VIH/SIDA

VIH/SIDALa infeccin por VIH se asocia en todas sus etapas a una intensa replicacin viral, principalmente en linfocitos y macrfagos. Los mecanismos inmunolgicos permiten neutralizar los nuevos viriones y regenerar las clulas inmunes que se destruyen aceleradamente, logrndose un equilibrio entre la cantidad de virus circulante, carga viral (CV) y el sistema inmunolgico, medido habitualmente como recuento de linfocitos CD4. De esta manera la persona infectada se mantiene asintomtica, etapa A, sin embargo despus de un perodo variable de tiempo se rompe este equilibrio, la CV comienza a aumentar y los recuentos CD4 declinan progresivamente. El deterioro inmunolgico permite la aparicin de diversas infecciones, clsicas y oportunistas, y tumores con lo que se llega a las etapas B y C (SIDA) y a la muerte en un tiempo variable de no mediar tratamiento (3).El tratamiento antiretroviral (TAR) con asociaciones de 3 drogas antiretrovirales (ARV) suprime la replicacin viral con lo que la CV se hace indetectable en ms del 70% de los casos (4), se recupera cualitativa y cuantitativamente la respuesta inmune (5) y se reduce la morbilidad asociada, la progresin y la mortalidad por SIDALa gua, basada en evidencia cientfica actualizada, contiene recomendaciones para la atencin de adultos (incluyendo la prevencion de la transmisin vertical)y de nios y adolescentes en forma separada. Incluye:

Inicio y cambio de terapia antiretroviral en personas mayores de 18 aos con infeccin crnica por VIH, confirmada por el Instituto de Salud Pblica (ISP), atendidos en los sistemas pblico y privado de salud chilenos, como asimismo para el monitoreo clnico y de laboratorio de estos pacientes.

Manejo de la infeccin aguda por VIH. Prevencin de la transmisin madre hijo del VIH en embarazadas con infeccinconfirmada por el ISP o bien detectada durante el embarazo o el parto mediante test rpidos sin confirmacin por ISP.

Atencin de los nios y adolescentes con VIH/SIDA l considerados desde el nacimiento y hasta 17 aos 11 meses 29 das, independiente de la va de adquisicin de la infeccin, excepto adolescentes embarazadas.Se recomienda efectuar a todos los pacientes que ingresan a controlcomo mnimo las siguientes determinaciones de laboratorio (Nivel deevidencia: AIII):

- Hemograma y VHS- Glicemia- Creatininemia- Orina completa- Pruebas hepticas- Estudio de Lpidos (Colesterol total, HDL, LDL, Triglicridos)- Recuento de linfocitos CD4- Carga viral VIH- VDRL o RPR- HBsAg y de acuerdo a disponibilidad, anticore para virus Hepatitis B (VHB)y serologa para virus Hepatitis C (VHC)- IgG Toxoplasma gondii- Serologa para Trypanosoma cruzii (Enfermedad de Chagas)- PPD- Papanicolau (PAP) a todas las mujeres- Rx de TraxLos pacientes que no cumplan con criterios para iniciar TAR deben sermonitorizados cada 6 meses con recuento de linfocitos CD4 si surecuento basal es mayor de 500 clulas/ mm3. Si el recuento de linfocitosCD4 es menor de 500 clulas/ mm3 se deben monitorizar cada 3 o 4 meses(Nivel de evidencia: AIII).

En pacientes con recuento de linfocitos CD4 mayor a 350 clulas/ mm3, yque por tanto no tienen indicacin de TAR, no se recomienda la medicinrutinaria de CV, la que slo debe volver a solicitarse antes del inicio deterapia (Nivel de evidencia: BIII).

Todos los pacientes deben tener un VDRL o RPR al menos una vez al ao(Nivel de evidencia: BIII).

Todas las mujeres deben tener al menos un PAP anual (Nivel deevidencia: AIII).VIH que presentan alguna de las siguientes situaciones:- Enfermedad oportunista de etapa C, independientemente del recuento deCD4 (Nivel de evidencia: AII). En esta Gua se incluye la tuberculosispulmonar como enfermedad C que amerita inicio de TAR,- En pacientes asintomticos o con manifestaciones de etapa B que tenganrecuentos de linfocitos CD4 menores de 350 clulas/ mm3 (Nivel deevidencia: AI). Con recuentos de CD4 entre 200 y 350 clulas/ mm3 se debecontar con 2 mediciones consecutivas bajo 350 clulas/ mm3 (estasmediciones se deben realizar con 1 mes de diferencia) mientras que conrecuentos inferiores a 200 clulas/ mm3 basta con 1 determinacin (Nivel deevidencia: BIII).- Los pacientes con CD4 menor de 200 clulas/ mm3 deben adems iniciarprofilaxis de la neumona por Pneumocystis jiroveci con Cotrimoxazol oDapsona y mantenerla hasta que el recuento CD4 supere las 200 clulas/mm3 y la Carga Viral sea indetectable (Nivel de evidencia: AI)- En los pacientes con CD4 menor de 100 clulas/ mm3, que son aquellos quepresentan el mayor riesgo de progresin y muerte, la TAR con esquema deprimera lnea debe iniciarse precozmente (dentro de 7 das desde laindicacin mdica) (Nivel de evidencia: AII). Si los recuentos CD4 soninferiores a 50 clulas/ mm3, se debe iniciar, adems de la profilaxis dePneumocystis jiroveci, profilaxis de infeccin por micobacterias atpicas conAzitromicina (Nivel de evidencia: AII)

Con qu iniciar TAREn Chile al ao 2009 se encuentran disponibles 19 drogas antiretrovirales para eltratamiento de la infeccin por VIH. Los ARV se clasifican de acuerdo almecanismo de accin mediante el cual impiden la replicacin viral. Se dispone de6 Inhibidores de la enzima transcriptasa reversa (TR) de tipo nuclesidos ynucletidos (INTR), 3 Inhibidores de la enzima transcriptasa reversa nonuclesidos (INNTR), 7 Inhibidores de la enzima proteasa (IP), 2 Inhibidores deentrada y 1 Inhibidor de la enzima integrasa (II) (Anexo 3). Las combinaciones dedrogas antiretrovirales que han demostrado mayor eficacia son aquellas quecombinan 2 INTR con 1 INNTR o con 1 IP.Dentro de los INTR, las drogas ms utilizadas como tratamiento inicial sonZidovudina (AZT), Abacavir, Didanosina (ddI), Tenofovir (TDF), Emtricitabina (FTC)y Lamivudina (3TC). Adems existen algunas asociaciones de nuclesidoscoformulados. Lamivudina y Emtricitabina, adems de TDF, comparten actividadantiviral sobre VIH y Virus de Hepatitis B y seleccionan la misma mutacin deresistencia en la TR (M184V).Se recomiendan como esquema de inicio de TAR en pacientes sin exposicinprevia a ARV: La combinacin de Zidovudina y Lamivudina, Abacavir y Lamivudina, previadeterminacin de HLA-B*5701, o bien de Tenofovir con FTC (Nivel de evidencia:AI) o de TDF con 3TC (Nivel de evidencia: BIII). La combinacin TDF FTC es deeleccin en pacientes coinfectados con el virus de la Hepatitis B (VHB) (Nivel deevidencia: AIII). Efavirenz como tercera droga del esquema antiretroviral. Tambin se puedeutilizar como tercera droga (en orden alfabtico): Atazanavir/ ritonavir,Fosamprenavir/ ritonavir o Lopinavir/ ritonavir (Nivel de evidencia: AI). En mujeres en edad frtil que no utilicen un mtodo anticonceptivo confiable y enpacientes con patologa psiquitrica grave se debe evitar el uso de EFV y preferirun IP reforzado o Nevirapina (Nivel de evidencia: EIII). Es contraindicacin relativapara el uso de Efavirenz el trabajo en sistema de turnos. En pacientes con elevado riesgo cardiovascular se recomienda evitar el uso deAbacavir y de IP reforzados, pudiendo utilizarse EFV, Nevirapina o Atazanavir(Nivel de evidencia: DII).acidosis lctica (70).No se recomienda: El uso de mono o biterapias en el tratamiento de la infeccin crnica porVIH (Nivel de evidencia: EII) En general el inicio de TAR con esquemas de 3 INTR (Nivel de evidencia:DI) El uso de IP no acompaados de Ritonavir en dosis bajas, con excepcinde Atazanavir o Fosamprenavir en situaciones especiales (Nivel deevidencia: EI) En ningn caso el uso de Ritonavir como ARV en dosis completa (Nivel deevidencia: EIII) En ningn caso el uso de 2 IP o 2 INNTR en esquemas de primera lnea(Nivel de evidencia: EI)No se recomienda el uso de las siguientes combinaciones de INTR (Nivel deevidencia: EII): AZT d4T 3TC FTC TDF ddI