Vidal-Abarca Gutierrez, InmaculadaPagan Muoz,InmaculadaLopez Motos, DavidMartinez Barba ,Enrique HUVA , 19 Abril 2013 ,Murcia

-Varn de 1 mes de edad .

-Presenta una lesin de 2,8 cms. de dimetro mayor,en lnea media del torax, de borde papuloso, centro atrfico y de morfologa anular.

-Se remite con sospecha de granuloma anular congnito.

-Se realiza punch cutneo de 3 mms. de dimetro y 4 mms. de profundidad.

CASO CLINICO

INMUNOHISTOQUIMICAAnte esta proliferacin fusocelular de patrn estoriforme se piden los siguientes marcadores: *CD-34 *Actina *Desmina *S-100 *Antgeno epitelial de membrana (EMA) *Ki-67

ACTINADESMINAEMAS-100

CD-34

KI-67

HAMARTOMA DERMICO DENDROCITICO EN MEDALLON /FIBROMA DERMICO EN PLACA CD34 POSITIVODERMATOFIBROSARCOMA PROTRUBERANS

FIBROMA DERMICO EN MEDALLON CD-34 + / H.D.D.Lesiones nicas en placa, con forma de moneda, induradas, de entre 2-5 cms. de dimetro, ligeramente pigmentadas (eritematosas o parduzcas), en cuello y porcin proximal y distal de las extremidades.

Puede aparecer desde el nacimiento pero la mayoria surgen a partir de los 2 a los 7 aos.

FIBROMA DERMICO EN PLACA / H.D.D.AP: Proliferacin en banda de fibroblastos uniformes en las 2/3 partes superficiales de la dermis aunque sin afectar a la d.papilar. Slo en un caso congnito analizado se extiende a la dermis profunda llegando hasta el tej.subcutneo.

El lmite superior e inferior de la lesin suelen ser bastante netos.

Es muy caracterstico la existencia de vnulas dilatadas y de pared gruesa salpicadas en todo el espesor de la lesin, con las clulas fusiformes disponiendose en haces concntricos alrededor de ellos y de los anejos preexistentes.

FIBROMA DERMICO EN PLACA / H.D.D.Los fibroblastos se disponen verticalmente a la superficie epidrmica en las capas superiores y horizontalmente en las capas ms basales de la proliferacin.

Todos pueden mostrar un marcado aumento de fibras colgenas entre los fibroblastos pero ninguno muestra aumento de tejido mixoide.

Las fibras elsticas pueden disminuir en nmero y presentarse fragmentadas y los mastocitos pueden estar ligeramente aumentados en nmero.

FIBROMA DERMICO EN PLACA / H.D.D.

Citolgicamente: Hay un claro predominio de fibroblastos fusiformes sin atpia, de ncleo alargado, escaso citoplasma, nucleolo poco llamativo y escasas figuras de mitosis.

IHQ: Todas las clulas que constituyen la lesin son fuertemente positivas para CD-34, negativas para S-100 y el EMA. Puede aparecer positividad de los miofibroblastos para la SMA y del factor XIIIa para los dendrocitos drmicos.

FIBROMA DERMICO EN PLACA / H.D.D.El fibroma drmico en placa CD34 + es una lesin benigna y la extirpacin quirrgica, con un pequeo mrgen de seguridad, es curativa. No se conocen recidivas ni degeneracin maligna.

DERMATOFIBROMA PROTRUBERANS Lesin nica, que aparece como una placa indurada con un dimetro que oscila entre 2 a 5 cms. de dimetro, preferentemente en tronco (espalda) y alrededor de la cintura escapular.

Aparecen en torno a la 2-5 dcada de la vida con claro predominio en las mujeres aunque tambin se han descrito en nios y algunos casos congnitos.

DERMATOFIBROMA PROTRUBERANS Se presenta como una proliferacin densa, mal delimitada, de clulas fusiformes monomorfas que se extienden por toda la dermis destruyendo las estructuras preexistentes hasta llegar al TCS.

Es muy caracterstico que en algunas zonas la proliferacin en lugar de en fascculos horizontales se disponga con un patrn estoriforme, adquiriendo en ocasiones, una imagen en rueda de carro.

Citolgicamente las clulas presenta escaso pleomorfismo, con mnima atpia y menos de 4 mitosis/10 CGA.

DERMATOFIBROMA PROTRUBERANS El rea central de la lesin es citolgicamente ms densa que en la periferia y los mrgenes presentan bordes infiltrantes (lesin mal delimitada).

La infiltracin puede seguir dos patrones diferentes: *En sandwich donde la infiltracin de los lobulillos hipodrmicos se hace en bandas horizontales de adipocitos respetados. *En panal de abeja disecando adipocitos aislados o en pequeos grupos.

DERMATOFIBROMA PROTRUBERANSLa mayora de las lesiones muestran una banda de dermis superficial respetada y la epidermis suele aparecer aplanada o incluso atrfica o ulcerada.

Los anejos son englobados y en ocasiones obliterados y destruidos por la proliferacin.

DERMATOFIBROMA PROTRUBERANS

IHQ: Caractersticamente todas las clulas fusiformes son CD-34 positivas (una positividad de entre el 80-100% de las mismas) aunque su negatividad NO EXCLUYE EL DIAGNOSTICO. Adems el CD-34 sirve para asegurar los mrgenes de extirpacin y para distinguir neoplsia residual de tej. cicatricial en casos de DFSP recidivantes tras una extirpacin previa.

S-100 negativa.Pueden aparecer positividad de los miofibroblastos para SMA y de los dendrocitos para factor XIIIa positivos (se expresa en el 15% de las clulas del DFSP).

DERMATOFIBROMA PROTRUBERANSEs un tumor de malignidad intermedia que rara vez metastatiza pero que tiene un alto ndice de recurrencia local por lo que exige un amplio mrgen de reseccin quirrgica que en ocasiones lleva incluso a la mutilacin. Por todo ello el diagnstico debe ser muy preciso y para ello nos podemos apoyar en tcnicas de biologia molecular.

DERMATOFIBROMA PROTRUBERANSCitogenticamente hay una anomalia gentica sudyacente en el cromosoma en anillo del DFPS que consiste en una traslocacin no equilibrada en el cromosoma (17;22) con prdida de material gentico en el cr.17 y ganancia en el 22, observndose esta anomalia incluso en los casos de DFPS que no mostraban cr. en anillo.

DERMATOFIBROMA PROTRUBERANSMediante tcnica de hibridacin in situ fluorescente (FISH) Simon y col. demostraron la implicacin de dos genes en el punto de fusin exacto de la traslocacin t (17;22) : *el gen del factor de crecimiento de las plaquetas (PDGFB) y *el gen de colgeno I alfa (COL1A1)originndose con esta fusin el gen COL1A1-PDGFB.

DERMATOFIBROMA PROTRUBERANSAs mediante mltiples anlisis del reordenamiento y fusin de los genes COL1A1-PDGFB realizados mediante FISH y tambin con RT-PCR (aunque con menor sensibilidad para detectar el gen de fusin que el FISH) podemos precisar el diagnstico.

La prevalencia es en los casos de DFPS del 74 al 89%, segn la tcnica utilizada, llegando al 96% si se usan las dos.

Sin embargo en el caso de los PDF/DH ni el RT-PCR ni el FISH revelaron ninguna evidencia del reordenamiento gentico.

13/ K 215 A3

DERMATOFIBROMA PROTRUBERANS CONGENITO

GRACIAS

*Imagen en lupa del punch.Vemos que est practicamente ocupado en su totalidad por una proliferacion celular densa.*Vemos que la proliferacin adopta un patrn mayoritariamente estoriforme mas que horizontal englobando y destruyendo???????? anejos cutneos y presencia de vasos algo dilatados nivel en la dermis papilar .*Aqu vemos la disposicion estoriforme y como afecta a los anejos presistentes englobandolos.

*Observamos una biopsia de piel que incluye poco subcutis con una epidermis sin alteraciones reseables y con una proliferacin celular que se produce a expensas de celulas fusiformes que ocupan mayoritariamente la dermis*llegando en sectores a la hipodermis.

*A nivel citolgico las clulas no presenta atpias o estas son mnimas y tampoco se evidencian mitosis.Es importante resear como entre las clulas no se aprecia colgeno.(se hizo tricromico?)*A nivel de la dermis papilar superficial se adivina una banda de la misma que parece estar libre de afectacion por la proliferacin.*Porque se pide el ema? No se pidieron elasticas? Ni tricromico para el colageno ????????????????*Actina mnima expresin a nivel superficial.*Cd-34 es intensamente positivo* y muestra un Ki-67 del 5-10%*Ante una proliferacion fusocelular intradermica y que se dispone en la mayoria de los casos de forma horizontal se nos plantea unos dg df entre distintas entidades que componen un pequeo grupo de neoplasias mesenquimales con un patron morfologico e histopatologico muy similares .Comento que el nevuspresenta un inmunofenotipio de prolifercion melanocitica detectado por las tecnicas inmunohistoquimica conocido por todos y un cd34 rigurosamente negativo. el neurofibroma en su variante placa-like superficial clinicamente es muy parecio mostrandose como una proliferacion fusocelular que ocupa la dermis y con frecuencia se extiende al tcs.respetando una estrecha banda de la d. p. superficialEl estroma entre los fasciculos de dichas celulas esta constituido por haces de colgeno. No obstante es negativo para marcadores melanociticos y cd 34 +y tambien s-100 El dermatomiofibroma es una proliferacion fusocelular que se disponen de forma horizontal separados por haces de colagena atrapando los anejos preexistentes y con fibras elasticas preservadas que se dispone en distintos fasciculos dispuestos horizontalmente pero que muy rara vez son cd34 +.*Por tanto nuestro principal dg df fue ante estas dos entidades que clinicopatologicamente presentan mucha similitud??????????????????????????????*Nos hemos basado en este articulo que analiza 5 casos de fibroma dermico cd34 + y 7 de dfp superficial ??????????????????????????es asi el nombre ???????????*No me gusta el 2 parrafo y el 3 tengo que terminarlo.Lo de los anejos es as ?????????*Los miofibroblastos se disponen entre las clulas fusiformes .*Ejempl donde vemos la proliferacion verticalmente dispuesta en la superficie y horizantal en la zona ms profunda donde podemos apreciar separacion mas o menos neta de la lesion y como se disponen alrededor de los vasos y anejos de foprma estoriforme sin llegar al tcs.*Traducir pag195.ver ? Ver la inmuno lo de la variante congnita es as no?*Ver los de las mitosis en pag 195

*Si volvemos a nuestro caso veis como la lesion estaba mal delimitada con una disposicion mas estroriforme que horizontal que infiltraba la hipodermis*Dejando a nivel de la dermis papilar superficial una banda de la misma que parece estar respetada.*Aislndo de forma ocasional adipocitos aislados* Siguiendo un patrn estoriforme y afectando a los anejos presistentes englobandolos y en ocasiones destruyendolos.

*Tu consejo es que ante la ms mnima duda hacer biologia molecular .Aqui las dudas no eran muchas no?*Se prefiere el FISH en el caso que se conserve material en parafina ya que el formol induce la degradacin del RNA y otros acidos nucleicos.Cuantos fish se precisaron para el dg? Y se hizo tambien el RT-PCR.????????????????????????????*