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VIOLENCIA, MALTRATO Y ABUSO
SEXUAL
Dr. Jesús García Pérez
Presidente de la Sociedad Española de Pediatría Social
(SEPS) [email protected]
Definición maltrato
Es maltrato la acción, omisión o trato
negligente, no accidental, que prive al
niño de sus derechos y de su bienestar, que
amenace o interfiera su ordenado
desarrollo físico, psíquico y/o social. Sus
autores pueden ser personas, instituciones
o la propia sociedad.
Centro Internacional de la Infancia de Paris
Definición maltrato
En la definición queda claro que se
puede cometer maltrato por:
Acción
Omisión
Trato inadecuado
Quien puede hacerlo son:
Los encargados del cuidado (personas)
Las Instituciones
Definición maltrato
Para superar el factor transcultural es necesario definir unas condiciones mínimas y consensuadas en los Derechos Humanos
Derechos de los niños reconocidos en la Asamblea General de la ONU en 1989
Ratificado por España un año más tarde (1990)
Por debajo de estos mínimos hablaríamos de maltrato
MITOS FALSAS CREENCIAS
El maltrato es infrecuente Existe la creencia arraigada en la familia como núcleo de afecto donde es difícil creer que exista violencia.
La violencia y el amor no coexisten en las familias Se piensa que si existe un clima de violencia familiar es mantenido, sin embargo, son muchos los niños que a pesar de los malos tratos recibidos, quieren a sus padres y esta coexistencia de violencia y amor hace que el niño crezca aprendiendo que la violencia es aceptable.
El maltrato lo cometen sólo personas con enfermedades mentales, desórdenes psicológicos
o bajo los efectos del alcohol ó las drogas
Subyace la creencia de que las personas “normales” no maltratan a sus hijos. En realidad , no existe un patrón de “padres abusivos” con
unos rasgos estables, uniformes y fácilmente distinguible de los padres que no maltratan. Si parece haber algunas características: •Baja tolerancia a la frustración y expresiones inapropiadas de ira. •Asilamiento social. •Falta de habilidades parentales. •Sentimientos de incapacidad o incompetencia como padres.
•Expectativas no realistas con los hijos •Percepción de la conducta de sus hijos como estresante.
Noción de ”transmisión generacional del maltrato”
Fórmula dogmática que mantiene erróneamente que todos los hijos maltratados serán maltratadores y al revés.
El maltrato infantil es fundamentalmente maltrato físico
Visión restrictiva del problema, construida y fomentada a través de los medios de comunicación dando una importancia preferente a los casos con lesiones físicas y abuso sexual. Existe una alta tolerancia al maltrato físico “leve” o el psicológico.
El maltrato no existe en clases sociales altas El maltrato en la infancia existe en todas las clases sociales. Se diagnostican más casos entre las clases sociales bajas, porque el uso
de recursos privados, sociales y sanitarios, impiden conocer situaciones de riesgo o establecidas en clases sociales elevadas.
Los temas psicosociales no son de verdadera medicina
Si no se considera importante adquirir conocimientos en el área psico afectiva no estaremos en actitud de entender y diagnosticar el maltrato a la infancia.
Toda intervención debe tener la certeza total del diagnóstico de maltrato
Impide registrar en las historias clínicas hechos o factores de riesgo que podrían dar lugar a una actuación preventiva o precoz.
TIPOLOGIAS DE MALTRATO INFANTIL
PRENATAL
FISICO
SEXUAL
EMOCIONAL
LABORAL
INSTITUCIONAL
ACCION OMISION
Hábitos tóxicos de la madre Embarazos sin seguimiento. Alimentación
deficiente. Exceso de trabajo, etc.
Lesiones cutáneas heterogéneas.
Fracturas. Niño zarandeado.
S. De Münchausen
Desatención , abandono, niños de la calle
Negligencia, ausencia de cuidados médicos
Implicación de niños en actividades sexuales para
satisfacer las necesidades de un adulto Con
contacto físico, sin contacto físico, prostitución
infantil, pornografía.
No dar credibilidad al niño, desatender
demanda de ayuda. Madre que prefiere “no
verlo”…
Rechaza, ignora, aterroriza, aisla, corrompe o
implica al niño en actividades antisociales.
Privación afectiva del niño (cariño, estabilidad,
seguridad, estímulo, apoyo, protección,
autoestima, etc.) Abuso pedagógico.
Utilización del niño para obtención de
beneficio económico, que implique explotación
( mendicidad, trabajo profesional, venta
ambulante…)
No escolarización, no atender las necesidades
educativas del niño y de formación para la vida
laboral.
Legislación programa, procedimiento o
actuación de los poderes públicos que
comporte abuso detrimento de la salud,
seguridad, bienestar físico o que viole los
derechos del niño
Falta de agilidad en la toma de medidas de
protección, en la coordinación, en los
equipamientos, negligencia de los poderes
públicos.
JUSTICIA
POLICIA
ORGANISMOS DE
PROTECCION
INFANCIA
SERVICIOS DE SALUD
(médico, enfermería)
CONOCIDOS POR LOS
VECINOS
CONOCIDOS POR LOS
PROXIMOS O
FAMILIARES
CONOCIDOS SOLO POR SU AUTOR Y A
VECES POR SU CÓNYUGE
DESCONOCIDOS POR SU AUTOR POR FALTA DE EDUCACION
SANITARIA (abandono, falta de estimulación, etc…)
EL ICEBERG DE LOS MALOS TRATOS
A LOS NIÑOS
DETECTADOS YA COMO
MALOS TRATOS
DETECTADOS
(NO SEÑALADOS)
Ampliacion y adaptación del
esquema original de H. Roastad
Maltrato infantil
¿Problema de salud?
El maltrato es, evidentemente, un problema de salud en el sentido más amplio porque afecta:
a lo físico
a lo psíquico
a lo social
Abuso sexual
Situación en la que un niño participa en
actividades sexuales que violan los tabús
sociales y legales de la sociedad, que él
no entiende o para los cuales no está
preparado de acuerdo con su
desarrollo, y que por lo tanto no puede
dar su consentimiento.
Problema de salud
Todo problema de salud requiere:
Un diagnóstico.
Un diagnóstico diferencial.
Un tratamiento:
Prevención secundaria.
Prevención terciaria.
Como consecuencia de todo esto,
puede aparecer un problema judicial.
Función del pediatra
(equipo sanitario)
Sospechar (indicadores).
Colaborar.
Hacer el diagnóstico.
Hacer el diagnóstico diferencial.
Tratar.
Proteger.
Comunicar a las Autoridades.
Indicadores
• Generales:
• Trastornos de conducta
• Agresividad
• Fracaso escolar
• Enuresis, etc
• Específicos:
• Conocimientos inadecuados para la edad
• Conductas sexualizadas
• Masturbación en público
• Juegos inapropiados
ABUSO SEXUAL
Síntomas/Indicadores
Infecciones vaginales o rectales
sugestivas.
Condilomas.
Rectorragias.
Dificultad para andar.
Dificultad para hacer deposiciones.
Hallazgos físicos sugestivos.
Hermanos de niños abusados.
Tipo de abuso
275
71
60
42
37
32
31
30
29
15
14
8
0 50 100 150 200 250 300
Tocam. agr-vict
Tocam. vict-agr
Sexo oral
Masturb. Vict-agr
Penetr. Vaginal
Exhibicionismo
Intent anal
Intent vaginal
Penetr. Anal
Pornografia
Masturb. Agr-vict
Agres. Verbal
Pacientes: 322 Actos: 644
Identidad del agresor
84
57
40
36
29
26
21
20
18
16
5
0 20 40 60 80 100
Conocido
Padre
Tio
Padrastro
Abuelo
Amigo
Desconocido
Docente
Primo
Hermano
Madre
Abuela – Hermana: 0
6 %
(n=352)
¿Cómo y quién lo descubre?
Relato directo del niño:
A un familiar
En el colegio
A otros
Aparición de indicadores sugestivos.
Aparición de algún signo clínico sugestivo.
A cualquier hora…..
Prevención abuso sexual: Modelo etiológico ecológico
Factores riesgo
Posible agresor
• Haber sufrido abusos
• Tener problemas de pareja
• Fantasías sobre relaciones con niños • Pocas habilidades interpersonales
Posible víctima
• Desconocimiento actividades sexuales
• Aislamiento social, autoestima, ab. emoc.
• Sumiso, no asertivo • Escasas habilidades sociales
Red
apoyo social y cultural
• Visión niño como propiedad adulto
• Aceptación cultural de los abusos • Fácil acceso victimas / pornografía • Machismo
Situaciones de urgencia
Agresión esporádica reciente (< 72 h).
Abuso crónico con la última agresión immediata.
Síntomas recientes que hagan sospechar abuso.
Riesgo de pérdida de pruebas.
Necesidad de protección urgente de la víctima.
Necesidad de tratamiento.
Programas prevención ASI
Información y formación
Registro de casos
Intervención con familias riesgo /
vulnerables
Programas de detección y evaluación
Tratamiento de victimas, familia y agresores
Prevención
Edición manuales
DIAGNÓSTICO
A.- SITUACIONES SOCIALES Y/O FAMILIARES DE RIESGO
B.-INDICADORES FÍSICOS Y COMPORTAMENTALES
C.- EXAMEN CLÍNICO
A.- SITUACIONES SOCIALES Y/O FAMILIARES DE RIESGO
Características de la familia incestuosa (padre-hija)
•Estrés familiar. •Cese de relaciones sexuales entre los padres. •Ambiente social laxo o represivo.
•Cambios familiares que ocasionan estrés. •Ha comenzado a beber o está bebiendo más. •Busca protección en la hija. •Dependencia económica y emocional del marido. •Personalidad frágil. •Impulsa a la hija a asumir el papel de la esposa. •Comienza a trabajar por la noche, cae enferma o deja al padre y a la hija solos. •Promiscuidad.
•Necesita atención y afecto. •Depresiva, problemas escolares, baja autoestima, reservada. •Disposición a rescatar al padre de la infelicidad.
Familia
Padre
Madre
Hija
B.- INDICADORES FISICOS Y COMPORTAMENTALES
A.- FISICOS
Sangrado, dolor, flujo patológico o inflamación vaginal y/o rectal.
Enuresis, infecciones urinarias.
Encopresis, cambios en el ritmo intestinal.
Dolor abdominal crónico.
Gestación de adolescentes.
B.- COMPORTAMENTALES
Preocupación por la sexualidad o negación de la misma, actividad agresiva y persistente.
Miedos excesivos, ansiedad, pesadillas, depresión, cefaleas, tendencias suicidas.
Retraso escolar, dificulta en la concentración.
Síntomas depresivos, mal humor, irritabilidad.
Anorexia-bulimia. Abuso de alcohol o drogas.
C.- EXAMEN CLÍNICO 1.- Conseguir pruebas médicas que sirvan para la persecución judicial del delito.
2.- Tratar médicamente posibles:
lesiones.
enfermedades de transmisión sexual.
embarazo.
3.- Servir de apoyo psicológico y dar seguridad a la víctima.
Personas cualificadas paraello.
Pediatras, ginecólogos y forenses especializados.
Puede recurrirse a ATS o matronas con experiencia.
Agresión o abuso reciente: lo más cercano posible a los hechos.
Sucesos acaecidos tiempo atrás: no existe urgencia.
Ambiente lo más relajado posible.
Sala con buena iluminación y con medios necesarios: mesa adecuada, toma de muestras, instrumental, etc...
No en comisarías de policía o dependencias judiciales.
1.- Entrevista- historia clínica
2.- Exploración general.
3.- Exploración genital y anal.
Objetivos
Quién
Dónde
Metódica
Cuándo
Anamnesis
Anamnesis:
Única prueba.
Muy especializada. Técnica especial.
El que más sabe.
No se debería repetir (victimización secundaria).
Nuestra posición
•Objetivos asistenciales.
• Interés únicamente por el niño.
• Seremos objetivos.
• Sólo haremos caso de lo que diga el menor.
• No somos jueces (no decidimos).
• Nuestro trabajo tiene limitaciones.
• Tenemos obligaciones legales.
Anamnesis - I
Adaptada a la edad del paciente.
A solas.
Investigar tipo de abuso, duración y agresor.
Recoger “textualmente”.
No forzar.
Reforzamiento positivo (“has sido muy valiente”).
Aligerar el sentimiento de culpa.
Reducir el miedo al agresor (“te protegeremos”).
Anamnesis – I I
Permitir la máxima espontaneidad.
Controlar el afán de saber, evitando:
Hacer preguntas directas.
Inducir las respuestas.
Hacer preguntas que solo requieran “si – no”.
Repetir las preguntas.
No dudar nunca de lo que dice el niño.
Anamnesis – I I I
Observar el lenguaje no verbal.
Analizar las circunstancias del posible abuso.
Establecer una valoración inicial:
Negativa
Dudosa
Positiva
Exploración
Exploración física:
Completa. Buscar otras manifestaciones.
Ano y genitales.
En brazos de la madre.
Fotos si es posible.
Genitales masculinos
Buscamos: • Heridas, hematomas.
• Desgarros del meato, glande o base del pene.
• Balanitis.
Exámenes médicos
complementarios
Se harán solo:
Si hay contacto “piel a piel”.
Si hay contacto con secreciones.
Si hay múltiples agresores.
Tomas muestras de base y repetir a las 6 semanas.
Muestras de interés judicial
2 hisopos secos y estériles: mínimo 2 muestras orales, vaginales, anales.
Lavado vaginal, anal y/o oral con 10 ml de suero fisiológico conservado a 4 – 8 ºC.
Piezas de ropa u otros objetos sospechosamente manchados de semen.
Muestra de sangre de la víctima y agresor (ADN).
B.O.E. Nº 308 de 23/12/96. Pàgs: 38203 -38221
Remitir al Instituto Nacional de Toxicología
Exámenes médicos
complementarios
Serologías HIV, HVB, HVC, lúes.
Cultivos de secreciones (vagina, ano, boca).
Búsqueda de semen o restos orgánicos.
Pruebas de ADN.
Profilaxis post-exposición
Gonococo: Cefixima o Ceftriaxona.
Chlamydia trachomatis: Azitromicina o Eritromicina.
Trichomona vaginalis: Metronidazol.
Sífilis: (Tratamiento): Penicilina benzatina (dosis única).
Hepatitis B: (según estado vacunal): HBIG + vacuna.
VIH: Quimioprofilaxis 4 semanas (3 fármacos).
Contracepción de urgencia: Etinilestradiol .
(descartar embarazo) (100-120 µgr/dosis/2 dosis)
(antes de 72 h y 2 dosis separadas 12 horas)
Muestras de interés judicial (logística)
No perder la cadena de custodia
Guardarlas personalmente.
Entregarlas al médico forense, a la policia judicial.
Situación actual. Prevención
Primaria:
A nivel de sociedad
El pediatra debería hacer la visita prenatal
Detectar las situaciones de riesgo
Secundaria:
Hacer un buen diagnóstico
Asegurar la protección
Trabajo en equipo
Terciaria:
Tratamientos correctos por parte de todos
Informe
Es fundamental para poder iniciar cualquier medida legal y de protección.
Ha de ser:
Muy objetivo, muy profesional, sin impresiones personales.
Completo, con el razonamiento de lo que hemos hecho.
Fácil de entender por los no médicos o sanitarios.
Con la sospecha o el diagnóstico de maltrato.
A Servicios Sociales, Fiscalía de Menores, Juzgado de Guardia.
Protección
Inmediata:
Ingreso hospitalario
Justicia o Servicios Sociales (urgencias)
Diferida:
Servicios Sociales
Justicia
No dar de alta si la protección
no está asegurada
Justicia. Comentarios
El diagnóstico médico no tiene nada que ver con el judicial.
La justicia pide pruebas, demostrar el delito y quién lo ha cometido.
La protección del menor no depende del juicio.
Los objetivos sanitarios no son castigar al delincuente.
Vista oral: Atención psicológica
La atención que, tanto la víctima como la familia, necesitan para afrontarlo lo mejor posible, la vista oral se ofrece desde el Servicio de Atención a la Víctima de la Consejería de Justicia.
Incluye:
Información
Soporte
Comparecencias judiciales
Recogida de una citación.
Ratificación de un informe.
Declaración en la instrucción.
Asistencia al juicio:
Testigo
Perito
Justicia. Comentarios
Muy traumáticos para el niño.
Revive los hechos.
Se siente juzgado.
Se le trata como un adulto.
Repetición de preguntas.
Ley del todo o nada.
Juicios muy tardíos (2 ó 3 años).
El juicio es muy largo.
Comparecencias judiciales
El médico
Recogida de una citación.
Ratificación de un informe.
Declaración en la instrucción.
Asistencia al juicio:
Testigo
Perito
Comparecencias judiciales
Al médico le supone…
Horas y viajes.
Muchas veces, menosprecio.
Produce incomprensión: ¿realmente hablamos de
justicia?.
Se duda de nuestra capacidad.
Nos arriesgamos.
Podemos ser inculpados como consecuencia de
nuestra intervención.
El juicio
Abogado defensor:
Preguntas con suposiciones.
Sobre temas que no dominamos.
No hablar de lo que no sabemos.
Sacando nuestras palabras de contexto.
Intentará desprestigiarnos.
Otros peritos:
Pagados.
Tendenciosos.
No es una sesión clínica.
Para acabar….
Si no pensamos en él, nunca lo diagnosticaremos.
Es importante detectar las situaciones de riesgo.
Hay muchos indicadores pero, por lo general, son
muy inespecíficos.
Hay que hacer el diagnóstico y el diagnóstico
diferencial.
Nuestro trabajo sólo acaba cuando tenemos
asegurada la protección del niño.
Para acabar….
¿Qué es prioritario?, ¿evitar en abusos sexuales el riesgo de
que el menor sea abusado de nuevo apartando al supuesto
agresor de su lado?, o ¿preservar el derecho de inocencia del supuesto agresor permitiéndole estar junto al menor
mientras no se demuestre su culpabilidad?
¿Cómo puede organizarse la participación de peritos y
profesionales en el proceso de abusos sexuales de forma que se evite la guerra entre Instituciones y profesionales al
acusarse de parcialidad por estar pagados por la parte
contraria?
¿Ha de influir el perfil inseguro, vulnerable, paranoico de la madre/padre para determinar si existe o no abuso sexual?
DECÁLOGO DE REGLAS BÁSICAS DE ACTUACIÓN EN LA LUCHA CONTRA LA EXPLOTACIÓN SEXUAL DE MENORES DE EDAD
Seminario Internacional en Guatemala, Marco de la AECID Septiembre 2014
• Promover la sensibilización y la formación sobre la protección y los derechos de
las personas menores de edad por parte de los mismos, de sus familias y de
quienes mantengan con ellos un contacto directo y habitual, en especial, en los
sectores de la educación, la sanidad, los servicios sociales y psicológicos, la
justicia, las fuerzas y cuerpos de seguridad y el turismo, facilitando asimismo a
los profesionales información sobre cómo reconocer los indicios de explotación
sexual.
• Supervisar la contratación de las personas, naturales o jurídicas, que trabajan en
contacto directo y habitual con personas menores de edad para garantizar que no
han sido condenadas por delito alguno relacionado con las distintas formas de
explotación sexual de menores de edad.
• Necesidad de establecer registros de almacenamiento de datos relativos a la
identidad y perfil genético (ADN) de los delincuentes sexuales condenados por
estos delitos, con respeto a los principios constitucionales nacionales y a las
normas aplicables sobre protección de datos.
• Necesidad de contar con instrumentos de investigación eficaces como la
intervención de comunicaciones, la vigilancia electrónica, el control de
instrumentos financieros y la posibilidad de realizar investigaciones encubiertas
que permitan a las fuerzas y cuerpos de seguridad utilizar una identidad oculta en
Internet o suplantar en la Red la identidad de pedófilos y pederastas detenidos,
con el debido respeto a las garantías constitucionales y legales que resulten
aplicables.
• Fomentar la debida tipificación penal de estos delitos incluyendo los cometidos
en el contexto de las tecnologías de la información y la comunicación junto con el
establecimiento de plazos de prescripción de estos delitos suficientemente
amplios para que el menor de edad víctima pueda decidir el inicio de acciones
penales una vez alcanzada la mayoría de edad.
DECÁLOGO DE REGLAS BÁSICAS DE ACTUACIÓN EN LA LUCHA CONTRA LA EXPLOTACIÓN SEXUAL DE MENORES DE EDAD
Seminario Internacional en Guatemala, Marco de la AECID Septiembre 2014
• Promover la aprobación de normas y protocolos que rijan las entrevistas e
interrogatorios al menor de edad de forma que se celebren sin demora
injustificada, en lugares adecuados o amigables, se lleven a cabo por
profesionales especializados, por las mismas personas siempre que ello sea
posible y conveniente, y se garantice que el número de declaraciones sea
estrictamente necesario para la investigación y el proceso penal, estableciendo la
obligación de grabación de todas las entrevistas e interrogatorios así como que
estas grabaciones puedan ser admitidas como prueba en el proceso penal.
• Garantizar la protección de la persona menor de edad, víctimas y testigos, así
como la de su identidad en el proceso penal, con medidas como la posibilidad de
ordenar la celebración de la audiencia judicial a puerta cerrada, de oír al menor a
través de tecnologías de la comunicación, sin estar presente en la sala de
audiencia, evitando el contacto con el agresor, y fomentar la práctica de pruebas
preconstituidas y anticipadas.
DECÁLOGO DE REGLAS BÁSICAS DE ACTUACIÓN EN LA LUCHA CONTRA LA EXPLOTACIÓN SEXUAL DE MENORES DE EDAD
Seminario Internacional en Guatemala, Marco de la AECID Septiembre 2014
• Adoptar las medidas necesarias para proteger la intimidad, identidad e imagen
del menor de edad víctima o testigo así como para impedir la difusión pública de
cualquier información apropiada acerca de todos los aspectos de la explotación y
el abuso sexual de las personas menores de edad, dentro del respeto a la
independencia de los medios y la liberta de prensa.
• Luchar contra el turismo sexual infantil y las diferentes formas de explotación
sexual de las personas menores de edad, prohibiendo su promoción y
fomentando la aprobación de códigos de conducta en el sector turístico.
• Promover y facilitar la cooperación internacional en la investigación de los delitos
y la persecución del delincuente, asegurando la rápida retirada de internet de los
contenidos de pornografía infantil, crean mecanismos para bloquear el acceso a
las páginas online que contengan o difundan pornografía infantil.
DECÁLOGO DE REGLAS BÁSICAS DE ACTUACIÓN EN LA LUCHA CONTRA LA EXPLOTACIÓN SEXUAL DE MENORES DE EDAD
Seminario Internacional en Guatemala, Marco de la AECID Septiembre 2014