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PETRMPET/RMEN EL MANEJO DE GLIOMAS

VII SIMPOSIO EDUCACIONAL GEINO

Manuel Gómez RíoS. Medicina NuclearComplejo Hospitalario Universitario de Granada

CUESTIÓN DE HERRAMIENTAS

Gómez-Río

CÚESTIÓN DE HERRAMIENTAS

Gómez-Río

CÚESTIÓN DE HERRAMIENTAS

Gómez-Río

+RM

+1

+2

Cuestión de herramientas

• ¿ PET/RM ?• ¿Vale la pena?•¿Siempre?•¿Cuándo?

Gómez-Río


MULTIDISCIPLINARIEDADGómez-Río

NEUROONCOLOGÍA• CONTEXTO CLÍNICO MUY EXIGENTE DE

TODOS “CON” Y “CONTRA” TODOS:• NEURORRADIÓLOGO• NEUROCIRUJANO• ONCÓLOGO MÉDICO• RADIOTERAPEUTA• MÉDICO NUCLEAR• HISTOPATÓLOGO• BIÓLOGO MOLECULAR• … todo el que sea capaz de ayudar Gómez-Río

¿Con qué cuenta hoy un neurooncólogo?•RM•aRM•+ MN SPECT•+ MN PET• MN PET/TAC• MN PET + aRM• MN PET/aRM Gómez-Río

¿Con qué cuenta hoy un neurooncólogo?

Gómez-Río

RM (1,5T) ESTRUCTURAL [1] ESTRUCTURARM (3T) ESTRUCTURAL [2] ESTRUCTURAaRMespectroscopia FUNCIONAL [1] FUNCIÓNaRMperfusión FUNCIONAL [2] FUNCIÓNaRMdifusión FUNCIONAL [3] FUNCIÓNSPECT-201Talio FUNCIONAL [4] FUNCIÓNPET-FDG FUNCIONAL [5] FUNCIÓNPET-NEUROONCOTROPOS FUNCIONAL [6] FUNCIÓN

MULTIMODALIDAD: E[1]+F[2]/E[1]+F[5] / …COMBINACIÓN GANADORA: E[2]+F[6]PET/RM

Gómez-Río

Secuencias de RM

Gómez-Río

Cuestión de herramientas: RM•SECUENCIAS FUNDAMENTALES•T1±Gd•T2·FLAIR•SECUENCIAS AVANZADAS:

•El teléfono del neurorradiólogo

Gómez-Río

Cuestión de herramientas: RM•SECUENCIAS FUNDAMENTALES•T2·FLAIR•T1/±/Gd•SECUENCIAS AVANZADAS:

•Espectroscopia•Perfusión•Difusión Gómez-Río

CUESTIÓN DE HERRRAMIENTASNEUROONCOLOGÍA “NUCLEAR”

Cuestión de herramientas: MM•SPECT

•201Talio / 99mTc-MIBI

•PET•FDG•“NEURO”-ONCOTROPOS

Gómez-Río

Cuestión de herramientas: MM•PET: “NEURO”-ONCOTROPOS:

• 11C-Metionina: Ciclotrón• 18F-DOPA: Vía Nigroestriatal /Oncología

• 18F-Colina: Ca. Próstata (Uso compasivo)

• 18F-Tirosina• 18F-Timidina

Gómez-Río

Cuestión de herramientas:MULTIMODALIDAD

RM+MNGómez-Río

Plan general de la obra

•APLICACIONES CLÍNICAS•PRINCIPIOS FÍSICOS Y FUNDAMENTOS DE USO

Gómez-Río

•APLICACIONES CLÍNICAS•Glioma “naive” = NO tratado.

•Glioma tratado.•Glioma de Bajo Grado.•Glioma de Alto Grado.

Gómez-Río

Lesión Expansiva Intracraneal Tumor Intracraneal [>] SECUNDARIO [<] PRIMARIO

Gómez-Río

Tumor Intracraneal: PRIMARIOS

Husbnad JES, Reznek EH. Imaging in Oncology, 1998

Gómez-Río

GLIOMAS = HETEROGENIDAD

* Alderton GK, The origin of Glioma; Nature Review Cancer; 2011* Liu C et al. Mosaic analysis with double markers reveals tumor cell of origin of glioma. Cell 2011* Wen PY et al. Malignant Gliomas in adults. N En J Med, 2008

Gómez-Río

GLIOMAS = HETEROGENIDAD

Gómez-Río

GLIOMAEL CONTEXTO DIAGNÓSTICO• SENSIBILIDAD (ESTRUCTURAL):

• Imagen estructural: RM (3T>1,5 T)

• ESPECIFICIDAD (FUNCIONAL):• RM en secuencias avanzadas (aRM)• Técnicas de Medicina Nuclear

• Especi cidad:• Superposición RM ( captación siológica)[PET/RM].• Ánalisis semicuantitativo (Índices T/N).• Estudios de Cinética: Adquisición en doble fase.

Gómez-Río

GLIOMA NO

TRATADOGómez-Río

GLIOMA NO TRATADOESTRUCTURAL+FUNCIONAL

• Guía para la toma de biopsia.• Estimación de grado de agresividad.• Estimación pronóstica.• Planificación del tratamiento:

• Neuroquirúrgico + Neuronavegación.• Radioterápico.

Gómez-Río

• FRENTE A UNA LESIÓN EXPANSIVA INTRACEREBRAL CON ALTA SOSPECHA DE TUMORACIÓN, PARA CUALQUIER PLANTEAMIENTO ULTERIOR ES INDISPENSABLE EL DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓICO:• Pieza del tumor intervenido.• Biopsia estereotáxica guiada por imagen.

• BIPOSIAS “BLANCAS”: • Hasta un 30% [10-30%].• Con incorporación de procedimientos de MN: 5-10%.

GLIOMANOTRATADO

Guía Biopsia

CHENG W, JNM 2007PIROTTE BJ, J Neurosurg 2004

Gómez-Río

• Mayor probabilidad de obtener información si punción en áreas de mayor intensidad de captación.• Según RDF indicaría un incremento en una vía

metabólica precisa • Maximizar la posibilidad de encontrar el sustrato

histológico que justifique dicha alteración funcional / metabólica / bioquímica.

• Lesión Tumoral vs No Tumoral.• Biopsia representativa del tumor (importancia BG).• No clara relación con aRM ( RMperfusión).

GLIOMANOTRATADO

Guía Biopsia

Gómez-Río

BIOPSIA BLANCA: GUÍA TOMA BIOPSIA

• A efectos de tratamiento y pronóstico en Glioma se considera el dato de peor pronóstico.• Criterios de resecabilidad: pieza quirúrgica.

• / Edad / Estado General / Tamaño / Localización /Elocuencia / …

• Si irresecable: biopsia estereotáxica dirigida por imagen.• Importancia de la diana de biopsia.

GLIOMANOTRATADO

ESTIMACIÓN DE GRADO

Gómez-Río

• GLIOMA DE BAJO GRADO:• Lesión homogénea bien definida.• Hiperintensa T2 / Hipointensa T1• NO edema sustancia blanca.• NO realce contrasatado.• Escaso efecto masa.• NO: necrosis, quistes, calcificaciones.

GLIOMANOTRATADO

ESTIMACIÓN DE GRADO: RM

Gómez-Río

• GLIOMA DE ALTO GRADO:• Lesión heterogénea.• Hiperintensa T2 / Hipointensa T1• SÍ edema perilesional.• SÍ realce contrasatado.• Efecto masa.• SÍ: necrosis.

GLIOMANOTRATADO


Gómez-Río

• GLIOMA DE ALTO GRADO:• Signos de alto grado:

• Realce contrastado.• Necrosis.• Efecto masa.

• Otras lesiones (no glioma) pueden tener aspecto radiológico similar (metástasis, abscesos,…)

GLIOMANOTRATADO


Gómez-Río

• GLIOMA DE ALTO GRADO:• NO clara correlación Gd+ Grado Tumoral.• RMespectorscopia:

• Cho/ NAA• Índice Cho/Cr (> 1,7-2: AG)

• RMperfusión: • rCBFmáx Neoangiogénesis.

• Oligodendroglioma /A. Pilocítico.• RMdifusión:

• A > celularidad (AG) > Restricción Difusión ADC

GLIOMANOTRATADO

ESTIMACIÓN DE GRADO: aRM

Gómez-Río

• Asociación INTENSIDAD CAPTACIÓN AGRESIVIDAD:• SPECT-201Tl: Baja resolución espacial.• SPECT 99mTc-MIBI/ Isonitrilos.• PET-FDG

• Utilidad limitada en lesiones de BG.• PET-Amionácidos:

• > Experiencia PET-11C-MET• Amplio solapamiento BG/AG: Análisis semicuantitativo.

• NO MUESTRAN CLARA ASOCIACIÓN:• PET-FET / PET-DOPA / PET-FLT / PET-COL• Adquisición en doble fase.

GLIOMANOTRATADO

ESTIMACIÓN DE GRADO: MN

Gómez-Río

•SERIES MULTIMODALIDAD:• PET + RM• PET/RM

• Similar rendimiento diagnóstico.• No coincidencia topográfica.

GLIOMANOTRATADO

ESTIMACIÓN DE GRADO

Gómez-Río

GLIOMANOTRATADO

MULTIMODALIDAD: PET/RM

Gómez-Río

INFORMACIÓN PRONÓSTICA• Edad• Estado general• Grado tumoral• Índice proliferación (Ki-67)• Grado de resección• Genómica

GLIOMANOTRATADO

ESTIMACIÓN PRONÓSTICA

Gómez-Río

• PET-MET:• Oligodendrogliomas >

• Astrocitomas• Oligoastrocitomas

• PET-MET: T/N correlación con supervivencia e intervalo libre de enfermedad.• BG: </>2,2; AG: </>2,8*• EORTC: BG: </> 2,1

• Factor pronóstico independiente.**

GLIOMANOTRATADO

ESTIMACIÓN PRONÓSTICA

* De WHITE, J Neurosurg 2001** SMITS A, EJNMMI, 2008

Gómez-Río

• “… más allá del gadolinio…”• Componente sólido (T1Gd [+])• Componente difuso (T2-FLAIR):

• Indistinguible: Edema + Infiltración tumoral difusa.• SPECT: Escasa información.

• Baja resolución espacial.• PET: Escasa información con otros RDFs PET.

• Creciente con PET-FET.• Conocida con PET-MET.

GLIOMANOTRATADO

PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA

Gómez-Río

• PET-MET:• Captación en áreas de infiltración peritumoral.• Planificación terapéutica incluyendo PET-MET

mejora el pronóstico.*• No hay metodología estandarizada:

• Valoración visual.• Isocontorno SUV.• Índices T/N.

GLIOMANOTRATADO

PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA

*PIROTTE BJ, Neurosurg 2009

Gómez-Río

GLIOMA TRATADO

Gómez-Río

GLIOMA EN CONTROL EVOLUTIVO

VALORACIÓN DE RESPUESTA TRATAMIENTO

Gómez-Río

20 años después…



Gómez-Río



Gómez-Río

¿EN NEUROONCOLOGIA…?



Gómez-Río

• Los nuevos sistemas de imágenes y evaluación de resultados deben basarse en la verificación de la existencia de tumor, independientemente de la situación de la barrera hematoencefálica o de la permeabilidad vascular.• Detección de la heterogeneidad del tejido. Regiones de tumor viable y no viable, áreas quísticas, necrosis, y tejido cerebral sano que se encuentra generalmente mezclado en el área de interés.• Disponibilidad de unos valores de corte bien establecido e institución-independiente para el diagnóstico de tumor frente a la necrosis, o de respuesta frente a progresión. • Las técnicas de imagen deben ser validadas y relacionadas con alguna medida establecido de beneficio clínico (por ejemplo, la supervivencia), preferiblemente dentro del contexto de ensayos clínicos prospectivos.• Si no hay correlación clínica con la progresión (por ejemplo, la mejora de la calidad de vida o autonomía del paciente), cualquier cambio en la imagen es de significado clínico poco claro.



Gómez-Río



• VALORACIÓN DE LA PREGUNTA DE TRATAMIENTO:• ¿HAY TUMOR O NO HAY TUMOR?• ¿PUEDO HACER ALGO FRENTE AL TUMOR?

Gómez-Río



•PROCEDIMIENTOS DE MN:•TRAZADORES ONCOTROPOS:

•CAPTACIÓN POSITIVA “CALIENTE”

•PATRÓN TÍPICO:

Gómez-Río



•TUMOR / NO TUMOR

•RESPUESTA FAVORABLE•NO MODIFICACIÓN: TUMOR ESTABLE•PROGRESIÓN•BG CONVERSIÓN AG

Gómez-Río

RM CLINICA MN

ESTABLE = ¿?

PROGRESIÓN PEOR ¿?

PSEUDOPROGRESIÓN (TMZ) PEOR ¿?

RADIONECROSIS PEOR ¿?

RESPUESTA FAVORABLE MEJOR ¿?

PSEUDORESPUESTA (ANG) MEJOR ¿?



Gómez-Río



Gómez-Río

PET/RM

Gómez-Río

PET/RM

Gómez-Río

Roig LG, Domenech A, Carrió I. PET/RM: Estado acutal y perspectivas (2012)

RDF NEUROONCOTROPOS

IMAGEN MULTIMODALIDAD

• RM (1,5T)

• aRM

• aRM(3T)

• SPECT-201Tl

• PET• FDG

• PET• NEUROONC+

Gómez-Río

ASTROCITOMA G-II; 201Tl; SEGUIMIENTO

PET/RM: Valor añadido (i)• RM• aRM

• Información funcional [F1] en un solo acto.• aRM + SPECT

• Información funcional [F2]. • Estimación de agresividad tumoral.• Óptimo para AG. Limitaciones en BG.• Exige SUPERPOSCIÓN.• Baja resolución espacial.

• aRM + PET-FDG• Información funcional [F3] Metabolismo glucídico.• Estimación de agresividad tumoral.• Óptimo para AG. Limitaciones en BG.• Exige SUPERPOSCIÓN.• > Resolución espacial. Gómez-Río

PET/RM: Valor añadido (ii)• RM• aRM

• Información funcional [F1] en un solo acto.• aRM + PET/TC·FDG

• Mejora algoritmos de corrección de atenuación.• Mejora algoritmos de superposición.• Mejora cuantificación (SUV).

• aRM + PET/TC·NEUROONCOTROPOS• Información funcional [F4, F5, …]• Exige SUPERPOSICIÓN.

• aRM/PET• Equipos de muy alto nivel tecnológico

Gómez-Río

PET/RMVENTAJAS (i)• TIEMPO:

• PET PET/TAC < PET/RM< [PET+RM].• Una sola sesión de exploración.

• DOSIMETRÍA:• TAC (220-450 Sv) >> RM

• Especial interés en Neuro-Pediatría.

Gómez-Río

PET/RMVENTAJAS (ii)• ALTA RESOLUCIÓN ANATÓMICA

• Perfecta coincidencia topográfica.• ESTRUCTURAL• ¿FUNCIONAL?

• Ideal para planificación terapéutica.

• ¿QUÉ HACER CON LAS DISCREPANCIAS?• De las coincidencias se hace protocolo (o rutina).• De las discrepancias se aprende.(Lo mismo que en un grupo multidisciplinar).

Gómez-Río




• ¿QUÉ HACER CON LAS DISCREPANCIAS?• Constante en todos los trabajos.• Con todas las secuencias de aRM.• Con todos los radiofármacos PET empleados.

Gómez-Río




• ¿QUÉ HACER CON LAS DISCREPANCIAS?

Gómez-Río

PET/RMVENTAJAS (iii)• INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA:

• Muchos ojos.• Una pantalla.

• DISCUSIÓN EN CALIENTE:• Reprocesamiento simultáneo.

Gómez-Río

PET/RMINCONVENIENTES• TIEMPO:

• Posibilidad de movimientos.• CORRECCIÓN DE ATENUACIÓN

• Muy desarrollada en TC.• CUANTIFICACIÓN:

• En relación a algoritmos de corrección de atenuación.• FALTA DE ESTANDARIZACIÓN:

• Múltiples protocolos RM Di cultad estandarización.• MATERIAL METÁLICO.• COSTE. Gómez-Río

PET/RM

Gómez-Río

PET/RM en NEUROONCOLOGÍA

Gómez-Río


•¿Han probado a hacer PET/RM?

•¿Han probado a sentarse en una mesa?

Gómez-Río


¿Qué hemos aprendido en un grupo multidisciplinar?

Gómez-Río

Cuestión de herramientas• Que resección macroscópicamente completa no

es sinónimo de resección total.• Que la BHE es algo más sutil que la zona de

realce contrastado (T1Gd[+]).• Que un glioma es tanto más heterogéneo

cuantos más aspectos funcionales se exploren.• Que hay mucho de lo que no sabemos.• Que vale la pena esforzarse.

Gómez-Río


¿Qué hacer con lo que tenemos?

Gómez-Río

¿Qué hacer con lo que tenemos?

• CLÍNICA: • Mejora en el control de la enfermedad.

• RM:• Inclusión de secuencias avanzadas: PERF/DIF/ESPECTRO.• Protocolo habitual en Neurooncología.• Protocolos estandarizados acorde consenso.

• MULTIMODALIDAD (RM+MN):• SUPERPOSICIÓN DE PROCEDIMIENTOS.• Disponibilidad.• Necesidad de resolución espacial (PET) o no (SPECT).

Gómez-Río

LAS PREGUNTAS SIGUEN SIENDO LAS MISMAS

¿HAY TUMOR O NO HAY TUMOR?¿PUEDO HACER ALGO FRENTE AL TUMOR?

Gómez-Río

Gómez-Río

aRM

+ = - Inconcluyente

CLINICA +=-

SPCT·Tl

PET·FDG

PET·NEUROONCOPET/RM

Gómez-Río

• AG/BG• NO TRATADO / TRATADO• DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN• CAMBIO EN ACTITUD TERAPÉUTICA

NO HAY UN ÚNICO ESCENARIO

Gómez-Río

aRM

CLÍNICA

MEJOR

PEOR

ESTABLE

PROGRESIÓN REGRESIÓNESTABLENO

CONCLUYENTE

Gómez-Río

¿JUGAMOS?

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