Algunos aspectos microbiológicos y clínicos

de las toxiinfecciones alimentarias

José González Núñez, doctor en Farmacia. SEFYP

En la actualidad, las toxiinfecciones gastrointestinales constituyen una de las causas más frecuentes de morbimortalidad en los países del tercer mundo (la primera causa de desnutrición y muerte en la edad pediátrica), mientras que en los países desarrollados se ha reducido considerablemente su prevalencia y mortalidad como consecuencia de la mejora en los hábitos higiénicos y de las condiciones sanitarias generales.

No obstante, las toxiinfecciones alimentarias siguen siendo todavía un importante problema de salud pública, tanto por el impacto que tienen sobre la salud de los consumidores (cualquier individuo está en riesgo de contraer una enfermedad a través de la ingesta de alimentos contaminados) como por el coste económico que tienen para la comunidad (en los países desarrollados son la segunda causa de absentismo laboral y escolar, siendo tan sólo superadas por el resfriado común). La mayoría de ellas se presentan de forma esporádica, en episodios de poca gravedad que suelen remitir esporádicamente; no obstante, en ocasiones, se producen brotes, entendiendo por los mismos cuando dos o más personas presentan una misma enfermedad después de la ingestión del mismo alimento o agua de la misma fuente, a los que la evidencia epidemiológica implica como origen de la misma.

Por otra parte, las toxiinfecciones alimentarias constituyen una causa relativamente frecuente de consulta en la práctica clínica diaria, tanto en el ámbito de la atención primaria de salud como de las urgencias hospitalarias, aunque seguramente los casos atendidos sólo representan la punta del iceberg, al resolverse una buena parte de los episodios esporádicos en el ámbito casero. Las bacterias son los patógenos más comunes, aunque no son los únicos, ya que también pueden estar presentes virus, mohos, levaduras y parásitos. El denominador común de todas ellas es el cuadro diarreico que producen, al que suelen acompañar otros síntomas gastrointestinales, como náuseas, vómitos y dolor abdominal, acompañados o no de síntomas sistémicos inespecíficos, como fiebre, astenia, postración, etc., los cuales suelen variar en su frecuencia dependiendo del tipo de proceso.

Los cuadros diarreicos se presentan a cualquier edad, pero son especialmente frecuentes en niños. Suelen aparecer como casos esporádicos, pero también en brotes, sobre todo durante el periodo estival. En los primeros suelen estar implicados patógenos bacterianos como Salmonella, principalmente, seguida de Campylobacter, Shigella y Escherichia coli; los rotavirus suelen ser frecuentes en los procesos diarreicos de los niños, mientras que los parásitos tienen una significación menor en nuestro entorno. Los brotes suelen ser producidos en la mayoría de los casos por Salmonella o por toxina estafilocócica preformada.

Se considera diarrea aguda cuando dura menos de 2 semanas; si el episodio diarreico se prolonga entre 2 y 4 semanas, se habla de diarrea persistente; a partir de las 4 semanas, se define como diarrea crónica. La diarrea aguda se suele presentar en forma de 3 o más deposiciones acuosas, de consistencia disminuida, en un periodo de 24 horas.

La enfermedad se adquiere generalmente por vía oral a partir de un enfermo, portador asintomático o reservorio y la transmisión puede llevarse a cabo de forma directa o a través de alimentos contaminados, heces humanas o animales. También existen algunos microorganismos habituales de la flora intestinal normal que pueden producir diarrea por sobrecrecimiento bacteriano o por selección de bacterias patógenas tras el uso de antibióticos, como es el caso de Clostridium difficile.

El diagnóstico de los cuadros diarreicos toxiinfecciosos se basa en los datos obtenidos de la historia clínica del paciente y en las pruebas microbiológicas. Para orientar al diagnóstico es importante conocer la edad del paciente, la existencia de ingestión previa de alimentos y el periodo de latencia entre el consumo de los mismos y la aparición de los síntomas, la historia de viajes recientes, el consumo de antimicrobianos y las manifestaciones clínicas.

El aspecto más importante del tratamiento de las diarreas de cualquier etiología es la reposición de las pérdidas de agua y electrolitos, así como el mantenimiento de la homeostasis mientras dura la enfermedad. Como en la mayoría de los casos se trata de procesos autolimitados, no está indicado el tratamiento antimicrobiano, que debe establecerse en los casos de gastroenteritis graves, invasivas o con sospecha de infecciones extraintestinales.

Entre las bacterias patógenas más frecuentemente involucradas en los procesos infecciosos gastrointestinales de nuestro entorno destacan:

- Salmonella (está presente principalmente en los huevos crudos y sus derivados, carne de ave)

Se trata de un bacilo gran-negativo, anaerobio, que pertenece a la familia de las enterobacteriáceas y es fácilmente adaptable a las condiciones más extremas del medio, entre ellas los amplios intervalos de temperatura; asimismo, muestra una cierta facilidad para desarrollar poder de resistencia frente a los antimicrobianos.

Los registros epidemiológicos siguen poniendo de manifiesto en la actualidad la importancia de Salmonella spp. como la causa principal de enfermedades bacterianas transmitidas por los alimentos, situación que seguramente es debida a la omnipresencia de esta enterobacteria en el medio natural y su predominio en muchos sectores de la industria alimentaria. Las infecciones humanas por Salmonella pueden producir varias enfermedades clínicas, que incluyen enterocolitis no complicadas, fiebre tifoidea y, más raramente, infecciones sistémicas por cepas no tifoideas.

Por lo general, las salmonelosis no tifoideas suelen acabar en una diarrea, que aparece 8-72 h después del contacto con el agente patógeno. El cuadro clínico suele ser autolimitado y la remisión tanto de las características deposiciones diarreicas como del dolor abdominal suele ocurrir unos 5 días después del comienzo de los síntomas. En estos casos muy frecuentemente sólo se necesita terapia de mantenimiento, con reposición de líquidos y electrolitos. No obstante, en algunas ocasiones, los procesos

infecciosos causados por cepas no tifoideas pueden degenerar en infecciones sistémicas y dar lugar a enfermedades crónicas.

En cuanto a la fiebre entérica (tifoidea) sus manifestaciones clínicas pueden aparecer tras un período de incubación de 7-28 días e incluir diarrea, fiebre prolongada en agujas, dolor abdominal, dolor de cabeza y abatimiento general. Aunque desgraciadamente la fiebre tifoidea sigue siendo relativamente frecuente en los países subdesarrollados, en los países desarrollados está bien controlada gracias al desarrollo de las medidas profilácticas.

Para reducir los riesgos de contaminación se recomienda tener especial precaución con el manipulado de los huevos, como mantenerlos en el frigorífico, no lavarlos (para evitar arrastrar las bacterias a su interior), no utilizar huevos rotos o con restos de pluma o heces; asimismo, se recomienda cocinar adecuadamente los platos de carne.

- Campylobacter (está presente generalmente en la leche sin pasteurizar, carne de pollo, pescado crudo o poco cocinado y agua sin un adecuado tratamiento)

Son bacilos gran-negativos microaerófilos, en forma de S o espirales, sensibles a una gran diversidad de condiciones ambientales (tª <30º, desecación, pH bajo, condiciones de oxígeno elevado, etc.) y a un amplio abanico de agentes antimicrobianos.

Las especies de Campylobacter, especialmente C. jejuni, figuran entre las especies patógenas entéricas más importantes, aunque se sabe relativamente poco acerca de cómo producen la enfermedad en el hombre. C. jejuni podría producir un proceso infeccioso de tipo enterotoxigénico, con manifestaciones de diarrea acuosa o de colitis inflamatoria con fiebre y presencia de sangre y leucocitos en heces. A veces pueden dar lugar a bacteriemia.

En los últimos años, coincidiendo con las mejoras higiénicas, los avances en la salud pública y en la seguridad alimentaria, se está produciendo un cierto cambio de patrón etiológico en las gastroenteritis bacterianas, siendo cada vez más frecuentes el aislamiento de cepas de Campylobacter, en detrimento de otros microorganismos.

Para evitar su riesgo, es aconsejable evitar la contaminación cruzada (no mezclar alimentos crudos con otros ya cocinados), para lo cual es necesario una higiene idónea de los muebles y utensilios de cocina. Por otra parte, se debe cocinar de forma completa la carne de pollo y otras aves.

- Shigella (está implicada en las ensaladas, frutas y verduras crudas, carne de vacuno y de pollo, productos lácteos y agua no potable o contaminada)

Las especies de Shigella son bacilos gran-negativos, inmóviles, estrechamente emparentados con Salmonella, Ciotrobacter y E. coli. Sin embargo, la enfermedad

gastrointestinal provocada por Shigella spp. se diferencia de la causada por otras bacterias patógenas transmitidas por los alimentos en dos aspectos clave: la producción de diarrea sanguinolenta o disentería y el bajo umbral de población bacteriana que es capaz de producir síntomas clínicos, lo que conlleva un elevado potencial de propagación explosiva. El periodo de incubación es de 1-7 días, pero la enfermedad suele comenzar a los 3 días.

Aunque la shigelosis es una enfermedad autolimitada en los pacientes sanos, puede llegar a constituir una seria amenaza en los niños desnutridos, pacientes inmunocomprometidos y personas mayores, requiriendo más atención médica que otras diarreas bacterianas, especialmente en los cuadros más dolorosos e incapacitantes, que exigen hospitalización y provocan periodos de baja laboral. Las complicaciones de la enfermedad pueden dar lugar a una deshidratación grave si no se toman las medidas adecuadas.

Se recomienda mantener una adecuada higiene personal, evitar la contaminación cruzada y procurar no tomar alimentos crudos o poco cocinados.

- Escherichia coli (suele estar presente en productos frescos crudos, lácteos crudos, agua sin potabilizar o contaminada y carne de vacuno cruda o poco cocinada)

Las cepas de E. coli forman parte de la microflora aneróbica facultativa normal del tracto gastrointestinal de los seres humanos. La mayoría son comensales inofensivos, pero algunas cepas son patógenas y provocan cuadros de naturaleza diarreica. Estas cepas incluyen agentes enteropatógenos, enterotoxigénicos, enteroinvasores, enterohemorrágicos, enteroagregantes y cepas de adherencia difusa. Los procesos clínicos son diversos y pueden ir de las formas leves a formas realmente graves.

Aunque normalmente la enfermedad tiene carácter esporádico, en las tres últimas décadas se ha registrado un número no despreciable de brotes de colitis hemorrágicas por determinadas cepas de E. coli, sobre todo en América del Norte. En particular, se considera que E. coli O 157:H7 está entre los más graves de los patógenos transmitidos por alimentos, debido a su elevada tolerancia a la acidez.

- Listeria (puede estar presente en una gran variedad de alimentos, como quesos blandos, leche fresca, verduras con un largo periodo de almacenamiento en origen, e incluso alimentos refrigerados, ya que es capaz de multiplicarse a bajas temperaturas, además de ser bastante resistente al calor, la acidez y la concentración salina)

Entre las diferentes especies de listerias, sólo L. monocytogenes representa una preocupación para la salud pública de los países desarrollados, debido a la gravedad (mortalidad del 20-30%), especialmente en pacientes inmunodeprimidos, y al carácter no entérico del proceso infeccioso a que puede dar lugar (meningitis, septicemia, aborto). Habitualmente los síntomas de la listeriosis incluyen fiebre y escalofríos, dolor de cabeza, vómitos y dolor abdominal.

Para evitar o reducir el riesgo conviene tomar algunas precauciones: evitar conservar los alimentos en el frigorífico durante periodos prolongados de tiempo, evitar las carnes, pescados y mariscos poco cocinados, evitar la contaminación cruzada, evitar la leche y los productos lácteos sin pasteurizar (en los quesos de pasta blanda, nunca comer la corteza), atención especial a la higiene de la cocina y del frigorífico, lavado de manos, etc.

- Staphyloccocus aureus (se puede encontrar en lácteos, pasteles de crema, ensaladas, jamón cocido, carne de aves)

La intoxicación estafilocócica alimentaria es relativamente frecuente en todo el mundo. Resulta de la ingestión de una o más enterotoxinas preformadas en alimentos contaminados con estafilococos. Los agentes patógenos corresponden en su mayor parte a la especie S. aureus, aunque pueden estar involucradas otras especies del género, caracterizado por ser bacterias gram-positivas, de tamaño pequeño. Se trata de agentes asporógenos, capaces de sobrevivir mucho tiempo en ambiente seco. La resistencia a ésta y otras determinadas condiciones ambientales desfavorables facilitan la contaminación de los alimentos y su facilidad de crecimiento en los mismos.

Generalmente la intoxicación estafilocócica alimentaria se presenta como una enfermedad autolimitada, que se suele presentar con náuseas y vómitos, aunque no siempre, síntomas a los que puede acompañar la diarrea y el dolor abdominal. Los síntomas se suelen manifestar unas horas después de la ingestión del alimento contaminado. Los manipuladores de alimentos constituyen su principal vía de propagación.

Como medidas profilácticas se recomienda una buena higiene y mantener los alimentos en el frigorífico, ya que el frío impide que la formación de toxinas.

- Yersinia enterocolítica (implicada en una gran variedad de alimentos crudos y procesados , como pescado, marisco crudo, verduras, carne de vacuno, productos lácteos, agua no potabilizada o contaminada)

Se trata de un microorganismo bastante versátil, con gran capacidad para adaptarse a una amplia serie de ambientes dentro y fuera de su hospedador, patógeno habitual del intestino humano. Las yersinias soportan fácilmente la congelación y son capaces de vivir en ella durante largos periodos de tiempo; en cambio, son sensibles al calor y la pasteurización. Por tanto, para evitar su riesgo, se recomienda evitar la conservación de los alimentos en congelación durante tiempo prolongado, evitar el consumo de carne y pescado poco cocinado y extremar las condiciones de higiene.

Además de los patógenos descritos merece la pena tener también en cuenta Clostridium perfrigens y Bacillus cereus, que pueden dar lugar a cuadros clínicos

bastante parecidos, y Clostridium botulinum, capaz de producir una de las neurotoxinas más potentes que se conocen. El botulismo se presenta muy raras veces, pero su gravedad es extrema. Su causa más frecuente es la elaboración incorrecta de alimentos envasados en el hogar. Las medidas preventivas pasan por el adecuado control del tratamiento térmico de los alimentos y del rechazo de envases mínimamente abombados (efecto del gas desprendido).

Medios de prevención de las toxiinfecciones alimentarias

La seguridad alimentaria pasa por la prevención de que las bacterias patógenas se desarrollen en los alimentos. Algunas medidas sencillas pueden contribuir decisivamente a reducir el riesgo de contaminación y, por tanto, aumentar la seguridad

cocinar los alimentos lo suficiente y a una temperatura alta como para destruir las bacterias

refrigerar la comida preparada antes de pasadas 2 horas de su preparación.

lavar todas las frutas y verduras crudas con agua corriente

no descongelar nunca alimentos en el mostrador de la cocina (debe usarse el refrigerador, agua corriente o el microondas)

lavarse las manos, los utensilios y las superficies con agua y jabón antes y después de preparar la comida

la incorporación de sistemas pasivos de seguridad alimentaria (SPSA) pueden elevar la seguridad e higiene del hogar

Representación artística de Salmonella (El germen y el genio, SEQ)

Representación artística de Shigella (El germen y el genio, SEQ)

Representación artística de Escherichia coli (El germen y el genio, SEQ)

Representación artística de Staphyloccocus aureus (El germen y el genio, SEQ)