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VIH-SIDA

Dr. Marcos Salazar Jiménez

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Definición CDC

“Presencia de una enfermedad diagnosticada queindica un defecto de fondo en la inmunidad

celular”

Condiciones clínicas relacionadascon la infección por VIH y recuento de

linfocitos T CD4

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SIDA

• Inmunosupresión marcada que da lugar ainfecciones oportunistas, neoplasias y

manifestaciones neurológicas

– Segunda causa de muerte

en hombres de 25-44 años

(3ª en mujeres)

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Grupos de Riesgo

Hombres homosexuales o bisexuales

Drogadictos parenterales

Hemofílicos (Hemoderivados antes de 1985)

Receptores de sangre no hemofílicos

• Contacto heterosexual

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Transmisión

• Intercambio de sangre o líquidos corporales

que contengan virus o células infectadas.

– 3 vías de mayor importancia

• Contacto Sexual (75%)

• Inoculación parenteral

• Madres- hijos RN

• No por contacto casual

• Accidentes con agujas 0.3%

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• Sexual

–

Inoculación directa en vasos sanguíneos rotos portraumatismo

– Captación por células dendríticas o CD4 de mucosa

• Secreciones vaginales y células cervicales

• Transmisión Mujer Hombre 20 veces menos común

– ETS coexistentes

• Madre – Hijo

– Vertical

– Parto

– Lactancia

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Etiología

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Estructura Viral

• Núcleo

– Proteína P24 (principal de la cápside)

• Antígeno vírico para el Dx

– P7 / P9 nucleocápside

– 2 copias de RNA

– 3 enzimas (proteasa, integrasa, transcriptasa inversa)

• Envoltura Rodeado por la proteína de matriz P17

– Cubierta por glicoproteínas gp120/gp41

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Genoma

GAG: produce las proteínas de capside y

matriz

POL: polimerasa , proteasa e intregrasa

ENV: envoltura y glicoproteínas.LTR: secuencias promotoras y potenciadoras

de la transcripción

Precursor

poliproteico

Proteasa Vírica

maduras

Gen tat transactivador

de la replicación viral

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Tropismo Selectivo

• CD4 receptor de alta afinidad – Unión insuficiente para la infección

– La gp120 debe unirse a los correceptores

•

Receptores de quimiocinas CCR5/CXCR42 cepas

M-Trópicas CCR5 (monocitos-macrófagos y cel. T)

T-Trópicas CXCR4 (solo cel. T)

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Infección

Sangre

Mucosas

Células T, Dendríticas,

Macrófagos

Tejido linfoide (latente)

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Replicación

Internalización del genoma RNA

(transcriptasa inversa DNAc)

Células en división

Se integra algenoma del

huésped

Transcrito enpartículas víricas

(100,000 mill)

Célula quiescente

Episoma lineal

Tasa de error de la Transcriptasa Inversa de 1 en cada 2000 PB

VIH 9000 PB inestabilidad génica

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Linfocito T CD4

• Activación y dirección de las células de la

respuesta inmunitaria (regulador)

Th 1 Th 2Interacciona con la inmunidad

Celular Humoral

Macrófagos y LT CD8 Aumenta la proliferación de

linfocitos B

Citocinas producidas

IL-2 TNF-β INF-γ IL-4 IL-5 IL-6 IL-10 IL-13

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Infección a células No T

• Monocitos y macrófagos de tejidos

– Pulmón y cerebro

– El virus puede replicarse dentro de macrófagos

que no están en división

– Partículas víricas en vacuolas citoplasmáticas

– Fábrica y reservorio

– Vehículo para la diseminación al SNC

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Células Dendríticas

• Receptor tipo Lectina

– Fija inespecificamente al VIH y lo presenta intacto

a la célula T CD4 – Transportan el virus a los ganglios

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SNC

• Llegada por monocitos infectados

– Afecta la microglia

– No existe afección neuronal

– Déficit neurológico

• Producido indirectamente por los productos

víricos y factores solubles de la microglia

• IL-1 /TNF/ IL-6

• Gp41 NO

• Gp120 soluble daño directo neuronal

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Historia Natural

• La interacción del VIH con el sistema inmune se

divide en 3 fases

– 1.- Síndrome Retrovírico Agudo (3-4 semanas)

– 2.- Fase Leve / Crónica (7-10 años)

–

3.- SIDA

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Clasificación

Clínica/laboratorio

Categoría

clínica

Categoría CD4 / mm3

1 ( > 500) 2 (200-499) 3 (< 200)

A A1 A2 A3B B1 B2 B3

C C1 C2 C3

• A: Asintomático o SRA.

• B: Sintomático no A no C.

• C: Enfermedades oportunistas

• SIDA: A3, B3, C1, C2, C3

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• Ocurre en el 50-70% de los casos después de la

infección primaria.

•Dura de 1-2 semanas – Nivel elevado de producción viral

– Viremia e infección de tejido linfoide

• Síntomas inespecíficos

– Similar a MI

• Faringitis, mialgia, fiebre, exantema, pérdida de peso,

astenia, adenopatía cervical, diarrea y vómito.

Sx Retrovírico Agudo

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Cuadro clínico

• Síntomas de 2-4 semanas post-infección

• Respuesta inmunitaria frente a la infección

• Desaparecen 2-3 semanas

– Meningitis aséptica

– Exantema – Contenida por inmunidad específica anti-VIH

• TCD4/CD8, NK, citotoxicidad dependiente de Acs

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• Asintomática (latencia clínica)

• Linfadenopatía generalizada persistente

• Periodo de 10 años aproximadamente

– Cepas que carecen de la proteína “nef ”

• Reduce la expresión del CD4 en la superficie y las

moléculas del CMH I – Multiplicación vírica persistente

– Descenso de células T CD4 gradual

Infección Crónica

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Inmunosupresión de Cel T

• Muerte de 1000-2000mill de CD4 al día – En contraste con el escaso número de células T infectadas

a)Colonización de órganos linfoides (destrucción progresivade la arquitectura)

b)Activación crónica de células no infectadas muertecelular inducida por activación

c) Pérdida de células precursoras de T CD4a) Infección directa de progenitores en el Timo

b) Células accesorias secretoras de citosinas para la maduraciónde T CD4

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• Sincitios

– Unión de células infectadas y no infectadas

– Infectada expresa gp120 fusión celular

• VIH -1 tipo X4 T- trópico (inductor de sincitios)

• Apoptosis de células T CD4 sanas

– Unión a gp120 soluble al CD4 activación

• Señales aberrantes de vías de muerte

– destrucción por células T CD8

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Alteraciones Cualitativas

Proliferación de células T inducida por antígenos

Respuesta inmune tipo TH1 en relación con TH2

- Déficit en la inmunidad celular

- Susceptibilidad a infecciones por virus y

microorganismos intracelulares

Células T CD4 de memoria

- Expresan niveles superiores de CCR5

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• Deterioro de la respuesta inmune

– Enfermedad clínica

• Inicio de los síntomas relacionado con una reduccióndel número de linfocitos T CD4 por debajo de 450/μl

y un aumento en la carga viral (PCR-TI/ p24)

• SIDA desarrollado

– recuentos de LT CD4 < 200/μl (cifra crítica)

Enfermedad Avanzada

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Cuadro Clínico

• Fiebre de larga duración >1 mes y diaforesis

• Astenia, pérdida de peso (>10%)

•

Diarrea > 1 mes• Fatiga constante

• Linfadenopatía generalizada

–

Palpable en 2 o más regiones extrainguinales quepersiste por > 3 meses

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Enfermedad neurológica

– Encefalopatía

–

Infección oportunista del SNC – Linfoma primario

– Sarcoma de Kaposi

–

Meningitis aséptica – Mielopatía, neuropatía periférica y miopatía.

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Neoplasias Secundarias

– Sarcoma de Kaposi (cutáneo y visceral)

– Neoplasias de tejido linfoide (linfoma cerebral de

células B)

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Infecciones oportunistas

múltiples

• Neumonía por Pneumocystis jiroveci

– Cándida, CMV, micobacterias, Cryptococcus

neoformans, Toxoplasma gondii, Cryptosporidium,Histoplasma capsulatum.

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Candidiasis

• Cándida oral o esofágica

– Tráquea o pulmonar

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CMV

• Enfermedad diseminada

– Coriorretinitis y Retinitis CD4 < 50/μl

– Esofagitis y colitis con ulceración de la mucosa

– Neumonitis

– Inflamación suprarrenal

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Micobacterias Atípicas

• M. Avium intracellulare

• 1/3 muertes TB (aparición temprana)

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Otras

• Criptococcus neoformans

– Meningitis, infección diseminada

• T. Gondii

– Encefalitis

– 50% lesiones de aspecto tumoral SNC

– Leucoencefalopatía multifocal progresiva

• VHS

– Lesiones mucocutaneas graves y esofagitis

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Diarrea persistente

• Cryptosporidium

• Isospora belli

• Microsporidios

–Bacterias patógenas en los casos pediátricos

• Salmonella y Shigella

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Diagnóstico

• Recuento de células T CD4 <200/μl o una de las

infecciones oportunistas que definen al SIDA.

• Identificar personas infectadas para instaurar un Tx antivírico• Identificar portadores que puedan transmitir la enfermedad

• Seguimiento de la enfermedad

• Laboratorio

Demostrar la existencia de anticuerpos

específicos o detección del virus o uno

de sus componentes.

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ELISA

• Prueba tradicional – Busca anticuerpos utilizando inmunoanálisis

enzimático

• Sensibilidad >99.5%

– Inmunoelectrotransferencia Western Blot

– Los Acs aparecen en las primeras 2 semanas

(< 3meses) contra p21 /p31 y gp120/gp41

Medir el antígeno p24 primeras semanas

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Análisis material genético

• RT-PCR

• bDNA

– (DNA ramificado)

• NASBA

– (análisis basado en la secuencia de ácidos

nuclaicos)

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Algoritmo

Detección de

VIH1, VIH2 por

ELISA

Repetir entre 3 y 6

meses

Indicación clínica

Repetir ELISAde VIH 1 Y 2

VIH2

ELISA

Western Blot

VIH 2

Repetir en 4-6

semanas

Diagnóstico

de VIH2

Diagnóstico

de VIH1

Western Blot

VIH 1+

+ +

+

+-

-

-

-

-

Dudoso

Dudoso

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Tratamiento

• BASE Antirretroviricos muy activos (HAART)

–

Suprimir la multiplicación vírica – Riesgo de Síndrome de Lipodistrofia

• Hiperlipidemia y redistribución del tejido graso

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Test-Resistencia a Retrovirales

• Mutaciones en los genes de la trancriptasa

inversa y proteasa >1000 RNA/ml

• Ensayos de tropismo hacia los correceptores

para considerar el uso de un inhibidor del

CCR5

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Inicio de terapia Antirretroviral

• Pacientes con antecedentes de una

enfermedad definitoria de SIDA o con un

recuento de CD4 <350 células / mm3

• Se recomienda para pacientes con recuentos

de CD4 entre 350 y 500 células / mm3

• Iniciar independientemente del conteo de CD4

cuando se asocia a VHB o Nefropatía o enmujeres embarazadas

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Dosis recomendadas

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Dosis recomendadas

Fármaco Dosis Características

Efavirenz 600mg/d Antes de dormir NN

Tenofovir 300mg/d ITI N

Emtricitabina 200mg/d ITI N

Atazanavir 400mg/d

300mg + 100RTV

Inhibidor proteasa

Ritonavir 100-400mg/d Booster

Darunavir 800mg/d Inhibidor proteasa

Raltegravir 400mg 2/d Inhibidor integrasa

Maroviroc 150mg 2/d Ant CCR5

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Bibliografía

•Virus inmunodeficiencia humana – Harrison Principios de Medicina Interna. 14a ed.

Madrid: Mc Graw Hill –Interamericana; 1998:

p.1247-1250.

– http://aidsinfo.nih.gov

– Microbiología Médica. 5ta ed. Elsevier Mosby

Patrick R. Murray

Patología Estructural y Funcional. 7ª ed.

Elsevier-Saunders. Kumar Abbas Fausto

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