vii jornadas ameb (sesión 2-1)
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NUEVOS AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LA
INCONTINENCIA URINARIA DE ORIGEN
NEUROPATICO
NUEVOS AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LA
INCONTINENCIA URINARIA DE ORIGEN
NEUROPATICO
VII JORNADAS DE AMEBAspectos médicos y tratamientos actuales en espina bífida
Dr. López Pereira
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VEJIGANEUROPATICA
Lesiones de la inervación vesical que producen trastornos en los
mecanismos de la micción
Daño renalIncontinencia urinaria
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VEJIGA NEUROPATICAEtiología
* CongénitasMielodisplasiaAgenesia Sacra Disrafias espinales
* Adquiridas Traumáticas
Parálisis cerebral Tumores
Postquirúrgicas, Infecciosas.........
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Fase de llenado
No contracciones, llenado sin presión,esfínter cerrado
CICLO DE LA MICCION
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Fase de vaciado
Contracción del detrusor
Relajación del esfinter
FlujoFlujo
P esfínterP esfínter
P detrusorP detrusor
P abdominalP abdominal
P vesicalP vesical
CICLO DE LA MICCION
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¿Por qué se produce la incontinencia urinaria en el paciente con
vejiga neuropática?
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CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA EN LA VEJIGA NEUROPATICA
• Vejiga
• Sistema esfinteriano
• Ambas
Vejiga
Esfinter
Alteración en las fases de llenado y/o vaciado vesical
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Vejiga incapaz de vaciarse
CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA
Incontinencia por REBOSAMIENTO
El CI 4-5 veces al díacorrige la incontinencia
•No contracción del detrusor
•No relajación esfinteriana
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Vejiga inadecuada para almacenar la orina
CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA
P
Detrusor hiperactivo
Baja acomodación
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Vejiga inadecuada para almacenar la orina
CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA
Anticolinérgicos + CI
Relajan la vejiga eliminando las contracciones involuntarias y disminuyendo la presión intravesical
Oxybutinina (Ditropan)
Tolterodina (Detrusitol)
Solifenacina (Vesicare)
Fesoterodina Fumarato (Toviaz)
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Pre-Tratamiento Tº con CI & Anticolinérgicos
Tratamiento con Anticolinérgicos
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Toxina botulínica
INYECCION ENDOSCOPICA INTRAVESICAL
• Suprime las contracciones involuntarias
• Mejora la acomodación vesical
• Efecto no permanente (6-9 meses)
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Vejiga inadecuada para almacenar la orina
CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA
Fracaso del tratamiento con CI, anticolinérgicos y Toxina botulínica
Preampliación Postampliación Reservorio de gran capacidad y baja
presión
AMPLIACION VESICAL
CONTINENCIA
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Tipos de ampliación vesical
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Sistema esfinteriano incompetente
La continencia se consigue con técnicas que aumenten resistencia esfinteriana
CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA
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Que técnica utilizaremos para aumentar la resistencia esfinteriana ?
TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA ESFINTERIANA
Querer estar seco
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TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA ESFINTERIANA
Técnica ideal
Conseguir una continencia socialmente aceptable
No comprometer la CV o causar el deterioro de la función del detrusor
Preservar el TUS (mecanismo de Pop-off a P elevadas)
Permitir el vaciamiento espontaneo
No dificultar el CI
Fácil de realizar y duradero en el tiempo
Ninguna técnica cumple todos estos criterios
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Edad del paciente y sexo
Deambulación
Si necesita el CI
Características de la vejiga
VEJIGA NEUROPATICA
TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA ESFINTERIANA
La elección de la técnica dependerá de:
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Kropp & Angwafo 1986 Flaps
Continencia 77-81%
Necesidad de AV 100%
Necesidad de CI 100%
Problemas con el CI 28-45%
Reflujo de ¨novo¨ 22-42%
1,8 operaciones/paciente in 76%
Nill 1990, Belman 1989, Mollard 1990
TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA ESFINTERIANA
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FlapsTecnica de Pippi Salle (1994)
Rink 1994 6 5 (83%) 1 (17%)
Mouriquand 1995 11 8 (72%) 0 (0%)
Koyle 1995 17 16 (94%) 5 (29%)
Hayes 28 8 (64%) 3 (10%)
Salle 2006 32 25 (78%) 5 (14%)
P Secos > 4 h Dificultad CI
94 62 (66%) 14 (15%)
AV en un 75-83%, Todos necesitan CI. Fístula uretro-vesical 12-17%
TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA ESFINTERIANA
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TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA ESFINTERIANA
Slings
Sintéticos, fascia de recto, submucosa ID
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P AV CI (Mitrofanoff) Seguimiento Secos >4 h Material
Bugg (2003) 15 100% 100% 10-36m 60% Fascia
Castellan (2005) 58 100% 100% (84%) 4 a 88% Fascia
Misseri (2005) 36 100% 100% 15m 75% Submucosa ID
Snodgrass (2007) 30 3%* 100% 22 m 56% Fascia
Chrzan (2009) 89 79% 100% (32%) 6a 47% Fascia
5 (50% disminuyó la CV y en 7 (70%) la compliance
RESULTADOS SLINGS
Estarían también algunos de estos pacientes secos con solo la AV ?
Mejores resultados en niñas y varones en silla de ruedas
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Inyección endoscópica en cuello vesical
PROCEDIMIENTOS QUE AUMENTAN LA RESISTENCIA URETRALPROCEDIMIENTOS QUE AUMENTAN LA RESISTENCIA URETRAL
Deflux, Macroplastique
Post inyección
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Inyección endoscópica en cuello
• Resultados satisfactorios en un 40%*
• El deterioro del detrusor puede ocurrir a largo plazo
• No beneficio en hacer mas de 3 inyecciones
• Mejores resultados con AV
• Necesitan CI entre un 75-100%
Guys (2006), Lottmann (2006), Kitchens (2007), Dyer (2007), Alova 2011.
TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA ESFINTERIANA
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Esfínter artificialAMS- 800
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Esfínter artificial
González R (1995), Simeoni J (1996), Levesque PE (1996), Castera R (2001), Hafez AT (2002), Herdon CD (2003), López Pereira P (2006), Catti M (2007)
485p (60 p de nuestro hospital)
TECNICAS PARA AUMENTAR LA RESISTENCIA ESFINTERIANA
Edad 11.2 años (7,5 –14)
Fallos mecánicos 32% (5,5-
100)
Erosiones 8%
Vaciamiento espontaneo 31% (10-48,6)
Vaciamiento combinado 30% (20-40)
AV post EUA 33% (2,6-41)
Continencia 80% (67-92%)
Evolución 7,3 años
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Desconexión cérvicouretral
Procedimiento irreversible. No micciones por uretra
Mitrofanoff
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Estimulación raíces motoras sacras
Disinergia vesico-esfinterianaVaciamiento vesical
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Procedimiento de Xiao
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Mioblastos
Inyección endoscópica
Biopsia muscular
¿ Futuro?
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Mis preferencias
Pacientes > 11 años
Esfínter artificial (AMS - 800)
Niñas en silla de ruedas Sling o Esfínter artificial + Mitrofanoff
Pacientes 5-11 años
Inyección endoscópica en cuello
Niñas en silla de ruedas que necesitan AV asociar un Sling