vigencia y renovación de la atención primaria de salud bogotá, 26 mayo 2005 unidad de provisión...

Vigencia y renovación de la Atención Primaria de

Salud

Bogotá, 26 Mayo 2005Unidad de Provisión de Servicios

May 2005

Pan AmericanHealthOrganization

Vigencia y renovación de la Atención Primaria de Salud

I – ¿Por qué renovar? II – Salud de la población: estrategias, manifestaciones e intervencionesIII – Equidad en salud: Un nuevo imperativo

IV – Tendencias observadas en los últimos 25 años de

APS

V – Revisión de la evidencia

VI – Lecciones aprendidas de las reformas del sector

salud

VII – Sistemas Liderados por la APS: Construyendo una

estrategia renovada para la APS basada en el

legado de Alma Ata VIII – Elementos de un Plan de Acción

May 2005


Renovando la APS

en las Américas

I – ¿Por qué renovar?

May 2005


¿Por qué renovar la APS?

• El mundo ha cambiado ostensiblemente desde que la OMS impulsó la APS como factor esencial para alcanzar la Salud Para Todos en 1978

• Cada día hay más consenso respecto a que la APS sigue siendo un medio válido para la promoción de la salud y mejorar el desarrollo humano

• Necesidad de revisar 25 años de experiencia en APS

May 2005


Nuevo contexto: Demografía

• Población joven

• Alta fertilidad

1978 2004

• Envejecimiento de la población

• Reducción de la fertilidad

• Elevada migración• Intensa urbanización

May 2005


Nuevo contexto: Epidemiología

• Predominancia de enfermedades infecciosas

• Malnutrición• Morbilidad materna

e infantil

1978 2004

• VIH / SIDA• Enfermedades

cardiovasculares• Cáncer• Diabetes• Salud mental • Drogadicción• Violencia

May 2005


Nuevo contexto: Globalización

• Flujo limitado de personas, negocios, tecnología y capital

1978 2004

• Fuertes influencias transnacionales

May 2005


Nuevo contexto: Economía

• Limitado crecimiento económico

• Elevada deuda externa

• Elevada inflación

1978 2004

• Crecimiento económico lento e inestable

• Crisis económica y financiera

• Creciente desigualdad de ingresos

• Elevado desempleo• Deuda externa

invariable

May 2005


Nuevo contexto: Medio ambiente

• Grandes áreas inexploradas

1978 2004

• Progresiva degradación medio-ambiental

May 2005


Nuevo contexto: Tecnología

• Tecnología de información y comunicaciones rudimentaria

1978 2004

• Internet• Registros e imágenes

electrónicos en atención a la salud

• Terapia y mapeo genéticos

• Transplante de órganos• Terapia de rehidratación

oral

May 2005


Nuevo contexto: Desarrollo

• Escasa comprensión de la relación entre desarrollo y salud

• Pocos actores en el ámbito del desarrollo

1978 2004

• Mejor comprensión de la relación salud-desarrollo

• La salud ocupa un lugar en la agenda de desarrollo internacional

• Concepto de salud publica global

• Foco sobre equidad

May 2005


• “Los valores que 25 años atrás sirvieron como fundamentos para la meta de Salud para todos y la propia estrategia de APS son todavía validos, y muchos de los problemas (…) que llevaron a su desarrollo están todavia presentes”

-OPS, 2002• “Los países todavía consideran la APS como una

piedra angular en políticas de salud” - Asamblea Mundial de la Salud, 2003

Vigencia de la APS

May 2005


Renovando la APS

en las Américas

II – Salud de la población: estrategias, manifestaciones e

intervenciones

May 2005


Pasos en la planificación de las necesidades en salud

• Identificación de la carga de enfermedad

• Identificación de los factores de riesgo• Identificación de las poblaciones

vulnerables• Priorizar los recursos• Tener en cuenta las expectativas de

los individuos, la equidad, y costo-efectividad

May 2005


Carga de enfermedad en las Américas

Leading Burden of Disease Estimates in the Americas, by Cause and Mortality Stratum, 2002

Adaptado de OMS, 2003

OrdenCategorías de países, según niveles de mortalidad*

Muy baja mortalidad

Baja mortalidad Elevada mortalidad

1Trastornos

neuropsiquiátricosTrastornos

neuropsiquiátricos

Enfermedades infecciosas y parasitarias

2 Enfermedades cardiovasculares

Enfermedades cardiovasculares

Trastornos neuropsiquiátricos

3 Neoplasias malignas Lesiones accidentales Lesiones accidentales

4 Enfermedades respiratorias Violencia VIH/SIDA

5 Lesiones accidentales Enfermedades infecciosas y parasitarias

Infecciones respiratorias

6 Trastornos sensoriales Condiciones perinatales Condiciones perinatales

7 Enfermedades músculo-esqueléticas

Neoplasias malignas Enfermedades cardiovasculares

8 Enfermedades digestivas Enfermedades respiratorias Neoplasias malignas

9 Diabetes mellitus Trastornos sensoriales Enfermedades respiratorias

10 Violencia Enfermedades digestivas Enfermedades digestivas

Enfermedades crónicas

Enfermedadesinfecciosas

May 2005


Principales factores de riesgo

Factores de riesgo en países en desarrollo, 2002

Adapted from WHO, 2003

Bajo peso (Malnutrición infantil)

Presión arterial elevada

Hábito tabáquico Cifras elevadas de colesterol en sangre

Humos (de cocina y calefacción)

Abuso de alcohol

Sexo sin protección Anemia por deficiencia de hierro

Condiciones de agua y saneamiento

Obesidad

Los principales factores de riesgo son manejables en la APS

May 2005


Renovando la Atención Primaria de

Salud en las Américas

III – Equidad en salud: Un nuevo imperativo

May 2005


Salud Equidad

Equidad Vertical

Equidad Horizontal

• Ofreciendo mas intervenciones a aquellos que tienen mayor necesidad

• Asegurando igual tratamiento para necesidades en salud equivalentes

May 2005


Salud Equidad

Valor intrínseco

Valor instrumental

• Debería ser perseguido como un valor social

• Pre-requisito para libertad y capacidad humana

May 2005


Empírica

Estado de salud• Mortalidad• Morbilidad• Funcionamient

o• Salud

percibida• Calidad de

vida• Bien-estar

Normativa

Salud óptima•Medida mediante benchmarking con otros grupos o países

•Socialmente determinado

•Otros criterios (p.e. definición de salud de la OMS)

Brecha en salud

Análisis de la brecha

Es la brecha sistemática, prevenible, o injusta? Desiguald

ad

Inequidad

Si

No

Inequidades y desigualdades en salud

Chang, 2002

May 2005


Enfoques para mejorar la equidad• Mejorar la provisión de servicios de salud para los

más necesitados

• Establecer mecanismos para financiar la salud que ayuden a los más vulnerables

• Desarrollar programas que ayuden a los pobres a obtener bienes esenciales

• Cambiar las estructuras sociales y económicas para influenciar los determinantes de las desigualdades en salud

Todavía no hay suficiente evidencia sobre que estrategia

es la más efectiva

May 2005


Renovando la Atención Primaria de Salud en las

Américas

IV – Tendencias observadas en los últimos 25 años de APS

May 2005


• Las tasas de mortalidad han disminuido un 25%

Casi todos los indicadores de salud han mejorado

• La esperanza de vida ha aumentado en 6 años

• La inmunización ha superado el 80%

• Las muertes perinatales han disminuido un 35%

• La Polio ha sido eliminada

May 2005


… pero algunos obstáculos todavía persisten

• 22.000 muertes anuales a causa del embarazo, nacimiento complicaciones del posparto

• 35.000 muertes anuales por cáncer cervical (prevenibles)

• Deficiencias nutritivas todavía abundantes• Acceso limitado a agua potable y saneamiento

• La distribución de ingresos es la más inequitativa del mundo

May 2005


… y otras han aparecido

• Envejecimiento de la población

• Cambios en las conductas

May 2005


• Elevada prevalencia de obesidad

… y otras han aparecido (2)

Prevalencia de obesidad en mujeres en edad reproductiva 1962-2000

%

Ob

eso

s

USA

Chile

Uruguay

CubaPeru

Brazil

Canada

0

5

10

15

20

25

30

35

1962 1974-78 1980-81 1988-89 1992 1994-96 1997 2000

Fuente: OPS, 2002

May 2005


La reorientación de la APS requiere…

• Enfoque de sistema integral

• Orientación hacia la promoción de la salud

• Democratización y compromiso

• Más recursos para una APS universal

Equidad

Mejora en salud

May 2005



Américas

V – Revisión de la evidencia

May 2005


Impacto de la APS sobre la salud de la población

• 50% de la disminución de la mortalidad en los países europeos durante los últimos 50 años es atribuible a la atención a la salud

• Casi la mitad de esta mejora es atribuible a la APS

Bunker, 2001

May 2005


Impacto de la APS sobre la salud de la población(2)

McGuire, 2002

• En países en desarrollo, la APS se asocia a una disminución de mortalidad en menores de cinco años, incluso cuando se controlan las variable socio-económicas

• La APS es predictor de la mortalidad infantil tan importante como el PIB/capita, desigualdad de ingresos y la influencia geográfica

May 2005


• La evidencia sugiere que en los países en desarrollo el quintil más rico recibe subsidios públicos en salud 65% mayores que aquellos que se dan al quintil más pobre (Filmer, 2003)

Impacto de la APS sobre la Equidad

• Contrariamente, los sistemas basados en la APS conducen a resultados más equitativos

Libera recursos para los menos favorecidos

La APS es mas costo-efectiva para la sociedad

La APS es menos costosa para los

individuos

May 2005


Impacto de la APS sobre la calidad

• La evidencia indica que la calidad de la APS es esencial para asegurar su impacto

México: La calidad de la APS influye sobre la mortalidad infantil por infecciones respiratorias agudas tanto como lo hacen las características del niño y la conducta de la madre (Reyes et al., 1997)

Brasil: Los pobres resultados encontrados en diabéticos se asociaron a inadecuación en la provisión de APS (Assuncao et al., 2001)

May 2005



Américas

VI – Lecciones aprendidas de las reformas del sector salud

May 2005


Resumen de las experiencias en reforma

• El pago por acto en atención primaria resulta en una disminución en la utilización de servicios, especialmente si no se han definido los mecanismos de exención

• Las formas de prepago o aseguramiento ofrecen potenciales vías de mejorar el acceso y prevenir eventos catastróficos, pero hasta el momento han sido limitados en sus efectos

May 2005


Resumen de las experiencias en reforma (2)

• Los pagos ligados a resultados mostraron esperanzas para estimular algunas conductas y mejorar resultados (Honduras), mientras otros pueden haber creado incentivos perversos (Brasil)

• Los aseguramientos de salud basados en la comunidad sirven como complemento de otras formas de financiamiento de la salud

May 2005


Resumen de las experiencias en reforma (3)

• El aseguramiento universal en salud es una meta factible para los países en desarrollo

• Las encuestas en Colombia indicaron que los gastos de bolsillo disminuyen tras la reforma del sistema público

• Un estudio en Costa Rica sugiere que la expansión del sistema nacional de salud en 1970s fue asociado a la disminución de la mortalidad infantil observada en el país

May 2005



Américas

VII – Sistemas Liderados por la APS: Construyendo una estrategia renovada

para la APS basada en el legado de Alma Ata

May 2005


¿Qué es un sistema de salud?

• Un sistema de salud “incluye todas las organizaciones, instituciones y recursos que producen acciones cuyo primer propósito es mejorar la salud”

May 2005


¿Qué es un sistema de salud?(2)

• Un sistema de salud se caracteriza por: Actores

Suministra serviciosProveedores de

servicios

Ayudan en la organización, financiamiento y provisión de servicios

Comunidad / Organizaciones locales

Recolecta fondos y los dirige a los proveedores

Agentes financieros

Paga por obtener salud y recibe servicios

Población

Estructura y regula el sistemaGobierno / Profesionales

May 2005


¿Qué es un sistema de salud?(3)

• Un sistema de salud se caracteriza por:

Funciones

• Provisión de servicios

• Generación de recursos

• Financiamiento

• Rectoría / Supervisión

May 2005


Derecho a la salud (&

Conducta ética)

Equidad

Solidaridad

Derecho a la salud

(& Conducta ética)Equidad

Solidaridad

Valores

May 2005


Orientación a la

calidad

Compromiso

Priorización de grupos vulnerables

Sostenibilidad

Participación

Intersectorialidad

Derecho a la salud (&

Conducta ética)

Equidad

Solidaridad

Respuesta a las necesidades de la

población

Respuesta a las necesidades de la

poblaciónIntersectoriali

dad

Participación

Sostenibilidad

Priorizando los grupos

vulnerablesCompromiso

Orientación a la calidad

Principios

May 2005


Orientación a la calidad

Compromiso

Priorizando grupos

vulnerables

Sostenibilidad

Participación

Intersectorialidad Derecho a la salud (&

Conducta ética)

Equidad

Solidaridad

Énfasis sobre

promoción y

prevención

Primer contact

o

Atención integral e integrada

Orientación familiar

y comunitar

iaBasada en la

población

Relevancia

Accesibilidad

Aceptabilidad

Recursos humanos

adecuados

Efectividad & eficiencia

Prácticas óptimas de

organización y gestión

Recursos adecuados

a las necesidade

s

Cobertura universal

Programas y

políticas pro-

equitativas

Mecanismos de

participación activa

Sostenibilidad

financiera

Acciones intersectorial

es

Relación con las FESP

Respuesta a las necesidades de la población

Relevancia

Accesibilidad

Aceptabilidad

Recursos humanos

adecuadosEfectividad & Eficiencia

Prácticas óptimas de organización y

gestión

Cobertura universal

Recursos adecuados a

las necesidades

Programas y políticas

pro-equitativas

Sostenibilidad financiera

Mecanismos de

participación activa

Acciones intersectoria

les

Relación con las FESP

Basada en la población

Énfasis sobre promoción y prevención

Primer contacto

Atención integral e integradaOrientación familiar y

comunitaria

Elementos

May 2005


Representación de un Sistemaliderado por la APS

Otros sectores de desarrollo

Sistema liderado por la APS

Desarrollo humano sostenible

•Desarrollo económico y lucha contra la pobreza

•Educación y desarrollo social

•Desarrollo político y derechos humanos

•Salud y calidad de vida•Protección del medio

ambiente y recursos

Sistema de salud

• Salud pública• Sistemas

hospitalarios• Atención

ambulatoria• Promoción &

prevención orientada a la población

• Investigación y desarrollo

Servicios de salud

• Atención primaria

• Atención secundaria

• Atención terciaria

Persona, familia y comunidad

May 2005


Corrigiendo estereotipos negativos de la APS

• La APS es selectiva, intervenciones de bajo coste

• La APS es para los pobres

• La APS es un programa de salud

• La APS es el primer nivel de atención a la salud

Inválido

• Un sistema liderado por la APS se dirige a toda la población, prioriza las intervenciones costo-efectivas para la población más vulnerable y organiza redes de atención primaria

Correcto

May 2005


Corrigiendo estereotipos negativos de la APS(2)

• La APS es atención básica de baja calidad

Inválido

• Un sistema liderado por la APS suministra un amplio rango de servicios y la mejor calidad de atención, basada en los recursos obtenibles

Correcto

• La APS es una estrategia para el mundo en desarrollo

• Un sistema liderado por la APS es un enfoque efectivo tanto para países desarrollados como en desarrollo

May 2005


Balanceando las prioridades en un Sistema liderado por la APS

Una meta importante de la renovación de la APS es estimular el balance entre las distintas

interpretaciones de la “APS”Clínicas de salud

Generalistas

Enfoque horizontal

Salud Pública

Promoción & Prevención

Responsabilidad social

Intereses de los usuarios

Hospitales

Especialistas

Enfoque vertical

Salud individual

Tratamiento & Rehabilitación

Ética médica

Intereses de los proveedores

BALANCE

May 2005


Relaciones entre la APS, la Promoción de la Salud y la Salud Pública

APS

Promoción de la Salud

Salud Pública

• Ciudades saludables

• Bio-seguridad

• Recursos humanos

• Evaluación de servicios de salud

• Garantía de calidad

• Promoción de la salud centrada en el cliente

• Creación de demanda de servicios preventivos

• Acciones intersectoriales

• Participación en salud• Investigación aplicada

• Preparación para emergencias

• Desarrollo de políticas saludables e instituciones

• Promoción de la equidad

May 2005



Américas

VIII – Elementos de un Plan de Acción

May 2005


La agenda inconclusa

Completar la implementación de la APS donde haya fallado al:

• Garantizar a todos los ciudadanos el derecho y el acceso universal a la salud

• Promover activamente la equidad en salud

• Promover mejoras absolutas y mejor distribución de indicadores de salud y calidad de vida

May 2005


Definir el problema

• La persistencia de morbilidad prevenible y mortalidad evidencia una APS inadecuada

• Los sistemas de salud todavía están enfocados sobre la atención especializada y hospitalaria – que generan costos elevados y pueden aumentar las inequidades

• La evaluación es necesaria para determinar qué aspectos de la APS necesitan ser fortalecidos

• Revisar la APS será el primer paso para generar interés y apoyo para su renovación

May 2005


Articular alternativas Políticas

• Un sistema liderado por la APS puede ser el conductor del sistema de salud

• Se debe conocer mejor acerca de cómo alcanzar algunos valores, principios y elementos

• Consolidación de evidencia sobre:

– Herramientas para planificación, evaluación y gestión– Mejores prácticas– Comunicaciones y redes para relacionar los

promotores de la APS con los profesionales, políticos e investigadores.

May 2005


La ventana política de oportunidad

• Interés creciente en APS en países desarrollados y en desarrollo

• Reconocimiento por parte de distintos actores de que la APS puede ayudar a mejorar el crecimiento económico, equidad social, salud y a combatir enfermedades como el VIH/SIDA

• Nuestra misión es convencer a esos actores de que la APS es el lugar adecuado y lógico para la colaboración, la inversión y la acción

Ahora es el momento para la acción!

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