1

CMDA. Identificación

C 1

C 2

C 3 CURP

No. Expediente clínico B. Patrones cognitivos

C 1 Pida a la persona que repita estasdía mes año tres palabras

Favorezca una plática con el 5 Adulto Mayor

Pregunte las tres palabras(5 minutos después)

14,7,8 0. Recuerda las tres palabras

CP 9,27 1. Falla para recordar alguna1. IMSS 3. PEMEX 5. SEDENA2. ISSSTE 4. SEDEMAR 6. No 8. Otro C 2 Recuerda cosas pasadas

0. Sí8 1 1. No

día mes año

C 3 Decisiones tomadas respecto a las C 9 actividades de la vida diaria

día mes año0. IndependienteDecisiones coherentes/razonables

C 10 1. Independencia modificadadía mes año Alguna dificultad solo ante situaciones nuevas

2. Moderadamente alteradaC 11 1. Inicial Decisiones poco apropiadas, habitualmente

2. Mensual 1 requiere orientación y supervisión3. Trimestral 4,7,8 3. Gravemente alterada4. Posthospitalaria 9,27 Raramente o nunca toma decisiones5. Cuadro agudo

12 C 4 a. Inicio agudo, fluctuante e inatenciónb. Habla desorganizadac. Exitado/letárgico

13 1. Analfabeta2. Solo sabe leer y escribir 0. Ninguno o a o b o c3. 1 a 3 años 1. a + b o a + c4. 4 a 6 años5. 7 a 9 años d. Evento ya conocido por el 6. 10 a 12 años médico en evaluaciones previas7. 12 a 17 años 4 0. No 1. Sí

1,8,914 1. Español 10,15 e. ¿Se ha agudizado en los

2. Inglés 16 últimos 7 días?

3. Otro 25,26 0. No 1. Sí

4. Dialecto

C 5 El estado cognitivo, habilidades o 15 1. Soltero/a capacidades del adulto mayor han

2. Casado/a cambiado en comparación con una3. Viudo/a valoración previa (90 días)4. Separado/a5. Divorciado/a 4 0. Ningún cambio6. Unión libre 1,7 1. Mejoró

8,9,27 2. Empeoró

Ocupación

Estado civil

Dirección0. Mujer 1. Hombre

Flor Coche Nariz

Núm. Int.

Fecha de ingreso al programa

Fecha de evaluación actual

Memoria largo plazo

Capacidad cognitiva para tomar decisiones diarias

Memoria corto plazo

Indicadores de estado confusional agudo

Colonia Núm. ext.

N Nombres

A

17

Evaluador FirmaN

A Apellidos

4

Seguridad social

6

7

Motivo de la evaluación

Estudios

Fecha de evaluación última

Idiomas

Cambios en el estado cognitivo

Códigos de identificación

VALORACIÓN INTEGRAL EN DOMICILIO PARA ADULTOS MAYORES EN SEGUIMIENTO

VIDAM

Folio de VGI

Domicilio

Nombre del adulto mayor

Fecha de nacimiento

Sexo

Conjunto Mínimo de Datos

SECRETARÍA DE DESARROLLO SOCIAL DIRECCIÓN GENERAL DEL INSTITUTO PARA LA ATENCIÓN DE LOS ADULTOS MAYORES EN EL DISTRITO FEDERAL COORDINACIÓN DE GERIATRÍA

2

3

C. Patrones de comunicación/audición E. Patrones de estado de ánimo y conducta

1 0. Oye adecuadamente C 1 a. No se siente básicamente Conversación normal, TV, teléfono satisfecho con su vida1. Dificultad mínima b. Se aburre con frecuencia Cuando está tranquilo en su lugar c. Se siente inútil frecuentemente

2 2. Oye solamente en situaciones d. Prefiere quedarse en casa en vez 16,17 especiales: El hablante tiene que de salir y hacer cosas nuevas

24 ajustar su tono de voz y hablar claro e. Se siente frecuentemente 3. Severamente alterada desvalido y que no vale nada

52 0. Se le entiende 12,18 0. 0 a 1 punto

1. Normalmente se le entiende: 24,26 1. 2 a 5 puntos Dificultad para encontrar palabras. o completar ideas C 2 Ansiedad por más de 6 meses que2. A veces se le entiende: se asocia a cualquiera de los 6 (a-f)

2 Su capacidad se limita a peticiones síntomas siguientes y que 16,17 concretas presentan como característica:

24 3. Raramente / nunca se le entiende 1. Con malestar clínico significativo o con deterioro social o laboral

3 0. Entiende 2. No se debe a drogas, enfermedad1. Normalmente entiende: médica o psiquiátrico Pierda alguna parte del mensaje pero (tachar el síntoma presente en el entiende el contexto en general cuadro y sumar)2. A veces entiende: a. Inquietud e impaciencia responde de forma adecuada b. Fatigabilidad fácil

2 ante un tipo de comunicación c. Dificultad para concentrarse16,17 sencilla y directa o tener la mente en blanco

24 3. Raramente / nunca entiende d. Irritabilidade. Tensión muscular

C 4 La capacidad del adulto mayor f. Alteraciones del sueñopara expresarse, entender o 6 0. 0 a 2 puntosescuchar la información ha 15,26 1. 3 o más puntos totalcambiado en comparación con una valoración previa (90 días) C 3 El ánimo del paciente ha cambiado en

comparación a una valoración previa (90 días):0. Ningún cambio

2 0. Ningún cambio 1. Mejoró16,17 1. Mejoró 5,6 2. Empeoró

24 2. EmpeoróC 4 A. Presencia en los últimos 7 días:

D. Patrones visuales 0. No se ha manifestado1. Se ha manifestado

1 Capacidad de leer con luz adecuada y con lentes B. Conducta modificada en los a. Adecuada: Ve detalles finos/letra últimos 7 días normal 0. Ausente o fácilmente modificadab. Poco alterada: Solo ve letra grande 1. No se modificóc. Moderadamente alterada: Identifica objetos grandes a. Deambulard. Muy alterada: No identifica b. Lenguaje ofensivo

3 objeto pero lo sigue con la vista c. Físicamente agresivo8,9 e. Seriamente alterada: No hay visión d. Comportamiento social

15,27 o solo percibe luz, color o silueta 22 inadecuado29 C. Se ha reducido la tolerancia

C 2 a. Campimetría por confrontación 1,13 de la familia en el último mes3 alterada a 17,16 0. No reducida

8,9 b. Disminución de la visión en comparación 24 1. Sí reducida15,27 a una valoración previa (90 días) b

F. Función social AVDS3 a. Necesita lentes a

3 b. No le sirven los lentes que usa b 1 Facilidad para relacionarse con otros:8,9 24 a. A la familia o amigos expresa

15,27 1,2 abiertamente su enojo o conflicto10,16 b. Se inquieta fácilmente al

22 interactuar con los demás

Sospecha de ansiedad

Cambio del estado del ánimo

Sospecha de depresión

Capacidad para hacerse entender

Aparatos para visión

Problemas de conducta

Limitaciones problemas visuales

Audición

Visión

Implicación

Capacidad para entender a otros (entender información oral, en caso de que sea posible usar auxiliar auditivo)

Cambio en la comunicación audición

4

C 2 a. Deterioro en los últimos 90 días H. Problemas funcionales físicos y estructurales 24 en la participación social, de 1,2 ocio o preferidas: En los últimos 7 días

10,16 0. No presente D (Dificultad para realizar AVDI):22 1. Presente 0. Independiente

1. Poca ayuda 2. Ayuda intermedia

C 3 a. Se le deja solo durante el día o 3. Ayuda total24 se siente a menudo solo: 4. No realiza actividad

1,2,10 0. No presente16,22 1. Presente T (Capacidad de realización):

0. Ninguna dificultadG. Servicios de apoyo informales (SAI) 1. Algún grado de dificultad o

no puede hacerloC 1

Apellidos Nombre DB (Dificultad para realizar AVDB):0. Independiente1. Ayuda inicial (inicio de actividad)2. Supervisión (le dan indicaciones)3. Ayuda limitada (3 ó más ayudas físicas sin soporte de peso 2 de 7 días)4. Ayuda considerable (ayuda soportando peso o apoyo en sus actividades casi en su totalidad casi los 7 días)5. Dependencia absoluta (apoyo del

a. Cuenta con cuidador a total de actividades en los 7 días)b. No cuenta con cuidador b 6. No realiza actividadc. Cuidador vive con el adulto mayor cd. Relación con el adulto mayor: C 1 a. Preparación de comida

0. Hijo(a) b. Labores domésticas1. Cónyuge c. Administración financiera2. Otro pariente d. Manejo de fármacos3. Amigo/vecino 9 e. Uso de teléfono

e. Tipo de ayuda que proporciona 3,13, f. Compras al Adulto Mayor: 15 g. Transporte

0. AVDB1. ABDI C 2 a. Movilidad en cama

7 f. Tiempo de disposición de ayuda/día: b. Transferencias1,2 0. Más de 2 hrs. c. Deambulación habitación

10,16 1. 1-2 hrs. d. Locomoción en casa22 2. Menos de 1 hora e. Locomoción fuera de casa

f. VestirseC 2 El cuidador, adulto mayor o médico g. Comer

determinan que el cuidador primario: h. Aseo de baño8 i. Higiene personal

a. Es incapaz de identificar o dar 13,15 j. Bañarse protección en caso necesario a 3 1. Casab. Es incapaz de continuar con 2. Aire Libre el cuidado. b a. Ayuda de otra persona

? c. No esta satisfecho con el b. Pasamano7 apoyo familiar o de amigos c c. Bastón

1,2 d. Expresa sentimientos de d. Caminadora10,16 disgusto, rabia o 8 e. Silla de ruedas

22 depresión d 13,15 Los usa Le sirven

C 3 Cantidad de tiempo que puede C 4 a. Sin ayuda (incluye barandal)ayudar el cuidador: 8 b. Con ayuda

7 0. La mayor parte del tiempo. 13,15 c. No realiza actividad1,2 1. Más de 6 semanas

10,16 2. de 1 a 6 semanas C 5 1. Si es mayor de 120 min./día22 3. No tiene quien le ayude 2. Si es menor de 119 min./día

4 La cantidad de ayuda informal ha cambiado7 en comparación a una valoración previa 9 a. Salió de casa

1,2 (90 días) 3,13 b. Horas de actividad física10,16 0. Ningún cambio 15 en la última semana

22 1. Mejoró2. Empeoró

Resistencia

Actividades de la vida diaria

Secundario

Estado del cuidador

Apellidos NombreDirección

Teléfono

Cambio en actividades sociales

Aislamiento

Teléfono

Cuidadores Primario

Medios de locomoción

Instrumentada

Básica

Subir escaleras

Dirección

Cantidad de ayuda informal

Cambio en la cantidad de ayuda informal

5

C 6 a. El adulto mayor cree que tiene la C 1 j. Delirium posibilidad de mejorar su independencia k.Demencia de Alzheimer en al menos alguna de las AVD a l. Demencia vascularb. El médico o familiar creen que m. Demencia mixta tiene la posibilidad de mejorar su n. Otras demencias independencia en alguna de las AVD b o. Enfermedad cerebrovascularc. El adulto mayor realiza actividades p. Isquemia cerebral transitoria

8 en forma lenta c q. Enfermedad de Parkinson13,15 d. Ninguna d r. Hemiplejia / hemiparesia

s.TetraplejiaC 7 En los últimos 90 días: t. Esclerosis múltiple

0. Ningún cambio u. Contusión cerebral8 1. Mejoró v. Diabetes Mellitus

13,15 2. Empeoró w. Hipotiroidismox. Hipertiroidismo

C 8 0. Levantarse, caminar, regresar < 16 seg. y. Artropatía degenerativa1. Más de 16 seg. z. Fractura de fémur2. De pie durante 5 segundos aa. Osteoporosis3. Semitándem ab. Fractura patológica4. Tándem ac. Asma

15 5. Bipedestación ad. Bronquitis crónica3,13 6. Sentado con control del tronco ae. Enfisema21,23 7. Sentado con lateralización af. EPOC25,26 del tronco ó resbalarse del asiento ag. Depresión

ah. AnsiedadI. Continencia ai. Trastorno bipolar

aj. EsquizofreniaC 1 ak. Cataratas

10 a. Inició incontinencia vesical en al. Retinopatía hipertensiva

29 los últimos 14 días a am. Retinopatía diabéticaan. Glaucoma

C 2 ao. Degeneración macular10 a. Inició incontinencia intestinal ap. Anemia

en los últimos 14 días a aq. Alergiasar. Cáncer

C 3 a. Tiene estreñimiento a as. Incontinencia urinaria30 at. Insuficiencia renal crónica

C 4 1.Sonda de Foley au. Insuficiencia hepática2. Sondeo intermitente av. Insuficiencia respiratoria

10 3. Colector externo aw. Ninguna de las anteriores4. Pañala. Programa de control a C 2 a. Hepatitis viral

b. NeumoníaC 5 La continencia urinaria ha cambiado en c. VIH

comparación a una valoración previa d. Infección vías urinarias10 (90 días) e. Tuberculosis29 0. Ningún cambio f. Conjuntivitis

1. Mejoró g. Septicemia2. Empeoró h. Ninguna de los anteriores

J. Diagnóstico de enfermedades C 3Marque las siguientes enfermedades:Si es la primera evaluación o anual, marque todas las enfermedades que padece la persona. Si es una evaluación trimestral, marque solo aquellasenfermedades que estén alterando la funcionalidad, el estado cognitivo,continencia, estado de ánimo, cambios en la conducta, cambios en la medicación o riesgo de muerteC 1 a. Cardioangiopatía aterosclerosa a

b. Arritmias cardiacas bc. Insuficiencia cardiaca cd. Hipertensión arterial de. Hipotensión arterial e

11 f. Enfermedad vascular periférica f1, 4 g. Insuficiencia venosa periférica g7, 8 h. Trombosis venosa profunda h9,13 i. Otras i

Otros diagnósticos recientes

Músculo - esqueléticos

Pulmonares

1, 4, 7, 8, 9, 14, 13, 23, 24, 25, 26, 29

Cambio en la continencia urinaria

Infecciosos

Continencia urinaria en los últimos 14 días

OtrasContinencia fecal en los últimos 14 días

Estreñimiento

Dispositivos para incontinencia

Oftálmicas

Psiquiátricas11

Potencial funcional de rehabilitación

Neurológicas

Cambio en la función de las AVD Metabólicas

Equilibrio

a

Cardiacas y vasculares

h

b

e

c

d

f

g

6

K. Problemas de salud y medidas preventivas 7 a. Índice tabáquico mayor de:

1 a. Neumococo a 12 b. Le han dicho que bebe mucho b. Influenza b 5,7,13 c. Bebe para controlar los nervios

13 c. Tétanos c 15,18,22 d. Toma 1 o más días a la semanad. Mastografía d 24,27 e. Toma varias bebidas en un día/sem.e. Medición de TA e f. Contacto diario con familiares o amigosf. Papanicolaou (hace 1 año) f 24 g. Normalmente va a la iglesia/templo

1,6,7 h. Encuentra fuerza en la feC 2 Más de 2 días en los últimos 7 días: 8,9,11 i. Cuenta con la compañía de un animal

13 a. Diarrea a 13,15,14 j. Se involucra en actividades de grupo30 (a,d,e) b. Dificultad al orinar o nicturia mayor a 3 b 18,25 k. Ninguna anterior / se desconocen

1,6,7 c. Temperatura >38°C o >1° de c8,9,11 temperatura habitual C 813,15 d. Pérdida de apetito d 13 1. Excelente

14 e. Vómito e 1,6,7 2. Muy buena18,25 f. Ninguna de las anteriores f 8,9,11 3. Buena

13,14,15 4. MalaC 3 a. Dolor/opresión de pecho en 18,25 5. Muy mala

reposo o ejercicio ab. Ninguna evacuación en 3 días b 9c. Vértigo y mareo c 28d. Producción de esputo d

13 e. Edema e C 10 a. Miedo de un miembro de la 1,6,7 f. Disnea f familia o del cuidador8,9,11 g. Delirium g 17 b. Falta de higiene

13,15,14 h. Alucinaciones h 4,5,7 c. Historia de fracturas o 18,25 i. Alteraciones de ritmo cardiaco i 8,9,15 quemaduras inexplicables

18,21,22 d. Descuido, lesión inflingida, maltratado C 4 a. Frecuencia: 26 e. Sujeción física ó química

0. Sin dolor1. Dolor por más de 7días L. Estado de nutrición e hidratación 2. Dolor por menos de 7 días

C 1 0. No pérdida de pesob. Intensidad: 18, 19 1. Pérdida de 5% en 90 días

0. Leve 8,13 2. Pérdida de 10% en 180 días1. Moderado 15,172. Severo/insoportable C 2 a. Ha comido 1 comida o menos en

los últimos 3 díasc. Localización: 18, 19 b. Ha dejado 25% o más del alimento que

a. Cabeza y cuello a 8,13 se le sirve, en los últimos 15 díasb. Tórax anterior b 15,17c. Tórax posterior cd. Columna vertebral d C 3e. Abdomen ef. Pelvis f estatura peso IMCg. Extremidades g 18

8,13 0. Entre 23 y 28 Kg./m2

d. El dolor se controla con o sín medicamentos 15,17 1. 29 Kg./m2 o más 0. Sí 1. No 2. 22.9 Kg./m2 o menos

14 e. La intensidad del dolor 8,9 interrumpe la actividad normal

11,15 0. No 1. Sí

C 5 Escriba número de caídas en:a. Los últimos 18 días b. Los últimos 3 meses c. Los últimos 6 meses

15 d. El último año3,13 Fractura en los últimos 6 meses:21,23 e. En cadera e25,26 f. En otros partes f

C 6 a. Paso inestable a15 b. Síndrome post caídas b

Estatura y peso

Inmunización Prevención (Marcar si no se le ha aplicado)

Problemas del estado de salud en los últimos 3 días

Función social

Estilo de vida

Problemas de estado de salud

Pérdida de peso

Ingesta

Dolor

Frecuencia de caídas

Riesgo de caídas

Cuidados paliativos

a. Menos de 6 meses de vida

Otros indicadores del estado de

salud

Percepción del estado de salud

7

C 6 En los últimos 7 días:M. Estado bucal a. El adulto mayor tiene uno o

más problemas en el pieC 1 a. Problemas de masticación a ej.: callos, juanetes, dedos en

b. Problemas al tragar b martillo, superpuestos, etc.c. Sequedad de boca c b. Infección del pie

20 d. Problemas para cepillar dientes d c. Lesiones abiertas en el pie1,4 o la dentadura postiza d. Uñas/callos tratados en los 5,7 e. Gingivitis e últimos 90 días

17,18 f. Ninguno de los anteriores f e. Ha recibido cuidados preventivos o protección de los pies (calzado,

N. Estado de la piel / pies plantillas, separadores, etc..)1,8,7,10,13,17,18 21 f. Aplicación de apósitos con o sin C 1 a. En los últimos 30 días a 8, 9 medicamentos tópicos

21 15 g. Ninguna de las anteriores

C 2 0. Ausente O. Valoración de vivienda1. PresenteRegistre en cada grado el número de C 1 a. Iluminación (baja)úlceras presentes sin importar el tipo b. Alfombrado/losetas (presentes)

c. Baño/aseo (resbaloso)1. Grado I (Eritema que no d. Cocina (no apoyo/protección) desaparece a la presión digital) e. Seguridad personal (baja)2. Grado II (Ampolla o pérdida del 23 f. Acceso a casa (dificultad) tejido superficial de piel) 3,10 g. Acceso a las habitaciones3. Grado III (Úlcera que llega hasta 15 h. Ninguna tejido subcutáneo)4. Grado IV (Úlcera que llega hasta P. Servicios de apoyo formales (SAF)

21 tejido muscular o hueso)C 1 a. Atención por red social formal en

C 3 b. Registre el tipo de úlcera de mayor horas/minutos en los últimos 15 díasgrado observada, sin importar su número b. Auxiliar de ayuda a domicilio0. Úlcera de presión c. Enfermeras a domicilio

21 1. Úlcera de estasis d. Tareas domésticase. Servicios voluntarios

C 4 c. Desensibilización cutánea a la c f. Comidas21 presión o al dolor g. Fisioterapia

h. Terapia ocupacionalC 5 a. Se ha curado la úlcera en los a i. Logopedia

últimos 7 días j. Centro de día/hospital de díab. Dispositivo (s) de alivio de b 16 k. Trabajador social presión para la sillac. Dispositivo (s) de alivio de c C 2 a. Programa de tratamiento para presión para la cama hidratación / fármacosd. Programa de cambios posturales d b. Quimioterapiae. Intervención nutricional o e c. Radioterapia hidratación d. Infusión IV centralf. Cuidado de heridas quirúrgicas f e. Infusión IV periféricag. Aplicación de apósitos con o sin g f. Cuidados de ostomía medicaciones tópicas (no pies) 16 g. Cuidados de traqueotomíah. Aplicación de pomadas o h 28 h h. Cuidados paliativos medicamentos (no pies)i. Otro cuidado cutáneo preventivo o i C 3 a. Terapia de ejercicio de de protección (no pies) resistencia y equilibrio

21 j. Ninguna j b. Terapia ocupacionalc. Fisioterapiad. Terapia respiratoriae. Terapia psicológica

16 f. Logopedia

C 4 a. Centro de día16 b. Hospital de día

C 5 Acción = A / Educación = Ea. Cambio sonda de Foleyb. Curaciones de úlceras

16 c. Hidratación

Tratamiento

Terapias

Procedimientos y educación realizados en domicilio

Programas

Cuidados especiales

Tipo de úlceraCuidados formales

Alteración de sensibilidad

Úlceras

Ambiente de casa

Estado bucal

Cuidados y problemas de los pies

Problemas cutáneos

8

C 6 En los últimos 90 días a: C 4 En los últimos 7 díasa. Hospitalización a 0. No 1. Síb. Servicio de urgencias b 25 llenar cuadro inferior

16 c. Asistencia de urgencias cC 5 En los últimos 180 días

C 7 Anormalidades de laboratorio 0. No 1. Sí 251,4,5 0. No 1. Sí10,1315,26

C 625 0. No 1. Sí

1,4,510,13

Q. Fármacos 15,26C 7 En los últimos 7 días:

C 1 a. Número de fármacos diferentes a a. Se apega al tratamiento en25 que toma en un día 9 o más 27 más del 80% del tiempo

1, 4, 5 b. Se iniciaron nuevos fármacos en b 1,3,4 b. Se apega al tratamiento en 10,13 los últimos 90 días 7,8,9 menos del 80% del tiempo15,26 13,22,25, c. Ninguna medicación prescrita

C 2 En los últimos 7 días: sí # díasa. Antipsicóticos a R. Fuente de la información para la valoración

26 b. Ansiolíticos b1, 4, 8 c. Antidepresivos c C 1 a. Adulto mayor

9,10,15 d. Hipnóticos d b. Familiar17,22,25 e. Diuréticos e c. Otras personas relevantes

C 3

Número Frecuencia1 Tabletas 1 Todos los días2 Cápsula 2 Días alternos3 Intramuscular 3 3 / semana4 Intravenoso 4 2 / semana5 Supositorios 5 1 / semana6 Gotas 6 Cada 15 días7 Suspensión 7 Cada mes8 Aplicación tópica 8 PRN9 Inhalado 9 Otro

abcdefghijkl

mnopq

C 4

abcde

Reacciones adversas Escriba el nombre de la sustancia responsable de la reacción adversa en los últimos 7 días

Forma

Dosis por día

Sustancia Reacción

Origen de la información

Lista de todos los fármacos Prescritos y no prescritos en los últimos 7 días (incluir herbolaria)

Apego al tratamiento

Tiempo de inicio

Si no sabe, marcar 8

Sustancia

Nuevos Fármacos

Fármacos psicotrópicos

Visitas a otros servicios

Reacciones adversas a fármacos

Algún médico ha revisado sus fármacos

Se autoprescribe algún medicamento

9

10

1. Estado cognitivo 16. SAF2. Problemas de comunicación 17. Maltrato3. Capacidad visual 18. Nutrición4. Delirium 19. Deshidratación5. Depresión 20. Salud bucal6. Ansiedad 21. Problemas de piel/pies7. SAI - débiles 22. Comportamiento8. AVDB/posibilidad de rehabilitación 23. Valoración de vivienda9. AVDI/promover función y salud 24. Función social10. Incontinencia urinaria y control 25. Toma de medicamentos11. Problemas cardiacos y respiratorios 26. Drogas psicotrópicas12. Alcoholismo 27. Adherencia al tratamiento13. Prevención/vacunación 28. Cuidados paliativos14. Dolor 29. Riesgo de institucionalización15. Caídas 30. Problemas intestinales

Total

Diagnóstico sindromático

11

12

Alguna dificultad solo ante situaciones nuevas

Flor Coche Nariz

Firma

VALORACIÓN INTEGRAL EN DOMICILIO PARA ADULTOS MAYORES EN SEGUIMIENTO

VIDAM

DIRECCIÓN GENERAL DEL INSTITUTO PARA LA ATENCIÓN DE LOS

13

14

111

111

comparación a una valoración previa (90 días):

A B

a

b

15

D T

DB T

0=No 1=Sí

abc

a

1 2

16

jkl

mnopqrstuvwxyzaaabacadaeafagahaiajak

al

amanaoapaqarasatauavaw

abcdefgh

f

g

h

a

h

b

e

c

d

b

c

d

e

f

g

a

17

abcdefghijk

a

a

bc

de

ab

a. Menos de 6 meses de vida

18

a

bcd

e

f

g

abcdefgh

a

bcdefghijk

a

bcdefgh

a

bcdef

ab

A Ea ab bc c

19

a

b

c

abc

R.A. P

Escriba el nombre de la sustancia responsable de la reacción adversa en los últimos 7 días

0. No 1. Sí

Reacción

Prescritos y no prescritos en los últimos 7 días (incluir herbolaria)

0. No 1. Sí

20

21

22