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CODIFICACIÓN SANITARIA
PROVISIONAL
Florentina Vela Prieto
Primera edición, 2019
Autora: Florentina Vela Prieto
Maquetación: Educàlia Editorial
Edita: Educàlia Editorial
Imprime: Grupo Digital 82, S.L.
ISBN: 978-84-17734-54-1
Depósito legal: En curso
Printed in Spain/Impreso en España.
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MÓDULO DE CODIFICACIÓN SANITARIA
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ÍNDICE DE MATERIAS
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………………………………………………………………..…...3
U.T 1: CIE-10-MC. FORMATO, ESTRUCTURA Y NORMAS DE USO…………………………………………………..…….……..4
- TEMA 1: USO DE LOS COMPONENTES DE LA CIE…………………………………………………………………………... 6
- TEMA 2- SELECCIÓN DE CÓDIGOS EN LA CIE. PROCEDIMIENTO GENERAL DE
CODIFICACIÓN…………………………………………………………………………………………………………………………….....13
- TEMA 3: NORMAS GENERALES PARA LA CODIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS CON LA CIE-10-MC…..16
- TEMA 4: NORMAS GENERALES PARA LA CODIFICACIÓN DE PROCEDIMIENTOS CON CIE-10-
PCS…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..21
U.T 2 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS………………………………………………………………….………….…31
U.T 3 NEOPLASIAS……………………………………………………………………………………………………………………………………....46
- TEMA 1: CONCEPTOS BÁSICOS, CLASIFICACIÓN Y ESTRUCTURA DE CÓDIGOS……………………….….….47
- TEMA 2: PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LAS NEOPLASIAS………………………………………….…..62
U.T 4 ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y ÓRGANOS HEMATOPOYETICOS Y CIERTOS TRASTORNOS QUE
AFECTAN AL SISTEMA INMUNOLOGICO…………………………………………………………………………………………..………….69
U.T 5 ENFERMEDADES ENDOCRINAS, NUTRICIONALES Y METABÓLICAS ………………………………………………..….77
U.T 6 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO…………………………………………………………………….….87
U.T 7 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO- OJO Y OÍDO…………………………………………………………………… 105
-TEMA 1: ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO……………………………………………………………………...106
-TEMA 2- ENFERMEDADES DE LOS OJOS Y DE SUS ANEXOS…………………………………………………………...115
-TEMA 3- ENFERMEDADES DEL OÍDO Y APÓFISIS MASTOIDEA…………………………………………………….…122
U.T 8 CODIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES DEL APARATO CIRCULATORIO………………………………………….128
U.T 9 CODIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO……………………………………………143
U.T 10 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO……………………………………………………………………………………159
U. T 11 UNIDAD DE TRABAJO ENFERMEDADES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTÁNEO…………………………..…179
U.T 12 ENFERMEDADES DEL APARATO MUSCULOESQUELÉTICO Y DEL TEJIDOCONECTIVO……………………… 185
UT 13 ENFERMEDADES DEL APARATO GENITOURINARIO………………………………………………………………………….194
UT 14 EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO……………………………………………………………………………………………....……207
UT 15 CIERTAS AFECCIONES ORIGINADAS EN EL PERIODO PERINATAL Y MALFORMACIONES
CONGÉNITAS…………………………………………………………………………………………………………………………………………..….227
- TEMA 1- ENFERMEDADES EN EL PERIODO PERINATAL ….228
- TEMA 2- MALFORMACIONES CONGÉNITAS, DEFORMIDADES Y ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS….233
U.T 16 SÍNTOMAS, SIGNOS Y RESULTADOS ANORMALES DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, NO
CLASIFICADOS BAJO OTRO CONCEPTO (R00- R99)………………………………………………………………………………………236
U.T 17.LESIONES, ENVENENAMIENTOS Y OTRAS CONSECUENCIAS DE CAUSAS EXTERNAS…………………..…….242
U.T 18 CAUSAS EXTERNAS DE MORBILIDAD……………………………………………………………………………………..…….258
U.T 19 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD Y CONTACTOS CON LOS SERVICIOS
SANITARIOS……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…266
MÓDULO DE CODIFICACIÓN SANITARIA
3
INTRODUCCIÓN
La información es un recurso fundamental para el funcionamiento de la organización sanitaria. Todas
las actividades administrativas y clínico asistenciales que en ella se realizan implican el registro y
almacenamiento de datos, el tratamiento de éstos y su transmisión posterior para su conversión en
información; información que a su vez es almacenada, procesada y transmitida.
La codificación sanitaria es una herramienta imprescindible para el sistema de información del
Sistema Nacional de Salud. Tiene como finalidad proporcionar datos homologables y fácilmente comparables
sobre la salud, a nivel nacional e internacional. Va a facilitar la comunicación entre sanitarios, usuarios,
gestores, epidemiólogos, investigadores y responsables políticos, permitiendo la monitorización y
seguimiento de los problemas de salud, así como la elaboración de estadísticas nacionales e internacionales
que permitan comparar, evaluar y mejorar la sanidad.
Para llevar a cabo la codificación sanitaria se precisa la normalización del lenguaje clínico, unos criterios
consensuados y la adopción de clasificaciones aceptadas y válidas para sus diferentes finalidades. En
España, el encargado de liderar todas las actuaciones encaminadas a garantizar la normalización de los
sistemas de información sanitaria, es el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
El 1 de enero de 2016 entró en vigor, la CIE-10- ES, después de treinta años de vigencia de la CIE-9-MC, como
clasificación de referencia en la codificación clínica y registro de la morbilidad, coincidiendo con la
implantación del nuevo modelo de datos de CMBD en atención especializada (RD 69/2015)
La figura de un técnico superior en Documentación y Administración Sanitarias habrá de aunar los dos
conocimientos que componen el concepto de sistema de información: tecnologías de la información y la
comunicación e información sanitaria (que incluye circuitos, información clínica, historia clínica, bases de
datos, organización de la información y de la actividad asistencial). En este sentido, ha de ser un profesional
que esté en contacto directo con las áreas asistenciales de planificación y evaluación, y de informática,
haciendo el papel de intermediario activo que propone soluciones a los problemas de información según las
necesidades de los usuarios con las competencias asignadas. El título que regula esta figura viene recogida
en:
- REAL DECRETO 543/1995, de 7 de abril, por el que se establece el título de Técnico Superior en
Documentación Sanitaria y las correspondientes enseñanzas mínimas)
- REAL DECRETO 768/2014, de 12 de septiembre, por el que se establece el título de Técnico Superior de
Documentación y Administración Sanitarias y se fijan sus enseñanzas mínimas
La competencia general de este título consiste en definir y organizar procesos de tratamiento de la
información y documentación clínica, extrayendo y registrando datos, codificándolos y validando la
información, garantizando el cumplimiento de la normativa, así como intervenir en los procesos de atención
y gestión de pacientes y de gestión administrativa en centros sanitarios.
MÓDULO DE CODIFICACIÓN SANITARIA
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UNIDAD DE TRABAJO 1
CIE-10-MC. FORMATO, ESTRUCTURA Y NORMAS DE USO.
EN ESTA UNIDAD TRABAJAMOS:
UC2075_3: Codificar los datos clínicos y no clínicos extraídos de la documentación sanitaria
Resultados de aprendizaje
1. Utiliza eficazmente las distintas partes que componen la clasificación internacional de enfermedades,
aplicando cada uno de sus criterios de uso.
Contenidos Criterios de evaluación
Uso de los componentes de la CIE:
-Índice alfabético de enfermedades.
-Lista tabular de enfermedades.
-Índice alfabético de
procedimientos.
-Lista tabular de procedimientos.
-Convenciones en formato y
tipografía.
-Estructura de los códigos.
-Abreviaturas, puntuación y
símbolos.
-Instrucciones, notas y referencias
cruzadas.
Se han detallado las diferentes partes que componen la clasificación
internacional de enfermedades.
Se han establecido los términos principales, modificadores esenciales y no
esenciales utilizados en los índices alfabéticos.
Se han referido las diferentes partes en que se estructuran las listas
tabulares.
Se han utilizado las diferentes clasificaciones suplementarias.
Se ha señalado la estructura de los diferentes códigos que se utilizan en la
clasificación internacional de enfermedades.
Se ha identificado las abreviaturas, puntuación, símbolos, instrucciones,
notas, referencias cruzadas y términos relacionales, utilizados en la
clasificación internacional de enfermedades
2. Selecciona los códigos de la clasificación internacional de enfermedades, extrayendo previamente del episodio
asistencial, los diagnósticos y procedimientos realizados.
Contenidos Criterios de evaluación
Selección de códigos en la CIE.
Procedimiento general de
codificación:
-Indización del episodio asistencial.
-Fuentes documentales necesaria
para el proceso de codificación.
-Términos clave en la expresión
diagnóstica y de procedimientos.
-Selección de código del índice
alfabético de enfermedades y
procedimientos.
-Selección de código de la lista
tabular de enfermedades y
procedimientos.
Se han determinado las diferentes fuentes documentales utilizadas en el
proceso de codificación.
Se han extraído los términos clave de los diferentes documentos.
Se han empleado los índices alfabéticos para la asignación de los códigos.
Se han usado las instrucciones, notas, modificadores, etc., presentes en
los índices alfabéticos y en las listas tabulares.
Se han comprobado en las listas tabulares, los códigos obtenidos en los
índices alfabéticos.
Se ha asignado definitivamente los códigos adecuados.
MÓDULO DE CODIFICACIÓN SANITARIA
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3. Realiza procesos de codificación de diagnósticos con la clasificación internacional de enfermedades en su
edición vigente (CIE), aplicando la normativa general.
Contenidos Criterios de evaluación
Normas generales para la
codificación de diagnósticos con la
clasificación internacional de
enfermedades en su edición
vigente (CIE):
-Clasificación de diagnósticos.
-Tipos de diagnóstico:
o DP y DS
o Diagnóstico AP
-Códigos de combinación y
codificación múltiple.
-Procesos agudos, subagudos y
crónicos.
-Otros datos clínicos de interés:
o Afecciones previas.
o Hallazgos anormales.
-Codificación utilizando marcadores
de diagnósticos presentes al ingreso
(Present on admission-POA).
Se han detallado los conceptos de diagnóstico principal y otros
diagnósticos.
Se han asignado códigos de combinación y codificación múltiple
cumpliendo con la normativa.
Se han codificado los procesos agudos, subagudos y crónicos.
Se ha reconocido la existencia de dos o más diagnósticos que cumplen la
condición de ser diagnóstico principal.
Se ha identificado más de una etiología como probable.
Se han establecido los diagnósticos de sospecha descartados o no como
diagnóstico principal.
Se han considerado las afecciones previas y los hallazgos anormales.
Se ha justificado la asignación de códigos present on admission.
4. Realiza procesos de codificación de procedimientos con la clasificación internacional de enfermedades en su
edición vigente (CIE), aplicando la normativa general.
Contenidos Criterios de evaluación
Normas generales para la
codificación de procedimientos con
la clasificación internacional de
enfermedades en su edición
vigente (CIE):
-Clasificación de procedimientos.
-Codificación múltiple y códigos de
combinación.
-Tipos de procedimientos:
1-Procedimientos diagnósticos y
terapéuticos no quirúrgicos.
2-Procedimientos diagnósticos y
terapéuticos quirúrgicos.
3-Biopsias.
Se ha detallado los conceptos de procedimiento principal y otros
procedimientos.
Se han asignado códigos de combinación y codificación múltiple
cumpliendo con la normativa.
Se ha justificado las técnicas implícitas en un procedimiento.
Se ha identificado las técnicas endoscópicas y se ha aplicado la normativa.
Se ha identificado el tipo de procedimientos diagnósticos.
Se han identificado los procedimientos incompletos, no realizados, y los
endoscópicos reconvertidos a abiertos.
MÓDULO DE CODIFICACIÓN SANITARIA
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-Procedimientos significativos:
1-Técnicas implícitas en un
procedimiento. Abordaje y cierre.
2-Procedimientos por laparoscopia,
toracoscopia, artroscopia y otras
endoscopias.
TEMA 1: USO DE LOS COMPONENTES DE LA CIE.
1- INTRODUCCION
El uso de una clasificación internacional de enfermedades, es la base necesaria para la normalización de la
información clínica que conforma el Conjunto Mínimo Básico de datos (CMBD). En España, el grupo técnico
que se encarga de consensuar las reglas que unifican los criterios de la codificación clínica es la Unidad
Técnica de Codificación del SNS, integrada por expertos de todos los Servicios de Salud. Dicha unidad, en
funcionamiento desde 1994, es la encargada de regular y revisar la normativa de uso de la clasificación, la
cual es de aplicación en nuestro ámbito. Para facilitar la aplicación de dicha normativa, la Unidad Técnica ha
participado, desde su creación, en la elaboración de manuales y boletines monográficos que abordan la
codificación de las materias de especial complejidad.
En el año 1989 el Ministerio de Sanidad publicó la 1ª edición en castellano de la CIE-9-MC
En enero de 2016, entra en vigor para la codificación clínica una nueva clasificación de diagnósticos y
procedimientos, la CIE-10 (Clasificación Internacional de enfermedades- 10ª- Revisión- Modificación clínica)
que supone un importante cambio cualitativo y cuantitativo en la codificación clínica. Este cambio implica el
aprendizaje y adopción de una nueva metodología para la codificación de diagnósticos y procedimientos.
También exige mayores conocimientos en anatomía y terminología quirúrgica y, sobre todo, contar con la
documentación clínica necesaria para poder codificar con el nivel de especificidad que conlleva la CIE-10. Por
ello, es fundamental la colaboración de los clínicos para conseguir una documentación que describa
completamente lo ocurrido durante el episodio asistencial para permitir una asignación precisa de los
códigos.
Las actualizaciones de la Clasificación Internacional de Enfermedades las lleva a cabo la OMS, e inicialmente
se llevan a cabo cada 10 años.
La CIE-10 Es la clasificación de referencia en todos los países para la notificación de causas de defunción.
Ya esta en marcha la CIE-11, pero en España no se conoce cuando será la fecha para su implementación.
La CIE-10 es un elemento fundamental en:
1- Las aplicaciones que soportan el proceso de gestión del proceso asistencial y gestión de pacientes.
2- En la utilización de otros sistemas de información:
- Aplicaciones de descarga del CMBD
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- Cálculo de indicadores para el seguimiento del contrato programa de los centros
- Derivación de pacientes a centros hospitalarios
- Gestión de Lista de espera quirúrgica
- Descarga de Sistemas de Información Atención Especializada (SIAE)
- Conciertos externos.
- Facturación a terceros.
- Estadísticas y estudios epidemiológicos.
2) FORMATO de la CIE-10-MC
La CIE-10-MC está compuesta de dos tomos:
1- CIE-10- ES (Diagnósticos)
2- CIE-10- PCS (Procedimientos)
3) CONTENIDO Y ESTRUCTURA de los elementos de la CIE-10- ES (Diagnósticos)
1- ÍNDICE ALFABÉTICO
CONTENIDOS ESTRUCTURA
1-Índice de
Enfermedade
s (I.A.E)
2-Índice
Alfabético de
Causas
Externas
Términos principales: aparecen impresos en negrita e identifica en cada diagnóstico la
palabra clave. Ordenados alfabéticamente excepto
los subtérminos “con” y “sin” que se encuentran debajo del término principal al que hacen
referencia y no en el orden alfabético correspondiente a la “c” o la “s”.
Ej. Busca la palabra: Mastoiditis
Modificadores Esenciales: aparecen listados bajo el término principal en orden
alfabético, con distintos niveles de sangrado y determinan
código a asignar. Siempre se seleccionara el término con mayor
nivel de sangrado que corresponderá a la información más
específica.
Ej: Mastoiditis
-aguda, subaguda H70.00-
--complicada NCOC H70.09-
--subperióstica H70.01-
No Esenciales aparecen entre paréntesis detrás del término
principal o modificador esencial. Dan información adicional sin
modificar el código.
Ej: Mastoiditis (coalescente)(hemorrágica)(supurativa)
3-Tabla de
neoplasias
(incluida en
el I. A.A)
Filas: El termino principal es Neoplasia, neoplásico seguido de modificadores esenciales de
localización anatómica ordenados alfabéticamente.
Columnas: que determinan el comportamiento de la neoplasia:
Maligna
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Consta de: Primaria Secundaria In situ Benigna Comportamiento
In cierto
Sin
especificar
4-Tabla de
Fármacos y
Productos
Químicos
Filas: El término principal es el fármaco o sustancia ordenado alfabéticamente
Columnas: la causa por la que provocan patología
Envenenamie
nto
accidental
Envenenamie
nto
Autolítico
Envenenamie
nto
Agresión
Envenenamie
nto
intencionado
Efectos
adversos
Infradosificac
ión
2- LISTA TABULAR DE ENFERMEDADES
CONTENIDOS ESTRUCTURA
Capítulos Consta de 21 capítulos ordenados según criterios anatómicos y nosológicos (ver Pág. VI) con
los códigos que abarcan entre paréntesis. Cada capitulo viene indicado por una letra (de la A
a la Z), aunque algunos abarcan más.
Ej. CAPITULO II: NEOPLASIAS ( C00-D49)
Secciones Cada capítulo se divide en secciones que aparecen en mayúsculas y letra roja, con los
códigos que abarcan entre paréntesis.
Ej. NEOPLASIAS MALIGNAS DE LABIO, CAVIDAD ORAL Y FARINGE (C00-C14)
Códigos
Son
alfanumérico
s que van
seguidos de
su literal
correspondie
nte.
Categoría: compuesta de 3 caracteres.
Ej. C00 Neoplasia maligna de labio
Subcategoría compuesta de 4 – 5 caracteres, separados por un punto de la categoría.
Ej. C00. 4 Neoplasia maligna de labio inferior, cara interna
Código final es aquel con le que queda completamente codificado el diagnóstico y puede
tener de 3 a 7 caracteres.
S 7 2 . 1 0 9 B
Siempre Siempre Número o letra
Letra número
OBSERVACIONES:
El código correcto es el nivel final de subdivisión.
Un código que tiene indicación de 7º carácter se considera inválido sin el 7º carácter.
Al lado de cada código, con un recuadro rojo, nos va a indicar el número de caracteres y con un
recuadro azul, el número de caracteres y una “x” si precisa marcadores de posición.
EJ:
4) CONVENCIONES E INSTRUCCIONES de la CIE-10-MC
INDICE ALFABÉTICO DE ENFERMEDADES LISTA TABULAR DE ENFERMEDADES
X 7º 5º
CATEGORIA SUBCAT
G
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ABREVIATURAS:
NCOC “No clasificable bajo otro concepto”:
representa “otro tipo especificado”. Cuando
la clasificación no dispone de un código
específico para una afección determinada, el
Índice Alfabético dirige al codificador a un
código “otro especificado” en la Lista
Tabular.
NEOM “No especificado de otra manera”:
equivalente a “no especificado”.
ABREVIATURAS:
NCOC “No clasificable bajo otro concepto”:
representa “otro tipo especificado”.
NEOM “No especificado de otra manera”:
equivalente a “no especificado”.
PUNTUACIÓN:
[ ] Los corchetes se utilizan para identificar códigos
de manifestación apareciendo el código de la
etiología o enfermedad subyacente colocado en
primer lugar y a continuación el código de la
manifestación (incluido entre corchetes y en
cursiva). Ej A30.9 [M63.88]
Nunca lo que va entre corchetes puede ser
considerado diagnostico principal.
( ) Paréntesis:
‒ Incluir palabras complementarias que pueden
estar presentes o ausentes en la expresión que
describe una enfermedad sin afectar al código
asignado (modificadores esenciales)
‒ Describir epónimos o siglas. Ej Fong, síndrome de
(hereditaria osteo-onicodisplasia) Q78.5
: Dos puntos , aparece en las notas o notas de
instrucciones
- Guión: significa que se necesitan más caracteres
para completar el código. (S43.11-)
PUNTUACIÓN:
[ ] Los corchetes incluyen sinónimos, palabras
alternativas o frases explicativas.
Ej. K50 Enfermedad de Crohn [enteritis regional]
( ) Paréntesis:
-Delimitar el intervalo de categorías que comprende
un capítulo y una sección.
-Describir la categoría o código correspondiente a
una entidad diagnóstica ubicada en otro capítulo o
sección.
: Dos puntos, después de un término que necesita
uno o más modificadores para poder asignar una
categoría determinada y en las notas o notas de
instrucciones .
-Guión: significa que se necesitan más caracteres
para completar el código. (S43.11-)
INSTRUCCIONES
“Véase”: Indica que es necesario dirigirse a otro
término principal más específico pues el elegido no
aporta información suficiente sobre el código a
asignar. Es de obligado seguimiento.
INSTRUCCIONES
“Incluye”: Esta instrucción o nota aparece
inmediatamente debajo del literal de los códigos de
tres caracteres para definir mejor o proporcionar
ejemplos del contenido de la categoría. Ej.
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Ej. Exotropia – veáse, Estrabismo divergente
concomitante
“Véase categoría”, “Véase subcategoría”, “Véase
nota”: Esta instrucción o nota envía directamente a
una categoría o subcategoría de la L.T. Antes de la
asignación de cualquier código deben seguirse las
instrucciones existentes en dicha categoría o
subcategoría.
Ej.
Esteroides
- efectos (adversos) (cortico suprarrenal)
- - diabetes - véase categoría E09
Congestión, congestivo (-a)
- laberinto - véase subcategoría H83.8
Tubérculo
- Carabelli - véase Nota en K00.2
“Véase además”, “Véase también”: Esta instrucción
indica que existe otro término principal que también
puede ser consultado y que puede proporcionar
información más específica. No es necesario seguir
la instrucción “véase además” cuando el término
principal original proporciona el código que
necesitamos.
Nota: Proporciona información adicional sobre el
contenido del termino principal, modificadores
esenciales o instrucciones que se deben tener en
cuenta en el proceso general de la codificación
clínica con esta clasificación. Ej.
Epilepsia, epiléptica (-o) (ataque) (cerebral)
(convulsión) (crisis) G40.909
Nota: los siguientes términos se consideran
equivalentes a intratable:
Farmacorresistente (farmacológicamente
resistente), resistente al tratamiento,
refractario (médicamente) y mal controlado
E84 Fibrosis quística
Incluye: mucoviscidosis
“Excluye”: La CIE-10-ES Diagnósticos tiene dos tipos
de notas Excluye. Cada una de ellas tiene una
definición y un uso diferente pero ambas son
similares en la manera de indicar que los códigos
excluidos en cada una de las notas son
independientes entre sí.
➢ Excluye 1 Las notas tipo Excluye 1 son notas
de exclusión pura. Significan “no codificar
aquí”. Indican que el código excluido nunca
debe utilizarse junto al código afectado por
dicha nota de exclusión. Esta instrucción se
utiliza cuando dos afecciones no pueden
darse a la vez, tal como ocurre con una
forma congénita y una forma adquirida de la
misma enfermedad. Las notas Excluye 1, van
identificadas con un cuadro negro y el texto
en cursiva. Ej.
D55 Anemia debida a trastornos enzimáticos
Excluye 1: anemia por déficit enzimático inducida
por fármacos
(59.2).
➢ Excluye 2 significa “no incluido aquí”. La
afección excluida, no forma parte de la
entidad representada por el código, pero
cabe la posibilidad de que un paciente
pueda presentar ambas afecciones al mismo
tiempo y se pueden poner los dos códigos si
las circunstancias así lo requieren. Las notas
Excluye 2, van identificadas con un cuadro
gris y el texto en cursiva.
F31 Trastorno bipolar
Excluye 2: ciclotimia
“Nota”: Estas notas pueden aparecer en cualquier
MÓDULO DE CODIFICACIÓN SANITARIA
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Al código que proporciona el índice alfabético a
continuación de un término principal, se le
denomina código por defecto. Representa aquella
afección que normalmente está más
frecuentemente asociada con el término principal, o
es el código inespecífico de dicha afección. Si se
documenta una condición en la HC (por ej.
apendicitis) sin ninguna información adicional tal
como aguda o crónica, se debe asignar el código que
figura por defecto
nivel dentro de la L.T. Es información adicional, bien
aclaratoria sobre el contenido del capítulo o sección
en cuestión, o sobre instrucciones que se deben
tener en cuenta en el proceso general de la
codificación clínica con esta clasificación. Ej.
CAPÍTULO 15. EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
(O00-O9A)
Nota:
Los códigos de este capítulo son para uso exclusivo
en la codificación del episodio de la madre, nunca en
el del recién nacido.
Los códigos de este capítulo se utilizan para
circunstancias y enfermedades relacionadas, o que
complican o se agravan por el embarazo, parto o
puerperio (causas maternas
u obstétricas).
Instrucciones de codificación múltiple:
➢ “Codifique primero”: Esta instrucción
aparece bajo ciertas patologías donde
coinciden el proceso subyacente y
manifestaciones diversas. Establece el orden
de secuencia de los códigos en cuestión:
primero será el del proceso etiológico y
luego el de la o las manifestaciones. Así
pues, los códigos bajo los cuales aparece
esta instrucción no deben utilizarse como
diagnóstico principal, salvo que solo se
conozcan estos (y no la afección subyacente)
y siempre y cuando no estén en cursiva. Ej.
I85.1 Varices secundarias
Codifique primero enfermedad subyacente.
➢ “Codificar además”: nos indica que se
pueden necesitar dos códigos para describir
completamente una afección, pero no
proporciona directrices sobre la secuencia
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de los mismos. Ej.
J85.1 Absceso pulmonar con neumonía
Codifique además el tipo de neumonía
➢ “Utilice código adicional”: Esta instrucción
significa algo similar a la de “Codificar
además” salvo que esta instrucción sí
proporciona el orden secuencial de los
códigos. En este caso este código adicional
iría tras el diagnóstico principal. Aparece en
las afecciones con diversas etiologías
posibles o con etiología desconocida.
K86.0 Pancreatitis crónica inducida por el
alcohol
Utilice código adicional para identificar:
abuso y dependencia
“Se debe añadir el 7º carácter”: Esta instrucción
aparece en la L.T siempre que haya la necesidad de
completar el código o los códigos listados en ella con
un 7º carácter predeterminado.
X 7º S12.9 Fractura del cuello, no especificada
Se debe añadir el 7º carácter apropiado a cada
código de la subcategoría S12.9
A contacto inicial
D contacto sucesivo
S secuela
“Marcador de posición” La CIE-10-MC utiliza la “X”
como marcador de posición en ciertos códigos para
permitir futuras ampliaciones. También cuando sea
preciso utilizar un 7º carácter y el código no tenga
desarrollados todos los caracteres previos, con el fin
de completar los espacios vacíos.
Ejemplo: Reacción alérgica a penicilina T36.0X5A
AUTOEVALUACIÓN
MÓDULO DE CODIFICACIÓN SANITARIA
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Criterios de evaluación SI NO A VECES
Has entendido las diferentes partes que componen la clasificación internacional de
enfermedades.
Has determinado los términos principales, modificadores esenciales y no esenciales
utilizados en los índices alfabéticos.
Has identificado las diferentes partes en que se estructuran las listas tabulares.
Has utilizado las diferentes clasificaciones suplementarias.
Has señalado la estructura de los diferentes códigos que se utilizan en la clasificación
internacional de enfermedades.
Has identificado las abreviaturas, puntuación, símbolos, instrucciones, notas,
referencias cruzadas y términos relacionales, utilizados en la clasificación
internacional de enfermedades
DEBO MEJORAR EN:
TEMA 2- SELECCIÓN DE CÓDIGOS EN LA CIE. PROCEDIMIENTO GENERAL DE CODIFICACIÓN
INDIZACIÓN
del episodio
TÉCNICA DE LA
CODIFICACIÓN CLÍNICA
IDENTIFICACIÓN DEL TÉRMINO CLAVE palabra de la expresión diagnóstica
que nos permite acceder al término principal del I.A.E
BÚSQUEDA EN EL I.ALFABÉTICO (Siguiendo las instrucciones para seleccionar
el código adecuado)
BÚSQUEDA EN LA LISTA TABULAR DE ENFERMEDADES (Siguiendo las
instrucciones para seleccionar el código adecuado)
La codificación clínica es el proceso por el que el lenguaje natural se traduce a un lenguaje documental y
normalizado. En este caso se trata de convertir el lenguaje médico o clínico-asistencial al lenguaje de la CIE-
10-ES Diagnósticos. Esta no es una tarea sencilla pues conlleva conocer ambos lenguajes, sus estructuras,
Diagnóstico Principal (DP)
Diagnósticos Secundarios (D.S.)
MÓDULO DE CODIFICACIÓN SANITARIA
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terminologías y las reglas o normas que los rigen. La codificación clínica será más completa y más específica
cuanto mayor sea la calidad de la documentación e información clínicas.
Se deberán seguir los siguientes pasos:
1- Indización del episodio asistencial
Indizar consiste en la identificación del diagnóstico principal, los diagnósticos secundarios y los
procedimientos realizados durante un episodio asistencial. Ello requiere la lectura de la documentación
clínica. El documento fundamental de consulta es el informe clínico de alta del episodio asistencial.
Sin embargo, para la correcta codificación de un episodio, además del informe clínico de alta pueden ser
consultados otros documentos que complementen la información y añadan una mayor especificidad tanto
en diagnósticos como en procedimientos, tal como:
- el protocolo quirúrgico,
- anamnesis y evolución clínica,
- otros informes clínicos con diagnóstico firmado (interconsultas, anatomía patológica, radiología,
obstetricia, etc.),
- además de documentación de enfermería, nutricionistas o fisioterapeutas, si es el caso.
Es importante tener en cuenta, que el objetivo de dicha documentación es ofrecer una mayor especificidad y
no modificar un diagnóstico definitivo realizado por el clínico responsable de la atención. Cuando la
documentación complementaria no concuerde y suponga un cambio del diagnóstico clínico del informe de
alta, deberá consultarse con el facultativo responsable.
Habrá que conocer que :
- El Diagnóstico Principal (DP)es el proceso patológico o circunstancia que después del estudio
pertinente y al alta del paciente, y según criterio del facultativo, se establece como causa del
ingreso (o contacto con el centro hospitalario). Siempre debe secuenciarse en primer lugar, y es
independiente de la aparición de otros procesos o complicaciones de mayor duración o
gravedad que puedan surgir durante el episodio de atención.
- Los Diagnóstico Secundarios (DS) Son aquellos diagnósticos o circunstancias que no reuniendo
las características del principal, coexisten (comorbilidades) con él en el momento del ingreso
(atención) o aparecen durante la estancia hospitalaria (complicaciones) influyendo en la
duración de la misma o en el tratamiento administrado. Deben excluirse los diagnósticos
relacionados con atenciones previas y que no interfieren de forma alguna en el actual episodio
asistencial (de ingreso o de atención). Los diagnósticos secundarios van secuenciados tras el
diagnóstico principal.
2- Identificación del “término clave” en cada diagnóstico a codificar
El “término clave” es aquella palabra de la expresión diagnóstica que nos permite acceder al término
principal del I.A.E. Puede ser:
‒ Patología o afección (apendicitis, hipocolesterolemia, embarazo, etc.)
‒ Adjetivo (puerperal, nocivo, etc.)
‒ Nombre de la enfermedad o afección (diabetes, bocio)
MÓDULO DE CODIFICACIÓN SANITARIA
15
‒ Epónimo (Quervain, enfermedad de)
‒ Causa del ingreso o admisión (quimioterapia, admisión para)
3- Búsqueda en el índice alfabético de enfermedades (I.A.E.) Siguiendo el siguiente orden:
‒ Localizar el término principal (en negrita) en el I.A.E.
‒ Leer y analizar los modificadores no esenciales.
‒ Leer y analizar los modificadores esenciales, de tal forma que se alcance el mayor grado de especificidad
(máxima equivalencia entre terminologías).
‒ Leer y tener presente todas las notas e instrucciones existentes (abreviaturas, puntación, véase, etc.)
‒ Selección del código del diagnóstico adecuado (código por defecto) en el I.A.E.
4- Búsqueda en la lista tabular de enfermedades (L.T.) Siguiendo el siguiente orden:
‒ Localizar el código proporcionado por el I.A.E.
‒ Leer y tener presente todas las notas e instrucciones existentes (términos de inclusión, excluyes, codifique
primero, etc.) en los distintos niveles (capítulo, sección, categoría y subcategoría).
‒ Selección del código final que consideremos válido para el diagnóstico que estamos codificando, con el
número máximo de caracteres requerido según el caso, incluyendo el séptimo carácter, si procede.
AUTOEVALUACIÓN
Criterios de evaluación SI NO A VECES
Has determinado las diferentes fuentes documentales utilizadas en el proceso de
codificación.
Has extraído los términos clave de los diferentes documentos.
Has empleado los índices alfabéticos para la asignación de los códigos.
Has usado las instrucciones, notas, modificadores, etc., presentes en los índices
alfabéticos y en las listas tabulares.
Has comprobado en las listas tabulares, los códigos obtenidos en los índices
alfabéticos.
Has asignado definitivamente los códigos adecuados.
DEBO MEJORAR EN:
TEMA 3: NORMAS GENERALES PARA LA CODIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS CON LA CIE-10-MC
NORMAS GENERALES DE LA CIE-10-ES PARA LA CODIFICACIÓN
DE DIAGNÓSTICOS
MÓDULO DE CODIFICACIÓN SANITARIA
16
CODIFICACIÓN DE SÍNTOMAS Y SIGNOS
(Capítulo 18 de la CIE-10-ES)
NO SE CODIFICAN los que forman parte integral de un proceso
patológico.
SE CODIFICAN Si el motivo de ingreso es un síntoma y no se
conoce la enfermedad o la que se sospecha es
descartada. Será DP
Los que no se asocian de forma habitual con
un determinado proceso patológico serán DS
Síntoma y/o signo atribuible a dos o más
enfermedades sospechadas o no confirmadas
y al alta siga sin determinarse cuál de ellas es
la responsable:
DP: Síntoma
DS: Enfermedad 1
DS: Enfermedade 2...
CODIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE
SOSPECHA
En el ámbito de la hospitalización, se
considerará como si estuviera confirmado
o presente.
Existen excepciones a esta norma: SIDA,
Gripe Aviar (H5N1) , la Gripe A H1N1, y el
virus del Zica
Si tras todos los estudios no se confirma ni se descarta, se
codificará como si se tratara de un diagnóstico de sospecha
Si una atención se efectúa por la sospecha de una enfermedad sin
la presencia de síntomas ni signos asociados a la misma (en el
episodio actual), y tras todos los estudios pertinentes se descarta
dicho proceso, se codificará con un código de la categoría Z03
Contacto para observación médica de enfermedades y
afecciones sospechadas que se descartan
Si presenta algún síntoma o signo relacionado con el proceso
sospechado y descartado, se codificarán estos.
CODIFICACIÓN DE UN DIAGNÓSTICO “
LÍMITE” O BORDERLINE (estadio previo a
una enfermedad)
Se codificará como confirmado o establecido, a menos que la
clasificación proporcione una entrada específica.
CODIFICACIÓN DE UNA AFECCIÓN
INMINENTE O AMENAZA DE
ENFERMEDAD
Si tal amenaza termina en la enfermedad, se codificará como un
diagnóstico confirmado
En caso de no producirse la enfermedad tras dicha amenaza, se
debe consultar el I.A.E para determinar si dicha afección tiene un
término modificador para las expresiones “inminente” o
“amenaza de” o consultar también las entradas de los términos
principales “Inminente” y “Amenaza”.
CODIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS CON
ASIGNACIÓN DE CÓDIGOS
INESPECÍFICOS
Cuando no se dispone de suficiente información clínica o no existe
un código más específico para una enfermedad o problema
determinado, se puede utilizar un código "no especificado". Hay
que tratar de evitarlo revisando bien toda la documentación
clínica
MÓDULO DE CODIFICACIÓN SANITARIA
17
CODIFICACIÓN MÚLTIPLE PARA UNA
ÚNICA AFECCIÓN O ENFERMEDAD
(necesidad de asignar más de un código
para identificar una enfermedad o
expresión diagnóstica)
- “utilice código adicional”,
- “codifique primero”,
- “enfermedades clasificadas en otro lugar”
Si hubiera más de una manifestación se utilizarán tantos códigos
como sea necesario para describirlas todas
CODIFICACIÓN DE ENFERMEDADES O
AFECCIONES AGUDAS (SUBAGUDAS) Y
CRÓNICAS
Se secuenciará primero el código de la afección aguda
(subaguda) sobre la crónica.
CODIFICACIÓN DE ENFERMEDADES CON
DOS O MÁS ETIOLOGÍAS POSIBLES
Si una enfermedad o afección tiene varias posibles etiologías y
finalmente no se confirma o no se le puede atribuir ninguna de
ellas, dicha enfermedad o afección se codificará como “de
etiología o causa no especificada”
CODIFICACIÓN DE SÍNDROMES En ausencia de instrucciones en le índice alfabético, en la
codificación de los síndromes habrá que añadir código adicional
para cada una de sus manifestaciones documentadas.
CÓDIGO DE COMBINACIÓN, permite
clasificar en un solo código:
‒ Dos diagnósticos
‒ Un diagnóstico con un proceso secundario asociado
(manifestación),
‒ Un diagnóstico con una complicación asociada
‒ Un diagnósticos con otras circunstancias
Si el código de combinación carece de la especificidad necesaria
para describir la manifestación o la complicación, se debe utilizar
un código adicional como diagnóstico secundario
REGISTRO O CODIFICACIÓN DEL MISMO
DIAGNÓSTICO MÁS DE UNA VEZ
Cada código diagnóstico individual de CIE-10-ES Diagnósticos solo
se puede registrar una vez dentro del mismo episodio o contacto.
Esto se aplica tanto a las afecciones bilaterales cuando no existen
códigos diferenciados que identifiquen la lateralidad, como a dos
enfermedades diferentes que se clasifiquen bajo el mismo código
de la CIE-10-ES Diagnósticos.
CODIFICACIÓN DE LA LATERALIDAD
Si la afección es bilateral y no existe un código de bilateralidad, se
debe asignar un código para cada uno de los lados: izquierdo y
derecho.
Si el lado no está identificado en la documentación clínica, se
asignará el código de “lado no especificado”
EXISTEN DOS O MÁS AFECCIONES QUE
PUEDEN CUMPLIR LOS CRITERIOS DE
DEFINICIÓN DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
Cualquiera de ellas puede serlo, salvo que las circunstancias de la
admisión, el tratamiento, o las instrucciones de la L.T. o del I.A.E.
indiquen lo contrario.
ADMISIÓN PARA UN TRATAMIENTO
QUE NO SE REALIZA
Se considerará como:
D.P. la enfermedad responsable del ingreso
MÓDULO DE CODIFICACIÓN SANITARIA
18
(independientemente del motivo de la suspensión del
tratamiento)
DS: Z53 Personas en contacto con los servicios de salud para
procedimientos y tratamiento específico, no realizados.
COMPLICACIÓN DE CUIDADOS La asignación de códigos se basa en la relación establecida por el
clínico entre la afección que padece el paciente y el cuidado o
procedimiento realizado, asignando un 7º carácter (A: contacto
inicial; D: contacto sucesivo; S: Secuela)
AFECCIONES RESUELTAS Algunas veces los clínicos incluyen entre las expresiones
diagnósticas afecciones resueltas y estados posteriores a
procedimientos de ingresos previos que no tienen nada que ver
con el episodio actual. Tales afecciones no se deben codificar. Sin
embargo, se pueden utilizar códigos de historia (categorías Z80-
Z87) como diagnósticos secundarios si dicho historial personal o
familiar tiene impacto en los cuidados actuales o influye en el
tratamiento.
RESULTADOS ANORMALES Los resultados anormales (laboratorio, radiología, anatomía
patológica y otros resultados de pruebas diagnósticas) no se
codifican ni se registran a menos que el clínico indique que son
significativos
DOCUMENTACIÓN DEL IMC (índice de
masa corporal), profundidad de las
ÚLCERAS POR PRESIÓN, ESCALA DE
COMA Y ESCALA DE ACCIDENTES
CEREBROVASCULARES (NIH)
Se tendrá en cuenta la documentación aportada por otros
profesionales distintos al médico responsable (dietistas,
enfermeras, técnicos de emergencias sanitarias…) aunque
debidamente documentada por el clínico que atiende al paciente.
Siempre serán diagnósticos secundarios(DS)
NORMAS SOBRE CODIFICACIÓN EN EL ÁMBITO AMBULATORIO
SELECCIÓN DEL PRIMER DIAGNÓSTICO
(No se sutiliza el término DP, ni las normas sobre diagnostico probables o de sospecha)
Cirugía sin ingreso Se debe codificar el motivo de la intervención como primer diagnóstico (motivo
del contacto), incluso en los casos en que la cirugía no llega a realizarse por
contraindicación u otros motivos.
Síntomas y signos Son aceptables a efectos de registro en la atención ambulatoria cuando no se
ha establecido un diagnóstico (confirmado).
Diagnósticos con
incertidumbre o de
sospecha
No se codificarán los diagnósticos que se documenten como “probable”,
“sospecha”, “cuestionable”, “a descartar” o como “diagnóstico provisional” u
otros términos similares que indiquen incertidumbre. Se prefiere codificar los
síntomas, signos, resultados anormales de pruebas u otro motivo de consulta.
Enfermedades crónicas Las enfermedades crónicas tratadas de forma continuada se pueden codificar y
MÓDULO DE CODIFICACIÓN SANITARIA
19
registrar tantas veces como el paciente reciba tratamiento y cuidados para
dichas enfermedades
Otras afecciones
documentadas coexistentes
Hay que codificar todas las afecciones documentadas que coexistan en el
momento del contacto o visita y que requieran tratamiento, cuidados o manejo
asistencial, o bien influyan sobre los mismos.
Contacto por circunstancias
distintas de enfermedad o
lesión
Capítulo 21. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD Y CONTACTO
CON LOS SERVICIOS SANITARIOS (Z00-Z99)
Contacto para pruebas
diagnósticas
Se registrará como primer diagnóstico, la afección, el problema o cualquier otra
razón que aparezca en la historia clínica como responsable principal de los
servicios ambulatorios prestados durante dicho contacto o visita.
Los códigos para otros diagnósticos se pueden registrar como diagnósticos
secundarios.
Si es para la realización de pruebas rutinarias de laboratorio o radiología en
ausencia de cualquier signo, síntoma o diagnóstico asociado se asignará el
código Z01.89 Contacto para otros reconocimientos médicos especiales
especificados
Si durante un contacto en el que se realiza la evaluación de un signo, un síntoma
o un diagnóstico determinado, se efectúan además pruebas rutinarias se deben
asignar ambos códigos, el código Z de pruebas rutinarias y el que describa el
motivo por el que se lleva a cabo la evaluación específica.
Contactos ambulatorios
cuya finalidad es recibir los
resultados de pruebas
diagnósticas
Se codificarán los diagnósticos confirmados o definitivos que estén
documentados en dichos informes y NO se codificarán signos ni síntomas
relacionados como diagnósticos adicionales.
Pacientes que solo reciben
atención terapéutica
Se pondrá en primer lugar el diagnóstico, afección, problema o cualquier otro
motivo de contacto o visita que aparezca en la historia clínica como responsable
principal de la asistencia ambulatoria proporcionada.
Los códigos para los restantes diagnósticos pueden registrarse como
diagnósticos secundarios.
Excepción: si el tratamiento es de quimio o radio que siempre será el primero y
la neoplasia el secundario
Contacto para estudio
preoperatorio
Se codificará en primer lugar un código de la subcategoría Z01.81 (Contacto
para reconocimiento médico antes de un procedimiento), seguido del código
de la afección que es la indicación de la cirugía. Además hay que codificar
cualquier hallazgo relacionado con la evaluación preoperatoria.
Contacto para
reconocimientos médicos
Capítulo 21. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD Y CONTACTO
CON LOS SERVICIOS SANITARIOS (Z00-Z99
MÓDULO DE CODIFICACIÓN SANITARIA
20
generales Si el resultado de dicho reconocimiento es un hallazgo anormal, se debe asignar
como diagnóstico principal el código del reconocimiento y como diagnóstico
secundario un código que describa dicho hallazgo anormal.
ASIGNACIÓN DEL MARCADOR DE DIAGNÓSTICO PRESENTE AL INGRESO
(POA: “Present On Admission” o “ Presente al ingreso”)
(POA) Se define como presente en el momento en el que se produce la orden de ingreso. Las afecciones que se
desarrollan durante un contacto ambulatorio, incluyendo servicios de urgencias o cirugía ambulatoria, son
consideradas como presentes al ingreso.
El Marcador “POA” se asigna al diagnóstico principal (D.P.) y diagnósticos secundarios (D.S.) y también a los
códigos de causas externas de lesiones y envenenamientos
OPCIONES DEL MARCADOR S - Sí
N – No
D – Desconocido
I – Indeterminado
E - Exento - (Exento de informar POA)
DEFINICIONES DEL
MARCADOR “POA
S = Presente en el momento del ingreso hospitalario
N = No presente en el momento del ingreso hospitalario
D = Documentación insuficiente para determinar si la condición
está presente o no al ingreso
I = No puede determinarse clínicamente, si la condición estaba o no
presente al ingreso
E = Exento de marcar como “POA
PLAZOS PARA IDENTIFICAR Y
DOCUMENTAR EL
MARCADOR “POA
No hay plazo establecido para que el clínico identifique o documente una
determinada afección como presente al ingreso.
Los codificadores deben consultar al facultativo responsable cuando la
documentación no sea suficientemente clara.
AUTOEVALUACIÓN
Criterios de evaluación SI NO A VECES
Has detallado los conceptos de diagnóstico principal y otros diagnósticos.
MÓDULO DE CODIFICACIÓN SANITARIA
21
Has asignado códigos de combinación y codificación múltiple cumpliendo con la
normativa.
Has codificado los procesos agudos, subagudos y crónicos.
Has reconocido la existencia de dos o más diagnósticos que cumplen la condición de
ser diagnóstico principal.
Has identificado más de una etiología como probable.
Has establecido los diagnósticos de sospecha descartados o no como diagnóstico
principal.
Has considerado las afecciones previas y los hallazgos anormales.
Has justificado la asignación de códigos present on admission.
DEBO MEJORAR EN:
TEMA 4: NORMAS GENERALES PARA LA CODIFICACIÓN DE PROCEDIMIENTOS CON CIE-10- PCS
A) DISEÑO DE LA CLASIFICACIÓN. CARACTERISTICAS.
• Estructura multiaxial
La principal cualidad de la nueva clasificación es la multiaxialidad. Los códigos de CIE-10-ES Procedimientos
están compuestos de siete caracteres. Cada una de las posiciones que ocupan estos caracteres, ofrece
información específica sobre el procedimiento realizado. Todas las posiciones del código pueden entenderse
como ejes semi-independientes, que permiten ir añadiendo valores según vayan incorporándose nuevos
procedimientos o nuevas técnicas. Se considera el principal atributo de la clasificación ya que hace posible
que CIE-10-ES sea exhaustiva y pueda ir ampliándose sin que la estructura de la clasificación se vea
comprometida.
• Exhaustividad
La exhaustividad radica en que haya un código único para cada procedimiento significativamente diferente.
Ej:
Procedimiento Código CIE-9-MC Código CIE-10- ES
Procedimientos
Sutura de laceración aorta
torácica
39.31 02QW0ZZ
• Expansibilidad
MÓDULO DE CODIFICACIÓN SANITARIA
22
Con este atributo, lo que se pretende es dar cabida a nuevos procedimientos y tecnologías y añadir nuevos
códigos sin alterar la estructura existente. En gran medida esto se ha conseguido gracias a la estructura
multiaxial.
Terminología estandarizada asegurando que existe una definición específica para cada valor utilizado
en el sistema de codificación.
Nivel de especificidad estandarizado para cada código de modo que cada código represente un único
tipo de procedimiento.
Ausencia de epónimos o nombres comunes de procedimientos como «procedimiento de Hartmann».
En su lugar, los procedimientos están codificados en base al tipo de procedimiento que describe la
intervención que se realiza.
Ausencia de códigos de combinación En CIE-9-MC, resulta frecuente encontrar códigos de
combinación, pero en CIE-10-PCS salvo en contadas ocasiones, es preciso utilizar un código para cada
procedimiento.
Procedimiento Código CIE-9-
MC
Código CIE-10- ES Procedimientos
Amigdalectomía con
adenoidectomía
28.3 Amigdalectomía con abordaje externo
0CBPXZZ
Adenoidectomía con abordaje externo
0CBQXZZ
Exclusión de Información Diagnóstica en la descripción de los códigos de procedimiento (por ejemplo
en CIE-9-MC existe el procedimiento denominado «reparación de labio leporino» en donde ya se
indica el diagnóstico). Describir el diagnóstico es la función del código de diagnóstico y no del código
de procedimiento.
Restricción de opciones para códigos NEOM y NCOC
B) FORMATO Y ESTRUCTURA DE LOS CÓDIGOS DE CIE-10-ES PROCEDIMIENTOS
Todos los códigos de CIE-10-ES Procedimientos tienen una longitud de siete caracteres, con valores
alfanuméricos, por ejemplo 02RG0JZ. Cada uno de estos caracteres ocupa una posición que representa un
aspecto concreto del procedimiento realizado. Ejemplo:
Posición 1 Posición 2 Posición 3 Posición 4 Posición 5 Posición 6 Posición 7
Sección
Sistema
orgánico
Tipo de
procedimiento
Localización
anatómica
Abordaje Dispositivo Calificador
MÓDULO DE CODIFICACIÓN SANITARIA
23
Cada posición de un código puede incluir uno de los 34 posibles valores: los números del 0 al 9 y todas las
letras del alfabeto (excepto la I y la O, para no ser confundidas con el 1 y el 0).
El proceso de construcción de códigos también es lógico y congruente: Cada letra y cada número,
denominados "valores" se seleccionan de forma individual y en orden secuencial para ocupar los siete
espacios del código.
C) POSICIONES DEL CÓDIGO
El proceso de construcción de códigos es lógico y congruente: Cada letra y cada número, denominados
"valores" se seleccionan de forma individual y en orden secuencial para ocupar los siete espacios del código.
Posición 1 Sección - Representa la categoría general del procedimiento.
- CIE-10-ES Procedimientos consta de 17 secciones, representadas por los
números del 0 al 9 y por las letras B, C, D, F, G, H, X.
Se
dividen
0-Sección Médico-Quirúrgica
Otras secciones
relacionadas con la
Médico-Quirúrgica
1-Obstetricia
2-Colocación
3-Administración
4-Medición y Monitorización
5-Asistencia y Soporte
Extracorpóreo
6- Terapias extracorpóreas
7-Osteopatia
8-Otros procedimientos
9-Quiropráctica
Secciones
Complementarias
B- IMAGEN
C-MEDICINA NUCLEAR
D- RADIOTERAPIA
F- REHABILITACIÓN FÍSICA Y
AUDIOLOGÍA DIAGNÓSTICA
G- SALUD MENTAL
Posición 2 Sistema
orgánico
Ya sea un sistema orgánico general o una región anatómica que se somete a un
procedimiento u operación
Posición 3 Tipo de
procedimiento
(Existen algunos
otros específicos
de cada sección
que se verán en
las Unidades de
Procedimientos que eliminan total o parcialmente
una estructura anatómica
Escisión
Resección
Amputación
Destrucción
Extracción
Procedimiento que extraen sólidos/líquidos/gases,
de una estructura anatómica
Drenaje
Extirpación
MÓDULO DE CODIFICACIÓN SANITARIA
24
Trabajo
correspondiente
)
Fragmentación
Procedimiento que implican solamente corte o
separación
División
Liberación
Procedimiento que implantan/recolocan o
desplazan total o parcialmente una estructura
anatómica
Trasplante
Reimplantación
Transferencia
Reposición
Procedimiento que alteran el diámetro o el
trayecto de un órgano anatómico tubular
Restricción
Oclusión
Dilatación
Derivación
Procedimiento que siempre implican la presencia
de un dispositivo
Inserción
Sustitución
Suplemento
Cambio
Retirada
Revisión
Procedimientos que implican solamente
exploración
Inspección
Mapeo
Procedimientos que definen otros procedimientos
de reparación
Control
Reparación
Procedimientos que definen oros objetivos Fusión
Alteración
Creación
Posición 4 Localización
anatómica
Los valores de la localización anatómica y del sistema orgánico combinados,
proporcionan una descripción precisa del lugar en que se realiza el
procedimiento.
El Apéndice C, titulado Claves de Localización Anatómica, en el libro de
codificación CIE-10-PCS , identifica las estructuras anatómicas incluidas en una
localización anatómica que ayuda al codificador en la identificación de la
correcta localización anatómica.
Posición 5 Abordaje Abierto Ejemplo: Esplenectomía
Percutáneo Ejemplo: Biopsia con aguja del riñón izquierdo.
Percutáneo Endoscópico Ejemplo: Artroscopia de hombro derecho
Abordaje orificio natural o artificial Ejemplo: La inserción de una sonda de
alimentación en el estómago
Abordaje orificio natural o artificial con asistencia endoscópica percutánea
Ejemplo: Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia
Externo. Ejemplo: La reducción cerrada de una fractura
MÓDULO DE CODIFICACIÓN SANITARIA
25
Posición 6 Dispositivo Identifica dispositivos que permanecen en
el cuerpo una vez finalizado el
procedimiento.
Injertos y Prótesis
Implantes
Aparatos Simples o Mecánicos
Aparatos Electrónicos
Posición 7 Calificador Atributo que proporciona mayor especificidad a un procedimiento.
No todos los procedimientos tienen valores específicos de calificador.
Si no hay valor específico para el calificador, el valor por defecto que se utiliza
es "Z“
D) INDICES Y TABLAS
a) ÍNDICE ALFABÉTICO
El propósito del IA es localizar la tabla adecuada que contenga toda la información necesaria para construir
un código de procedimiento. Incluye dos tipos de términos principales:
- Términos basados en el valor de la tercera posición (tipo de procedimiento Escisión, Derivación,
etc.).
- Términos comunes de procedimientos (apendicectomía).
A diferencia de lo que ocurre con la clasificación de diagnósticos, en procedimientos no es obligatorio
consultar el índice alfabético para acceder a las tablas.
Este índice no incluye epónimos, es decir, para codificar un procedimiento Billroth II tenemos que saber que
el procedimiento consiste en realizar una Escisión (gastrectomía parcial) y una Derivación
(gastroyeyunostomía). Además, el índice alfabético no siempre proporciona el código completo.
Todos los términos utilizados en CIE-10-PCS están estandarizados para proporcionar definiciones precisas y
estables de cada uno de los procedimientos realizados.
b) TABLAS
Las tablas forman el cuerpo principal de este sistema de codificación. En CIE-10-ES Procedimientos, es
posible determinar el código correcto acudiendo directamente a las tablas sin consultar el IA.
Los valores de las tres primeras posiciones del código se muestran siempre en la parte superior de cada
tabla, donde el tipo de procedimiento viene claramente definido
Debajo de esta cabecera, cuatro columnas contienen todos los valores posibles que pueden asignarse a cada
una de las otras posiciones (cuarta a séptima) del código
La tabla se divide a su vez en filas que contienen las opciones válidas para estas posiciones 4ª a 7ª.
Importante: Para que un código sea válido, solo pueden asignarse valores contenidos en la misma fila.
AUTOEVALUACIÓN
Criterios de evaluación SI NO A VECES
Se ha detallado los conceptos de procedimiento principal y otros procedimientos.
MÓDULO DE CODIFICACIÓN SANITARIA
26
Se han asignado códigos de combinación y codificación múltiple cumpliendo con la
normativa.
Se ha justificado las técnicas implícitas en un procedimiento.
Se ha identificado las técnicas endoscópicas y se ha aplicado la normativa.
Se ha identificado el tipo de procedimientos diagnósticos.
Se han identificado los procedimientos incompletos, no realizados, y los
endoscópicos reconvertidos a abiertos.
DEBO MEJORAR EN:
EJERCICIOS
I) DIAGNÓSTICOS
1- ¿Cuál es el capítulo 19?
2- ¿Qué códigos abarca?
3- ¿Cuál es el literal de la décima sección de dicho capítulo y qué códigos abarca?
4- Indica en los siguientes códigos: el nivel y el literal de los siguientes códigos, así como a la sección y
capítulo al que pertenecen:
Código Nivel del
código
Literal Capítulo Sección
H35.161
C83.1
K70
S00.209A
5- Entre qué dos términos principales se encuentra:
Eventración
Neoplasia
Trasplante
Complicación
MÓDULO DE CODIFICACIÓN SANITARIA
27
6- Indica qué modificadores esenciales y no esenciales tienen los siguientes términos principales:
MODIFICADORES ESENCIALES MODIFICADORES NO ESENCIALES
Retinosquisis
Crueldad
Rayo
Brenner
Quilocele
7- Completa
CÓDIGO INSTRUCCIONES
S13
Cistoadenofibroma
N39.3
M84.4
8- Señala si es verdadero o falso
a) Las notas de inclusión que se encuentran bajo un código en la lista tabular de enfermedades, son
exhaustivas y contienen la totalidad de las afecciones que pueden ser codificadas con ese código
b) A instrucción Excluye 1 indica significa “no incluido aquí”. …..
c) En la codificación ambulatoria no se utiliza el término diagnostico principal …….
d) Las Convenciones de la CIE-10-ES son reglas generales para uso de la clasificación y tienen prioridad sobre
otra normativa de codificación. …..
9- ¿Cuál de los siguientes no se clasifica en la categoría J44? ¿Y por qué?
a. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
b. Asma obstructiva crónica
c. Bronquitis asmática crónica (obstructiva)
d. Bronquitis alérgica
10-¿Qué representa el 7º carácter en el siguiente código? T36.7X1A Envenenamiento por antibióticos
antifúngicos, uso sistémico, accidental, contacto inicial
a. Reacción adversa
b. Infradosificación
c. Marcador de Posición
MÓDULO DE CODIFICACIÓN SANITARIA
28
d. Contacto inicial
11- INDIZA, CODIFICA Y DI LA NORMA.
- Paciente de 58 años, expuesta al humo ambiental del tabaco, que acude por otalgia, y otorrea en
oído izdo. No refiere antecedentes traumáticos. Se diagnostica de Otitis media supurativa con
rotura espontánea de tímpano en oído izdo
- Paciente que ingresa por anemia y trompocitopenia, sospechándose síndrome mielodisplásico
que tras los estudios pertinentes es descartado.
-Paciente que ingresa debido a intoxicación accidental con monóxido de carbono
II) PROCEDIMIENTOS
1- Completa la tabla de este procedimiento:
Posición 1 Posición 2 Posición 3 Posición 4 Posición 5 Posición 6 Posición 7
Sección
Sistema
orgánico
Tipo de
procedimiento
Localización
anatómica
Abordaje Dispositivo Calificador
0 R G 2 0 K 0
2- Las características claves de CIE-10-PCS incluyen todas las siguientes, excepto:
a) Exhaustividad
b) Contractibilidad
c) Expansibilidad
d) Multiaxial
e) Todos los son
3- Escriba en cada casilla la letra que identifica al procedimiento.
…….. SUSTITUCIÓN A) Colocar un dispositivo no biológico que monitoriza, evalúa,
realiza o previene una función fisiológica, pero que no
sustituye físicamente una estructura anatómica.
……..CAMBIO B) Colocar un material biológico o sintético que ocupa el lugar
y/o función de toda o parte de una estructura anatómica
….INSERCIÓN C) Colocar o introducir un material biológico o sintético que
refuerza y/o mejora la función de una zona de una estructura
anatómica
…… SUPLEMENTO D) Extraer o retirar un dispositivo de una estructura
anatómica y volver a colocar un dispositivo idéntico o similar
MÓDULO DE CODIFICACIÓN SANITARIA
29
en, o dentro de, la misma parte corporal sin cortar ni perforar
la piel o mucosas
…… REVISIÓN
E) Retirar o quitar un dispositivo de una estructura anatómica
…….. RETIRADA Corregir, dentro de lo posible, la parte de un dispositivo que
no funciona adecuadamente o la posición de un dispositivo
desplazado
4- Codifique el siguiente procedimiento: Inmovilización con escayola, en fractura no desplazada de radio
izquierdo
Posición 1 Posición 2 Posición 3 Posición 4 Posición 5 Posición 6 Posición 7
5-Los siguientes tipos de procedimiento: compresión, vendaje, inmovilización, taponamiento y tracción, ¿a
qué sección pertenecen?
a. Otros Procedimientos
b. Colocación
c. Terapias Extracorpóreas
d. Administración
6- ¿Qué código se asigna para una resonancia magnética de la columna lumbar?
a. BR39Y0Z
b. BR33Y0Z
c. BR39YZZ
d. BR39ZZZ
7- En la preparación para un trasplante de médula ósea, un paciente es sometido a un tratamiento único
de aféresis para obtener células madre que circulan en su torrente sanguíneo. Seleccione el código
apropiado para este procedimiento.
a. 20233Y0
b. 6A550ZT
c. 6A551ZV
d. 6A550ZV
8- ¿A qué procedimiento corresponde la definición: “Extraer o eliminar una sustancia sólida de una
estructura anatómica”?
a. Escisión
b. Fragmentación
MÓDULO DE CODIFICACIÓN SANITARIA
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c. Extracción
d. Extirpación
9- Utilizando el índice y las tablas de CIE-10-ES Procedimientos, asigne el código correspondiente a una
apendicectomía laparoscópica.
a. 0DBJ4ZZ
b. 0DBJ3ZZ
c. 0DTJ3ZZ
d. 0DTJ4ZZ
10- ¿Verdadero o falso?
a) Los procedimientos de acceso y cierre del campo quirúrgico siempre deben ser identificados con
códigos específicos de procedimientos
b) El tipo de procedimiento MEDICIÓN se define como la determinación del nivel de una función fisiológica
o física en un momento puntual en el tiempo
UNIDAD DE TRABAJO 2
CODIFICACIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS (A00-B99)
EN ESTA UNIDAD TRABAJAMOS: