vigilancia sanitaria de la legionelosis en...

XXXV CONGRESO NACIONAL DE INGENIERA HOSPITALARIA LAS PALMAS DE GRAN CANARIA, 25 A 27 DE OCTUBRE DE 2017

MESA 11:

IMPACTO TÉCNICO SANITARIO Y JURÍDICO SOBRE LOS RESPONSABLES DE LOS CENTROS SANITARIOS, 27 DE OCTUBRE

VIGILANCIA SANITARIA DE LA LEGIONELOSIS EN CENTROS HOSPITALARIOS

Dra. Macrina M Martín Delgado Servicio de Sanidad Ambiental

Dirección General de Salud Pública

• Vigilancia en salud pública (Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública)

• Conjunto de actividades destinadas a recoger, analizar, interpretar y difundir información relacionada con el estado de la salud de la población y los factores que la condicionan, con el objeto de fundamentar las actuaciones de salud pública a desarrollar

• Los riesgos ambientales y sus efectos en la salud, incluida la presencia de los agentes contaminantes en el medio ambiente y en las personas

• Vigilancia sanitaria • Acción y efecto de observar cuidadosamente a una persona o cosa para cuidarla mediante un conjunto de

personas y medios aplicados a este fin

• Enfermedad

• Agente causal

• Instalaciones de riesgo

• Edificio: CENTRO HOSPITALARIO

• Herramientas PREVENCIÓN • Normativas: legislación general y específica, guías técnicas, normas UNE • Profesionales: cualificación y formación • Medidas de actuación

Vigilancia sanitaria de la legionelosis en centros hospitalarios

Vigilancia sanitaria de la legionelosis en centros hospitalarios. La enfermedad

• Según la severidad:

• Fiebre de Pontiac.

• Cuadro febril. PI 24-48 h.

• Diferentes especies de Legionella.

• Forma neumónica: Enfermedad del legionario. LEGIONELOSIS. • Neumonía, fiebre alta, mialgias, tos seca o productiva.

• PI de 2 a 10 días; media 7 días (Holanda 1999, exposición bañera hidromasaje).

• Legionella pneumophila.

• Síndromes extra pulmonares. • Hígado, riñón, miocardio, huesos, tracto digestivo, etc.

• Manifestaciones: sinusitis, celulitis, pancreatitis, peritonitis, pielonefritis, etc.

• Legionella pneumophila.

• Neumonía indistinguible clínica y radiológicamente

• Pruebas diagnósticas específicas • Cultivo 1977-95.

• Ag en orina 1996 (Lpn1).

• Requiere hospitalización

• Más frecuente en personas susceptibles (factores de riesgo)

• Edad ≥ 50 años

• Tabaquismo (fumadores y exfumadores)

• Enfermedades pulmonares crónicas

• Inmunosupresión por enfermedad o medicación

• Enfermedades de base: diabetes, insuficiencia renal o hepática

• Más frecuente en varones

• La muerte sobreviene por neumonía progresiva acompañada de insuficiencia respiratoria y/o conmoción e insuficiencia multiorgánica

Conjunto de infecciones que emergieron en la segunda mitad del siglo XX y que están causadas por Legionella pneumophila y otras bacterias del género (OMS)

ND; 21; 60%

Legionella spp; 3; 9%

Lpn 1; 5; 14%

Lpn 2-14 (15); 6; 17%

Resultados informes de ensayo muestras instalaciones centros hospitalarios, 2015-17

LegioMas. DGSP (provisional)

Vigilancia sanitaria de la legionelosis en centros hospitalarios Legionella pneumophila 1 vs Legionella pneumophila 2-14(15)

• Instalaciones totales: 100

• Muestreadas 2015-17: 35

• Ausencia = ND = <LD: 60%

• Prevalencia: 40%


• Según forma de presentación: • Casos aislados

• Brotes

• Según el lugar de exposición: • Comunitaria

• Asociada a viajes

• Nosocomial

• Doméstica

• Transmisión: • Respiratoria

• Aspiración (nosocomial)

• No se transmite por ingestión de agua o alimentos contaminados

• No se transmite de animal a persona

• A propósito de un caso, se sospecha transmisión persona a persona

• Enfermedad que puede ser mortal y cuya incidencia está aumentado

• En EEUU

• Los casos notificados han aumentado casi cuatro veces

y media desde el año 2000.


Europa. ECDC, 2015

• Total casos: 7.034 (30 países) • 6.750 (confirmados) 93,4%

• 464 (probables) 6,6%

• Mortalidad: 7,6%

• Legionella pneumophila • 96,1% casos de infección

• Legionella pneumophila serogrupo 1 • 85,6%


• En España:

0

200

400

600

800

1.000

1.200

1.400

1.600

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Número de casos de legionelosis notificados en España, 1998 a 2015. Centro Nacional de Epidemiología


• En Canarias

2 1

2

3

5

24 23

10

12

13

4

14

22

10

13

5 6

9

12

0

5

10

15

20

25

30

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Casos de legionelosis en población residente REVECA, 1998-2016


• En Canarias

1

7

4 5

3 3

5

1

8

6 5

6

2

5

9 10

7 8

11

6 6 7

9 8

6 5

16

14

5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Casos de legionelosis vinculados a estancia turística en Canarias ElDEsNet-REVECA, 1988-2016

Legionelosis nosocomial: 8% de los casos declarados en países desarrollados 5,3% de los casos declarados en la Unión Europea - EEA (Espacio Económico Europeo), ECDC, 2015


Community 69%

Nosocomial 5%

Other healthcare 2%

Travel abroad 13%

Domestic travel 9%

Other 2%

Reported cases of Legionnaires’ disease by setting of infection, EU/EEA, 2015. ECDE

Vinculada a viajes 22%


321

44 21 73

2.043

145 68

251 320

36 21 72

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

Comunitario Viajes al extranjero Nosocomial Viajes nacionales

Brotes

Casos

Muertes

• Fuente: RENAVE, 2005-2015 • Total: 2.507 casos, 459 brotes y 449 defunciones (17,9%).

1 1 2 2

133 139

0,7 0,7 1,4 1,4

95,7 100

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Lavadovehículos

Res. Asistencial Hospital SPA Turístico Total

Establecimientos con casos asociados

Num establ %


Vigilancia sanitaria de la legionelosis en centros hospitalarios. La enfermedad. Casos acumulados Canarias.

1 1 2 2

133

1 2 3 9

162

1,0

2,0

1,5

4,5

1,2

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Res. Asistencial Lavado vehículos Hospital SPA Turístico

Num establ Núm casos Relación

Vigilancia sanitaria de la legionelosis en centros hospitalarios. El agente causal: Legionella pneumophila

• Distribución ambiental. • Hábitat natural en medios acuáticos • Sin descartar agua de mar (OMS, 2007)

• Capaz de reproducirse en amplio intervalo de temperatura. • 20-45, óptima 37ºC

• Resistente a las variaciones de las condiciones ambientales: luz, pH • 2 a 9 unidades de pH

• Capaz de multiplicarse intracelularmente

• Amebas Mayor patogeneicidad • En células humanas

• Requerimientos • L-cisteína y hierro dependiente

Vigilancia sanitaria de la legionelosis en centros hospitalarios. Instalaciones de riesgo

Real Decreto 865/2003, de 4 de julio

• Se consideran instalaciones de riesgo: • Las que utilizan agua en su funcionamiento, producen aerosoles, están ubicadas en el interior o exterior edificios uso colectivo o

instalaciones industriales y que pueden constituir focos para la propagación de la enfermedad

Clasificación

• Instalaciones con mayor probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella: • Torres de refrigeración y Condensadores evaporativos

• Sistemas de agua caliente sanitaria con acumulador y circuito de retorno

• Sistemas de agua climatizada con agitación constante y recirculación a través de chorros de alta velocidad o la inyección de aire (spas, jacuzzis, piscinas, bañeras...); y,

• Centrales humidificadoras industriales

• Instalaciones con menor probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella, entre otras: • Sistemas de instalación interior de AFCH (tuberías, depósitos, aljibes), cisternas o depósitos móviles y ACS sin circuito de retorno

• Fuente ornamentales

• Sistemas de riego aspersión en medio urbano

• Sistemas de agua contra incendios

• Elementos de refrigeración por aerosolización al aire libre; y,

• Otros aparatos que acumulen agua y puedan producir aerosoles

• Instalaciones de riesgo en terapia respiratoria

Vigilancia sanitaria de la legionelosis en centros hospitalarios. Instalaciones de riesgo

• Calentadores (termos) de agua

• Depósitos - tanques de expansión

• Sistemas para filtración de agua

• Grifos electrónicos

• Filtros de los grifos

• Cabezales de ducha y mangueras

• Humidificadores generadores de aerosol sin vapor

• Equipos usados con poca frecuencia: lavado de ojos

• Máquinas para producción de hielo

• Reductores de flujo de grifos

Leg

ion

ella

Inst

alac

ion

es

100

80

60

40

20

Eliminación progresiva

Ausencia multiplicación

Multiplicación

Estado latente

Humidificadores de vapor

Agua caliente sanitaria

Duchas, bañeras –piscinas hidromasaje

Torres de refrigeración + CE

Agua fría CH, fuentes ornamentales, humidificadores

Aljibes de agua fría

Vigilancia sanitaria de la legionelosis en centros hospitalarios. Edificio: centro hospitalario Factores de riesgo que favorecen la proliferación y dispersión de Legionella RESERVORIO: LOS SISTEMAS DE AGUA

• Factores de riesgo en el interior del centro:

• Biopelícula (biofilm)

• Protección frente al calor y a los desinfectantes

• Se genera en cualquier superficie húmeda y se puede mantener durante años


• Factores de riesgo en el interior del centro: SISTEMA DE AGUA • Biopelícula (biofilm)

• Protección frente al calor y a los desinfectantes

• Se genera en cualquier superficie húmeda y se puede mantener durante años

• Incrustación, corrosión y sedimentos

• Supone un descenso de los niveles de desinfectante y facilita el crecimiento de Legionella


• Fluctuaciones en los valores de temperatura

• Valores peligrosos: 25-42 C

• No mantenimiento de 60 C en acumuladores, pérdida de temperatura en la distribución o por estancamiento, mezcla de agua fría y caliente, transferencia de calor por cercanía entre redes…

• Temperaturas altas en lugares templados… nosotros!

• Desinfección deficiente

• El agua de entrada no es estéril, aunque sea apta. Pero unas pocas pueden ser demasiadas si no se controla

• El almacenamiento y la distribución pueden degradar la calidad de entrada, bajando el nivel de desinfectante

• Zonas de estancamiento

• Reducción de la temperatura y de la concentración de desinfectante residual

• Zonas de bajo consumo: duchas y grifos de ciertas áreas del centro

• Instalaciones de riesgo específicas del ambiente hospitalario


• Factores de riesgo externos al centro

• Incidencias en la red de distribución • Vibraciones, movimientos bruscos, martilleo… (obras, obras, obras) • Cambios de presión

• Desprendimiento de la biopelícula de la red liberando su contenido

• Averías, roturas en la red de distribución

• Además… incorporación de suciedad, turbidez y restos de materiales • Consumo del desinfectante residual • Fomento de la proliferación de Legionella en la red y en la instalación interior

• Cambios en la calidad del agua suministrada

• Incidencias de los materiales de la red de distribución (hierro) • Variaciones de parámetros: turbidez, conductividad, IL, CLR…

Valoración de los tratamientos a aplicar en el interior del centro

Identificación de la red de distribución que suministra a los centros hospitalarios

Desconocida7; 18%

Abast. propio; 1; 3%

Abast. público; 31;

79%

Identificación de la red de distribución?

Única información: dos centros indican Emalsa, un centro indica Canaragua Concesiones sa.

Emalsa: 10 zonas de abastecimiento, 43 redes de distribución

Canaragua Concesiones sa: 21 zonas de abastecimiento, 31 redes de distribución

Abastecimiento propio SINAC: 55 BA: 53 agua apta; 2 agua apta con no conformidad: pH 6,17 y 6,19

EQUIPO DE TRABAJO – comisión de calidad y seguridad del agua y de mantenimiento PERSONAL

Vigilancia sanitaria de la legionelosis en centros hospitalarios HERRAMIENTAS DE PREVENCIÓN EN EL CENTRO HOSPITALARIO

PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO ESPECÍFICO PARA CADA UNA DE LAS INSTALACIONES DE RIESGO

PLAN DE GESTIÓN – SEGURIDAD – INTEGRAL DEL AGUA EN EL CENTRO

Vigilancia sanitaria de la legionelosis en centros hospitalarios. HERRAMIENTAS PREVENCIÓN

• Elaboración de un programa de seguridad o gestión integral del agua en el centro hospitalario

• Proceso multi-etapa y en continua revisión y actualización

• Fases:

• Establecimiento de un equipo de trabajo

• Descripción del sistema de agua: texto y diagramas de flujo, planos

• Inclusión de todas las instalaciones de riesgo

• Identificación de áreas y equipos de riesgo

• Establecimiento de puntos de control para monitorización y valores referencia de parámetros cuali y cuanti

• Establecimiento de actuación ante desviaciones

• Verificación de que el programa se aplica y está siendo eficaz

• Registro documental y comunicación


• Elaboración de un programa de seguridad o gestión integral del agua en el centro hospitalario

Constitución del equipo para programa

de gestión del agua

Descripción sistemas e instalaciones del

edificio utilizando texto y diagramas de

flujo

Identificación de las áreas donde Legionella

puede proliferar y dispersarse

Establecer las medidas de control que se deben aplicar y su

monitorización

Establecer las medidas a aplicar cuando no se

cumplen límites de control establecidos

Asegurar que el programa se aplica tal

como se ha diseñado y que es efectivo

Documentar y comunicar todos las

actividades

1 2 3 4

5 6 7


• Elaboración de un programa de seguridad – gestión del agua en el centro sanitario

• REVISIÓN: • Anual y además cuando:

• La valoración de los datos de la monitorización manifieste incumplimientos reiterados

• Hayan sido necesarias actuaciones de mantenimiento extra por: • Obras

• Nuevas instalaciones: puesta en funcionamiento de una TR, acumulador, construcción de nuevas dependencias…

• Ocupación- plantas en obras

• Cambios en el suministro de agua: red de distribución

• Productos de tratamiento del agua y suministradores

• Se hayan notificado casos

• Cuando se revisa, SE ACTUALIZA • Actualizar planos, diagramas de flujo, puntos de control, valores límite y medidas correctoras

• Actualizar el texto y contenido del programa

• Informar y FORMAR a los responsables de la aplicación y seguimiento del programa

Vigilancia sanitaria de la legionelosis en centros hospitalarios. PREVENCIÓN

• Equipo de trabajo para desarrollar el programa de seguridad y gestión

• Multiprofesional

• Conocedores del centro y sus instalaciones

• Conocimientos suficientes: sistemas, identificación de puntos de control y establecimiento de valores de referencia, medidas correctoras, verificación de cumplimiento y seguimiento, evaluación de riesgos, sistemas de validación y acreditación

• Titular del centro y gerente, director

• INGENIEROS

• Personal de mantenimiento

• Medicina preventiva

• Laboratorio


Procedencia del agua: Gestor, zona de abastecimiento y red de distribución, autocontrol y vigilancia sanitaria ACH. Control en grifo. Establecer mecanismos de comunicación regular

Inclusión de las instalaciones que reciben agua a través de la instalación interior de agua de consumo humano: torres de refrigeración o CE, fuentes ornamentales, máquinas de hielo, grifos y duchas, bañeras de hidromasaje, piscina HM. Indicar ubicación.

Sistemas de producción del agua caliente. Sistemas de ACS y ACS sin. Dependencias que reciben agua de cada sistema. Almacenamiento. Circuito de retorno.

Distribución del agua caliente producida y almacenada. Instalaciones suministradas.

Caracterización del agua de vertidos: diferentes utilizaciones, diferentes dependencias de generación, diferentes necesidades de tratamiento. Legislación de aplicación. Cumplimiento.

Sistema de agua contra incendios ¡OJO!

• http://www.sanidadambiental.com/ • Identificación de todos los puntos o áreas en las que Legionella puede proliferar y dispersarse: • AFCH y ACS y otras instalaciones

• Tratamientos aplicados • Agua de entrada • Información productos. Cumplimiento legislación • Legislación ACH y piscinas • APARATOS DE TRATAMIENTO EN EDIFICIOS

• Puntos TM y análisis

• Valores límite o de referencia • Revisión (inspección visual)

• Previsión de actuaciones

• Incorporación a planos y diagrama de flujo

Vigilancia sanitaria de la legionelosis en centros hospitalarios. HERRAMIENTAS DE PREVENCIÓN


• Programas de seguridad y gestión

integral del agua y programas de mantenimiento específicos

• Directrices: • RD 865/2003

• RD 140/2003

• RD 742/2013

• UNE 100030:2017 (complementaria)

• Recomendaciones internacionales


MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECÍFICAS (RD 865/2003)

• Medidas específicas: Fase de diseño de instalaciones nuevas o remodelación de las existentes (19 de julio de 2003) INGENIERÍA

• Instalaciones diseñadas de tal forma que: • Se impida el estancamiento de agua, se garantice la recirculación.

• Cuenten con los tratamientos adecuados para el mantenimiento de la calidad del agua: • Filtración

• Control del carácter incrustante/corrosivo

• Desinfección

• Se eviten las temperaturas adecuadas para la proliferación de la Legionella, ACS y AFCH

• Se minimice la producción de aerosoles y se controle su vertido

• Torres correctamente ubicadas, alejadas elementos a proteger

• Artículo 7 y anexos del real decreto: • Diseño de sistemas de ACS y torres de refrigeración

• Diseño de bañeras y piscinas de hidromasaje de uso colectivo



• Medidas específicas: Fase de MANTENIMIENTO de instalaciones nuevas o remodelación de las existentes (19 de julio de 2003) INGENIERÍA

• Elaboración un plano señalizado:

• Información detallada, todas las partes; actualizado, incorporación de las modificaciones;

• Puntos o zonas críticas de la instalación donde se debe facilitar la toma de muestras (de especial relevancia en establecimientos sanitarios)

• Programa de revisión y examen de todas las partes de la instalación, que asegure un funcionamiento correcto:

• Puntos críticos (de revisión);

• Parámetros a medir;

• Procedimientos a seguir; y,

• Periodicidad de cada actividad

• Programa de tratamiento del agua que asegure su calidad y el mantenimiento de ésta:

• Productos, dosis y procedimientos;

• Parámetros de control físicos, químicos y biológicos;

• Métodos de medición; y,

• Periodicidad de cada operación y análisis



• Medidas específicas: Fase de MANTENIMIENTO de instalaciones nuevas o remodelación de las existentes (19 de julio de 2003)

• Programa de limpieza y desinfección de toda la instalación para garantizar un funcionamiento seguro: • Procedimientos, productos y dosis a utilizar; • Precauciones a tener en cuenta; y, • Periodicidad de cada actividad

• Registro de Operaciones de Mantenimiento de cada instalación que recoja:

• Incidencias, actividades realizadas y resultados obtenidos; toma de muestras, análisis y resultados, certificaciones, etc.

• Fechas de paradas y puestas en marcha. Motivo

• Artículo 8 y anexos 3, 4 y 5 Programa de mantenimiento para:

• ACS, Torres de refrigeración y dispositivos análogos y piscinas y bañeras de hidromasaje de uso colectivo

• Artículo 5 Contenido registro de operaciones de mantenimiento


• Legionelosis. Programa de mantenimiento de instalaciones de riesgo. Medidas de preventivas de control y medidas correctoras. Ejemplo:

• Puntos de control y parámetros a controlar: CLR

• Valores límites: 0,2-0,8 mg/l

NaOCl + H2O ↔ HOCl + Na+ + OH-

HOCl ↔ H+ + ClO-

pH


• Legionelosis. Programa de mantenimiento de instalaciones de riesgo. Medidas de preventivas de control y medidas correctoras. Ejemplo:

• TEMPERATURA AFCH

• TEMPERATURA ACS

• Medidas correctoras ante desviaciones de los valores límite establecidos para los distintos parámetros analíticos y de inspección visual:

• Temperatura AFCH Y ACS: sistemas de almacenamiento y producción, distribución…

• Niveles de CLR y pH: adecuación tratamiento agua. Sistema de desinfección AUTOMÁTICO.

• Presencia de biofilm: limpieza

• Recuentos altos de aerobios: L + D, L…

• Estancamiento: controles adicionales, purgas…

AFCH: Temperaturas < 20ºC AFCH: Desinfección (cloración) ACS: Almacenamiento a 60ºC ACS. Distribución: mayor efectividad 55ºC

Vigilancia sanitaria de la legionelosis en centros hospitalarios. HERRAMIENTAS DE PREVENCIÓN Verificación y validación de los programas; registro documental y comunicación

• Verificación de la ejecución del programa

• ¿Estamos haciendo todo lo que tenemos que hacer?

• Establecer procedimientos de verificación por el equipo – comisión

• Desarrollada por personal “externo”?.... o propio (intercambiando papeles).

• Validación de la eficacia del programa

• ¿Los programas están siendo efectivos? • Procedimientos de confirmación regular • Investigación de la presencia de Legionella • Dificultades, problemática de cumplimiento • Casos de legionelosis asociados

• Registro, documentación y COMUNICACIÓN

• Hay que hacerlo y parecerlo • Registro, documentos… • Comunicación

• Ejecución: • Personal propio • Mixta: personal propio + empresa servicios • Empresa externa (ROESBCA) • FORMACIÓN DEL PERSONAL

Vigilancia sanitaria de la legionelosis en centros hospitalarios. Áreas y equipos de riesgo

Constitución del equipo del programa de gestión del agua

Descripción de los sistemas de agua del

edificio utilizando texto y diagramas de

flujo

Identificación de las áreas donde Legionella

puede proliferar y dispersarse

Establecer las medidas de control que se

deben aplicar y cómo monitorizarlas

Establecer las medidas a aplicar cuando no se

cumplen límites de control establecidos

Asegurar que el programa se aplica tal

como se ha diseñado y que es efectivo

Documentar y comunicar todos las

actividades

Revisión y actualización

Información y formación del personal

Personal específico

1 2 3 4

5 6 7

Áreas de especial riesgo de multiplicación y dispersión de Legionella Áreas de atención a pacientes de especial riesgo: UCIs, trasplantados, neumología… Otras áreas: diálisis, terapia respiratoria, hidroterapia No olvidar la transmisión por aspiración

Tener en cuenta las mismas áreas y equipos de riesgo

8

Vigilancia sanitaria de la legionelosis en centros hospitalarios. Áreas y equipos de riesgo

Factores de riesgo específicos:

• Situación de salud de los pacientes

• Instalaciones: colonización o contaminación del agua de instalaciones y dispositivos de riesgo

Pacientes

• 50 años o más

• Sometidos a trasplante de órganos

• Intervenciones quirúrgicas: cirugía de cabeza y cuello

• Diferentes grados de inmunosupresión • Pacientes VIH, tratamiento con corticoides sistémicos

• Cáncer incluyendo linfomas y leucemias

• Diabéticos

• Terapia respiratoria con diferentes dispositivos

• Enfermedades crónicas: cardiopatías, EPOC,...

• Consumidores de tabaco o alcohol

Vigilancia sanitaria de la legionelosis en centros hospitalarios. Áreas de riesgo - INSTALACIONES

• Además de los factores de riesgo indicados:

• Redes de distribución complejas, antiguas, numerosas reparaciones y ampliaciones, materiales y combinaciones…

• Tamaño del centro, valores de desinfectante residual y temperaturas periféricas

• Antigüedad

• Volumen acumuladores

• Grandes edificios: despresurización y estancamiento plantas altas…

Áreas con donde pueden ocurrir variaciones de presión del agua que pueden acarrear desprendimientos de la biopelícula (plantas altas de los edificios).

Áreas afectadas directamente o indirectamente por obras: áreas sometidas a vibraciones y cambios de presión, lo que da lugar a desprendimientos de

biopelícula, filtraciones (Legionella bozemanni), aerosoles procedentes de excavaciones, etc.

Áreas con fluctuaciones en la temperatura o de los niveles de desinfectante residual.

Áreas con estancamiento de agua, por ejemplo zonas de bajo consumo o plantas altas o con pacientes encamados.

Áreas de nueva construcción.

Áreas más antiguas.

Áreas con instalaciones interiores de materiales más proclives a la proliferación de Legionella.

Vigilancia sanitaria de la legionelosis en centros hospitalarios. ÁREAS DE RIESGO - PACIENTES

1. Áreas de alto riesgo

Unidades de Cuidados Intensivos/ Reanimación postquirúrgica

Atención a pacientes trasplantados

Unidades de hospitalización de:

Hematología Oncología Neumología Cirugía torácica Cardiología Inmunosupresión (VIH, tratamiento biológico…) Cuidados Continuos/Paliativos Geriatría

Hospital de día onco/hematológico

Unidad de Broncoscopias/Pruebas funcionales respiratorias*

Unidad cirugía maxilofacial/Unidades dentales

Unidades de hemodinámica

Atención Crítica Servicio Urgencias

2. Áreas de medio riesgo

Resto de Unidades de hospitalización

Servicio Urgencias no críticos

Consultas externas

Área diagnóstico imagen

Paritorios

Quirófanos

Áreas comunes (Pasillos, salas de espera)

3. Áreas de bajo riesgo

Áreas administrativas

Unidades de hostelería (lencería/ lavandería/cocina)

Cafetería

Servicios Centrales: laboratorio, farmacia, microbiológica,

Anatomía patológica

Archivos de historias clínicas

Áreas de personal: dormitorios, vestuarios

Área dirección

Unidades Esterilización

* Equipos CPAP: presión positiva continua de las vías respiratorias que pueden combinar humidificación

Vigilancia sanitaria de la legionelosis en centros hospitalarios. EQUIPOS DE RIESGO

1) Alto riesgo

Higiene personal en paciente autónomo : ducha y grifo (ASPIRACIÓN)

Higiene de paciente con técnica que genere aerosoles. Utilización agua a chorro en dispositivos portátiles

Administración de medicamentos mediante nebulización

Humidificación

Utilización bañera hidroterapia

Cuidado de vía respiratoria que puede implicar generación de aerosoles (aspiración de secreciones, limpieza de

traqueotomía…)

Técnicas /pruebas diagnósticas relativas que afecten a vía respiratoria y que puedan general aerosoles

Atención dental (atención primaria o atención hospitalaria)

Limpieza y desinfección de sistemas de agua sanitaria y depósitos

Agua caliente sanitaria 2) Riesgo intermedio

Utilización de lavamanos y cisternas

Circular por el entorno del edificio sanitario con torres de refrigeración, sistema de riego por aspersión

Técnicas/pruebas diagnósticas que puedan general aerosoles en zonas corporales alejadas de vía

respiratoria

Uso de surtidores de agua

Limpieza manual de equipos que determinen el uso de agua a presión

Agua fría de consumo humano 3) Sin riesgo añadido

Atención sanitaria a un paciente con Legionella

Compartir habitación con un paciente con Legionella

Técnicas que generen aerosoles utilizando para ello agua estéril/sueroterapia

Utilización de hielo en bebidas de consumo

Vigilancia sanitaria de la legionelosis en centros hospitalarios. PREVENCIÓN – ACTUACIONES ADICIONALES

• Tratamientos y medidas preventivas adicionales:

• Monitorización de las temperaturas: telecontrol • Monitorización de los niveles de DR: telecontrol

• Instaurar dispositivos que reduzcan riesgo exposición: duchas de gota gruesa, reducción distancias, mezclas agua fría y caliente

• Valorar tratamientos de desinfección alternativos de los autorizados y validados

• Implantación de sistemas de desinfección local y/o general complementarios en áreas con enfermos trasplantados y otras áreas de

riesgo: hipercalentamiento, UVA, filtros antibacterianos certificados en grifos y duchas… SISTEMA AUTOMÁTICO DE DESINFECCIÓN.

• Agua destilada estéril para los equipos de ventilación mecánica, de nebulización, la limpieza de sondas nasogástricas, la preparación de la nutrición enteral y el lavado de heridas

• Sistema de alerta rápida (SAR) entre el servicio de mantenimiento del hospital y el servicio de vigilancia de la infección nosocomial o los servicios de medicina preventiva

• Verificación: muestreo ambiental. Puntos desfavorables. No olvidar otros serogrupos y otras especies (L. micdadei y L. pneumophila 6)

SIN ABANDONAR la vigilancia in situ (normativa)

Vigilancia sanitaria de la legionelosis en centros hospitalarios. ACTUACIONES ADICIONALES

• Realización de pruebas diagnósticas a:

• Pacientes que no han superado neumonía con terapia antibiótica ambulatoria por neumonía adquirida en la comunidad

• Pacientes con neumonía grave, en particular aquellos que requieren cuidados intensivos

• Pacientes inmunocomprometidos con neumonía

• Todos los pacientes con neumonía en el marco de un brote de legionelosis

• Pacientes con neumonía asociada a la asistencia sanitaria (neumonía con inicio ≥ 48 horas después de la admisión)

• Pacientes con antecedentes de viaje (pacientes que han viajado dentro de los 10 días previos a la aparición de la enfermedad)

Las pruebas de diagnóstico de elección son: Cultivo de secreciones respiratorias inferiores (por ejemplo, esputo, lavado broncoalveolar) en medios selectivos y La prueba de antígeno urinario de Legionella

Vigilancia sanitaria de la legionelosis en centros hospitalarios. Actuaciones

• La búsqueda activa de casos de legionelosis mediante las dos técnicas diagnósticas

• Pacientes afectados por legionelosis nosocomial

diagnosticada en los últimos 12 meses

• Pruebas ambientales positivas para Legionella en los últimos 2 meses

• Los cambios en la calidad del agua que pueden conducir al crecimiento de Legionella (tales como bajos niveles de cloro o temperaturas de riesgo)

Informar de los casos detectados clínicos o diagnósticos a las redes de vigilancia epidemiológica

Investigación epidemiológica Investigación ambiental

Vigilancia sanitaria de la legionelosis en centros hospitalarios. Situación – Factores de riesgo

• Forma de realización del mantenimiento

No se sabe; 3; 8%

Empresa externa; 10; 26%

Mixta; 25; 64%

Personal propio; 1; 2%


• Formación del personal: mantenimiento mixto o con personal propio

• Alrededor del 70% de los hospitales carece de formación del personal o no puede acreditar

Sin formación; 8; 31%

Sin datos; 10; 38%

Con formación acreditada; 8;

31%


• Programa de mantenimiento total instalaciones

• Alrededor del 21% de las instalaciones no posee programa de mantenimiento específico

Desconocido; 10; 10%

No; 11; 11%

Sí; 79; 79%


• Programa de mantenimiento ACS

Desconocido; 1; 3%

No; 1; 3%

Sí; 32; 94%

Vigilancia sanitaria de la legionelosis en centros sanitarios. RESUMEN

• Enfermedad ambiental:

• Relación clara causa – efecto

• Puede presentarse en forma de brotes

• Puede producir muertes

• Tiene además repercusiones de otro tipo:

• Sociales

• Mediáticas

CONOCEMOS

• El agente causal

• Las vías de transmisión

• Las condiciones y los riesgos para la producción de enfermedad

• Las instalaciones involucradas

• Las medidas preventivas y las de control

• Es un problema de salud pública

• Es o puede ser un problema económico

• Es un riesgo evitable e inaceptable socialmente

MAYOR RIESGO MAYOR ESFUERZO

Si se quiere, se puede

Bibliografía

• HPSC. National Guidelines for the control of Legionellosis in Ireland, 2009. Report of Legionnaires' Disease Subcommittee of the Sicentific Advisory Committe.

• CCDR. Construction-related Nosocomial Infections in Patients in Health Care Facilities. Dcreasing the Risk of Aspergillus, Legionella and other Infections.

• CCDR. PHA, Canada. Infection Control Guideline for the Prevention of Healthcare-Associated Penumonia.

• CDC. Developing a Water Management Program to Reduce Legionella Growth and & Spread in Buildings. A Practical Guide to implementing industry standards.

• DCD. Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia, 2014.

• Australian Guidelines for the Preventicon and Control of Infection in Healthcare, 2010.

• Guideline for the Inspection and Maintenance of Swimming Pools and Spa Pools. Public Health Services, Australia.

• Guidelines for the Control of Legionella in Manufactured Water Systems in South Australia, 2008 Revised 2013.

• Standard for the Operation of Swimming Pools and Spa Pools. Part. II. 2013.

• Water Safety and Legionella in Health Care Priorities, Policy, and Practice. Gamage, S, Ambrose M, Kralovic. Roselle G. Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 689–712

• Joseph G. Allen, Theodore A. Myatt, David L. MacIntosh, Jerry F. Ludwig, Taeko Minegishi, James H. Stewart, Bryan F. Connors, Michael P. Grant, John F. McCarthy, Assessing risk of health care–acquired Legionnaires' disease from environmental sampling: The limits of using a strict percent positivity approach, American Journal of Infection Control, Volume 40, Issue 10, December 2012, Pages 917-921.

• https://www.youtube.com/watch?v=V53enWRU4IQ&feature=youtu.be

https://www.youtube.com/watch?v=V53enWRU4IQ&feature=youtu.be

XXXV CONGRESO NACIONAL DE INGENIERA HOSPITALARIA LAS PALMAS DE GRAN CANARIA, 25 A 27 DE OCTUBRE DE 2017

MESA 11:

IMPACTO TÉCNICO SANITARIO Y JURÍDICO SOBRE LOS RESPONSABLES DE LOS CENTROS SANITARIOS, 27 DE OCTUBRE

VIGILANCIA SANITARIA DE LA LEGIONELOSIS EN CENTROS HOSPITALARIOS

DRA. MACRINA M MARTÍN DELGADO SERVICIO DE SANIDAD AMBIENTAL

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA

[email protected]

vigilancia sanitaria de la legionelosis en...

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