Mg. BENITES AZABACHE JUAN CARLOS

14,000 nuevos casos/día

Según estimaciones basadas en estadísticas del Ministerio de Salud existen aproximadamente 76,000 casos de personas con el VIH/SIDA

Según las estadísticas del Ministerio de Salud hasta diciembre de 2007, hay aproximadamente 76,000 personas con diagnóstico conocido desde el inicio de la epidemia en el Perú (1983), de los cuales 14,806 han sido reportados en la última etapa de la enfermedad llamada SIDA.

655 niños han sido diagnosticados desde el inicio de la epidemia en el Perú, de los cuales 393 en etapa SIDA. Por lo tanto, más del 50% de las personas no saben su diagnóstico por la naturaleza asintomática de la evolución de la infección que oscila entre 8 a 10 años.

Se reportan más de 3000 nuevas personas con SIDA cada año en el ámbito nacional.

HIV EN EL PERU

El 80% de los afectados son Varones y 20% mujeres.

La mayoría de las personas adquiere la infección entre los 20 y 24 años de edad .

El 70% de los afectados tienen entre 20 y 39 años de edad.

El 96% de las personas adquirió el VIH por la Via Sexual, 3% por la vía vertical(de madre a hijo) y el 1% por la vía parenteral (Transfusiones, accidentes ocupaciones, tatuajes y otros).

Lima y Callao concentran el 70-75% de los afectados.

Los departamentos de la Costa y Selva son los más afectados.

Los principales departamentos conforme al número de afectado notificados desde el inicio de la epidemia son Lima, Callao, Ica, Loreto, La Libertad y Ancash .

El Virus VIHEl Virus VIH

RETROVIRIDAE

* SUBFAMILIA ONCOVIRINAEHTLV-I Linfomas y leucemias de células THTLV-II Leucemias de células T y ciertos linfomas* SUBFAMILIA LENTIVIRINAEVIH – 1VIH – 2* SUBFAMILIA SPUMAVIRINAENo se ha asociado todavía a ningún tipo de

patología

RNARNA

VIH 1VIH 1 VIH 2VIH 2

proteínas de envoltura gp 41 gp 120

proteínas de envolturagp 36gp 125

proteínas gag p 17 p 24

proteínas gag p 16 p 26

transcriptasa reversatranscriptasa reversa

enzimas p 66/51 p 31

enzimas p 68 p 34

ESTRUCTURA DEL VIH

Genoma del VIH

• El VIH-1 exhibe una gran variación genética a través de tres diferentes grupos: M (mayor), O (outlier), y N (nuevo) Las relaciones genéticas equidistantes de los genes env del VIH-1 se han definido dentro del grupo M, y comprenden los subtipos que se han denominado por las letras mayúsculas de la A-K. La predominancia de uno o varios de los subtipos del VIH-1 se ha visto que esta asociada con ciertas regiones geográficas. Dentro del grupo O se han identificado al menos 5 subtipos, este grupo es considerado como muy heterogéneo y presenta una homología menor al 50% con el grupo M del VIH-1. También se conocen al menos cinco subtipos del VIH-2 .

Origen y Diseminación de la Epidemia

• VIH-1 y VIH-2• VIH-1:

– Grupos N,O– Grupo M, subtipos

y recombinaciones

• Diferentes Primates• Diferentes vías de

introducción• Diseminación en

poblaciones humanas

Grupos y subtipos genéticos del VIH-1 y su relación con VIH-2Y VIS

Distribución mundial de los subtipos

HIV, ciclo replicativo.

Interacciones entre las glucoproteínas de envoltura del VIH y la molécula CD4 y los correceptores CCR5 o CXCR4, fusión y entrada del VIH.

Secuencia inicial de la infección por el VIH adquirida por vía sexual hasta la diseminaciónviral.

Ciclo Vital del VIHCiclo Vital del VIH

•Rápida replicación•10 billones de viriones diarios

•Alta tasa de mutación•1 sustitución del genoma por ciclo

•Recombinación •7-30 recambios por ciclos

Tisulares Celulares

•Organos linfáticos.•Tejido linfoide. asociado a mucosa.•Sistema nervioso central.•Líquido cefalorraquideo.•Genitales.

•Macrófagos.•Microglía.•Células de Langerhans.•Linfocítos CD4 de memoria inactivados.

Santuarios para HIV-1

EL VIH SI SE TRANSMITE POR:

1.- POR TENER RELACIONES SEXUALES CON UNAPERSONA INFECTADA CON EL VIH, SIN LAPROTECCION DE UN CONDON.

2.- POR RECIBIR SANGRE Y SUS DERIVADOS UORGANOS DE UNA PERSONA CON VIH/SIDA,INCLUYENDO EL USO COMPARTIDO DE JERINGAS NO ESTERILIZADAS ANTES DEUTILIZARSE NUEVAMENTE.

3.- DE UNA MUJER EMBARAZADA CON VIH/SIDAA SU HIJO DURANTE LA GESTACION, EN ELMOMENTO DEL PARTO O AL AMAMANTARLO.

EL VIH NO SE TRANSMITE POR:

1.-Picaduras de insectos.2.-El uso de instalaciones sanitarias como albercas, baños, restaurantes, y otros lugares publicos.

3.-Saludar, abrazar, besar o tener cualquier contacto casual con personas con VIH/SIDA.4.-Comer en la misma vajilla o compartir utensilios con una persona con VIH/SIDA.

5.-Vivir, trabajar, estudiar o realizar cualquier actividad, bajo el mismo techo con personas con VIH/SIDA:6.-Cuidar personas con VIH/SIDA.

7.-Cualquier circunstancia distinta a las tres causas enumeradas.

TRANSMISION DEL VIRUS

TIPO DE EXPOSICION PORCENTAGE DEL TOTAL GLOBAL

RELACION SEXUAL 70-80%

VAGINAL 60-70%

ANAL 5-10%

VERTICAL 5-10%

TRANSFUSION SANGUINEA 3-5%

DROGAS I.V. (compartir agujas, etc.) 5-10%

Factores que aumentan el riesgo de Infección

• Exposición– Numero de parejas sexuales – Pareja infectada con VIH

• Transmisión– Carga Viral de la persona infectada– Tipo de contacto sexual

• contacto anal es mas riesgoso que el vaginal• vaginal es mas riesgoso que el oral

– Co-existencia de otras enfermedades de Transmisión Sexual causan inflamación y ulceración de la mucosa genital

– por no uso de métodos de barrera (condón)

#1-3-10

No todas las prácticas sexuales tienen el mismo riesgo de infección

Riesgo muy altoRiesgo posible

Sin riesgo

Penetración anal

Penetración vaginal

Relaciones buco-genitales

(fellatio cunnilingus)

Masturbación recíproca

Caricias, besos íntimos,

masajes, etc.

<>

FACTORES BIOLÓGICOS RELACIONADOS CON EL HUESPED QUE AFECTAN LA

TRANSMISIÓN SEXUAL DEL VIH. • Última fase de la infección VIH• Infección primaria por VIH• Terapia antirretroviral• Infección local (inflamación o úlcera en el tracto genital, el rectal o la

mucosa oral)• Presencia de prepucio• Métodos anticonceptivos:

- Barrera- Anticonceptivos orales - Agentes espermicidas - DIU

• Menstruación• Factores que disminuyen el pH cervicovaginal• Trauma en tracto genital• Embarazo

Aspectos clínicos

1234

semanasmeses años

HISTORIA NATURAL DEL VIH

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION POR VIH

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1100

1200

0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

CARGA VIRALLINFOCITOS CD4

ANTICUERPOS

INFECCIONAGUDA

SIDA

SEMANAS A Ñ O S

Síndrome RetroviralAgudo

FASE CRONICAASINTOMATICA

PortadorAsintomático

FASESINTOMATICA

InfeccionesOportunistas

102

102

104

105

106

107

Síntomas Constitucionales

• Típica (60-70%): 10-11 años

• Rápida (10-20%): <5 años

• Lenta (5-15%): >15 años

• No-progresores (1%)

Evolución de la infección

Estadíos de la infección• Síndrome retroviral agudo :Infección primaria:

• Infección asintomática o período de latencia clínica (con o sin linfadenopatía persistente generalizada)

• Infección sintomática precoz

• Infección avanzada (SIDA): infecciones oportunistas y neoplasias

I. Primoinfección

• Sd. Retroviral agudo generalmente sintomático (50%-90%)

• Aparece 2 a 6 semanas post exposición

• Sd. mononucleósico: fiebre, rash, faringitis, linfadenopatías, artralgias, mialgias, letargia/CEG, anorexia/baja de peso.

• Durante este período se produce la seroconversión

II. Latencia Clínica

• Entre seroconversión y SIDA• Puede durar desde meses a años• Constante replicación viral en

linfonodos– 109 viriones/día

• Disminución del recuento de CD4 – 50 cels/mm3/año

• Asintomático

III. Infección Síntomática Precoz

• Linfocitos T CD4+ < 500 cels/mm3

• Aparecen los primeros síntomas de inmunodeficiencia (etapa B)

• Aumenta riesgo de evolución a SIDA

PATOLOGIAS DE ESTADIO “B”

• Candidiasis Orofaríngea• Leucoplaquia Vellosa• Herpes zoster• Neumonia bacteriana• Vulvovaginitis micótica• Displasia cervical• Carcinoma cervical in situ• Síntomas constitucionales: fiebre, baja de peso,

diarrea• Angiomatosis bacilar

IV. SIDA

• Infecciones oportunistas• Neoplasias • Y/o recuento CD4+ < 200 cels/mm3

Sin tratamiento la sobrevida no supera los 12 a 18 meses

DEFINICION DE CASO DE SIDA ETAPA “C”

• Neumonia por Pneumocisti Jiroveci

• Candidiasis esofagica• Meningitis

Criptocococica• Toxoplasmosis Cerebral• Ca. cervicouteino

invasor

• Linfoma no Hodking

• Sarcoma de Kaposi• Neumonias bacterianas

recurrentes• TBC pulmonar y

extrapulmonar• Demencia por VIH

Definición caso

Adolescentes y adultos

Recuento CD4A

Asintomático, o SRA

BSintomático no

A ni C

CCondición

indicador SIDA

>500/mm3

>29%A1 B1 C1

200-499/mm3

14-28%A2 B2 C2

<200/mm3

<14%A3 B3 C3

Categorías Clínicas

SIDA

Perfil inmunológico y Perfil inmunológico y serológico de la serológico de la

infección por el VIHinfección por el VIH

El cuadro inmune celular : Historia de la infección

El cuadro inmune celular : Historia de la infección

Evolución de los marcadoresEvolución de los marcadores

Marcadores en la infección por HIVRNA VIH

Ag p24

Ac anti-p24

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Días

Ag / Ac

Detección de p24

Detección de anticuerpos

Umbral

Kits de tercera generación

Períodoventana

Periodo VentanaPeriodo Ventana

• Intervalo de tiempo que Intervalo de tiempo que transcurre desde que el transcurre desde que el individuo se infecta por el individuo se infecta por el VIH hasta que aparecen VIH hasta que aparecen títulos de anticuerpos títulos de anticuerpos detectables por los estudios detectables por los estudios de laboratorio que se de laboratorio que se utilizan para el diagnóstico.utilizan para el diagnóstico.

• Promedio de 6-8 semanas.Promedio de 6-8 semanas.

DIAGNOSTICO EN EL LABORATORIO

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS (1)PRUEBAS DIAGNÓSTICAS (1)

• Pruebas directasPruebas directas Buscan demostrar la presencia Buscan demostrar la presencia

del virus o sus componentes:del virus o sus componentes:

– PCR para DNAPCR para DNA– PCR para RNA o Carga viralPCR para RNA o Carga viral– Antígeno p24Antígeno p24– Cultivo viralCultivo viral

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS (2)PRUEBAS DIAGNÓSTICAS (2)• Pruebas indirectasPruebas indirectas Detección de anticuerpos contra el virus Detección de anticuerpos contra el virus

producidos por el huésped luego de la producidos por el huésped luego de la infección infección

• Pruebas de TamizajePruebas de Tamizaje. A través de ensayos de . A través de ensayos de alta sensibilidad: ELISA, inmunodot, alta sensibilidad: ELISA, inmunodot, aglutinaciones, etc.aglutinaciones, etc.

• Pruebas ConfirmatoriasPruebas Confirmatorias. Con ensayos de gran . Con ensayos de gran especificidad: Western Blot, especificidad: Western Blot, inmunofluorescencia indirecta, inmunoensayo inmunofluorescencia indirecta, inmunoensayo en línea, etc.en línea, etc.

DiagnósticoDiagnóstico

DETECCIÓN DE ANTICUERPOSDETECCIÓN DE ANTICUERPOSDETECCIÓN DE ANTICUERPOSDETECCIÓN DE ANTICUERPOS

DETECCIÓN DE RNADETECCIÓN DE RNADETECCIÓN DE RNADETECCIÓN DE RNA

� DIAGNÓSTICO� DONADORES DE SANGRE

� Tamizaje: ELISA, Aglutinación, Pbas. Rápidas� Confirmación: Western Blot� Diferenciación: Inmunodot

DETECCIÓN DE ANTÍGENODETECCIÓN DE ANTÍGENO DETECCIÓN DE ANTÍGENODETECCIÓN DE ANTÍGENO � DIAGNÓSTICO

� Cultivo en linfocitos� Elisa

� DIAGNÓSTICO � SEGUIMIENTO TERAPÉUTICO

� Técnicas de Amplificación

CONTEO CD 4CONTEO CD 4CONTEO CD 4CONTEO CD 4 � SEGUIMIENTO TERAPÉUTICO

VIH : Diagnóstico

Infección

Días10 20 30 40 50

Anticuerpos VIH

RNA VIH

VIH Antígeno p 24

Ventana serológica

Detección Temprana del VIHDetección Temprana del VIH

J:B. Jackson, Transfusión, 1995

Evolución del Diagnóstico del VIH

1st gen 2nd gen 3rd gen 4th gen

Elisa indirecto indirecto sandwich indirecto y directo

anti-HIV Ig

detección

IgG IgG IgG

IgM

Ac

Ag P24

Sensibilidad + ++ +++ ++++

Especificidad + ++ + +++ +++

Año aparición 1985 1987 1989 1997

Antígeno usado Lisado

Viral

Proteínas recombinantes

y péptidos sintéticos

Proteínas recombinantes

y péptidos sintéticos

Proteínas recombinantes

y péptidos sintéticos

Técnica Antígeno

EIA 1ª generación

Lisado viral VIH-1

EIA 2ª generación

Péptidos recombinantes/sintéticos de VIH-1 y VIH-2

EIA/ 3ª generación

Péptidos recombinantes/sintéticos de VIH-1 y VIH-2 y antígeno VIH-1 del grupo O (outlayer o marginal)

EIA/ 4ª generación

Péptidos recombinantes/sintéticos de VIH-1 y VIH-2 y VIH-1 "O", y anticuerpos para detectar el antígeno p24

Pruebas de tamizaje: ELISA

Tamizaje por ELISATamizaje por ELISA� Fase sólida: Micropozos, Tubos, EsferasFase sólida: Micropozos, Tubos, Esferas� Antígenos y/o Anticuerpos unidos a la F.S.Antígenos y/o Anticuerpos unidos a la F.S.� Sistema de Revelado: Sistema de Revelado:

Reacción Enzimática: ColorReacción Enzimática: Color� Técnica que requiere equipos, SencillaTécnica que requiere equipos, Sencilla� Interpretación ObjetivaInterpretación Objetiva� Estándar de OroEstándar de Oro

DISMINUCIÓN DE LA DISMINUCIÓN DE LA VENTANA SEROLÓGICAVENTANA SEROLÓGICA

1985 1990 1994

Días

1995

ELISA INDIRECTArec/pept.

Sandwich rec. / pept.

ELISA INDIRECTALisado viral

Detección de Ag + Ac

Año

40

20

10

Pruebas rápidas para la detección de anticuerpos frente al VIH.

Técnica Antígeno

Dot-EIA 1ª generación

Péptidos recombinantes/sintéticos de VIH-1 y VIH-2 en un único spot

Dot-EIA 2ª generación

Péptidos recombinantes/sintéticos de VIH-1, VIH-2 y VIH-1"O" en "spots" diferenciados para VIH-1 y VIH-2

Látex/Aglutinación pasiva

Péptidos recombinantes/sintéticos de VIH-1, VIH-2 y VIH-1"O"

Inmunocromatografía capilar

Péptidos recombinantes/sintéticos de VIH-1, VIH-2 y VIH-1"O"

SD BIOLINE HIV-1/2 3.0SD BIOLINE HIV-1/2 3.0

Test Procedure & Interpretation For Specimen

Principle of HIV-1/2 3.0 Rapid test

: Direct Sandwich System - Capture : Test line 1 (Rec. HIV antigen gp41, p24)

Test line 2 (Rec. HIV antigen gp36)

- Detector : Rec. HIV ½ antigen gold conjugate

- Target protein : Antibody to HIV in specimen

C1

T2 T1

HIV Ab

Rec. HIV antigen gp41, p24

Rec. HIV antigen gp36Gold conjugate

Rec. HIV ½ antigen

Test ProcedureTest Procedure1) Add 10 uL of serum or plasma, and then

2) Add 4 drops of assay diluents into the sample well(S)

4 drops (110 ㎕ )

Test ProcedureTest Procedure3) Wait 5~20 minutes after adding assay diluents.

Read the result

Migration Start Migration Completed

First reading : After 5 minutes

Final reading : In/around 20 minutes

※ Do NOT read after 20 minutes!!

3. Interpretation - I3. Interpretation - I

HIV-1 positive(“C”, “1” line)

Notes:

1) If the color intensity of line “1” is darker than line “2”, you can interpret the result as HIV-1 positive

2) If the bands thickness are very similar, very rarely, positive result for HIV-1 and 2 in one patient is possible as there can be an homology in the amino acid sequence of HIV Type-1 and Type-2. In this case, confirm test using Western Blot is recommended to know exact virus type.

★ Do NOT read after 20 minutes!! ★

HIV-1 positive(“C”, “1”, faint “2” line)

Reading point

Disregard this letter. SD uses common device for other items too.

3. Interpretation - II3. Interpretation - II

HIV-2 positive(“C”, “2” line)

Notes

• If the color intensity of line “2” is darker than line “1”, you can interpret the result as HIV-2 positive.

• If the bands intensity are very similar, very rarely, both positive result for HIV-1 and 2 in one patient is may possible as there can be an homology in the amino acid sequence of HIV Type-1 and Type-2. In this case, confirm test using Western Blot is recommended to know exact virus type

★ Do NOT read after 20 minutes!! ★

HIV-2 positive(“C, “2”, faint “1” line)

3. Interpretation - III3. Interpretation - III

Negative

(“C” line only)

Invalid

(No line)

Test Procedure & InterpretationTest Procedure & Interpretation

When using samples ofWhen using samples of

Whole BloodWhole Blood

Test ProcedureTest Procedure

Wait 5~20 minutes after adding assay diluents.

Read the result

Migration Start Migration Completed

First reading : After 5 minutes

Final reading : In or around 20 minutes

※ Do NOT read after 20 minutes!

Microsoft Excel ¿öÅ©½ÃÆ®

HIV / AIDS CompetitorsHIV / AIDS CompetitorsSD Abbott QUALPRO Orgenics ACON KHB

HIV 1

HIV 2

¿Y si existe una prueba reactiva?

Estrategia Estrategia 11 de la OMS de la OMS (*) (*)

Transfusión / TransplantesTransfusión / Transplantes

A1A1

A1 + A1 -A1 + A1 -Considerar Reactiva Considerar Reactiva Reportar negativaReportar negativa

(*) WHO, Weekly epidemiological record, N° 12, 21 March 1997(*) WHO, Weekly epidemiological record, N° 12, 21 March 1997

Estrategia Estrategia 22 de la OMS de la OMS (*) (*)

(*) WHO, Weekly epidemiological record, N° 12, 21 March 1997(*) WHO, Weekly epidemiological record, N° 12, 21 March 1997

1) A1, A2 y A3 representan 3 diferentes 1) A1, A2 y A3 representan 3 diferentes ensayos.ensayos.3) Se puede reportar este resultado.3) Se puede reportar este resultado.4) En el caso de pacientes detectados por 4) En el caso de pacientes detectados por primera vez, se debe confirmar con una primera vez, se debe confirmar con una segunda muestra.segunda muestra.5) Se debe someter una segunda muestra 5) Se debe someter una segunda muestra del paciente después de 14 días.del paciente después de 14 días.

(*) WHO, Weekly epidemiological record, (*) WHO, Weekly epidemiological record, N) 12, 21 N) 12, 21 March 1997March 1997

A1 A1 (1)(1)

A1 + A1 -A1 + A1 - Reportar negativo Reportar negativo (3)(3)

A2A2 (1) (1)

A1 + A2 + A1 + A2 -A1 + A2 + A1 + A2 -Reportar positivo Reportar positivo (4)(4)

repetir A1 y A2repetir A1 y A2

A1 + A2 + A1 + A2 - A1 - A2 -A1 + A2 + A1 + A2 - A1 - A2 -Reportar positivo Reportar positivo (4)(4) Indeterminado Indeterminado (5)(5) NegativoNegativo (3)(3)

Vigilancia, diagnósticoVigilancia, diagnóstico

Estrategia Estrategia 33 de la OMS de la OMS (*)(*)

1) A1, A2 y A3 representan 3 diferentes ensayos.1) A1, A2 y A3 representan 3 diferentes ensayos.3) Se puede reportar este resultado.3) Se puede reportar este resultado.4) En el caso de pacientes detectados por primera 4) En el caso de pacientes detectados por primera vez, se debe confirmar con una segunda muestra.vez, se debe confirmar con una segunda muestra.5) Se debe someter una segunda muestra del 5) Se debe someter una segunda muestra del paciente después de 14 días.paciente después de 14 días.6) En ausencia de cualquier riesgo de infección por 6) En ausencia de cualquier riesgo de infección por VIH.VIH.(*) WHO, Weekly epidemiological record, N° 12, 21 (*) WHO, Weekly epidemiological record, N° 12, 21 March 1997March 1997

A1 + A1 -A1 + A1 - Reportar negativo Reportar negativo (3)(3)

A1+ A2+ A3+ A1+ A2+ A3- A1+A2- A3+ A1+ A2- A3-A1+ A2+ A3+ A1+ A2+ A3- A1+A2- A3+ A1+ A2- A3-

Reportar positivo Reportar positivo (4) (4) indeterminado indeterminado (5) (5) Alto RiesgoAlto Riesgo indeterminado indeterminado (5) (5)

DiagnósticoDiagnósticoA1 A1 (1)(1)

A2 A2 (1)(1)

A1+ A2+ A1+ A2 -A1+ A2+ A1+ A2 -

repetir A1 y A2repetir A1 y A2

A1+ A2+ A1+ A2 - A1- A2 -A1+ A2+ A1+ A2 - A1- A2 - Reportar negativo Reportar negativo (3)(3)

A3A3

Bajo riesgoBajo riesgoConsiderar negativo Considerar negativo (6)(6)

(*) WHO, Weekly epidemiological record, N° 12, 21 March 1997(*) WHO, Weekly epidemiological record, N° 12, 21 March 1997

CAUSAS DE FALSOS POSITIVOS

EN LAS PRUEBAS DE DETECCION DE ANTICUERPOS

ANTI-VIH

RELATIVAS AL SUERO•Congelaciones y descongelaciones repetidas •Almacenamiento a temperatura subóptima •Aspecto lipídico o turbio del suero •Contaminación microbiana •Sueros tratados con calor (>= 60ºC) •Errores de extracción o identificación

RELATIVAS A LA PRESENCIA DE AUTOANTICUERPOS

•Personas con anticuerpos anti-HLA •Enfermedades reumatoideas •Lupus eritematoso •Multitrasfundidos •Trasplantados renales •Multíparas

RELATIVAS A OTRAS CONDICIONES

•Hemodializados, fracaso renal crónico •Administración previa de inmunoglobulinas •Sueros postvacunales (gripe, hepatitis B) •Infecciones agudas por virus DNA •Enfermedad hepática alcohólica grave

CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS

EN LAS PRUEBAS DE DETECCION DE ANTICUERPOS

ANTI-VIH

•Período ventana que precede a la aparición de anticuerpos •Infección por tipos de VIH no detectables por los antígenos incluidos en la prueba •Tratamiento inmunosupresor prolongado •Trasplante de médula ósea •Disfunciones de los linfocitos B •Plasmaféresis, exanguinotrasfusión •Neoplasias •Errores de extracción o identificación •Fallos en el principio técnico o en el proceso de fabricación del equipo diagnóstico •Respuestas anómalas ante la infección VIH

¿Y para confirmar el resultado?

Prueba Confirmatoria:Prueba Confirmatoria:Western BlotWestern Blot

Prueba Confirmatoria:Prueba Confirmatoria:Western BlotWestern Blot

• TIRAS DE NITROCELULOSA CON TIRAS DE NITROCELULOSA CON PROTEÍNAS VIRALES SEPARADAS POR PROTEÍNAS VIRALES SEPARADAS POR ELECTROFORESISELECTROFORESIS

• ESTÁNDAR DE OROESTÁNDAR DE ORO• MUY ESPECIFICA, POCO SENSIBLEMUY ESPECIFICA, POCO SENSIBLE• DEFINE SUBTIPOS O VARIANTESDEFINE SUBTIPOS O VARIANTES

Principales bandas del Western blot

Denominación Proteína Gen

gp160 Precursora de la envoltura

envgp120 Glucoproteína externa

gp41 Glucoproteína transmembrana

p55Precursora del core

gagp40

p24 Proteína principal

p17 Proteína de la matriz

p66Transcriptasa inversa

polp51

p31 Endonucleasa

Western blotWestern blotPaso 1:

Paso 2:

Paso 3:

Western blotWestern blot

Bio Rad Organon Cambridge

Patrón de bandas en el Western Blot del HIVPatrón de bandas en el Western Blot del HIV

Commercial Methods in Clinical Microbiology. 2000. ASM Press.

env gp160gp120gp 41

gag p55p18p24

pol p65p51p31

Commercial Methods in Clinical Microbiology, 2000. ASM Press.

*

*

*

Patrón de bandas en el Western Blot del HIVPatrón de bandas en el Western Blot del HIV

Interpretación del WBInterpretación del WBNegativoNegativo:: ausencia de bandas ausencia de bandas

PositivoPositivo: : – Reactividad a gp41 + gp120/160 Reactividad a gp41 + gp120/160

óó – Reactividad a p24 + gp120/160Reactividad a p24 + gp120/160

IndeterminadoIndeterminado: : – Presencia de cualquier banda que Presencia de cualquier banda que

no reúna los criterios para un no reúna los criterios para un resultado positivo.resultado positivo.

Criterios para la interpretación Criterios para la interpretación de una prueba de Western Blotde una prueba de Western Blot

ORGANIZACION CRITERIO (bandas)

ASTPHLDCDC

Dos cualesquiera: p24, gp41, gp120/gp160

USFDA p24, p31 y gp41 ó gp120/gp160

Cruz Roja Norteamericana Por lo menos 3 bandas, 1 de cada producto de genes: GAG, POL y ENV

CRSS Por lo menos 2 bandas: p24 ó p31; gp41 ó gp120/gp160

OMS Por lo menos 2 bandas de la envoltura

Criterios de interpretación del Criterios de interpretación del Western blotWestern blot

Causas de Resultados Falsos Positivos e Indeterminados en ‑Western Blot HIV-1

Ribonucleoproteinas humanas Normales Otros retrovirus humanos Anticuerpos contra antigenos mitocondriales,

nucleares, y celulas T Globulinas producidas durante gammopatia policlonal Proteinas en papel filtro Anticuerpos Anticarbohidratos Suero inactivado por calor Alta concentracion de bilirubinas en suero Anticuerpos adquiridos Pasivamente

Cordes RI, Ryan ME: Pitfalls in HIV testing: application and limitations of current tests.

Postgrad Med 98:177, 1995.

Confirmación de Resultados:Confirmación de Resultados:

1) Verificar resultado por duplicado1) Verificar resultado por duplicado2) Aplicar solo a muestras 2) Aplicar solo a muestras repetidamente repetidamente reactivasreactivas3) Interpretación de acuerdo a la OMS3) Interpretación de acuerdo a la OMS4) Verificar ELISA. Al menos de 14 a 30 4) Verificar ELISA. Al menos de 14 a 30

días posterioresdías posteriores

E1E1

E1 + (1) E1 -E1 + (1) E1 - Reportar negativoReportar negativo

WESTERN BLOT 1 (2)WESTERN BLOT 1 (2)

POSITIVO WB 1 (3) NEGATIVO O INDETERMINADO (3)POSITIVO WB 1 (3) NEGATIVO O INDETERMINADO (3) Reportar positivo VIH Reportar positivo VIH

RECTIFICAR CON MUESTRA FRESCA (4)RECTIFICAR CON MUESTRA FRESCA (4)

POSITIVO WB 1 NEGATIVO O INDETERMINADOPOSITIVO WB 1 NEGATIVO O INDETERMINADOReportar positivo VIH Reportar positivo VIH

WESTERN BLOT 2WESTERN BLOT 2SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

WB ofrece tres tipos de resultados diferentes

• Positivo: Cuando cumple los criterios de positividad adoptados por la técnica que se está empleando (presencia de ciertas bandas).Negativo: Cuando ninguna de las bandas presenta reacción.Indeterminado: Cuando no es positivo o negativo.

Principales causas de WB indeterminado

• Reactividad inespecífica (ver falsos positivos) • Infección por VIH-2 u otros retrovirus

humanos • Seroconversión al VIH-1 • Estado avanzado de infección VIH-1 • Hijo de madre seropositiva • Divergencias genéticas de la cepa del VIH-1

(africanos)

Criterios mínimos de positividad del Western blot

USFDA Existencia por lo menos de tres bandas: p24, p31 y gp41 u otra glucoproteína

CRA Existencia de al menos 3 bandas una por cada uno de los 3 genes estructurales

CDC Al menos dos bandas: p24, gp41 y gp160/120

OMS Al menos dos bandas de envoltura

INFECCION POR VIH-SIDA

EVALUACION DE LA INFECCION

Evaluación de Laboratorio de la Infección VIH

• Recuento de Subpoblación de linfocitos CD4– Evalúa el estado inmunológico

• Carga Viral– Evalúa la cantidad de virus circulante

PRUEBAS DE LABORATORIO (MARCADORES SUBRROGADOS)

* CONTEO DE CELULAS LINFOCITARIAS CD4

-DEFINIR CASOS DE SIDA-NORMAR CONDUCTAS PARA INICIO DE ANTIRRETROVIRALES-VALORAR EL INICIO DE LA TERAPEUTICA PROFILACTICA CONTRA AGENTES OPORTUNISTAS (CORRELACION CON EL GRADO DE INMUNODEFICIENCIA)

* CUANTIFICACION DE LA CARGA VIRAL

-DECISION DE INICIO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL-MONITOREO DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO-VALOR PRONOSTICO (RIESGO DE PROGRESION DE LA ENFERMEDAD Y SOBREVIDA)

Herpes zoster Herpes zoster TBC TBC CandidiasisCandidiasis oral oral

Neumon僘 P Neumon僘 P Carinii Carinii CandidiasisCandidiasis esof疊 icaesof疊 ica

Herpes Herpes mucocutaneo mucocutaneo ToxoplasmosiToxoplasmosis s . ... . ...

..............................................................................................................Cryptococosis Cryptococosis CoccidiCoccidiomicosisomicosis

C. C. micobacterium avium micobacterium avium CMV CMV ......................................................................................................................CriptosporidiosisCriptosporidiosis

INFECCIONES OPORTUNISTASINFECCIONES OPORTUNISTAS

Asociaci entre I. oportunistas y recuento CD4Asociaci entre I. oportunistas y recuento CD4

CD4400

300

200

100 ------------------------------

50 ------------------------------------

TIEMPODiapo genti leza Dr Carlos Beltrán

Tiempo (meses)Tiempo (meses)

R

ecu

ento

CD

4 +

Rec

uen

to C

D4

+Historia natural infección por VIHHistoria natural infección por VIH

200200

ENFERMEDADES INDICADORAS DE SIDA

-CANDIDIASIS DE ESOFAGO, TRAQUEA, BRONQUIOS O PULMON-CARCINOMA CERVICAL INVASIVO -COCCIDIOIDOMICOSIS EXTRAPULMONAR-CRIPTOCOCOSIS EXTRAPULMONAR-CRIPTOSPORIDIASIS CON DIARREA > 1 MES-INFECCION POR CMV QUE NO SEA DE HIGADO, BAZO NI GANGLIOS L.-HERPES SIMPLE CON ULCERAS MUCOCUTANEAS > 1 MES, BRONQUITIS, NEUMONITIS O ESOFAGITIS.-HISTOPLASMOSIS EXTRAPULMONAR-DESGASTE ASOCIADO AL VIH-ISOSPORIDIASIS CON DIARREA-SARCOMA DE KAPOSI-LINFOMA NO HODGKIN, SARCOMA INMUNOBLASTICO-MYCOBACTERIUM AVIUM DISEMINADO-MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS DISEMINADO O PULMONAR-NEUMONIA POR P. CARINII-SEPTICEMIA POR SALMONELLA RECURRENTE-TOXOPLASMOSIS CEREBRAL

Enfermedades Oportunistas en PVVS

Producto de dos factores:

• Exposición a microorganismos, infección latente

• Inmunodepresión progresiva por el VIH

Enfermedades Oportunistas

Las enfermedades oportunistas son aquellas que se desarrollan cuando el sistema inmunológico está debilitado, y cuya presentación o progreso es más severa en pacientes inmunodeprimidos.

Virus, bacterias, parásitos y hongos son responsables de la mayoría de las EO.

Las Enfermedades Oportunistas

Reflejan la epidemiología localepidemiología local de las enfermedades infecciosas y los estilos de vida

Afectan todos los tejidos, la mayoría representa reactivación de una infección latenteinfección latente

Pueden ser transmitidas a personas no-VIH Son causa importante de morbi-mortalidad La incidencia de EO ha ↓ con la Profilaxis y

espectacularmente con la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA)

El riesgo desarrollar EO esta relacionado relacionado con nivel linfocitos CD4…

Sin punto de corte

Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi

Tuberculosis pulmonarTuberculosis pulmonar

Herpes ZosterHerpes Zoster

Neumonía bacterianaNeumonía bacteriana

LinfomaLinfoma

<250/mm3

NeumocistosisNeumocistosis

Candidiasis esofágicaCandidiasis esofágica

Leucoencefalopatia multifocal progresivaLeucoencefalopatia multifocal progresiva

Virus herpes simpleVirus herpes simple

<100/mm3

NeurotoxoplasmosisNeurotoxoplasmosis

CriptococosisCriptococosis

Tuberculosis miliarTuberculosis miliar

Encefalopatía por VIHEncefalopatía por VIH

<50/mm3

Retinitis por Citomegalovirus (CMV)Retinitis por Citomegalovirus (CMV)

CriptosporidiosisCriptosporidiosis

Micobacteriosis atípicaMicobacteriosis atípica

En la era pre-TARGA el 80% de PVVS fallecían a causa de una EO…

– La PROFILAXISPROFILAXIS para infecciones oportunistas disminuyó la morbi-mortalidad en PVVS

– Posteriormente el desarrollo del TARGATARGA disminuyó espectacularmente la incidencia y mortalidad atribuible a EO.

– Las enfermedades oportunistas aún constituyen Las enfermedades oportunistas aún constituyen un GRAVE problema en PVVS de reciente un GRAVE problema en PVVS de reciente diagnostico o que desconocen su condición de diagnostico o que desconocen su condición de PVVS. PVVS.

1000

900

600

550

500

450

250

200

150

100

50

0

Curso de la Infección y la Enfermedad por VIH en Adultos: Puntos de decisión

3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Sind. Retroviral Agudo (25-70%)

Evaluación inicialProfilaxis contra TBC(Isoniacida)

Profilaxis contra P.jirovesii y Toxoplasma (TMP-SMX)

Profilaxis contra MACProfilaxis secundaria anti-micótica (criptococosis)

Profilaxis contra CMV

Semanas Años

CD4

Enfermedades Indicadoras más Frecuentes según año de Diagnóstico de SIDA - Perú

FUENTE: Rev. Diagnostico.Vol 45.N°1.Ene-Mar 2006: Enfermedades oportunistas frecuentes en el momento de reporte de caso de SIDA Perú periodo 1986-2004.

Pre-TARGAEnfermedades Indicadoras de SIDA

HNDAC - Callao.2002 (n=274)

41%

15.9%

13%

6.2%

5.5%

3.4%

3.4%

4.1%

2%

2%

1.3%

0 10 20 30 40 50

Tuberculosis

NPC

Candidiasis Esofágica

Sindrome de Consumo

Criptococosis

Neurotoxoplasmosis

Isosporidiasis

Criptosporidiasis

Retinitis por CMV

Sarcoma de Kaposi

Encefalopatía por VIH

Mortalidad en pacientes con CD4<100/µL con IP en USA 1994-1997

0

10

20

30

40

‘94 ‘95 ‘96 ‘97

Mue

rte

por

100

pers

on a

ño

0

20

40

60

80

100Terapia ARV incl uyendo I P

MuerteARV

Palella et al., NEJM, 1998

% TARGA

SIDA

Muerte

0

5

10

15

20

25

30

35

‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00

100

80

60

40

20

0

Incide

ncia p

or 1

00p

año

EuroSIDA, 2000

Mortalidad por SIDA incidencia en Europa 1995-2000

Mortalidad por SIDA en países desarrollados en la era del TARGA

Enfermedades oportunistas continúa siendo un serio problema en PVVS en…

• en pacientes de reciente diagnóstico que acuden por primera vez a los servicios de salud afectados por alguna enfermedad oportunista que pone en riesgo su vida y desconocen su condición de PVVS,

• en PVVS que no reciben TARGA por mala tolerancia o toxicidad,

• en PVVS con fracaso al TARGA por falta de adherencia u otras condiciones.

El manejo de las EO continúa siendo un tema de El manejo de las EO continúa siendo un tema de actualidad en la atención integral de las PVVS.actualidad en la atención integral de las PVVS.

INFECCIONES OPORTUNISTAS

• Manifestaciones Gastrointestinales– DIARREA – ODINOFAGIA y DISFAGIA

• Manifestaciones Respiratorias– TOS y DISNEA

• Compromiso Neurológico– FOCAL– NO FOCAL

• Fiebre• Complicaciones oftalmológicas• Complicaciones mucocutaneas• Linfadenopatias

¿Cuáles son objetivos de las intervenciones en el manejo integral de

las enfermedades oportunistas en PVVS…

• Mejorar el acceso oportuno al tratamiento de las enfermedades oportunistas.

• Reducir la morbilidad y mortalidad atribuible a enfermedades oportunistas mediante el manejo integral de las complicaciones.

• Mejorar la calidad de vida de las PVVS.

Foto presentada al público en 1986. Muestra por primera vez a una persona que vive con el virus en su etapa terminal, en su piel el Sarcoma de Kaposi, un tipo de cancer

Candidiasis oral Leucoplaquia vellosa oral

Herpes zoster

Herpes zoster

Pneumocystis jiroveci

• Hongo• Disnea, fiebre, tos

seca• Tto: cotrimoxazol• CD4<200: profilaxis

Pneumocystisjiroveci

Citomegalovirus

Mycobacteriumtuberculosis

Criptococosis

• Criptococo neoformans (hongo)• Meningitis• Fiebre, sudoración, malestar, cefalea• Diagnóstico: punción lumbar• Tratamiento: Anfotericina-B• Profilaxis: Fluconazol

Criptosporidium

Candida albicans en esofago Criptococcus neoformans

Histoplasma capsulatum Coccidioidis inmitis

Toxoplasmosis• Convulsiones• Manifestaciones

neuropsiquiátricas• Focalización

• Diagnóstico: TAC cerebral

• Tto: sulfadiazina, pirimetamina

• Profilaxis: cotrimoxazol

Toxoplasma gondii

Sarcoma de Kaposi• Tumor vascular• Herpes tipo 8

• Cutaneo-visceral

• Tto: terapia antiretroviral (quimioterapia en algunos casos)