vol. 27 - nº 3 - 2017 - revista de la ofil³n de las recomendaciones de administración de...

VOL. 27 - Nº 3 - 2017

www.revistadelaofil.org

PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DE LA ORGANIZACIÓN DE FARMACÉUTICOS IBERO-LATINOAMERICANOS

EditorialesFarmacia en el siglo de la integración laboral con máquinas inteligentesGARCÍA MARCO D ............................................................................................................................................................ 221

Una visión (muy personal) de la figura profesional de la farmacéuticaGARCÍA VICENTE S .............................................................................................................................................................. 222

OriginalesMetaanálisis en red y análisis de minimización de costes del uso de heparinas de bajo peso molecular en cirugía ortopédicaGIMENO-BALLESTER V, LARRODÉ LECIÑENA I, IZUEL RAMI M, ABAD SAZATORNIL R................................................................................ 225

Uso de foscarnet sódico en pacientes trasplantados de médula ósea con infección por CMVPARRO MA, LÓPEZ S, SÁNCHEZ M, CHINEA A, PUEYO C, BERMEJO T .............................................................................................. 235

Implantación de un Modelo de Atención Farmacéutica Especializada en centros sociosanitariosMARTÍN ALCALDE E, BLANCO CRESPO M, HORTA HERNÁNDEZ AM............................................................................................. 241

Estudio de estabilidad de dexametasona como herramienta Lean para la mejora del proceso farmacoterapéuticodel paciente onco-hematológicoMOYA-GIL A, MARTÍNEZ-GÓMEZ MA, CLIMENTE-MARTÍ M, MERINO-SANJUÁN M........................................................................ 249

Evolución de la calidad de vida profesional percibida en un Servicio de Farmacia HospitalariaPÉREZ-DÍEZ C, REAL CAMPAÑA JM, IDOIPE TOMÁS A, VINUÉS SALAS C, ABAD SAZATORNIL MR ....................................................... 257

Interoperabilidad aplicada a la atención farmacéutica de pacientes con deterioro de la función renalGALLEGO ÚBEDA M, DELGADO TÉLLEZ DE CEPEDA L, CAMPOS FERNÁNDEZ DE SEVILLA MA, EGÜES LUGEA A, IGLESIAS PEINADO I, TUTAU GÓMEZ F.................................................................................................................................... 264

Vitamina K: ¿cuanta más, mejor?BRIEGAS MORERA D, RANGEL MAYORAL JF, GARCÍA LOBATO E ........................................................................................................ 272

Análisis comparativo de efectividad y seguridad entre infliximab marca de referencia e infliximab biosimilarGONZÁLEZ DE LA FUENTE GA, GUTIÉRREZ NICOLÁS F, NAZCO CASARIEGO GJ, GONZÁLEZ GARCÍA J, GARCÍA GIL S, GONZÁLEZ PERERA I ..................................................................................................................................................................... 280

Estudio farmacoeconómico de medicamentos colectados en la comunidad de Teotitlán de Flores Magón OaxacaBAUTISTA CASTRO MA, BETANZOS IBÁÑEZ E, RUIZ PADILLA AJ, CASTRO BEAR V, BALDERAS GÓMEZ FL, ZUÑIGA LEMUS O ............................... 285

RevisiónRevisión de las recomendaciones de administración de fármacos a través de yeyunostomíasLÓPEZ MANCHA MT, SÁNCHEZ GÓMEZ E, CONTRERAS REY MB..................................................................................................... 294

Caso ClínicoSíndrome de Kounis secundario a la picadura de una avispaGALLEGO MUÑOZ C, FERREIRA ALFAYA FJ, GUERRERO NAVARRO N, OLMOS GUTIÉRREZ L....................................................................... 312

Carta al DirectorEl dilema de los elevados precios de algunos medicamentosLÓPEZ TRICAS JM, ÁLVAREZ DE TOLEDO BAYARTE A...................................................................................................................... 315

Ibero Latin American Journal of Health System Pharmacy

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DirectorDr. Enrique Soler CompanyHospital Arnau de Vilanova-Lliria. Universidad de Valencia.Valencia (España)[email protected]

Comité EditorialRaymundo Escutia GutiérrezInstituto Jalisciense de Salud Mental. Secretaría deSalud Jalisco/Universidad de Guadalajara (México)

Mariano Madurga Sanz Agencia Española de Medicamentos y ProductosSanitarios. Ministerio de Sanidad, Servicios Socialese Igualdad. Madrid (España)

José Luis Marco GarbayoHospital Francesc de Borja. Gandia. Valencia (España)

Diana González BermejoAgencia Española de Medicamentos y ProductosSanitarios. Ministerio de Sanidad, Servicios Socialese Igualdad. Madrid (España)

Elisa Rabito de PinoHospital Dr. Emilio Cubas IPS. Asunción (Paraguay)

Comité de RedacciónJosé Mª Alonso HerrerosAna Álvarez DíazMiguel Ángel Calleja HernándezSara Cobo SacristánXochitl Cortez-GonzalezCarlos Crespo DizIsmael Escobar Rodríguez José Espejo GuerreroRaul Ferrando Piqueres Sergio García MuñozPilar Gomis Muñoz Ana Herranz Alonso Anne Marie Liere de GodoyDiego Marro RamónPatricia Mastroianni

Javier Merino Alonso Jean MesaAndrés Navarro Ruiz Fabián Alfredo PardónJuan Carlos Pérez PonsCristina Sangrador Pelluz

Secretaría de RedacciónAlvaro Medina Guerrero

Comité Asesor CientíficoBenito del Castillo García Catalina Domecq JeldresBorja García de Bikuña Alberto Herreros de Tejada José López GuzmánManuel Machuca GonzálezEduardo L. Mariño Hernández José Luis Poveda AndrésJoaquín Ronda Beltrán Carmen Sandoval Moraga

Director de ComunicaciónÍñigo Soler [email protected]

Incluida en: Bibliothekssystem Universität Hamburg,Directory of Open Access Journals (DOAJ), Dulcinea,EZB Electronic Journals Library Social Science ResearchCenter Berlin, Free Medical Journal, Índice MédicoEspañol (IME), Journals4free, Latindex, LIS-Infomed,Siic Salud, Max Planck Institute, MIZ ZHdK Medien- undInformationszentrum, Ochanomizu University OnlinePublic Access Catalog, Real Academia Nacional de Farmacia, Salud y Fármacos, SERPA/RoMEO, Siic Salud,Universia Biblioteca de Recursos, University Librery ofRegensburg, University of Strathclyde Library Glasgow,University of Texas, VUBIS - Catalogus Universiteits-bibliotheek, Red Iberoamericana de Innovación yconocimiento científico (REDIB)

Redacción y edición Ibáñez&Plaza Asociados S.L.Avda. Reina Victoria, 47 (6º D) 28003 Madrid (España)Telf: +34 915 538 [email protected]

Diseño y maquetación Concepción García

Impresión Gráficas 82, S.L.

Depósito Legal: M–3645–2013ISSN: 1131–9429

Suscripción y pedidos Ibáñez&Plaza Asociados S.L.Precios: Suscripción anual 100 € (135 $USA)

Número suelto 30 € (40 $USA)[email protected]

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PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DE LA ORGANIZACIÓN DE FARMACÉUTICOS IBERO-LATINOAMERICANOS • FUNDADA EN 1991

La Organización de Farmacéu-ticos Ibero-Latinoamericanos(OFIL) surge en 1981, a partirde una idea del compañerocolombiano Juan R. Robayo.Nació ante la necesidad de co-laborar y de unir a los colegasibero-latinoamericanos para el

progreso de la profesión farmacéutica y conseguirasí un mayor reconocimiento de la sociedad a nue-stros esfuerzos en favor de la salud y el progresocientífico en nuestros pueblos. Nuestra Organi-zación es la única que reúne a farmacéuticos deLatinoamérica y de la Península Ibérica con los finescitados y hablando en nuestros idiomas, español yportugués.

Son sus OBJETIVOS:

1º Difundir la profesión farmacéutica en el ámbitoibero-latinoamericano.

2º Colaborar en la revisión y adecuación de los“curricula” académicos de Farmacia, con espe-cial énfasis en Farmacia de Hospital, FarmaciaComunitaria, Farmacia Clínica, Información deMedicamentos y Tecnología Farmacéutica.

3º Fortalecer la influencia de la profesión farmacéu-tica en la sociedad.

4º Identificar y promover los mecanismos para laintegración del farmacéutico en grupos interdis-ciplinarios de salud y a diferentes niveles deatención.

5º Unificar las disposiciones legales transnacionalesde la práctica de la Farmacia y establecer los cri-terios básicos de la misma.

6º Incentivar y practicar las mejores relaciones yservicios entre los farmacéuticos de todos lospaíses ibero-latinoamericanos.

Organización de Farmacéuticos Ibero-Latinoamericanos (OFIL)

PresidenteJosé Luis Marco Garbayo (ES) [email protected]

VicepresidentaEstela Sarries (UY) [email protected]

SecretariaAna Catalina VenegasCampo (CR) [email protected]

TesoreraElisa Rabito de Pino (PA) [email protected]

Vocal 1Mario Borges Rosa (BR) [email protected]

Vocal 2Laura Beatriz Davide (AR) [email protected]

Presidente anteriorMariano Madurga (ES)

Junta Directiva de la OFIL

ArgentinaLaura Davide [email protected] Ivone Velasco Narváez [email protected] Lyra [email protected]ª Elena Sepú[email protected] León Salcedo [email protected] RicaMario Acosta Gonzá[email protected] Mirella Bárzaga [email protected] Antonio Dehesa Gó[email protected]

El SalvadorWendi [email protected]ñaJosé Luis Marco Garbayo [email protected] Gaitá[email protected] A. Sánchez Núñ[email protected]éxicoMª Guadalupe Juarez Coiffier [email protected] González Gonzá[email protected]áLeida [email protected]

ParaguayGladys Mabel [email protected]úMoisés Eliseo Mendocilla Risco [email protected] [email protected] RicoWanda T [email protected]ública DominicanaAna Isabel [email protected] Sarries [email protected] [email protected] de la Web-OFILRaymundo Escutia Gutié[email protected]

Delegados de la OFIL

José Aleixo Prates e Silva (1984-1986) BrasilJoaquín Ronda Beltrán (1986-1988) EspañaLuz Milagros Gutiérrez (1988-1990) Puerto RicoAntonio Iñesta García (1990-1992) EspañaTeresa Catalina Domecq Jeldres (1992-1994) ChileAna María Menéndez (1994-1996) ArgentinaAlberto Herreros de Tejada (1996-1998) España✝ Guadalupe Solís Chavarín (1998-2000) MéxicoZully Moreno de Landivar (2000-2002) BoliviaYaritza Castillo (2002-2003) VenezuelaMartha Nelly Cascavita (2003-2006) ColombiaJoaquín Ochoa Valle (2006-2008) HondurasCarmen Sandoval Moraga (2008-2010) ChileManuel Machuca González (2010-2012) EspañaMaria Elisa Rabito de Pino (2012-2014) ParaguayMariano Madurga (2014-2016) España

Expresidentes de la OFIL✝ Juan Robayo (Fundador de OFIL) Colombia/EE.UU.

EDITORIALES

Farmacia en el siglo de la integración laboral con máquinasinteligentesGARCÍA MARCO D....................................................................................... 221

Una visión (muy personal) de la figura profesionalde la farmacéuticaGarcía Vicente S.................................................................................... 222

ORIGINALES

Metaanálisis en red y análisis de minimización de costes del usode heparinas de bajo peso molecular en cirugía ortopédicaGIMENO-BALLESTER V, LARRODÉ LECIÑENA I, IZUEL RAMI M, ABAD SAZATORNIL R ..... 225

Uso de foscarnet sódico en pacientes trasplantados de médulaósea con infección por CMVPARRO MA, LÓPEZ S, SÁNCHEZ M, CHINEA A, PUEYO C, BERMEJO T .................... 235

Implantación de un Modelo de Atención Farmacéutica Especializada en centrossociosanitariosMARTÍN ALCALDE E, BLANCO CRESPO M, HORTA HERNÁNDEZ AM ...................................................................... 241

Estudio de estabilidad de dexametasona como herramienta Lean para la mejoradel proceso farmacoterapéutico del paciente onco-hematológicoMOYA-GIL A, MARTÍNEZ-GÓMEZ MA, CLIMENTE-MARTÍ M, MERINO-SANJUÁN M .................................................. 249

Evolución de la calidad de vida profesional percibida en un Servicio de FarmaciaHospitalariaPÉREZ-DÍEZ C, REAL CAMPAÑA JM, IDOIPE TOMÁS A, VINUÉS SALAS C, ABAD SAZATORNIL MR .................................. 257

Interoperabilidad aplicada a la atención farmacéutica de pacientes con deteriorode la función renalGALLEGO ÚBEDA M, DELGADO TÉLLEZ DE CEPEDA L, CAMPOS FERNÁNDEZ DE SEVILLA MA, EGÜES LUGEA A,IGLESIAS PEINADO I, TUTAU GÓMEZ F ............................................................................................................ 264

Vitamina K: ¿cuanta más, mejor?BRIEGAS MORERA D, RANGEL MAYORAL JF, GARCÍA LOBATO E.............................................................................. 272

Análisis comparativo de efectividad y seguridad entre infliximab marca de referenciae infliximab biosimilarGONZÁLEZ DE LA FUENTE GA, GUTIÉRREZ NICOLÁS F, NAZCO CASARIEGO GJ, GONZÁLEZ GARCÍA J, GARCÍA GIL S,GONZÁLEZ PERERA I .................................................................................................................................... 280

Estudio farmacoeconómico de medicamentos colectados en la comunidad de Teotitlánde Flores Magón OaxacaBAUTISTA CASTRO MA, BETANZOS IBÁÑEZ E, RUIZ PADILLA AJ, CASTRO BEAR V, BALDERAS GÓMEZ FL, ZUÑIGA LEMUS O...... 285

REVISIÓN

Revisión de las recomendaciones de administración de fármacos a través de yeyunostomíasLÓPEZ MANCHA MT, SÁNCHEZ GÓMEZ E, CONTRERAS REY MB........................................................................... 294

CASO CLÍNICO

Síndrome de Kounis secundario a la picadura de una avispaGALLEGO MUÑOZ C, FERREIRA ALFAYA FJ, GUERRERO NAVARRO N, OLMOS GUTIÉRREZ L ........................................... 312

CARTA AL DIRECTOR

El dilema de los elevados precios de algunos medicamentosLÓPEZ TRICAS JM, ÁLVAREZ DE TOLEDO BAYARTE A ............................................................................................ 315

Vol. 27 - 3 - Julio-Septiembre 2017SUMARIO

S U M M A R YVol. 27 - 3 - July-September 2017

EDITORIALS

Pharmacy in the century of labor integration with intelligent machinesGARCÍA MARCO D...................................................................................................................................... 221

A vision (very personal) of the professional figure of the pharmaceuticalGarcía Vicente S................................................................................................................................... 222

ORIGINALS

Network meta-analysis and cost-minimization analysis of low molecular weight heparinsin orthopaedic surgeryGIMENO-BALLESTER V, LARRODÉ LECIÑENA I, IZUEL RAMI M, ABAD SAZATORNIL R .................................................... 225

Foscarnet sodium use in bone marrow transplant patients with CMV infectionPARRO MA, LÓPEZ S, SÁNCHEZ M, CHINEA A, PUEYO C, BERMEJO T.................................................................... 235

Implementation of a Specialised Pharmaceutical Care Model in Nursing HomesMARTÍN ALCALDE E, BLANCO CRESPO M, HORTA HERNÁNDEZ AM ...................................................................... 241

Stability of dexamethasone as a Lean tool for the improvement of the cancer patientin the pharmacotherapeutic processMOYA-GIL A, MARTÍNEZ-GÓMEZ MA, CLIMENTE-MARTÍ M, MERINO-SANJUÁN M .................................................. 249

Evolution of the perceived quality of professional life in a Hospital Pharmacy ServicePÉREZ-DÍEZ C, REAL CAMPAÑA JM, IDOIPE TOMÁS A, VINUÉS SALAS C, ABAD SAZATORNIL MR .................................. 257

Interoperability applied to pharmaceutical care in patients with renal failureGALLEGO ÚBEDA M, DELGADO TÉLLEZ DE CEPEDA L, CAMPOS FERNÁNDEZ DE SEVILLA MA, EGÜES LUGEA A,IGLESIAS PEINADO I, TUTAU GÓMEZ F ............................................................................................................. 264

Vitamin K: the more, the better?BRIEGAS MORERA D, RANGEL MAYORAL JF, GARCÍA LOBATO E.............................................................................. 272

Comparative analysis of effectiveness and safety between original infliximab andbiosimilar infliximabGONZÁLEZ DE LA FUENTE GA, GUTIÉRREZ NICOLÁS F, NAZCO CASARIEGO GJ, GONZÁLEZ GARCÍA J, GARCÍA GIL S,GONZÁLEZ PERERA I .................................................................................................................................... 280

Pharmacoeconomics study of collected drugs in Teotitlán de Flores Magón OaxacaBAUTISTA CASTRO MA, BETANZOS IBÁÑEZ E, RUIZ PADILLA AJ, CASTRO BEAR V, BALDERAS GÓMEZ FL, ZUÑIGA LEMUS O...... 285

REVIEW

Review of drug administration recommendations through jejunostomy tubesLÓPEZ MANCHA MT, SÁNCHEZ GÓMEZ E, CONTRERAS REY MB........................................................................... 294

CLINICAL CASE

Kounis syndrome secondary to a wasp stingGALLEGO MUÑOZ C, FERREIRA ALFAYA FJ, GUERRERO NAVARRO N, OLMOS GUTIÉRREZ L ........................................... 312

LETTER TO THE EDITOR

The dilemma of the high prices of some medicinesLÓPEZ TRICAS JM, ÁLVAREZ DE TOLEDO BAYARTE A ............................................................................................ 315

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Editoriales

Farmacia en el siglo de la integraciónlaboral con máquinas inteligentes

stamos inmersos en una situación de cambio glo-bal, con la cuarta revolución industrial y la creaciónde sistemas inteligentes en todo lo que nos rodea:teléfonos, coches que conducen solos, etc. Es una

situación nueva, hasta ahora en Farmacia aparecían maqui-nas o robots que ayudaban a realizar tareas mecánicas peropoco inteligentes: almacenamiento de medicamentos, pre-paración de mezclas intravenosas o medicamentos peligro-sos..., pero ahora surgen sistemas inteligentes que analizantratamientos y detectan tanto problemas en la terapia far-macológica como su propia relevancia clínica1. Es deciremulan lo que haría un farmacéutico: detectar problemasy priorizar actuaciones por su significado clínico, sistemasque no conocen fronteras y que analizan a pacientes inde-pendientemente del país en el que habiten, y que ya estánen marcha en algunos países.El farmacéutico está preparado técnicamente para mejo-rar los tratamientos, pero en este siglo tenemos un hán-dicap muy importante, el tiempo. Analizar de formaexhaustiva todos los tratamientos de los pacientes, anali-zando la dosis, su función renal, hepática, interacciones,duplicidades…, necesita un tiempo que normalmente notenemos. Por otra parte nuestras intervenciones han deser clínicamente relevantes para no desbordar al médicoresponsable del paciente. El fin es no provocar una fatigapor alertas que lleve a ignorar los avisos, como sucedecon muchos sistemas de soporte a las decisiones clínicasque no son inteligentes y sus recomendaciones no sonaceptadas por el médico en el 49-96% de los casos2.Hasta ahora los sistemas de soporte a las decisiones clíni-cas han fallado en lo más importante, la inteligencia desus algoritmos, por eso eran rechazadas por los clínicos,pero entramos en una nueva dimensión que supera estosproblemas. Un sistema autónomo inteligente analiza 250pacientes por minuto, realizando complejos cálculos y to-mando decisiones por medio de algoritmos de decisión;además, el sistema valora la relevancia clínica de cadaproblema encontrado, siendo capaz de detectar el doblede errores/mejoras en los tratamientos que el sistema tra-dicional del siglo XX en donde un farmacéutico revisabalos tratamientos y actuaba en base a su propia inteligen-cia1. Debemos cambiar antes de que nos cambien, y ade-

cuarnos sin prisa pero sin pausa, para que la adaptaciónsea positiva para nosotros y para la sociedad, dado queen este momento tenemos quizá más un problema detiempo que de conocimientos. Nos encontramos en un momento crucial, en donde aligual que otras profesiones, tenemos que adaptarnos atrabajar con máquinas inteligentes, si no lo hacemos nospasará lo que está previsto que suceda con millones depuestos de trabajo en el mundo, que pasarán a ser pres-cindibles3. Es crucial para nuestra profesión darse cuenta de que en laprimera revolución industrial se cambió la mano de obra ba-sada en el trabajo manual y el uso de la tracción animalsiendo estos sustituidos por maquinaria para la fabricaciónindustrial y el transporte de mercancías y pasajeros; y queen esta cuarta revolución industrial el cambio no es del tra-bajo manual sino del trabajo inteligente, estamos al bordede una revolución tecnológica que modificará la forma enque vivimos, trabajamos y nos relacionamos. En su escala,alcance y complejidad, la transformación será distinta a cual-quier cosa que el género humano haya experimentadoantes4. Sin embargo, el proceso de transformación sólo be-neficiará a quienes sean capaces de innovar y transformarse.Podemos y debemos adaptarnos a esta revolución, aligual que hemos hecho en etapas anteriores.

BIBLIOGRAFÍA1. García Marco D, Hernández Sánchez MV, Sanz Márquez S,

Pérez Encinas M, Fernández-Shaw Toda C, Jiménez Ce-rezo MJ, Ferrari Piquero JM, Martínez Camacho M. Com-parison of the traditional pharmaceutical validationmethod versus an assisted pharmaceutical validation inhospitalized patients. Farm Hosp. 2016;40(3):165-171.

2. Van der Sijs H, Aarts J, Vulto A, Berg M. Overriding ofdrug safety alerts in computerized physician orderentry. J Am Med Inform Assoc. 2006;13(2):138-47.

3. Furman J, Holdren JP, Muñoz C, Smith M, Zients J. ArtificialIntelligence, automation, and the economy. [Acceso Junio2017] Disponible en: https://obamawhitehouse.archi-ves.gov/sites/whitehouse.gov/files/documents/Artifi-cial-Intelligence-Automation-Economy.PDF.

4. Klaus Schwab. La cuarta revolución industrial. Barce-lona: Editorial Debate; 2016.

Fecha de recepción: 07/06/2017 - Fecha de aceptación: 08/06/2017Rev. OFIL 2017, 27;3:221

GARCÍA MARCO DJefe de Sección del Servicio de Farmacia. Hospital Nacional de Parapléjicos (España)

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Editoriales

Una visión (muy personal) de la figuraprofesional de la farmacéutica

Fecha de recepción: 11/06/2017 - Fecha de aceptación: 12/06/2017 Rev. OFIL 2017, 27;3:222-223

GARCÍA VICENTE SDepartamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Farmacia. Universidad de Valencia (España)

LA INTRODUCCIÓNa oportunidad de poder disertar en una revistalibre de excesivas presiones de grandes gruposeditoriales, se agradece doblemente al sumarseademás su público objetivo, centrado en el sector

farmacéutico y, socio-sanitario. Si tuviera que describir ágilmente mi dedicación profe-sional, diría que soy médico de formación con dedicacióndesde hace casi veinte años al ámbito de la gestión sani-taria, con un recorrido tanto en la sanidad pública comoprivada. Sin trascendencia universitaria a nivel familiar,me centré voluntariamente dentro del ámbito de la aten-ción primaria para mi especialización y poder conocertodos los mundos posibles de la atención socio-sanitaria:atención primaria, hospitalaria, oficina de farmacia y far-macia hospitalaria, sector residencial, social, familiar… Ya nivel de postgrado en la economía de la salud, sobretodo con “economistas” que pudieran mostrar el “durocamino economicista” en el sector salud. Pero mi sesgoa la hora de redactar este texto es que comparto mi vida(personal) con una farmacéutica. Gracias a ella conocí la“facultad” (a la postre aquel viaje de “fin de carrera” nolo hice con quién me tocaba, sino que lo compartí con“Farmacia”) que sigue siendo el lugar donde colaboro anivel universitario, en la Unidad de Salud Ambiental de laUniversidad de Valencia y en el que he desarrollado mitesis doctoral en estos últimos diez años.Este acontecer personal me ofreció la oportunidad de cono-cer el mundo de la “oficina de farmacia”. A ello sumo quemi primer “gran jefe” en este mundo profesional directivofue Lluís Triquell (@TriquellBio), farmacéutico hospitalario de“pro”, a la postre que “médico” para “poder debatir a losmédicos de tú a tú”. El me mostró cómo es por dentro la“industria farmacéutica”. Con posterioridad uno de mis me-jores compañeros en la gestión sanitaria es un farmacéutico,con una capacidad analítica y “contable”, envidiable. En esteacaecer me fui introduciendo en mi paso por la gestión hos-pitalaria pública y privada en el mundo excepcional de lafarmacia hospitalaria y de la atención primaria, no tan solodesde la visión de la economía y gestión de la salud sino ensu forma de evaluación del gasto y de la prescripción farma-céutica por los médicos.

Con ello mi visión sobre la farmacéutica, hablando en lí-neas generales de vuestras áreas profesionales, siempreha sido a vuestro lado, no tan en paralelo sino con laoportunidad de “cruzarme” en vuestra área profesionalde pleno. Y en ese “a vuestro lado”, y sumo “a un pasopor detrás”, me he apoyado para aprender e intentar coo-perar en todo momento con vosotras, con vosotros, paramejorar de forma conjunta el mundo desde la gestión sa-nitaria.

LA DISERTACIÓN Farmacéutico comunitario, farmacéutico hospitalario, aten-ción farmacéutica (de atención primaria, comunitaria, on-cohematológica…), radiofarmacia, seguridad asistencial,innovación… ¿cuál es el “futuro” de la farmacéutica asis-tencial?No pretendo tanto debatir sobre el “desarrollo de unaprofesión”, solo aportar y compartir una opinión desdeun punto de vista humilde si lo puedo trasladar así, in-cluso incorporando mi sesgo personal hacia vosotras. Lofácil hubiera sido contribuir con aquello de la “investiga-ción, innovación, docencia, formación, gestión sanitariay clínica, industria farmacéutica, alimentaria, salud ani-mal…”, pero no se puede dejar de pensar en la figura clá-sica del farmacéutico y la “oficina de farmacia” y suprogreso de los últimos lustros, también en las especiali-dades farmacéuticas, abarcando desde la atención hospi-talaria a la atención primaria. Trabajamos en un mundo de enormes presiones que nosalcanzan desde todas y todos los agentes participantes(ciudadanía –pacientes, profesionales, gestores, políticos–“propietarios”, proveedores) y todo ello sin dejar de com-batir para mejorar el devenir de cada paciente por estesistema sanitario nuestro, haciéndoles fluir por el sistemapara que, cuidándolos siempre y curándolos “casi siem-pre” se encuentren tan satisfechos y felices que nos reco-mienden libremente en todo momento. A estas alturas,debemos reconocerlo desde todas las profesiones, la far-macéutica como profesión sanitaria tiene una participa-ción más que fundamental en esta labor y en todos losterrenos posibles de aplicación, siempre con mejoras lo-cales y generales, por supuesto.

L

Nota del Autor: Me centro en “la farmacéutica” no por feminizar este texto como principio de igualdad, sino también, permitidme,como entiendo que debe ser en todas las áreas de las ciencias de la salud, donde las mujeres son muy ampliamente mayoritarias.

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Os diría que vuestro impulso profesional se orienta a lacooperación con las distintas profesiones socio-sanitarias,evaluando y mejorando de forma más exhaustiva el es-tado de salud de cada paciente, de cada persona, de cadacomunidad. La base se centra desde vuestra formaciónen el Grado, compleja y seguramente la más completa,abarcando un excepcional abanico de campos y cienciasbásicas, que ha ido alejándose de esa centralidad que semantenía con la “oficina de farmacia”. Desde aquí el valor de la farmacéutica radica en orientarsea esa colaboración para el abordaje integral de los pacien-tes complejos en el Sistema Nacional de Salud (SNS), me-jorando ampliamente su eficiencia global, apoyando lainformación y la formación “independiente” de profesio-nales sanitarios. En el fondo, se trata de ser la pieza funda-mental de la “sanidad solvente” del SNS, no entendiendoa la farmacéutica como una mayor generadora o “contro-ladora” del “gasto” (eminentemente farmacéutico, claro),sino realmente todo lo contrario, siendo el epicentro dela adecuación del SNS, sus profesionales y su oferta deservicios, mejorando ampliamente sus bolsas de ineficien-cia que a medio plazo parece que a nadie conciernen. Lopolemizo de esta forma: ¿interesa cada vez un mayorgasto siendo realmente menos población, cuantitativa-mente, pero cualitativamente requiriendo nuevas necesi-dades? ¿No es posible trabajar firmemente desde laposición farmacéutica, para liderar la mejora de la inefi-ciencia en acciones como la adecuada prescripción far-macéutica, la mejora del cumplimiento e información yseguimiento terapéutico de cada ciudadano, la mejora dela seguridad clínica implicando y liderando a todos los es-tamentos, o ante la reducción ostensible del impacto am-biental de la actividad sanitaria y con ello dedicar el gastoeconómico hacia las partidas que realmente lo necesitan? Y fíjense que hablo de “liderar”1 (en www.rae.es: “Dirigiro estar a la cabeza de un grupo”) y de “cooperar”1 (enwww.rae.es: “Obrar juntamente con otro u otros para laconsecución de un fin común”), palabras con un signifi-cado fundamental para este objetivo y que nos ayudan ano potenciar los “egoísmos” (entre ámbitos profesionales,entre hospitales, etc.), ni convertir cada uno de nuestrosámbitos de trabajo en “Reinos de Taifas” en los que pre-dominan (ante “otras profesiones sanitarias”) las “agendasocultas”. Se trata de “vencer” ganando con la coopera-ción intraprofesional, interprofesional y multicéntrica, es-pecialmente para el devenir de nuestro SNS y de nuestrobienestar individual y colectivo porque, insisto, cada díamás en este enunciado debemos “trabajar continuamentepara que nuestros descendientes, nuestras hijas e hijos,disfruten como mínimo del mismo nivel de calidad sani-taria como el que disfrutamos hoy en día” (a pesar detodo y de las posibles mejoras).

LAS CONCLUSIONESHabéis entrado de lleno en la toma compartida de deci-siones “con ciudadanos expertos”, en la cultura de la res-ponsabilidad y de la información, en frenar más de lo que

pensáis el “poder del bolígrafo” (aunque lo lance aquí deforma subjetiva) adquiriendo amplias habilidades profe-sionales en estos últimos lustros2 y aprendiendo ante el“emponderamiento” de pacientes, profesionales y políti-cos…Participar en el fomento y desarrollo de organizacionesde forma creativa, participativa, proactiva, comprome-tida, trabajando en la mejora continua e implementandopermanentemente nuevas ventajas competitivas, desdeel diálogo sincero y el buen gobierno, favoreciendo en-tornos sociosanitarios seguros en los que se confíe, quesean sostenibles y solventes, bien comunicados y coordi-nados en todos sus procesos (qué fácil pero a la vez tandifícil, es evitar los “espacios en blanco” en la atenciónsanitaria), es una tarea que debéis liderar. Ante los grandes retos de las profesionales farmacéuticas:comprender su implicación y participación con todos losintegrantes de cada equipo y de todas las profesionessocio-sanitarias, trabajar en red cooperando tanto intracomo extra-centro, ser creíbles “vendiendo” bien vuestrotrabajo y sus bondades tanto dentro como fuera de cadauna de las organizaciones que compartís, evaluando losresultados continuamente, decidiendo con (y, como…)los ciudadanos –pacientes y sus entornos sociofamiliares,mejorando la coordinación personalizada de cada per-sona– paciente y su ambiente socioeconómico sobre todoante los pacientes “complejos”, favoreciendo la “no cro-nicidad” desde vuestros ámbitos profesionales (con las“olvidadas” prevención, promoción, educación para lasalud), es un gran pero real, núcleo de vuestra gestión. La “profesionalidad” e incluso las “especialidades” las ha-béis ido conformando, y ahora os toca innovar constan-temente ampliando vuestra visibilidad profesional en unámbito de trabajo multiprofesional, multinivel y multicén-trico.Sin olvidar aquellas características básicas que valoramosbien y tal vez no se entreguen de forma mayoritaria eneste, nuestro sistema sanitario, como son que sea flexible,accesible, próximo y útil, sin demoras ni excesiva buro-cracia, continuo en el tiempo en su atención, ofreciendoun trato personal y cálido, amable y, equitativo. Esto es,dispuesto en todo momento a dar a cada persona lo quenecesita, lo que realmente necesita. La farmacéutica en todas sus facetas profesionales debeser un referente en la gestión de la salud tanto individual,como comunitaria y pública. Espero poder invitaros, a reflexionar. Muchas gracias por dejarme participar. A vuestra disposi-ción.

BIBLIOGRAFÍA1. Diccionario de la Lengua Española. Real Academia Es-

pañola. Disponible en: http://dle.rae.es/ Última lec-tura: 11/06/17.

2. Bermejo T, Grupo TECNO. Papel del farmacéutico dehospital en las nuevas tecnologías en el sector sanita-rio. Farm Hosp. 2010;34(2):56-58.

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Originales

Metaanálisis en red y análisis de minimizaciónde costes del uso de heparinas de bajo pesomolecular en cirugía ortopédica

Fecha de recepción: 05/09/2016 - Fecha de aceptación: 25/10/2016

RESUMENObjetivo: Evaluar mediante la realización de un metaaná-lisis en red, la equivalencia terapéutica de las heparinasde bajo peso molecular en tromboprofilaxis de pacientessometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera y de-terminar el coste efectividad.Metodología: Se realizó una búsqueda sistemática de losensayos clínicos aleatorizados y controlados de las heparinasde bajo peso molecular comercializadas en España para estaindicación. Se realizó un análisis multivariante de efectosaleatorios mediante bayesianos para sintetizar la informa-ción y analizar la consistencia. La variable principal seleccio-nada fue tasa de tromboembolismo venoso durante el

tratamiento. Se realizó un modelo en Excel® para calcularel coste de tratamiento durante el ingreso y ambulatoria-mente mediante la realización de 1.000 simulaciones deMontecarlo. En el modelo se tuvo en cuenta el precio deventa del laboratorio en pacientes ingresados y el precio deventa al público para el tratamiento ambulatorio.Resultados: Se incluyeron 22 ensayos clínicos. No se en-contraron diferencias significativas en ninguna de las tresvariables analizadas. Tampoco se detectó ninguna fuentede inconsistencia en el análisis. La heparina de bajo pesomolecular que presentó un coste más bajo fue nadroparinacon un coste por paciente de 130±20€, en cambio fuetinzaparina la que obtuvo un coste más elevado 177±9€.

Palabras clave: Metaanálisis en red, minimización de costes, heparinas de bajo peso molecular, coste-efectividad,revisión sistemática, cirugía ortopédica, profilaxis, tromboembolismo.

Rev. OFIL 2017, 27;3:225-234

Correspondencia:Vicente Gimeno-Ballester Hospital Universitario Miguel Servet (Servicio de Farmacia)Pº Isabel la Católica, 1-350009 ZaragozaCorreo electrónico: [email protected]

GIMENO-BALLESTER V1,2, LARRODÉ LECIÑENA I1,3, IZUEL RAMI M1, ABAD SAZATORNIL R1

1 Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (España)2 Universidad de Granada (España)

3 Universidad de Zaragoza (España)

SUMMARYSubject: Evaluate by conducting ameta-analysis network, therapeuticequivalence of low molecular weightheparins for thromboprophylaxis inpatients undergoing elective hip re-placement surgery and determinethe cost effectiveness.Methodology: A systematic search ofrandomized clinical trials was conduc-ted and controlled by the low mole-

cular weight heparins marketed inSpain for this indication. A multiva-riate random effects analysis was per-formed using Bayesian to synthesizeand analyze information consistency.The primary endpoint was selectedrate of venous thromboembolism du-ring treatment. A model was made inExcel® to calculate the cost of treat-ment during hospitalization and out-patient basis by conducting 1,000

Monte Carlo simulations. The modeltook into account the sale price of thelaboratory in inpatient and retail pricefor outpatient treatment.Results: 22 clinical trials were inclu-ded. No significant differences in anyof the three variables analyzed werefound. no source of inconsistency isdetected in either analysis. The lowmolecular weight heparin presenteda lower cost was nadroparin with acost per patient of €130±20 insteadtinzaparin which obtained a highercost €177±9.

Network meta-analysis and cost-minimization analysis oflow molecular weight heparins in orthopaedic surgery

Key Words: Low molecular weight heparine, cost-minimization analysis, meta-analysis, cost effectiveness, review,orthopedic surgery, venous thromboembolism.

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INTRODUCCIÓNEl envejecimiento de la población y las mayores expectati-vas de vida generan que cada vez más pacientes se veansometidos a cirugías de reemplazo de cadera y de rodilla.Según las últimas proyecciones realizadas, se calcula quela demanda cirugías se incrementará exponencialmente enlos próximos años, hasta tal punto que en el año 2030 seestima un crecimiento 174% y del 673% en el número deartroplastias primarias de cadera (ATC) y de rodilla (ATR)respectivamente, en comparación con el año 20051. Poreste motivo, existe una creciente preocupación sobre lacarga de enfermedad y el impacto presupuestario que ge-nerará el incremento en la esperanza de vida.

En lo referente a las complicaciones de la cirugía, los pa-cientes sometidos a cirugía ortopédica presentan un riesgosimultáneo elevado de sangrado y de tromboembolismo.Sin tratamiento profiláctico, la aparición de eventos trom-boembólicos puede alcanzar al 85% de los pacientes2. Laadministración de tromboprofilaxis consigue reducir de ma-nera muy notable estas cifras. Aun así, las cifras de trombo-sis venosa profunda (TVP) sintomática se sitúan entre el 1%y el 10% durante los 3 meses posteriores a la cirugía3.

El pronóstico de los pacientes después de un episodiode enfermedad tromboembólica venosa (ETV) se caracte-riza por la aparición del síndrome post-trombótico (SPT).En este contexto, se produce una disminución de la calidadde vida, junto con un incremento de la probabilidad de re-currencia y la muerte por embolia pulmonar (EP)4. El im-pacto de la enfermedad tromboembólica en el SistemaNacional de Salud (SNS) es muy elevado, debido a un in-cremento de las tasas de hospitalizaciones y un uso exten-sivo de fármacos con objetivos profilácticos y terapéuticos5.

Las guías de referencia recomiendan de forma unánimeel uso de algún tipo de profilaxis en los pacientes sometidosa ATC o ATR6. Respecto al tipo de profilaxis farmacológica,las guías coinciden en señalar que las heparinas de bajopeso molecular (HBPM) junto con fondaparinux y los nue-vos anticoagulantes orales (NACO) son los fármacos ade-cuados para la profilaxis de ETV7. No obstante, ningunaguía clasifica los fármacos en términos de eficiencia.

A día de hoy, no solo hay que tener en cuenta la efi-cacia y la seguridad, las limitaciones presupuestarias juntocon el incremento de las demandas sanitarias hace reco-mendable incorporar la evaluación farmacoeconómicadentro de la selección de medicamentos.

La mayor parte de las evaluaciones económicas publi-cadas sobre medicamentos se realizan utilizando un aná-lisis coste-efectividad o coste-utilidad, no obstante, existenotras evaluaciones económicas completas (análisis de mi-nimización de costes y análisis coste-beneficio) que sonútiles en ciertas ocasiones. En el caso concreto del análisisde minimización de costes (AMC) es necesario demostrarpreviamente la equivalencia terapéutica de las distintasalternativas comparadas8.

A tal efecto, las revisiones sistemáticas y los metaaná-lisis son dos herramientas básicas que permiten sintetizarla información procedente de distintos ensayos clínicos(EC) y evaluar la equivalencia terapéutica. Una de las prin-cipales limitaciones de los metaanálisis tradicionales es laimposibilidad de comparar más de dos tratamientos al-ternativos simultáneamente.

En los últimos años junto con el desarrollo de la infor-mática, se han desarrollado los metaanálisis en red. Estasnuevas técnicas analíticas permiten obtener estimaciones

de los efectos relativos de los distintos tratamientos a partirde comparaciones directas e indirectas, teniendo en cuentala “red completa” de los estudios disponibles9. Como limi-taciones, los metaanálisis en red tienen las mismas que losconvencionales, requiriendo que los estudios incluidos seanlo suficientemente homogéneos en cuanto a diseño, ca-racterísticas basales de los pacientes, variables, etc…

El objetivo de nuestro trabajo es realizar un AMC delas distintas HBPM comercializadas en España. Para ellose ha realizado una búsqueda bibliográfica sistematizaday un metaanálisis en red para poder demostrar la equiva-lencia terapéutica de las HBPM.

MATERIAL Y MÉTODOSSe realizó una búsqueda bibliográfica y un metaanálisisen red para comparar la eficacia y la seguridad de las di-ferentes HBPM comercializadas en España (bemiparina,dalteparina, enoxaparina, nadroparina, tinzaparina). Acontinuación, se realizó un AMC con el fin de estudiar laopción más coste-efectiva para el SNS en profilaxis trom-boémbolica en pacientes sometidos a ATC.

Búsqueda bibliográfica y metaanálisis en redSe efectuó una búsqueda bibliográfica sistematizada en lasbases de datos Pubmed y Embase. La búsqueda se realizócombinando palabras clave y texto libre. Los descriptoresbooleanos utilizados fueron: (“Arthroplasty, Replacement,Knee" OR "Arthroplasty, Replacement, Hip") y ("Enoxapa-rin" OR "Nadroparin” OR “Bemiparin” OR "Dalteparin" OR“Tinzaparin" OR "Heparin, Low-Molecular-Weight”). Se va-loró la calidad de los ensayos clínicos según la escala deJADAD10, considerando de baja calidad los estudios conuna puntuación inferior a 3.

La selección de los artículos se realizó utilizando la me-todología PICO. Se incluyeron todos los EC aleatorizadosen los que se evaluaba la utilización de HBPM en profilaxistromboembólica en pacientes sometidos a ATC. Comocomparador se incluyó cualquier otro medicamento indi-cado en profilaxis y también se incluyeron los estudiosque realizaban la comparación frente a placebo. Comovariable principal se seleccionó la tasa total de eventostromboembólicos. Como variables secundarias de segu-ridad, se incluyeron la tasa total de sangrados, y la tasatotal de sangrados graves.

Dos revisores extrajeron los datos por separado. Losabstracts fueron verificados y las discrepancias se resol-vieron por consenso. Se incluyeron todos los artículos pu-blicados en inglés, francés y español desde 1980 hastajunio de 2015. Se excluyeron todos aquellos EC aleatori-zados repetidos, no disponibles o con información incom-pleta. Los resultados de la búsqueda se muestran en lafigura 1. A partir de los datos obtenidos en la búsquedase realizó el metaanálisis en red.

Se realizó un metaanálisis en red mediante bayesianosutilizando el paquete GEMTC para R-Statistics y J.A.G.S.11,12.En base a la heterogeneidad de los estudios, se puede ana-lizar los resultados mediante un modelo de efectos fijos ode efectos aleatorios. Para determinar cuál era el modeloque mejor se ajustaba a nuestros datos se calculó el D.I.C(Deviance Information Criterion). Se ejecutaron 100.000interacciones para cada modelo y la convergencia se analizópor el método de Brooks-Gelman-Rubin13. Posteriormente4 cadenas de 20.000 muestras se analizaron para obtenerlas distribuciones posteriores.

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Para cada comparación de tratamientos se calculó laodds ratio (OR) y el intervalo de confianza (IC) al 95%.Además, la inferencia bayesiana permitió calcular la pro-babilidad de que cada tratamiento fuera el mejor, el se-gundo mejor y así sucesivamente.

En base las recomendaciones publicadas por Ortegaet al.14 y Catalá-López et al.15, se realizó un análisis de lainconsistencia en el que se determinó la concordanciaentre las comparaciones directas e indirectas según la me-todología publicada por Dias16. Esta técnica ha sido utili-zada previamente en estudios similares17,18.

La revisión sistemática y el metaanálisis en red se hanrealizado siguiendo las recomendaciones publicadas porla declaración PRISMA19 y de la International Society forPharmacoeconomics and Outcomes Research20.

Minimización de costesSe realizó un AMC comparando las diferentes HBPM enprofilaxis tromboembólica de pacientes sometidos a ATC.La evidencia científica disponible indicó similar perfil deeficacia y seguridad de las diferentes HBPM en prevencióntromboémbolica en pacientes sometidos a ATC, pero unconsumo diferente en cuanto a recursos económicos. Espor ello que se llevó a cabo un AMC como evaluacióneconómica completa más apropiada para la comparacióneconómica de las diferentes opciones profilácticas.

Para modelizar este análisis se usó el software Excel2007®, dado que es un programa de uso común, que per-mitió a los usuarios potenciales modificar los supuestos,o los valores asignados a las variables tanto clínicas comoeconómicas.

Se ejecutaron 1.000 simulaciones de Montecarlo. Lasvariables demográficas de los pacientes se extrajeron delartículo publicado por Abad et al.21. En este estudio el

peso medio de los pacientes fue de 76,7 kg (10,9), la me-diana de tratamiento intrahospitalario de 8 (7 a 10), tra-tamiento extrahospitalario de 30 (26 a 36) y de estanciahospitalaria 9 (8 a 12). Se seleccionó este estudio porquelos tiempos de las estancias intra y extrahospitalarias fue-ron similares a los obtenidos en nuestro hospital a travésdel grupo relacionado de diagnóstico 818 (Sustitución decadera excepto por complicaciones).

Las alternativas terapéuticas evaluadas en el análisisincluyeron las HBPM comercializados en España a fechade realización del estudio y utilizadas en la práctica clínicahabitual para la profilaxis tromboémbolica postcirugía or-topédica de reemplazo de cadera.

El estudio se realizó desde la perspectiva del SNS. Enel AMC se consideró únicamente el coste de adquisición,sin incluir los costes indirectos ni directos no sanitarios o“pocket cost”, al ser estos costes similares entre todas lasalternativas analizadas (Tabla 1).

Se consideró un horizonte temporal suficiente paraabarcar el tratamiento intrahospitalario como el extrahos-pitalario. No se aplicó ninguna tasa de descuento, porqueel horizonte temporal fue inferior a un año.

Los cálculos se realizaron según las dosis recogidas enlas fichas técnicas (FT) de las HBPM22-26. A nivel hospita-lario, se tuvieron en cuenta los costes por jeringa precar-gada de HBPM calculados a partir de los costes deadquisición de los envases clínicos según los precios deventa del laboratorio (PVL), aplicando el IVA y los des-cuentos correspondientes conforme al Real Decreto-Ley8/2010 y al Real Decreto-Ley 9/2011. A nivel ambulato-rio, se calcularon los costes a partir del precio de venta alpúblico (PVP) y aplicando las mismas deducciones e im-puestos. Todos los costes empleados en el modelo se ex-presaron en euros 2015.

Figura 1A) Diagrama de flujo para la selección de estudios.

B) Fármacos incluidos en el metaanálisis en red

Nº total de abstractsincluidos para la revisión

143 Nº de abstracts excluidos47 no es un ensayo clínico controlado38 datos publicados31 fármaco incorrecto15 procedimiento incorrecto13 resultados incorrectos

2 duración incorrecta1 enfermedad incorrecta1 artículo no disponible

15 Nº total de referencias completasexcluidas

5 texto completo no disponible4 es una revisión o comentario3 ausencia de resultados1 no controlados

184

Estudios seleccionados23

Nº referencias encontradasPUBMED 96EMBASE 88

184 Enoxaparina40mg

Dalteparina5000UI

Dabigatran220mg

Dabigatran150mg

Bemiparina3500UI

Apixaban25mg

Warfarina

Tinzaparina4500UI

Rivaroxaban10mg

Placebo

Nadroparinasegún peso

Heparina nofraccionada

Fondaparinux25mg

Enoxaparina30mg

A) B)

Nº total de referenciascompletas para la revisión38

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Costes intrahospitalarios

Presentación PVL(€) Descuento oficial IVA PVL+DES+IVA(€)

Clexane® 40 mg (4000 UI) 50 jeringas precargadas0,4 ml solución inyectable 131,01 15,00% 4% 115,81

Fragmin® 5000 UI 100 jeringas precargadas0,2 ml solución inyectable 216,83 15,00% 4% 191,68

Innohep® 4500 UI anti-xa/0,45 ml 10 jeringasprecargadas 0,45 ml solución inyectable 32,77 7,50% 4% 31,52

Hibor® 3500 UI 100 jeringas precargadas0,2 ml solución inyectable 261,00 7,50% 4% 251,08

Fraxiparina® 2850 UI 50 jeringas precargadas0,3 ml solución inyectable 60,61 7,50% 4% 58,31

Fraxiparina® 3800 UI 50 jeringas precargadas0,4 ml solución inyectable 85,89 7,50% 4% 82,63

Fraxiparina 5700 UI 50 jeringas precargadas0,6 ml solución inyectable 119,10 7,50% 4% 114,57

Costes ambulatorios

Presentación PVP_SNS(€)

Clexane® 40 mg (4000 UI) 2 jeringas precargadas 0,4 ml solución inyectable 11,58



Fragmin® 5000 UI 2 jeringas precargadas 0,2 ml solución inyectable 11,58






Innohep® 4500 UI anti-xa/0,45 ml 2 jeringas precargadas 0,45 ml solución inyectable 10,24

Innohep® 4500 UI anti-xa/0,45 ml 10 jeringas precargadas 0,45 ml solución inyectable 51,16

Hibor® 3500 UI 2 jeringas precargadas 0,2 ml solución inyectable 12,18



Fraxiparina® 3800 UI 2 jeringas precargadas 0,4 ml solución inyectable 6,35




Tabla 1Presentaciones seleccionadas para la realización del análisis de minimización de costes

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Análisis de sensibilidadLos análisis de sensibilidad (AS) se utilizan para valorar elgrado de influencia de las variables con más incertidum-bre así como para validar la solidez de los resultados.

En el estudio, se realizó AS univariante aplicando undescuento comercial del 100% en los costes de adquisiciónintrahospitalarios de cada una de las HBPM. Este análisis serealizó de manera independiente para todos los fármacosdel estudio. También se analizó el impacto que podríatener la variación de un ± 15% en el peso de los pacientesy en los días de tratamiento intra y extrahospitalario.

RESULTADOSRevisión sistemática y metaanálisis en redDespués de la revisión por pares realizada por los autores,se identificaron 184 estudios potencialmente relevantes. Seseleccionaron 22 estudios; 20 estudios de 2 brazos y 2 es-tudios con 3 brazos. La calidad media de los estudios segúnla escala de Jadad fue de 3,2. En total, 15 estudios obtuvie-ron una puntuación de 3 puntos o superior (Tabla 2).

La HBPM presente en más estudios fue enoxaparina,seleccionada en 14 estudios. Los estudios no incluidos sedebió a dos motivos principalmente; no ser de EC con-trolados y por la duplicación de resultados entre PUBMEDy EMBASE.

Para la realización del metaanálisis en red se selec-cionó un modelo de efectos aleatorios porque presentóun menor D.I.C. en comparación con el modelo de efec-tos fijos (92,61 vs. 96,01). El diagrama de red de estudiosy la estrategia de búsqueda se exponen en la figura 1.

La figura 2 representa la OR de la variable tasa total deeventos tromboembólicos de enoxaparina frente a lasdemás alternativas terapéuticas. Como se puede observar,solo rivaroxaban demostró ser superior a enoxaparina. Enbase a los resultados obtenidos se realizó un ranking clasi-ficando todos los anticoagulantes. Apixaban fue el fármacomejor clasificado con una menor tasa de eventos trombo-embólicos y en cambio, warfarina fue el fármaco peor cla-sificado (Figura 3). Se analizó la inconsistencia de la red sinobservarse diferencias significativas entre la evidencia pro-cedente de comparaciones directas e indirectas (Figura 2).

Tampoco se encontraron diferencias significativas enlas variables tasa total de sangrados y la tasa total de san-grados graves. Si bien es cierto que, dalteparina en esteúltimo caso presentó una incertidumbre elevada.

Minimización de costesLos resultados del AMC ponen de manifiesto que la ma-yoría de los costes se producen a nivel ambulatorio y quela nadroparina fue la HBPM más coste efectiva global-mente con un coste de 130±20€ por paciente. En cam-bio, tinzaparina fue la que presentó un mayor coste177±9€, siendo la diferencia entre ambas del 36%. En elmedio hospitalario, dalteparina fue la que presentó uncoste menor 14±2€ (Tabla 3). Si se tratara a 1.000 pa-cientes con nadroparina en lugar de enoxaparina, el aho-rro alcanzaría los 29.000 euros aproximadamente.

Análisis de sensibilidadAplicar un descuento del 100% en los costes hospitalarios decada una de las HBPM no modifica los resultados. Tampocose modificaron los resultados al variar en un 15% los días detratamiento intra y extrahospitalarios. Nadroparina es laúnica HBPM que se prescribe según el peso, un descenso del

peso en un 15% produjo una disminución en el coste de na-droparina del 15,4% (112±21€), en cambio un aumento del15% incrementó solamente un 6,1% (139±11€) el coste denadroparina (Tabla 3).

DISCUSIÓNEl objetivo principal del estudio fue comparar la eficaciade las distintas HBPM comercializadas en España paraposteriormente realizar un AMC. La similitud de la pobla-ción incluida en los estudios facilito la realización de lascomparaciones al presentar unas características basalessuficientemente homogéneas.

Al analizar los resultados obtenidos no se encontrarondiferencias significativas en cuanto a eficacia y seguridadentre ellas, aunque sí que se pudo observar la superiori-dad de todas las HBPM frente a placebo. Al comparar lasHBPM frente a los NACO, solo se encontraron diferenciassignificativas a favor de rivaroxaban frente a enoxaparina.Además de las dosis autorizadas en España, en el metaa-nálisis en red se incluyó enoxaparina 30 mg para aumen-tar la consistencia de la red.

En el trabajo realizado por Cohen et al.17 se realizó unmetaanálisis en red en el que se incluyeron todas las HPBMcomercializadas en España excepto nadroparina. Los resul-tados obtenidos fueron similares a los que se presentan,excepto para apixaban, que obtuvo diferencias significati-vas frente a todas las HBPM. Hay que tener en cuenta quenuestra revisión no estuvo diseñada para buscar EC reali-zados con NACO, por lo que los resultados que se obtienenfrente a estos hay que tomarlos con precaución.

Los metaanálisis en red incorporan la evidencia pro-cedente de comparaciones directas e indirectas entre lasdistintas alternativas terapéuticas.

En el caso concreto de las HBPM, los metaanálisis enred son de gran ayuda porque la realización de estudioscomparativos se ve limitada por la pequeña magnitud delas diferencias que existen entre las distintas HBPM lo querequeriría la inclusión de un número muy elevado de pa-cientes. Además una de las principales ventajas de la es-timación bayesiana es la posibilidad de clasificar todas lasalternativas terapéuticas según el ranking de probabilida-des de ser el mejor fármaco, característica que facilita latoma de decisiones50.

La diferencia de costes entre las HBPM puede alcanzarel 34%, eso supone que en un área sanitaria donde sepuedan llevar a cabo 1.000 intervenciones, el impactopresupuestario podría alcanzar los 46.644€, producién-dose la mayor parte del coste a nivel ambulatorio.

En el AS se ha tenido en cuenta una práctica habitualque consiste en aplicar un descuento del 100% a nivel in-trahospitalario en medicamentos con fuerte impacto anivel ambulatorio, nuestro estudio pone de manifiesto lanecesidad de incluir ambos niveles asistenciales en la rea-lización de los estudios coste-efectividad. En este sentido,la utilización de los medicamentos en base a criterioscoste-efectividad y el desarrollo de planes conjuntos entreatención especializada y atención primera son esencialespara incrementar la sostenibilidad del sistema, comoapunta la monografía referenciada51.

Nadroparina es la única HBPM que en profilaxis se dosi-fica según el peso25. En el caso base de partida, el peso esbastante elevado por lo que no se espera en la práctica clínicase produzcan modificaciones importantes del peso que pue-dan modificar los resultados como se demuestra en el AS.

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Tabla 2Estudios incluidos en el metaanálisis en red

Autor Título PuntuaciónJADAD Referencia

Bergqvist, 1996 Low-molecular-weight heparin (enoxaparin) as prophylaxis against venousthromboembolism after total hip replacement 2 27

Colwell, 1994Use of enoxaparin, a low-molecular-weight heparin, and unfractionated heparinfor the prevention of deep venous thrombosis after elective hip replacement.A clinical trial comparing efficacy and safety. Enoxaparin Clinical Trial Group

0 28

Eriksson, 2007Dose-escalation study of rivaroxaban (BAY 59-7939) - an oral, direct FactorXa inhibitor - for the prevention of venous thromboembolism in patientsundergoing total hip replacement

0 29

Eriksson, 2008 Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty 5 30

Eriksson, 2006 Oral, direct Factor Xa inhibition with BAY 59-7939 for the prevention of venousthromboembolism after total hip replacement 3 31

Eriksson, 2005A new oral direct thrombin inhibitor, dabigatran etexilate, compared withenoxaparin for prevention of thromboembolic events following total hip orknee replacement: the BISTRO II randomized trial

5 32

Eriksson, 2011 Oral dabigatran versus enoxaparin for thromboprophylaxis after primary total hiparthroplasty (RE-NOVATE II*). A randomised, double-blind, non-inferiority trial 5 33

Eriksson, 2007Dabigatran etexilate versus enoxaparin for prevention of venous thromboembo-lism after total hip replacement: a randomised, double-blind, non-inferiority trial(RE-NOVATE)

5 34

Eriksson, 1997 A comparison of recombinant hirudin with a low-molecular-weight heparinto prevent thromboembolic complications after total hip replacement 5 35

Hull, 2000

Low-molecular-weight heparin prophylaxis using dalteparin extendedout-of-hospital vs in-hospital warfarin/out-of-hospital placebo in hip arthroplastypatients: a double-blind, randomized comparison. North American FragminTrial Investigators

5 36

Kakkar, 2000A comparative double-blind, randomised trial of a new second generationLMWH (bemiparin) and UFH in the prevention of post-operative venousthromboembolism. The Bemiparin Assessment group

2 37

Lassen, 2002Postoperative fondaparinux versus preoperative enoxaparin for prevention ofvenous thromboembolism in elective hip-replacement surgery: a randomiseddouble-blind comparison

5 38

Lassen, 2010 Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement 5 39

Levine, 1991 Prevention of deep vein thrombosis after elective hip surgery. A randomized trialcomparing low molecular weight heparin with standard unfractionated heparin 0 40

Leyvarz, 1991 Prevention of deep vein thrombosis after hip replacement: randomised comparisonbetween unfractionated heparin and low molecular weight heparin 2 41

Planes, 1999 Prevention of deep vein thrombosis after hip replacement-comparison betweentwo low-molecular heparins, tinzaparin and enoxaparin 5 42

Planes, 1996Risk of deep-venous thrombosis after hospital discharge in patients havingundergone total hip replacement: double-blind randomised comparison ofenoxaparin versus placebo

5 43

Planes, 1988 Enoxaparin versus standard heparin in the prophylaxis of deep vein thrombosisafter total hip replacement: A double-blind randomized trial 3 44

Senaran, 2006 Enoxaparin and heparin comparison of deep vein thrombosis prophylaxis intotal hip replacement patients 0 45

Spiro, 1994 Efficacy and safety of enoxaparin to prevent deep venous thrombosis afterhip replacement surgery. Enoxaparin Clinical Trial Group 3 46

Tørholm, 1991 Thromboprophylaxis by low-molecular-weight heparin in elective hip surgery.A placebo controlled study 3 47

Turpie, 2002Postoperative fondaparinux versus postoperative enoxaparin for prevention ofvenous thromboembolism after elective hip-replacement surgery: A randomiseddouble-blind trial

5 48

Yoo, 1997A prospective randomized study on the use of nadroparin calcium in theprophylaxis of thromboembolism in Korean patients undergoing electivetotal hip replacement

1 49

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Consideramos que los hallazgos de nuestro trabajopueden ser relevantes en la práctica clínica. En un entornosanitario como el SNS, donde la asignación de recursos auna alternativa terapéutica implica frecuentemente nopoderlos utilizar en otra, se hacen necesarias medidas queayuden a aumentar la eficiencia de los tratamientos. Es-tudios como el nuestro permiten disminuir las bolsas deineficiencia del sistema sin necesidad de realizar un granesfuerzo en la implantación de los programas.

Una limitación general para la selección de cualquieranálisis económico es la falta de estudios de compara-ción directa que midan la eficacia entre todas HBPM co-mercializadas, lo que hace aumentar la prudencia en losresultados. En nuestro estudio se analizó la consistenciade nuestra red sin encontrar ninguna fuente de incon-sistencia relevante que pudiera alterar los resultados glo-bales, otorgando una mayor robustez a los resultadosobtenidos.

En nuestro artículo, como en todos los metaanálisis, po-drían existir dos posibles sesgos de publicación, el primero

debido al elevado intervalo de tiempo entre la publicaciónde los distintos artículos incluidos en el metaanálisis y el se-gundo debido a la mayor tendencia en la publicación deresultados positivos.

Otra limitación de los metaanálisis es la inclusión deensayos clínicos de calidad subóptima, sin embargo losresultados de nuestro estudio se basan en un 68% deestudios de calidad elevada o media (puntuación deJadad >3).

En cuanto a la variable principal de eficacia analizada,en nuestro estudio nos hemos centrado en la variable tasatotal de eventos tromboembólicos por ser una de las va-riables más representativas. La falta de homogeneidadentre los estudios ha dificultado la inclusión de más estu-dios y el análisis de más variables.

Entre las limitaciones de este análisis de minimizaciónde costes se encuentra el carácter teórico inherente acualquier modelo de evaluación económica que, al supo-ner una simulación, puede no reproducir las diferentesactuaciones llevadas a cabo en la práctica clínica real.

Figura 2A) Resultados de las comparaciones frente a enoxaparina.

B) Análisis de la inconsistencia

Odds Ratio (IC95%)

Comparaciones frente Enoxaparina 40 mgApixaban 25mg 0,37 (0,077 a 1,5)

Bemiparina 3500UI 0,35 (0,095 a 1,3)

Dabigatran 150mg 1,2 (0,60 a 2,2)

Dabigatran 220mg 0,75 (0,42 a 1,3)

Dalteparina 5000UI 1,4 (0,42 a 5,0)

Enoxaparina 30mg 0,78 (0,41 a 1,5)

Fondaparinux 25mg 0,48 (0,23 a 1,0)

Heparina no fraccionada 1,1 (0,61 a 2,0)

Nadroparina según peso 0,82 (0,30 a 2,3)

Placebo 4,2 (1,9 a 10,0)

Rivaroxaban 10mg 0,40 (0,21 a 0,78)

Tinzaparina 4500UI 1,1 (0,42 a 2,9)

Warfarina 3,3 (0,63 a 18,0)

0,07 201

Valor de p Odds Ratio (IC95%)

Enoxaparina 30mg vs. Enoxaparina 40 mgdirecta 0,75 (0,23 a 2,4)indirecta 0,718805 0,96 (0,34 a 2,8)red 0,86 (0,43 a 1,8)Fondaparinux 25mg vs. Enoxaparina 40mgdirecta 0,41 (0,15 a 1,1)indirecta 0,411275 0,74 (0,19 a 2,7)red 0,51 (0,23 a 1,1)Heparina no fraccionada vs. Enoxaparina 40 mgdirecta 2,1 (0,81 a 5,1)indirecta 0,157085 0,80 (0,31 a 2,3)red 1,3 (0,65 a 2,9)Placebo vs. Enoxaparina 40mgdirecta 4,3 (1,8 a 13,0)indirecta 0,84735 5,5 (0,56 a 80,0)red 4,3 (2,0 a 11,0)Fondaparinux 25mg vs. Enoxaparina 30mgdirecta 0,72 (0,26 a 2,0)indirecta 0,41131 0,40 (0,11 a 1,6)red 0,59 (0,27 a 1,3)Heparina no fraccionada vs. Enoxaparina 30mgdirecta 1,1 (0,47 a 2,8)indirecta 0,178675 2,8 (0,86 a 8,5)red 1,5 (0,73 a 3,4)Nadroparin según peso vs. Heparina no fraccionadadirecta 0,76 (0,25 a 2,3)indirecta 0,84709 0,60 (0,047 a 5,5)red 0,74 (0,28 a 1,9)Placebo vs. Nadroparina según pesodirecta 5,3 (0,88 a 48,0)indirecta 0,845355 4,2 (0,82 a 25,0)red 4,4 (1,4 a 16,0)

0,04 901

A)

B)

Vo

l. 2

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232

Figura 3Ranking de probabilidades de ser el mejor fármaco o el peor para la variable tasa

de eventos tromboembólicos (rank 1= mejor, rank 12= peor)

Prob

abili

dad

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

rank 1

rank 2

rank 3

rank 4

rank 5

rank 6

rank 7

rank 8

rank 9

rank 10

rank 11

rank 12

rank 13

rank 14

Apixa

ban

2,5

Bem

iparin

a 350

0UI

Dabiga

tran

150m

g

Dabiga

tran

220m

g

Daltep

arina

500

0UI

Enox

apari

na 4

0mg

Enox

apari

na 3

0mg

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apari

nux 2

5mg

Hepari

na n

o fra

ccion

ada

Nadro

parin

a seg

ún p

eso

Place

bo

Rivaro

xaba

n 10

mg

Tinza

parin

a 450

0UI

War

farina

Tabla 3Minimización de costes

Enoxaparina Dalteparina Bemiparina Nadroparina Tinzaprina

Coste ambulatorio 142,08 ± 6,01 141,64 ± 9,76 149,22 ± 7,86 114,45 ± 17,86 153,42 ± 8,70

Coste intrahospitalario 17,41 ± 2,05 14,41 ± 1,69 18,88 ± 2,22 16,02 ± 2,77 23,70 ± 2,79

Coste total 159,49 ± 7,26 156,04 ± 9,97 168,10 ± 8,22 130,47 ± 19,89 177,12 ± 9,17

Aplicando un 100% de descuento a los costes intrahospitalarios

Coste total 141,65 ± 6,70 141,95 ± 9,98 148,73 ± 7,61 114,27 ± 17,73 153,44 ± 8,64

Aumentando un 15% los días de tratamiento ambulatorio

Coste total 161,82 ± 8,00 159,36 ± 10,93 170,42 ± 8,68 132,37 ± 20,46 180,26 ± 10,73

Disminuyendo un 15% los días de tratamiento ambulatorio

Coste total 158.81 ± 6,73 152.53 ± 8,92 167.65 ± 7,95 127,60 ± 20,08 174,10 ± 8,32

Aumentando un 15% los días de tratamiento hospitalario

Coste total 160,11 ± 7,16 156,54 ± 10,13 168,77 ± 8,09 131,27 ± 19,81 177,91 ± 9,41

Disminuyendo un 15% los días de tratamiento hospitalario

Coste total 158,63 ± 7,01 154,00 ± 9,94 167,21 ± 7,96 127,67 ± 20,12 175,63 ± 9,17

Aumentando un 15% el peso de los pacientes

Coste total 159,27 ± 7,01 155,63 ± 9,96 167,91 ± 8,01 138,56 ± 11,46 176,53 ± 8,96

Disminuyendo un 15% el peso de los pacientes

Coste total 4 156,08 ± 10,42 168,07 ± 8,04 111,98 ± 21,27 176,89 ± 9,47

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233

Por último, este estudio es un análisis parcial, ya queno considera otros posibles costes asociados, ni paráme-tros de calidad de vida o aspectos relacionados con las pre-ferencias del paciente en cuanto a la administración de losmedicamentos.

En cualquier caso, y a pesar de las limitaciones comen-tadas, los resultados obtenidos derivan de la adopción deasunciones conservadoras y el análisis de sensibilidad con-firma la robustez del modelo.

CONCLUSIÓNNinguna heparina demostró ser superior a otra. Los me-taanálisis en red proporcionan información valiosa parala determinación de los equivalentes terapéuticos. El costede tratamiento con las distintas HBPM comercializadaspuede variar hasta en un 30% dependiendo de la hepa-rina seleccionada.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tenerconflicto de intereses.

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Vo

l. 2

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Originales

Uso de foscarnet sódico en pacientes trasplantadosde médula ósea con infección por CMV


RESUMENObjetivo: Evaluar la eficacia y seguridad de la utilizaciónde foscarnet para el tratamiento de la infección por CMVen pacientes trasplantados de médula ósea.Método: Estudio observacional retrospectivo, en el quese incluyeron todos los pacientes que recibieron foscarnetcomo tratamiento de la viremia por CMV durante un año.Se recogieron variables demográficas, diagnósticas, tera-péuticas, y analíticas. La eficacia se evaluó mediante la ne-gativización del virus en sangre y la resolución del cuadrode viremia. Se evaluó la toxicidad hematológica, renal,hepática, metabólica y neurológica en base a los Com-mon Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)Versión 4.Resultados: Se evaluaron 12 pacientes con una edad

media de 45 años. Los pacientes habían sido trasplanta-dos mayoritariamente por leucemia mieloide aguda y leu-cemia linfoide aguda. 8 pacientes recibían tratamientoprevio para la viremia por CMV con ganciclovir intrave-noso, y 4 pacientes con valganciclovir o aciclovir oral. El16,6% de pacientes no negativizaron el virus, el resto ne-gativizó con una media de 18,5 días. El 41,7% presenta-ron toxicidad renal, el 58,4% toxicidad hepática, el 41,7%sufrió un empeoramiento de la toxicidad hematológica ytodos presentaron toxicidad metabólica.Conclusiones: El foscarnet ha demostrado ser eficaz en eltratamiento de la infección por CMV en pacientes tras-plantados de medula ósea. La toxicidad producida por elfármaco es menor de la esperada, sobre todo a nivel renaly hematológico.

Palabras clave: Foscarnet, citomegalovirus, trasplante de médula ósea, seguridad, eficacia.

Rev. OFIL 2017, 27;3:235-240

Correspondencia:Mª Angeles Parro MartinC/San Dacio, 15 - 5º Izda.28034 MadridCorreo electrónico: [email protected]

PARRO MA1, LÓPEZ S2, SÁNCHEZ M1, CHINEA A2, PUEYO C1, BERMEJO T1

1 Servicio de Farmacia2 Servicio de Hematología

Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid (España)

SUMMARYObjective: To evaluate the efficacyand safety of using foscarnet for thetreatment of CMV infection in bonemarrow transplant patients.Method: Retrospective observationalstudy in which all patients receivingfoscarnet for the treatment of CMV vi-remia for one year were included.Were collected variables demographic,diagnostic, therapeutic, and labora-tory. Efficacy was evaluated by negati-

vization virus in blood and picture re-solution of viremia. Toxicity hematolo-gical, renal, hepatic, metabolic andneurological was evaluated based onthe Common Terminology Criteria forAdverse Events (CTCAE) Version 4.Results: 12 patients were evaluatedwith an average age of 45 years. Pa-tients were mostly transplanted foracute myeloid leukemia and acutelymphoblastic leukemia. 8 patients re-ceived prior treatment for CMV vire-

mia with intravenous ganciclovir andvalganciclovir or 4 patients with oralacyclovir. 16.6% of patients not nega-tivized the virus, the rest became ne-gative with an average of 18.5 days.41.7% had renal toxicity, hepatic to-xicity 58.4%, 41.7% experienced aworsening of hematologic toxicityand all had metabolic toxicity.Conclusions: Foscarnet has proven ef-fective in the treatment of CMV infec-tion in bone marrow transplantpatients. The toxicity caused by thedrug is less than expected, especiallyrenal and hematological level.

Foscarnet sodium use in bone marrow transplantpatients with CMV infection

Key Words: Foscarnet, cytomegalovirus, bone marrow transplant, security, effectiveness.

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INTRODUCCIÓNLa infección por Citomegalovirus (CMV) es una de las prin-cipales complicaciones infecciosas tras un trasplante de mé-dula ósea1. Se define infección por CMV como la deteccióndel virus en sangre. La infección primaria consistiría en latransmisión del virus a un individuo previamente seronega-tivo, ya sea por contagio, por soporte transfusional o porlos progenitores hematopoyéticos. La seroprevalencia varíaen distintos entornos según los países y el nivel socioeco-nómico, pudiendo oscilar entre un 40-100%. En España entorno al 70% de la población es seropositiva2. Por otro lado,se define enfermedad por CMV a la infección de un órganoque conlleva manifestaciones clínicas, o bien cuando existedemostración histológica, siendo lo más habitual la afecta-ción gastrointestinal, la aparición de neumonía, encefalitis,retinitis, hepatitis y cistitis por CMV2. La enfermedad porCMV es una causa de mortalidad elevada en los pacientestrasplantados, aunque ha disminuido en las últimas déca-das, debido al empleo de estrategias de tratamiento antici-pado en las que se inicia tratamiento antiviral una vez queel CMV es detectado en sangre2.

El CMV pertenece a la familia Herpersviridae, junto conel virus Epstein-Barr, herpes simplex, varicela-zoster y herpesvirus tipo 6, 7 y 83. Se trata de un virus que está presenteaproximadamente en la mitad de los adultos en países desarro-llados4. Para la mayoría de las personas la infección porCMV no presenta síntomas importantes. Sin embargo, enlos pacientes inmunodeprimidos puede ocasionar una en-fermedad grave que puede llegar a causar la muerte5.

El ganciclovir es un antiviral indicado en la profilaxis ytratamiento de la enfermedad por CMV en el paciente tras-plantado. Su principal efecto adverso es la toxicidad hema-tológica, que puede ser de extrema gravedad en el pacienteinmunodeprimido6.

El foscarnet constituye la alternativa terapéutica. Es unagente antiviral perteneciente a la misma familia, pero sinla toxicidad hematológica previamente descrita del gan-ciclovir. Los efectos adversos frecuentes de foscarnet sonalteraciones a nivel de la función renal, alteraciones hi-droelectrolíticas y mala tolerabilidad, hechos por lo quesu empleo es habitualmente restringido7. Durante las úl-timas décadas el ganciclovir ha sido el agente común-mente utilizado en el tratamiento anticipado de laenfermedad por CMV en los pacientes trasplantados,mientras que foscarnet se indicaba para casos de resisten-cia o ineficacia de ganciclovir8.

En nuestro centro se evidenció un aumento en la uti-lización de foscarnet como tratamiento de la infecciónpor CMV en pacientes trasplantados de médula ósea, li-gado probablemente a la mayor actividad en trasplantealogénico.

El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia y se-guridad de la utilización de foscarnet para el tratamientode la infección por CMV en pacientes trasplantados demédula ósea.

MATERIAL Y MÉTODOSSe realizó un estudio observacional retrospectivo. Se inclu-yeron todos los pacientes trasplantados de médula óseaque iniciaron tratamiento con foscarnet sódico intravenosoen un Hospital General Universitario durante un año (fe-brero 2014 a febrero 2015). Para la identificación de los pa-cientes y recogida de datos se utilizaron los módulosOncoWin® y PrescriWin® de la aplicación informática Hos-

piWin®, bases de datos de analíticas (Gipi®), de microbiolo-gía (MicroSystem®) y de informes clínicos (Cajal®), así comola historia clínica en formato papel.

Se recogieron las siguientes variables: demográficas(edad y sexo), diagnósticas (patología y tipo de trasplante),terapéuticas (enfermedad por CMV documentada, trata-miento anterior, indicación de uso, dosis y duración de tra-tamiento con foscarnet, tipo de inmunosupresión inicial ytratamiento de continuación) y analíticas (antigenemia,fecha de positivización y negativización del CMV, toxicidadrenal, neurológica, hematológica y metabólica).

La pauta empleada de foscarnet para el tratamiento dela infección por CMV fue 90 mg/kg cada 12 horas durante14 días, seguidas de un mantenimiento de 90 mg/kg cada24 horas durante otros 14 días. Se realizaron ajustes dedosis por deterioro de la función renal de acuerdo a las re-comendaciones de la ficha técnica7.

En el momento del estudio el empleo de foscarnet es-taba protocolizado en nuestro centro para el tratamiento desegunda línea de pacientes de alto riesgo, definidos comoaquellos que presentaban citopenias en grado variable.

La eficacia se evaluó mediante la negativización del virusen sangre y la resolución del cuadro de viremia. Se consi-deró que el virus era negativo cuando el número de copiasen sangre era ≤400 copias/ml, determinado por PCR. Seconsideró resuelto el cuadro de viremia con la consecuciónde dos medidas por debajo de 400 copias/ml.

En el análisis de seguridad se analizaron específicamentelas siguientes toxicidades: hematológica, renal, hepática, me-tabólica y neurológica. Los datos se recogieron de la historiaclínica y de la base de datos de analíticas (Gipi®). Los gradosde toxicidad se clasificaron en base a los Common Termino-logy Criteria for Adverse Events (CTCAE) Versión 4.09.

La toxicidad hematológica se definió como presenciade neutropenia y trombocitopenia, clasificándola en cuatrogrados, según se recogen en la tabla 1. Los pacientes in-cluidos podían presentar citopenias de forma variable, porel uso previo de ganciclovir o por la propia infección porCMV, por lo que en este caso se analizó si el empleo de fos-carnet produjo progresión en el grado de citopenias o no.

En cuanto a la toxicidad renal, se definió como insufi-ciencia renal aguda el aumento de la cifra de creatinina res-pecto al valor basal antes del tratamiento con foscarnet,clasificándose en 4 grados (Tabla 1). Se valoró si se produjodescenso de la tasa de filtrado glomerular por debajo delrango de normalidad, así como la presencia de tubulopatía.También se evaluó si se produjo asociación entre fallo renaly repercusión hidroelectrolítica.

La toxicidad hepática se analizó en función de variosparámetros analíticos, incluyendo valores enzimáticos defosfatasa alcalina (FA), gamma glutamiltranspeptidasa(GGT), aspartato aminotransferasa (AST) y alanino ami-notranferasa (ALT), considerando toxicidad según lo re-cogido en la tabla 1.

La toxicidad metabólica se evalúo según las alteracioneshidroelectrolíticas: valores séricos de potasio, fósforo, mag-nesio y calcio (Tabla 1)10.

La toxicidad neurológica se definió como aparición deparestesias. Se valoró además la repercusión del tratamientosobre actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD),como usar el teléfono, manejo de dinero y de utensilios (va-lorado dentro de ámbito de hospitalización), así como enlas actividades básicas de la vida diaria (ABVD), como el au-tocuidado, aseo, vestirse o tomar medicación.

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El análisis estadístico fue realizado con el programaSTATA® Versión 12.0, según el test exacto de Fisher.

Los límites analíticos de normalidad empleados fueronlos definidos en nuestro centro (Anexo 1).

RESULTADOSSe incluyó a 12 pacientes, de los cuales 7 fueron hombres(58,3%). La edad media fue de 45 años, con un rango deedad comprendido entre 24 y 65 años.

Las indicaciones de trasplante fueron: leucemia mieloideaguda (LMA) 33,3%, leucemia linfoide aguda (LLA) 33,3%,mieloma múltiple (MM) 8,3%, síndrome mielodisplásico(SMD) 8,3%, linfoma de Hodking (LH) 8,3% y mielofibrosis8,3%.

En el 66,6% de los casos, donante y receptor eran sero-positivos para CMV. En los 4 pacientes restantes (33,33%)unicamente era seropositivo el donante.

El 91,6% de los trasplantes fueron de progenitores he-matopoyéticos provenientes de médula ósea/sangre peri-férica, mientras que uno de ellos fue dual (progenitores

hematopoyéticos de un donante parcialmente idéntico ycordón umbilical), para disminuir así el prolongado periodode aplasia que se observa tras un trasplante de sangre decordón umbilical11. 8 trasplantes (66,6%) procedían de do-nante emparentado (DE) y 4 (33,33%) de donante no em-parentado (DNE).

El 16,6% de los pacientes incluidos presentaban enfer-medad por CMV de tipo intestinal y ocular, mientras queel 83,3% restante presentaba solo infección documentadaen sangre. En cuanto a los tratamientos previos, el 66,7%de pacientes recibieron ganciclovir intravenoso, 25% aci-clovir oral y 8,3% valganciclovir oral. Todos los pacienteshabían recibido tratamiento corticoideo sistémico en las se-manas previas.

Los motivos de cambio de tratamiento a foscarnetfueron pancitopenias severas inducidas por ganciclovir(66,7%) e ineficacia de valganciclovir oral (8,3%). El restode pacientes estaba en tratamiento profiláctico con aci-clovir oral y empezó tratamiento directamente con fos-carnet.

Tabla 1Toxicidades CTCAE Version 4.0

Tipo detoxicidad

Parámetros/síntomas Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Hematológica

Neutrófilos <LBN hasta1.500/mm3 1.000-1.500/mm3 500-1.000/mm3 <500/mm3

Plaquetas <LBN hasta75.000/mm3 50.000-75.000/mm3 25.000-50.000/mm3 <25.000/mm3

Renal Insuficienciarenal aguda

Aumento de creatinina>0,3 mg/dl.

Creatinina entre 1,5-2 veces basal

Creatinina entre2-3 veces basal

Creatinina>3 veces basal o

>4 mg/dl

Amenaza vital.Diálisis

Hepática

Incremento de FA >LAN hasta 2,5 x LAN >2,5 hasta 5 x LAN >5 hasta 20 x LAN >20 x LAN

Incremento de GGT >LAN hasta 2,5 x LAN >2,5 hasta 5 x LAN >5 hasta 20 x LAN >20 x LAN

Incremento de AST >LAN hasta 3 x LAN >3 hasta 5 x LAN >5 hasta 20 x LAN >20 x LAN

Incremento de ALT >LAN hasta 3 x LAN >3 hasta 5 x LAN >5 hasta 20 x LAN >20 x LAN

Metabólica

Hipopotasemia <LBN hasta 3,0 mmol/L

<LBN hasta 3,0mmol/L.

Sintomático.Precisa tratamiento

<3,0 hasta2,5 mmol/L.

Con hospitalización

<2,5 mmol/L.Supone

amenaza vital

Hipofosfatemia <LBN hasta 2,5 mg/dL <2,5 hasta 2 mg/dL <2,0 hasta 1,0 mg/dL

<1,0 mg/dL.Supone

amenaza vital

Hipomagnesemia <LBN hasta 1,2 mg/dL <1,2 hasta 0,9 mg/dL <0,9 hasta 0,7 mg/dL<0,7 mg/dL.

Suponeamenaza vital

Hipocalcemia(calcio corregido) <LBN hasta 8,0 mg/dL <8,0 hasta 7,0 mg/dL <7,0 hasta 6,0 mg/dL

<6,0 mg/dL.Supone

amenaza vital

Neurológica Parestesia Síntomas leves Síntomas moderados(limita AIVD)

Sintomatología grave(limita ABVD)

LAN: límite alto de la normalidad; LBN: límite bajo de la normalidad; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria; ABVD: actividadesbásicas de la vida diaria.

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El 66,7% de los pacientes recibieron las dosis protoco-lizadas de foscarnet, mientras que en el resto se realizóajuste según función renal. La duración de la inducción os-ciló en un rango entre 8-27 días y el mantenimiento entre4-35 días. La dosis media administrada en los pacientescon ajuste de dosis fue de 90 mg/kg cada 24 horas.

En cuanto a los resultados de eficacia, 10 pacientes(83,3%) negativizaron la viremia. Los 2 pacientes restan-tes (16,6%), aunque no negativizaron el virus en sangreninguno presentó enfermedad por CMV. El 75% de lospacientes tratados previamente con ganciclovir negativi-zaron el virus en sangre así como el 100% de pacientestratados con valganciclovir oral o que recibían aciclovirprofiláctico. No existen diferencias de eficacia estadística-mente significativas en función del tratamiento previocon ganciclovir ((-0,55-0,50) IC95).

La media de tiempo hasta la negativización fue de18,5±7,2 días (7-29 días). Tras la negativización del virusse suspendió foscarnet en todos los casos, continuandoprofilaxis oral de CMV con aciclovir un 60% de los pa-cientes y realizando tratamiento prolongado de mante-nimiento con valganciclovir el 40% restante.

En cuanto a los resultados de seguridad, el 40% delos pacientes presentaron toxicidad grado 3-4. El 41,7%

de los pacientes presentaron toxicidad renal, de los cualesun 8% fue grado 3 y un 8% grado 4 (Tabla 2). El 33,3%de los pacientes presentaron toxicidad hepática de grado3 (Tabla 3). Todos los pacientes presentaron toxicidadmetabólica, destacando la de grado 3: 58% hipopotase-mia, 50% hipofosfatemia, 16% hipomagnesemia y 8%hipocalcemia. El 25% de los pacientes presentó hipofos-fatemia grado 4 (Tabla 4). No se detectó toxicidad neu-rológica en ninguno de los pacientes.

Un 83,3% de los pacientes presentaban neutropeniaantes de iniciar tratamiento con foscarnet, siendo un30% grado 3 y 50% grado 4. Durante el tratamientocon foscarnet, un paciente con límites normales deneutrófilos progresó a neutropenia grado 1 y otro pa-ciente progresó de grado 2 a grado 4. En el 83,3% res-tante, la neutropenia no empeoró y se resolvió duranteel tratamiento. 8 pacientes recibieron G-CSF (factoresestimulantes de colonias de granulocitos) según la si-tuación clínica y para acortar el periodo de neutrope-nia.

Todos los pacientes presentaban trombopenia previaal tratamiento con foscarnet, siendo para los grados 3 y4 del 41%. En un 16,6% de los pacientes la trombopeniaprogresó a grado 4.

Tabla 2Número de pacientes con toxicidad renal

Tabla 3Número de pacientes con toxicidad hepática

Tabla 4Número de pacientes con toxicidad metabólica

Toxicidad renal N (%) Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Insuficiencia renal aguda 1 (8,3%) 2 (16,7%) 1 (8,3%) 1 (8,3%)

Toxicidad hepática N (%) Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

FA 4 (33,3%) - - -

GGT 1 (8,3%) 1 (8,3%) 2 (16,7%) -

GOT 3 (25%) - 1 (8,3%) -

GPT 2 (16,7%) 1 (8,3%) 1 (8,3%) -

Toxicidad metabólica N (%) Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 No presenta

Potasio 3 (25%) - 7 (58,3%) - 2 (16,7%)

Fosfato - 2 (16,7%) 6 (50%) 3 (25%) 1 (8,3%)

Magnesio 1 (8,3%) 7 (58,3%) 2 (16,7%) - 2 (16,7%)

Calcio 4 (333%) 4 (33,3%) 1 (8,3%) - 3 (25%)

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DISCUSIÓNEl manejo de la infección por citomegalovirus en el períodoposterior al trasplante de médula ósea es una situaciónde riesgo debido a la inmunosupresión y la toxicidad delos tratamientos.

La utilización de foscarnet como tratamiento de la in-fección y enfermedad por CMV en pacientes trasplanta-dos de médula ósea se plantea como una alternativa a lautilización de ganciclovir debido al elevado riesgo de pan-citopenias graves producidas por este, lo que puede em-peorar la situación basal del paciente.

Dado que existen diferentes pautas a utilizar de fos-carnet, en nuestro centro las dosis de foscarnet protoco-lizadas son 90 mg/kg cada 12 horas en inducción y 90mg/kg cada 24 horas en mantenimiento. Con estas dosisaltas se intenta acortar el tiempo de alta replicación delvirus y evitar el desarrollo de enfermedad sobre un ór-gano específico. En este sentido se observó que un terciode los pacientes necesitaron ajuste de dosis por toxicidadrenal. En un estudio similar de Asakura et al.12 no se con-sideraba realizar ajustes de dosis según función renalmientras que, por otro lado, la dosis inicial era variabledependiendo del tratamiento previo con ganciclovir. Asímismo Takami et al.13 realizó ajuste según función renalmientras que los pacientes con aclaramiento de creatininamenor de 40 ml/min fueron excluidos.

En el 83,3% de los pacientes la respuesta fue eficaz alnegativizarse el CMV en sangre. Este resultado se encuen-tra entre los obtenidos por Asakura et al.12 y por Takamiet al.13, del 80% y 90% de respuesta respectivamente. El66,6% de los pacientes habían sido tratados previamentecon ganciclovir, dato semejante al de Asakura et al.12, queconcluyeron que la eficacia era mayor en pacientes sintratamiento previo con ganciclovir, pese a no detectar di-ferencias estadísticamente significativas. Estos autores es-timan que la diferencia podría ser debida al estadoinmunológico y a la toma de esteroides de los pacientestratados con ganciclovir (peor que en el grupo no tra-tado). En nuestro estudio tampoco se han encontrado di-ferencias estadísticamente significativas entre el grupopreviamente tratado con ganciclovir y el tratado con aci-clovir o valganciclovir.

Los datos de nuestro estudio señalaron una toxicidadrenal grado 3 en un 8% de los pacientes y grado 4 enotro 8% de pacientes. Mientras que Asakura et al.12 en-contraron un 2,8% de pacientes con toxicidad renalgrado 3 y un 0,6% con grado 4. Esta disparidad podríadeberse al protocolo de altas dosis utilizadas en nuestrocentro y a las medidas tomadas como la hidratación in-tensa etc. Takami et al.13 realizaron ajuste de dosis en un10% de los pacientes, sin especificar grados de toxicidad.Las toxicidades electrolíticas más destacadas fueron hipo-potasemia e hipofosfatemia, ambas grado 3. Asakura etal.12 observan alteraciones electrolíticas grado 3 en un8,4% de los pacientes pero no reflejan a que electrolitosafecta, por tanto en nuestro centro hay una mayor fre-cuencia, aspecto que también podría estar relacionadocon las dosis utilizadas. También Takami et al.13 encontra-ron hipopotasemia e hipocalcemia en el 70% de los pa-cientes.

En general el empleo de foscarnet no empeoró elgrado previo de neutropenia y trombopenia, y por tantopodríamos sugerir que presenta mejor perfil de seguridadhematológica que ganciclovir. En cuanto a la toxicidad

renal, uno de los motivos por los que el uso de foscarnetse encontraba habitualmente restringido, el 58,3% de lospacientes de este estudio no presenta ningún grado detoxicidad, lo que se puede considerar como un perfil deseguridad renal aceptable.

La principal limitación del estudio es que se trata deun grupo reducido de pacientes. El tratamiento del CMVcon foscarnet se reserva a pacientes no respondedores aotros tratamientos o con neutropenia severa, por ellonuestra muestra de pacientes es reducida. Sería intere-sante ampliar la muestra a pacientes con mejor estadobasal, lo que aportaría más datos y la posibilidad de esta-blecer una comparativa según el estado basal del pa-ciente. Por otro lado, se trata de un estudio observacionalretrospectivo, por lo que presenta las limitaciones inhe-rentes de este tipo de estudios.

Como fortaleza podemos señalar la falta de estudiosrecientes similares en el ámbito de la atención farmacéu-tica al paciente hematológico. Nuestros datos provienende la práctica clínica habitual y han sido revisados y ana-lizados en colaboración con especialistas en hematología.Con este estudio, proporcionamos datos válidos para es-tablecer un protocolo de consenso de utilización del fár-maco en este tipo de pacientes.

En conclusión, foscarnet es eficaz en el tratamiento dela infección y enfermedad por CMV en pacientes trasplan-tados de medula ósea. Su perfil de seguridad es aceptableen este tipo de pacientes, por lo que se podría considerarque es un fármaco seguro. Por ello resulta una alternativaadecuada al tratamiento con ganciclovir en este tipo depacientes. Se deberían realizar estudios para consensuary protocolizar las pautas de tratamiento, acordes a las ca-racterísticas previas del paciente.


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Anexo 1Valores de referencia de nuestro centro

Parámetro Límite bajo de normalidad (LBN) Límite alto de normalidad (LAN)

Neutrófilos 1.700/mm3 -

Plaquetas 140.000/mm3 -

Creatinina 0,60 mg/dl 1,30 mg/dl

Tasa filtrado glomerular 65 ml/min -

Fosfatasa alcalina - 128 U/L

Gamma glutamiltransferasa - 30 U/L

Aspartato aminotransferasa - 50 U/L

Alanino aminotransferasa - 40 U/L

Potasio 3,5 mmol/L -

Fósforo 2,7 mg/dL -

Magnesio 1,40 mg/dL -

Calcio 8,7 mg/dL -

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Originales

Implantación de un Modelo de Atención FarmacéuticaEspecializada en centros sociosanitarios


RESUMENObjetivo: Describir el Modelo de Atención FarmacéuticaEspecializada (MAFE) que se ha implantado en dos cen-tros sociosanitarios (CSS) públicos en la provincia de Gua-dalajara y analizar los resultados tanto asistenciales comoeconómicos que se han conseguido.Metodología: En el desarrollo del modelo se han tenido encuenta experiencias en asistencia farmacéutica instauradasen otras Comunidades Autónomas, las recomendaciones pu-blicadas por sociedades científicas sobre la atención y pres-tación farmacéutica en ancianos, así como las característicasde la población y de los CSS a los que se va a atender.Resultados: El MAFE se ha implantado en dos CSS queatienden a un total de 180 residentes. Se basa en la crea-ción de un depósito de medicamentos en los CSS, vincu-lados al Servicio de Farmacia del Hospital. Las actividadesse han centrado en la organización y gestión del depósito,

protocolización y control de los procesos (prescripciónelectrónica, validación, dispensación y administración delos medicamentos) e integración del farmacéutico en elequipo interdisciplinar, potenciando el uso adecuado delmedicamento y trabajando en la adecuación y optimiza-ción de los tratamientos. Desde el año 2014, se han detec-tado 317 problemas relacionados con los medicamentosy se han realizado 1,67 intervenciones/paciente. En el año2015, el ahorro conseguido fue del 53% (135.000€).Discusión: En este MAFE la implicación activa y colaboracióndel farmacéutico de Hospital en el equipo interdisciplinar delCSS, el seguimiento farmacoterapéutico continuado y la in-tegración de los sistemas de información, permiten me-jorar la adecuación de los tratamientos y por tanto lacalidad de la prescripción y asegurar la continuidad asis-tencial de estos pacientes. Además se consiguen impor-tantes resultados económicos.

Palabras clave: Atención farmacéutica, personas mayores, centro sociosanitario, intervención farmacéutica,problemas relacionados con los medicamentos (PRMs).

Rev. OFIL 2017, 27;3:241-246

Correspondencia:Eva Martín AlcaldeHospital Universitario de Guadalajara (Servicio de Farmacia)C/Donantes de Sangre, s/n19002 GuadalajaraCorreo electrónico: [email protected]

MARTÍN ALCALDE E1, BLANCO CRESPO M1, HORTA HERNÁNDEZ AM2

1 Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista en Farmacia Hospitalaria2 Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista en Farmacia Hospitalaria. Jefe de Servicio de Farmacia

Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Guadalajara. Gerencia de Atención Integrada de Guadalajara (España)

SUMMARYObjective: To describe the SpecialisedPharmaceutical Care Model (SPCM)that has been introduced into twoPublic Nursing Homes (PNH) in theprovince of Guadalajara, and toanalyse the health care and financialresults that have been achieved. Methods: The study takes into ac-count the experiences in Pharmaceu-tical Care implemented in otherAutonomous Communities and therecommendations published by Scien-tific Societies on Pharmaceutical Ser-vices and care in the elderly, as well as

the characteristics of this populationand the PNHs involved in their care. Results: The SPCM has been implemen-ted in two PNH that care for a total of180 residents. It is based on the crea-tion of a medicines store in the PNH.The activities have been centred on theorganisation and management of themedicines store, setting up protocolsand control procedures (electronicprescription, pharmacotherapy valida-tion, dispensing, and administering ofthe medications), as well as the incor-poration of the pharmacist into the in-terdisciplinary team, encouraging the

rational use of drugs, and working onthe suitability and optimisation of thetreatments. A total of 317 medicationrelated problems have been detectedsince 2014, and 1.67 interventions/pa-tient have been performed. Further-more, savings of €135,000 (53%) wereachieved by 2015. Discussion: This SPCM achieves signi-ficant economic results. Besides the in-corporation of the Hospital Pharmacistinto the interdisciplinary team, thecontinued pharmacotherapeutic fo-llow-up and the integration of the in-formation systems serve to improvethe coordination between care levelsand ensures continuity of care of thesepatients with maximum efficiency.

Implementation of a Specialised PharmaceuticalCare Model in Nursing Homes

Key Words: Pharmaceutical care, elderly persons, nursing homes, pharmacy intervention, drug related problems (DRPs).

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INTRODUCCIÓNLa sociedad española, al igual que la europea, está su-friendo un progresivo y sostenido envejecimiento de la po-blación. Este envejecimiento está ligado a un incrementode la incidencia de enfermedades crónicas. Las personasde mayor edad son más vulnerables a padecer un mayornúmero de procesos crónicos simultáneamente. Ambosprocesos, el envejecimiento y la cronicidad, suponen unamayor dependencia y se asocian con un mayor consumode recursos tanto sanitarios como sociales1.

En la mayoría de los casos, el perfil de residente encentros sociosanitarios (CSS) suele ser el paciente ancianofrágil, mayor de 75 años, con pluripatología, algún gradode dependencia para el desarrollo de las actividades dela vida diaria, algún nivel de deterioro funcional y/o cog-nitivo y frecuente hospitalización2. Desde el punto devista del medicamento, son un grupo de población conmayor susceptibilidad a los efectos de los fármacos, poli-medicados, con un aumento en el riesgo de interaccionesmedicamentosas y efectos adversos y con dificultadespara asegurar la correcta adherencia y cumplimiento altratamiento. Todo esto hace que el riesgo de padeceralgún problema relacionado con los medicamentos (PRM)sea muy elevado3.

En la Comunidad de Castilla La Mancha reside unapoblación con un sobre-envejecimiento (% de poblaciónmayor de 85 años) mayor que la media nacional, con altonivel de dependientes y de comorbilidades4. En la actua-lidad existe un alto número de CSS que atienden a unapoblación heterogénea de pacientes con problemas desalud cada vez más complejos, con un grado de depen-dencia elevado y con necesidad de cuidados múltiplesque se sitúan a medio camino entre el hospital y el domi-cilio3. En este contexto, el establecimiento de programasde Atención Farmacéutica Especializada puede ser unamedida eficaz para mejorar la calidad de la asistencia sa-nitaria, potenciando el uso racional de los medicamentoscon un mínimo coste asociado.

En el año 2004, el Servicio de Salud de Castilla la Man-cha (SESCAM) instó a los Servicios de Farmacia de los Hos-pitales (SFH) a implementar un modelo de asistenciafarmacéutica en los CSS públicos basado en el desarrollode programas de Atención Farmacéutica Especializada. Enla provincia de Guadalajara se comenzó a trabajar con tresCSS públicos. Desde el Servicio de Farmacia (SF) del Hos-pital Universitario de Guadalajara (HUGU), se asumió laasistencia farmacéutica de los residentes de dichos centros.

El objetivo que se plantea es describir el Modelo deAtención Farmacéutica Especializada (MAFE) que se haimplantado en dos CSS públicos en la provincia de Gua-dalajara y analizar los resultados tanto asistenciales comoeconómicos que se han conseguido.

MATERIAL Y MÉTODOSPara la implantación del MAFE en la provincia de Guada-lajara se analizaron varios modelos de Prestación y Aten-ción Farmacéutica establecidos en otras ComunidadesAutónomas (Comunidad Valenciana, Navarra, Galicia).Además, se siguieron las recomendaciones establecidasen el documento de consenso elaborado por la SociedadCastellano-Manchega de Farmacia Hospitalaria sobre pro-visión de Atención Farmacéutica continuada en CSS5, ava-lado por el SESCAM y en publicaciones como: Documentosobre Prestación Farmacéutica Especializada en CSS: Aná-

lisis de situación y propuesta del Grupo de trabajo CRO-NOS de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria(SEFH)3; Libro Blanco sobre Coordinación Sociosanitaria1;Plan Estratégico de la SEFH sobre Atención Farmacéuticaal Paciente Crónico6.

Para el desarrollo del MAFE, fue necesario conocer lascaracterísticas de la población a la que se iba a propor-cionar asistencia farmacéutica y el tipo de CSS en el quese iba a implantar. Se tuvieron en cuenta las siguientesconsideraciones:

• Tipo y número de centros en los que se iba a im-plantar el modelo.

• Número de camas residenciales.• Grado de dependencia de los pacientes: medida a

través de las escalas de funcionalidad (Barthel y Escala deincapacidad Física de la Cruz Roja (CRF)) y de deteriorocognitivo (MiniMental de Lobo y la Escala de incapacidadPsíquica de la Cruz Roja (CRM))7.

• Ubicación y distancia geográfica entre el SFH y el CSS.• Recursos humanos y materiales de los que disponían

los CSS y el SFH.• Índice de comorbilidad de Charlson7.• Tipo de patologías más comunes, teniendo en cuenta

las categorías de pluripatología8.• Fármacos más prescritos, número de principios ac-

tivos prescritos por paciente.• Organización previa del trabajo en el CSS.Los datos económicos en cuanto al gasto en medica-

mentos en los CSS se han obtenido a través del módulode gestión económica del SFH. El ahorro por residente yaño se calcula, comparando el coste de adquisición de losmedicamentos desde el SFH y el coste precio venta al pú-blico (PVP), teniendo en cuenta el copago en medicamen-tos que cada residente tendría que realizar en ausencia delMAFE.

Los datos de los PRM detectados y las intervencionesfarmacéuticas realizadas se han obtenido a través del re-gistro del programa de prescripción electrónica. Los PRMse han clasificado según el Tercer Consenso de Granada9.

RESULTADOSEl MAFE se ha implantado por el SFH del HUGU en dosCSS de la provincia. Se trata de CSS de titularidad públicaubicados próximos al Hospital: a 2,1 km y 15 km, respec-tivamente. En total, tienen una capacidad de 180 camasresidenciales. Se trata de centros, atendidos por personalsanitario (médico, enfermería, fisioterapeuta) depen-diente del SESCAM. Las características de los residentesse presentan en la tabla 1.

El MAFE que se ha implantado se basa en la creaciónde un depósito de medicamentos en los CSS, vinculadosal SFH y bajo la responsabilidad de un Farmacéutico Espe-cialista en Farmacia Hospitalaria, dedicado parte de su jor-nada laboral. Las actividades que se han llevado a cabo sehan centrado en sustituir la receta médica de pensionistapor un único documento con el perfil farmacoterapéuticodel paciente, mejorar la utilización de los medicamentos,protocolizando y controlando todos los procesos: prescrip-ción, validación, dispensación, conservación y administra-ción. En definitiva, el objetivo ha sido fomentar el usoadecuado del medicamento dentro de los CSS.

La implantación de este modelo se ha realizado en di-ferentes etapas en función de los recursos disponibles.Durante los primeros años, las actividades se han cen-

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trado principalmente en la organización de los depósitos,gestión, dispensación e información sobre los medica-mentos, con el objetivo de disminuir el gasto y garantizarla correcta preparación y administración de los mismos.En una segunda fase del proyecto, una vez instaurada lasistemática de trabajo, se ha logrado la implicación activadel farmacéutico en el equipo interdisciplinar que atiendea los residentes, potenciando el uso racional del medica-mento y trabajando en la adecuación y optimización delos tratamientos.

DESCRIPCIÓN DEL MAFE1. Organización y gestión del depósito de medicamentosLas actividades llevadas a cabo por el farmacéutico respon-sable van desde el propio establecimiento o reubicaciónde los depósitos de medicamentos, la elaboración de losProcedimientos Normalizados de Trabajo a seguir y la for-mación adecuada del personal, mediante sesiones y elabo-ración de guías. Todo, con la finalidad de asegurar eladecuado almacenamiento, conservación, manipulación yadministración de los medicamentos. Se ha establecido unsistema de gestión farmacoterapéutica basado en la eva-luación y selección de medicamentos y productos nutricio-nales teniendo en cuenta las necesidades de los pacientesy el nivel asistencial de los centros. Se ha desarrollado unsistema de Guía Farmacoterapéutica (GFT) como eje cen-tral de la gestión de la farmacoterapia.

A los CSS incorporados en el programa, se les ofrecela misma cartera de servicios que a nivel hospitalario: dis-ponibilidad de antibióticos y medicamentos de uso hos-pitalario, fórmulas magistrales estériles y no estériles,sueroterapia, medicación para pacientes paliativos, nutri-ción enteral. Esto permite en algunos casos evitar la deri-vación al hospital o reducir estancias hospitalarias: en elaño 2015, en un CSS se han evitado 29 derivaciones alhospital de pacientes con criterios de ingreso por insufi-ciencia respiratoria, principalmente. Los residentes fuerontratados en el CSS siguiendo los mismos protocolos delhospital.

El sistema de dispensación implantado se basa en unadispensación semanal de la medicación necesaria en elCSS, mediante reposición por stock desde el SFH. Poste-riormente, en el CSS se realiza la recepción, colocación ydiariamente preparación de los carros de medicación por

parte del personal del centro de forma individualizada porpaciente.

Para llevar a cabo una adecuada gestión y control deldepósito así como para posteriormente facilitar el desarrollode las actividades propias de la atención farmacéutica, hasido imprescindible integrar los sistemas de información delHospital y del CSS. Se ha trabajado conjuntamente con elpersonal del CSS y el Servicio de Informática del hospitalpara proporcionar acceso desde los CSS a la Historia ClínicaElectrónica del hospital. Además, se ha implantado la pres-cripción electrónica en los CSS a través del módulo de uni-dosis de Farmatools®. Esto ha permitido tener acceso tantodesde los CSS como desde el Hospital a toda la informacióndel paciente (informes clínicos, evolutivos durante su estan-cia en el CSS, toma de constantes, perfil farmacoterapéuticocompleto del paciente, analíticas, etc).

2. Atención farmacéuticaSe ha establecido un sistema de revisión continua y perió-dica de los tratamientos atendiendo a un plan de cuidadosdel paciente. El farmacéutico se corresponsabiliza junto conel paciente y el resto de profesionales sanitarios en la opti-mización de la farmacoterapia, mediante el diseño, imple-mentación y monitorización de los objetivos terapéuticosacordes a las necesidades y esperanza de vida del paciente.

El seguimiento farmacoterapéutico continuado delpaciente se realiza con el fin de identificar, prevenir, do-cumentar y resolver problemas relacionados con la utili-zación de los medicamentos. La actividad asistencial delfarmacéutico se ha estructurado para que se realice en di-ferentes etapas del proceso de cuidado del paciente:

- Durante el ingreso: participando en la valoración in-tegral del paciente realizada por el equipo interdisciplinar.

- En las distintas etapas de la cadena farmacoterapéutica: 1. Cambios de tratamiento: validación diaria de las

órdenes médicas con modificaciones.2. Valoración periódica de los pacientes: se ha ins-

taurado un sistema de revisión clínica del perfil farmaco-terapéutico de los pacientes al menos una vez al año. Trasuna revisión exhaustiva del tratamiento por parte del far-macéutico se elabora un informe que se remite al perso-nal médico. Posteriormente, tras una reunión con elequipo médico y enfermería, se discuten las posibles mo-dificaciones a realizar en el tratamiento del paciente.

Tabla 1Características generales de los residentes. Datos año 2015

Edad1 86,64 (7,95)

Sexo femenino 65%

Nivel de dependencia: Índice de Barthel1 34,54 (34,5)

MiniMental1 13,85 (11,32)

Índice de comorbilidad de Charlson ajustado por edad1 6,43 (1.44)

Enfermedades crónicas más frecuentes(según categorías definitorias de pluripatología)

Enfermedad neurológica 43%Diabetes mellitus 25%Enfermedad cardiaca 23%Enfermedad osteoarticular crónica 22%

Número de medicamentos por residente1 6,5 (2,89)

Fármacos más prescritos (grupo terapéutico)Grupo A 33%Grupo N 30%Grupo C 13%

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Como herramientas se utilizan: criterios explícitos olistas de medicamentos considerados inapropiados en elpaciente anciano (Criterios de Beers10, STOPP-START11,12);todo integrado en la herramienta informática Checkthe-meds® y criterios implícitos (Medication AppropiatenessIndex: MAI13). En el caso de que el farmacéutico detectealgún PRM, lo comunica vía telefónica al médico respon-sable para proceder a su resolución si se estima conve-niente en función de la situación clínica del paciente.

Desde el año 2014 se dispone de un registro informati-zado de los PRM detectados en los CSS, así como, las inter-venciones realizadas por el farmacéutico. Se han detectado317 PRM realizándose 1,67 intervenciones/paciente. El por-centaje de aceptación de las intervenciones propuestas alequipo médico ha sido 92,6%. (Figuras 1 y 2).

Actualmente se participa conjuntamente con elequipo del CSS en la elaboración de protocolos y en laoptimización de la farmacoterapia. Además, se participaactivamente en la conciliación de la medicación y coor-dinación entre niveles asistenciales, cuando el pacienteingresa o es dado de alta en el hospital o tiene algunaconsulta con un especialista.

Entre las medidas de optimización que se han llevadoa cabo, destacar:

✓ Análisis y optimización de las prescripciones de suple-mentos de nutrición enteral. Mediante el análisis de lasprescripciones y adecuación a un protocolo de utilizaciónde nutrición enteral. En el año 2013, se consiguió una dis-minución del 54% en el gasto y del 18% en las unidades.

✓ Análisis y optimización de las prescripciones de fárma-cos (inhibidores de acetilcolinesterasa y memantina) para eltratamiento de la demencia: se ha establecido junto con elequipo médico valorar la deprescripción de estos trata-mientos en aquellos pacientes con demencia grave en faseterminal sin alteraciones conductuales y/o gran deteriorofuncional. Desde 2011, se han retirado 40 tratamientos.Durante el primer año esto supuso una disminución del79% en el coste de estos tratamientos (14.000€). A lolargo de los años se ha continuado con esta medida. Enel año 2015 se ha disminuido el consumo de estos fár-macos en un 10,6% respecto al año anterior.

✓ Análisis y optimización de los tratamientos para osteo-porosis (bifosfonatos): analizando la duración y toleranciade estos tratamientos. Se ha disminuido el uso de estosfármacos un 91% hasta 2015.

✓ Análisis de la prescripción e indicación de broncodilata-dores: en el año 2015 se ha hecho un estudio de utilizaciónde estos fármacos, siguiendo las directrices del Servicio deNeumología del HUGU. En el 83% de los pacientes en tra-tamiento no tenían en su historia médica un diagnósticoespecífico de EPOC o ASMA que justificase el tratamiento.Además, el 46% de los pacientes presentaban deteriorocognitivo grave. Sería necesario valorar junto con el equipomédico la necesidad de estos tratamientos y la capacidadde estos pacientes para realizar correctamente la adminis-tración de los distintos dispositivos de inhalación.

3. Resultados económicosLa implantación de este MAFE ha permitido un importanteahorro económico al SESCAM a lo largo de los años (Figuras3 y 4). En el año 2015, el porcentaje de ahorro con respectoal coste de la medicación suministrada a través de recetaha sido 53%, lo que ha supuesto 135.000€ (749€ de aho-rro por residente y año). Este ahorro se debe principalmente

a la gestión de adquisición de medicamentos desde el SFH(adquisición directa a laboratorios, Acuerdos Marcos). Ade-más se observa cómo el gasto en medicamentos año trasaño va disminuyendo, debido principalmente a la gestiónde stocks: disminución de stocks inmovilizados, selecciónde la medicación según la GFT y programas de optimiza-ción farmacoterapéutica. Desde la implantación del MAFE,se ha conseguido una disminución del 72% en el costemedio de los medicamentos almacenados por depósito(4.170€ a 1.176€). Con una disminución del 35,7% en elstock inmovilizado, a pesar que el número de especialidadesse ha incrementado en un 2,35%.

El gasto mensual en medicamentos por residentedesde el año 2005 hasta 2015 ha disminuido en un 46,6%(116€ vs. 62€).

DISCUSIÓNLas características de los residentes a los que se atiende através del MAFE reflejan la realidad, en cuanto al tipo deresidente, que atienden los CSS actualmente (anciano frá-gil, con elevado índice de comorbilidad, polimedicado ycon alta dependencia). En este grupo de población es ne-cesario establecer una asistencia farmacéutica eficiente entérminos no solo económicos sino también clínicos y deresultados en salud. La asistencia farmacéutica en los CSSdebería basarse tanto en la adquisición de los medica-mentos, como en el establecimiento de procedimientosde trabajo para garantizar la correcta dispensación, con-servación, administración y seguimiento de la farmacote-rapia mediante el desarrollo de programas de atenciónfarmacéutica3. Con este MAFE se ha conseguido controlary protocolizar todos los procesos en la cadena del medi-camento para mejorar la calidad y minimizar los posiblesriesgos o errores en el uso del medicamento.

En España la asistencia farmacéutica en CSS a través delos SFH se ha desarrollado en algunas Comunidades Autó-nomas mediante dos modelos principalmente: creando SFpropios en los CSS o bien mediante la creación de depósi-tos de medicamentos vinculados a SF de los hospitales dereferencia3.

El modelo que se ha implantado en nuestra provinciase basa en la creación de depósitos de medicamentos.Tiene la ventaja de requerir una menor inversión econó-mica al utilizar las estructuras propias del SFH, y es el mo-delo que actualmente propone la SEFH para unificar laasistencia farmacéutica en los CSS3.

En la literatura, se ha establecido que para optimizarla farmacoterapia y mejorar la eficiencia y el uso racionalde los medicamentos en los CSS, es imprescindible, la im-plantación de diversas intervenciones conjuntamente: for-mación y educación a los profesionales, revisión de lamedicación, implantación de sistemas de soporte en laprescripción, creación de equipos multidisciplinares y po-tenciar la valoración geriátrica. En la mayoría de estos pro-cesos, el farmacéutico juega un papel primordial. Y porello, este MAFE apuesta por el desarrollo de varias de di-chas actividades14-17.

Las mejoras en la adecuación de la prescripción, me-diante la intervención farmacéutica se han demostradoen varios estudios18,19. Aunque se dispone de datos limi-tados sobre PRM e intervenciones farmacéuticas realiza-das, (el registro se lleva realizando desde 2014), elnúmero de intervenciones/paciente es similar a los datosde la literatura: 1,58 intervenciones/paciente20. Destacar

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que un alto porcentaje de PRM detectados fueron dedosis, pauta, duración no adecuada o errores en la pres-cripción, que sin la intervención farmacéutica podríanhaber llegado al paciente. La integración en el equipo, yel trabajo conjunto contribuye sin duda al alto porcentajede aceptación de nuestras recomendaciones por parte delos médicos, algo superior a lo encontrado en la literatura(66-77%)21.

Los datos económicos publicados en España son es-casos. Nuestros datos económicos son similares a los pu-blicados por otras Comunidades Autónomas como laValenciana y Gallega con porcentajes de ahorro en la ad-quisición de medicamentos del 40 y 57%. Y un ahorropor paciente y año de 733€3. Desde el punto de vistaeconómico, no solo es importante el ahorro en cuanto alsistema de adquisición de los medicamentos, sino tam-bién los ahorros conseguidos a través de todas las medi-das desarrolladas: el control y adecuación de los stocks,la adhesión a la GFT y las medidas de optimización queaño tras año han permitido contener el gasto en medica-mentos e incluso en los últimos años ir disminuyéndolo.

La disponibilidad de los medicamentos de uso hospitala-rio en los CSS y la formación adecuada del personal en lapreparación y administración, permiten evitar derivacio-nes al hospital y acortar las estancias hospitalarias, lo-grando un ahorro importante. Además, el MAFE consiguelos siguientes resultados asistenciales: integración del far-macéutico en el equipo interdisciplinar del CSS, segui-miento farmacoterapéutico continuado, organizaciónadecuada de los depósitos, integración de los sistemas deinformación del CSS y del Hospital, y coordinación entreniveles asistenciales.

Entre las limitaciones de este MAFE, hay que destacarque el no disponer de un farmacéutico especialista dedi-cado a tiempo completo a esta actividad, impide garan-tizar la presencia física del farmacéutico en los CSS. Estose ha intentado subsanar con la implantación de la pres-cripción electrónica y la integración de los programas in-formáticos de los CSS y del Hospital. No obstante, no hayduda de que un aumento en el tiempo de presencia físicadel farmacéutico en el CSS facilitaría la colaboración y laintegración en el equipo interdisciplinar.

Figura 3% de ahorro con respecto a PVP

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2015

Figura 1PRM detectados durante el seguimiento

farmacoterapéutico

Contraindicación

Administración errónea

Duplicidad terapéutica

Errores en la prescripiónInteracciones

Posibilidad deefectos adversos

Problema desalud insufi-cientementetratado

Otros: cambio medicamento,medicamento innecesario,falta de monitorización, consultas

Dosis, pautay/o duraciónno adecuada

74314

11

107

Figura 2Intervenciones farmacéuticas propuestas

al equipo médico

Cambio demedicamento

Modificar dosisModificar frecuencia

Modificar horario

Modificar forma farmacéutica

Inicio tratamiento

Monitorización

Cumplimentaciónde orden médica

Otros Suspender medicamento

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Figura 4Evolución del gasto anual en medicamentos

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A partir de la publicación del Real Decreto Ley (RDL)16/201222 en el que se establecen las medidas relativaspara la Atención Farmacéutica en CSS, muchas Comuni-dades Autónomas están regulando cómo debe realizarsedicha asistencia. Con el MAFE descrito en este artículo, sehan conseguido importantes resultados tanto económi-cos como asistenciales. Consideramos que nuestro mo-delo podría servir de ayuda a otros SFH para comenzar arealizar la asistencia farmacéutica en CSS.

CONCLUSIONESEste modelo se ha desarrollado para conseguir reforzar laestructura sanitaria disponible en los CSS y garantizar unaadecuada utilización de los medicamentos. Esta apuestapor la integración del Farmacéutico Especialista en elequipo asistencial del CSS logra incrementar la calidad dela asistencia al paciente institucionalizado.

Conflicto de intereses: Una parte de los resultados deeste trabajo se han obtenido a partir del proyecto de in-vestigación realizado por María Blanco Crespo y patroci-nado por Astellas Pharma S.A.El resto de autores afirman no tener conflicto de intereses.

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EL DIAGNÓSTICO

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El beneficio de un viaje diagnóstico mejorado para los pacientes

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Originales

Estudio de estabilidad de dexametasonacomo herramienta Lean para la mejora delproceso farmacoterapéutico del pacienteonco-hematológico


RESUMENObjetivo: Valorar la estabilidad química y compatibilidadfísica de dexametasona.Método: Estudio experimental de 15 días de duración. Pro-ductos: dexametasona fosfato sódico y NaCl 0,9% 50 ml(Viaflo®). Se analizaron 4 muestras por duplicado (0,10;0,16; 0,38 y 0,89 mg/ml) con fotoprotección (PL) y en pre-sencia de luz (L), refrigeradas (5±2ºC). Estabilidad química:se evaluó variación de concentración mediante cromato-grafía líquida de alta resolución (HPLC) calculando T90. Mé-todo cromatográfico fue válido para linealidad, precisión,exactitud, selectividad y repetibilidad, también se deter-minó límite de detección y cuantificación. Compatibilidadfísica se evaluó: a) cambio de color, turbidez y precipita-ción; b) pérdida de volumen; c) variación de pH. Resultados: No se observaron cambios de color, turbidez,precipitación, ni pérdida de volumen. La variación de pH

fue ≤2,7% excepto en muestra 1 (5,6%). El método cro-matográfico resultó adecuado en linealidad (r2=0,9997),precisión intra-día e inter-día ≤10%, exactitud (≤8%), se-lectividad (ausencia de interferencias), límite de detección(0,020 mg/ml) y cuantificación (0,068 mg/ml). La esta-bilidad química de dexametasona refrigerada PL y L fuede 10 días para todas las concentraciones estudiadas,menos para la muestra de dexametasona refrigerada 0,10mg/ml PL que fue de 11 días.Conclusiones: El estudio amplía a 10 días la estabilidadquímica y compatibilidad física de dexametasona refrige-rada a concentraciones 0,10, 0,16, 0,38 y 0,89 mg/mlutilizada como pauta antiemética del tratamiento antineo-plásico. Esto permite la preparación anticipada, utilizán-dose los estudios de estabilidad como herramienta Leangarantizando la calidad en la preparación, mejorando laeficiencia en la Unidad Oncología Farmacéutica.

Palabras clave: Estabilidad, dexametasona, tratamiento antiemético, Lean.

Rev. OFIL 2017, 27;3:249-255

Correspondencia:Ana Moya GilHospital Universitario Dr. Peset(Servicio de Farmacia)Avda. Gaspar Aguilar, 9046017 Valencia Correo electrónico: [email protected]

MOYA-GIL A1, MARTÍNEZ-GÓMEZ MA2, CLIMENTE-MARTÍ M3, MERINO-SANJUÁN M4

1 Farmacéutica Especilista en Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia (España)2 Doctora en Químicas. Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunidad

Valenciana (FISABIO). Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia (España)3 Jefe de Servicio de Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia (España)

4 Catedrática. Departamento de Farmacia y Tecnología Farmacéutica. Facultad de Farmacia. Universidad de Valencia (España)

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INTRODUCCIÓNLa farmacoterapia antineoplásica no solo incluye los medi-camentos antineoplásicos, también tratamientos de soportey sintomáticos que contribuyen a mejorar la supervivenciay calidad de vida. Estos pacientes son grupo de riesgo y espor ello que múltiples asociaciones y sociedades ciéntificasinternacionales como National Institute of Health ClinicalCenter1, American Society of Health-System Pharmacists2,International Society of Oncology Pharmacists Practitio-ners3 y American Society of Clinical Oncology junto conOncology Nursins Society4 han desarrollado estrategias enla prevención de errores de medicación en el pacienteonco-hematológico. A nivel nacional, el Grupo Españolpara el desarrollo de la Farmacia Oncológica pertene-ciente a la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria,publicó recomendaciones para la prevención, entre ellas,la centralización de la preparación5,6.

El abordaje del tratamiento antineoplásico en nuestrocentro sigue los estándares nacionales e internacionalespara la seguridad del paciente onco-hematológico conuna visión interdisciplinar7. En este sentido, se apostó porla preparación centralizada en el Servicio de Farmacia deltratamiento integral antineoplásico incluyendo la pautaantiemética, la fluidoterapia y otro tratamiento de soporteque se requiera, aportando valor al proceso, dispensandoal Hospital de Día el tratamiento integral ready to use8.

Otra recomendación para minimizar los riesgos y mejo-rar la calidad de los servicios prestados es la disponibilidadde programas de Gestión de la Calidad Asistencial7. Fue en2008 cuando la Unidad de Oncología Médica y la Unidadde Oncología Farmacéutica se certificaron por primera vezen el Sistema de Gestión de Calidad Norma ISO 9001:2008,acción consolidada hasta hoy. Además, a finales de 2012 seimplantó la metodología Lean Seis Sigma (Lean: reducciónde tiempos; Seis Sigma: reducción de variabilidad, precur-sora de errores) para la mejora continua de la microgestióndel proceso farmacoterapéutico del paciente onco-hemato-lógico. En ambos casos, el objetivo fundamental es mejorarpara dar al cliente el mayor valor agregado, mediante unamejora continua y sistemática de calidad, costes, tiemposde respuestas, variedad y mayores niveles de satisfacción.

Tras valorar la satisfacción del paciente onco-hematológicomediante una encuesta voluntaria y anónima (tasa de res-puesta 68% (n=141), se concluyó que a pesar de que lasatisfacción global era buena o muy buena (94%), eltiempo de espera para el tratamiento era el criterio peorvalorado (27% insatisfecho o muy insatisfecho)9. La prepa-ración del tratamiento antineoplásico integral es un pro-ceso pull, es decir, un proceso cuya producción se activapor demanda tras la confirmación diaria del tratamientode manera individual por paciente. En este sentido, seidentificó la preparación del se identificó la preparación deltratamiento antineoplasico integral individual por pacienteen la cabina de seguridad biológica como cuello de botella.La preparación anticipada de la pauta antiemética podríaser una oportunidad de mejora para la reducción de tiem-pos en la preparación.

Los corticoides están indicados en la profilaxis y trata-miento de las náuseas y los vómitos inducidos por citos-táticos a dosis bajas: 10-20 mg de dexametasona fosfato(DEX) intravenoso o por vía oral antes de iniciar la qui-mioterapia, y posteriormente si fuese necesario10. Elequipo interdisciplinar responsable del tratamiento anti-neoplásico de nuestro centro, sigue las recomendacionesdel tratamiento antiemético según las Guidelines de laNational Comprehensive Cancer Network. La pauta an-tiemética intravenosa pre-quimioterapia se seleccionasegún el riesgo emétogeno del tratamiento antineoplá-sico: DEX 8 mg asociado al bajo riesgo, DEX 8 mg másun antagonista selectivo del receptor 5HT3 (ondasetrón8 mg o granisetron 3 mg) asociado al riesgo intermedioy DEX 8 mg junto con ondasetrón 8 mg o granisetron 3mg más un antagonista selectivo de alta afinidad por re-ceptores de sustancia P neurocinina-1 (Fosaprepitant 150mg) para alto riesgo11.

Tras una revisión bibliográfica sobre la estabilidad físico-química de DEX 8 mg en 50 ml de cloruro sódico 0,9%(NaCl 0,9%) en un envase de poliolefinas, no se encontra-ron resultados favorables para su preparación anticipada yconservación refrigerada (requisito de conservación parapreservar estabilidad microbiológica)12. Según ficha téc-nica, las soluciones inyectables de DEX-Fortecortin® son

SUMMARYPurpose: To assess the chemical sta-bility and physical compatibility ofdexamethasone. Method: Experimental study of 15 daysduration. Products: dexamethasone so-dium phosphate and NaCl 0.9% 50 ml(Viaflo®). Four samples were preparedin duplicate (0.10, 0.16, 0.38 and 0.89mg/ml) and stored refrigerated (5±2ºC)with photoprotection (PL) and in pre-sence of light (L). Chemical stability:concentration variation was evaluatedusing High Performance Liquid Chro-

matography, calculating T90. Chroma-tographic method was validated for li-nearity, precision, accuracy, selectivityand repeatability, detection limit andquantification was also determined.Physical compatibility was assessed: a)color change, turbidity and precipita-tion; c) loss of volume; c) pH variation. Results: No changes in color, turbidity,precipitation or loss of volume wereobserved. The pH variation was ≤2.7%except for sample 1 (5.6%). The chro-matographic method was adequate inlinearity (r2=0.9997), intra-day and

inter-day precision (≤10%), accuracy(≤8%), selectivity (absence of interfe-rence), limit of detection (0.020mg/ml) and quantification (0.068mg/ml). Chemical stability of all sam-ples of dexamethasone refrigerated PLand L were 10 days, less for the sampleof 0,10 mg/ml PL that were 11 days.Conclusions: The study extends to 10days the chemical stability and physi-cal compatibility of refrigerated dexa-methasone at concentrations 0.10,0.16, 0.38 and 0.89 mg/ml used asanti-emetic regimen of antineoplastictreatment. This allows early prepara-tion, using stability studies as a Leantool ensuring quality in the prepara-tion improving efficiency in the Phar-maceutical Oncology Unit.

Stability of dexamethasone as a Lean tool forthe improvement of the cancer patient in thepharmacotherapeutic process

Key Words: Stability, dexamethasone, antiemetic treatment, Lean.

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251

compatibles con NaCl 0,9% y tienen que ser usadas en unplazo de 24 horas10. Otras fuentes bibliográficas: a) estabi-lidad de 91días en vídrio disuelto en agua para inyeccióncon bacteriostático a una concentración de 10 mg/ml enpresencia de luz (L) a temperatura ambiente o refrigerada;b) estabilidad de 22 días en un envase de polipropileno di-suelto en suero fisiológico a dos concentracionesde 0,1 y10 mg/ml, conservada a temperatura ambiente sin espe-cificar condiciones de protección de luz; c) estabilidad de55 días en polipropileno disuelto en agua para inyeccióncon bacteriostático a una concentración de 10 mg/ml enL a temperatura ambiente o nevera; d) estabilidad de 28días disuelto en suero fisiológico con bacteriostático a con-centraciones desde 1 a 4 mg/ml en L a temperatura am-biente sin especifiar tipo de envase13.

El objetivo de este estudio ha sido valorar la estabili-dad química y la compatibilidad física de DEX a diferentesconcentraciones (0,1-0,9 mg/ml) en NaCl 0,9% en en-vase de poliolefinas conservada en nevera con y sin foto-protección para su preparación anticipada.

MÉTODOEstudio experimental en el que se tomaron muestras delas diferentes soluciones a distintos tiempos durante 15días. Los tiempos de muestreo fueron: 0, 12, 24, 48, 72,97, 122, 145, 167, 191, 212, 238, 262, 310 y 358 horas.A cada tiempo se evaluó la estabilidad química y la com-patibilidad física siguiendo las directrices de la Farmaco-pea y las recomendaciones del Comité Internacional deArmonización (ICH)14-16.

Los productos de ensayo utilizados fueron: dexame-tasona fosfato sódico (Fortecortín®) 40 mg/5 ml inyecta-ble, Laboratorio Merck S.L.; NaCl 0,9% volumen 10 ml,Laboratorio B. Braun Medical; NaCl 0,9% volumen 50 mlViaflo® solución para perfusión, Laboratorio Baxter.

Los reactivos y material de laboratorio empleados fue-ron: Acetonitrilo (ACN), J.T.:Baker; ácido ortofosfórico(H3PO4) 85% (Fluka); agua estéril para irrigación volumen1 litro (Baxter); jeringas estériles de polipropileno 6 ml(Terumo); agujas estériles 21G1/2 Microlance (BectonDickinson); bolsas fotoprotectoras (Diffuplast); cámara fri-gorífica a (5±2)ºC (Vizuete S.L., España); columna analí-tica Kromasil C8 (4,6x250 mm, 5 µm) (Análisis VínicosS.L., España); viales ámbar HPLC de 1,5 ml (Análisis Víni-cos S.L., España); insertos para vial HPLC de 1,5 ml (Aná-lisis Vínicos S.L., España).

Se utilizaron los siguientes instrumentos analíticos: Ba-lanza analítica (GF-200, A&D Instruments Ltd, UK); pH-metro con electrodo de vidrio (Jenway, UK); Cromatógrafolíquido de alta resolución con detección ultravioleta-visible(HPLC; Agilent technologies, USA).Procedimiento experimental

A) Preparación de las muestrasMuestra 1 y 2: concentración final 0,10 mg/ml (0,63 ml

de Fortecortín® 40 mg/5 ml en 50 ml de NaCl 0,9% Viaflo®). Muestra 3 y 4: concentración final 0,16 mg/ml (1,00 ml



de Fortecortín® 40 mg/5 ml en 50 ml de NaCl 0,9% Viaflo®). B) Condiciones de conservación del estudioTodas las muestras se conservaron refrigeradas a una

temperatura de (2±8)ºC. Además, las muestras 1, 3, 5 y

7 fueron protegidas de la luz (PL) mediante una bolsa fo-toprotectora (presencia de luz: L).

C) Estudio de estabilidad químicaSe evaluó la estabilidad química de DEX a diferentes

concentraciones (0,10; 0,16; 0,38 y 0,89 mg/ml) en NaCl0,9% mediante control analítico por HPLC. El parámetroT90 fue el criterio de estabilidad química: tiempo despuésdel cual la concentración del fármaco remanente es inferioral 90% (tomando como referencia una desviación de 10%como control de calidad en cuanto a la seguridad y la efi-cacia de la preparación de las formulaciones magistralescomo indica la Farmacopea)17. La concentración de DEX seexpresó como porcentaje de variación con respecto a laconcentración a tiempo 0. Se tomó, a diferentes tiempos ydurante 15 días, una alícuota de 1 ml de cada muestra, pre-via homogeneización mediante 5 ciclos de doble inversión.Cada alícuota se analizó por duplicado.

Previo al inicio de cada sesión de trabajo, se acondicionóel sistema cromatográfico durante un mínimo de 30 minutoscon fase móvil 25% acetonitrilo-75% H3PO4 a flujo 0,8ml/min. Una vez estabilizado el sistema, se realizó análisiscromatográfico en las siguientes condiciones: volumen in-yección: 20 µl; temperatura: 20ºC; flujo: 0,8 ml/min; fasemóvil: t=0 minutos 25% ACN-75% H3PO4, t=7 y, t=14 mi-nutos 50% ACN-50% H3PO4; λ: 241 nm. En estas condicio-nes, el tiempo de retención de DEX fue 8,7 minutos. De cadacromatograma se midió el área de pico de DEX. Para rela-cionar el área de pico con concentración, se construyó unarecta de calibrado (área vs. concentración) a partir de diso-luciones patrón de DEX de concentración conocida y cre-ciente en 1 ml de NaCl 0,9%: Patrón 1: DEX 0,03 mg/ml;Patrón 2: DEX 0,10 mg/ml; Patrón 3: DEX 0,20 mg/ml; Pa-trón 4: DEX 0,40 mg/ml; Patrón 5: DEX 0,70 mg/ml; Patrón6: DEX 1,00 mg/ml; Patrón 7: DEX 2,00 mg/ml. Cada diso-lución patrón se preparó por triplicado de manera indepen-diente.

El método cromatográfico desarrollado fue validado entérminos de linealidad, precisión, exactitud, selectividad yrepetibilidad y se determinó el límite de detección y cuanti-ficación, de acuerdo con las pautas de ICH18,19, analizándoselas disoluciones patrón por triplicado durante 3 días conse-cutivos :

1- Linealidad: proporcionalidad entre área de pico deDEX (y) y concentración del mismo de las disoluciones pa-trón (x). y = m*x+b. Se tomó como criterio de aceptaciónque el coeficiente de correlación fuera ≥0,98. Se construye-ron las correspondientes rectas de calibrado, se compararonlos valores de las pendientes, los valores de las ordenadas enel origen con cero y los coeficientes de correlación con 119.

2- Precisión intra-día: se expresó como coeficiente devariación (CV) de la concentración de fármaco y se adoptócomo criterio de aceptación que el CV sea ≤10±2,5%19.

3- Precisión inter-día: se expresó como CV de la con-centración de fármaco y se adoptó como criterio que elCV sea ≤10±2,5%19.

4- Exactitud: se expresó como diferencia entre la con-centración determinada y la teórica en tanto por cien yse adoptó como criterio de aceptación que la exactitudsea de 15%19 (X = concentración de fármaco determi-nada experimentalmente; CT = concentración de fármacoteórica para cada patrón).

X – CT

CT

. 100E =

Vo

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5- Selectividad: se evaluó la posible interferencia delos excipientes presentes en las muestras al tiempo de re-tención de DEX.

6- Repetibilidad: se realizaron 10 análisis de cada unade las muestras 1, 3, 5 y 7. Se calculó como la desviaciónestándar (DS) de las medidas para cada muestra.

7- Límite de detección: concentración mínima deDEX presente en la muestra que puede ser detectable,pero no necesariamente cuantificable, en las condicionesexperimentales de trabajo. Se calculó como 3*S/b, siendoS la DS de los residuales y b la pendiente de la recta decalibrado.

8- Límite de cuantificación: concentración mínimade DEX presente en la muestra que puede ser determi-nada con una precisión y exactitud aceptable en las con-diciones experimentales de trabajo (<20%). Se calculócomo 10*S/b.

D) Estudio de compatibilidad físicaSe evaluó la compatibilidad física de DEX a diferentes

concentraciones (0,10; 0,16; 0,38 y 0,89 mg/ml) en NaCl0,9%, a diferentes tiempos y durante 15 días. Se tomóuna alícuota de 5 ml de cada mezcla en estudio, previahomogeneización mediante 5 ciclos de doble inversión.Para cada alícuota se evaluaron los siguientes parámetros:

1- Aspecto: se controlaron variaciones en el color, for-mación de gas y aparición de precipitado mediante ins-pección visual: a) observación visual directa sobre fondonegro y blanco; b) comparación de las muestras con blan-cos de NaCl 0,9%.

2- Medida del pH: para cada una de las muestras pre-paradas se determinó el pH con un pH-metro con elec-trodo de vidrio.

3- Pérdida de volumen: el control de la variación devolumen por posible evaporación se realizó mediante gra-vimetría, pesando cada muestra antes y después de tomarla alícuota en cada tiempo de muestreo en una balanzaanalítica.

RESULTADOSA) Estudio de estabilidad química

Validación del método analíticoEl método cromatográfico para la determinación de

DEX resultó adecuado en términos de linealidad, preci-sión, exactitud, selectividad y repetibilidad.

1- Linealidad: y = 16600,1·x, con un coeficiente decorrelación = 0,9997 y ordenada en el origen, no estadís-ticamente significativa.

2- Precisión intra-día e inter-día: para todas las con-centraciones el CV fue <10%. La tabla 1 muestra los va-lores de CV intra-día e inter-día para cada nivel deconcentración ensayado.

3- Exactitud: los valores fueron 8,0%, 0,9% y 1,8%,para las concentraciones 0,03, 0,40 y 1,00 mg/ml, res-pectivamente.

4- Selectividad: no se observaron interferencias de losexcipientes presentes en las muestras al tiempo de reten-ción de DEX.

5- Repetibilidad: la tabla 2 muestra el valor medio yla DS de los 10 análisis efectuados de las muestras 1, 3, 5y 7, siendo en todos los casos <1%.

6- Límite de detección y límite de cuantificación:fue 0,020 y 0,068 mg/mL, respectivamente.Variación de la concentración de dexametasona conel tiempoAl final del estudio, todas las muestras alcanzaron unaconcentración remanente de DEX en torno al 70%. Lospares de datos concentración-tiempo no se ajustaron enningún caso a una cinética de orden 0 ni 1 y el valor deT90 correspondió al valor experimental medido. Los va-lores de T90 para todas las muestras fueron 10 días (240h) tanto PL como L, menos para las muestras 0,10 mg/mlPL que fueron 11 días (264 h) (Tabla 3). En la figura 1 serepresenta la variación de la concentración de DEX conel tiempo para cada una de las soluciones.

B) Estudio de compatibilidad físicaNo se observaron cambios de color, turbidez, preci-

pitación, ni pérdida de volumen en ninguna de las mues-tras estudiadas durante el tiempo de estudio. Al final delestudio, la variación de pH fue ≤2,7% en todas las mues-tras excepto en la muestra 1, que fue del 5,6%.

Tabla 1Precisión intra-día e inter-día a diferentes niveles de concentración

Tabla 2Repetibilidad de la determinación

Precisión CV (%)Concentración (mg/ml)

0,03 0,40 1,00

Intra-día 8,7 3,4 2,7

Inter-día 7,0 5,0 4,0

CV: coeficiente de variación.

DS: desviación estándar.

Concentración (mg/ml)Muestras

1 3 5 7

Media ± DS 0,090 ± 0,003 0,143 ± 0,001 0,369 ± 0,013 0,830 ± 0,040

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DISCUSIÓNEl farmacéutico se encuentra en una situación óptimapara identificar las oportunidades de mejora en la farma-coterapia de los pacientes y aportar valor a los resultadosfinales de la asistencia santiaria. Así pues, las prácticas deestudios de estabilidad, son ensayos necesarios paraadaptarse a los principios guiados por las Organizaciones,mejorando los procesos farmacoterapéuticos y comple-tando la información que facilita la industria farmacéutica

garantizando la calidad del producto y la seguridad delpaciente20.

La elaboración de mezclas intravenosas requiere deun control de calidad de la preparación, depende del usocorrecto de los componentes, los cálculos realizados, laexactitud y la precisión del pesaje y el volumen, desde elrespeto de los procedimientos y condiciones de funcio-namiento adecuados, de modo que los preparados debenser garantizados17.

Tabla 3Valor de T90 experimental para cada muestra

Figura 1Variación de la concentración de dexametasona con el tiempo en presencia/ausencia de luz

en cada una de las muestras

Concentración (mg/ml)T90 (días)

Fotoprotección Presencia de luz

0,10 11 10

0,16 10 10

0,38 10 10

0,89 10 10

A) Dexametasona 0,10 mg/ml

110100

908070605040302010

0

♦♦✕ ♦

♦✕ ✕ ♦✕ ♦✕ ♦

✕

♦✕ ♦✕ ♦

✕

♦✕

♦

✕♦

✕ ♦✕

♦

✕

✕ ♦✕

FotoprotecciónPresencia de luzC

rem

anen

te (

%)

t post-preparación (h)

360336312288264240216192168144120967248240

B) Dexametasona 0,16 mg/ml

110100

908070605040302010

0

♦

♦

✕

♦✕ ♦✕ ♦✕ ♦✕ ♦✕♦✕

♦✕

♦✕

♦✕

♦✕

♦✕

♦

✕

✕

♦✕♦✕


rem

anen

te (

%)


360336312288264240216192168144120967248240

C) Dexametasona 0,38 mg/ml110100

908070605040302010

0

♦♦ ✕

♦♦

✕

✕ ♦✕ ♦✕

♦✕ ♦✕

♦✕♦

✕ ♦✕

♦✕

♦✕ ♦✕

♦

✕

✕ ♦✕


rem

anen

te (

%)


360336312288264240216192168144120967248240

D) Dexametasona 0,89 mg/ml110100

908070605040302010

0

♦

✕


rem

anen

te (

%)


360336312288264240216192168144120967248240

♦✕ ♦ ✕♦✕♦

♦✕♦

✕♦

✕ ♦✕ ♦✕

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✕

♦✕

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✕

♦✕

♦✕♦✕

♦✕

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Este estudio amplió a 10 días la información disponi-ble sobre la estabilidad química y compatibilidad física deDEX 8 mg en 50 ml de NaCl 0,9% en envase de poliole-finas para su preparación anticipada y conservación refri-gerada, que se adaptará a la práctica asistencial habitual.Sin embargo, las soluciones de DEX 20 mg en 50 ml deNaCl 0,9%, no fueron candidatas para su preparación an-tipada por su baja frecuencia de utilización10,13.

No obstante, para la preparación anticipada de mezclasintravenosas, no solo ha de considerarse la estabilidad quí-mica y compatibilidad física, otro criterio a tener en cuentaes la estabilidad microbiológica dependiendo de diferentescriterios como son las instalaciones utilizadas para la prepa-ración y la propia preparación según indica la Chapter 797-Pharmaceutical compounding: sterile preparations. En estesentido, considerando un riesgo medio en cuanto a la con-taminación de este tipo de preparaciones según instalacio-nes, procedimientos utilizados y otros criterios en Chapter797, establecería una estabilidad microbiológica de 30horas a temperatura ambiente y 9 días refrigeradas12. Sinembargo la estabilidad final, será la más restrictiva según laestabilidad físico-química o estabilidad microbiológica.

En este sentido, estudios como éste, garantizan la cali-dad y seguridad en el proceso farmacoterapéutico de an-tineoplásicos centrado en el paciente7. El diseño de esteestudio ha permitido ampliar las condiciones adecuadasde preparación y conservación de DEX en su indicacióncomo pauta antiemética a bajas dosis para su uso en lapráctica clínica mejorando la calidad y seguridad del pa-ciente onco-hematológico. Así pues, con la revisión biblio-gráfica y con otros estudios como éste, han permitidopreparar de manera centralizada y anticipada por parte delServicio de Farmacia5,6 las pautas antieméticas ready to use8

para el riesgo bajo (dexametasona 8 mg/NaCl 0,9% 50ml), riesgo medio (dexametasona 8 mg/ondasetron 8mg/NaCl 0,9% 50 ml o dexametasona 8 mg/granisetron3 mg/NaCl 0,9% 50 ml)21,22 y riesgo alto (dexametasona8 mg/ondasetron 8 mg/fosaprepitant 150 mg/NaCl 0,9%100 ml o dexametasona 8 mg/granisetron 3 mg/fosapre-pitant 150 mg/NaCl 0,9% 100 ml)23. Sin embargo, para elriesgo bajo-intermedio de emésis con dexametasona 20-40mg/NaCl 0,9% 50 ml, no siendo candidata para su prepa-ración anticipada por una incidencia <4,5%.

La preparación anticipada de las pautas antieméticaspara disponer de ellas just in time y con una planificaciónmediante tarjetas kanban (según consumos, estabilidad quí-mica, compatibilidad física y estabilidad microbiológica), hasupuesto una reducción de 27 minutos en el tiempo de pre-paración del tratamiento antineoplásico integral con un pro-medio de 3.097 pacientes-día atendidos trimestralmentesegún datos disponibles en los indicadores del Sistema deGestión de Calidad implantado (datos no publicados). Me-didas como esta en la microogestión Lean Manufacturing(disminuir tiempos), siguiendo el Espíritu Kaizen maximizael valor de la organización mediante la consecución demayor satisfacción del cliente, el coste, la calidad y la velo-cidad del proceso obteniéndose resultados de efectividad yeficiencia24. Desde el año 2000, existe una tendencia emer-gente en el ámbito sanitario de la implantación de esta me-todología, para la mejora de los procesos y la satisfacción delos pacientes, alguna de estas experiencias han reportadobeneficios de 100.000€25,26. También existen experienciasen la Farmacia Hospitalaria donde la implantación de LeanSeis Sigma disminuyeron en un 50% los errores27,28.

CONCLUSIONESEl estudio amplía a 10 días la estabilidad química y com-patibilidad física de dexametasona refrigerada a concen-traciones 0,10, 0,16, 0,38 y 0,89 mg/ml para la indicaciónde pauta antiemética del tratamiento antineoplásico. Estopermite la preparación anticipada, utilizándose los estu-dios de estabilidad como herramienta Lean garantizandola calidad en la preparación mejorando la eficiencia en laUnidad Oncología Farmacéutica.


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Originales

Evolución de la calidad de vida profesional percibidaen un Servicio de Farmacia Hospitalaria


RESUMENObjetivo: Determinación del clima laboral (CL) y calidadde vida profesional (CVP) percibida por los profesionalesdel Servicio de Farmacia Hospitalaria (SFH).Metodología: Estudio descriptivo transversal. Cuestionario vo-luntario, confidencial y anónimo adaptado: 16 preguntas tipolikert 1-5, 1 dicotómica sobre posibilidad de traslado a otraunidad y 3 abiertas para sugerencias; variable: categoría pro-fesional. Se incluyó al personal facultativo (2007 y 2010) y alglobal de profesionales (2014) que trabajaban en el SFH enel momento de la encuesta. Análisis estadístico: variables cua-litativas: proporciones y porcentajes; variables cuantitativas:medias y desviaciones estándar; contraste de variables cuali-tativas: test de Chi-cuadrado; comparación de medias: prue-bas U de Mann Whitney y H de Kruskal-Wallis. Las categoríasprofesionales C, D y E se agruparon en un grupo (grupo C).

Resultados: La tasa de participación fue del 74%, 67% y77% en 2007, 2010 y 2014, respectivamente. Satisfacciónpercibida con el trabajo: 3,63±0,94, siendo mejor entre far-macéuticos (grupo A) (3,89±0,68; p=0,026). El personal deenfermería (grupo B) percibía mayor estrés (4,60±0,55;p=0,05) y el 80% solicitaría el traslado a otra unidad clínica(p=0,006). El grupo C percibe mejor “sentirse orgulloso depertenecer al Salud” (4,03±0,94; p=0,041) y “las relacionespersonales entre compañeros/as son buenas” (3,96±0,69;p=0,001). A lo largo de 7 años ha aumentado significativa-mente la satisfacción de los facultativos con la formaciónrecibida para su puesto (p=0,028) y su satisfacción en ge-neral (p=0,049).Conclusiones: La determinación del CL y CVP de los pro-fesionales del SFH ha permitido planificar estrategias paramejorar la calidad asistencial.

Palabras clave: Calidad de vida profesional, clima laboral, farmacia hospitalaria.

Rev. OFIL 2017, 27;3:257-263

Correspondencia:Cristina Pérez DíezHospital Universitario Miguel Servet(Servicio de Farmacia)Pº Isabel la Católica, 1-350009 ZaragozaCorreo electrónico: [email protected]

PÉREZ-DÍEZ C, REAL CAMPAÑA JM, IDOIPE TOMÁS A, VINUÉS SALAS C, ABAD SAZATORNIL MRServicio de Farmacia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (España)

SUMMARYObjectives: To determine the laboralclimate (LC) and professional quality oflife (PQL) perceived by Hospital Phar-macy Service (HPS) professionals.Methods: Cross-sectional study. Vo-luntary, confidential and anonymousquestionnaire adapted: 16 questionslikert 1-5, one dichotomous on possi-bility of transfer to another unit and 3open to suggestions; variable: profes-sional category. It included the HPSstaff (2007 and 2010) and all profes-sionals (2014) working in the HPS at

the time of the survey. Statisticalanalysis: qualitative variables: propor-tions and percentages; quantitativevariables: means and standard devia-tions; Contrast qualitative variables:Chi-square test; comparison of means:Mann Whitney test and Kruskal-Wallis.Professional categories C, D and Ewere grouped into a group (group C).Results: The participation rate was74%, 67% and 75% in 2007, 2010and 2014, respectively. Perceived jobsatisfaction: 3.63±0.94, better betweenpharmacist (group A) (3.89±0.68,

p=0.026). Nurses (group B) greaterperceived stress (4.60±0.55, p=0.05)and 80% would request a transfer toanother clinical unit (p=0.006). GroupC sees better “to be proud to belongto Salud” (4.03±0.94, p=0.041) and“personal realtionships between part-ners are good” (3.96±0.69; p=0.001).Over seven years, the satisfaction of thepharmacist have significantly increasedwith the training for their position(p=0.028) and overall satisfaction(p=0.049).Conclusions: The determination ofthe CL and PQL of HPS professionalshas allowed planning strategies toimprove quality of care.

Evolution of the perceived quality of professionallife in a Hospital Pharmacy Service

Key Words: Professional quality of life, laboral climate, hospital pharmacy.

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INTRODUCCIÓNLos sistemas y las organizaciones de salud se han enfren-tando a gran cantidad de cambios que exigen importan-tes esfuerzos en el sistema organizativo. Con el fin demejorar la eficiencia del sistema sanitario, las condicionesde trabajo han cambiando rápidamente debido a la ele-vada carga asistencial, los recortes en personal y las refor-mas sanitarias1. En el momento actual, la implementaciónde sistemas de calidad en los servicios sanitarios (normasde la serie ISO 9000) es un imperativo, siendo el clima or-ganizacional (CO) y el nivel de satisfacción de los traba-jadores esenciales para la gestión del sistema de calidad,ya que afectarán tanto a la calidad del trabajo desempe-ñado como a la calidad de vida laboral2.

El término clima laboral (CL), de la organización3 u or-ganizacional4, engloba el ambiente y circunstancias querodean a los profesionales de un servicio5-6 y tiene especialinterés debido a su relación con la satisfacción y la pro-ductividad dentro del concepto de calidad total. Locke2

definió la satisfacción laboral como un estado emocionalpositivo o placentero resultante de una percepción sub-jetiva de las experiencias laborales del sujeto.

La calidad de vida profesional (CVP) es la percepcióndel equilibrio entre las demandas y los recursos de quedispone el trabajador para afrontarlas. Las demandas nosólo son las cargas de trabajo, sino también el hecho detrabajar en un ambiente perjudicial y las necesidades deformación, participación y seguridad en el empleo7. Losrecursos pueden ser psicológicos, organizacionales y derelación.

Las organizaciones sanitarias tienen como objetivomejorar la CVP del personal mediante la realización deencuestas periódicas que permitan establecer accionescorrectivas en los aspectos o áreas peor valoradas.

Objetivos: Determinación del CL y CVP percibida porel global de profesionales de un Servicio de Farmacia Hos-pitalaria (SFH) y descripción de su evolución durante losúltimos 7 años; detección de oportunidades de mejorade la calidad asistencial y planificación de estrategias paramantener y/o mejorar el ambiente en el cual se desarrollael trabajo.

MATERIAL Y MÉTODOSEstudio epidemiológico descriptivo transversal en el quese valoró el CL del personal del SFH mediante un cuestio-nario. Se realizaron cortes transversales en 2007, 2010 y2014. Inicialmente sólo se incluyó al personal facultativo(grupo A). En una segunda fase (abril 2014) se incluyó elglobal de profesionales sanitarios y no sanitarios de todaslas categorías profesionales (grupo A, B, C y D).

Se diseñó un cuestionario voluntario, confidencial,anónimo, validado y adaptado a nuestro medio que fueaprobado por la Unidad de Calidad Asistencial (UCA) delHospital. En 2007 y 2010 las encuestas se contestaron enpapel y en 2014 también por vía electrónica.

El cuestionario inicial constaba de 16 preguntas tipolikert de cinco puntos (1 para el total desacuerdo hasta 5para el acuerdo total) para valorar el grado de satisfaccióncon el clima organizacional (2 preguntas) y con la CVP(14 preguntas clasificadas en 4 dimensiones: apoyo di-rectivo (4 ítems), carga de trabajo (5) y motivación intrín-seca (3); 1 pregunta dicotómica sobre la posibilidad detraslado a otra unidad clínica y otra abierta para sugeren-cias. En 2014 se incluyó la categoría profesional como va-

riable laboral y 3 preguntas abiertas: propuestas de me-jora de las condiciones laborales y del CL; acciones paramejorar la atención a los pacientes y al personal del ser-vicio; y las actividades mejor valoradas fuera del SFH.

Las respuestas se analizaron con el paquete estadísticoSPSS para Windows (versión 20.0, licencia de la Universi-dad de Zaragoza). Para el análisis descriptivo se calcularonproporciones y porcentajes para las variables cualitativasy medias y desviaciones estándar para las cuantitativas.Se aplicó el test de Chi-cuadrado para contrastar variablescualitativas. Para la comparación de medias se utilizaronlas pruebas no paramétricas U de Mann Whitney para 2muestras independientes y H de Kruskal-Wallis para másde 2 muestras independientes (contraste de hipótesis).Para facilitar el análisis estadístico se agruparon las cuatrocategorías profesionales en tres grupos: grupo A: faculta-tivos farmacéuticos, grupo B: diplomados universitariosen enfermería (DUEs) y grupo C (que engloba a las cate-gorías del grupo C, D y E): técnicos en cuidados auxiliaresde enfermería (TCAEs), celadores, administrativos y auxi-liares administrativos. Se consideró significativa la obten-ción de un valor de p<0,05.

RESULTADOS El grado de participación fue del 74%, 67% y 75% en2007, 2010 y 2014, respectivamente. Las característicasde los participantes según la variable categoría profesio-nal se muestran en la tabla 1. En la tabla 2 se expone lapuntuación media global ± desviación estándar (x ± sd)para cada ítem en función de la categoría profesional. En2014 el valor medio de la satisfacción percibida con eltrabajo fue de 3,63±0,94 sobre 5. La percepción de satis-facción fue mejor entre los farmacéuticos respecto al restode categorías profesionales (3,89±0,68; p=0,026). El ítemmejor valorado fue “sentirse orgulloso/a con el trabajo rea-lizado” con una puntuación media de 4,04±0,93, seguidode “sentirse orgulloso/a de pertenecer al sistema arago-nés de salud (Salud)” (3,74±1,10) y de “merece la penaesforzase en el trabajo” (3,72±1,05).

La comodidad física y ambiental del lugar de trabajofue el aspecto peor valorado de la satisfacción con el CL(1,87±1,18). Entre las propuestas planteadas para mejorarestos aspectos se solicitaba un cambio del espacio físicode trabajo y un SFH más amplio con mejores condicionesde humedad, iluminación y ventilación.

El personal de enfermería (grupo B) presentó más es-trés por falta de tiempo para hacer el trabajo (4,60±0,55;p=0,05). Las percepciones de sentirse orgulloso de per-tenecer al Salud y de que las relaciones personales entrecompañeros/as son buenas, fueron mayores en los pro-fesionales de la categoría profesional C (4,03±0,94;p=0,041 y 3,96±0,69; p=0,001, respectivamente). Sinembargo, este grupo de profesionales consideró menorla satisfacción con la formación recibida para el puesto(2,71±1,18; p=0,056) que los profesionales de los gruposA y B.

No se encontraron diferencias estadísticamente signi-ficativas respecto a la categoría profesional en el apoyodirectivo y de compañeros, en la organización del SFH, yen el conocimiento de las responsabilidades y funcionespara cada puesto de trabajo. El 66,5% del grupo A(12/18) y el 41,4% (12/29) del C, no solicitarían trasladoa otra unidad clínica aunque pudieran, mientras que el80% (4/5) del grupo B sí lo haría (p=0,006).

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La organización de reuniones periódicas con el equipodirectivo para fomentar la comunicación interna, el au-mento del personal del SFH para acortar los tiempos deatención y el desarrollo de programas formativos para elpersonal del servicio fueron las ideas más frecuentementeplanteadas para mejorar las condiciones laborales.

Para los farmacéuticos, conocer las responsabilidades yfunciones a realizar fue el ítem mejor valorado, tanto en 2007como 2010 (3,86±0,77 y 4,25±0,45, respectivamente), se-guido de la sensación de que merece la pena esforzarse enel trabajo en 2007 (3,62±1,20) y de me siento orgulloso depertenecer al Salud en 2010 (4,08±0,90). La tabla 3 recogela evolución de los resultados obtenidos para cada ítem paralos profesionales del grupo A. El 64,3% de los facultativosencuestados en 2007, 83,3% en 2010 y 66,7% en 2014,no solicitarían el traslado a otra unidad clínica si tuvieranoportunidad de hacerlo (p=0,010).

DISCUSIÓNLa tasa de respuesta alcanzada en 2007, 2010 y 2014 essimilar a la obtenida en otros estudios realizados en el ám-bito sanitario (36%-72%)1-10. La posibilidad de cumpli-mentar la encuesta a través de un formulario electrónicoen 2014 ha podido contribuir a que se lograra una tasade respuesta superior a la de los años anteriores. La tasade participación para todas las categorías profesionalesfue alta, estando suficientemente representadas para de-ducir conclusiones válidas en la población del SFH.

La satisfacción percibida por los profesionales con el tra-bajo es similar a la del personal de los SFH de Castilla-LaMancha (3,03 sobre una puntuación de 4)5 y en profesio-nales de Atención Primaria (AP)3 (7,08 sobre 10). En nuestroestudio los farmacéuticos son los profesionales más satisfe-chos con el trabajo mientras que en el trabajo de Gutiérrezet al.8 estos facultativos no mostraron tanta satisfacción (55puntos sobre 100). La mayor satisfacción percibida por losfarmacéuticos coincide con el aumento de satisfacción conla formación necesaria para desarrollar el trabajo en los úl-timos 7 años. En la encuesta de 2007 se detectó la oportu-nidad de mejorar la formación de los facultativos del SFHplanteándose dos estrategias: la programación/realizaciónde sesiones formativas semanales y el mayor apoyo direc-tivo para la realización y financiación de cursos de especia-

lización. En 2014, el grupo profesional C consideró que laformación recibida para su puesto de trabajo no era la ade-cuada en comparación con los otros grupos, por lo que,dados los buenos resultados de la implantación de sesionesformativas para farmacéuticos, a lo largo de 2014 se orga-nizó un plan de formación adaptado a las necesidades y ex-pectativas de DUEs y TCAEs con buena acogida y que fueacreditado por la Comisión de Formación Continuada deAragón en septiembre de 2015.

Los ítems con mayor puntuación fueron los referentesa la motivación intrínseca, al igual que en el estudio delos SFH de Castilla-La Mancha en el que se obtenía mayorpuntuación para la percepción de estar capacitado parahacer el trabajo actual (3,54); disponer de capacitaciónnecesaria para hacer el trabajo (3,38) y sentirse orgullosode su trabajo (3,27)5. La percepción de sentirse orgullososde pertenecer al Salud es mayor a la percibida por los tra-bajadores de AP del Servicio de Salud Balear (IB-Salut) en2006 (6,04 sobre 10)3. Esto podría deberse a la motiva-ción intrínseca del personal del SFH, a la vocación por sutrabajo y al compromiso con el sistema sanitario.

Los aspectos peor valorados son los relacionados con elCL y la comunicación interna. Este último aspecto fue tam-bién el peor valorado por los profesionales del estudio deMulet et al.5 y por los farmacéuticos de los Hospitales Na-cionales de Costa Rica (60,2 puntos sobre 100)8. La percep-ción del CO del SFH fue relativamente homogénea entrecategorías profesionales. Es necesario mejorar los circuitosde información entre directivos y profesionales, y entrecompañeros, siendo un punto importante de mejora de-tectado. Entre las medidas adoptadas para promover la co-municación verbal, desde 2007, se han organizado reunionessemanales del jefe de servicio con los facultativos para co-mentar los aspectos relevantes de la semana anterior y pla-nificar la semana en curso; y reuniones mensuales de lasupervisora con el personal de enfermería, con acta de lareunión y firma de todo el personal que asiste, para asegu-rar que la información llega a todos los profesionales. En elestudio de Gutiérrez et al.8 la satisfacción laboral con la co-hesión de grupo y comunicación obtuvo los valores másbajos, el mayor porcentaje de los encuestados refirieron queexistía abstención de transmisión de conocimientos entreellos y que la comunicación no era clara ni oportuna.

Tabla 1Características de los participantes según la categoría profesional

Año de la encuesta Categoría profesional Número de casos Porcentaje

2007 (N=19)

Grupo A 14 100%

Grupo B 0 -

Grupo C y D 0 -

2010 (N=18)

Grupo A 12 100%

Grupo B 0 -

Grupo C y D 0 -

2014 (N=69)

Grupo A (N=21) 18 85,7%

Grupo B (N=8) 5 62,5%

Grupo C y D (N=40) 29 72,5%

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A pesar de que la comodidad percibida por los farma-céuticos del lugar de trabajo ha mejorado desde 2007 de-bido a pequeñas reformas del servicio como, por ejemplo,la llevada a cabo en el área de pacientes externos en2010, la comodidad del espacio físico de trabajo siguesiendo un reto pendiente. Los profesionales del SFH ma-nifestaron estar trabajando en condiciones ambientalesinadecuadas y refirieron inconformidad con el tamaño delárea. Las reclamaciones por el ambiente físico, el diseñodel espacio y la seguridad de las instalaciones son unaconstante en este tipo de estudios. En la investigación rea-lizada por Gutiérrez et al.8 el ambiente físico y el diseñodel espacio de trabajo obtuvieron también los niveles másbajos (50,25 y 47,7 puntos sobre 10, respectivamente).Es probable que esta baja valoración se deba a la creenciade que mejores instalaciones resuelven problemas orga-nizativos, lo cual no siempre se cumple. Estos resultados,el aumento de la carga asistencial y el listado de inciden-cias motivadas por la deficiente infraestructura han servidode justificación para realizar una reforma organizativa delSFH y solicitar al Salud la necesidad de disponer de unnuevo SFH para mejorar la calidad asistencial.

En cuanto a la carga de trabajo, el personal de enfer-mería consideró que tenía más prisas y agobios por faltade tiempo que otros profesionales del servicio. Dadas lascaracterísticas de su trabajo, los profesionales de la saludtienen mayor riesgo de sufrir síndrome de Burnout o dedesgaste profesional2,9,10. En estudios previos se ha de-mostrado que la presión asistencial afecta negativamentea la satisfacción con el trabajo, a la calidad de su desem-peño y por tanto a la CVP5. Destaca el alto porcentaje(80%) de enfermeras que si pudieran solicitarían el tras-lado a otra unidad clínica. Este porcentaje duplica al ob-tenido en otro estudio6 realizado en enfermeras decuidados críticos, donde un 49% abandonaría la unidady un 33% el centro. Posiblemente esté relacionado conuna falta de reconocimiento de su trabajo o una sensa-ción de infrautilización de sus conocimientos, lo quepuede generar insatisfacción laboral y, por tanto, perso-nal. Por todo ello, evitar la sobrecarga de trabajo al per-sonal de enfermería y otras categorías profesionales es unpunto clave de mejora para el equipo directivo. Ante estasituación, se realizó un análisis de carga de trabajo poráreas lográndose un incremento de la plantilla a nivel deDUEs, TCAEs y farmacéuticos especialistas en los últimosaños.

Uno de los aspectos más valorados por los profesio-nales del grupo C es la satisfacción con la relación perso-nal entre compañeros, siendo similar a otros estudios(3,06 sobre 5)5. La percepción de los farmacéuticos deque la relación personal entre compañeros/as es buenaha disminuido en los últimos años. Ya había sido descritapreviamente la rivalidad entre compañeros farmacéuticosen otros trabajos8 y es una cuestión que preocupa porquepodría influir negativamente en la satisfacción de los tra-bajadores, en la calidad de la atención y en el bajo rendi-miento.

Entre las limitaciones del estudio hay que tener encuenta el posible sesgo de información debido al instru-mento de medida que dificulta la comparación de nues-tros resultados con otros trabajos porque se valoran laspercepciones de conceptos abstractos y subjetivos. Apesar de que existen varios cuestionarios complejos paramedir la CVP: CVP-353,5; S10/12, Font-Roja5; la encuesta

WES (Work Environment Scales)4,7; el cuestionario Gámezet al.6, etc.; utilizamos un cuestionario adaptado y vali-dado en el ámbito de nuestro SFH que nos ha servidocomo herramienta para establecer acciones correctivas enlos aspectos o áreas peor valoradas desde 2007.

Aunque pueda cuestionarse la validez del adecuadouso de la medida del concepto del CL y CVP con 16 pre-guntas, tuvimos que reducir la encuesta para facilitar sucumplimentación y atraer un mayor número de partici-pantes. Como variable individual se recogió solamente lavariable categoría profesional para garantizar la confiden-cialidad de los participantes evitando cualquier caracte-rística que los identificara al ser el tamaño de la muestrareducido. La variable sexo tampoco se incluyó debido aque en el servicio hay estamentos en los que todos losprofesionales son mujeres (grupo B, C y D) y no se podíanhallar diferencias entre sexos. En la bibliografía hay traba-jos en los que tampoco se han encontrado diferencias sig-nificativas en ninguna dimensión respecto al sexo5,8.

Por otra parte, una de las fortalezas de este trabajo esque hay pocos estudios publicados que evalúen el CO yla CVP en el ámbito de la farmacia hospitalaria. De formaespecífica sólo tenemos elementos de comparación conel trabajo realizado por Mulet et al.5 cuyo ámbito de es-tudio es exclusivamente el modelo del SFH en hospitalesde Castilla-La Mancha y sus trabajadores sanitarios y nosanitarios; y el estudio de Gutiérrez et al.8 en farmacéuti-cos de los Hospitales Nacionales de Costa Rica.

A la vista de estos resultados, se realizará una encuestabienal para contemplar la efectividad de las acciones im-plantadas en la mejora del CL del servicio y detectar nue-vos puntos críticos que requieran de cambios estratégicosorientados a la mejora de la CVP en el trabajo. Tras la rea-lización de la encuesta de 2007, se implantaron medidasque dieron como resultado mejoras en la organización delSFH y en el reconocimiento de los profesionales, incre-mentándose la valoración global del mismo en 2010. Estoprovocó cierta confianza, que conllevó a que no se repi-tiera el estudio en 2012. Sin embargo, se ha demostradoque la realización de encuestas periódicas es necesariapara conocer la CVP por los profesionales y establecer ac-ciones correctoras en los aspectos o áreas peor valoradas,y así evitar el descenso de la satisfacción que se observóen 2014.

Es necesario realizar nuevos estudios que analicen lainfluencia de distintas variables en el CL, detectando cuá-les son las que presentan mayor capacidad explicativa enlos cambios en la percepción de ésta. Además, para ex-traer conclusiones en la satisfacción con el trabajo, habríaque abordar los aspectos que pueden influir en las dife-rentes categorías profesionales.

Como este proyecto se planteó inicialmente como unciclo de mejora para nuestro SFH, el tamaño de muestrafue reducido. Un investigador sólo puede ser contun-dente ante proyectos con un gran muestreo, por lo quesería conveniente ampliar el estudio a otros SFH de la Co-munidad Autónoma de Aragón, ya que permitiría apren-der de otras experiencias, evitar errores, comparar datose implantar acciones autonómicas de mejora conjuntas.

En conclusión, los puntos críticos para mejorar la CVPde los profesionales y las acciones de mejora fueron, res-pectivamente, el perfeccionamiento de los programas for-mativos mediante la programación de sesiones formativas,la mejora de la comunicación interna entre los directivos y

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los profesionales con la programación de reuniones perió-dicas, la diminución de la carga asistencial en el personaldel SFH mediante el aumento de la plantilla de facultativos,DUEs y TCAEs y la mejora de las instalaciones del lugar fí-sico de trabajo con la planificación de un nuevo SFH.


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Originales

Interoperabilidad aplicada a la atenciónfarmacéutica de pacientes con deteriorode la función renal


RESUMENAntecedentes: La complejidad de la utilización de medi-camentos en pacientes con enfermedad renal, hace nece-sario desarrollar metodologías que permitan una atencióneficiente evitando problemas relacionados con medica-mentos (PRMs).Objetivo: Describir las intervenciones farmacéuticas (IF),su evolución, y fármacos que requieren ajuste de dosis,en pacientes con insuficiencia renal (IR).Métodos: Estudio retrospectivo en el que se aplicó unaherramienta informática (SONAR) basada en el conceptointeroperabilidad (capacidad sistemas informáticos paratrabajar integrados).SONAR se aplicó a tres periodos: P0: previo a implantarla herramienta, P1: inicio implantación, P2: un año des-pués implantación. Se realizó un análisis descriptivo de las variables sexo,edad, MDRD-4, pacientes susceptibles a presentar un

PRM, pacientes con IF, número IF, grado de aceptación,distribución de IF por principio activo y sistema. Se aplicóel test estadístico Kruskal-Wallis considerándose como es-tadísticamente significativas las diferencias con una pro-babilidad inferior al 5% (p<0,05).Resultados: Las IF se reducen del P1 (229) al P2 (96). El gradode aceptación se incrementa (P1 -47,6%- vs. P2 -77,1%-).Principio activo con mayor número IF: levofloxacino. Las intervenciones afectaron a pacientes en cuyo diagnós-tico se encontraba implicado principalmente el sistemacardiovascular.Conclusiones: SONAR incrementa la eficiencia de detec-ción de PRMs. Muestra un grado de aceptación de IF ele-vado. Genera efecto aprendizaje en profesionales sanitariosy confianza en IF. Además, genera recomendaciones con-sensuadas y bien documentadas. Es flexible y evita el ex-ceso de alertas. Es implementada con facilidad conmúltiples reglas o criterios.

Palabras clave: Insuficiencia renal, intervención farmacéutica, interoperabilidad, problema relacionado con lamedicación, validación farmacéutica.

Rev. OFIL 2017, 27;3:264-271

Correspondencia:Marta Gallego ÚbedaHospital del Henares(Servicio de Farmacia)Avda. Marie Curie, s/n28822 Coslada (Madrid)Correo electrónico: [email protected]

GALLEGO ÚBEDA M1, DELGADO TÉLLEZ DE CEPEDA L1, CAMPOS FERNÁNDEZ DE SEVILLA MA1, EGÜES LUGEA A1,IGLESIAS PEINADO I2, TUTAU GÓMEZ F1

1 Hospital Universitario del Henares. Coslada. Madrid (España)2 Universidad Complutense de Madrid (España)

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INTRODUCCIÓNLa enfermedad renal crónica (ERC) es un problema desalud pública relevante, asociada a una importante morbi-mortalidad cardiovascular y que influye de manera signi-ficativa en los costes. Se ha convertido en un problemasanitario, social y económico de primer orden para todoslos sistemas sanitarios de los países desarrollados1.

Datos del año 2015, hacen referencia al notable in-cremento de la tasa de ERC durante los próximos 20 añosviéndose afectados más de la mitad de los individuos conedades entre los 30-64 años. En EE.UU. se estima, que lapoblación de más de 30 años con ERC alcanzará los 28millones en 2020 y cerca de 38 millones en 20302.

Algunos autores destacan la importancia de desarrollarprogramas de detección precoz de enfermedad renal ycómo la atención farmacéutica (AF) en estos pacientes, me-diante ajuste de dosis, aumento de intervalo posológico, etc.contribuye a evitar efectos nefrotóxicos de ciertos fármacos3.

Esto conjuntamente con la invitación del grupo TECNOde la SEFH (Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria) a lareingeniería de procesos y a una búsqueda e introducciónconstante de mejoras e innovaciones en procesos ya estable-cidos de utilización y gestión del medicamento4,5, hace quesea necesario desarrollar nuevas metodologías que permitanla detección de problemas relacionados con la medicación(PRMs) o situación en la que el proceso de uso de medica-mentos causa o puede causar la aparición de un resultadonegativo asociado con la medicación6, y la realización de in-tervenciones farmacéuticas (IF) de manera sencilla y eficiente,solventando el problema actual de falta de recursos

Por lo tanto, el objetivo de este estudio es describir las IFy su evolución en pacientes con deterioro de la función renaly fármacos que requieren ajuste, mediante una herramientainformática diseñada para la ayuda a la toma de decisionesal farmacéutico en el proceso de validación farmacoterapéu-tica.

MATERIAL Y MÉTODOSTipo de estudio: retrospectivo en el que se aplicó unaherramienta informática, diseñada por el Servicio de Far-macia y basada en el concepto interoperabilidad, en tres

periodos diferentes y sobre pacientes con deterioro de lafunción renal que reciben fármacos que requieren ajusteen insuficiencia renal (IR).

Ámbito y duración del estudio: pacientes ingresados enunidades médico-quirúrgicas y urgencias.

Se aplicó la herramienta informática a lo largo de tresperiodos entre octubre 2009 y febrero 2012:

- P0 o periodo previo a la implantación de la herra-mienta (octubre 2009–febrero 2010): la incorporación dela herramienta informática al proceso de validación co-menzó en marzo 2010, por lo tanto el P0 es un periodolibre de actuación.

- P1 o de inicio de la implantación (octubre 2010-fe-brero 2011): puesta en marcha la herramienta.

- P2, un año después de la implantación (octubre2011-febrero 2012): herramienta y metodología total-mente consolidadas.

Diseño de la herramienta informática: SONAR.Se ha utilizado un nuevo método de validación farmaco-terapéutica basado en el concepto de interoperabilidad(integración de la información de distintas aplicacionesinformáticas) que permite el análisis de los PRMs de unamanera eficiente. El Servicio de Farmacia diseñó una he-rramienta informática que se acuñó con el términoSONAR (Sistema de Optimización de la farmacoterapiamediante la utilizacióN de señales AleRtantes) por la si-militud conceptual con la tecnología Sónar (usa la pro-pagación del sonido bajo el agua principalmente para,entre otros, hacer visible la orografía del fondo marino,así como para la detección de objetos sumergidos) conel proceso de hacer fácilmente visible toda la informaciónde la historia clínica de los pacientes que puede afectar alresultado óptimo de la farmacoterapia, así como para ladetección de PRMs en todos los pacientes hospitalizados.

Para la detección de PRMs, la herramienta SONARpermite:

1. Integrar todos los sistemas de información del hos-pital7,8 (Figura 1)

• Historia clínica electrónica: Selene®.

SUMMARYBackground: The complexity of theuse of drugs in patients with kidneydisease requires developing metho-dologies for efficient care avoidingdrug related problems (DRPs).Objectives: To describe the characte-ristics of PI (pharmaceutical interven-tions) and their evolution over thestudied period in patients with impai-red renal function treated with drugsdrugs that require adjustment.Methods: retrospective study where asoftware (SONAR) based on interope-rability (the ability to work integrated

systems) was applied to three periods:P0: prior to implementing the tool; P1:at the beginning of the implementa-tion, P2: one year after implantation. A descriptive analysis was made forgender, age, MDRD-4, patients can-didates for PI, patients with PI, num-ber of PI, acceptance degree of PI,analysis distribution by drug and ana-tomic system.Kruskal-Wallis test was applied to es-tablish statistical significance .Statis-tically significant differences with aprobability of less than 5% (p<0.05)was considerated.

Results: The number of PI is reducedfrom P1 (229) to P2 (96). The pres-criber acceptance degree is increased(47.6% P1 vs. 77.1% P2). Drug withthe highest number of PI: levofloxa-cin.Most relevant PI had been at cardio-vascular disease.Conclusion: SONAR increases the de-tection efficiency of DRPs, shows ahigh degree of acceptance of the PI,generates learning effect and PI con-fidence in health professionals and PI,generates consensus and well docu-mented recommendations, it is flexi-ble and prevents the excess of alertsand can be easily implemented withmultiple rules and criteria.

Interoperability applied to pharmaceutical carein patients with renal failure

Key Words: Renal insufficiency, pharmaceutical intervention, interoperability, drug related problems, pharmaceuticalvalidation, software.

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• Farmacoterapia del paciente: Farmatools®.• Datos de laboratorio (datos analíticos): Servolab®.• Bases de datos de recomendaciones farmacéuticas

con principios activos incluidos en la guía farmacoterapéu-tica del hospital que requerían ajuste en situación de IR.Para su elaboración se consultaron diferentes fuentes biblio-gráficas como: ficha técnica, Drug Dex Micromedex®, Up-ToDate®, guías de práctica clínica y artículos relacionados.

2. La identificación automática, en base a unos crite-rios de selección previamente definidos, de pacientes can-didatos a presentar un PRM junto con la informaciónrelevante para el caso. En una pantalla aparece toda la in-formación clínica y farmacológica relevante de ayuda a latoma de decisiones farmacoterapéuticas en el proceso devalidación: datos del paciente (número de historia clínica,nombre y apellidos), servicio y unidad de hospitalización,tratamiento farmacológico, datos analíticos, fármaco y re-comendación. Con toda esta información, el farmacéu-tico realiza las IF que considere oportunas. (Figura 2).

3. Trasladar de manera sencilla a la historia clínica lasrecomendaciones al médico prescriptor.

4. Realizar un seguimiento de las IF y su clasificaciónsegún grado de aceptación.

5. Realizar IF precoces (en urgencias), que asegurenla continuidad asistencial.

6. Optimizar recursos humanos: validación de un grannúmero de pacientes en pocos minutos.

7. Que ningún paciente candidato a tener algún PRMdefinido en la aplicación quede sin revisar.

Selección de pacientes: pacientes hospitalizados, in-cluido el Servicio de Urgencias, con:

• FG <60 ml/min/1,73m2, expresado según la ecua-ción MDRD-4, con o sin ERC.

• Pacientes con fármacos prescritos que requieranajuste/recomendación en IR.

Se excluyeron pacientes ingresados en UCI, por dis-poner de un programa de prescripción diferente de talmanera que los datos farmacoterapéuticos no pueden serextraídos con facilidad.

Procedimiento: SONAR comenzó a implantarse enmarzo 2010. Con objeto de obtener un periodo libre deactuación se decidió seleccionar el rango de fechas entreoctubre 2009 y febrero 2010 (P0) y se aplicó de formaretrospectiva y simulada SONAR obteniéndose los pacien-tes que teóricamente hubieran sido candidatos a inter-vención. El farmacéutico valoró la necesidad de realizarla intervención teórica y seleccionó los principios activosque hubieran sido susceptibles de intervención. En el P0,puesto que la intervención fue teórica, todas las IF fueronclasificadas como rechazadas al no poderse evaluar elgrado de aceptación.

En los P1 y P2 SONAR se encontraba implantada, lasIF fueron reales y clasificadas como aceptadas o rechaza-das por el médico.

Se realizó un análisis descriptivo según las variables re-cogidas: sexo, edad, MDRD-4, número de pacientes can-didatos a IF, número de pacientes con IF, número de IF ygrado de aceptación, distribución de las IF por principioactivo y por sistema.

Para el análisis estadístico se empleó el test de Kruskal-Wallis considerándose como estadísticamente significativaslas diferencias con una probabilidad inferior al 5% (p<0,05).

Figura 1Metodología SONAR

Basede datos

Recomendacionesfarmacéuticas

Datos de laboratorioServolab®

Tratamientofarmacológico

Historia clínica electrónicaSelene®

Pacientes candidatosa presentar PRM

Traslado recomendaciónal médico

en historia clínica

Recomendación

PRM

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Figura 2Pantalla SONAR: información clínica y farmacológica

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RESULTADOSLos resultados se expresan por periodo de estudio (0,1 y 2).

Las características demográficas se muestran en latabla 1.

No existen diferencias significativas en edad y MDRD-4entre los tres periodos por lo que se pueden considerarhomogéneos.

Los datos descriptivos se muestran en la tabla 2. El número de pacientes candidatos a intervención fue

3.834, 4.215 y 4.317 en el P0, P1 y P2 respectivamente.Tanto el número de pacientes con IF y el número de IF esnotablemente mayor en P1 respecto a P0 y P2.

En las figuras 3 y 4 se puede observar la distribuciónde las intervenciones por principio activo y por sistemaanatómico/diagnóstico. Levofloxacino es el principio ac-tivo donde se centra el mayor número de intervencionesy las intervenciones afectaron a pacientes en cuyo diag-nóstico se encontraban implicados principalmente el sis-tema cardiovascular y aparato respiratorio.

En cuanto al grado de aceptación de las IF, en el P0 todaslas IF se consideraron rechazadas al ser teóricas. En el P1, delas 229 intervenciones realizadas el 47,6% (109) fueron in-tervenciones aceptadas mientras que el 52,4% (120) se cla-sificaron como rechazadas. En el P2, de las 96 intervencionesrealizadas el 77,1% (74) fueron intervenciones aceptadasmientras que el 22,9% (22) se clasificaron como rechazadas.

La figura 5 muestra la evolución en el grado de acepta-ción y el número de intervenciones entre el periodo 1 y 2.

DISCUSIÓNLos sistemas de soporte a la toma de decisiones clínicasson sistemas de ayuda a la toma de decisiones, en los quelas características individuales de los pacientes se utilizanpara generar recomendaciones que son presentadas a losclínicos para su consideración9. Se caracterizan como ági-les, útiles, proporcionan información a tiempo real e inte-grada en los flujos de trabajo del usuario, proactivos yaque ofrecen una alternativa o cambio de orientación, per-miten acceso a información adicional solo en caso reque-

rido, permiten la monitorización del impacto y un feed-back e información permanentemente actualizada9-11.

Apoyándonos no solo en estas consideraciones sino tam-bién en la necesidad de optimización de la farmacoterapiay mejora en la eficiencia de detección de PRMs se diseñóuna nueva herramienta basada en el concepto de interope-rabilidad que permitiese compensar la falta de recursos hu-manos incrementando la calidad de la AF. Gracias alconcepto de interoperabilidad conseguimos explotar demanera coordinada y eficaz los diferentes sistemas informá-ticos del hospital obteniéndose beneficios indiscutibles y sal-vándose obstáculos tan importantes como el acceso a todosellos por separado, con la consiguiente disminución deltiempo dedicado a la detección de PRMs y realización de IF.

Destacar que SONAR permite salvar además desventa-jas de los sistemas de soporte a la toma de decisiones, comola falta de flexibilidad y situaciones de “fatiga” derivada deexceso de información y que conlleva a un desinterés hacialas recomendaciones establecidas13. SONAR permite realizarmodificaciones, en el mismo momento de detección delPRM, de la nota dirigida al médico lo que deriva en infor-mación personalizada. Por otro lado, permite modificar labase de datos con recomendaciones de una manera sencillay rápida siendo su actualización continua.

El exceso de alertas se minimiza gracias a la selecciónque realiza el farmacéutico. SONAR presenta a los pacien-tes candidatos y el farmacéutico valora los principios acti-vos susceptibles de intervención. Este “filtro” previo evitaque al médico le estén saltando alertas de una manera con-tinua y solo le lleguen aquellas que sean relevantes.

Such Diaz A. y col.12 realizan la detección de PRMs enpacientes con IR de manera semiautómática empleandoun tiempo medio por farmacéutico de 30-45 min/día parala revisión de este PRM en una media de 28 pacientes. Estedato fue ligeramente superior al obtenido en un estudiorealizado por el Servicio de Farmacia del Hospital del He-nares previo a este trabajo, donde un farmacéutico empleaun tiempo medio de 26,7 min/día para realizar este tipode validación en todos los pacientes ingresados7,12.

Tabla 1Características demográficas

Tabla 2Datos descriptivos

Periodo 0 Periodo 1 Periodo 2

Sexo (%)MujeresHombres

63,64%36,36

54,43%45,57%

64%36%

Edad (X±DE) 82,54±8,93 77,88±13,01 79,85±10,76c

MDRD-4 (X±DE) 28,22±8,17 30,39±8,71 31±11,41c

cp<0,05 (no existen diferencias significativas en edad y promedio MDRD-4 en los tres periodos).

Periodo 0 Periodo 1 Periodo 2

Pacientes candidatos a intervención (Nº) 3.834 4.215 4.317

Pacientes con intervención (Nº) 55 158 75

Intervenciones farmacéuticas (Nº) 71 229 96

Revista d

e la OFIL

269

De los pacientes candidatos a IF presentados porSONAR, el mayor número tanto de pacientes con IF comode IF realizadas se registró en el P1 (158 pacientes y 229 IF).

El P1 (puesta en marcha aplicación) se puede consi-derar de “rodaje” ya que todos los profesionales sanitariosimplicados en el proceso (médicos y farmacéuticos) se en-frentan por primera vez a la toma de decisiones ante unarecomendación.

Tanto en el P0 (SONAR se aplicó de manera retrospec-tiva) como en el P2 (un año después de implantación) elperiodo de “rodaje” ha concluido y la aplicación funcionaal 100% lo que ha generado un mayor conocimiento enlos profesionales (PO: farmacéuticos y P2: médicos y far-macéuticos) sobre utilización de fármacos en la enferme-dad renal que deriva en un número menor número de IFen ambos periodos (P0: 71 IF, P2: 96 IF), hecho que corro-bora el estudio previo realizado por Devesa García y col.14

en el que la diminución en el número de IF del inicio alfinal del estudio se atribuye al efecto educativo de la reali-zación de IF en pacientes con IR. Sin embargo, la metodo-logía empleada en la realización de las mismas es diferentea SONAR (no utilizan un soporte informático que integretoda la información de manera fácil y rápida) y esto se con-sideró una de las limitaciones de su estudio, los autoresdestacan la necesidad de un buen soporte informático queintegre toda la información de manera fácil y rápida paraun empleo eficiente del tiempo.

Si tenemos en cuenta las características de los pacien-tes sobre los que se ha realizado intervención:

- Edad media entorno a los 80-90 años en los tres perio-dos: los pacientes de edad avanzada tienen mayor probabi-lidad de sufrir reacciones adversas, incluyendo las derivadasdel mal manejo de fármacos en IR, tanto por motivos far-macocinéticos como por las patologías o comorbilidadesexistentes que derivan en la toma de un número importantede fármacos. Delgado Silveira y col. exponen que hasta un30% de los ingresos hospitalarios en pacientes mayores sedebe a reacciones adversas a medicamentos por prescrip-ción inapropiada. Realizar un ajuste adecuado de la medi-cación en este tipo de pacientes es de gran importancia15-17.

- Promedio de MDRD-4 entorno a los 30-40ml/min/1,73m2 en los tres periodos: A partir de los 20-30 años el FG tiende a disminuir aproximadamente 1ml/min/1,73m2 por año, tanto en mujeres como en hom-bres. A la edad de 70 años el valor medio de FG se en-cuentra en torno a 70 ml/min/1,73m2. Esto provoca queante ciertas situaciones, el FG se desestabilice y con faci-lidad disminuya por debajo de 60 ml/min/1,73m2 siendonecesario el ajuste de fármacos18.

- Las principales IF se realizaron en pacientes en cuyodiagnóstico se encontraba implicado el sistema cardiovas-cular, el aparato respiratorio y el aparato digestivo. Estossistemas se encuentran relacionados con las patologías/co-morbilidades frecuentes en pacientes de edad avanzada(patologías cardiacas, cerebrovasculares, diabetes, EPOC,etc.), experimentando muchos de los fármacos para el tra-tamiento de las mismas un riesgo incrementado dePRMs7,15,19,20.

En los tres periodos el principio activo con mayor nú-mero de IF es levofloxacino (25-30%), este dato coincidecon otros estudios donde los antibióticos están a la ca-beza de las IF3,14,21-24.

- En cuanto al grado de aceptación de las IF; en el P0,intervención teórica, todas las IF fueron clasificadas como

rechazadas. En los P1 y P2 SONAR se encontraba implan-tada, por lo que las IF fueron reales y clasificadas comoaceptadas o rechazadas. En el P1 el grado de aceptaciónfue de 47,6% mientras que en P2 fue de un 77,1%. Estu-dios de la misma índole cifran su grado de aceptación en-torno al 65%14,21-25, dato superior al P1 pero inferior al delP2. Es lógico pensar, que en la época de implantaciónexistiera mayor reticencia por parte del médico a la horade aceptar las recomendaciones. A medida que la implan-tación y el funcionamiento de SONAR se fueron afian-zando se generó, no solo un grado de aprendizaje en losprofesionales sino también una confianza en las recomen-daciones que posiblemente justifique el elevado grado deaceptación durante el P2.

Otros principios activos:

Levofloxacino:24%

Metoclopramida:17%

Ranitidina: 17%

Metformina: 7%

PO

P1


Levofloxacino:24,9%

Simvastatina:7,42%

Acetilsalicílico ácido: 6,55%

Ranitidina: 6,55%

Enoxaparina: 5,68%Metoclopramida: 5,68%

P2


Levofloxacino:30,2%

Dexketoprofeno:7,3%

Espironolactona: 6,25%

Piper/Tazob: 6,25%Ranitidina: 6,25%

Figura 3Intervenciones farmacéuticas: distribución

por principio activo y por periodo

Vo

l. 2

7 N

º 3 2017

270

Confirmando los resultados de nuestro estudio, existeliteratura que evidencia como la implantación de siste-mas de soporte a la toma de decisiones clínicas en pa-cientes con deterioro de la función renal contribuye a lareducción de prescripciones inapropiadas9,12.

CONCLUSIONESSONAR incrementa la eficiencia de detección de PRMs,muestra un grado de aceptación de las IF elevado, ge-nera efecto aprendizaje en profesionales sanitarios asícomo confianza en las IF. Además, genera recomenda-ciones consensuadas y bien documentadas.


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8. MA. Campos Fernández de Sevilla, F. Tutau Gómez, M.Gallego Úbeda, L. Delgado. Desarrollo de un software

30

25

20

15

10

5

0

29,6%

Sist

ema

card

iova

scul

arAp

arat

o re

spira

torio

Apar

ato

dige

stiv

oPa

tolo

gías

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o-he

mat

ológ

icas

Apar

ato

geni

tour

inar

ioO

tras i

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cion

esO

tros d

iagn

óstic

os

5,6%5,6%

9,8%11,3%14,1%

24%

Periodo 0

Figura 4Intervenciones farmacéuticas: distribución por

diagnóstico y por periodo

35

30

25

20

15

10

5

0

31,44%

Apar

ato

resp

irato

rioSi

stem

a ca

rdio

vasc

ular

Apar

ato

geni

tour

inar

ioO

tros d

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arat

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Otra

s inf

ecci

ones

Paro

logí

as o

nco-

hem

atol

ógica

s

2,18%4,8%6,55%

12,66%14%

28,38%

Periodo 1

30

25

20

15

10

5

0

28,13%

Sist

ema

card

iova

scul

arAp

arat

o re

spira

torio

Otro

s dia

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Apar

ato

dige

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Apar

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tour

inar

ioPa

rolo

gías

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mat

ológ

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Otra

s inf

ecci

ones

1%

6,25%

10,42%12,5%14,6%

27,1%

Periodo 2

Figura 5Grado de aceptación y número de intervenciones

221

P1

Número IF (n) Grado aceptación (%)

P2

96

47,6%

77,1%

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271

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Originales

Vitamina K: ¿cuanta más, mejor?Fecha de recepción: 28/07/2016 - Fecha de aceptación: 30/12/2016

RESUMENEn nuestro hospital se ha observado un consumo de fito-menadiona un 65% superior al de la media nacional dehospitales similares, lo que señala una probable inadecua-ción de su uso. Este estudio pretende revisar la evidenciacientífica de cada indicación para valorar la concordanciade las prescripciones con esta, así como estimar el impactode su sobreutilización y la efectividad de la intervención far-macéutica. Se ha realizado un seguimiento de las prescrip-ciones de fitomenadiona realizadas durante julio de 2015,hasta su suspensión o alta del paciente. Se utilizó Filemaker®

para el registro de datos, y Excel®2016 y SPSS®22 para suexplotación estadística. Se estudiaron 66 tratamientos parasendos pacientes (47 varones, edad media 65,1±17,2 años).El menor consumo (385 mg) y el mejor ajuste a la evidencia(54,0% de las dosis innecesarias) se observaron para la indi-

cación principal (hipoprotrombinemia por anticoagulaciónoral). La hipoprotrombinemia por malabsorción de vitaminaK o hepatopatía, poco apoyada por el conocimiento actual,supuso un consumo de 2.350 mg, el 78,7% injustificados.En hipoprotrombinemia perioperatoria, cuyo manejo convitamina K está justificado condicionalmente, se emplearon1.380 mg, el 93,5% sin evidencia. En indicaciones inapro-piadas se utilizaron 2.290 mg. El Servicio de Farmacia in-tervino en dieciocho ocasiones, modificando la prescripciónen la mayoría de casos (15; 83,3%). Los resultados consta-tan la tendencia al uso indiscriminado de fitomenadiona,con el impacto clínico (sobremedicación, calidad de vida)e incluso económico (estimado en unos 2.360€ anuales)que de ello deriva. La participación del farmacéutico clínicoen la terapéutica produciría resultados positivos en ambosniveles.

Palabras clave: Fitomenadiona, vitamina K1, estudio de utilización de medicamentos, uso racional del medicamento.

Rev. OFIL 2017, 27;3:272-278

Correspondencia:Daniel Briegas Morera Complejo Hospitalario Universitario de BadajozHospital Infanta Cristina(Servicio de Farmacia Hospitalaria)Avda. de Elvas, s/n06006 Badajoz Correo electrónico: [email protected]

BRIEGAS MORERA D, RANGEL MAYORAL JF, GARCÍA LOBATO EServicio de Farmacia Hospitalaria. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. Hospital Infanta Cristina.Badajoz (España)

SUMMARYIn our hospital, the expenses on vita-min K are 65% above the nationalaverage of same level hospitals, a factthat suggests it is probably beingoverprescribed. With this article, weaim to gather and assess the clinicalevidence behind every phytomena-dione indication of use; estimatingthe extent to which this drug is beingoverused, the consequences of thisphenomena and the effect pharma-cist’s counselling has on prescriptionhabits. We examined the clinical in-dication behind every vitamin K pres-cription done during July 2015, and

also the dispensations associated toeach one. Gathered data was registe-red on a Filemaker® database designedfor this purpose. Excel®2016 andSPSS®22 were used to perform the sta-tistical analysis. Sixty-six patients (47male, average age 65.1±17.2 years) re-ceived vitamin K during this period. Thelowest expense (385 mg) and bettercompliance to clinical evidence (54.0%of the doses unnecessary) were obser-ved for the hypoprothrombinemiadue to oral anticoagulation, its mainindication. Management of hypo-prothrombinemia due to malabsorp-tion or liver disease, poorly supported

by current knowledge, consumed2,350 mg (78% of the doses unne-cessary). Perioperative hypoproth-rombinemia, an indication wherevitamin K can be useful under certainconditions, consumed 1,380 mg(93.5% of the doses unnecessary).For unsupported indications 2,290 mgwere consumed. Pharmacists gave ad-vice about eighteen treatments, havinginfluenced on prescriptions in mostcases (fifteen). These results point to anexcessive use of vitamin K, which leadsto significant clinical (overmedication,discomfort) and economic consequen-ces (about 2,360€ per year). Pharma-ceutical care would have positiveresults on both areas.

Vitamin K: the more, the better?

Key Words: Phytomenadione, vitamin K 1, drug use studies, rational use of medicines.

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INTRODUCCIÓNLa vitamina K, una de las cuatro vitaminas liposolubles,debe su nombre al término alemán koagulationsvitamin,que hace referencia a su principal función en el organismo:juega un papel fundamental en los procesos de coagula-ción, como cofactor del proceso de carboxilación de los fac-tores II, VII, IX y X, que no son activos sin experimentarlo.Además, ejerce su acción sobre algunos anticoagulantes,como la proteína S y C, que evitan estados de hipercoagu-labilidad inhibiendo a algunas de las anteriores1.

En su forma de fitomenadiona (K1), la vitamina K seencuentra en vegetales de hoja verde, aunque tambiénpuede ser sintetizada por la flora bacteriana intestinal ensu forma de menaquinona (K2, un 40% menos activa). Suabsorción depende del normal funcionamiento de la fun-ción biliar y pancreática: parte de la vitamina K alimentariase encuentra ligada a proteínas, y solo puede separarse deellas mediante la acción de las enzimas pancreáticas, paraser luego solubilizada por las sales biliares. Una parte im-portante se recicla tras ser utilizada por las células: trascarboxilar las proteínas, el epóxido de vitamina K que segenera es reducido para dar el compuesto de partida2. Lavitamina K que no se utiliza se almacena en hígado y te-jido graso, formando un depósito con capacidad de libe-rarla durante veinte o treinta días3. Por todo ello, losrequerimientos diarios, de 90 mcg en mujeres y de 120mcg en hombres, se satisfacen fácilmente, bastando conmedia ración de verduras para lograrlos en una personaadulta sana1. La nutrición parenteral está suplementadacon vitamina K; los complejos multivitamínicos más utili-zados para hacerlo incluyen cantidades suficientes; gene-ralmente 150 mcg.

La actividad de la vitamina K puede estimarse a partirdel tiempo de protrombina, reflejo de la actividad de lavía extrínseca de la coagulación, que involucra, entreotros, al factor II. Se estandariza mediante el InternationalNormalized Ratio (INR), diseñado para la monitorizaciónde pacientes bajo tratamiento con antagonistas de vita-mina K (acenocumarol, warfarina). A pesar de su valor sedebe mayormente a la actividad de la vitamina K, puedeverse afectado bajo determinadas circunstancias, lo queimplica que observarlo alterado no sea patognomónicode un déficit. Algunas de estas causas son las siguientes4:

- Enfermedad hepática. En muchas de sus formas des-ciende la producción de factores de coagulación, tanto dela vía extrínseca como de la intrínseca, lo que eleva el INR.

- Coagulación intravascular diseminada. Este estadode hipercoagulabilidad se refleja en un INR elevado pordepleción de factores de coagulación.

- Deficiencia de factores de coagulación. La deficiencia,congénita o adquirida, de factores de coagulación (espe-cialmente II y VII), puede elevar persistentemente el INR.

- Síndrome antifosfolípido. En este fenómeno existeen sangre un anticuerpo dirigido contra proteínas queligan fosfolípidos, especialmente los de tipo cardioli-pina5,6. Este presenta actividad antiprotrombina, y generaun estado de hipercoagulabilidad que se acompaña deotras alteraciones de la hemostasia, traduciéndose en unaelevación del INR.

Durante la validación de tratamientos en nuestro Ser-vicio de Farmacia, se ha observado una prescripciónabundante e irregular de vitamina K, lo que hace sospe-char que se utiliza inadecuadamente. Los datos propor-cionados por el servicio de benchmarking hospitalario de

IMS Health™ corroboran esta percepción al afirmar que,en el periodo comprendido entre marzo de 2014 y fe-brero de 2015, el consumo de vitamina K en el ComplejoHospitalario Universitario de Badajoz fue un 65% superiora la media de los hospitales nacionales de igual categoría(20.062 versus 12.466 ampollas de 10 mg). A pesar desu bajo precio (0,30€ netos por unidad), solo en costesde adquisición se estima que su sobreutilización habríasupuesto al sistema sanitario un desembolso adicionalanual de 2.359,41€ respecto al promedio.

OBJETIVOSNuestro objetivo es analizar los hábitos de prescripciónde vitamina K en nuestro centro, determinando si seajusta a la evidencia científica que soporta sus indicacio-nes aprobadas y usos off-label. Además, se valorará elpapel del farmacéutico en la modificación de los hábitosde prescripción, mediante la realización de intervencionesprospectivas utilizando las herramientas de comunicacióndisponibles.

MATERIAL Y MÉTODOSGracias a la trazabilidad que permiten los sistemas de dis-pensación de medicamentos en dosis unitaria disponiblesen quince unidades de hospitalización, y los sistemas au-tomatizados de dispensación implantados en el Serviciode Urgencias y la Unidad de Cuidados Intensivos, se hananalizado en tiempo real todas las prescripciones de vita-mina K iniciadas durante el mes de julio de 2015, llevándosea cabo un seguimiento de la misma hasta la suspensión deltratamiento o el alta del paciente.

La información se ha recogido en una base de datosrelacional creada con Filemaker® (Figura 1). Cada pacientefue identificado con su número de historia, especificandoedad y sexo como principales variables demográficas. Deentre las variables clínicas recogidas (Tabla 1) destaca elnúmero de dosis diarias definidas (DDD) consumidas porcada paciente, calculadas en la base de datos a partir deun script que utiliza las fechas de prescripción del medica-mento y de cada modificación de posología. Se trata deun cálculo teórico, pues asume que el personal de enfer-mería administra la medicación siguiendo fielmente laprescripción.

Paralelamente, se ha realizado una revisión bibliográ-fica para fundamentar las indicaciones de uso detectadas,empleando fuentes secundarias como UpToDate® y artí-culos originales. Ello ha permitido establecer criterios paradiscernir entre uso adecuado y uso abusivo del fármaco.En base a estos, se han llevado a cabo intervenciones deforma retrospectiva en la Historia Electrónica, incluyendonotas informativas diseñadas específicamente para cadacaso o tomadas de un texto predefinido, para ser vistasen próximas modificaciones de tratamiento. Se han valo-rado como intervenciones aceptadas aquellas que consi-guen modificar la prescripción en la dirección señaladapor el farmacéutico durante las primeras 72 horas tras rea-lizarla; y como rechazadas a aquellas en las que esto noocurre. Se consideran no valorables si el paciente es altadentro del citado intervalo, o existen motivos para sos-pechar que no ha sido leída.

Finalizada la recogida de datos, para su explotación es-tadística han sido exportados desde la base de datos, a partirde archivos de texto de valores separados por comas (.csv),para su manejo en Microsoft™Excel® 2016 e IBM™SPSS®22.

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RESULTADOSDurante el periodo de estudio se ha detectado la pres-cripción de vitamina K en 66 pacientes, 47 de ellos varo-nes (71,2%), con una edad media de 65,1±17,2 años. Elservicio que más prescripciones aporta es Urgencias (16;24,2%), seguido de Digestivo (11) y Cirugía General y Di-gestiva (8). Solo diez prescripciones (15,1%) las avala unhematólogo adjunto (8) o residente (dos); las restantespertenecen a médicos especialistas de otras áreas.

Se detallan a continuación las indicaciones detecta-das, mostrando el resultado de la búsqueda bibliográfica,el criterio de idoneidad de uso establecido y el grado decumplimiento de este en nuestro centro.

I. Manejo de la hipoprotrombinemia por exceso deniveles de cumarinasLa vitamina K se empleó con este fin en diecinueve pa-cientes (28,7%), trece de ellos varones, con una media

Figura 1Base de datos en la que se ha llevado a cabo el registro de pacientes de este trabajo.En esta vista parcial, portales de ingreso de datos de la posología (permite el cálculo

del total de dosis diarias definidas recibidas durante el ingreso) y del INR

Tabla 1Variables registradas para cada sujeto del estudio

Variables demográficas

Número de referencia (asignación automática)Fecha de nacimiento

Edad (cálculo automático)Sexo

Variables clínicas

Rango del prescriptor (FEA/MIR)Servicio al que pertenece

Posología (portal de datos, ver figura 1)Total de DDDs consumidas (autocalculable a partir de los datos del portal Posología)

INR (portal de datos, ver figura 1)Condiciones que afectan al INR (EH, déficit de FC, fármacos inhibidores de FC, CID)

Dieta (Absoluta/NP total/NP suplementada con NE/NE)Presencia de sangrado (Sí/No)

Tratamiento anticoagulante oral (Sí/No)Indicación más probable

Intervención (Sí/No; Aceptada/No valorable/Rechazada)Bloc de notas

FEA: facultativo especialista de área; MIR: médico interno residente; DDD: dosis diarias definidas; INR: international normalized ratio; EH: enfermedadhepática; FC: factores de coagulación; CID: coagulación intravascular difusa; NP: nutrición parenteral; NE: nutrición enteral.

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de edad de 78,2±11,9 años, más avanzada que en cual-quiera de las demás indicaciones. Todos estaban en tra-tamiento crónico con acenocumarol. Más de la mitad delos usos (11) correspondieron al Servicio de Urgencias,seguido de Cardiología–Nefrología (4). En 8 casos el pa-ciente había experimentado alguna forma de sangrado.

Es la principal indicación que figura en la ficha técnica7

de Konakion® (hemorragias o peligro de hemorragias porhipoprotrombinemia grave debida a sobredosificación de an-ticoagulantes de tipo dicumarol empleados solos o en com-binación). Los dicumarínicos se utilizan en un amplionúmero de indicaciones, y su efecto se monitoriza aten-diendo a la evolución del INR. Ocasionalmente, en pacien-tes anticoagulados, puede producirse un exceso deanticoagulación, representado por un INR muy superior aldel rango terapéutico, que oscila entre 2,00 y 3,50.

Las causas que desembocan en esta circunstancia sonvariadas, tales como la interacción entre acenocumarol yotros medicamentos. Ciertas condiciones clínicas incremen-tan el riesgo de experimentarla, caso de la diarrea (riesgorelativo 12,8), seguida de la concomitancia con insuficienciacardíaca (3,0), fiebre (2,9) o alteraciones de la función he-pática (2,8). Al encontrar el anticoagulante menor oposi-ción, este fenómeno es más común en pacientes condéficit de vitamina K (ingesta insuficiente, malabsorción,tratamiento antibiótico de larga duración…)8. En la mues-tra estudiada, estos factores de riesgo no parecen muy pre-valentes: solo cinco presentan insuficiencia cardiaca, cuatrohan tenido antibioterapia reciente, y tres mostraban eleva-ción de transaminasas en analíticas recientes. No se ha en-contrado correlación entre el valor del INR máximo delepisodio de descompensación y el número de factores deriesgo declarado para cada paciente (correlación de Pear-son, ñ=0,154 con p=0,542). Tomado cada factor de riesgopor separado, tampoco se ha encontrado correlación conel grado de elevación del INR salvo en pacientes con insu-ficiencia cardíaca (t de Student para muestras relacionadas,t=0,518 con p=0,028), si bien el tamaño de muestra nopermitiría obtener conclusiones consistentes.

Existen numerosos algoritmos de decisión sobre elmanejo de esta indicación8,9 (Figura 2), que coinciden enque no hay necesidad de administrar dosis altas para ma-ximizar el efecto. Con base en ellos, se determinó que eluso de 10 mg (0,5 DDD) de vitamina K en dosis única es-

taría justificado en el manejo del exceso de anticoagulaciónoral para cifras de INR superiores a 5,00 salvo en caso desangrado, en los que se administra siempre. A pesar de quesuele bastar con cantidades menores, se aceptan 10 mg porsu excelente tolerancia y por la comodidad que supone paraenfermería el uso de una ampolla completa. Por tanto, seconsidera inadecuado el uso de un número superior de am-pollas, o bien el uso del medicamento en INR supraterapéu-ticos pero inferiores a 4,00 cuando no existe sangrado.

De las 19,25 DDD consumidas bajo esta indicación,10,50 DDD (54,5%) habrían sido innecesarias. Se tratade la indicación que menor consumo genera en propor-ción al resto: la media es de 1,01 DDD por paciente, conun mínimo de 0,25 DDD y un máximo de 3 DDD. Esta estambién la indicación con un manejo más ajustado al cri-terio prefijado. Así, salvo en algunos casos, donde la so-breutilización no preocupa ni clínica ni económicamente,el resto se adhiere a los algoritmos con resultados sólidos,demostrando la necesidad de pequeñas cantidades pararevertir un INR cuando la causa es dependiente de un ex-ceso de anticoagulación. El Servicio de Urgencias usó co-rrectamente el fármaco en la mayoría de casos (91%). Porla naturaleza de la situación y por el propio circuito detrabajo del Servicio de Farmacia Hospitalaria, casi todoslos casos fueron conocidos una vez cerrados, lo que, su-mado a lo anterior, justifica que solo se haya realizado unaintervención, que resultó exitosa.

II. Manejo de la hipoprotrombinemia por malabsorción,disminución de la síntesis de vitamina K o hepatopatíaEsta indicación se estableció como la más probable endieciséis pacientes (24,2%), ocho varones, con una edadmedia de 63,2±12,3 años. Más de la mitad (62,5%) fue-ron prescritos en el Servicio de Digestivo. La dieta másprevalente al momento de la prescripción es el de la nu-trición enteral limitada (artificial, dietas restringidas…),con solo tres pacientes en dieta absoluta. Uno de ellospresentaba títulos positivos del anticuerpo anticardioli-pina. A pesar de que esta indicación figura reflejada enficha técnica7 de Konakion® (hemorragias o peligro de he-morragias por hipoprotrombinemia grave debida a hipovit-aminosis K causada por factores limitantes de la absorcióno síntesis de vitamina K), es la más discutida y con menorsoporte científico disponible.

Figura 2Algoritmo de tratamiento del INR supraterapéutico propuesto porel American College of Chest Physicians en 2008. Adaptado de (8)

INR supraterapéutico en paciente anticoagulado

Sangrado Sí No

INR (Cualquiera) Terapéutico - 5 5- 9 >9

Opcionesrecomendadas

Suspender aco + 10 mg VK± CPT o PFC

No modificar, o↓ D aco, oaplazar aco

Aplazar aco± 1 - 2,5 mg VK

Aplazar aco + 2,5 - 5 mg VK

(repatir si precisa)

Si se aplaza el aco, retomarlo una vez el INR vuelva al rango terapéutico

VK: vitamina K; ACO: anticoagulantes orales; D: dosis. CPT: concentrado de complejo protrombínico; PFC: plasma fresco congelado.

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La absorción de vitamina K depende de la función delaparato digestivo. Por un lado, al ser una vitamina liposolu-ble, necesita la presencia de sales biliares para lograrlo. Porello, algunos fenómenos en los que la bilis no se produce olo hace en escasa cantidad (fibrosis quística, cirrosis biliar pri-maria, colangitis esclerosante, atresia biliar…) pueden ter-minar causando un déficit1. Además, cualquier inflamacióndel intestino que la dificulte (celiaquía, síndrome del intes-tino corto, enfermedad inflamatoria intestinal…) puede lle-var a idéntica situación. Sea como fuere, y sin olvidar laexistencia de reservas en hígado y tejido adiposo, parece jus-tificada la necesidad de suplementación con vitamina K.

El problema surge a la hora de determinar cuál es la po-sología a seguir en estos casos, que de partida no figura enla ficha técnica actual. Apenas existe evidencia: solo para al-gunas patologías se menciona de pasada la idoneidad de ad-ministrar semanalmente vitamina K intramuscular10. La únicasugerencia coherente se ha encontrado en la monografía delmedicamento11 en la aplicación iMedimecum FT®, que es-pecifica el uso de 10-20 mg (0,5-1 DDD) cada 48-72 horasy según INR. Por todo ello, se considerará adecuado el uso,como máximo, de 0,5 DDD cada 72 horas, preferentementepor vía parenteral.

En cuanto a la hepatopatía, el uso de vitamina K es in-cluso cuestionado por la evidencia científica12-14. Entre lasfunciones del hepatocito se encuentra la síntesis de factoresde coagulación que, una vez carboxilados utilizando vita-mina K, son liberados a circulación para actuar en la cas-cada de coagulación. En múltiples enfermedades hepáticases frecuente que la síntesis de los factores II, VII, IX y X sevea afectada, llevando a su déficit y, por tanto, a un INRalgo elevado. Esta es la raíz de la internacionalmente exten-dida –y comentada–12 tendencia a establecer pautas cróni-cas de vitamina K para reducir su valor. No sorprenden lasdudas si se tiene en cuenta algo tan simple como que el fe-nómeno radica en la ausencia per se de los factores comoconsecuencia de una alteración de la función del hepatocitoy no en un déficit funcional dependiente de la vitamina K.O lo que es lo mismo, no es que los factores de coagulación

no estén carboxilados; es que no están. Además, si bien lasíntesis de factores de coagulación se reduce, también lohace la las proteínas anticoagulantes C y S, también depen-dientes de la vitamina K13,14.

Entre la escasa evidencia encontrada, dos artículos co-rroboran lo indicado anteriormente. El primero13 exponelos resultados de un estudio prospectivo y controlado enel que se evalúa cómo evolucionan los niveles de factorVII y proteínas C y S en hepatópatas de diversa naturaleza(portadores del virus de la hepatitis B, enfermos de hepa-titis crónica B o C, cirróticos y pacientes con hepatocarci-noma). La administración de una ampolla de vitamina Kpor vía intramuscular no produjo alteraciones de los pa-rámetros medidos, entre ellos el INR. El segundo14 es unarevisión de su uso en el sangrado gastrointestinal en pa-cientes con hepatopatía aguda o crónica, que concluyeen que no puede aportarse evidencia sólida al respecto.De hecho, baraja la existencia de estudios con resultadonegativo que no han sido publicados.

Asumiendo unos criterios semejantes a los utilizados enel primer artículo13, se ha realizado una aproximación paravalorar la utilidad del uso de vitamina K en un paciente con-creto, un varón de 52 años diagnosticado de cirrosis hepá-tica criptogenética y pancreatitis aguda de repetición, al cualse administra el medicamento en posología variable durantesesenta días, durante los cuales el INR fluctúa entre valoresfisiológicos y un máximo de 2,31. Se ha medido la diferenciaentre el primer INR medido entre las primeras 24-48 horastras el cambio de posología y su valor inmediatamente an-terior al cambio, con la pretensión de buscar la relación entreeste valor y el cambio de presión que supone la modificaciónde la prescripción (especificado como el incremento en elnúmero de DDDs diarias). Sobre los resultados obtenidos(Tabla 2) no se ha encontrado correlación estadísticamentesignificativa entre el cambio de presión y el cambio en elINR tanto en valor absoluto (ρ de Spearman=0,073 conp>0,05) como porcentual (ρ de Spearman=-0,256 conp>0,05). Todo lo expuesto parece apuntar a que el uso devitamina K en pacientes con enfermedad hepática mani-fiesta resulta poco o nada útil, y de este modo se consideraráa la hora de evaluar su aplicación en nuestra muestra.

Finalmente, sobre el uso prolongado de antibióticoscuyo espectro de acción abarca a la flora intestinal produc-tora de menaquinona, tampoco se ha encontrado nada másespecífico que la pauta expuesta en la ficha11 de iMedime-cum FT®. Este efecto es importante en contadas ocasiones,siendo la más extrema el uso prolongado de cefalosporinasde segunda y tercera generación, que, además de afectar ala flora, bloquean la vitamina K epóxido reductasa1,2 impi-diendo el reciclaje de fitomenadiona. Se aplicará el mismocriterio que en los casos de malabsorción, una vez se com-pruebe la existencia de un tratamiento antibiótico con agen-tes de amplio espectro durante al menos una semana.

En total, en el periodo de estudio se han empleado117,5 DDD, de las cuáles 92,5 (78,7%) no se ajustarían alos criterios deducidos del análisis de la evidencia. Al serprescripciones prolongadas, ha habido gran margen parala intervención farmacéutica, llevándose a cabo hastanueve actuaciones, de las cuales solo dos fueron rechaza-das. Ha sido la más complicada de evaluar, ya que en lamayoría de casos la magnitud de la enfermedad hepáticaes desconocida o no se especifica, sirviendo solo comobase el INR para evaluar la función anticoagulante rela-cionada con la vitamina K.

Tabla 2Incremento del INR que produce la modificaciónde la prescripción de vitamina K en un paciente

de cirrosis criptogenética a lo largo de su ingreso

�∆DDD diarias INR INR%

+0,50 +0,09 +7,37

-0,25 +0,04 +2,90

-0,25 -0,02 -1,40

+0,25 +0,91 +65,00

+0,50 -0,32 -18,60

+0,50 -0,50 -26,18

-1,00 0,00 0,00

+0,50 +0,02 +1,10

+0,50 -0,15 -6,49

∆: incremento.

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III. Manejo de la hipoprotrombinemia perioperatoriaSe ha determinado esta indicación en veintiún pacientes(31,8%), quince varones, con una edad media de57,3±19,6 años. Los servicios quirúrgicos aportan doceprescripciones. El 71,4% iniciaban la prescripción en dietaabsoluta, y solo siete estaban bajo tratamiento con ace-nocumarol.

Para analizar la evidencia de esta indicación, que nofigura en ficha técnica, se han tomado como base dos tra-bajos15,16 centrados en el manejo perioperatorio de pa-cientes anticoagulados, así como lo recogido sobre eltema en UpToDate®17. Coinciden en la necesidad de bajarel INR del rango terapéutico ante cirugías con elevadoriesgo de sangrado (cirugía coronaria, biopsias renales,procedimientos de larga duración…). Aunque lo idealsería alcanzar el rango fisiológico, se acepta que el pro-cedimiento pueda llevarse a cabo si el INR es inferior a1,40-1,50. En ninguna de las referencias se especifica quedeba continuarse con la administración postquirúrgica devitamina K; de hecho, en pacientes anticoagulados se re-comienda reiniciar en cuanto sea posible el tratamientocon acenocumarol.

Para lograr el INR objetivo suele bastar con suspenderel anticoagulante oral entre cuatro y cinco días antes. Si nose consigue, el día previo a la intervención puede adminis-trarse una dosis baja de vitamina K (1-2 mg), que compa-tibilizaría el INR antes de 24 horas. De no ser así, si nopuede posponerser la intervención se recomienda admi-nistrar plasma fresco congelado o bien complejo protrom-bínico (en nuestro centro Prothromplex®, factor IX comocomplejo II-VII-IX-X) para aportar factores de coagulación.En la ficha técnica18 de este último sí que aparece esta in-dicación para INR terapéuticos, no especificando nadasobre su posible uso en INR infraterapéuticos pero suprafi-siológicos (1,25-2,00).

Revisada la evidencia, por los motivos de comodidady tolerabilidad comentados anteriormente, se considerarácorrecto el uso del contenido de una ampolla de vitaminaK (10 mg), administrados en las 48 horas previas a la in-tervención, siempre que el INR anterior sea 1,40 o supe-rior. Bajo estos criterios, de las 69 DDDs empleadas enhipoprotrombinemia perioperatoria, hasta 64,5 (93,5%)se habrían usado fuera de los límites de la evidencia. Pa-rece existir una fuerte tendencia a disminuir al máximo elINR pre y postquirúrgicamente, a pesar de que parece de-mostrado que cuando este se encuentra por debajo delrango terapéutico el riesgo de sangrado es despreciable.De las cinco intervenciones realizadas por farmacia, cua-tro han sido asumidas y una es no valorable por alta delpaciente.

IV. Otras indicacionesEn diez pacientes se ha utilizado vitamina K con fines dis-tintos a los especificados, hasta consumir 114,5 DDD, el75% de ellas consumidas entre dos pacientes para los quese usan altas presiones de vitamina K durante semanaspara manejar sin éxito un INR fuera de rango. En uno deellos se probó un déficit de factores de coagulación, y enotro se estableció este diagnóstico como sospecha, es-tando actualmente en estudio. En otros cinco se emplea-ron para corregir INRs ligeramente elevados por el simplehecho de estarlo, y en dos por sangrado de origen inde-pendiente de vitamina K (se acepta el uso profiláctico deuna ampolla). La última paciente presentaba coagulación

intravascular difusa, en la que el uso de vitamina K es enteoría contraproducente. En total, 103,5 DDD (90,4%)se habrían empleado innecesariamente. Se intervino entres ocasiones, todas con éxito.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONESEn nuestro centro y para este periodo, las prescripciones devitamina K han generado un consumo de 320,25 DDD, delas cuales hasta 271 (84,6%) se situaron fuera de los límitesde la evidencia clínica revisada. Este exceso supondría ungasto para el periodo en cuestión de 161,79€, conside-rando solo el coste de adquisición. Una extrapolación apro-ximada permite concluir en que, si el ajuste a la evidenciacientífica en lo que respecta al uso de vitamina K fuera es-tricto, podrían ahorrarse anualmente más de 1.941,44€solo en los servicios incluidos en el estudio. Aunque no setrata de un gran impacto económico, la cifra no es despre-ciable para tratarse de un fármaco clásico, y es coherentecon los datos aportados por IMS Health™.

Las intervenciones realizadas contribuyeron al uso ra-cional del medicamento. Su consideración por parte delos prescriptores ha resultado masiva: de las dieciochopropuestas realizadas se han asumido quince. La partici-pación del farmacéutico en la farmacoterapia beneficiano solo al sistema sanitario, si no también al paciente: leresulta menos traumático recibir el menor número de ad-ministraciones posible, y puede suponerle un ahorro eco-nómico ya que, en muchos casos, la prescripción deelevadas cantidades de vitamina K continúa a nivel domi-ciliario en la indicación de malabsorción y hepatopatía.Por todo ello, la Comisión de Farmacia y Terapéutica denuestro centro, tras conocer los resultados de este tra-bajo, acordó necesaria la elaboración de un boletín infor-mativo que se distribuirá tanto en Atención Primariacomo en Especializada.

Es importante considerar algunas limitaciones del es-tudio. Existe escasa evidencia científica sobre el uso de vi-tamina K en casi todas las indicaciones, quizás debido albajísimo precio del producto y a su perfil de seguridad fa-vorable. Además, no siempre ha sido fácil extraer conclu-siones, aparte de por lo citado, también por las dudas dejuicio clínico, la coexistencia de varios de ellos, o las dudassobre la rigidez con la que deben aplicarse los criterios.Por la necesidad de tomar decisiones rápidas, la falta dedatos o de tiempo para cotejarlos, y por el desconoci-miento de lo aquí expuesto, en la práctica clínica es difícilajustarse de forma muy estricta a los estándares estable-cidos. Por ello, las cifras clínicas y económicas obtenidas,además de virtuales, supondrían un objetivo a perseguir,aunque difícilmente alcanzable. El estudio revela la utili-dad de la intervención farmacéutica solo de forma cuali-tativa, siendo necesarias investigaciones específicas paravalorarla cuantitativamente.


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Análisis comparativo de efectividad y seguridadentre infliximab marca de referencia e infliximabbiosimilar


RESUMENObjetivo: Comparar los resultados de efectividad y segu-ridad de infliximab marca de referencia (PR) y de inflixi-mab biosimilar (CT-P13).Material y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, de2 años de duración en el que se incluyeron todos los pa-cientes mayores de edad a los que se les prescribió PR oCT-P13. Para evaluar la efectividad se registraron los índi-ces de actividad de la enfermedad correspondientes paracada una de las patologías antes de entrar en el estudio yen el momento de salir del mismo. Para evaluar la segu-ridad, se registró la aparición de reacciones infusionalesy/o de efectos secundarios debidos al fármaco.Resultados: En el estudio se incluyeron un total de 39 pa-cientes:

- 21 en el grupo PR: 66,67% hombres, edad media: 46años [24-64].- 18 en el grupo CT-P13: 61,1% hombres, edad media:41 años [19-66].Globalmente, se observó pérdida de efectividad en 3 pa-cientes del grupo PR y en 2 pacientes del grupo CT-P13(p=0,78). En ambos grupos, se produjo una reacción in-fusional. En lo que se refiere a interrupciones del trata-miento debido a efectos secundarios del fármaco, 3pacientes (14,3%) del grupo PR debieron suspender eltratamiento. No se observó ninguna interrupción por estemotivo en el grupo de CT-P13 (p=0,116). Conclusiones: Según nuestros datos, PR y CT-P13 nomuestran diferencias relevantes en efectividad y seguri-dad tanto en población adulta como en pediátrica.

Palabras clave: Infliximab, biosimilar, efectividad, seguridad.

Rev. OFIL 2017, 27;3:280-284

Correspondencia:Guillermo A. González de la FuenteComplejo Hospitalario Universitario de Canarias(Servicio de Farmacia)Carretera Ofra, s/n38320 San Cristóbal de La Laguna, Santa Cruz de TenerifeCorreo electrónico: [email protected]

GONZÁLEZ DE LA FUENTE GA, GUTIÉRREZ NICOLÁS F, NAZCO CASARIEGO GJ, GONZÁLEZ GARCÍA J, GARCÍA GIL S, GONZÁLEZ PERERA IServicio de Farmacia. Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. Tenerife (España)

SUMMARYPurpose: To compare the results of ef-fectiveness and safety of original infli-ximab (PR) and biosimilar infliximab(CT-P13).Methods: Two-year long descriptiveand retrospective study, which inclu-ded all adult patients who were pres-cribed PR or CT-P13. To evaluate theeffectiveness, the corresponding di-sease activity indexes were recorded

for each of the pathologies before en-tering the study and when leavingthe study. To evaluate safety, the ap-pearance of infusion reactions and /or drug side effects were registered.Results: A total of 39 patients were in-cluded in the study:- 21 in the PR group: 66.67% men,mean age: 46 years old [24-64].- 18 in the CT-P13 group: 61.1%men, mean age: 41 years old [19-66]

On the whole, lack of effectiveness wasobserved in 3 patients in the PR groupand in 2 patients in the CT-P13 group(p=0.78). In both groups, an infusionreaction occurred. As far as treatmentinterruptions because of side effectsare concerned, 3 patients in the PRgroup had to discontinue therapy. Anyinterruption for this reason was obser-ved in the CT-P13 (p=0.116). Conclusions: According to our data, PRand CT-P13 don’t show significant diffe-rences in effectiveness and safety neitherin adults nor in pediatric population.

Comparative analysis of effectiveness and safetybetween original infliximab and biosimilar infliximab

Key Words: Infliximab, biosimilar, effectiveness, safety.

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INTRODUCCIÓNEn los últimos años el uso de anticuerpos monoclonalescon actividad inmunosupresora, como los anticuerpos con-tra el factor de necrosis tumoral (antiTNF), han supuestoun punto de inflexión en el manejo de las enfermedadesautoinmunes, con resultados muy esperanzadores1. Entrelos diferentes anti-TNF que existen en el mercado, el in-fliximab (IFX) fue el primero en mostrar su eficacia en elcontrol de este tipo de enfermedades2. A pesar de los re-sultados obtenidos, su elevado coste hace que su uso selimite a las segundas líneas, tras fracaso de los fármacosmodificadores de la enfermedad (FAME), como por ejem-plo metotrexato, azatioprina, etc3. Sin embargo, la expi-ración de la patente del IFX producto de referencia (deahora en adelante PR)(Remicade®) ha permitido el des-arrollo de biosimilares (producto bioterapéutico que es si-milar en términos de calidad, seguridad y eficacia almedicamento de referencia)4, con una considerable re-ducción del gasto farmacéutico, lo que permitiría unmayor acceso a estos medicamentos desde los SistemasPúblicos de Salud5,6. El primero de estos biosimilares enllegar al mercado ha sido el CT-P13 (Remsima®, Inflectra®)que es un biosimilar de PR producido en la misma líneacelular de hibridoma murino, aprobado en Europa paralas mismas indicaciones que PR7, gracias a diversos ensa-yos clínicos (EC) en fase III, que establecieron la equiva-lencia en seguridad y eficacia de ambos fármacos8,9. Aligual que todos los biosimilares, presentan la misma se-cuencia de aminoácidos, forma farmacéutica, potencia ycomposición10,4. Además, diversos ensayos in vitro han de-mostrado también la similitud de CT-P13 y PR en su capa-cidad de inducir apoptosis, la citotoxicidad dependientedel complemento y la citotoxicidad celular dependientede anticuerpo4,10. En lo único que se pueden encontrar li-geras diferencias es en sus estructuras 2ª y 3ª, general-mente debidas a cambios en las longitudes de losoligosacáridos unidos por enlaces N-glucosídicos a la pro-teína4,7.

A pesar de toda esta evidencia, existe un porcentajede la comunidad científica que desconfía que esos resul-tados sean extrapolables al “real-world”11. De tal formaque el objetivo de nuestro estudio ha sido comparar losresultados de efectividad y seguridad de IFX PR y de CT-P13 en la práctica clínica diaria de un hospital de tercernivel.

MATERIAL Y MÉTODOSEstudio descriptivo, retrospectivo, de 2 años de duración (abrilde 2014 – marzo de 2016) en el que se analizaron todos lospacientes mayores de edad a los que se les prescribió desdeel inicio del tratamiento IFX PR (abril de 2014 – marzo 2015)o CT-P13 (I) (abril de 2015 – marzo de 2016), a las dosisindicadas en ficha técnica (3-5 mg/Kg cada 6/8 semanas,con una inducción en las semanas 0, 2 y 6). El segui-miento de los pacientes se realizó a lo largo del año dereclutamiento. Así, el seguimiento de los pacientes delgrupo de PR finalizó el 1 de abril de 2015 y el del grupode CT-P13 el 1 de abril de 2016. Las variables registradasfueron la edad y el sexo de los pacientes, así como la pa-tología, tratamientos previos con terapias biológicas y latasa de persistencia del tratamiento una vez se cierra elestudio. Se permitió el empleo concomitante de ácido fó-lico, corticoesteroides orales y/o antiinflamatorios no es-teroideos (AINE).

El estudio se realizó en conformidad con los principiosde la Declaración de Helsinki adoptada por la 18ª Asam-blea Médica Mundial (Helsinki, Finlandia) en 1964 y en-mendada en Fortaleza, Brasil (2013), y las Leyes yReglamentos vigentes en Europa y España.

Para evaluar la efectividad, se registraron los correspon-dientes índices de actividad de la enfermedad validadospara cada una de las patologías, antes de entrar en el estu-dio y en el momento de salir del mismo: Crohn Disease Ac-tivity Index (CDAI), para enfermedad de Crohn (CD);Ulcerative Colitis Disease Activity Index (UCDAI), para colitisulcerosa, Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index(BASDAI), para espondilitis anquilosante (EA) y espondilo-artropatías; Disease Activity Score (DAS28), para artritis reu-matoide; American College of Rheumatology (ACR50) paraartropatía psoriásica. En pacientes con CD, se consideró res-puesta al tratamiento una disminución de al menos 100puntos en el CDAI, mientras que se consideró remisión dela enfermedad un valor de CDAI ≤150. De igual forma, enCU se consideró respuesta una mejora de al menos 3 pun-tos en la escala UCDAI, mientras que se consideró remisiónun UCDAI ≤2. En EA y espondiloartropatía, se aceptó comorespuesta una reducción de al menos 1 punto en el índiceBASDAI. Por último, la efectividad en artropatía psoriásicase midió analizando la proporción de pacientes que alcan-zaron ACR50 en el momento de salir del estudio.

Para evaluar la seguridad, se registró la aparición dereacciones infusionales y/o de efectos secundarios debi-dos al fármaco, que afectaran al régimen de tratamiento(modificaciones de dosis y/o suspensiones temporales odefinitivas del tratamiento).

Los datos fueron registrados a partir del aplicativo in-formático OncoWin® y de la historia clínica electrónica al-macenada en SAP®.Análisis estadísticoLos resultados de las variables categóricas se expresan enfrecuencias y porcentajes. Las variables cuantitativas conmedias y desviaciones estándar (SD). Los resultados deefectividad se muestran con las medianas y el rango in-tercuartílico (IQR), separado por patología. Se considera-ron significativos los valores de probabilidad (p) menoresa 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron con el pro-grama SPSS v. 17.0 (Chicago, IL).

RESULTADOSDurante el periodo de estudio se incluyeron un total de39 pacientes:

·21 en el grupo PR: 61,9% hombres, edad media:44,0 años [24-65].

·18 en el grupo CT-P13: 66,7% hombres, edadmedia: 43,2 años [19-66].

Las características basales de ambos grupos se mues-tran en la tabla 1. Una paciente diagnosticada de psoriasisdel grupo de CT-P13 se puso una única dosis porque senegó a ponerse más el tratamiento. Ambos grupos resul-taron ser homogéneos en todas las variables analizadas.

En relación a la efectividad, globalmente no se obser-varon diferencias entre ambos grupos: en el grupo PR, enel 15,8% de los pacientes se objetivó pérdida de efectivi-dad, mientras que en el grupo de CT-P13, se observódicha falta de efectividad en el 12,5% (OR=1,31; IC95%0,19 – 9,02; p=0,78). No se pudo evaluar la efectividaden 4 pacientes: 2 en el grupo PR, diagnosticados de co-roidopatía y uveítis, por no disponer de información; y

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dos en el grupo de CT-P13, diagnosticados de psoriasis ysarcoidosis, por haber aceptado recibir una única infusióndel fármaco y por no disponer de información, respecti-vamente. Los resultados de efectividad desglosados porpatología se muestran en las tablas 2 y 3. No se observa-ron diferencias significativas entre ambos brazos de tra-tamiento en las patologías estudiadas.

En cuanto a seguridad, los resultados fueron muy si-milares: en ambos grupos, se produjo una reacción infu-sional (en el grupo PR tras la administración de la primera

dosis y en el grupo CT-P13 tras la cuarta dosis; ningunohabía estado en tratamiento con biológicos previamente).En el grupo PR se registraron 3 interrupciones al trata-miento (14,3%) debido a efectos secundarios del fár-maco: toxicodermia, episodios eméticos y hemoptisisrespectivamente. Ninguno de los 3 pacientes que desarro-llaron toxicidad al tratamiento había estado en trata-miento previamente con otro biológico. No se observóninguna interrupción por este motivo en el grupo de CT-P13 (0%) (p=0,116) (Figura 1).

Tabla 1Características basales de los pacientes

Tabla 2Efectividad comparada de infliximab producto de referencia e infliximab biosimilar en enfermedad

inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa)

Infliximab PR†

(n=21)CT-P13¢

(n=18) ORÆ IC 95%∏ p-valor§

Edad media – años (±SD)¶ 46 (±17,27) 44 (±16,08)

Varones – n (%) 13 (61,9) 12 (66,7) 0,81 0,22 – 3,03 0,76

Indicación – n (%)- Enfermedad de Crohn∏

- Colitis ulcerosaÆ

- Artropatía psoriásica- Espondilitis anquilosante- Espondiloartropatías- Artritis reumatoide- Uveítis- Psoriasis- Sarcoidosis

6 (28,6)6 (28,6)2 (9,5)2 (9,5)2 (9,5)1 (4,8)1 (4,8)0 (0)0 (0)

5 (27,7)5 (27,7)3 (16,7)0 (0)

2 (11,1)1 (5,6)0 (0)

1 (5,6)1(5,6)

1,041,040,53#

0,940,85###

0,26 – 4,220,26 – 4,220,08 – 3,56

#0,11 – 6,670,05 – 14,64

###

0,960,960,510,180,870,910,340,270,27

t seguimiento medio – meses (±SD) 5,3 (±3,96) 5,3 (±2,76)

Biológico previo – n (%) 5 (19,2) 6 (30,0) 0,63 0,15 – 2,54 0,51

Tasa de persistencia - % 71 89 0,31 0,05 – 1,80 0,18

†: infliximab original o producto de referencia; ¢: infliximab biosimilar; Æ: odds ratio; ∏: intervalo de confianzadel 95%; §: grado de significación estadística (p<0,05); ¶: desviación estándar.

PR† CT-P13¢

CDÆ

CDAI§ pretratamiento – mediana (IQRµ) 295 (280 - 310) 292 (260 – 317)

CDAI postratamiento – mediana (IQR) 160 (150 - 180) 170 (135 – 195)

% en respuesta∑ 83% 100%

% en remisiónπ 33% 20%

CU∏

UCDAI¶ pretratamiento – mediana (IQR) 9 (8 – 10,5) 9,5 (8 – 10)

UCDAI postratamiento – mediana (IQR) 2,5 (1,5 – 3,5) 3 (2 – 5)

% en respuestaΩ 100% 100%

% en remisiónØ 50% 40%

†: infliximab original o producto de referencia; ¢: infliximab biosimilar; Æ: enfermedad de Crohn; ∏: colitis ulcerosa;§: Escala Crohn Disease Activity Index; ¶: Escala Ulcerative Colitis Activity Index; µ;:rango intercuartílico; ∑: se con-sidera respuesta una disminución de al menos 100 puntos en la escala CDAI; π: se considera remisión una pun-tuación ≤150 puntos en la escala CDAI; Ω: se considera respuesta una disminución de al menos 3 puntos en laescala UCDAI; Ø: se considera remisión una puntuación ≤2 puntos en la escala UCDAI.

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DISCUSIÓNDiversos estudios han mostrado la equi-valencia en eficacia y seguridad del PR yel CT-P13: el PLANETAS es un EC multi-nacional, randomizado, doble ciego, enel que se compararon CT-P13 y PR du-rante 54 semanas en pacientes con es-pondilitis anquilosante (EA), sinencontrar diferencias entre ambos trata-mientos12. El mismo resultado fue obser-vado en el ensayo PLANETRA, conidéntico diseño al PLANETAS, pero enpacientes diagnosticados de AR activa13.Sin embargo y hasta la fecha, escasosson los datos sobre esta equivalencia enla práctica clínica diaria de los hospitales.Con el presente trabajo hemos queridoaportar mayor información sobre la efec-tividad y seguridad del CT-P13 en com-paración con el PR, mostrando comopresentan datos similares en ambos as-pectos.

Por supuesto es un estudio que noestá exento de limitaciones. El período deseguimiento en ambos brazos de trata-miento es muy corto (tiempo de segui-miento medio de 5,3 meses) para evaluara largo plazo los resultados obtenidos,tanto en efectividad como en seguridad.Un factor importante que podría limitar la efectividad deeste tipo de tratamientos es el desarrollo de anticuerposanti-fármaco contra el IFX (AAF). La inmunogenicidad delPR a largo plazo ha sido evaluada en múltiples estudios14.Pero poco se sabe de la inmunogenicidad de CT-P13 alargo plazo. Y mucho menos de la inmunogenicidad deambos comparada de forma directa y a largo plazo. Nu-merosos autores reconocen la similitud entre original ybiosimilar, pero también que la inmunogenicidad a largoplazo de CT-P13 es todavía una incógnita y son necesariosestudios post-autorización prospectivos en los que se es-tudie esto15,16. Un estudio reciente de Schulze et al.17, re-

vela que no existen diferencias entre original y biosimilaren concentraciones plasmáticas (Cp) ni en la aparición deAAF. No obstante, el diseño del estudio (unicéntrico, conun tiempo de seguimiento de 38 semanas) hace que nose puedan sacar conclusiones definitivas en este aspecto.Nuestro estudio también tiene la limitación del diseño yel tamaño de la población estudiada (1 año de estudio,según incidencia de la enfermedad en nuestro entorno).Sin embargo, creemos que el hecho de estar realizadosobre pacientes “reales” y según práctica clínica habitual,fuera del entorno “óptimo” que ofrecen los EC, es unpunto a favor y que por ello nuestro estudio puede apor-tar más evidencia sobre el tema.

Tabla 3Efectividad comparada de infliximab producto de referencia e infliximab biosimilar en espondilitis

anquilosante y espondiloartropatías, artropatía psoriásica y artritis reumatoide

PR† CT-P13¢

EAµ

yEAPÆ

BASDAI§ pretratamiento – mediana 6,6 6,6

BASDAI postratamiento – mediana 4 3,5

% en respuesta∑ 75% 50%

AP∏ % que alcanza ACR50¶ 50% 66%

ARΩ

DAS28π pretratamiento – mediana 5,3 5,96

DAS28 postratamiento - mediana 3,5 3,65

% en respuestaØ 100% 100%

†: infliximab original o producto de referencia; ¢: infliximab biosimilar; µ: espondilitis anquilosante; Æ: espondilo-artropatías; ∏: artropatía psoriásica; Ω: artritis reumatoide; §: Escala Bath Ankylosing Spondylitis Disease ActivityIndex; ∑: se considera respuesta una disminución de al menos 1 punto en la escala BASDAI; ¶: Escala AmericanCollege of Rheumatology; π: Escala Disease Activity Score; Ø: se considera respuesta una disminución de al menos0,6 puntos en la escala DAS28.

18%

16%

14%

12%

10%

8%

6%

4%

2%

0%Pérdida deefectividad

p=0,78

p=0,91

p=0,12

Reaccionesinfusionales

Efectos secundariosal fármaco

PRCT-P13

Figura 1Comparación de la efectividad y seguridad de

infliximab PR y CT-P13 en población adulta

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CONCLUSIONESNuestros datos indican que, tras un año de uso en el hos-pital del CT-P13, éste es al menos igual de efectivo y se-guro que PR en población adulta.


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Originales

Estudio farmacoeconómico de medicamentoscolectados en la comunidad de Teotitlán deFlores Magón Oaxaca


RESUMENEstudio farmacoeconómico de medicamentos colectadosen la comunidad de Teotitlán de Flores Magón Oaxaca.Objetivo: El objetivo del presente trabajo fue estimar lapérdida económica generada en la comunidad de Teoti-tlán de Flores Magón, Oaxaca al no efectuarse un uso ra-cional de los medicamentos; ya que se han identificado alos domicilios particulares como una de las principalesfuentes de generación de medicamentos caducos, y ade-más tienen en su resguardo una gran cantidad de medi-camentos vigentes.Metodología: Se mantuvo una campaña de recolecciónde medicamentos caducos y vigentes durante un periodode 7 meses en coordinación con los centros de salud dela comunidad; los medicamentos se clasificaron en base

al código Anatómico, Terapéutico y Químico (ATC), seidentificaron los principales grupos medicamentosos des-perdiciados y se cotizó el precio de cada elemento.Resultados: Se recuperó un total de 90 kilogramos de me-dicamentos, clasificados en 65 grupos medicamentosos; loscinco grupos medicamentosos de mayor merma generanuna perdida monetaria que asciende a $35,471.96 pesos.Conclusión: Los grupos medicamentosos con mayormerma son los antibióticos, antiinflamatorios no esteroi-deos, antihipertensivos, antiinflamatorios esteroideos yanalgésicos. Se comprobó que el uso inadecuado de losmedicamentos que efectúa la población de Teotitlán deFlores Magón Oaxaca, genera pérdidas económicas deuna importancia considerable, aun siendo solo 91 medi-camentos los cotizados de un total de 292 colectados.

Palabras clave: Estudio farmacoeconómico, medicamentos caducos, uso racional.

Rev. OFIL 2017, 27;3:285-288

Correspondencia:Manuel Alejandro Bautista Castro Universidad de la CañadaCarretera Teotitlán-San Antonio NanahuatipanParaje Titacuatitla, Km. 1.7 s/nTeotitlán de Flores Magón, Oaxaca68540 MéxicoCorreo electrónico: [email protected]

BAUTISTA CASTRO MA1, BETANZOS IBÁÑEZ E1, RUIZ PADILLA AJ2, CASTRO BEAR V3, BALDERAS GÓMEZ FL4, ZUÑIGA LEMUS O1

1 Universidad de la Cañada. Teotitlán de Flores Magón. Oaxaca (México)2 Universidad de Guanajuato. Campus Guanajuato. Guanajuato (México)

3 Universidad Leonardo da Vinci. San Nicolás Tetizintla. Tehuacán. Puebla (México)4 Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Tehuacán. Puebla (México)

SUMMARYAim: The aim of this study was esti-mate the economic loss generatedin Teotitlán de Flores Magón Oa-xaca´s community by irrational useof medicines; there has identifiedprivate homes as a major generationsources expired drugs, and also theyhas under guard a lot of valid medi-cine.Methodology: A campaign of collec-

tion of expired drugs and was kept inforce for a period of 7 months in co-ordination with community healthcenters; the drugs was classifiedbased on the Anatomic, Therapeuticand Chemicalcode (ATC), identifyingthe main wasted medicated groupsand the price of each item traded.Results: Was recovered a total of 90kilograms of drugs, classified in 65medicated groups; the five most im-

portant groups of drug recovered ge-nerated a monetary loss amountingto $35,471.96 pesos.Conclusion: The biggest loss of antibio-tic drug was followed by, not steroidanti-inflammatory, anti-hypertensive,steroid anti-inflammatory and analge-sics. We find that the inappropriate useof drugs effecting the population of Te-otitlán de Flores Magón Oaxaca, gene-rated economic losses of considerableimportance, although only 91 medici-nes was quoted of a total of 292 piecescollected

Pharmacoeconomics study of collected drugs inTeotitlán de Flores Magón Oaxaca

Key Words: Pharmacoeconomics study, expired drugs, rational use.

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INTRODUCCIÓNEn México, el destino de los medicamentos caducadospuede seguir varias vías: su destrucción por empresas es-pecializadas o por los laboratorios farmacéuticos, siguiendonormas ecológicas; su desecho como basura municipal;desvío hacia el comercio ilícito; utilización para la terapéu-tica; y la autoprescripción1.

La cantidad de productos farmacéuticos desechadosde los hogares debería ser mínima, puesto que el sistemade salud, en busca del bienestar del paciente, dispensa lacantidad de fármaco necesario para el periodo de tiempodurante el cual se espera la recuperación del individuo.Sin embargo, la orientación que se brinda al pacienteacerca del uso adecuado de su medicamento es mínimao nula, originando que cada persona mantenga su terapiapor el tiempo que ellos mismos consideran pertinente ybajo las condiciones que mejor le parezcan; sin tomar encuenta la cantidad de insumos sanitarios que están des-perdiciando y el impacto económico que genera al sectorsalud este hecho.

Actualmente, los recursos asignados al gasto farmacéu-tico son muy limitados, haciendo necesario racionalizar suconsumo y dar prioridad en la asignación de recursos alas opciones que presenten mayores ventajas económicas.Los estudios de farmacoeconomía nos permiten conocercuál es la eficiencia de las diferentes alternativas terapéuti-cas disponibles en el mercado para tratar distintas enfer-medades ayudando con ello a determinar qué opcionesterapéuticas deberían emplearse de forma rutinaria2.

Cuando se habla de costos de oportunidad, el costo realde adoptar una determinada actividad se ve influenciadopor la suma de los beneficios perdidos por no utilizar esosrecursos en la mejor alternativa que se pudo tener3.

Nuestro país tiene una grave problemática en razóna medicamentos caducos (y no caducos de igual ma-nera), ya que al desecharse grandes cantidades de dichoselementos, se originan a la par mermas monetarias porno efectuar un uso adecuado de los fármacos. A nivel na-cional no existen estudios que muestren la suma de losbeneficios perdidos al no utilizar dichos insumos; por loque al desarrollar análisis de esta índole, nos es posible vi-sualizar el desperdicio de los recursos económicos queestán siendo generados.

METODOLOGÍA A DESARROLLAR1. Campaña de recolección de medicamentos caducosy vigentesSe llevó a cabo una campaña de recolección de medica-mentos en el municipio de Teotitlán de Flores Magón,Oaxaca; se recibieron elementos caducados y vigentesdurante un periodo de 7 meses; se retuvieron en las ins-talaciones de la Universidad de la Cañada todos los me-dicamentos que la población tenía en sus hogares y queya no ocupaba o que su fecha de vigencia había culmi-nado. Así mismo, se establecieron convenios con las de-legaciones de salud de la comunidad (IMSS, HospitalComunitario, Regiduría de salud y DIF) para mantener lospuntos de recolección del medicamento.

2. Estudio farmacoeconómicoLos medicamentos obtenidos fueron clasificados en baseal código ATC4; usando para ello el portal del Centro Co-laborador de la OMS en Metodología Estadística sobreMedicamentos5.

De esta clasificación se obtuvieron los cinco gruposcon mayor índice de merma de los cuales se cotizaron losprecios considerando la dosis y forma farmacéutica parapoder realizar la cotización de cada uno de ellos, los pre-cios fueron obtenidos del catálogo en línea recipe.com.mx./catalogo/index/.php6 considerando para este trabajolos menores costos de cada elemento.

Una vez clasificados y cotizados los medicamentos seprocedió a multiplicar el número de piezas contabilizadaspor el costo unitario de cada fármaco para obtener elmonto total de cada elemento, en esta clasificación se ex-cluyeron piezas fragmentarias (blíster y cajas incompletas)ya que no era posible obtener el precio real de las mismas.

3. Destrucción del medicamento caducoPara dar una disposición final adecuada a los medicamen-tos recolectados, estos fueron enviados al Sistema Nacio-nal de Gestión de Residuos de Envases y Medicamentos7

de Oaxaca para su destrucción.

RESULTADOSDespués de los siete meses de recolección, se obtuvo untotal de 90 kilogramos de medicamentos; se identificaron292 principios activos diferentes; el total de medicamentoscolectados fue de 2.150 unidades. Así mismo, se identifica-ron 65 grupos medicamentosos distintos, dentro de los cua-les destacan por la cantidad colectada: antibióticos,antiinflamatorios no esteroideos (AINE´s), antihipertensivos,antiinflamatorios (esteroideos) y analgésicos (Figura 1).

Estos cinco grupos representan el 34% del total de gruposmedicamentosos colectados siendo los antibióticos los máscomunes con un 17%, los AINE´s y antihipertensivos con 5%cada uno, antiinflamatorio con un 4% y analgésico con 3%;que en su totalidad sumaron 537 medicamentos colectados.Mientras que los relajantes musculares, opioides, antivertigi-nosos, antineoplásicos entre otros englobaron el 66% restante(Figura 2) con un total de 1.613 unidades entre todos.

Al multiplicar el precio de cada fármaco por la canti-dad total de unidades del mismo y efectuar la suma totalobtuvimos que de los cinco grupos principales se está des-perdiciando un monto correspondiente a $35,471.96.

La tabla 1, muestra el medicamento que más se desper-dicia en cada uno los cinco grupos principales, es posibleapreciar que la dicloxacilina, piroxicam, nifedipino, betame-tazona y el ácido acetilsalicílico son los medicamentos quese encontraron en mayor cantidad; el fármaco más caro decada agrupación corresponde a la vancomicina, la nimesu-lida, ketaserin con benzocaína, mometazona y paracetamoljarabe, sin embargo los medicamentos que más aportarona la merma considerando su precio unitario y el número depiezas contabilizadas fueron: eritromicina, nimesulida, felo-dipino con metropolol, betametazona y fenazopiridina.

Partiendo de los $35,471.96 que se estimaron comopérdida de estos cinco grupos principales y considerandoel presupuesto reportado que se destina al sector saluden el estado de Oaxaca (Anexo 1), podemos inferir enbase a lo expuesto en los apartados “Salud Pública” y“Atención Medica” lo siguiente:

Al englobar el presupuesto destinado al sector saludpara el 2015 en el apartado “Salud Pública”, la merma deestos $35,471.96 representaría el 0,057%. Por otra parte,si el presupuesto dirigido a este mismo gasto se maneja enel apartado “Atención Medica”, la perdida de la cantidadestimada en este estudio correspondería a un 0,021%.

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Considerando los datos reportados del ingreso mu-nicipal en la comunidad de Teotitlán de Flores Magónpara el 2015 (Anexo 2) es posible apreciar que el montoreportado es de $12,024,079.00 y aunque no conoce-mos la cantidad destinada al sector salud, la mermaconstituye aproximadamente el 0,3% de los ingresos to-tales de la comunidad. Ya que la cantidad que debe des-tinarse a la adquisición de los medicamentos dentro dela población es inferior a estos doce es posible sugerirque la merma generada debe ser mayor a este 0,3%.

Actualmente en México no se cuenta con reportes deeste tipo, por lo que las cifras que arroja el presente es-tudio no pueden compararse de manera efectiva; existenreportes en otros países que demuestran datos similares,en el 2000 se realizó un sistema de recolección de medi-camentos casa por casa de manera aleatoria durante unperiodo de seis meses en Argentina y se observó, que elgasto total de medicamento existente en stock por fami-lia fue de $63,50 (moneda argentina), y al realizar la cla-sificación en base al código ATC encontraron que losantiinflamatorios y los antibacterianos (antibióticos) sonlos medicamentos que se desechan en mayor cantidad8

lo cual concuerda con nuestros resultados.

CONCLUSIONESLos grupos medicamentosos con mayor merma en la co-munidad de Teotitlán de Flores Magón, Oaxaca son: anti-bióticos, antiinflamatorios no esteroideos, antihipertensivos,antiinflamatorios y analgésicos.

Aunque no fue posible realizar una comparaciónefectiva de las pérdidas que estos cinco grupos generancon respecto a la inversión del gobierno en el sectorsalud ya que en la campaña de recolección se recibieronmedicamentos genéricos así como de patente, se ob-serva que las pérdidas económicas generadas asciendena un total de $35,471.96, de ello los antibióticos son losque producen un derroche económico mayor con untotal de $21,711.76. Cabe mencionar que esto corres-pondería a una población de 9.876 habitantes deacuerdo a datos del Instituto Nacional de Estadística yGeografía11; y, aunque los porcentajes de merma parecenbajos, debe considerarse que estas pérdidas son el reflejode tan solo una cuarta parte del total de medicamentoscolectados, y que los presupuestos reportados no son es-pecíficos para la adquisición de dichos insumos dentrodel sector salud además de que en este trabajo se consi-deró el menor costo de adquisición de cada medicamentopor lo que este monto representa una pérdida mínima.

En base a los resultados es necesario tomar accionesque coadyuven a minimizar las pérdidas económicas ge-neradas y racionalizar el uso de los medicamentos, den-tro de las que se puede sugerir:

1) Es necesario dirigir estrategias para que los pacien-tes aumenten su Adherencia Terapéutica, así como consi-derar el Seguimiento Farmacoterapéutico con la finalidadde garantizar los resultados en la terapia de los pacientes,2) La implementación de un Sistema de Dosis Unitariascon la finalidad de maximizar los recursos farmacéuticosasí como minimizar daños ambientales, 3) Recuperaciónde medicamentos caducos o inutilizados en hogares quepermita dar una disposición adecuada a los mismos.


Figura 1Grupos de medicamentos.

Principales grupos medicamentosos obtenidoscon la recolección en la comunidad de Teotitlán

de Flores Magón Oaxaca

Figura 2Porcentaje correspondiente a los cinco grupos

principales; el 66% restante se conformapor los 60 grupos identificados como de

menor merma

Prin

cipi

os a

ctiv

os d

istin

tos 60

50

40

30

20

10

0

Antib

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EAn

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algés

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Tabla 1Síntesis de los resultados obtenidos a partir dela cotización de los elementos de cada grupo

medicamentoso

Antibióticos AINE’s Antihipertensivos

Dicloxacilina82 piezas

Piroxicam 4piezas

Nifedipino11 piezas

Vancomicina$ 201.00

Nimesulida$ 255.00

Ketaserin/benzocaína$ 632.11

Eritromicina$ 1,830.00

Nimesulida$ 510.00

Felodipino/metoprolol$ 802.00

Antiinflamatorios Analgésicos

Betametazona7 piezas

Ácido acetilsalicílico(Tabletas efervescentes) 16 piezas

Mometazona$ 809.73

Paracetamol (Jarabe)$ 69.00

Betametazona$ 2,898.77

Fenazopiridina$ 622.00

Precios cotizados en http://www.recipe.com.mx/catalogo/index.php.6

66%Antibiótico

17%

5%

4%3%

AINEAntihipertensivoAntiinflamatorioAnalgésicoOtros

Grupo medicamentoso

5%

Vo

l. 2

7 N

º 3 2017

288

BIBLIOGRAFÍA1. Secretaría de Salud. Hacia una Politica Farmacéutica In-

tegral para México. México: Secretaría de salud. 2005.2. Soto Álvarez J. Estudios de farmacoeconomía: ¿por

qué, cómo, cuándo y para qué? Revista MEDIFAM.2001;11(3):147-155.

3. Eslava O, Ana. (2002). Farmacoeconomía. En: Planas,Mª Cinta Gamundi Planas. Farmacia Hospitalaria. Es-paña; 2002. p. 599-623.

4. Salandrigas, M. V. El sistema de clasificación ATC desustancias farmacéuticas para uso humana. Revista Pa-nace [Revista en línea]. 2004 [Consultado Agosto2015]; 5(15) [58-60]. Disponible en: http://www.med-trad.org/pana.htm.

5. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodo-logy. [Base de datos en Internet]. WHO CollaboratingCentre for Drug Statistics Methodology [citado Mayo de2015]. Disponible en:http://www.aihw. gov.au/interna-tional/who_hoc/hoc_02_papers/brisbane49.doc.

6. Vidrio, Farmacias. Catalogo de Productos [Base de datosen Internet]. México. [citado Agosto 2015]. Disponibleen: http://www.recipe.com.mx/catalogo/index.php.

7. Sistema Nacional de Gestión de Residuos y Envases yMedicamentos [Página principal en Internet]. México:Sistema Nacional de Gestión de Residuos y Envases y

Medicamentos A.C; c2014 [Actualizada 2015; consul-tada 11 Junio 2015] Disponible en: http://www.sin-grem.org.mx/quienesSomos.html.

8. N. Dudik, A. Bela, C. Vonka & M. Diez. Uso iracional defármacos, su clasificación y estudio de la incidencia eco-nómica de los medicamentos vencidos [Internet]. Argen-tina; 2001. Disponible en unne.edu: http://www.unne.edu.ar/cyt/2001/7-Tecnoló-gicas/T-064.pdf.

9. Ventanilla única de acceso a la información. [Paginaprincipal en Internet]. Oaxaca, México: Goberno delEstado de Oaxaca.; c2015 [actualizado 2015; citado08 Ago 2015]. [P.e.: aprox 3 pantallas]. Disponible en:http://www.infopublica.oaxaca.gob.mx/#/principal/peticionUrlJson?ids=86&accion=showFraccionByDepen-dencia&fracion=mx.gob.redoaxaca.ventanilla.clases.FraccionX.

10. Estadística de finanzas públicas estatales y municipales.[Pagina principal en Internet]. México: Instituto Nacio-nal de Estadístiica y Geografía; c2015. [Citado Julio2015]. Disponible en: http://www.inegi.org.mx.

11. Información pública Oaxaca, Población. [Pagina prin-cipal en Internet]. México: Instituto Nacional de Esta-dístiica y Geografía; c2015. [Citado Agosto 2015].Disponible en: http://cuentame.inegi.org.mx/mono-grafias/informacion/oax/poblacion/.

Anexo 1

Anexo 2

Concepto Descripción Presupuesto $

Total unidad responsable 3,233,406,206.00

Programa 00 Actividades centrales 2,969,870,232.75

B Federal 2,969,870,232.75

Eabba0115 Fassa capital 2,969,870,232.75

Programa 10 Salud pública 61,665,045.20

B Federal 61,665,045.20

Eabba0115 Fassa capital 61,665,045.20

Programa 11 Atención medica 163,020,531.49

A Estatal 4,145,000.00

Eaafb0115 Asignación ordinaria de operación 4,145,000.00

B Federal 158,875,531.49

Eabba0115 Fassa capital 158,875,531.49

Programa12 Regulación y fomento sanitario 38,850,396.56

B Federal 38,850,396.56

eabba0115 Fassa capital 38,850,396.56

Presupuesto destinado al sector salud en el estado de Oaxaca. Modificada de SSO (2015)9.

Teotitlán de Flores Magón

Aportaciones federales y estatales 12,024,079

Aportaciones del ramo general 33 10,446,471

Recursos federales y estatales reasignados 1,577,608

Recursos federales 1,577,608

Educación

Salud

Asistencia social

Seguridad pública

Obra pública

Diversos recursos federales reasignados 1,577,608

Recursos estatales

Consulta de Ingresos Municipales del Estado de Oaxaca. Modificada de INEGI (2015) Estadística de finanzas públicas estatales y municipales10.

®

REMSIMA es infliximab1

CÓDIGO 2D DATA MATRIX, TRAZABILIDAD GARANTIZADA2

Biotecnología avanzada al alcance de todos.

Reflejo de innovación, calidad y eficacia.

REFERENCIAS: 1. Ficha técnica de Remsima.. 2. European Commission. Consensus Information Sheet 2013 What you Need to Know about Biosimilar Medicinal Products.

(

Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas. 1.NOMBRE DEL MEDICAMENTO Remsima 100 mg polvo para concentrado para solución para perfusión. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Un vial contiene 100 mg de infliximab*. Después de la reconstitución cada ml contiene 10 mg de infliximab. * Infliximab es un anticuerpo monoclonal IgG1 humano-murino quimérico producido en células de hibridoma murino mediante tecnología de ADN recombinante. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 5.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Polvo para concentrado para solución para perfusión. El polvo es de color blanco. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas Artritis reumatoide: Remsima, en combinación con metotrexato, está indicado en la reducción de los signos y síntomas así como en la mejoría de la función física en: pacientes adultos con enfermedad activa, cuando la respuesta a los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME), incluido el metotrexato, ha sido inadecuada. pacientes adultos con enfermedad grave, activa y progresiva no tratados previamente con metotrexato u otros fármacos modificadores de la enfermedad (FAME). En estas poblaciones de pacientes, se ha demostrado una reducción en la tasa de progresión del daño articular, medida por rayos X (ver sección 5.1 de la FT extensa). Enfermedad de Crohn en adultos: Remsima está indicado en: el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa, de moderada a grave, en pacientes adultos que no han respondido a pesar de un curso de terapia completo y adecuado con un corticosteroide y/o un inmunosupresor; o que sean intolerantes o presenten contraindicaciones médicas a dichas terapias. el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa, fistulizante, en pacientes adultos que no han respondido a pesar de un curso de terapia completo y adecuado con tratamiento convencional (incluidos antibióticos, drenaje y terapia inmunosupresora). Enfermedad de Crohn en pediatría: Remsima está indicado en el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa grave en niños y adolescentes entre 6 y 17 años de edad, que no han respondido a la terapia convencional incluidos un corticosteroide, un inmunomodulador y terapia nutricional primaria; o que sean intolerantes o presenten contraindicaciones a dichas terapias. Infliximab solamente se ha estudiado en combinación con terapia inmunosupresora convencional. Colitis ulcerosa: Remsima está indicado en el tratamiento de la colitis ulcerosa activa, de moderada a grave, en pacientes adultos que han presentado una respuesta inadecuada a la terapia convencional, incluidos corticosteroides y 6-mercaptopurina (6-MP) o azatioprina (AZA), o que presentan intolerancia o contraindicaciones a dichas terapias. Colitis ulcerosa en pediatría: Remsima está indicado en el tratamiento de la colitis ulcerosa activa grave en niños y adolescentes entre 6 y 17 años, que han tenido una respuesta inadecuada a la terapia convencional incluyendo corticosteroides y 6-MP o AZA, o que son intolerantes o tienen contraindicaciones médicas a dichas terapias. Espondilitis anquilosante: Remsima está indicado en el tratamiento de la espondilitis anquilosante activa, grave, en pacientes adultos que han respondido de forma inadecuada a la terapia convencional. Artritis psoriásica: Remsima está indicado en el tratamiento de la artritis psoriásica activa y progresiva en pacientes adultos cuando la respuesta a la terapia previa con FAME no ha sido adecuada. Remsima deberá administrarse - en combinación con metotrexato - o en monoterapia en pacientes que presenten intolerancia a metotrexato o en los que esté contraindicado metotrexato. Infliximab ha demostrado mejorar la función física en pacientes con artritis psoriásica, y reducir la tasa de progresión del daño articular periférico, medida por rayos X en pacientes con subtipos simétricos poliarticulares de la enfermedad (ver sección 5.1 de la FT extensa). Psoriasis: Remsima está indicado en el tratamiento de la psoriasis en placas moderada a grave en pacientes adultos que no han respondido, o que tienen contraindicación, o que presentan intolerancia a otra terapia sistémica incluyendo ciclosporina, metotrexato o psoraleno-ultravioleta A (PUVA) (ver sección 5.1 de la FT extensa). 4.2 Posología y forma de administración El tratamiento con Remsima se tiene que iniciar y supervisar por médicos cualificados, con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la artritis reumatoide, enfermedades inflamatorias del intestino, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica o psoriasis. Remsima debe ser administrado por vía intravenosa. Las perfusiones de Remsima deben ser administradas por profesionales sanitarios cualificados entrenados en la detección de cualquier efecto relacionado con la perfusión. A los pacientes tratados con Remsima se les debe entregar el prospecto y la tarjeta de información especial. Durante el tratamiento con Remsima deberán optimizarse otras terapias concomitantes, por ejemplo, corticosteroides e inmunosupresores. Posología: Adultos (≥18 años) Artritis reumatoide: 3 mg/kg administrados en perfusión intravenosa seguida de dosis adicionales de 3 mg/kg en perfusión, a las 2 y 6 semanas siguientes a la primera y posteriormente una cada 8 semanas. Remsima debe administrarse concomitantemente con metotrexato. Los datos disponibles sugieren que la respuesta clínica se alcanza generalmente dentro de las 12 semanas de tratamiento. Si un paciente presenta una respuesta inadecuada o pierde respuesta después de este periodo, se puede considerar aumentar la dosis en intervalos de aproximadamente 1,5 mg/kg, hasta una dosis máxima de 7,5 mg/kg cada 8 semanas. Alternativamente, se puede considerar la administración de 3 mg/kg cada 4 semanas. Si se alcanza una respuesta adecuada, se debe mantener a los pacientes con la dosis o la frecuencia de dosis seleccionadas. Se deberá reconsiderar cuidadosamente el continuar la terapia en pacientes que no presenten beneficio terapéutico dentro de las 12 primeras semanas de tratamiento o tras el ajuste de dosis. Enfermedad de Crohn activa, de moderada a grave: 5 mg/kg administrados en una perfusión intravenosa seguida de una perfusión adicional de 5 mg/kg 2 semanas después de la primera perfusión. Si un paciente no responde después de 2 dosis, no se deberá administrar ningún tratamiento adicional con infliximab. Los datos disponibles no justifican prolongar el tratamiento con infliximab, en pacientes que no respondan a las 6 semanas de la perfusión inicial. En los pacientes que presenten respuesta, las estrategias alternativas para continuar el tratamiento son: Mantenimiento: perfusión adicional de 5 mg/kg a las 6 semanas después de la dosis inicial, seguida de perfusiones cada 8 semanas o Readministración: perfusión de 5 mg/kg si vuelven a aparecer los signos y síntomas de la enfermedad (ver “Readministración” más abajo y sección 4.4). Aunque se carece de datos comparativos, los datos limitados disponibles de pacientes que respondieron inicialmente a 5 mg/kg pero que perdieron la respuesta, indican que algunos pacientes pueden recuperar la respuesta con un aumento de dosis (ver sección 5.1 de la FT extensa). Se debe reconsiderar detenidamente continuar el tratamiento en pacientes que no muestran evidencia de beneficio terapéutico después del ajuste de dosis. Enfermedad de Crohn activa, fistulizante: 5 mg/kg administrados en perfusión intravenosa seguida de perfusiones adicionales de 5 mg/kg a las 2 y 6 semanas siguientes a la primera perfusión. Si un paciente no presenta respuesta después de 3 dosis, no se deberá administrar ningún tratamiento adicional con infliximab. En pacientes que presenten respuesta, las diferentes estrategias para continuar el tratamiento son: Mantenimiento: perfusiones adicionales de 5 mg/kg cada 8 semanas o Readministración: perfusión de 5 mg/kg si los signos y síntomas de la enfermedad vuelven a aparecer seguida de perfusiones de 5 mg/kg cada 8 semanas (ver “Readministración” más abajo y sección 4.4). Aunque se carece de datos comparativos, los datos limitados disponibles de pacientes que respondieron inicialmente a 5 mg/kg pero que perdieron la respuesta indican que algunos pacientes pueden recuperar la respuesta con un aumento de dosis (ver sección 5.1 de la FT extensa). Se debe reconsiderar detenidamente continuar el tratamiento en pacientes que no muestran evidencia de beneficio terapéutico después del ajuste de dosis. En la enfermedad de Crohn, la experiencia sobre la readministración si los signos y síntomas de la enfermedad vuelven a aparecer es limitada y se carece de datos comparativos sobre el beneficio / riesgo de estrategias alternativas de tratamiento continuado. Colitis ulcerosa: 5 mg/kg administrados en perfusión intravenosa, seguida de dosis adicionales de 5 mg/kg en perfusión a las 2 y 6 semanas siguientes a la primera, y posteriormente cada 8 semanas. Los datos disponibles sugieren que la respuesta clínica se alcanza generalmente dentro de las 14 semanas de tratamiento, esto es, con tres dosis. Se deberá reconsiderar cuidadosamente la continuación de la terapia en pacientes que no muestren evidencia de beneficio terapéutico dentro de este periodo de tiempo. Espondilitis anquilosante: 5 mg/kg administrados en perfusión intravenosa seguida de dosis adicionales de 5 mg/kg en perfusión a las 2 y 6 semanas siguientes a la primera y posteriormente cada 6 a 8 semanas. Si un paciente no responde a las 6 semanas (esto es, después de 2 dosis), no se deberá administrar ningún tratamiento adicional con infliximab. Artritis psoriásica: 5 mg/kg administrados en perfusión intravenosa seguida de dosis adicionales de 5 mg/kg en perfusión a las 2 y 6 semanas siguientes a la primera perfusión y posteriormente cada 8 semanas. Psoriasis: 5 mg/kg administrados en perfusión intravenosa, seguida de dosis adicionales de 5 mg/kg en perfusión a las 2 y 6 semanas siguientes a la primera y posteriormente cada 8 semanas. Si un paciente no responde después de 14 semanas (esto es, después de 4 dosis), no se deberá continuar el tratamiento con infliximab. Readministración para la enfermedad de Crohn y artritis reumatoide: Si los signos y síntomas de la enfermedad vuelven a aparecer, infliximab se puede readministrar en las 16 semanas después de la última perfusión. En ensayos clínicos, han sido poco frecuentes reacciones de hipersensibilidad tardía y se han producido tras intervalos libres de infliximab menores de 1 año (ver secciones 4.4 y 4.8). No se ha establecido la seguridad y la eficacia de la readministración después de un intervalo libre de infliximab de más de 16 semanas. Esto es aplicable tanto a los pacientes con enfermedad de Crohn como a los pacientes con artritis reumatoide. Readministración en colitis ulcerosa: No se ha establecido la seguridad y eficacia de la readministración, que no sea cada 8 semanas (ver secciones 4.4 y 4.8). Readministración en espondilitis anquilosante: No se ha establecido la seguridad y eficacia de la readministración, que no sea cada 6 a 8 semanas (ver secciones 4.4 y 4.8). Readministración en artritis psoriásica: No se ha establecido la seguridad y eficacia de la readministración, que no sea cada 8 semanas (ver secciones 4.4 y 4.8). Readministración en psoriasis: La experiencia limitada en la readministración con una dosis única de infliximab en psoriasis después de un intervalo de 20 semanas, sugiere una eficacia reducida y una mayor incidencia de reacciones a la perfusión, de leves a moderadas, cuando se compara con el régimen de inducción inicial (ver sección 5.1 de la FT extensa). La experiencia limitada con la readministración de un nuevo régimen de inducción tras una exacerbación de la enfermedad, indica una mayor incidencia de reacciones a la perfusión, incluyendo las graves, cuando se compara con el tratamiento de mantenimiento cada 8 semanas (ver sección 4.8). Readministración para todas las indicaciones: Cuando se interrumpa la terapia de mantenimiento, y haya necesidad de iniciar de nuevo el tratamiento, no se recomienda la utilización de un nuevo régimen de inducción (ver sección 4.8). En esta situación, Remsima debe ser iniciado de nuevo como una dosis única seguida de las recomendaciones para la dosis de mantenimiento indicada anteriormente. Pacientes de edad avanzada (mayores de 65 años) No se han realizado estudios específicos con Remsima en pacientes de edad avanzada. En los ensayos clínicos, no se han observado diferencias importantes relacionadas con la edad en el aclaramiento o en el volumen de distribución. No se requiere un ajuste de la dosis (ver sección 5.2 de la FT extensa). Para mayor información en relación a la seguridad de Remsima en pacientes de edad avanzada ver secciones 4.4 y 4.8. Insuficiencia renal y/o hepática Remsima no se ha estudiado en esta población de pacientes, por lo que no se puede hacer una recomendación posológica (ver sección 5.2 de la FT extensa). Población pediátrica Enfermedad de Crohn (6 a 17 años): 5 mg/kg administrados en perfusión intravenosa, seguida de dosis adicionales de 5 mg/kg en perfusión a las 2 y 6 semanas siguientes a la primera y posteriormente cada 8 semanas. Los datos disponibles no apoyan un tratamiento posterior con infliximab en niños y adolescentes que no hayan respondido dentro de las primeras 10 semanas de tratamiento (ver sección 5.1 de la FT extensa). Algunos pacientes pueden requerir un intervalo de dosificación más corto para mantener el beneficio clínico, mientras que para otros pacientes puede ser suficiente un intervalo de dosificación más largo. Los pacientes a quienes se les ha reducido el intervalo de dosificación a menos de 8 semanas pueden tener un mayor riesgo de reacciones adversas. Se debe considerar cuidadosamente el continuar la terapia con un intervalo de dosificación reducido en aquellos pacientes que no presentan evidencia de beneficio terapéutico adicional después de un cambio en el intervalo de dosificación. No se ha estudiado la seguridad y eficacia de Remsima en niños menores de 6 años con enfermedad de Crohn. Los datos farmacocinéticos actualmente disponibles están descritos en la sección 5.2 de la FT extensa; sin embargo, no se puede hacer una recomendación posológica en niños menores de 6 años. Colitis ulcerosa (6 a 17 años): 5 mg/kg administrados en perfusión intravenosa seguida de dosis adicionales de 5 mg/kg en perfusión a las 2 y 6 semanas siguientes a la primera y posteriormente cada 8 semanas. Los datos disponibles no apoyan un tratamiento posterior con infliximab en pacientes pediátricos que no hayan respondido dentro de las primeras 8 semanas de tratamiento (ver sección 5.1 de la FT extensa). No se ha estudiado la seguridad y eficacia de Remsima en niños menores de 6 años con colitis ulcerosa. Los datos farmacocinéticos actualmente disponibles están descritos en la sección 5.2 de la FT extensa; sin embargo, no se puede hacer una recomendación posológica en niños menores de 6 años. Psoriasis: No se ha establecido todavía la seguridad y eficacia de Remsima en niños y adolescentes de edad inferior a 18 años para la indicación de psoriasis. Los datos actualmente disponibles están descritos en la sección 5.2 de la FT extensa; sin embargo, no se puede hacer una recomendación posológica. Artritis idiopática juvenil, artritis psoriásica y espondilitis anquilosante: No se ha establecido todavía la seguridad y eficacia de Remsima en niños y adolescentes de edad inferior a 18 años para las indicaciones de artritis idiopática juvenil, artritis psoriásica y espondilitis anquilosante. Los datos actualmente disponibles están descritos en la sección 5.2 de la FT extensa; sin embargo, no se puede hacer una recomendación posológica. Artritis reumatoide juvenil: No se ha establecido todavía la seguridad y eficacia de Remsima en niños y adolescentes de edad inferior a 18 años para la indicación de artritis reumatoide juvenil. Los datos actualmente disponibles están descritos en las secciones 4.8 y 5.2 de la FT extensa; sin embargo, no se puede hacer una recomendación posológica. Insuficiencia renal y/o hepática Remsima no se ha estudiado en esta población de pacientes, por lo que no se puede hacer una recomendación posológica (ver sección 5.2 de la FT extensa). Forma de administración: Remsima debe ser administrado por vía intravenosa durante un período de 2 horas. A todos los pacientes a los que se les administre Remsima se les mantendrá en observación durante al menos 1-2 horas después de la perfusión para descartar reacciones agudas relacionadas con la perfusión. Debe estar disponible un equipo de emergencia, que incluya adrenalina, antihistamínicos, corticosteroides y ventilación artificial. Con el fin de disminuir el riesgo de aparición de reacciones relacionadas con la perfusión, puede tratarse previamente a los pacientes por ejemplo con un antihistamínico, hidrocortisona y/o paracetamol y se puede disminuir la velocidad de perfusión, especialmente si se han producido previamente reacciones relacionadas con la perfusión (ver sección 4.4). Perfusiones de duración reducida para las indicaciones en adultos En pacientes adultos seleccionados cuidadosamente que han tolerado al menos 3 perfusiones iniciales de 2 horas de Remsima (fase de inducción) y que están recibiendo tratamiento de mantenimiento, se puede considerar la administración de perfusiones posteriores durante un periodo no inferior a 1 hora. Si se presenta una reacción a la perfusión asociada a una perfusión de duración reducida, se debe considerar para futuras perfusiones una velocidad de perfusión más lenta si se continúa el tratamiento. No se han estudiado perfusiones de duración reducida con dosis >6 mg/kg (ver sección 4.8). Para instrucciones de preparación y administración, ver sección 5.6. 4.3 Contraindicaciones Pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al infliximab (ver sección 4.8), a otras proteínas murinas, o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 5.1. Pacientes con tuberculosis u otras infecciones graves como septicemia, abscesos e infecciones oportunistas (ver sección 4.4). Pacientes con insuficiencia cardíaca moderada o grave (grado III/IV según la clasificación NYHA) (ver secciones 4.4 y 4.8). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Con el fin de mejorar la trazabilidad de los medicamentos biológicos, la marca comercial y el número de lote del medicamento administrado deben de estar claramente registrados (o declarados) en la historia clínica del paciente. Reacciones a la perfusión e hipersensibilidad: Infliximab se ha asociado con reacciones agudas relacionadas con la perfusión, que incluyen shock anafiláctico y reacciones de hipersensibilidad tardía (ver sección 4.8). Pueden aparecer reacciones agudas a la perfusión o reacciones anafilácticas durante la perfusión (en segundos) o a las pocas horas después de la perfusión. Si se producen reacciones agudas la perfusión se debe interrumpir inmediatamente. Debe estar disponible un equipo de emergencia, que incluya adrenalina, antihistamínicos, corticosteroides y ventilación artificial. Los pacientes pueden ser tratados previamente con por ejemplo, un antihistamínico, hidrocortisona y/o paracetamol para prevenir efectos leves y pasajeros. Los anticuerpos frente a infliximab se pueden desarrollar y se han asociado con un aumento en la frecuencia de las reacciones a la perfusión. Una baja proporción de reacciones a la perfusión fueron reacciones alérgicas graves. También se ha observado una asociación entre el desarrollo de anticuerpos frente a infliximab y una reducción de la duración de la respuesta. La administración concomitante de inmunomoduladores se ha asociado con una menor incidencia de anticuerpos frente a infliximab y una reducción en la frecuencia de reacciones a la perfusión. El efecto de la terapia inmunomoduladora concomitante fue más profundo en pacientes tratados episódicamente que en pacientes en terapia de mantenimiento. Los pacientes que interrumpen los inmunosupresores antes de o durante el tratamiento con infliximab tienen mayor riesgo de desarrollar estos anticuerpos. Los anticuerpos frente a infliximab no pueden ser detectados siempre en las muestras de suero. Si ocurren reacciones graves, se debe administrar tratamiento sintomático y no deben administrarse perfusiones posteriores de Remsima (ver sección 4.8). En ensayos clínicos, se han notificado reacciones de hipersensibilidad tardía. Los datos disponibles sugieren un incremento del riesgo de hipersensibilidad tardía a medida que aumenta el intervalo libre de Remsima. Se debe advertir a los pacientes de que consulten a un médico de inmediato si experimentan cualquier acontecimiento adverso tardío (ver sección 4.8). Si los pacientes se vuelven a tratar después de un periodo prolongado, deben ser controlados estrechamente en cuanto a signos y síntomas de hipersensibilidad tardía. Infecciones: Antes, durante y tras el tratamiento con Remsima, debe vigilarse estrechamente a los pacientes en relación a la aparición de infecciones incluida la tuberculosis. Dado que la eliminación de infliximab puede llevar hasta seis meses, se deberá continuar el control a lo largo de este periodo. Si un paciente desarrolla una infección grave o septicemia no se le debe administrar tratamiento posterior con Remsima. Se deberá tener precaución al considerar la utilización de Remsima en pacientes con infección crónica o historia de infecciones recurrentes, incluyendo terapia inmunosupresora concomitante. Según sea necesario, se deberá recomendar a los pacientes que eviten la exposición a factores de riesgo potenciales para la infección. El factor de necrosis tumoral alfa (TNF ) es un mediador de la inflamación y modula la respuesta inmunitaria celular. Los datos experimentales demuestran que TNF es esencial para la eliminación de infecciones intracelulares.

La experiencia clínica demuestra que en algunos pacientes tratados con infliximab están comprometidas las defensas del paciente frente a la infección. Debería tenerse en cuenta que la supresión de TNF puede ocultar síntomas de infección como fiebre. La detección precoz de cuadros clínicos atípicos de infecciones graves y de cuadros clínicos típicos de infecciones raras e inusuales es esencial para minimizar retrasos en el diagnóstico y tratamiento. Los pacientes que estén utilizando antagonistas del TNF son más sensibles a padecer infecciones graves. Se han observado tuberculosis, infecciones bacterianas, incluida septicemia y neumonía, fúngicas invasivas, víricas, y otras infecciones oportunistas en pacientes tratados con infliximab. Algunas de estas infecciones han tenido desenlace mortal; las infecciones oportunistas notificadas con mayor frecuencia con un índice de mortalidad >5 % incluyen neumocistiasis, candidiasis, listeriosis y aspergilosis. Aquellos pacientes que desarrollen una nueva infección cuando están en tratamiento con Remsima, deben estar estrechamente monitorizados y someterse a una completa evaluación diagnóstica. Si el paciente desarrolla una nueva infección grave o septicemia, se debe suspender la administración de Remsima e iniciarse la terapia antimicrobiana o antifúngica adecuada hasta que la infección esté controlada. Tuberculosis Se han notificado casos de tuberculosis activa en pacientes que recibieron infliximab. Se ha observado que en la mayoría de estas notificaciones la tuberculosis fue extrapulmonar, presentándose como enfermedad local o diseminada. Antes de iniciar el tratamiento con Remsima, se debe evaluar en todos los pacientes la existencia de infección tuberculosa activa e inactiva (‘latente’). Esta evaluación deberá incluir una detallada historia clínica con antecedentes personales de tuberculosis o posible contacto previo con la enfermedad y terapia inmunosupresora previa y/o actual. Se deberán realizar en todos los pacientes pruebas de detección adecuadas, esto es prueba cutánea de la tuberculina y radiografía de tórax aplicando las recomendaciones locales. Se recomienda anotar en la tarjeta de información para el paciente la realización de estas pruebas. Se recuerda a los médicos el riesgo de falsos negativos en la prueba cutánea de la tuberculina, especialmente en pacientes que están gravemente enfermos o inmunodeprimidos. Si se diagnostica una tuberculosis activa, no debe iniciarse el tratamiento con Remsima (ver sección 4.3). Si se sospecha tuberculosis latente, se debe consultar a un médico con experiencia en el tratamiento de tuberculosis. En todas las situaciones que se describen a continuación, se debe considerar muy cuidadosamente la relación beneficio/riesgo de la terapia con Remsima. Si se diagnostica una tuberculosis inactiva (“latente”), se debe iniciar un tratamiento para la tuberculosis latente con terapia frente a la tuberculosis antes de iniciar Remsima, de acuerdo con las recomendaciones locales. Se debe considerar la terapia frente a la tuberculosis antes del inicio de Remsima en pacientes que presentan varios o importantes factores de riesgo de tuberculosis y una prueba negativa para tuberculosis latente. Se debe considerar también la utilización de terapia frente a la tuberculosis antes del inicio del tratamiento con Remsima en pacientes con historia de tuberculosis latente o activa en los que no se puede confirmar un curso adecuado de tratamiento. Se han notificado algunos casos de tuberculosis activa en pacientes tratados con infliximab durante y después del tratamiento para la tuberculosis latente. Se deben dar instrucciones a todos los pacientes para que consulten con su médico si apareciesen signos/síntomas indicativos de tuberculosis (por ejemplo, tos persistente, debilidad/pérdida de peso, febrícula) durante o después del tratamiento con Remsima. Infecciones fúngicas invasivas En los pacientes tratados con Remsima, se debe sospechar una infección fúngica invasiva como la aspergilosis, candidiasis, neumocistosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis o blastomicosis ante la aparición de una enfermedad sistémica grave, y se debe consultar a un médico con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de infecciones fúngicas invasivas en una fase temprana de la investigación de estos pacientes. Las infecciones fúngicas invasivas se pueden presentar diseminadas más que en forma localizada, y las pruebas de antígenos y anticuerpos pueden ser negativas en algunos pacientes con una infección activa. Se debe considerar la adecuada terapia empírica antifúngica al mismo tiempo que se realiza un estudio diagnóstico teniendo en cuenta tanto el riesgo de una infección fúngica grave como los riesgos de una terapia antifúngica. En el caso de pacientes que hayan residido o viajado a regiones donde las infecciones fúngicas invasivas como histoplasmosis, coccidiodomicosis o blastomicosis son endémicas, deben evaluarse cuidadosamente los riesgos y los beneficios del tratamiento con Remsima antes de iniciar dicho tratamiento. Enfermedad de Crohn fistulizante Los pacientes con enfermedad de Crohn fistulizante con fístulas supurativas agudas no deben iniciar la terapia con Remsima hasta que se haya eliminado la fuente de la posible infección, concretamente el absceso (ver sección 4.3). Reactivación de la hepatitis B (VHB): Se ha producido reactivación de la hepatitis B en pacientes que recibieron un antagonista TNF incluyendo infliximab, y que son portadores crónicos de este virus. Algunos casos tuvieron desenlace mortal. Los pacientes deben hacerse la prueba de infección por VHB antes de iniciar el tratamiento con Remsima. En aquellos pacientes que den positivo a la prueba de infección por VHB, se recomienda la consulta con un médico con experiencia en el tratamiento de la hepatitis B. Los portadores del VHB que precisen tratamiento con Remsima deben estar estrechamente controlados en cuanto a signos y síntomas de infección activa por VHB durante el tratamiento, y durante los meses siguientes a la finalización del tratamiento. No se dispone de suficientes datos sobre el tratamiento de pacientes portadores de VHB con terapia antiviral conjuntamente con antagonistas TNF para evitar la reactivación del VHB. En pacientes que desarrollen una reactivación del VHB, se debe interrumpir el tratamiento con Remsima e iniciar terapia antiviral eficaz con un tratamiento de soporte adecuado. Acontecimientos hepatobiliares: Durante la experiencia postcomercialización de infliximab, se han observado casos muy raros de ictericia y de hepatitis no infecciosa, algunos con características de hepatitis autoinmune. Se han producido casos aislados de fallo hepático que resultaron en trasplante hepático o muerte. Los pacientes con signos o síntomas de disfunción hepática deberán ser evaluados en cuanto a signos de daño hepático. Si se desarrolla ictericia y/o elevaciones de ALT ≥5 veces el límite superior de la normalidad, se deberá interrumpir Remsima, y se deberá realizar una minuciosa investigación de la alteración. Administración concomitante de inhibidor de TNF-alfa y anakinra: Se observaron infecciones graves y neutropenia en ensayos clínicos con el uso concomitante de anakinra y otro antagonista del TNF , etanercept, sin beneficio clínico añadido comparado con etanercept solo. Debido a la naturaleza de los acontecimientos adversos observados con la terapia de combinación etanercept y anakinra, pueden aparecer toxicidades similares también con la combinación de anakinra y otros antagonistas del TNF

. Por

tanto, no se recomienda la combinación de Remsima y anakinra. Administración concomitante de inhibidor de TNF-alfa y abatacept: En los ensayos clínicos, la administración conjunta de antagonistas del TNF y abatacept se ha asociado con un incremento en el riesgo de infecciones, incluidas infecciones graves en comparación con la administración de antagonistas del TNF en monoterapia, sin incremento en el beneficio clínico. No se recomienda la combinación de Remsima y abatacept. Administración concomitante con otras terapias biológicas: No hay información suficiente relativa al uso concomitante de infliximab con otras terapias biológicas utilizadas para tratar las mismas afecciones que infliximab. No se recomienda el uso concomitante de infliximab con estos medicamentos biológicos debido a la posibilidad de un aumento del riesgo de infección y otras interacciones farmacológicas potenciales. Cambio entre FAME biológicos: Se debe tener cuidado y los pacientes deben ser monitorizados cuando se cambia de un medicamento biológico a otro, ya que la superposición de la actividad biológica puede aumentar todavía más el riesgo de acontecimientos adversos, incluida la infección. Vacunas de microorganismos vivos/ agentes infecciosos terapéuticos: En pacientes que están recibiendo terapia anti-TNF, los datos disponibles sobre la respuesta a la vacunación con vacunas de microorganismos vivos o sobre la transmisión secundaria de la infección por vacunas de microorganismos vivos son limitados. El uso de vacunas de microorganismos vivos puede producir infecciones, incluso diseminadas. No se recomienda la administración concomitante de vacunas de microorganismos vivos con Remsima. En lactantes expuestos a infliximab en el útero se ha notificado el desenlace mortal debido a la infección diseminada por Bacillus Calmette y Guérin (BCG) tras la administración de la vacuna BCG después del nacimiento. Se recomienda un período de espera de al menos seis meses después del nacimiento antes de la administración de vacunas de microorganismos vivos a lactantes expuestos a infliximab en el útero (ver sección 4.6). Otros usos de los agentes infecciosos terapéuticos como bacterias vivas atenuadas (por ejemplo, la instilación en vejiga de BCG para el tratamiento del cáncer) pueden producir infecciones, incluso diseminadas. No se recomienda la administración concomitante de agentes infecciosos terapéuticos con Remsima. Procesos autoinmunes: La deficiencia relativa de TNF que causa la terapia anti-TNF puede dar como resultado el comienzo de un proceso autoinmune. Si un paciente desarrolla síntomas indicativos de un síndrome lupoide después del tratamiento con Remsima y es positivo para anticuerpos frente ADN bicatenario, no se debe dar un tratamiento posterior con Remsima (ver sección 4.8). Trastornos neurológicos: El uso de antagonistas del TNF, como infliximab, ha sido asociado con casos de nueva aparición o exacerbación de los síntomas clínicos y/o evidencia radiográfica de enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central, incluida la esclerosis múltiple y enfermedades desmielinizantes periféricas, incluido el síndrome de Guillain-Barré. En pacientes con enfermedades desmielinizantes preexistentes o de reciente aparición, se deberán considerar cuidadosamente los beneficios y riesgos del tratamiento con un anti-TNF antes del inicio de la terapia con Remsima. Si estos trastornos se desarrollan se debe considerar la interrupción del tratamiento con Remsima. Neoplasias y trastornos linfoproliferativos: En los ensayos clínicos controlados de los antagonistas del TNF, se han observado más casos de neoplasias incluyendo linfoma entre los pacientes que recibieron un antagonista del TNF en comparación con los pacientes control. Durante los ensayos clínicos de infliximab en todas las indicaciones aprobadas, la incidencia de linfoma en pacientes tratados con infliximab fue superior a la esperada en la población general, pero la aparición de linfoma fue rara. Durante la fase postcomercialización, se han notificado casos de leucemia en pacientes tratados con un antagonista del TNF. Existe un mayor riesgo basal de linfomas y leucemia en pacientes con artritis reumatoide (con enfermedad inflamatoria de larga duración y de alta actividad), lo que complica la estimación del riesgo. En un ensayo clínico preliminar en el cual se evaluaba el uso de infliximab en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada a severa, se notificaron más neoplasias en los pacientes tratados con infliximab en comparación con los pacientes control. Todos los pacientes tenían un historial de tabaquismo importante. Se debe tener precaución al considerar el tratamiento de pacientes con riesgo elevado de neoplasia por tabaquismo importante. Con los conocimientos actuales, no puede ser excluido un riesgo de desarrollo de linfomas u otras neoplasias en pacientes tratados con un agente bloqueante del TNF (ver sección 4.8). Se debe tener precaución al considerar la terapia con bloqueantes del TNF en pacientes con historia de neoplasia o cuando se considere la continuidad del tratamiento en pacientes que desarrollen neoplasia. También se deberá tener precaución en pacientes con psoriasis y con una historia clínica de terapia inmunosupresora amplia o tratamiento prolongado con PUVA. Durante la fase postcomercialización se han notificado neoplasias, algunas mortales, en niños, adolescentes y adultos jóvenes (hasta 22 años) tratados con antagonistas del TNF (inicio de la terapia ≤18 años), incluyendo infliximab. Aproximadamente la mitad de los casos fueron linfomas. Los otros casos se correspondían con distintas neoplasias incluidas neoplasias raras normalmente asociadas con inmunosupresión. No puede excluirse el riesgo de desarrollo de neoplasias en pacientes tratados con antagonistas del TNF. Durante la fase postcomercialización se han notificado casos de linfoma de células T hepatoesplénico (HSTCL) en pacientes tratados con bloqueantes del TNF, incluido infliximab. Este tipo raro de linfoma de células T hepatoesplénico, tiene un curso de la enfermedad muy agresivo y habitualmente puede provocar la muerte. Casi todos los pacientes habían recibido un tratamiento con AZA o 6-MP concomitante o inmediatamente antes de un bloqueante del TNF. La gran mayoría de los casos con infliximab han ocurrido en pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa y la mayor parte de los casos se registraron en varones adolescentes o adultos jóvenes. El riesgo potencial de la combinación de AZA o 6-MP con infliximab debe considerarse cuidadosamente. El riesgo de desarrollo de linfoma de células T hepatoesplénico en pacientes tratados con Remsima no puede excluirse (ver sección 4.8). Se ha notificado melanoma y carcinoma de células de Merkel en pacientes tratados con antagonistas del TNF, incluido infliximab (ver sección 4.8). Se recomiendan exámenes periódicos de la piel, especialmente en los pacientes con factores de riesgo para cáncer de piel. Un estudio retrospectivo de cohorte de base poblacional utilizando datos de los registros de salud nacional suecos encontró una incidencia mayor de cáncer de cuello uterino en mujeres con artritis reumatoide tratadas con infliximab en comparación con pacientes que carecían de antecedentes de tratamiento biológico o con la población en general, incluyendo aquellas mayores de 60 años. Se debe continuar el reconocimiento periódico en las mujeres tratadas con Remsima, incluidas aquellas mayores de 60 años. Todos los pacientes con colitis ulcerosa que presentan un riesgo elevado de displasia o carcinoma de colon (por ejemplo, pacientes con colitis ulcerosa de larga evolución o colangitis esclerosante primaria), o que han presentado historia previa de displasia o carcinoma de colon deberán someterse a una revisión a intervalos regulares para el diagnóstico de displasia, antes de la terapia y a lo largo del curso de su enfermedad. Esta evaluación deberá incluir colonoscopia y biopsia según recomendaciones locales. Con los datos actuales se desconoce si el tratamiento con infliximab influye en el riesgo de desarrollar displasia o cáncer de colon (ver sección 4.8). Como no se ha establecido la posibilidad de aumento del riesgo de desarrollar cáncer en pacientes con displasia de nuevo diagnóstico tratados con infliximab, se deberá revisar cuidadosamente el riesgo y los beneficios para los pacientes y se deberá considerar la interrupción del tratamiento. Insuficiencia cardíaca: Remsima deberá utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca leve (grado I/II según la clasificación NYHA). Los pacientes deberán ser controlados estrechamente y no se deberá continuar el tratamiento con Remsima en pacientes que desarrollen síntomas nuevos o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (ver secciones 4.3 y 4.8). Reacciones hematológicas: Se han notificado casos de pancitopenia, leucopenia, neutropenia y trombocitopenia en pacientes tratados con antagonistas del TNF, incluido infliximab. Se recomendará a todos los pacientes que busquen asistencia médica inmediatamente si desarrollan signos y presentan síntomas de discrasias sanguíneas (por ejemplo fiebre persistente, hemorragia, cardenales, palidez). Se debe considerar interrumpir la administración de Remsima en pacientes en los cuales se confirmen alteraciones hematológicas significativas. Otros: La experiencia sobre la seguridad del tratamiento con infliximab en pacientes que se han sometido a intervenciones quirúrgicas, incluyendo artroplastia, es limitada. Si se planea una intervención quirúrgica se deberá tener en cuenta la larga semivida de infliximab. El paciente que requiera cirugía durante el tratamiento con Remsima deberá ser controlado estrechamente en cuanto a infecciones, y se deberán tomar las acciones adecuadas. La ausencia de respuesta al tratamiento para la enfermedad de Crohn puede indicar la presencia de estenosis fibrótica establecida que puede requerir tratamiento quirúrgico. No hay evidencias de que infliximab empeore o provoque estenosis fibrosa. Poblaciones especiales - Pacientes de edad avanzada (≥65 años) La incidencia de infecciones graves en pacientes de más de 65 años de edad tratados con infliximab fue mayor que en aquellos pacientes menores de 65 años de edad, algunos con un desenlace mortal. Se deberá prestar una atención especial al riesgo de infección al tratar a los pacientes de edad avanzada (ver sección 4.8). - Población pediátrica Infecciones En los ensayos clínicos, las infecciones se han comunicado en una mayor proporción en pacientes pediátricos comparados con pacientes adultos (ver sección 4.8). Vacunaciones Se recomienda que los pacientes pediátricos lleven al día, siempre que sea posible, todas las vacunas correspondientes al calendario de vacunación actual antes de iniciar el tratamiento con Remsima. Neoplasias y trastornos linfoproliferativos Durante la fase postcomercialización se han notificado neoplasias, algunas mortales, en niños, adolescentes y adultos jóvenes (hasta 22 años) tratados con antagonistas del TNF (inicio de la terapia ≤18 años), incluyendo infliximab. Aproximadamente la mitad de los casos fueron linfomas. Los otros casos se correspondían con distintas neoplasias incluidas neoplasias raras normalmente asociadas con inmunosupresión. No puede excluirse el riesgo de desarrollo de neoplasias en pacientes tratados con antagonistas del TNF. Durante la fase postcomercialización se han notificado casos de linfomas de células T hepatoesplénico en pacientes tratados con bloqueantes del TNF, incluido infliximab. Este tipo raro de linfoma de células T hepatoesplénico, tiene un curso de la enfermedad muy agresivo y habitualmente puede provocar la muerte. Casi todos los pacientes habían recibido un tratamiento con AZA o 6-MP concomitante o inmediatamente antes de un bloqueante del TNF. La gran mayoría de los casos con infliximab han ocurrido en pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa y la mayor parte de los casos se registraron en varones adolescentes o adultos jóvenes. El riesgo potencial de la combinación de AZA o 6-MP con infliximab debe considerarse cuidadosamente. El riesgo de desarrollo de linfoma de células T hepatoesplénico en pacientes tratados con Remsima no puede excluirse (ver sección 4.8). 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción No se han realizado estudios de interacciones. En pacientes con artritis reumatoide, artritis psoriásica y enfermedad de Crohn, hay indicios de que el uso concomitante de metotrexato y otros inmunomoduladores reducen la formación de anticuerpos frente a infliximab y aumenta las concentraciones plasmáticas de infliximab. Sin embargo, los resultados son inciertos por limitaciones en los métodos utilizados para el análisis sérico de infliximab y anticuerpos frente a infliximab. Los corticosteroides no parecen afectar la farmacocinética de infliximab de forma clínicamente relevante. No se recomienda la combinación de Remsima con otras terapias biológicas utilizadas para tratar las mismas afecciones que Remsima, incluidas anakinra y abatacept (ver sección 4.4). No se recomienda la administración simultánea de vacunas de microorganismos vivos y Remsima. Tampoco se recomienda la administración de vacunas de microorganismos vivos a lactantes expuestos a infliximab en el útero durante al menos 6 meses después del nacimiento (ver sección 4.4). No se recomienda la administración simultánea de agentes infecciosos terapéuticos y Remsima (ver sección 4.4). 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia Mujeres en edad fértil Las mujeres en edad fértil deben utilizar anticonceptivos adecuados para prevenir el embarazo y continuar su uso durante al menos 6 meses después del último tratamiento con Remsima. Embarazo La moderada cifra de embarazos expuestos a infliximab estudiados de forma prospectiva y con desenlace conocido (aproximadamente 450), incluyendo un número limitado de embarazos expuestos a infliximab durante el primer trimestre (aproximadamente 230), no indican efectos inesperados sobre el desenlace del embarazo. Debido a su inhibición del TNF , la administración de infliximab durante el embarazo podría afectar a la respuesta inmunitaria normal en el recién nacido. En un estudio de toxicidad sobre el desarrollo embrionario llevado a cabo en ratón que utiliza un anticuerpo análogo que selectivamente inhibe la actividad funcional del TNF del ratón, no hubo indicación de toxicidad materna, embriotoxicidad o teratogenicidad (ver sección 5.3 de la FT extensa). La experiencia clínica disponible es muy limitada

para excluir un riesgo, y por lo tanto, no se recomienda la administración de infliximab durante el embarazo. Infliximab atraviesa la placenta y se ha detectado en el suero de los lactantes hasta 6 meses tras el nacimiento. Tras la exposición a infliximab en el útero, los lactantes pueden tener un mayor riesgo de infección, incluyendo infecciones diseminadas graves que pueden llegar a ser mortales. No se recomienda la administración de vacunas de microorganismos vivos (por ejemplo, la vacuna BCG) a los lactantes expuestos a infliximab en el útero durante al menos 6 meses tras el nacimiento (ver secciones 4.4 y 4.5). También se han notificado casos de agranulocitosis (ver sección 4.8). Lactancia Se desconoce si infliximab es excretado en la leche materna o si se absorbe sistémicamente después de la ingestión. Como las inmunoglobulinas humanas se excretan en la leche, las mujeres no deben dar el pecho durante al menos 6 meses después del tratamiento con Remsima. Fertilidad No hay datos preclínicos suficientes para formular conclusiones sobre los efectos de infliximab en la fertilidad y en la función reproductiva general (ver sección 5.3 de la FT extensa). 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas La influencia de Remsima sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es pequeña. Pueden producirse mareos tras la administración de Remsima (ver sección 4.8). 4.8 Reacciones adversas Resumen del perfil de seguridad En los ensayos clínicos, la reacción adversa al medicamento (RAM) más frecuente fue la infección del tracto respiratorio superior, que se produjo en el 25,3 % de los pacientes tratados con infliximab en comparación con el 16,5 % de los pacientes tratados con placebo. Las RAM más graves asociadas con el uso de bloqueantes del TNF notificadas con infliximab son reactivación del VHB, insuficiencia cardíaca congestiva, infecciones graves (como septicemia, infecciones oportunistas y tuberculosis), enfermedad del suero (reacciones de hipersensibilidad retardada), reacciones hematológicas, el lupus eritematoso sistémico/síndrome pseudolúpico, enfermedades desmielinizantes, acontecimientos hepatobiliares, linfoma, linfomas de células T hepatoesplénico (HSTCL), leucemia, carcinoma de células de Merkel, melanoma, neoplasias pediátricas, sarcoidosis/reacción similar a sarcoidosis, abscesos intestinales o perianales (en la enfermedad de Crohn), y reacciones graves a la perfusión (ver sección 4.4). Tabla de reacciones adversas En la Tabla 1 se enumeran las RAM basadas en los resultados de los ensayos clínicos así como las notificadas durante el periodo de postcomercialización, pudiendo alguna de ellas llegar a ser mortal. En la clasificación por órganos y sistemas, las reacciones adversas se enumeran según su frecuencia utilizando las siguientes categorías: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Infecciones e infestaciones: Muy frecuentes: infección vírica (por ejemplo influenza, infección por herpes virus) Frecuentes: infecciones bacterianas (por ejemplo septicemia, celulitis, abcesos) Poco frecuentes: tuberculosis, infecciones fúngicas (por ejemplo candidiasis) Raras: meningitis, infecciones oportunistas(tales como infecciones fúngicas invasivas [neumocistiasis, histoplasmosis, aspergilosis, coccidioidomicosis, criptococosis, blastomicosis], infecciones bacterianas [micobacterianas atípicas, listeriosis, salmonelosis] e micobacterianas atípicas, listeriosis, salmonelosis] Frecuencia no conocida: infección postvacunal (tras la exposición a infliximab en el útero)*. Neoplasias benignas, malignas y no especificadas (incl. quistes y pólipos): Raras: Linfoma, linfoma no Hodgkin, enfermedad de Hodgkin, leucemia, melanoma, cáncer de cuello uterino. Frecuencia no conocida: Linfoma de células T hepatoesplénico (principalmente en adolescentes y adultos jóvenes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa), carcinoma de células de Merkel Transtornos de la sangre y del sistema linfático: Frecuentes: Neutropenia, leucopenia, anemia, linfadenopatía Poco frecuentes: Trombocitopenia, linfopenia, linfocitosis Raros: Agranulocitosis (incluyendo lactantes expuestos a infliximab en el útero), púrpura trombótica trombocitopénica, pancitopenia, anemia hemolítica, púrpura trombocitopénica idiopática Transtornos del sistema inmonológico: Frecuentes: Síntoma alérgico respiratorio Poco frecuentes: Reacción anafiláctica, síndromes pseudolúpicos, enfermedad del suero o reacción similar a la enfermedad del suero Raros: Shock anafiláctico, vasculitis, reacción similar a sarcoidosis Transtornos psiquiátricos: Frecuentes:Depresión, insomnio Poco frecuentes: Amnesia, agitación, confusión, somnolencia, nerviosismo Raros: Apatía Transtorno del sistema nervioso: Muy frecuentes: Cefaleas Frecuentes: Vértigo, mareo, hipoestesia, parestesia Poco frecuentes: Crisis convulsivas, neuropatías Raros: Mielitis transversa, enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central (enfermedad similar a la esclerosis múltiple y la neuritis óptica), enfermedades desmielinizantes periféricas (como el síndrome de Guillain-Barré, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica y neuropatía motora multifocal) Transtornos oculares: Frecuentes: Conjuntivitis Poco frecuentes: Queratitis, edema periorbitario, orzuelo Raros: Endoftalmitis Frecuencia no conocida: Pérdida visual transitoria ocurrida durante o en las dos horas después de la perfusión Transtornos cardiacos: Frecuentes: Taquicardia, palpitaciones Poco frecuentes: Fallo cardíaco (nuevo o empeoramiento), arritmia, síncope, bradicardia Raros: Cianosis, derrame pericárdico Frecuencia no conocida: Isquemia de miocardio/infarto de miocardio ocurrido durante o en las dos horas después de la perfusión. Tanstornos vasculares: Frecuentes: Hipotensión, hipertensión, equimosis, sofocos, enrojecimiento facial Poco frecuentes: Isquemia periférica, tromboflebitis, hematoma Raros: Insuficiencia circulatoria, petequias, vasoespasmo Transtornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Muy frecuentes: Infección del tracto respiratorio superior, sinusitis Frecuentes: Infección del tracto respiratorio inferior (por ejemplo bronquitis, neumonía), disnea, epistaxis Poco frecuentes: Edema pulmonar, broncoespasmo, pleuresía, derrame pleural Raros: Enfermedad pulmonar intersticial (incluyendo enfermedad de progresión rápida, fibrosis pulmonar y neumonitis Transtornos gastrointestinales: Muy frecuentes: Dolor abdominal, náusea Frecuentes: Hemorragia gastrointestinal, diarrea, dispepsia, reflujo gastroesofágico, estreñimiento Poco frecuentes: Perforación intestinal, estenosis intestinal, diverticulitis, pancreatitis, queilitis Trasntornos hepatobiliares: Frecuentes: Función hepática anormal, elevación de transaminasas Poco frecuentes: Hepatitis, daño hepatocelular, colecistitis Raros: Hepatitis autoinmune, ictericia Frecuencia no conocida: Fallo hepático Transtornos de la piel y del tejido subcutáneo: Frecuentes: Nueva aparición o empeoramiento de psoriasis, incluyendo psoriasis pustular (principalmente palmar y plantar), urticaria, erupción, prurito, hiperhidrosis, sequedad cutánea, dermatitis fúngica, eczema, alopecia Poco frecuentes: Erupción vesicular, onicomicosis, seborrea, rosácea, papiloma cutáneo, hiperqueratosis, pigmentación anormal de la piel Raros: Necrolisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme, furunculosis Frecuencia no conocida: Empeoramiento de los síntomas de la dermatomiositis Transtornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: Frecuentes: Artralgias, mialgia, dolor de espalda Trasntornos renales y urinarios: Frecuentes: Infección del tracto urinario Poco frecuentes: Pielonefritis Trastornos del aparato reproductor y de la mama: Poco frecuentes: Vaginitis Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Muy frecuentes: Reacción relacionada con la perfusión, dolor Frecuentes: Dolor torácico, fatiga, fiebre, reacción en el punto de inyección, escalofríos, edema Poco frecuentes: Alteraciones en la cicatrización Raros: Lesión granulomatosa Exploraciones complementarias: Poco frecuentes: Autoanticuerpos positivos Raras: Alteraciones del complemento. (*): incluyendo tuberculosis bovina (infección diseminada por BCG), ver sección 4.4. Reacciones relacionadas con la perfusión: En los ensayos clínicos se definió una reacción relacionada con la perfusión como cualquier acontecimiento adverso que se produzca durante una perfusión o en 1 hora después de la perfusión. En los ensayos clínicos en Fase III, el 18 % de los pacientes tratados con infliximab en comparación con el 5 % de los pacientes tratados con placebo experimentaron una reacción relacionada con la perfusión. En general, una mayor proporción de pacientes que recibieron infliximab en monoterapia experimentaron una reacción relacionada con la perfusión en comparación con los pacientes que recibieron infliximab con inmunomoduladores concomitantes. Aproximadamente el 3 % de los pacientes interrumpió el tratamiento por reacciones relacionadas con la perfusión y todos los pacientes se recuperaron con o sin necesidad de tratamiento. De los pacientes tratados con infliximab que tuvieron una reacción a la perfusión durante el período de inducción, hasta la semana 6, el 27 % experimentaron una reacción a la perfusión durante el período de mantenimiento, de la semana 7 a la semana 54. De los pacientes que no tuvieron una reacción a la perfusión durante el período de inducción, el 9 % experimentaron una reacción a la perfusión durante el período de mantenimiento. En un ensayo clínico en pacientes con artritis reumatoide (ASPIRE), las tres primeras perfusiones fueron administradas durante 2 horas. Se permitió reducir la duración de las perfusiones posteriores a no menos de 40 minutos en pacientes que no experimentaron reacciones graves a la perfusión. En este ensayo, el sesenta y seis por ciento de los pacientes (686 de un total de 1.040) recibieron al menos una perfusión de duración reducida de 90 minutos o menos, y el 44 % de los pacientes (454 de un total de 1.040) recibieron al menos una perfusión de duración reducida de 60 minutos o menos. De los pacientes tratados con infliximab que recibieron al menos una perfusión de duración reducida, se produjeron reacciones relacionadas con la perfusión en el 15 % de los pacientes y reacciones graves a la perfusión en el 0,4 % de los pacientes. En un ensayo clínico en pacientes con enfermedad de Crohn (SONIC), las reacciones relacionadas con la perfusión se produjeron en el 16,6 % (27/163) de los pacientes que recibieron infliximab en monoterapia, en el 5 % (9/179) de los pacientes que recibieron infliximab en combinación con AZA, y en el 5.6 % (9/161) de los pacientes que recibieron AZA en monoterapia. Se produjo una reacción grave a la perfusión (<1 %) en un paciente que recibía infliximab en monoterapia. En la experiencia postcomercialización, los casos de reacciones anafilácticas, incluido el edema laríngeo/faríngeo y el broncoespasmo severo, y las crisis convulsivas se han asociado con la administración de infliximab. También se han notificado casos extremadamente raros de pérdida visual transitoria e isquemia/infarto de miocardio ocurridos durante o en las dos horas después de la perfusión de infliximab (ver sección 4.4). Reacciones a la perfusión tras la readministración de infliximab: Se diseñó un ensayo clínico en pacientes con psoriasis de moderada a grave para evaluar la eficacia y seguridad de una terapia de mantenimiento a largo plazo frente a la readministración con un régimen de inducción de infliximab (máximo cuatro infusiones en las semanas 0, 2, 6 y 14) tras una exacerbación de la enfermedad. Los pacientes no recibieron ninguna terapia inmunosupresora concomitante. En el brazo de readministración, el 4 % de los pacientes (8/219) experimentaron una reacción grave a la perfusión frente a <1 % (1/222) en terapia de mantenimiento. La mayoría de las reacciones graves a la perfusión ocurrieron en la semana 2, durante la segunda perfusión. El intervalo entre la última dosis de mantenimiento y la primera dosis de una nueva inducción osciló entre 35-231 días. Los síntomas incluyeron, aunque no se limitaron a, disnea, urticaria, edema facial e hipotensión. En todos los casos, se suspendió la administración de infliximab y/o se inició otro tratamiento con una total resolución de los signos y síntomas. Hipersensibilidad tardía: En ensayos clínicos, las reacciones de hipersensibilidad tardía han sido poco frecuentes y se han producido tras intervalos libres de infliximab menores de 1 año. En los estudios en psoriasis, las reacciones de hipersensibilidad tardía se produjeron temprano en el curso de tratamiento. Los signos y síntomas incluyeron mialgia y/o artralgias con fiebre y/o rash, y algunos pacientes experimentaron prurito, edema facial, de la mano o labial, disfagia, urticaria, dolor de garganta y cefalea. No existen suficientes datos sobre la incidencia de reacciones de hipersensibilidad tardía tras intervalos libres de infliximab de más de 1 año, pero datos limitados de los ensayos clínicos sugieren un incremento del riesgo de hipersensibilidad tardía a medida que aumenta el intervalo libre de infliximab (ver sección 4.4). En un ensayo clínico de 1 año de duración con perfusiones repetidas en pacientes con enfermedad de Crohn (estudio ACCENT I), la incidencia de reacciones de tipo enfermedad del suero fue del 2,4 %. Inmunogenicidad: Los pacientes que desarrollaron anticuerpos frente a infliximab tuvieron más probabilidades (aproximadamente 2-3 veces) de desarrollar reacciones relacionadas con la perfusión. El empleo concomitante de agentes inmunosupresores pareció reducir la frecuencia de reacciones relacionadas con la perfusión. En ensayos clínicos que emplean dosis únicas y múltiples de infliximab en intervalos de 1 a 20 mg/kg, los anticuerpos frente a infliximab se detectaron en el 14 % de los pacientes con alguna terapia inmunosupresora y en el 24 % de los pacientes sin terapia inmunosupresora. En pacientes con artritis reumatoide que recibieron las dosis recomendadas de tratamiento de repetición con metotrexato, el 8 % de los pacientes desarrollaron anticuerpos frente a infliximab. En los pacientes con artritis psoriásica que recibieron 5 mg/kg con y sin metotrexato, se produjeron anticuerpos en el 15 % de todos los pacientes (se produjeron anticuerpos en el 4 % de los pacientes que recibieron metotrexato y en el 26 % de los pacientes que no recibieron metotrexato al comienzo del tratamiento). En los pacientes con enfermedad de Crohn que recibieron tratamiento de mantenimiento, se produjeron anticuerpos frente a infliximab en el 3,3 % de los pacientes que recibieron inmunosupresores y en el 13,3 % de los pacientes que no recibieron inmunosupresores. La incidencia de anticuerpos se multiplicó por 2-3 veces en pacientes tratados episódicamente. Debido a limitaciones metodológicas, un análisis negativo no excluyó la presencia de anticuerpos frente a infliximab. En algunos pacientes que desarrollaron títulos altos de anticuerpos frente a infliximab se evidenció una reducción de la eficacia. En pacientes con psoriasis tratados con infliximab en régimen de mantenimiento con ausencia de inmunomoduladores concomitantes, aproximadamente el 28 % desarrolló anticuerpos frente a infliximab (ver sección 4.4 “Reacciones a la perfusión e hipersensibilidad”). Infecciones: En pacientes tratados con infliximab se han observado tuberculosis, infecciones bacterianas, incluida septicemia y neumonía, fúngicas invasivas, víricas, y otras infecciones oportunistas. Algunas de estas infecciones han tenido desenlacemortal; las infecciones oportunistas notificadas con mayor frecuencia con un índice de mortalidad >5 % incluyen neumocistiasis, candidiasis, listeriosis y aspergilosis (ver sección 4.4). En ensayos clínicos, un 36 % de los pacientes tratados con infliximab fueron tratados por infecciones en comparación con un 25 % de los pacientes tratados con placebo. En ensayos clínicos en artritis reumatoide, la incidencia de infecciones graves, incluida neumonía, fue superior en pacientes tratados con infliximab más metotrexato que en los tratados solamente con metotrexato especialmente a dosis de 6 mg/kg o superiores (ver sección 4.4). En las notificaciones espontáneas de postcomercialización, las infecciones son los acontecimientos adversos graves más frecuentes. Algunos de los casos han tenido unas consecuencias mortales. Casi el 50 % de las muertes notificadas se han asociado a infección. Se han notificado (ver sección 4.4) casos de tuberculosis, algunas veces mortal, incluyendo tuberculosis miliar y tuberculosis con localización extrapulmonar. Neoplasias y alteraciones linfoproliferativas: En ensayos clínicos con infliximab en los que se trataron 5.780 pacientes, que representaban 5.494 años-paciente, se detectaron 5 casos de linfomas y 26 neoplasias que no fueron linfoma, en comparación con ningún linfoma y 1 neoplasia que no fue linfoma, detectados entre los 1.600 pacientes tratados con placebo, representando 941 años-paciente. En el seguimiento de la seguridad a largo plazo en los ensayos clínicos con infliximab, de hasta 5 años, representando 6.234 años-paciente (3.210 pacientes), se notificaron 5 casos de linfoma y 38 casos de neoplasias que no fueron linfoma. Se han notificado casos de neoplasias, incluidos linfomas, en la fase postcomercialización (ver sección 4.4). En un ensayo clínico preliminar que incluía pacientes con EPOC, de moderada a severa, que eran fumadores habituales o antiguos fumadores, se trataron 157 pacientes adultos con infliximab a dosis similares a las utilizadas en artritis reumatoide y enfermedad de Crohn. Nueve de estos pacientes desarrollaron neoplasias, incluido 1 linfoma. La duración media de seguimiento fue de 0,8 años (incidencia 5,7 % [IC del 95 % 2,65 % - 10,6 %]). Se notificó una neoplasia entre 77 pacientes control (duración media de seguimiento 0,8 años; incidencia 1,3 % [IC del 95 % 0,03 % - 7,0 %]). La mayoría de las neoplasias se desarrollaron en el pulmón o en cabeza y cuello. Un estudio

IndicaciónNúmero de pacientes3 Mediana de seguimiento

(semanas)4 ≥3 x LSN ≥5 x LSN

Placebo Infliximab Placebo Infliximab Placebo Infliximab Placebo Infliximab

Artritis reumatoide1 375 1087 58,1 58,3 3,2 % 3,9 % 0,8 % 0,9 %

Enfermedad de crohn2 324 1034 53,7 54,0 2,2 % 4,9 % 0,0 % 1,5 %

Enfermedad de Crohn en pediatría N/A 139 N/A 53,0 N/A 4,4 % N/A 1,5 %

Colitis ulcerosa 242 482 30,1 30,8 1,2 % 2,5 % 0,4 % 0,6 %

Colitis ulcerosa en pediatría N/A 60 N/A 49,4 N/A 6,7 % N/A 1,7 %

Espondilitis anquilosante 76 275 24,1 101,9 0,0 % 9,5 % 0,0 % 3,6 %

Artritis psoriásica 98 191 18,1 39,1 0,0 % 6,8 % 0,0 % 2,1 %

Psoriasis en placas 281 1175 16,1 50,1 0,4 % 7,7 % 0,0 % 3,4 %

Tabla 2: Proporción de pacientes con aumento de la actividad de ALT en ensayos clínicos

1. Los pacientes placebo recibieron metotrexato mientras que los pacientes infliximab recibieron tanto infliximab como metotrexato. 2. Los pacientes placebo en los 2 ensayos de Fase III en enfermedad de Crohn, ACCENT I y ACCENT II, recibieron una dosis inicial de 5 mg/kg de infliximab al comienzo del ensayo y recibieron placebo en la fase de mantenimiento. Los pacientes que fueron aleatorizados en el grupo de mantenimiento de placebo y después fueron cruzados a infliximab, están incluidos en el grupo de infliximab en el análisis de ALT. Los pacientes placebo en el ensayo de Fase IIIb en enfermedad de Crohn, SONIC, recibieron 2,5 mg/kg/día de AZA como control activo, además de las perfusiones de placebo de infliximab. 3. Número de pacientes evaluados para ALT.4. La mediana de seguimiento está basada en los pacientes tratados.

retrospectivo de cohorte de base poblacional encontró una incidencia mayor de cáncer de cuello uterino en mujeres con artritis reumatoide tratadas con infliximab en comparación con pacientes que carecían de antecedentes de tratamiento biológico o con la población en general, incluyendo aquellas mayores de 60 años (ver sección 4.4). Además, se han notificado en la fase de postcomercialización casos raros de linfoma de células T hepatoesplénico en pacientes tratados con infliximab que en su gran mayoría ocurrieron en pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, y la mayor parte fueron adolescentes o adultos jóvenes (ver sección 4.4). Insuficiencia cardíaca: En un estudio en Fase II enfocado a evaluar infliximab en la insuficiencia cardíaca congestiva, se observó en pacientes tratados con infliximab una mayor incidencia de mortalidad debida al empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, especialmente en aquellos tratados con la dosis más alta de 10 mg/kg (esto es, dos veces la dosis máxima aprobada). En este ensayo 150 pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva de grado III-IV según la clasificación NYHA (fracción de eyección ventricular izquierda ≤35 %) fueron tratados con 3 perfusiones de infliximab 5 mg/kg, 10 mg/kg o placebo durante 6 semanas. A las 38 semanas, 9 de 101 pacientes tratados con infliximab (2 a 5 mg/kg y 7 a 10 mg/kg) murieron en comparación con una muerte de entre 49 pacientes tratados con placebo. En pacientes tratados con infliximab ha habido notificaciones postcomercialización de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, con y sin factores precipitantes identificables. También ha habido notificaciones postcomercialización raras de insuficiencia cardíaca de nueva aparición, incluyendo insuficiencia cardíaca en pacientes sin enfermedad cardiovascular preexistente conocida. Algunos de estos pacientes eran menores de 50 años de edad. Acontecimientos hepatobiliares: En ensayos clínicos, se han observado elevaciones leves o moderadas de ALT y AST en pacientes que recibían infliximab, sin progresión a daño hepático severo. Se han observado elevaciones de ALT ≥5 x Límite Superior de la Normalidad (LSN) (ver tabla 2). Se observaron elevaciones de aminotransferasas (ALT más frecuente que AST) en mayor proporción en pacientes que recibieron infliximab que en controles, tanto cuando se administró infliximab en monoterapia como cuando se utilizó en combinación con otros agentes inmunosupresores. La mayoría de las alteraciones de las aminotransferasas fueron pasajeras; no obstante, un pequeño número de pacientes experimentó elevaciones más prolongadas. En general, los pacientes que desarrollaron elevaciones de ALT y AST fueron asintomáticos, y las alteraciones disminuyeron o desaparecieron, tanto con una continuación o interrupción del tratamiento con infliximab, como modificando la terapia concomitante. Durante la vigilancia postcomercialización, se han notificado casos muy raros de ictericia y hepatitis, algunos con características de hepatitis autoinmune, en pacientes que recibieron infliximab (ver sección 4.4). Anticuerpos antinucleares (ANA)/Anticuerpos anti ADN bicatenario (dsDNA): En ensayos clínicos aproximadamente la mitad de los pacientes tratados con infliximab que fueron negativos para ANA en la visita basal desarrollaron positividad para ANA durante el estudio en comparación con aproximadamente una quinta parte de los pacientes tratados con placebo. Se detectaron anticuerpos anti-dsDNA por primera vez en aproximadamente el 17 % de los pacientes tratados con infliximab en comparación con el 0 % de los pacientes tratados con placebo. En la última evaluación, el 57 % de los pacientes tratados con infliximab permaneció positivo para anti-dsDNA. Los casos de lupus y pseudolupus, sin embargo, siguen siendo poco frecuentes (ver sección 4.4). Población pediátrica Pacientes con artritis reumatoide juvenil: Se estudió infliximab en un ensayo clínico con 120 pacientes (intervalo de edad: 4-17 años) con artritis reumatoide juvenil activa a pesar de estar en tratamiento con metotrexato. Los pacientes recibieron 3 o 6 mg/kg de infliximab como régimen de inducción de 3 dosis (semanas 0, 2, 6 o semanas 14, 16, 20 respectivamente) seguido de terapia de mantenimiento cada 8 semanas, en combinación con metotrexato. Reacciones a la perfusión Las reacciones a la perfusión se produjeron en el 35 % de los pacientes con artritis reumatoide juvenil que recibieron 3 mg/kg en comparación con el 17,5 % de los pacientes que recibieron 6 mg/kg. En el grupo de 3 mg/kg de infliximab, 4 de un total de 60 pacientes presentaron reacciones graves a la perfusión y 3 pacientes notificaron una posible reacción anafiláctica (2 de ellas figuraron entre las reacciones graves a la perfusión). En el grupo de 6 mg/kg, 2 de un total de 57 pacientes presentaron reacción grave a la perfusión, uno de los cuales presentó una posible reacción anafiláctica (ver sección 4.4). Inmunogenicidad Se desarrollaron anticuerpos frente a infliximab en el 38 % de los pacientes que recibieron 3 mg/kg en comparación con el 12 % de los pacientes que recibieron 6 mg/kg. Los títulos de anticuerpos fueron notablemente superiores para el grupo de 3 mg/kg en comparación con el grupo de 6 mg/kg. Infecciones Se produjeron infecciones en el 68 % (41/60) de los niños que recibieron 3 mg/kg a lo largo de 52 semanas, en el 65 % (37/57) de los niños que recibieron 6 mg/kg de infliximab durante 38 semanas y en el 47 % (28/60) de los niños que recibieron placebo a lo largo de 14 semanas (ver sección 4.4). Pacientes pediátricos con enfermedad de Crohn: Las siguientes reacciones adversas se notificaron más frecuentemente en pacientes pediátricos con enfermedad de Crohn que participaron en el ensayo REACH (ver sección 5.1 de la FT extensa) que en pacientes adultos con enfermedad de Crohn: anemia (10,7 %), sangre en heces (9,7 %), leucopenia (8,7 %), enrojecimiento facial (8,7 %), infección vírica (7,8 %), neutropenia (6,8 %), fractura ósea (6,8 %), infección bacteriana (5,8 %) y reacción alérgica en el tracto respiratorio (5,8 %). A continuación se comentan otras consideraciones especiales. Reacciones relacionadas con la perfusión En REACH, el 17,5 % de los pacientes aleatorizados experimentaron 1 o más reacciones a la perfusión. No se produjeron reacciones a la perfusión graves, y 2 pacientes del ensayo REACH presentaron reacciones anafilácticas que no fueron graves. Inmunogenicidad Se detectaron anticuerpos frente a infliximab en 3 (2,9 %) pacientes pediátricos. Infecciones En el ensayo REACH, se notificaron infecciones en el 56,3 % de los pacientes aleatorizados tratados con infliximab. Las infecciones se notificaron más frecuentemente en los pacientes que recibieron perfusiones cada 8 semanas que en los que recibieron perfusiones cada 12 semanas (73,6 % y 38,0%, respectivamente), mientras que las infecciones graves se notificaron en 3 pacientes del grupo de tratamiento de mantenimiento cada 8 semanas y en 4 pacientes del grupo de tratamiento de mantenimiento cada 12 semanas. Las infecciones notificadas más frecuentemente fueron infección del tracto respiratorio superior y faringitis, y la infección grave notificada más frecuentemente fue el absceso. Se notificaron tres casos de neumonía (1 grave) y 2 casos de herpes zoster (ninguno fue grave). Pacientes pediátricos con colitis ulcerosa: En general, las reacciones adversas notificadas en los ensayos de colitis ulcerosa en pediatría (C0168T72) y en los estudios de colitis ulcerosa en adultos (ACT 1 y ACT 2) fueron generalmente coincidentes. En C0168T72, las reacciones adversas más frecuentes fueron infección del tracto respiratorio superior, faringitis, dolor abdominal, fiebre y cefalea. La reacción adversa más frecuente fue empeoramiento de la colitis ulcerosa, cuya incidencia fue mayor en pacientes con una pauta de administración cada 12 semanas frente a la pauta de administración cada 8 semanas. Reacciones relacionadas con la perfusión En total, 8 (13,3 %) de 60 pacientes tratados experimentaron una o más reacciones a la perfusión, con 4 de 22 (18,2 %) del grupo de tratamiento cada 8 semanas y 3 de 23 (13,0 %) del grupo de tratamiento de mantenimiento cada 12 semanas. No se notificaron reacciones graves a la perfusión. Todas las reacciones a la perfusión fueron de intensidad leve o moderada. Inmunogenicidad Se detectaron anticuerpos frente a infliximab en 4 (7,7 %) pacientes hasta la semana 54. Infecciones Se notificaron reacciones en 31 (51,7 %) de 60 pacientes tratados en C0168T72 y 22 (36,7 %) requirieron tratamiento antimicrobiano oral o parenteral. El porcentaje de pacientes con infecciones en C0168T72 fue similar al estudio (REACH) de la enfermedad de Crohn en pediatría pero mayor que el porcentaje en los estudios de colitis ulcerosa en adultos (ACT 1 y ACT 2). La incidencia general de infecciones en C0168T72 fue 13/22 (59 %) en el grupo de tratamiento de mantenimiento cada 8 semanas y 14/23 (60,9 %) en el grupo de tratamiento de mantenimiento cada 12 semanas. Las infecciones del sistema respiratorio notificadas más frecuentemente fueron infección del tracto respiratorio superior (7/60 [12 %]) y faringitis (5/60 [8 %]). Se notificaron infecciones graves en 12 % (7/60) de todos los pacientes tratados. En este estudio, hubo más pacientes en el grupo de edad entre 12 y 17 años que en el grupo de edad entre 6 y 11 años (45/60 [75,0 %]) frente a 15/60 [25,0 %]). Siendo el número de pacientes en cada subgrupo demasiado pequeño para sacar cualquier conclusión definitiva sobre el efecto de la edad en los acontecimientos de seguridad, hubo un porcentaje mayor de pacientes con acontecimientos adversos graves e interrupción del tratamiento debido a acontecimientos adversos en el grupo de edad menor que en el grupo de edad mayor. Si bien el porcentaje de pacientes con infecciones fue también mayor en el grupo de edad menor, en el caso de las infecciones graves, el porcentaje fue similar en los dos grupos de edad. En general, los porcentajes de acontecimientos adversos y reacciones a la perfusión fueron similares en los grupos de edad entre 6 y 11 y entre 12 y 17 años. Experiencia postcomercialización Las reacciones adversas graves y espontáneas de la fase de postcomercialización con infliximab en la población pediátrica han incluido neoplasias, incluidos linfomas de células T hepatoesplénicos, alteraciones pasajeras en las enzimas hepáticas, síndromes pseudolúpicos y positividad a anticuerpos (ver secciones 4.4 y 4.8). Información adicional sobre poblaciones especiales Pacientes de edad avanzada (≥65 años) En los ensayos clínicos de artritis reumatoide, la incidencia de infecciones graves fue mayor en pacientes de más de 65 años tratados con infliximab y metotrexato (11,3 %) que en los pacientes menores de 65 años de edad (4,6 %). En los pacientes tratados con metotrexato solo, la incidencia de infecciones graves fue del 5,2 % en pacientes mayores de 65 años frente al 2,7 % en pacientes menores de 65 años (ver sección 4.4). Notificación de sospechas de reacciones adversas Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es. 4.9 Sobredosis No se han notificado casos de sobredosis. Se han administrado dosis únicas de hasta 20 mg/kg sin efectos tóxicos. 5. DATOS FARMACÉUTICOS 5.1 Lista de excipientes Sacarosa, polisorbato 80, dihidrogenofosfato de sodio monohidrato, hidrogenofosfato de sodio dihidrato. 5.2 Incompatibilidades En ausencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no debe mezclarse con otros. 5.3 Periodo de validez 60 meses. Se ha demostrado la estabilidad química y física en uso de la solución reconstituida durante 24 horas a 25°C. Desde el punto de vista microbiológico, el producto deberá usarse tan pronto como sea posible pero dentro de las 3 horas de la reconstitución y dilución. Si no se usa inmediatamente, los tiempos y las condiciones de conservación antes de su utilización son responsabilidad del usuario y no deberán sobrepasar 24 horas a 2ºC -8 ºC. 5.4 Precauciones especiales de conservación Conservar en nevera (entre 2 °C y 8 °C). Para las condiciones de conservación tras la reconstitución del medicamento, ver sección 5.3. 5.5 Naturaleza y contenido del envase Vial de vidrio Tipo 1 con un tapón de goma (butilo) y un cierre de aluminio con un disco extraíble. Remsima está disponible en envases con 1 vial. 5.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones 1. Es necesario calcular la dosis y el número de viales de Remsima. Cada vial de Remsima contiene 100 mg de infliximab. También es preciso calcular el volumen total de solución reconstituida de Remsima necesario. 2. En condiciones asépticas, se debe reconstituir cada vial de Remsima con 10 ml de agua para preparaciones inyectables, utilizando una jeringa equipada con una aguja de calibre 21 (0,8 mm) o menor. Es preciso retirar el tapón extraíble del vial y limpiar la parte superior con una torunda de algodón empapada en alcohol al 70 %. Se debe insertar la aguja de la jeringa en el vial en el centro del tapón de goma y dirigir el agua para preparaciones inyectables hacia la pared de vidrio del vial. La solución debe removerse con suavidad mediante un movimiento rotatorio del vial para disolver el polvo. Debe evitarse la agitación prolongada o vigorosa. EL VIAL NO DEBE AGITARSE. Es posible que durante la reconstitución se forme espuma en la solución. La solución reconstituida debe reposar durante 5 minutos. La solución debe ser de incolora a amarillo claro y opalescente. En la solución pueden aparecer unas finas partículas translúcidas, ya que infliximab es una proteína. La solución no debe utilizarse si presenta partículas opacas, alteración del color u otras partículas extrañas. 3. El volumen de solución reconstituida de Remsima necesario debe diluirse hasta 250 ml con solución para perfusión 9 mg/ml (0,9 %) de cloruro sódico. Esto puede realizarse extrayendo del frasco de vidrio o de la bolsa de perfusión de 250 ml un volumen de la solución para perfusión 9 mg/ml (0,9 %) de cloruro sódico igual al volumen de Remsima reconstituido. El volumen de solución reconstituida de Remsima necesario debe añadirse lentamente al frasco o bolsa de perfusión de 250 ml y mezclarse suavemente. 4. La solución para perfusión intravenosa debe administrarse durante un período no inferior al tiempo de perfusión recomendado (ver sección 4.2). Debe usarse sólo un equipo para perfusión con un filtro de entrada de baja afinidad a proteínas, no pirogénico y estéril (tamaño del poro 1,2 micrómetros o menor). Como no incluye conservantes, se recomienda que la administración de la solución para perfusión intravenosa se comience lo antes posible y dentro de las 3 horas de la reconstitución y dilución. Cuando la reconstitución y dilución se realizan bajo condiciones asépticas, la solución para perfusión de Remsima se puede utilizar dentro de las 24 horas si se conserva entre 2 ºC y 8 ºC. Las porciones no utilizadas de solución para perfusión intravenosa no deben conservarse para su reutilización. 5. Antes de su administración, Remsima se debe inspeccionar visualmente en cuanto a partículas o alteración del color. No debe utilizarse si se observan partículas opacas visibles, alteración del color o partículas extrañas. 6. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Celltrion Healthcare Hungary Kft., 1051 Budapest, Bajcsy-Zsilinszky út 12., 4. em. 410. Hungría 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN EU/1/13/853/001 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN Fecha de la primera autorización: 10/septiembre/2013 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu/. PRESENTACIONES DEL PRODUCTO Y PRECIO RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN Medicamento sujeto a prescripción médica. Uso hospitalario. Incluido en la oferta del SNS. Para más información, consultar la Ficha Técnica completa del producto.

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Revisión de las recomendaciones de administraciónde fármacos a través de yeyunostomías


RESUMENObjetivo: Identificar los fármacos y establecer el procedi-miento a seguir para realizar una administración eficientey segura de los mismos a través de una sonda de yeyu-nostomía.Material y métodos: Se identificaron los fármacos incluidosen la Guía Farmacoterapéutica del Complejo Hospitalario.Posteriormente, se realizó una búsqueda bibliográfica enMEDLINE® y EMBASE®, tomando como límites los idiomasespañol e inglés, los descriptores “jejunostomy” y “drugadministration routes” y combinándolos con las palabrasclaves “enteral feeding tubes”. También se seleccionaronlas guías de administración de medicamentos que elequipo investigador consideró de especial relevancia. Fi-nalmente, cuando resultó necesario, se revisaron las fichastécnicas del medicamento de la EMA y/o AEMPS.

Resultados: Se identificaron un total de 160 fármacos paralos cuales existe alguna evidencia que avala su administracióna través de yeyunostomías. No obstante, en 46 casos, se de-terminó que era específicamente necesario monitorizar laefectividad o el potencial incremento de efectos secundarios.Se observó incompatibilidad con la nutrición enteral en 40fármacos, lo que implicaba necesariamente una administra-ción distanciada en el tiempo entre el fármaco y la dieta.Conclusiones: La utilización de fármacos por yeyunosto-mía requiere un análisis profundo de la forma farmacéu-tica a manipular, del lugar de absorción del principioactivo y de las posibles interacciones con otros productosque se administran a través del mismo acceso. Por todosestos motivos, es necesario disponer de herramientas quepromuevan la correcta administración de medicamentosa través de sondas de yeyunostomías.

Palabras clave: Administración de medicamentos, seguridad del medicamento, sondas de alimentación, triturarmedicamentos, tubo de yeyunostomía, yeyunostomía.

Rev. OFIL 2017, 27;3:294-308

Correspondencia:María Teresa López ManchaHospital General de Especialidades Juan Ramón Jiménez(Servicio de Farmacia)Ronda Exterior Norte, s/n21005 HuelvaCorreo electrónico: [email protected]

LÓPEZ MANCHA MT1, SÁNCHEZ GÓMEZ E1, CONTRERAS REY MB2

1 Farmacéutico Especialista Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia2 Farmacéutica Residente Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia

Hospital General de Especialidades Juan Ramón Jiménez. Complejo Hospitalario Universitario de Huelva (España)

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INTRODUCCIÓNA nivel hospitalario, un gran número de pacientes requie-ren la administración de medicamentos a través de son-das de alimentación, ya sea por vía nasogástrica (SNG),nasoyeyunal (SNY), como por enterostomías percutáneas(gastrostomía o yeyunostomía).

La administración de fármacos a través de sondas dealimentación es una práctica no exenta de riesgo y querequiere que los fármacos lleguen al tubo digestivo poruna vía no establecida por ficha técnica1,2. No se puedeasumir que el perfil farmacocinético de un fármaco dise-ñado para ser administrado vía oral vaya a conservarseigual cuando éste se administre a través de una sonda dealimentación. La manipulación de la forma farmacéutica,así como la modificación del lugar óptimo de absorción,pueden conducir a cambios en la efectividad del fármacoo incluso en el incremento de una eventual toxicidad2.

Algunos de los principales riesgos asociados a estapráctica son1:

• Interacción entre el principio activo y la nutriciónenteral: con riesgo de inactivación del principio activo,formación de precipitados y/o compuestos tóxicos ocambios en la farmacocinética del fármaco.

• Interacción entre fármacos administrados de formaconjunta: con riesgo de incompatibilidad fisicoquímica.

• Inactivación del principio activo o cambios en la du-ración de la acción: como consecuencia de la destrucciónde su estructura durante la manipulación.

• Obstrucción del tubo digestivo: por fragmentos delas formas sólidas, por ejemplo.

• Exposición del paciente a complicaciones derivadasde la administración de fármacos a un nivel gastrointesti-nal incorrecto.

• Exposición del personal de enfermería a efectos tó-xicos por la manipulación de ciertos fármacos al ser libe-rados de su forma farmacéutica original.

La selección del acceso enteral va a depender funda-mentalmente de la patología del paciente, de su propioestado nutricional y de la duración prevista de la nutriciónenteral. Cuando se prevé que se va a requerir una cortaduración se recurren a sondas nasogástricas (y en casosde intolerancia gástrica, a sondas transplóricas: nasoduo-denales o nasoyeyunales). En los casos en los que se pla-

nifique una mayor duración debe optarse por una gas-trostomía o, si no es posible el empleo de la función gás-trica, una yeyunostomía3.

Asimismo, la localización de la sonda (gástrica, duode-nal o yeyunal) condiciona el tipo de fórmula y el modo deadministración de la misma. La localización gástrica es másfisiológica, ya que se utilizan la mayoría de las funcionesgastrointestinales. Sin embargo, en la alimentación post-pilórica, la administración se realiza directamente en el in-testino delgado (duodeno o yeyuno) mediante una sondanasoenteral o enterostomía, obviando la capacidad prepa-ratoria del estómago, por lo que es necesario administrarel principio activo en condiciones óptimas para su absor-ción. Este tipo de administración es más apropiada parapacientes con riesgo de aspiración (ventilación mecánica,daño neurológico o retraso en el vaciado gástrico)4.

No solo la información disponible sobre la administración defármacos a través de accesos enterales es muy escasa o inexis-tente, también lo son los estudios que miden los errores en lamanipulación y administración de los mismos a través de di-chos accesos. Se ha observado que la manipulación es, confrecuencia, el momento de mayor probabilidad de error5.

Los errores de medicación constituyen la principalcausa de acontecimientos adversos en pacientes hospitali-zados, siendo su prevención uno de los objetivos priorita-rios de los sistemas de salud6. Además, a nivel hospitalario,las consecuencias clínicas de estos errores son, si cabe, másimportantes que en el medio ambulatorio, debido a lacomplejidad y agresividad de los procedimientos terapéu-ticos y la mayor labilidad de los pacientes7.

El Institute for Safe Medication Practices (ISMP) advir-tió de los riesgos que podía entrañar la administración defármacos a través de la vía enteral y emitió una alerta enla que recogía tanto los problemas que podían llevar auna administración inadecuada como una serie de reco-mendaciones para la práctica segura2.

Las principales fuentes de error en este área consisten en:• Vía de administración incompatible: no puede asu-

mirse de forma incuestionable que la biodisponibilidad deun fármaco diseñado para la vía oral se mantenga inalte-rable cuando se administra a través de una sonda de ali-mentación. Esta alteración de la liberación y la absorciónnormal del fármaco tiene consecuencias que en algunos

SUMMARYObjective: To identify drugs and toestablish the procedure to get an ef-ficient and safe administration ofthem through a jejunostomy tube.Material and method: The drugs inclu-ded in the hospital pharmacotherapyguide were identified. Subsequently, aliterature search was performed in ME-DLINE® and EMBASE®, taking as theSpanish and English languages, the des-criptors limits 'jejunostomy' and 'drugadministration routes' and matching

with keywords 'enteral feeding tubes'.Guidelines for drug administration dee-med as especially relevants by the rese-arch team were selected. Finally, whenit was considered necessary, the medi-cation technical specifications of theEMA and/or AEMPS were reviewed.Results: We identified a total of 160drugs for which there is a evidence ofits administration through a jejunos-tomy tube. However, in 46 cases itwas found specifically necessary tomonitor the effectiveness or potential

increased side effects. There was anincompatibility with enteral nutritionin 40 drugs, which necessarily im-plied a distanced administration inthe time between the drug and diet. Conclusions: Drug administrationthrough jejunostomy tubes requiresan analysis of the dosage form to behandled, the absorption place of theactive substance and the possibleinteractions with other products thatare administered through the sameaccess. For all these reasons, it is ne-cessary to have tools that promotethe proper administration of drugsthrough jejunostomy tubes.

Review of drug administration recommendationsthrough jejunostomy tubes

Key Words: Drug administration, safe medication administration, enteral feeding, tablet crushing, jejunostomy,jejunostomy tubes.

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casos incluso imposibilita que sea eficaz y/o seguro admi-nistrarlo por esta vía.

• Absorción incorrecta: muchos fármacos, dadas su pro-piedades fisicoquímicas, requieren para su correcta absor-ción que esta se produzca a un determinado nivel del tractogastrointestinal. Su administración en una zona del tuboposterior a la habitual (por ejemplo, mediante yeyunosto-mías en fármacos que se absorben en duodeno) hacen queen algunos casos no sea recomendable emplear esta vía.

• Preparación y/o técnica de administración inade-cuada: en casi la totalidad de los casos será necesarioacondicionar el fármaco oral para su administración a tra-vés de una sonda de alimentación. Esto implica una seriede técnicas que deben llevarse a cabo adecuadamentepara evitar incompatibilidades y asegurar que el fármacoaccede al tubo digestivo en las mejores condiciones po-sibles para su correcta absorción2.

La administración de fármacos a través de yeyunostomíaspresenta algunas particularidades que hace que no puedanasumirse de forma incuestionable las mismas recomendacio-nes existentes sobre su administración a través de sonda na-sogástrica. Existen ciertos fármacos que requieren el paso através de estómago o duodeno para asegurar una correctadisolución y absorción, por lo que una administración en unazona posterior del tracto gastrointestinal podría afectar a labiodisponibilidad y efectividad del fármaco1,8. Es por ello quecon fármacos que presenten un estrecho margen terapéuticose recomiende monitorizar y vigilar una eventual pérdida deeficacia. Asimismo, existen diferencias en cuanto al vehículoque ha de emplearse para administrar el fármaco en una gas-trostomía versus una yeyunostomía. Mientras que en la gas-trostomía por norma general se puede utilizar agua no estéril(por ejemplo, agua de la red pública), en pacientes inmuno-deprimidos se recomienda el empleo de agua estéril. Estasrecomendaciones para pacientes inmunodeprimidos se con-sideran extensivas a los pacientes que portan una yeyunos-tomía, al considerarse que al administrar fármacos o nutriciónpor esta vía se ha sobrepasado el efecto protector natural dela barrera ácida del estómago9.

A la hora de seleccionar la administración del fármacoa través de yeyunostomía, deben por tanto tenerse encuenta las características y la forma farmacéutica delmismo, las posibles interacciones con la nutrición enteral,el tipo de sonda y el lugar preferente de absorción delmedicamento para promover un empleo eficiente y se-guro del mismo10,11.

Eso hace necesario disponer de revisiones actualizadasque contemplen la manipulación permitida de la forma far-macéutica, las recomendaciones específicas de administra-ción, así como las posibles alternativas farmacoterapéuticas.Por todos estos motivos, el objetivo de esta revisión ha sidoelaborar una guía de administración de fármacos a través deyeyunostomías, incluyendo tanto unas consideraciones pre-vias generales como instrucciones específicas para la adminis-tración de fármacos para los que se ha encontrado evidencia.

MATERIAL Y MÉTODOSSe identificaron los fármacos incluidos en la guía farma-coterapéutica del Complejo Hospitalario. Posteriormente,para identificar fuentes primarias, se realizó una búsquedabibliográfica en MEDLINE® y EMBASE®, tomando comolímites los idiomas español e inglés, los descriptores “je-junostomy” y “drug administration routes” y combinán-dolos con las palabras claves “enteral feeding tubes”. En

el caso de las fuentes terciarias, se realizó una búsquedade guías o protocolos de administración de medicamen-tos que incluyese la administración a través de sondas deyeyunostomías. Finalmente, cuando se consideró necesa-rio, se revisaron las fichas técnicas de los medicamentosde la Agencia Europea del Medicamento o de la AgenciaEspañola de Medicamentos y Productos Sanitarios.

RESULTADOSSe ha realizado una compilación de recomendaciones ge-nerales que hay que tener en cuenta a la hora de admi-nistrar fármacos por vía enteral2,3,8 y que pueden aplicarseen el caso de las yeyunostomías:

- No añadir los fármacos directamente a la fórmulaenteral: la mezcla puede conducir a interacciones entreel principio activo y la nutrición enteral que pueden afec-tar a la biodisponibilidad del fármaco, entre otros. Estorequiere conocer en qué situaciones los datos de compa-tibilidad y estabilidad avalan su utilización conjunta. Nohay que asumir que cualquier información disponiblesobre un principio activo pueda extrapolarse de forma in-cuestionable a las diferentes formulaciones disponibles.

- Administrar cada fármaco de forma separada: la ad-ministración simultánea puede dar lugar a interaccionesfarmacológicas. Al igual que se asume que no es recomen-dable mezclar distintos fármacos para su administraciónpor vía intravenosa sin antes asegurar su compatibilidad yestabilidad, estos mismos principios deben aplicarse parala administración de fármacos por vía enteral.

- Considerar si el sitio de administración es el ade-cuado: algunos fármacos requieren para su absorción unazona específica del tracto gastrointestinal.

- Valorar la forma farmacéutica óptima para su adminis-tración por vía enteral: se tenderá a evitar triturar medica-mentos que presenten cubierta entérica y aquellos que esténdiseñados para una liberación prolongada. Asimismo, deforma general se preferirán las formas líquidas sobre las sóli-das, aunque algunas formas líquidas no son apropiadas parasu administración vía enteral dada que su elevada osmolari-dad o alto contenido en sorbitol pueden causar diarrea.

- Pulverización y dispersión de las formas sólidas y di-solución de las formas líquidas en un volumen de líquidoapropiado. En el caso de las formas sólidas parece másevidente, pero no hay que obviar que la osmolaridad y laviscosidad de algunas formas líquidas hacen necesarioque haya que diluirlas previamente a su administración.

- Lavar la sonda antes y después de administrar cadafármaco para prevenir su oclusión.

- Restaurar la nutrición enteral: en fármacos que re-quieren una administración separada en el tiempo de lanutrición enteral, considerar el período de tiempo nece-sario antes de la reintroducción.

Se identificaron un total de 160 fármacos para los cualesexiste alguna evidencia que avala su administración a travésde yeyunostomías. No obstante, en 46 casos se determinóque era específicamente necesario monitorizar la efectividado el potencial incremento de efectos secundarios. Se observóincompatibilidad con la nutrición enteral en 40 fármacos.Lo cual implicaba necesariamente una administración dis-tanciada en el tiempo entre el fármaco y la dieta enteral.

Los fármacos analizados, sus presentaciones comer-ciales, además de las alternativas, compatibilidad con lanutrición enteral y recomendaciones explícitas se resu-men en la siguiente tabla4,5,11-16.

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tafe

rro®

170

mg/

mL

gota

sN

oAd

min

istra

r di

rect

amen

te, 1

hor

a an

tes

o 2

hora

s de

spué

s de

la N

E. P

rese

nta

abso

rció

n de

form

a pa

rcia

l en

duod

eno

Fito

men

adio

naKo

naki

on®

10 m

g am

pKo

naki

on®

pedi

átric

o 2

mg

amp

SíD

iluir

en 5

mL

de a

gua

esté

ril

Flec

aini

daAp

ocar

d®10

0 m

g co

mp

No

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10

mL

de a

gua

esté

ril. A

dmin

istra

r 1

hora

ant

es o

2 h

oras

desp

ués

de la

NE.

Se

reco

mie

nda

mon

itoriz

ar a

paric

ión

de e

fect

os a

dver

sos

o pé

rdid

ade

efe

ctiv

idad

Fluc

itosin

aAn

cotil

®50

0 m

g co

mp

SíPu

lver

izar

y d

isper

sar

en 2

0 m

L de

agu

a es

téril

. Val

orar

la p

osib

ilida

d de

ela

bora

run

a fo

rmul

a m

agist

ral e

xtem

porá

nea

Fluc

onaz

olFl

ucon

azol

Nor

mon

50

mg

caps

Fluc

onaz

ol N

orm

on 1

00 m

g ca

psD

ifluc

an®

200

mg/

5 m

L su

sp. o

ral

SíC

ápsu

las:

abr

ir y

disg

rega

r en

20

mL

de a

gua

esté

ril. A

dmin

istra

r in

med

iata

men

te.

Susp

ensió

n or

al: p

uede

obs

trui

r la

son

da (

dilu

ir en

100

mL

de a

gua

esté

ril)

Flud

roco

rtiso

naC

ortin

eff®

0,1

mg

com

pSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10 m

L de

agu

a es

téril

. Adm

inist

rar c

on la

nut

rició

n en

tera

l

Vo

l. 2

7 N

º 3 2017

300

Tab

la 1

(con

t.)

Prin

cipi

o ac

tivo

Pres

enta

ción

com

erci

alC

ompa

tibi

lidad

con

la n

utri

ción

ent

eral

Com

enta

rios

- Re

com

enda

cion

es

Flur

azep

am c

lorh

idra

toD

orm

odor

®30

mg

caps

SíAb

rir la

cáp

sula

y d

isper

sar

en 2

0 m

L de

agu

a es

téril

. Adm

inist

rar

pref

eren

tem

ente

por

la n

oche

Fluv

oxam

ina

Dum

irox®

50 m

g co

mp

SíPu

lver

izar

y d

isper

sar

en 2

0 m

L de

agu

a es

téril

Fólic

o ác

ido

Acfo

l®5

mg

com

pSí

Pued

e ad

min

istra

rse

por y

eyun

osto

mía

, aun

que

se p

ierd

e la

abs

orci

ón e

n du

oden

o.Pu

lver

izar

y d

isper

sar e

n 10

mL

de a

gua

esté

ril. A

dmin

istra

r inm

edia

tam

ente

Folin

ato

cálc

ico

Lede

rfol

in®

15 m

g co

mp

SíPu

ede

adm

inist

rars

e po

r yey

unos

tom

ía, a

unqu

e se

pie

rde

la a

bsor

ción

en

duod

eno.

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10 m

L de

agu

a es

téril

. Adm

inist

rar i

nmed

iata

men

te

Fosa

mpr

enav

ir Te

lzir®

700

mg

com

pSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

30

mL

de a

gua

esté

ril

Fosf

omic

ina

trom

etam

olM

onur

ol®

3 g

sobr

esSí

Diso

lver

en

agua

est

éril

y ad

min

istra

r in

med

iata

men

te

Furo

sem

ida

Segu

ril®

40 m

g co

mp

Segu

ril®

20 m

g/2

mL

amp

SíC

ompr

imid

os: p

ulve

rizar

y d

isper

sar e

n 10

mL

de a

gua

esté

ril. A

mpo

llas:

dilu

ir en

5 m

Lde

agu

a es

téril

. Con

la a

limen

taci

ón d

ismin

uye

la in

tole

ranc

ia G

I

Gab

apen

tina

Gab

apen

tina

Nor

mon

300

mg

caps

Gab

apen

tina

Nor

mon

400

mg

caps

SíAb

rir y

disp

ersa

r en

20

mL

de a

gua

esté

ril

Gem

fibro

zilo

Lopi

d®60

0 m

g co

mp

Lopi

d®90

0 m

g co

mp

No

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

20

mL

de a

gua

esté

ril. A

dmin

istra

r 1

hora

ant

es d

e la

NE

Glib

encl

amid

aD

aoni

l®5

mg

com

pN

oPu

lver

izar

y d

isper

sar

en 1

0 m

L de

agu

a es

téril

. Adm

inist

rar

1 ho

ra a

ntes

de

la N

E

Glim

epiri

daAm

aryl

®2

mg

com

pSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10

mL

de a

gua

esté

ril. A

dmin

istra

r pr

efer

ente

men

te p

orla

mañ

ana.

Se

reco

mie

nda

mon

itoriz

ar a

umen

to d

e ef

ecto

s ad

vers

os o

pér

dida

de

efec

tivid

ad

Glip

izid

aM

inod

iab®

5 m

g co

mp

No

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

20

mL

de a

gua

esté

ril. A

dmin

istra

r 1

hora

ant

es d

e la

NE.

Se r

ecom

iend

a m

onito

rizar

aum

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de

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tos

adve

rsos

o p

érdi

da d

e ef

ectiv

idad

Glu

cosa

, sac

aros

a, io

nes

Suer

oral

®hi

posó

dico

pol

vo p

ara

solu

ción

ora

lSi

La s

oluc

ión

debe

pre

para

rse

a te

mpe

ratu

ra a

mbi

ente

y a

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istra

rse

en la

s pr

imer

as24

hor

as d

e su

ela

bora

ción

Gra

nise

tron

Gra

nise

tron

G.E

.S. 1

mg

com

pSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10 m

L de

agu

a es

téril

. Se

reco

mie

nda

mon

itoriz

ar in

crem

ento

de e

fect

os a

dver

sos o

pér

dida

de

efec

tivid

ad.

Hal

oper

idol

H

alop

erid

ol E

stev

e 10

mg

com

pH

alop

erid

ol E

stev

e 2

mg/

mL

gota

sN

o

Com

prim

idos

: Pul

veriz

ar y

disp

ersa

r en

10

mL

de a

gua

esté

ril. G

otas

: dilu

ir en

10

mL

de a

gua

esté

ril. A

dmin

istra

r co

n ab

unda

nte

agua

est

éril.

Adm

inist

rar

1 ho

raan

tes

o 2

hora

s de

spué

s de

la N

E. S

e re

com

iend

a m

onito

rizar

aum

ento

de

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tos

adve

rsos

o p

érdi

da d

e ef

ectiv

idad

Hid

rocl

orot

iazi

daEs

idre

x®6,

25 m

g co

mp

Esid

rex®

25 m

g co

mp

Hid

rosa

lure

til®

50 m

g co

mp

SíPu

lver

izar

y d

isper

sar

en 1

0 m

L de

agu

a es

téril

. Tar

da 1

0 m

inut

os e

n di

solv

erse

.Va

lora

r la

pos

ibili

dad

de e

labo

rar

una

form

ula

mag

istra

l ext

empo

ráne

a

Hid

roco

rtiso

naH

idro

alte

sona

®20

mg

com

pSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10

mL

de a

gua

esté

ril

Revista d

e la OFIL

301

Tab

la 1

(con

t.)

Prin

cipi

o ac

tivo

Pres

enta

ción

com

erci

alC

ompa

tibi

lidad

con

la n

utri

ción

ent

eral

Com

enta

rios

- Re

com

enda

cion

es

Hid

roxi

zina

Atar

ax®

25 m

g co

mp

SíPu

lver

izar

y d

isper

sar

en 1

0 m

L de

agu

a es

téril

Ibup

rofe

noIb

upro

feno

Ker

n Ph

arm

a 60

0 m

g so

b.Ib

upro

feno

Ker

n Ph

arm

a 10

0 m

g/5

mL

susp

. ora

lSí

Sobr

es: d

isper

sar e

n 50

mL

de a

gua

esté

ril. S

uspe

nsió

n: p

uede

obs

trui

r la

sond

a(d

iluir

en 1

00 m

L de

agu

a es

téril

). C

on la

alim

enta

ción

dism

inuy

e la

into

lera

ncia

GI

Indo

met

acin

aAr

trin

ovo®

25 m

g ca

psSí

Abrir

y d

isper

sar

en 2

0 m

L de

agu

a es

téril

Isos

orbi

da m

onon

itrat

oU

nike

t®10

mg

com

pU

nike

t®20

mg

com

pU

nike

t®40

mg

com

pN

oPu

lver

izar

y d

isper

sar

en 1

0 m

L de

agu

a es

téril

. Usa

r té

cnic

a de

disp

ersió

n de

com

prim

idos

. Adm

inist

rar

1 ho

ra a

ntes

o 2

hor

as d

espu

és d

e la

NE.

No

empl

ear

las

form

as d

e lib

erac

ión

reta

rdad

a

Keto

rola

co t

rom

etam

olKe

toro

laco

tro

met

amol

Qua

ligen

10

mg

com

pSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10

mL

de a

gua

esté

ril. P

reca

ució

n: e

l prin

cipi

o ac

tivo

esfo

tose

nsib

le. S

e re

com

iend

a m

onito

rizar

aum

ento

de

efec

tos

adve

rsos

o p

érdi

dade

efe

ctiv

idad

Labe

talo

lTr

anda

te®

100

mg

com

pTr

anda

te®

5 m

g/m

L am

p Sí

Com

prim

idos

: Pul

veriz

ar y

disp

ersa

r en

10

mL

de a

gua

esté

ril. T

arda

10

min

utos

en d

isolv

erse

. Am

polla

s: a

dmin

istra

r di

rect

amen

te. P

reca

ució

n: e

l prin

cipi

o ac

tivo

es fo

tose

nsib

le. S

e re

com

iend

a m

onito

rizar

aum

ento

de

efec

tos

adve

rsos

opé

rdid

a de

efe

ctiv

idad

Laco

sam

ida

Vim

pat®

100

mg

com

pSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

20

mL

de a

gua

esté

ril. L

a pé

rdid

a de

la c

ubie

rta

no a

ltera

la a

bsor

ción

del

prin

cipi

o ac

tivo.

Se

reco

mie

nda

mon

itoriz

ar a

umen

to d

e ef

ecto

sad

vers

os o

pér

dida

de

efec

tivid

ad

Lact

ulos

aLa

ctul

osa

Lain

co 1

0 g

sol.

oral

sobr

esLa

ctul

osa

Lain

co 3

,3 g

/5 m

L so

l. or

al

No

Dilu

ir en

100

mL

de a

gua

esté

ril. A

dmin

istra

r 1

hora

ant

es o

2 h

oras

des

pués

de la

nut

rició

n en

tera

l. Pr

ecau

ción

: pue

de o

bstr

uir

la s

onda

. Pue

de d

ismin

uir

laab

sorc

ión

de la

NE

Leflu

nom

ida

Leflu

nom

ida

Med

ac 1

0 m

g co

mp

recu

bier

tos

SíPu

lver

izar

y d

isper

sar

en 2

0 m

L de

agu

a es

téril

. Se

reco

mie

nda

mon

itoriz

arin

crem

ento

de

efec

tos

adve

rsos

o p

érdi

da d

e ef

ectiv

idad

Leve

tirac

etam

Leve

tirac

etam

Ker

n Ph

arm

a 50

0 m

gco

mp

SíPu

lver

izar

y d

isper

sar

en 2

0 m

L de

agu

a es

téril

Levo

dopa

/Ben

sera

zida

Mad

opar

®20

0/50

mg

com

pN

oPu

lver

izar

y d

isper

sar

en 1

0 m

L de

agu

a es

téril

. Adm

inist

rar

1 ho

ra a

ntes

o 2

hor

asde

spué

s de

la N

E. L

evod

opa

com

pite

con

cie

rtos

am

inoá

cido

s en

el t

rans

port

ein

test

inal

. No

adm

inist

rar

conj

unta

men

te c

on d

ieta

s hi

perp

rote

icas

Levo

dopa

/Car

bido

paSi

nem

et®

250/

25 m

g co

mp

Sine

met

plu

s®10

0/25

mg

com

pN

oPu

lver

izar

y d

isper

sar

en 1

0 m

L de

agu

a es

téril

. Adm

inist

rar

1 ho

ra a

ntes

o 2

hor

asde

spué

s de

la N

E. L

evod

opa

com

pite

con

cie

rtos

am

inoá

cido

s en

el t

rans

port

ein

test

inal

. No

adm

inist

rar

conj

unta

men

te c

on d

ieta

s hi

perp

rote

icas

Levo

dopa

/Car

bido

pa/

Enta

capo

naSt

alev

o®co

mp

No

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10

mL

de a

gua

esté

ril. A

dmin

istra

r 1

hora

ant

es o

2 h

oras

desp

ués

de la

NE.

Lev

odop

a co

mpi

te c

on c

iert

os a

min

oáci

dos

en e

l tra

nspo

rte

inte

stin

al. N

o ad

min

istra

r co

njun

tam

ente

con

die

tas

hipe

rpro

teic

as. P

osib

lepé

rdid

a de

est

abili

dad

de lo

s co

mpo

nent

es a

l trit

urar

se

Vo

l. 2

7 N

º 3 2017

302

Tab

la 1

(con

t.)

Prin

cipi

o ac

tivo

Pres

enta

ción

com

erci

alC

ompa

tibi

lidad

con

la n

utri

ción

ent

eral

Com

enta

rios

- Re

com

enda

cion

es

Levo

floxa

cino

Levo

floxa

cino

Nor

mon

500

mg

com

pN

oPu

lver

izar

y d

isper

sar e

n 20

mL

de a

gua

esté

ril. A

dmin

istra

r 1 h

ora

ante

s o 2

hor

as d

es-

pués

de

la N

E. S

i es p

osib

le e

mpl

ear o

floxa

cino

, su

biod

ispon

ibili

dad

podr

ía se

r may

or

Levo

mep

rom

azin

aSi

noga

n®25

mg

com

pSi

noga

n®10

0 m

g co

mp

No

Usa

r té

cnic

a de

disp

ersió

n de

com

prim

idos

. Tar

da 1

0 m

inut

os e

n di

solv

erse

.Ad

min

istra

r 1

hora

ant

es o

2 h

oras

des

pués

de

la N

E

Levo

tirox

ina

Levo

tirox

ina

Sano

fi 25

mcg

com

pLe

votir

oxin

a Sa

nofi

50 m

cg c

omp

Levo

tirox

ina

Sano

fi 10

0 m

cg c

omp

No

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10 m

L de

agu

a es

téril

. Adm

inist

rar 1

hor

a an

tes o

2 h

oras

des

-pu

és d

e la

NE.

Su

abso

rció

n se

ve

influ

enci

ada

por l

a fib

ra (s

e re

com

iend

a no

adm

inis-

trar

con

NE

enriq

ueci

da e

n fib

ra).

Prec

auci

ón: e

l prin

cipi

o ac

tivo

es fo

tose

nsib

le

Lopi

navi

r/Ri

tona

vir

Kale

tra®

80/2

0 m

g /

mL

sol.

oral

SíD

iluir

en 2

0 m

L ag

ua e

stér

il

Lora

tadi

naLo

rata

dina

Kor

hisp

ana

10

mg

com

pN

oU

sar

técn

ica

de d

isper

sión

de c

ompr

imid

os. A

dmin

istra

r 30

min

utos

ant

es d

e la

nutr

ició

n en

tera

l

Losa

rtan

Losa

rtan

Nor

mon

12,

5 m

g co

mp

Losa

rtan

Nor

mon

50

mg

com

pSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

20

mL

de a

gua

esté

ril. S

e re

com

iend

a m

onito

rizar

incr

emen

to d

e ef

ecto

s ad

vers

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pér

dida

de

efec

tivid

ad

Mag

nesio

sal

esM

agno

gene

®gr

agea

sSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

20

mL

de a

gua

esté

ril. L

as s

ales

de

óxid

o e

hidr

óxid

opu

eden

ver

red

ucid

a su

bio

disp

onib

ilida

d

Meg

estr

olBo

rea®

160

mg

sobr

esN

oD

isolv

er e

n 50

mL

de a

gua

esté

ril y

adm

inist

rar i

nmed

iata

men

te. A

dmin

istra

r 1 h

ora

ante

s o 2

hor

as d

espu

és d

e la

NE.

Pre

cauc

ión:

Con

tiene

2,3

g d

e so

rbito

l por

sobr

e.Se

reco

mie

nda

mon

itoriz

ar a

umen

to d

e ef

ecto

s adv

erso

s o p

érdi

da d

e ef

ectiv

idad

Mem

antin

aEb

ixa®

10 m

g co

mp

recu

bier

tos

SíPu

lver

izar

y d

isper

sar

en 2

0 m

L de

agu

a es

téril

. Adm

inist

rar

inm

edia

tam

ente

Mer

capt

opur

ina

Purin

etho

l®50

mg

com

pN

o

Prec

auci

ón: c

itotó

xico

. Man

ipul

ació

n es

peci

al: p

ulve

rizar

den

tro

de u

na b

olsa

herm

étic

a. U

sar

técn

ica

de d

isper

sión

de c

ompr

imid

os. A

dmin

istra

r 1

hora

ant

es o

2 ho

ras

desp

ués

de la

NE,

con

bas

tant

es lí

quid

os p

ara

evita

r su

tox

icid

ad r

enal

.Se

rec

omie

nda

mon

itoriz

ar a

umen

to d

e ef

ecto

s ad

vers

os o

pér

dida

de

efec

tivid

ad

Met

amiz

olN

olot

il®57

5 m

g ca

psN

olot

il®0,

4 m

g/m

L am

pSí

Cáp

sula

s: A

brir

y di

sper

sar

en 2

0 m

L de

agu

a es

téril

. Am

polla

s: d

iluir

en a

gua

esté

ril y

adm

inist

rar

inm

edia

tam

ente

Met

ildop

aAl

dom

et®

250

mg

com

pN

oPu

lver

izar

y d

isper

sar

en 2

0 m

L de

agu

a es

téril

. Adm

inist

rar

1 ho

ra a

ntes

o 2

hor

asde

spué

s de

la N

E. S

e re

com

iend

a m

onito

rizar

aum

ento

de

efec

tos

adve

rsos

opé

rdid

a de

efe

ctiv

idad

Met

opro

lol

Belo

ken®

100

mg

com

pSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10

mL

de a

gua

esté

ril. N

o em

plea

r la

s fo

rmas

de

liber

ació

n re

tard

ada

Met

otre

xato

Met

otre

xato

Wye

th 2

,5 m

g co

mp

No

Prec

auci

ón: c

itotó

xico

. Man

ipul

ació

n es

peci

al: p

ulve

rizar

den

tro

de u

na b

olsa

herm

étic

a. U

sar

técn

ica

de d

isper

sión

de c

ompr

imid

os. A

dmin

istra

r 1

hora

ant

es o

2 ho

ras

desp

ués

de la

NE

Mia

nser

ina

Lant

anon

®10

mg

com

pSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10

mL

de a

gua

esté

ril. S

e re

com

iend

a m

onito

rizar

aum

ento

de

efec

tos

adve

rsos

o p

érdi

da d

e ef

ectiv

idad

Mid

azol

amD

orm

icum

®7,

5 m

g co

mp

No

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10

mL

de a

gua

esté

ril. A

dmin

istra

r 1

hora

ant

es d

e la

NE.

Adm

inist

rar

pref

erib

lem

ente

por

la n

oche

Revista d

e la OFIL

303

Tab

la 1

(con

t.)

Prin

cipi

o ac

tivo

Pres

enta

ción

com

erci

alC

ompa

tibi

lidad

con

la n

utri

ción

ent

eral

Com

enta

rios

- Re

com

enda

cion

es

Mirt

azap

ina

Mirt

azap

ina

Nor

mon

15

mg

com

pSí

Usa

r té

cnic

a de

disp

ersió

n de

com

prim

idos

Mon

telu

kast

Sing

ulai

r®10

mg

com

p re

cubi

erto

sSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10

mL

de a

gua

esté

ril. E

l lab

orat

orio

fabr

ican

te n

o re

co-

mie

nda

su a

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istra

ción

por

son

da, p

osib

le v

aria

ción

de

la b

iodi

spon

ibili

dad.

Se r

ecom

iend

a m

onito

rizar

aum

ento

de

efec

tos

adve

rsos

o p

érdi

da d

e ef

ectiv

idad

Nap

roxe

noN

apro

xeno

Nor

mon

500

mg

com

pSí

Diso

lver

en

15 m

L de

agu

a es

téril

y a

dmin

istra

r in

med

iata

men

te. L

avar

la s

onda

con

15 m

L de

agu

a es

téril

tra

s la

adm

inist

raci

ón

Neo

mic

ina

Neo

mic

ina

Salv

at 5

00 m

g co

mp

No

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10

mL

de a

gua

esté

ril. A

dmin

istra

r 30

min

utos

ant

es d

e la

nutr

ició

n en

tera

l

Nev

irapi

naVi

ram

une®

400

mg

com

p lib

erac

ión

mod

ifica

daVi

ram

une®

50 m

g/5

mL

susp

. ora

lSí

Com

prim

ido:

pul

veriz

ar y

disp

ersa

r en

10 m

L de

agu

a es

téril

. Sus

pens

ión

oral

: dilu

irco

n 20

mL

agua

est

éril

Nist

atin

aM

ycos

tatin

®10

0.00

0 U

/mL

susp

.or

alSí

Dilu

ir en

50

mL

de a

gua

esté

ril y

adm

inist

rar

inm

edia

tam

ente

Ond

anse

ntro

nO

ndan

setr

on N

orm

on 4

mg

com

pO

ndan

setr

on N

orm

on 8

mg

com

pSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

20

mL

de a

gua

esté

ril

Ose

ltam

ivir

Ose

ltam

ivir

30 m

g co

mp

SíPu

lver

izar

y d

isper

sar

en 2

0 m

L de

agu

a es

téril

. Adm

inist

rar

inm

edia

tam

ente

Otil

onio

Bro

mur

oSp

asm

octy

l®40

mg

grag

eas

No

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

20

mL

de a

gua

esté

ril. A

dmin

istra

r 30

min

utos

ant

esde

la N

E. S

e re

com

iend

a m

onito

rizar

aum

ento

de

efec

tos

adve

rsos

o p

érdi

da d

eef

ectiv

idad

Oxc

arba

zepi

naO

xcar

baze

pina

Nor

mon

300

mg

com

pSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10

mL

de a

gua

esté

ril

Oxi

butin

ina

Ditr

opan

®5

mg

com

pSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10

mL

de a

gua

esté

ril. S

e re

com

iend

a m

onito

rizar

aum

ento

de

efec

tos

adve

rsos

o p

érdi

da d

e ef

ectiv

idad

Panc

reat

ina

Kreo

n®10

.000

UI c

aps

Kreo

n®25

.000

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SíAb

rir la

cáp

sula

, sus

pend

er lo

s m

icro

grán

ulos

en

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est

éril

o zu

mo

de n

aran

ja(p

H<5

) y

adm

inist

rar

inm

edia

tam

ente

. Pre

cauc

ión:

no

tritu

rar

los

mic

rogr

ánul

os.

Pued

e ut

iliza

rse

com

o al

tern

ativ

a N

E ric

a en

lípi

dos

MC

T

Para

ceta

mol

D

oloc

atil

1 m

g co

mp

Para

ceta

mol

Nor

mon

500

mg

com

pSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10

mL

de a

gua

esté

ril

Para

ceta

mol

/Cod

eína

Dol

ocat

il co

deín

a®65

0/30

mg

com

pSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10

mL

de a

gua

esté

ril

Paro

xetin

aPa

roxe

tina

Mab

o 10

mg

com

pSe

roxa

t®20

mg

com

pSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10

mL

de a

gua

esté

ril

Vo

l. 2

7 N

º 3 2017

304

Tab

la 1

(con

t.)

Prin

cipi

o ac

tivo

Pres

enta

ción

com

erci

alC

ompa

tibi

lidad

con

la n

utri

ción

ent

eral

Com

enta

rios

- Re

com

enda

cion

es

Peni

cila

min

aC

uprip

en®

250

mg

caps

No

Abrir

y d

isper

sar

en 2

0 m

L de

agu

a es

téril

. Adm

inist

rar

1 ho

ra a

ntes

o 2

hor

asde

spué

s de

la N

E. S

e re

com

iend

a m

onito

rizar

aum

ento

de

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tos

adve

rsos

opé

rdid

a de

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ctiv

idad

Perf

enac

ina

Dec

enta

n®8

mg

com

pSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

20

mL

de m

ezcl

a hi

droa

lcoh

ólic

a (3

:1).

Se

reco

mie

nda

mon

itoriz

ar a

umen

to d

e ef

ecto

s ad

vers

os o

pér

dida

de

efec

tivid

ad

Pipe

mid

ico

ácid

oN

uril®

400

mg

caps

SíAb

rir y

disp

ersa

r en

20

mL

de a

gua

esté

ril. S

e re

com

iend

a m

onito

rizar

incr

emen

tode

efe

ctos

adv

erso

s o

pérd

ida

de e

fect

ivid

ad

Pira

zina

mid

aPi

razi

nam

ida

Prod

es 2

50 m

g co

mp

SíPu

lver

izar

y d

isper

sar

en 2

0 m

L de

agu

a es

téril

.

Pirid

ostig

min

aM

estin

on®

60 m

g co

mp

SíPu

lver

izar

y d

isper

sar

en 1

0 m

L de

agu

a es

téril

. Se

reco

mie

nda

mon

itoriz

arau

men

to d

e ef

ecto

s ad

vers

os o

pér

dida

de

efec

tivid

ad

Pirid

oxin

aBe

nado

n®30

0 m

g co

mp

SíPu

lver

izar

y d

isper

sar

en 1

0 m

L de

agu

a es

téril

. Adm

inist

rar

inm

edia

tam

ente

.Pr

ecau

ción

: el p

rinci

pio

activ

o se

oxi

da c

on fa

cilid

ad

Pirim

etam

ina

Dar

aprim

®25

mg

com

pSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10

mL

de a

gua

esté

ril. S

e re

com

iend

a m

onito

rizar

aum

ento

de

efec

tos

adve

rsos

o p

érdi

da d

e ef

ectiv

idad

Pram

ipex

olM

irape

xin®

0,18

mg

com

pM

irape

xin®

0,7

mg

com

p

SíPu

lver

izar

y d

isper

sar

en 1

0 m

L de

agu

a es

téril

. No

empl

ear

las

form

as d

elib

erac

ión

reta

rdad

a

Pred

niso

naPr

edni

sona

Alo

nga

10 m

g co

mp

Pred

niso

na A

long

a 50

mg

com

pSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10

mL

de a

gua

esté

ril

Preg

abal

ina

Lyric

a®25

mg

caps

dur

asLy

rica®

75 m

g ca

ps d

uras

Lyric

a®30

0 m

g ca

ps d

uras

SíAb

rir y

disp

ersa

r en

20 m

L de

agu

a es

téril

. Pre

cauc

ión:

no

tritu

rar l

os m

icro

grán

ulos

Prim

idon

aM

ysol

ine®

250

mg

com

pSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

20

mL

de a

gua

esté

ril. S

e re

com

iend

a m

onito

rizar

aum

ento

de

efec

tos

adve

rsos

o p

érdi

da d

e ef

ectiv

idad

Proc

aina

mid

aBi

ocor

yl®

250

mg

caps

SíAb

rir y

disp

ersa

r en

20

mL

de a

gua

esté

ril. A

dmin

istra

r in

med

iata

men

te. P

repa

rar

y ad

min

istra

r sie

mpr

e de

idén

tica

form

a. S

e re

com

iend

a m

onito

rizar

aum

ento

de

efec

tos

adve

rsos

o p

érdi

da d

e ef

ectiv

idad

Prop

rano

lol

Sum

ial®

10 m

g co

mp

Sum

ial®

40 m

g co

mp

SíPu

lver

izar

y d

isper

sar

en 1

0 m

L de

agu

a es

téril

Que

tiapi

naQ

uetia

pina

Nor

mon

25

mg

com

pQ

uetia

pina

Nor

mon

100

mg

com

pSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

20

mL

de a

gua

esté

ril. S

e re

com

iend

a m

onito

rizar

aum

ento

de

efec

tos

adve

rsos

o p

érdi

da d

e ef

ectiv

idad

. No

empl

ear

las

form

as d

elib

erac

ión

reta

rdad

a

Ralte

grav

irIs

entr

ess®

400

mg

com

p re

cubi

erto

sSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

20

mL

de a

gua

esté

ril

Rani

tidin

aRa

nitid

ina

Nor

mon

150

mg

com

pRa

nitid

ina

Nor

mon

300

mg

com

pSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10

mL

de a

gua

esté

ril

Rebo

xetin

aIre

nor®

4 m

g co

mp

SíPu

lver

izar

y d

isper

sar

en 2

0 m

L de

agu

a es

téril

. Se

reco

mie

nda

mon

itoriz

arin

crem

ento

de

efec

tos

adve

rsos

o p

érdi

da d

e ef

ectiv

idad

Revista d

e la OFIL

305

Tab

la 1

(con

t.)

Prin

cipi

o ac

tivo

Pres

enta

ción

com

erci

alC

ompa

tibi

lidad

con

la n

utri

ción

ent

eral

Com

enta

rios

- Re

com

enda

cion

es

Riba

virin

aRi

bavi

rina

Nor

mon

200

mg

com

pre

cubi

erto

sSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10

mL

de a

gua

esté

ril. S

e re

com

iend

a m

onito

rizar

aum

ento

de

efec

tos

adve

rsos

o p

érdi

da d

e ef

ectiv

idad

Rifa

mpi

cina

Rifa

ldin

®60

0 m

g co

mp

recu

bier

tos

No

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10

mL

de a

gua

esté

ril. A

dmin

istra

r 1

hora

ant

es o

2 h

oras

desp

ués

de la

NE.

Pre

cauc

ión:

el p

rinci

pio

activ

o es

foto

sens

ible

Rilu

zol

Rilu

tek®

50 m

g co

mp

No

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10

mL

de a

gua

esté

ril. A

dmin

istra

r 1

hora

ant

es o

2 h

oras

desp

ués

de la

NE.

Se

reco

mie

nda

mon

itoriz

ar a

umen

to d

e ef

ecto

s ad

vers

os o

pérd

ida

de e

fect

ivid

ad

Rito

navi

rN

orvi

r®10

0 m

g co

mp

recu

bier

tos

Nor

vir®

80 m

g/m

L so

l. or

alSí

Com

prim

idos

: pul

veriz

ar y

disp

ersa

r en

10

mL

de a

gua

esté

ril. D

ismin

ució

n de

labi

odisp

onib

ilida

d. S

oluc

ión

oral

: Adm

inist

rar

dire

ctam

ente

Ropi

niro

l

Requ

ip®

0,25

mg

com

pRe

quip

®0,

5 m

g co

mp

Requ

ip®

1mg

com

pRe

quip

®2

mg

com

pRe

quip

®5

mg

com

p

SíPu

lver

izar

y d

isper

sar

en 1

0 m

L de

agu

a es

téril

. Con

la a

limen

taci

ón d

ismin

uye

la in

tole

ranc

ia G

I. Se

rec

omie

nda

mon

itoriz

ar a

umen

to d

e ef

ecto

s ad

vers

os o

pérd

ida

de e

fect

ivid

ad

Saqu

inav

irIn

vira

se®

500

mg

com

p re

cubi

erto

sSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10

mL

de a

gua

esté

ril. S

u ab

sorc

ión

mej

ora

cuan

do s

ead

min

istra

con

die

tas

hipe

rcal

óric

as. S

e re

com

iend

a m

onito

rizar

aum

ento

de

efec

tos

adve

rsos

o p

érdi

da d

e ef

ectiv

idad

Sild

enaf

iloRe

vatio

®20

mg

com

pSi

lden

afilo

Nor

mon

25

mg

caps

SíPu

lver

izar

y d

isper

sar

en 1

0 m

L de

agu

a es

téril

Sim

vast

atin

aSi

mva

stat

ina

Nor

mon

10

mg

com

pSi

mva

stat

ina

Nor

mon

40

mg

com

pSí

Pulv

eriz

ar y

disp

ersa

r en

10

mL

de a

gua

esté

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DISCUSIÓNLa presencia cada vez mayor en el medio tanto hos-pitalario como domiciliario de pacientes que recibennutrición enteral y fármacos a través de una sonda dealimentación hace necesario que se facilite el accesoa una información fiable sobre el modo adecuadode administración de fármacos por esta vía.

Aunque existen guías que abordan la adminis-tración de fármacos a través de sondas de alimen-tación, la bibliografía disponible sobre este aspectono es demasiado amplia y muchas de las recomen-daciones son teóricas o fruto de los hábitos adop-tados en cada hospital. En un estudio realizado aenfermeros de unidades de cuidados críticos sobrela administración de fármacos a través de sondasde alimentación, la fuente de conocimiento prima-ria resultaba ser en la mayoría de los casos la propiaexperiencia clínica (56,9%), seguida de la consultaa otros compañeros (21,7%). Solo un 19% habíarecibido cursos de formación específicos en estaárea17. Todo ello ha derivado en una ausencia deuniformidad en la práctica clínica que puede con-ducir a la ocurrencia de errores de medicación.

En el caso de la administración por yeyunosto-mía, al ser menos frecuente que otras vías de accesoenteral como la sonda nasogástrica y presentar par-ticularidades en la administración de fármacos quela diferencian de esta, la ausencia de información esmás patente y entraña asimismo más riesgos. Segúnlos datos de registro del grupo de Nutrición ArtificialDomiciliaria y Ambulatoria de la Sociedad Españolade Nutrición Parenteral y Enteral (NADYA-SENPE) delaño 2010, la vía de administración en pacientes querecibían nutrición enteral domiciliaria era mayorita-riamente sonda nasogástrica (51%), seguida de gas-trostomía (27%) y yeyunostomía (3%)18. Si bien a lahora de interpretar estos datos hay que tener encuenta que solo en un 9,4% de los pacientes se habíaproporcionado información sobre la vía de acceso,las características que hacen optar por la administra-ción a través de yeyunostomía (una mayor duraciónprevista de la alimentación vía enteral o su indicacióncuando no es posible la utilización gástrica) la con-vierten en menos frecuente que otros accesos comola vía nasogástrica. Por este motivo, el hecho de dis-poner de guías y bases de datos que incluyan deforma específica la administración de fármacos a tra-vés de yeyunostomías tiene particular trascenden-cia4,16.

El ISMP advierte que los errores en la administra-ción de fármacos a través de sondas de alimentaciónocurren más frecuentemente de lo que se reporta yengloba los posibles elementos causales en varios gru-pos: empleo de una vía incompatible, absorción in-correcta y preparación y/o técnica de administracióninadecuada (anteriormente mencionadas)2. Algunasde las técnicas incorrectas más ampliamente extendi-das en la administración de fármacos son la adminis-tración conjunta de varios de ellos (en vez de hacersede forma separada) (68%), la ruptura de la cubiertaentérica (25%) o de las formas de liberación prolon-gada (15%), la ausencia de lavado de la sonda antesde administrar el fármaco (57%) o la no dilución deuna forma farmacéutica líquida (60%)17.

Vo

l. 2

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Estos errores asociados a una técnica administración inade-cuada pueden derivarse de la carencia de guías de adminis-tración y revisiones que faciliten el acceso a la informaciónsobre la manipulación correcta de estos fármacos. Un pro-grama de intervención multidisciplinar incluyendo medidascomo la introducción de protocolos, desarrollo de bases dedatos específicas o sesiones formativas impartidas al personalde enfermería redundan en una disminución en el número deerrores de administración19. En este sentido el farmacéutico,como conocedor de las propiedades físicas y químicas del me-dicamento, puede proporcionar la información necesariasobre compatibilidad y estabilidad que permita promover unaadministración segura de medicamentos a través de esta vía.


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Síndrome de Kounis secundario a la picadurade una avispa


Correspondencia:Cristóbal Gallego MuñozC/Tahona, 1641540 La Puebla de Cazalla (Sevilla) Correo electrónico: [email protected]

GALLEGO MUÑOZ C1, FERREIRA ALFAYA FJ2, GUERRERO NAVARRO N3, OLMOS GUTIÉRREZ L4

1 Farmacéutico Especialista Farmacia Hospitalaria. Hospital Sierrallana. Torrelavega. Cantabria (España)2 Farmacéutico. Universidad de Granada (España)3 Enfermera. Hospital La Merced. Osuna. Sevilla (España)4 Médico. Universidad de Sevilla (España)

Caso Clínico

INTRODUCCIÓNEl síndrome de Kounis (SK) fue descrito en 1991 por Kou-nis y Zavras como la aparición simultánea de eventos co-ronarios agudos y reacciones alérgicas anafiláctica oanafilactoides1. Su aparición está relacionada con la ad-ministración de fármacos, la ingesta de alimentos, pica-duras de insectos, exposición a determinadas sustanciasambientales y condiciones médicas varias. Se desconocesu incidencia real, ya que la mayoría de la información alrespecto proviene de casos clínicos o pequeñas series decasos.

El SK se ha dividido en tres subtipos2:- Tipo I (sin enfermedad coronaria): dolor torácico

durante una reacción alérgica aguda en pacientes sinfactores de riesgo ni lesiones coronarias en los que elevento alérgico induce un espasmo coronario. Se pro-duce cambios electrocardiográficos secundarios a isque-mia, mientras que las enzimas cardiacas pueden sernormales o reflejar la progresión hacia un infarto agudode miocardio.

- Tipo II (con enfermedad coronaria): dolor torácicoen el trasncurso de una reacción alérgica aguda en pa-ciente con enfermedad ateromatosa preexistente.

- Tipo III: pacientes con trombosis de los stents farma-coactivos en quienes la tinción con Giemsa y hematoxi-lina-eosina muestra la presencia de mastocitos y eosinófilosrespectivamente.

A continuación exponemos los aspectos más impor-tantes del manejo del síndrome de Kounis. Posteriormentedescribimos el caso clínico de un paciente diagnosticadode síndrome de Kounis secundario a la picadura de unaavispa.

TRATAMIENTOEl tratamiento del síndrome de Kounis se basa, por unlado, en el tratamiento de las manifestaciones agudas deorigen cardiaco con el objetivo de producir la revascula-rización del miocardio, y por otro, en el tratamiento dela reacción alérgica concomitante. La evidencia disponiblesobre el tratamiento se basa en la notificación de casosaislados o series de casos, aunque existe alguna revisiónque tiene como objetivo recabar y resumir la evidenciadisponible respecto a su manejo3.

Manejo del síndrome coronario agudo:Debido a la ausencia de directrices específicas respecto altratamiento, es razonable pensar que el manejo cardioló-gico del SK debe basarse en la evidencia de las guías depráctica clínica del síndrome coronario agudo, como porejemplo de la guía de la Sociedad Europea de Cardiología(ESC, en inglés)4.

La nitroglicerina es un fármaco muy útil en el SK debidoa su capacidad para suprimir la vasoconstricción que seproduce por la hipersensibilidad. Se puede administrar porvía sublingual a dosis de 0,3-0,4 mg en intervalos de 5 mi-nutos o por vía intravenosa en perfusión continua a unritmo de 5-10 mcg/min al inicio, pudiéndose incrementar10 mcg/min cada cinco minutos hasta la desaparición delos síntomas o aparición de efectos adversos, como porejemplo la hipotensión. Los antagonistas de los canales decalcio (por ejemplo, diltiazem y verapamilo) también pue-den ser útiles sobre todo en la variante tipo I3.

En la variante tipo II, habrá que tratar al paciente parapaliar tanto la sintomatología coronaria como la reacciónalérgica, pudiéndose usar nitratos y antagonistas de loscanales de calcio cuando estos sean apropiados3.

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Tanto la American College of Cardiology (ACC) comola American Hearth Association (AHA) recomiendan el tra-tamiento con ácido acetilsalicílico a dosis de 160-325 mgpara conseguir la revascularización miocárdica5. Sin em-bargo, la ESC y la European Association for Cardio-Thora-cic Surgery (EACTS) recomiendan, en el contexto de unsíndrome coronario agudo, la doble antiagregación, conácido acetilsalicílico y otro antagonista del receptor P2YI26.Por supuesto, se debe evitar el uso de ácido acetilsalicílicoen pacientes con historia de alergia al fármaco.

Los betabloqueantes, aunque tienen efecto favorableen el síndrome coronario agudo, están contraindicadosen el SK, ya que pueden hacer disminuir la acción de laadrenalina, que es el tratamiento de elección en la anafi-laxia, que puede producirse en el contexto de una reac-ción alérgica3.

Los opiáceos (morfina, codeína y meperidina), quetienen utilidad para controlar el dolor torácico agudo aso-ciado al síndrome coronario, deben usarse con preocu-pación en el SK debido a que pueden provocan unadesgranulación masiva de mastocitos, con el consecuenteempeoramiento del proceso alérgico3.

Manejo de la reacción alérgica:Los pacientes con la variante tipo I se pueden beneficiardel tratamiento de la reacción alérgica, evitando así com-plicaciones adicionales. Se pueden emplear antagonistasde los receptores H1 y H2 como la difenhidramina (1-2mg/kg) o la ranitidina (1 mg/kg) como terapia de apoyopara aliviar síntomas como el picor, urticaria o angioe-dema, pero estos no son de utilidad en reacciones alérgi-cas más graves ya que no son efectivos cuando sepresentan síntomas respiratorios importantes o shock7. Laadministración en forma de bolus de los antihistamínicospuede agravar la hipotensión, comprometiendo el flujocoronario, por lo que en caso de administrarse, debe per-fundirse a un ritmo lento8.

Los glucocorticoides, a pesar de que no tienen un be-neficio inmediato, se pueden utilizar principalmente paraprevenir las reacciones anafilácticas bifásicas. Aunque hayevidencia que defiende que estos fármacos pueden pro-piciar un adelgazamiento de la pared miocárdica y produ-cir aneurismas cardiacos9, un meta-análisis cuyo objetivoera estudiar la eficacia y seguridad de los glucocorticoidesen el tratamiento del infarto agudo de miocardio con-cluye que tienen un beneficio en cuanto a la mortalidadde estos pacientes10.

El empleo de fluidos por vía intravenosa es un factordecisivo en el tratamiento de una reacción anafiláctica,sin embargo, en el caso de pacientes con SK se debetener la máxima precaución debido al riesgo de reaccio-nes adversas como por ejemplo el edema pulmonar3.

La adrenalina es el único fármaco que se puede con-siderar de urgencia en el transcurso de un shock anafilác-tico, ya que puede salvar la vida. Sin embargo, en lospacientes con SK puede agravar el proceso isquémico delmiocardio, prolongar el intervalo QT e inducir arritmias,especialmente cuando se administra por vía intravenosa.Si es necesario su empleo, se administra por vía intramus-cular a una dosis de 0,2-0,5 mg (1:1.000) cada 5-15 mi-nutos hasta la resolución de los síntomas o aparición dereacciones adversas. En caso de parada cardiorespiratoria,la adrenalina se administra por vía intravenosa a una di-lución de 1:10.000 a 1:100.0007.

La oxigenoterapia es importante en el SK y se debede administrar a pacientes con síndrome coronario agudocuya saturación sea <90% o tengan riesgo de hipoxemia.En pacientes con shock anafiláctico es necesario adminis-trar oxígeno al 100% y dar soporte respiratorio si es pre-ciso4.

DESCRIPCIÓN DEL CASOVarón de 31 años, sin antecedentes importantes y sin his-toria de alergia a fármacos acude al Servicio de Urgenciaspor picadura de avispa, con importante reacción alérgicaen la zona afectada. Presenta cifras de tensión arterial nor-males. Refiere un dolor precordial opresivo de 15 minutosde evolución. Se realiza un electrocardiograma, el cualaparece alterado. Se le administra 0,4 mg de nitroglice-rina vía sublingual (dos administraciones espaciadas 10minutos), 5 mg de dexclorfeniramina vía intravenosa, 50mg de hidrocortisona vía intravenosa, 300 mg de ácidoacetilsalicílico vía oral y 150 mg de clopidogrel vía oral.Es diagnosticado de infarto agudo de miocardio con en-zimas cardiacas normales.

Permanece en la Unidad de Cuidados Intermedios enUrgencias durante 24 horas donde se desestima la trom-bolisis debido a la mejoría evidente del paciente desde elpunto de vista clínico (alivio del dolor) y eléctrico (regre-sión paulatina de los cambios electrocardiográficos).

Es trasladado a planta donde permanece 6 días ingre-sado y se procede al diagnóstico de síndrome de Kounis.El Servicio de Alergología constata la alergia a la picadurade avispa. Antes del alta se realiza coronariografía quemuestra arterias coronarias sin lesiones angiográficas sig-nificativas.

DISCUSIÓNComo hemos mencionado anteriormente, no existenguías de práctica clínica que establezcan un consensoentre los diferentes especialistas implicados en su manejo(anestesiólogos, cardiólogos, urgenciólogos, alergólogos)ni tratamiento de elección, lo que facilitaría el manejoagudo de estos pacientes.

Queremos resaltar la importancia de la intervencióndel alergólogo para esclarecer el fármaco o la sustanciadesencadenante del episodio para prevenir futuros efec-tos adversos, principalmente en pacientes con enferme-dad coronaria o factores de riesgo cardiovascular, quehabitualmente se encuentran con medicación betablo-queante.

Atendiendo a todas estas premisas, pensamos que esimportante que el farmacéutico hospitalario conozca estesíndrome que, aunque no se conoce con exactitud su in-cidencia, es poco frecuente pero puede resultar letal si nose trata de forma rápida y eficaz.


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Carta al Director

El dilema de los elevados precios de algunosmedicamentos


Correspondencia:José Manuel López TricasAvda. Alcalde Gómez Laguna, 15, 11C50009 ZaragozaCorreo electrónico: [email protected]

LÓPEZ TRICAS JM1, ÁLVAREZ DE TOLEDO BAYARTE A2

1 Farmacéutico Especialista Farmacia Hospitalaria. Zaragoza (España)2 Farmacéutica Comunitaria. Sevilla (España)

Sr. Director:El elevado precio de algunos novedosos medicamen-

tos parece ultrajante. Sin embargo, una drástica reduc-ción podría empeorar la situación.

Un texto publicado en la revista Cell tiene el instiga-dor título: ¿hasta dónde pueden aumentar los costes detratamientos anticancerosos de $100.000?

Cuando se trata de medicamentos paliativos para pa-cientes con enfermedades terminales, el coste de estostratamientos parece inaceptable bajo un prisma de éticasocial. Muchos de estos fármacos parecen violar los prin-cipios del «coste vs. beneficio»; logrando resultados clíni-cos solo ligeramente superiores a los de tratamientos másantiguos, y mucho menos costosos.

Desde una visión reduccionista, la disminución delprecio de estos medicamentos parece fiscalmente lógicay políticamente popular.

Sin embargo, reducir los precios de comercializaciónde nuevos fármacos puede exacerbar otro problema: ladesincentivación de la investigación biomédica. En basea una reciente «Carta al Director» publicada en la revistaJournal of the American Medical Association, mientras enEstados Unidos en el Ejercicio fiscal 2004 la investigaciónde financiación privada representaba el 46%, en el año2012 este porcentaje aumentó hasta un 58%. Esta dife-rencia de 12 puntos porcentuales esconde una cifra im-presionante en valor absoluto. La financiación de lainvestigación pública podría reducirse drásticamente si laactual Administración republicana de Donald Trump llevaa cabo su compromiso electoral de recortar un 25% (87billones de dólares) la asignación a los National Institutesof Health.

La industria farmacéutica reinvierte parte de sus be-neficios en proyectos de investigación. Es fácil inferir que

si las ganancias se reducen va a ser más difícil iniciar am-biciosos programas de investigación. Considérese la gravecrisis en investigación de antibióticos1 verdaderamentenovedosos. Tan importante desde un punto de vista fi-nanciero es el coste de desarrollar un nuevo fármacocomo los costes ocultos, derivados de los proyectos falli-dos.

Inclisirán, un medicamento que ha completado re-cientemente los ensayos clínicos fase 2, mostró una im-portante reducción de las concentraciones de LDL (lowdensity lipoprotein). Con ser importante, este hallazgo noes suficiente para autorizar la comercialización del medi-camento. La exigencia fundamental es la demostraciónindubitada de que la reducción de los niveles de LDL-co-lesterol se traduzca en una disminución estadísticamentesignificativa de la incidencia de ataques cardíacos e ictus.A tal fin se han iniciado los ensayos clínicos fase 3 con In-clisirán.

Es posible que los ensayos fase 3 no confirmen los re-sultados previstos. [La disminución del LDL-colesterol nosiempre tiene su trasunto en la clínica]. Sin embargo, siel medicamento fracasa en las últimas etapas de investi-gación preclínica, se habrá abierto una nueva línea de in-vestigación, la de los fármacos que actúan siguiendo laestrategia del «ARN de interferencia».

Conceptualmente la tecnología del «ARN de interfe-rencia» es conocida desde 1998. Este trascendentalavance de la genómica fue reconocido con la concesiónen el año 2006 del Premio Nobel de Fisiología y Medicinaex aequo ex aequo Andrew Z. Fire y Craig C. Mello. Incli-sirán puede llegar a ser un importante medicamento;pero, si no fuese así, habría contribuido a desbrozar lasenda que conducirá al desarrollo de futuros fármacoscon este vanguardista mecanismo de acción.

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En último término la validez de Inclisirán no puedemedirse sólo por su potencial utilidad clínica. La trayec-toria desde la investigación básica hasta el ensayo clínicopermitirá expandir la comprensión de los mecanismosbiológicos en que se sustenta la terapéutica clínica. Losmaravillosos medicamentos de que disponemos hoy díase han construido sobre grandes fracasos y éxitos margi-nales.

La restricción de precios de los medicamentos tieneun efecto perverso porque las consecuencias solo seharán evidentes con años, incluso décadas de retraso, hi-potecando el progreso de la farmacología.

La investigación beneficia a la empresa privada que lafinancia, pero también a otros muchos, entre otros al Pro-ducto Interior Bruto de los países donde estas corporacio-nes pagan sus impuestos. De alguna manera, los elevadosprecios de algunos medicamentos son una fuente indi-recta de apoyo público a la investigación privada.

No obstante, hay aspectos criticables en este proceder.Tal vez el más importante es que una parte sustancial delos beneficios de este lucrativo negocio no se redireccionahacia la investigación. En este sentido, los gobiernos, queasumen los elevados costes de estos tratamientos farma-cológicos, deberían exigir a las compañías farmacéuticascontrapartidas de obligado cumplimiento.

Además no siempre los hallazgos realizados en el ám-bito de la investigación privada se hacen públicos, de talsuerte que otros grupos de investigación no se beneficiende los logros que son fruto de la aceptación gubernamen-tal de sobrecostes de los nuevos fármacos. En el caso deInclisirán los resultados del ensayo clínico2 se han hechopúblicos en la revista The New England Journal of Medi-cine. Pero no siempre sucede así.

El problema es complejo: los elevados costes de losmedicamentos y la financiación de la investigación es unaanfibología que requiere equilibradas decisiones a largoo muy largo plazo.

La actual Administración norteamericana de DonaldTrump, en su afán por recortar fondos para los programasde investigación pública, está contribuyendo a una mayordependencia de la investigación privada. Y esta actitudestá siendo emulada por otros países, incluidos aquellosque manifiestan abiertamente discrepancias ideológicascon el actual gobierno federal estadounidense.

Muchos de los miembros de la Administración de Do-nald Trump tienen evidentes conflictos de intereses conla industria farmacéutica. Joe Grogan, Director Asociadode los Programas de Salud, trabajó para Gilead Sciences,comercializador de Sovaldi® (Sofosbuvir), un fármaco conun coste muy elevado que ha sido objeto de controversia

mundial3,4; Tom Price, Secretario de Estado de Salud yAsuntos Humanos, es un congresista republicano, mani-fiestamente opuesto a que Medicare pueda negociar losprecios de los medicamentos en beneficio de sus asegu-rados; y Scott Gottieb, importante miembro de la Foodand Drug Administration, ha trabajado durante muchosaños como consultor en multinacionales farmacéuticas.

La industria farmacéutica arguye que los precios enEstados Unidos son tan elevados para compensar los deotros países, mucho más bajos debido a la intervencióngubernamental.

Una estrategia para rebajar los costes de farmacia enEstados Unidos deriva de un Anteproyecto de Ley, desig-nado Programa 340B, que permite que los hospitales yclínicas que atienden a grupos sociales con escasos recur-sos, generalmente personas sin cobertura sanitaria, pue-dan negociar a la baja el precio de los medicamentos queadquieren. De otro modo se verían obligados a recortarlas prestaciones sanitarias ofertadas.

Se ha pensado en desarrollar un criterio, traduciblecomo «precio basado en el valor» [terapéutico], a la ma-nera de la «medicina basada en la evidencia», pero intro-duciendo el aspecto económico como una variablefundamental. Según este proyecto, el fabricante deberíareembolsar una parte sustancial de sus beneficios si el me-dicamento no cumple las expectativas iniciales.

He aquí algunos de los problemas de un mercado far-macéutico desregulado alejado de las políticas socialesque se asentaron en Europa durante la añorada Repúblicade Weimar y que, con mayor o menor fortuna, se han co-piado en el resto de los países.

Las decisiones en estas materias trascienden conmucho los periodos legislativos. Los gobiernos debieranmostrar altura de miras en cuestiones de tanta trascen-dencia social y económica.


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vol. 27 - nº 3 - 2017 - revista de la ofil³n de las recomendaciones de administración de...

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