar aquesta expressió i en altres textos el manifesta de manera més matisada. Per exemple, a What price better health? (University of California Press, 2003, pàg. 77) diu: “Sembla que actualment la mort als 65 anys exigeix ser ca-talogada com a prematura, mentre que als 70 ha esdevingut cada cop més acceptable; i és possible que el valor de tall en-cara pugi més en el futur”. A títol orientatiu, en les estadís-tiques del Departament de Salut de Catalunya es considera mort prematura la que té lloc abans dels 70 anys.

94

Fent d’estudiant de logopèdia

Fent d’estudiant de logopèdia

Natàlia Mas

Escola de Patologia del Llenguatge. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

IntroduccióApreciats lectors, és el primer cop que tenim algun con-tacte i no un contacte qualsevol, un contacte amb una apassionada per la seva feina i, si això no era suficient, un primer contacte amb la logopèdia. Estic decidida a que continueu llegint. Sé que ens acabem de conèixer i no puc exigir molt però sí que us invito a quedar-vos; prometo servir les dosis justes de passió, revolució i futur. Tinc tantes ganes que conegueu més el món de la logopèdia que he decidit que no parlaré “del malament que està la cosa”. Aquí no retallem res, aquí només busquem la ma-nera d’enganxar, cosir, apedaçar, unir el que tenim i el que tindrem. T’ho perdràs?

Què fem els/les logopedes? Els logopedes treballem les disciplines que s’interessen per la comunicació humana, la qual s’emmarca amb els processos relacionats amb la comprensió i expressió ver-bal, oral i escrita, així com les diverses formes de comuni-cació no verbal que pot utilitzar l’ésser humà.

La comunicació verbal és un dels aspectes més com-plexos i elaborats de les funcions superiors. El llenguatge i la parla impliquen funcions auditives, visuals, cognitives, orofacials, respiratòries, deglutòries, vocals i tubàriques.

Per poder treballar en comunicació, la logopèdia ho fa amb un enfocament propi i únic. La nostra formació ens proveeix de coneixements biològics, metodològics, psico-lògics, lingüístics i humanístics.

La logopèdia és ciència i art. No només ens confor-mem en tenir coneixement sinó que tenim el màxim in-terès i rigor per prevenir, avaluar i tractar.

Com a ciència, està dotada de coneixements, objectius i replicables, gràcies als quals també tenim la capacitat de fer previsions.

Com a art, implica un conjunt d’habilitats i destreses per portar a terme les competències pròpies de la profes-sió, adquirides amb estudi, experiència i dedicació.

On pot exercir el logopeda? Hi ha un ventall molt ampli de centres i serveis on el lo-gopeda pot exercir:− Serveis de logopèdia hospitalaris i d’atenció logopèdica

en serveis d’otorinolaringologia, foniatria, rehabilitació, cirurgia maxil·lofacial, neurologia, neuropediatria, psi-quiatria i psicologia

− Centres d’atenció primària (CAP)− Serveis sociosanitaris− Centres geriàtrics− Centres de desenvolupament infantil i atenció prime-

renca (CDIAP)− Atenció domiciliària− Escoles d’educació especial− Centres de recursos educatius a deficients auditius

(CREDA)− Equips d’assessorament psicopedagògic (EAP)− Aules d’educació especial a les escoles ordinàries− Instituts d’ensenyament secundari (IES)− Centres de formació i docència de professionals de la

logopèdia− Centres i serveis privats− Cadenes de ràdio, televisió, mitjans de comunicació, etc.

Quina ha estat la meva experiència com a estudiant de logopèdia?La meva experiència com a estudiant de logopèdia de la Universitat Autònoma de Barcelona no la diré tot just co-mençar, prefereixo que ho descobrim junts.

La meva activitat universitària va començar l’any 2008. Jo venia de Les Borges Blanques, un preciós poble de la província de Lleida. No oblidaré mai el moment en què vaig enfilar-me al tren amb una llibreta a la mà, decidida a començar una aventura. Per primer cop, jo escrivia la meva història amb total llibertat, aquella aventura era el meu trosset de cel. Crec que és de justícia que comparteixi algun petit fragment d’aquest text:

“Avui dia 3 de setembre de 2008 a les 18:10 comença una nova història per a mi, tot escoltant ‘Puc ser jo’ de Wiskins fico fil a l’agulla al meu somni. He aconseguit tot el que vo-lia, ara només toca gaudir-ho, gaudir-ho al màxim. Miro i miro a través de la finestra, un tant bruta, i em fa veure que el paisatge no sempre serà clar i fàcil però sé que miro amb ulls que volen veure, veure molt!”

Correspondència: Natàlia Mas MassotC/ Marqués d’Olivart, 12, 1-125600 Les Borges BlanquesMòbil 679245742Adreça electrònica: [email protected]


NATÀLIA MAS - FENT D’ESTUDIANT DE LOGOPÈDIA

95

Un bon dia va començar la meva activitat a les aules; tot era nou, tot ho veia perfecte. La cara com mirava a les professores no l’oblidaré mai; era una cara d’innocència i admiració única. Tenia tota classe de professors: uns que venien amb la bandera del règim autoritari, d’altres ve-nien amb la bandera de l’anarquia i la llibertat, d’altres amb el nerviosisme típic de les primeres vegades, d’altres amb la seguretat d’haver explicat aquell tema un centenar de vegades… n’hi havia de tots colors i per a tots els pú-blics. No us vindrà pas de nou que els alumnes ens dedi-quem a analitzar tot el que fa el professor! Quantes hores hem passat comentant la jugada entre companys? Però, què seria de la vida acadèmica sense aquestes vivències?

A partir d’aquí vaig començar a fer amics, a trobar-me bé a Barcelona i, com tot estudiant que comença, a pensar si havia escollit la carrera que m’agradava. Estareu d’acord amb mi que els primers anys no ajuden massa a saber si ho has encertat, però quelcom em deia que sí, que endavant!

Un cop passades les fases d’adaptació, vaig començar a entrar en contacte amb els plans d’estudi, crèdits, classes classificades per números, espais dins la universitat amb noms eclesiàstics i importants com: rectorat, gestió acadè-mica, suport logístic... Hi havia despatxos per tot arreu. Els professors ja no estaven tots junts en una sala, ara ca-dascú ja tenia el seu propi despatx i amb nom a la porta! Estava en un lloc important, m’havia de posar les piles!

Però com moltes coses a la vida, quan hi poses el cap, després una cama i finalment ja hi poses el cor, les coses no són com semblen, les coses comencen a fallar, les queixes a aparèixer... però jo amb la meva bandera d’optimisme i il·lusió estava decidida a quedar-me, a trepitjar fort i a en-frontar-me a tot el que se’m posés pel davant. Per aquest motiu, quan vaig deixar de gatejar per la universitat, em vaig posar recta, vaig començar a caminar i vaig decidir ser delegada: hi havia moltes coses a canviar i jo tenia ga-nes de fer-ho, i així ho vaig fer!

La meva formació es va dividir en teoria i pràctiques. La teoria normalment estava impartida per psicòlegs, mes-tres, metges, lingüistes i —ben poques vegades— logope-des. Jo era, i encara sóc, de les que escolten atentament la presentació del professor i després el busquen a Internet. Me’n recordo que al principi no em frustrava ja que tot era molt general, però a mesura que anaven passant els anys, enyorava la presència del professor/a logopeda a les aules. Jo potser era jove i no sabia moltes coses, però tenia molt clar que qui millor per ensenyar-me logopèdia és el propi logopeda; sembla obvi, no? Doncs, als despatxos de la gent important no els semblava tan lògic; les respos-tes a les propostes dels alumnes acabaven en clau buro-cràtica. Un cop, en una reunió, me’n recordo que vaig dir: “deixem-nos de papers i posem-nos a treballar en el que realment importa”. Ells sempre apuntaven i miraven amb fixació tot el que dèiem, però no sempre hi podien fer res.

No és nou que hi ha professorat públic que sembla to-cat per la mà d’un ésser superior i que, passi el que passi —fer la seva feina malament inclòs— no pot desaparèixer per donar pas als que s’emocionen en parlar de la nostra professió. És trist, però és així!

No puc dir que no hagi après durant els meus anys acadèmics però sí que puc afirmar que si la docència ha-gués estat impartida per logopedes hagués pogut treu-re molta més informació. No és que pensi que no hem d’aprendre de les altres disciplines, però mai dependre d’elles.

Els pràcticums, en el meu cas, van ser molt millors. Vaig tenir la sort d’anar a molt bons centres, em vaig sen-tir molt ben atesa i puc dir que vaig aprendre.

Durant la meva estada a la universitat vaig viure una època força revolucionària, Bolonya. En el paisatge es veia que era una època de canvi; dia rere dia els passadissos, les places, els carrers es van convertir en un escenari de xerrades, cartells, piquets informatius, vagues... Semblava que no acabaria mai!

Després de tot aquest procés, van aparèixer els graus. Jo estava cursant la diplomatura en logopèdia i havia de decidir si canviar-me a grau o continuar amb la diploma-tura. Un bon dia ho vaig veure clar. Volia formar part de la cua d’un procés caduc o volia enfilar-me a l’inici d’un procés que era més proper a Europa? Vaig decidir fer un any més.

El grau en logopèdia era una nova oportunitat per a millorar les coses i augmentar la formació i, en part, va ser així; ens van donar més assignatures i vàrem haver de fer el treball de fi de grau. A més a més, això possibilitava que els pràcticums als centres els fessis més tard i que, per tant, tinguessis més coneixement per treure’n el màxim rendiment. Malgrat tot, continuava havent-hi pocs pro-fessors logopedes i la part d’intervenció continuava que-dant coixa.

El meu pas per la universitat ha estat fructífer en molts àmbits; a nivell acadèmic he après a fer escoltar la meva veu, a aprendre que la logopèdia és el meu mode de vida i que tinc ganes de mimar-lo i donar-li el que és mereix, i a gaudir d’aquesta disciplina que t’apropa a les perso-nes d’una manera única i especial. També he après que no hem de dependre d’altres disciplines però sí aprendre’n.

Conclusions La logopèdia necessita ser escoltada, atesa i cuidada. Entre tots tenim el repte i el deure de dur-la al lloc que es me-reix. Nosaltres, els logopedes, estem decidits a que tothom sàpiga què fem i com ho fem, però també necessitem d’altres col·lectius, com per al que avui, amb molt respecte i admiració, estic escrivint. Exigiu-nos, rebateu-nos però acompanyeu-nos, perquè junts podem fer que cada obsta-cle sigui quelcom que podem superar.

96

Epistolari

Epistolari

Novel·la negra i metges catalans: dos exemplesSr. Director:En un article recent publicat a Annals de Medicina1, as-senyalàvem la relació tradicional entre metges i literatura amb una anàlisi específica del subgènere de la novel·la po-licíaca o negra, com se la coneix en alguns ambients. Des de la seva aparició a finals del segle xxi, aquest tipus de gè-nere ha interessat molts lectors, els quals han augmentat sensiblement en els darrers anys. Paral·lelament a aquest creixement, s’ha desenvolupat una certa especialització en alguns àmbits, com el que es coneix amb el nom de thriller mèdic. Els seus elements bàsics serien l’existència d’un nombre elevat d’elements mèdics en la trama i la presència constant de metges o altres professionals sani-taris que sovint hi tenen un paper protagonista. És obvi que els detalls de l’obra es beneficien d’un bon coneixe-ment de les ciències biomèdiques, motiu pel qual els seus autors amb freqüència són metges. En l’article esmentat1 mostràvem el nostre desconeixement sobre la presència de metges catalans que fossin escriptors de novel·la negra. Des d’aleshores hem pogut identificar-ne dos, els doctors Alejandro Arís i Carles Martín Fumadó.

Alejandro Arís, nascut el 1943 a Barcelona, es va lli-cenciar en Medicina a la Universitat de Barcelona l’any 1966. Va prendre la decisió d’anar-se a formar als Estats Units on va romandre set anys especialitzant-se en cirur-gia toràcica i cardiovascular. A la seva tornada s’integrà a l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, on va ser nome-nat director del Servei de Cirurgia fins la seva jubilació. Arís té, a més, el mèrit d’haver realitzat, junt a Josep Ma-ria Caralps, el primer transplantament de cor amb èxit al nostre país. El seu interès per la literatura no estrictament mèdica ve de lluny, doncs és l’autor de Tome una antes de acostarse (1998), un compendi d’anècdotes mèdiques; d’un interessantíssim Medicina en la pintura (2002), una obra que recull i comenta un important nombre d’obres pictòriques; i, més recentment, de Colores de Sitges (2012), un llibre de fotografies sobre aquesta vila. En l’àmbit de la novel·la negra, Arís es va estrenar amb Los cuadros del anatomista2 (2007) i més tard ha publicat Matarratas3 (2009). Ambdues obres poden classificar-se sens dubte dins del subgènere del thriller mèdic, ja que estan pro-tagonitzades per metges i tenen problemes mèdics com arguments. La primera novel·la està ambientada en el Wa-

shington de 1968, que l’autor va viure en primera persona, ja que va coincidir amb la seva estada d’especialització als EUA. La segona transcorre en un hospital del Vallès i ja té molts més elements de referència per a nosaltres. Les dues obres són altament recomanables pel seu interès tant mèdic com de ficció.

Carles Martín Fumadó va néixer a Sant Cugat del Va-llès el 1975 i es va llicenciar en Medicina a la Universi-tat Autònoma de Barcelona. Ja durant la carrera va ser cridat per la medicina legal i forense, en la qual després s’especialitzà. És també expert en criminalitat i seguretat pública per la Universidad de Málaga, màster en Medicina Legal per la Universitat de València i diplomat en estu-dis avançats de Psiquiatria per la Universitat Autònoma de Barcelona. A l’actualitat és subdirector de l’Institut de Medicina Forense de Catalunya. El seu primer thriller mè-dic, Nits4 (2009), va ser finalista del I Premi Literari Crims de Tinta de novel·la negra el 2008. L’obra té com a prota-gonista a Claudi, un metge forense, que es veu implicat en uns assassinats misteriosos que passen a Barcelona. L’autor aprofita la seva especialitat per endinsar el lector en els procediments que segueix la policia catalana i els metges forenses, no tan espectaculars com els de les sèries de televisió però probablement igual d’eficaços. El seu in-terès per la novel·la negra ha continuat amb la publicació de Grabado a fuego (2012), disponible només com a llibre electrònic, i properament publicarà un conte a la segona edició de l’antologia Crims.cat 2.0. Martín Fumadó apun-ta com un escriptor d’interès que desenvoluparà una bona obra que es beneficiarà, almenys en part, de les experièn-cies professionals diàries.

Resumint, només volíem donar a conèixer als lectors dues importants aportacions dels metges catalans al thri-ller mèdic. No tenim dubtes que el seu nombre augmen-tarà en el futur però, per ara, fruïm de les seves obres a l’espera de les següents contribucions al subgènere.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Baños JE, Torrens M. Novel·la negra i metges: exemples d’una asso-

ciació gens aleatòria. Ann Med. 2012; 95:122-7.2. Arís A. Los cuadros del anatomista. Madrid: Suma de Letras; 2007.3. Arís A. Matarratas. Madrid: Suma de Letras; 2009.4. Martín Fumadó C. Nits. Barcelona: La Busca edicions; 2009.

Josep-Eladi Baños, Marta Torrens (Barcelona)

Annals de Medicina 2013;96: 96.

DIMARTS, 21 DE MAIG DE 2013AUDITORI DE L’ACADÈMIA

LLIURAMENT DE PREMIS DE LES SOCIETATSSocietat Catalana de Cardiologia• Becaperaprojectesderecerca• BecaORIONPHARMAperaprojectesderecerca• BecaServierperaprojectesderecerca• PremisalesmillorscomunicacionspresentadesalXXIVCongrésdelaSocietatCatalana deCardiologiaSocietat Catalana de Farmàcia Clínica• BecaJoaquimBonalSocietat Catalana de Fisioteràpia• SegonaBecadeRecercaBàsicaenFisioteràpiaSocietat Catalana de Medicina Física i Rehabilitació • Premialmillortreballcientífic2013delaSocietatCatalanadeMedicinaFísicaiRehabilitacióSocietat Catalana de Medicina Intensiva i Crítica• PremialamillorcomunicaciódelaXXXIVReuniódelaSocietatCatalanadeMedicinaIntensiva iCrítica• PremialamillorcomunicaciódelesXXXJornadesCatalanesd’InfermeriaIntensivaiCrítica• PremialamillorcomunicaciómèdicapublicadaSocietat Catalanobalear de Medicina Interna• PremiBartoloméCabrer• PremiJoanVivancosSocietat Catalanobalear de Transfusió Sanguínia• PremiRicardCastillo

LLIURAMENT DE PREMIS INSTITUCIONALS•PremiJordiGoliGurinaalatrajectòriaprofessionalihumanaenMedicina•PremiCarolinaMeléndezalatrajectòriaprofessionalihumanaenInfermeria•BecadeRecercaperaunprojectederecercabàsicadinsdelcampdelesciènciesdelasalut•BecadeRecercaperaunprojectederecercaclínicadinsdelcampdelesciènciesdelasalut•PremiJosepTruetaderecercacientífica•PremiJaumeAiguaderiMiródedivulgacióieducaciósanitàries•PremiRamondeTeserachal’actuaciócívicad’entitatsperalapromociódelasalut•Premidel’Acadèmia/CamFICalamilloriniciativademilloradequalitatdelsserveissanitaris enatencióprimària•Beques(2)d’ajutperlaformacióensocietatsdel’Acadèmiaperaunprogramadeformació•PremiJoaquimBonalperprojectesdesolidaritat•Beques(2)decooperació«AcadèmiadelMón»peracooperants

CONFERÈNCIA a càrrec del Dr. Cristóbal Colón, fundador de DEBATiTORNDEPREGUNTES

CLOENDA i COPA DE CAVA AMBLACOL·LABORACIÓDE