Cdigo:

Versin:

Fecha diligenciamiento: REGISTRO: ACTUALIZACIN: CODIGO INTERNO ____________________________

Indique con una X la modalidad en que se inscribe.CLIENTE PROVEEDOR USUARIO

Indique con una X su actividad segn la siguiente clasificacin:

Lnea Naviera Piloto prctico Provisiones y suministros

Importador Agente de Carga Internacional

Exportador Empresa de Transportes

Agencia de Aduana Operador Portuario Otro

Agente Maritimo Suministro de Personal

Operador de Transporte Multimodal Remolcador Descripcin:

Tipo de Persona: Persona Natural Persona Jurdica Entidad Pblica

Razn Social / Nombre (completo):

Objeto social o Actividad econmica:

Certificado de Basc ? NO SI Certificado ISO ? NO SI VERSION

Documento de Identificacin: NIT, Cdula de Ciudadana o Extranjera, Pasaporte, etc., segn corresponda

Tipo documento: C.C. C.E. NIT. PASAPORTE OTRO:

Documento: - de:

Cdigo CIIU (si es aplicable): Tarifa ICA (si es aplicable):

(CIIU: Clasificacin Industrial Internacional Uniforme)

Calidad Tributaria: Rgimen Comn Rgimen Simplificado

Es Gran Contribuyente? NO Resol#: Fecha:

Es Auto-retenedor? NO Resol#: Fecha:

Exento de Impuesto a la Renta? NO Resol#: Fecha:S

Identificacin

Fax

RESPONSABILIDADES TRIBUTARIAS

Apartado Areo Correo electrnico

Representante(s) Legal(es) Direccin y telefono

INFORMACIN SOCIAL

Socios o Accionistas (con participacion mayor al 30%)

Nombres y Apellidos % Participacin

FORMATO UNICO DE VINCULACIN PARA

PROVEEDORES, CLIENTES Y USUARIOS

Pas / Ciudad

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IDENTIFICACION

Direccin Oficina Principal Telfono

S

S

Identificacin

Pgina 1

DATOS DE LAS PERSONAS QUE REALIZAN Y/O REALIZARAN LA OPERACION

Contacto Comercial:

Contacto Operativo:

ContactoTesorera:

REFERENCIAS

Banco Telfono

DECLARACION DEL ORIGEN DE FONDOS

Nombre del Representante Legal: Firma:

Solicitado por: Fecha:

Por favor adjunte los siguientes documentos:

* RUT (Registro nico tributario) * Extractos bancarios ultimos 3 meses

* Certificado de Cmara de Comercio menor a 2 meses * 3 Certificaciones comerciales

* Estados Financieros al ultimo corte fiscal * Copia certificado Iso y/o Basc* Fotocopia Declaracin de Renta ltimo ao * Certificado de Composicin Accionaria* 2 Certificaciones bancarias* Fotocopia cdula Representante Legal

Operadores Portuario* Adjuntar documentos segn anexo 01

Contacto

Nombre o Razn social Contacto Telfono

No. Cuenta Tipo Sucursal

Yo declaro, que nuestra empresa y sus empleados conocen bien las normas referentes a la Prevencin del Lavado de Activos y

Financiacin del Terrorismo, que ponemos el mayor empeo en evitar que nuestra empresa se convierta en instrumento de violacin de las

normas a este rgimen.

Manifiesto que todos los datos aqu consignados y los documentos anexos a l, son ciertos, que la informacin que adjunto es veraz y

verificable, y autorizo su verificacin ante cualquier persona natural o jurdica, privada o pblica, sin limitacin alguna, desde ahora y mientras

subsista alguna relacin comercial con cualquiera de las entidades que pertenezcan a Sociedad Portuaria Terminal de Contenedores de

Buenaventura S. A. TC BUEN S. A. o con quien represente sus derechos, y me comprometo a actualizar la informacin y/o documentacin al

menos una vez al ao o cada vez que se amerite.

As mismo, autorizo a Sociedad Portuaria Terminal de Contenedores de Buenaventura S. A. TC BUEN S. A., o a quien represente sus

derechos, en forma permanente e irrevocable, para que con fines estadsticos y de informacin financiera o comercial, consulte, informe,

reporte, procese o divulge, a las entidades de consulta de bases de datos o Centrales de Informacin y Riesgo, todo lo referente a mi

comportamiento como cliente en general.

Referencias Bancarias

Referencias Comerciales

E-mail / Telfono

MIEMBROS DE JUNTA DIRECTIVA

Nombres y Apellidos % ParticipacinIdentificacin

Identificacin

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