VIROLOGÍA DEL SARAMPIÓN

DRA. J. CELERS

Sociedad de Estudios y Cuidadospara Niños Poliomieliticos

Jefe de Sección delLaboratorio Nacional de Salud Pública

PARiS

El virus del sarampión, imagina-do por los médicos, acosado porlos epidemiólogos desde filiales delsiglo xvm, fue aislado en 1954 porENDERS y PEEBLEs en un cultivo deriñón de mono, o sea cinco añosdespués del descubrimiento por elmismo ENDERS de las técnicas decultivos celulares y su aplicación alvirus de la polio. Desde entoncesy por las vías ya trazadas, ha habidouna progresión rápida con acúmu-lo de datos que nos confirman lasantiguas hipótesis, que juntamentecon otros datos no solamente el sarampiónmas de patología viral, han dado luz a este problema.

El virus del sarampión, junto con otros virus como los parain-fluenza, paperas, respiratorio sincitial, pertenece al grupo de los gran-des mixovirus, denominados paramixovirus. Su diámetro está com-prendido entre 1.200 y 2.500 A°; es decir, es de 4 a 8 veces más grandeque el de la polio. Está compuesto como todos los mixovirus por ungenoma formado por ácido ribonucleico, que lleva las informaciones•que permiten la multiplicación viral en la célula parasitada. Este ge-noma, enroscado en hélice, está contenido en la capside proteica cu-yas unidades están dispuestas a su alrededor, respetando la disposi-ción helicoidal. El todo forma un tubo largo, flexible, torcido sobreSí mismo en forma de pelota floja que se denomina nueleocapside.

sino también otros proble-

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Estos fragmentos del nucleocápside son los que uno ve en el microsco-pio electrónico, bien sea una sección longitudinal como los cabos deuna cuerda torcida, como más recientemente en forma de tubos conestrías paralelas. Si lo observarnos en una sección perpendicular losveremos como estrellas. Esta nucleocápside está contenida en una en-voltura que lleva en su superficie una serie de espículas responsablesdel poder hemaglutinante de los virus.

El virus del sarampión es extremadamente frágil. Se destruye rá-pidamente a 37 ó 20 grados, igual que por diferentes radiaciones comolos rayos ultravioleta. En cambio puede conservarse cinco años a -70grados C en presencia de proteína. Igualmente se puede conservarvarios meses a la temperatura ordinaria de un refrigerador (± 4 + 6grados) si se encuentra en suspesión en un medio conteniendo suero.Por el contrario, en ausencia de proteína su supervivencia no sobre-pasa las dos semanas.

El tratamiento por el Tween-Eter permite separar los fragmentosde la envoltura de la nucleocápside y aislar así las partículas hemaglu-tinantes. Con este mismo procedimiento se logra la preparación de lavacuna muerta.

Aparte del hombre, el único huesped natural conocido para el vi-rus del sarampión es el mono, que contrae la enfermedad cuando estáen cautividad. Sabernos que NICOLE y CONSEIL por una parte y AN-

DERSON y GOLDBERGER por otra, fueron los primeros que inocularon elsarampión al mono en 1911, haciendo un estudio experimental muypreciso cuyas conclusiones han ido verificándose después de la intro-ducción de técnicas en cultivos de tejidos. Es igualmente en el monoque ENDERS efectuó sus primeros experimentos con la vacuna vivaatenuada. Experimentalmente el mono puede ser infectado por todaslas vías: rino-faríngea, conjuntival, intravenosa, in traperi toneal, intra-cerebral. Sin embargo, se han de señalar las dificultades encontradaspara conseguir monos no infectados espontáneamente en su contactocon el hombre.

Es igualmente posible adaptar el virus del sarampión al ratoncillorecién nacido y al hamster recién nacido por pasos en serie. pero es-tas técnicas experimentales no han tenido aplicación práctica.

Numerosos sistemas celulares permiten el desarrollo del virus delsarampión, bien sea directamente, o después de una adaptación: cé-lulas renales humana o de mono, células renales de perro, cardas am-nióticas humanas, células Elep 2 o BSC 1 para las líneas celulares. Laslesiones producidas por el virus en los cultivos celulares son muy in-teresantes, puesto que ellas son comparables a las alteraciones descri-tas en 1931 por WARTHIN y FINKELDAY en las células de los ganglioslinfáticos y del aparato respiratorio en el hombre afectado de saram-pión. Se trata esencialmente de células sincitiales y células gigantes

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constituidas por la fusión de células vecinas mezclándose su citoplas-ma y rejuntándose los núcleos en el centro de esta masa. Dentro de unsolo sincitio se pueden contar 40 núcleos o más. Dentro de estos nú-cleos aparecen, después de colorearlos, inclusiones eosinófilas peque-ñas y redondeadas o voluminosas y ocupando casi enteramente el es-pacio nuclear. En otras encontramos frecuentemente en el citoplasmalas inclusiones eosinófilas detalladas y contorneadas de un halo- claro.Otro aspecto citopatógeno, muy neto después de los pasos en serie,es el de las células estrelladas o Spinale cells, que aparecen en el cam-po celular más sombreadas, retraídas y con prolongaciones citoplasma--ticas. Después de la coloración, las inclusiones eosinófilas intramuscu-lares también se ponen aquí de manifiesto.

AISLAMIENTO DEL VIRUS.

El virus del sarampión penetra en el organismo por las vías res-piratorias superiores, donde se implanta y se propaga de célula encélula, provocando los fenómenos anatomochnicos de la fase de inva-sión. RUCKLE y ROGER aislaron el virus de las secreciones nasales 48horas antes de la aparición del exantema y 32 después de su aparición.La difusión en el organismo se efectúa por vía sanguínea. Este hechose demuestra después de los primeros experimentos de sarampioniza-ción en 1758 efectuados por FRANCIS HOME, en Edimburgo, que inocu-la al hombre sangre extraida en el período agudo de la enfermedad.Comprobada por NICOLE y CONSEIL en el mono, esta viremia fue pre-cisada en sus modalidades precisas por los trabajos sucesivos de CA-ROLA PAPP, de PEEBLES y posteriormente de CRESSER y CHANY. Estosautores demostraron que en efecto el virus puede ser aislado de lafracción leucocitaria de la sangre al final de la fase de invasión den-tro de las 24 primeras horas de la erupción. A partir del segundo día;es decir, en el mismo momento que aparecen los anticuerpos circulan-tes, esta búsqueda se hace infructuosa. También lo son a nivel de lassecreciones rino-faríngeas y el único producto a partir del cual el virusPuede ser aislado es la orina, donde GRESSER y KATZ lo encontraronhasta el cuarto día de la erupción.,

La presencia del virus del sarampión en las secreciones y humoresdel hombre son muy breves y podemos considerar que a las 48 horasdespués de la erupción las posibilidades de aislar el virus son casi nu-las. Se trata además de un virus extremadamente frágil que se destruyea temperatura ordinaria y que hemos de congelar para tener posibili-dad de conservarlo durante el transporte. Es pues en el mismo lechoUdl paciente que tendremos que practicar la inoculación en cultivoscelulares.

La puesta en evidencia del virus en cultivos celulares es suma-mente difícil. Después del primer paso, las lesiones producidas por el

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virus tardan mucho en aparecer, son poco numerosas y discretas y esnecesario un ojo entrenado para descubirlas. Pero sobre todo la cali-dad del sistema celular es esencial, en particular si utilizamos, comose recomienda, las células de riñón de mono. Sabemos la frecuencia devirus latentes en los cultivos celulares del riñón de mono, algunos delos cuales provocan la aparición de células gigantes que pueden serconfundidas por las lesiones producidas por el virus del sarampión.Por ello es preciso disponer de varios tubos testigo para comprobar lacalidad de las células.

Por las mismas razones es absolutamente indispensable indentifi-car el virus, mucho más si las lesiones celulares son evocadoras. Lomás simple es hacer esta identificación mediante la seroneutralizacióncon la ayuda de un inmunosuero específico.

Así pues, la investigación del virus del sarampión y su identifica-ción quedan como métodos de excepción aplicados a casos muy parti-culares, y en condiciones de laboratorios especializados. Se puede efec-tuar a partir de secreciones faríngeas, obtenidas mediante un escobi-llón mojado húmedo sumergido inmediatamente en una solución deHanks con antibióticos. Se puede efectuar igualmente a partir de san-gre o mejor de una suspensión de leucocitos lavados obtenidos a partirde exudado conjuntiva', o a partir de orina. Recordemos finalmenteque ENDEns también ha conseguido el aislamiento del virus del saram-pión a partir de secreciones bronquiales y tejido pulmonar de un niñofallecido de neumonía por células gigantes de Hecht, demostrandoasí por primera vez la existencia de infecciones malignas eruptivas.

UCNICAS SEROLÓGICAS.

Al lado de estas técnicas de aislamiento e identificación difícilesPOCO empleadas, existen en cambio técnicas serológicas dispuestas entodos los laboratorios de serología bien equipados: la seroneutraliza-ción en cultivo celular, la fijación del complemento, la inhibición de labemaglutinación. No se conoce ninguna variante antigénica en las di-ferentes cepas del virus de sarampión. Existen las relaciones comunescon el virus de la enfermedad de Carré y el de la peste bovina, de lascuales hablaremos más tarde. El suero portador de anticuerpos neutra-lizantes, mezclado con virus del sarampión, impide en cultivos celula-res la aparición del efecto citopatógeno. La seroneutralización puedeser efectuada sobre numerosos sistemas celulares; escogeremos de pre-ferencia aquel al que se ha adaptado la cepa de virus utilizada que dalas reacciones características y de aparición rápida, facilitando así lalectura. La reacción de neutralización exige la preparación de unasuspensión de virus estable adaptado a un sistema celular utilizado enel laboratorio, la titulación de esta suspensión, la preparación de lossueros a estudiar. Estos últimos serán, como siempre en materia de se-

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rodiagnóstico, probados con la reacción de neutralización y al mismotiempo con un silero normal o suero testigo negativo. La titulación seefectúa por diluciones sucesivas de suero.

La fijación del complemento se hará con la técnica de Koimercomo en las otras enfermedades. El antígeno puede prepararse sobrelíneas celulares utilizando una cepa conocida como la cepa de Edmons-ton, de Enders, o una cepa aislada por el experimentador: la prepara-ción de este antígeno es delicada, pero puede conservarse a -70 gradosC o eventualmente liofilizada.

La inhibición de la hemaglutinación es la técnica más utilizadanormalmente en razón de su simplicidad. La hemaglutinina puede serpreparada aquí también sobre la línea celular. El tratamiento conTween-Eter permite disociar la nueleocapside y la cubierta con susproteínas hemaglutinantes, con lo cual ayuda mucho a la sensibilidady precisión de este test que puede ser realizado en grandes series, locual lo hace muy útil para las encuestas epidemiológicas o los estudiosde vacunación.

La evolución de estos tres tipos de anticuerpos es muy particularen el curso del sarampión. En efecto, es habitual de oponer los anticuer-pos fijadores del complemento —testigos más o menos transitorios deuna infección pasajera— a los anticuerpos neutralizantes —testigosconstantes de una inmunidad durable—. A estos últimos se parecenlos anticuerpos inhibidores de la hemaglutinación. No obstante, du-rante el curso del sarampión esta oposición entre la evolución de losanticuerpos fijadores del complemento por una parte y los neutralizan-tes o inhibidores de la hemaglutinacón por otra no existe: los tres tiposde anticuerpos tienen una evolución notablemente paralela. Los tresaparecen dentro del segundo día de la erupción, llegando a su máxi-mo dos o cuatro semanas más tarde, para descender luego a la mitaden el curso del primer año y mantenerse a continuación a un nivelprácticamente estacionarlo.

En 1959, en Tahití, BLACK realizó una encuesta serológica, ochoaños después de la última epidemia de sarampión. Los niños de me-nos de 8 años estaban desprovistos de anticuerpos, mientras que del70 al 100 por ciento de los sujetos nacidos antes de 1951 eran portado-res de tres tipos de anticuerpos. Es por tanto lógico pensar que los trestipos de anticuerpos persistieron aún en ausencia de reinfección y quela significación habitualmente dada a los anticuerpos fijadores del com-plemento es, por lo menos en sarampión, parcialmente inexacta. A pe-sar de esta marcada estabildad en la tasa de anticuerpos, los estudiossobre vacunación nos muestran: después de la inyección de vacunaviva atenuada a niños portadores de anticuerpos en una cantidad pocoelevada (1/4 a 1/16), podemos asistir a un ascenso de la tasa de anti-cuerpos (Bou, KATZ, KRUGMAN, observaciones personales). En cambio

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en los casos en que la tasa de anticuerpos es más elevada, estas dosisde recuerdo no los aumenta.

El diagnóstico de la infección por el virus del sarampión, se harápor el aumento del título de anticuerpos entre dos extracciones, una alprincipio de la enfermedad y otra dos a tres semanas después; este au-mento tiene que ser por lo menos de cuatro veces. No es necesario de-cir que este diagnóstico serológico del sarampión es de escaso interésen presencia de un sarampión normal y que debe ser reservado paralas formas atípicas. Por ejemplo, YOUNG, Smirm y GLASGOW han podidode esta forma establecer un diagnóstico de sarampión en sujetos vacu-nados con vacuna muerta y que sufrieron ulteriormente formas pulmo-nares de infección sarampionosa, con o sin erupción. La búsqueda deanticuerpos puede tener interés en determinadas circunstancias: pararealizar encuestas epidemiológicas con el fin de apreciar la inmuni-dad espontánea y su distribución en función de diferentes factores(edad, condición de vida, etc.), en estudios de vacunación, para la se-lección de sujetos receptivos y la valoración de su respuesta inmuni-tarja.

Los estudios serológicos muestran que dentro de las regiones en-démicas el porcentaje de sujetos inmunizados sobrepasa el 90 por cientoantes de los 15 años. Estas cifras se asemejan bastante a los datos re-cogidos por el simple interrogatorio de la familia. Nosotros lo hemosverificado en París, donde las cifras respectivas de 80 por ciento deportadores de anticuerpos neutralizantes y 73 por ciento de antece-dentes sarampionosos se han encontrado en niños de 6 años. Por elcontrario, allí donde la densidad de la población disminuye, la edadde aparición del sarampión retrocede; es así que en Francia hemosconstatado una diferencia que va desde el simple al doble entre losporcentajes de antecedentes sarampionosos en los niños de 6 años .queviven en el campo (45 por ciento) y en los que viven en las ciudades(75 por cielito).

SEMEJANZA ANTIGÉNICA.

El virus del sarampión posee, con el virus de la enfermedad deCarré del perro y el virus de la peste bovina, antígenos comunes y al-guno con otros miembros del grupo paramixovirus. Los sueros huma-nos que poseen anticuerpos contra el sarampión neutralizan el virusde la enfermedad de Carre y pueden vacunarse perros contra esta en-fermedad mediante un virus vivo del sarampión. La inversa no es po-sible: no se protege contra el sarampión inoculando una vacuna vivaatenuada de virus de la enfermedad de Carré.

A despecho de la adquisición, durante el curso del sarampión, deanticuerpos contra el virus de la enfermedad de • Carré, ha sido demos-

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trado durante una epidemia severa de esta enfermedad en Haití (1962)por BLACK y ROSEN que el hombre no es susceptible de este virus.

PROBLEMAS PA RTICULA RES.

Al lado de estos aspectos ciertamente infrecuentes, pero poco sor-prendentes, de la virología del sarampión, conviene hacer un apartadoespecial para las constataciones menos frecuentes y aun mal interpreta-das. Se trata de las relaciones entre el virus del sarampión y ciertasafecciones lentas del sistema nervioso central.

En 1962, ADAMS e IMAGEWA habían señalado que en los sujetos afec-tos de esclerosis en placas, la tasa de anticuerpos contra el virus delsarampión era más elevada que la tasa media observada en una pobla-ción testigo. Además es posible descubrir estos mismos anticuerpos enel líquido cefalo-raquídeo. Un trabajo epidemiológico y serológico aun.más- completo fue hecho en un grupo de sujetos de Indiana, que com-prendía enfermos afectados de esclerosis en placas, testigos sanos de lamisma región y parientes de los enfermos con diferencias de edadesde 3 años y viviendo en la misma región. Los anticuerpos de este grupode sujetos fueron investigados con cuatro antígenos diferentes del virusdel sarampión y con otros diez antígenos virales. Los resultados nos per-miten constatar que los anticuerpos están siempre más elevados en elgrupo con esclerosis en placas que en los testigos, pero con una tasasimilar en los parientes próximos. Entre los otros virus investigados, sóloel virus de la viruela tenía anticuerpos más elevados, y solamente enlos enfermos con esclerosis en placas y no en los parientes. Todo estodeja entrever una posible intervención del virus del sarampión en laesclerosis en placas o por lo menos una reactividad particular a ciertosvirus en estos enfermos. Pero los argumentos directos faltan y por lotanto no . podemos considerar que los anticuerpos del sarampión facili-ten el diagnóstico de la esclerosis en placas.

El interés de estas investigaciones en la leucoencefalitis esclerosantesubaguda de Van Bogaert parece ser más interesante. Sabemos queesta afección, que produce un deterioro progresivo de la conciencia, secaraceriza por grandes movimientos involuntarios rítmicos que se suce-den en ondas estereotipadas traduciéndose en el electro-encefalogra-rna por complejos periódicos. Su etiología ha estado largo tiempo des-conocida a pesar de los trabajos de DAWSON que evidenció cuerpos deinclusión eosonófila intranucleares e intracitoplasmaticos en las neuro-nas y en las células gigantes. En 1956, por primera vez, BOUTEILLE,París, mostró mediante el microscopio electrónico, dentro de cerebrosfallecidos por esta enfermedad la presencia de estructuras comparablesa la nucleocápside de los mixovirus. Esta constatación fue confirmadaen Inglaterra y en EE.UU., descubriéndose que los títulos de anticuer-Pos antisarampionosos están normalmente elevados en los sujetos afee-

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tos de la enfermedad de Van Bogaert; de ahí la idea de que la nucleo-capside puesta en evidencia por el microscopio electrónico pertenece almixovirus del sarampión. Existen dos métodos diferentes que demues-tran su existencia: la primera es la técnica de la inmunofluorescencia;es decir, la fijación sobre este antígeno de un anticuerpo antisarampiono-so específico acoplado con un cuerpo fluorescente, pero ésta es una téc-nica cuya especificidad puede ser discutida y uno se puede preguntarsi no se trata de un pariente todavía desconocido del virus del saram-pión. Más preciso aún es el segundo método; es decir, el aislamiento delvirus del sarampión. Las primeras tentativas fracasaron y fue precisorecurrir a cultivos; es decir, añadir a las células obtenidas por biopsiacerebral, otras células humanas o de mono para permitir la aparición delvirus bajo su forma infecciosa, creando los aspectos citopatógenosdescritos y liberando hemaglutininas. Parece pues existir dentro del ce-rebro de sujetos afectos de leucoencefalitis esclerosante subaguda el vi-rus del sarampión, al mismo tiempo que títulos paradójicamente eleva-dos de anticuerpos antisarampionosos en el suero y en el líquidocéfalo-raquídeo.

Para explicar un fenómeno tan curioso se han sugerido tres hipó-tesis:

—La de una cepa viral diferente a la habitual; ningún argumentoha sido aportado en este sentido, por el momento.

—La de reacciones inmunitarias anormales que podrían por ejem-plo haber sido creadas por una infección sarampionosa adquirida bajola protección de anticuerpos maternos. Ciertos argumentos epidemioló-gicos han sido proporcionados pero no son convincentes. Los estudiosmás profundos de la estructura de las inmunoglobulinas permitirán qui-zá, si no explicarlo todo, por lo menos confirmar este mecanismo.

—La de una asociación viral, la cual puede ser compatible conreacciones inmunitarias aberrantes. Sabemos que KOPROWSKY, BARBAN-TI, BRODANO y KATZ, publicaron, en marzo de 1970, resultados bastantesorprendentes: ellos constatan mediante el microscopio electrónico encultivos obtenidos de biopsias cerebrales de sujetos afectados de la en-fermedad de Van Bogaert, la existencia, al lado del mixovirus ya descri-to, un segundo virus del grupo papova. Esta asociación de dos virusparece indispensable para obtener en el hurón una enfermedad seme-jante a la de Van Bogaert. , , Ocurre lo mismo en el hombre? De momen-to sólo existe esta hipótesis.

Pero cualquiera que sea la etiología de esta enfermedad, un hechoes evidente: las tasas altas de anticuerpos antisarampionosos. GisssGAJDUSEK y colaboradores hacen un argumento de diagnóstico valioso:sobre una serie de 180 muestras de líquido céfalo-raquídeo provinentede 162 enfermos afectos de enfermedades neurológicas, no encuentrananticuerpos fijadores del complemento o inhibidores de la hernaglutina-

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ción a títulos que oscilan entre 1/2 y 1/40, más que en los sujetos conleucoencefalitis esclerosante subaguda. En una serie de 136 muestrasde suero provinentes de 98 enfermos con afecciones neurológicas diver-sas, no encuentran anticuerpos fijadores del complemento a títulos su-periores a 1/160 más que en sujetos afectos de leucoencefalitis subagu-da. Si eliminamos los casos de sarampión reciente, v sobre todo loscasos de sobreinfección, en los sujetos vacunados con vacuna de virusmuertos, títulos tan elevados parecen específicos de la enfermedad deVan Bogaert. Tiene pues un gran interés para el diagnóstico de estaenfermedad antes de la aparición de movimientos involuntarios y carac-terísticos.