viabilidad politica de la aps pereira

Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]

Rubén Darío Gómez-Arias [email protected] Club del Comercio Pereira, Octubre 8 de 2011

Universidad de Antioquia

Facultad Nacional de Salud Pública

Red Colombiana de investigación

en políticas y sistemas de salud

VIABILIDAD DE LA

ATENCION PRIMARIA DE SALUD

EN COLOMBIA

Fundación Universitaria del Área Andina Primera Jornada Internacional de Actualización de los Postgrados

Gestión del riesgo en Atención primaria de salud


PROPOSITO

Facilitar la discusión sobre la viabilidad política de la Atención Primaria en Salud (APS), en el marco del pluralismo estructurado que fundamenta el SGSSS de Colombia


1. La Ley 1438 de 2011 tiene como objeto fortalecer el SGSS en el marco de la APS (art 1)

2. La APS fue desde su origen el componente de una política internacional y puede analizarse como un a política pública del orden internacional

3. El pluralismo estructurado es la ideología que subyace en la política de salud de Colombia

4. ¿Es posible conciliar ambas posiciones?

Planteamiento del problema


2. Qué es y cómo se analiza una política pública.


La política no es como la pintan…

Se hace con

¿Cómo se te ocurre decir ésto Nicolás ?

Nicolás Maquiavelo

(1469 – 1527)

• Asesinatos

• Torturas

• Intimidaciones

• Emboscadas

• Difamaciones

• Espionaje

• Trampas y mentiras

Los sistemas políticos actúan mediante dispositivos

que no siempre son aparentes


Las políticas públicas surgen como propuestas de “los modernos”

Liberalismo

Las libertades del individuo no pueden ser coartadas Se debe luchar contra toda forma de autoritarismo El Estado es un mal necesario y debe intervenir lo menos posible Proyectos: Estados modernos 1. Democracias liberales

representativas 2. Estados de derecho

Sociedades “modernas” europeas s.XIX

Estado mínimo

Juan Jacobo Rousseau

1712- 1778

La modernidad combate la arbitrariedad absolutista con la fuerza de los argumentos


La modernidad les “funcionó” hasta las Guerras Mundiales

La libertad individual tiene límites El Estado debe intervenir sobre la economía para evitar y controlar las crisis Proyectos: 1. Europa: Estados de Bienestar

2. Latinoamérica: Modelos

desarrollistas

Capitalismo keynesiano

Europa y las Américas 1945-1979

Estado regulador fuerte


Los Estados intervencionistas desarrollan las políticas públicas

Los enfoques institucionalistas

1. Las políticas públicas son obligatorias para ciudadanos y gobernantes

2. El papel protagónico en la formulación y gestión de las políticas públicas corresponde al Estado

3. Todos los asuntos de interés público deben ser objeto de políticas públicas.

Los países recogieron estos principios de manera diferente

Harold Lasswell 1902-1978


La noción de política pública

Las políticas públicas son dispositivos políticos

diseñados por las sociedades modernas

postindustriales como mecanismos “razonables” para

el control social.

Las políticas públicas son

construcciones sociales muy

heterogéneas, que ocurren en

contextos históricos complejos y

cambiantes

Red Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de salud. Lineamientos de Política nacional para la Gestión del conocimiento en salud pública. Informe técnico elaborado para

Colciencias. Bogotá. Diciembre 17 de 2005.

Técnicamente podrían definirse como

directrices que un sistema político impone al

colectivo sobre la manera de proceder frente a

un asunto de interés público


Su análisis implica

dar cuenta de:

Contexto

Contenido Actores

Efectos

Proceso

Cómo se analiza una política pública?

Intentaremos aplicar estos criterios al análisis de la

APS y del pluralismo estructurado


El contexto en que se formuló y aplicó la APS

1. Surge en el marco de la guerra fría entre capitalismo y socialismo

2. Se desarrollan en el marco del neoliberalismo

3. Las políticas públicas en los regímenes neoliberales


Las políticas de salud de la postguerra Son la expresión de un mundo polarizado

Bloque socialista

Los intereses colectivos priman sobre los individuales

El estado debe intervenir para garantizar la igualdad social

Igualdad

Políticas fuertes

Bloque capitalista

Los intereses individuales priman sobre los colectivos

El Estado debe garantizar las libertades individuales

Libertad

No intervención


Los organismos de la ONU juegan un papel clave en las políticas mundiales

1945 Creado por los aliados al terminar la Segunda Guerra Mundial, para mantener su control sobre las políticas internacionales.

OIT

UNESCO

OMS

Naciones Unidas

Escenario de lucha política entre dos bloques

Asamblea general Consejo de Seguridad Secretariado Corte Internacional de Justicia


El sistema de NU visibiliza las inequidades

• El 70% de la población mundial recibía el 30% de la riqueza

• En AL 45% no tenía acceso a servicios

Se revela la inequidad en el mundo

• Indicadores de mala salud • Se considera que el problema

central es el acceso a servicios médicos

III reunión de Ministros Chile 1972

Los nuevos países (excolonias) y el bloque soviético presionan a la ONU


1974 la Asamblea general de la ONU adopta la Declaración sobre el Nuevo Orden Económico Internacional NOEI (recomendaciones generales)

Forzada a tomar partido la ONU lanza un canto a la bandera

1975: la OMS propone la Meta Salud Para Todos en el Año 2000 (SPT/2000).

La salud está ligada al bienestar social

“Se pretende alcanzar para todos los ciudadanos del mundo, en el año 2000, un grado de salud que les permita llevar una vida

social y económicamente productiva”


la OMS en la guerra fría: Nadie puede servir a dos señores

1975 Meta Salud Para Todos en el Año 2000 1978 Atención Primaria de salud

1981 Código internacional de Medicamentos esenciales

1981 Código Internacional de Comercialización de

Sucedáneos de la Leche Materna

Halfdan Mahler Director 1973-1988

La situación de la salud mundial es crítica


Estados Unidos suspendió los

pagos y se retiró de la OMS

Industria de Lácteos 1983 US3.3 billones de dólares

Bayer 1980 14 billones de dólares

Acceso a medicamentos y lactancia materna ¿quién podría oponerse a ellos?

La OMS gozaba de prestigio técnico

Mahler se mantuvo firme


La reunión de Alma Ata (1978): Una negociación ideológica entre adversarios políticos

• 134 gobiernos • Expertos de diferentes naciones • 67 organismos internacionales • Organizaciones No Gubernamentales

Primera vez que se reúnen representantes de todos los países del mundo para acordar

una política sanitaria.

Diferentes enfoques

Aparentemente todos quedan contentos

CONFERENCIA INTERNAL SOBRE ATENCION PRIMARIA DE SALUD ALMA – ATA KAZAJISTAN URSS 12 DE SEPTIEMBRE DE 1978


La Declaración de Alma Ata: Un mensaje cargado de contenido político

“La Conferencia reitera firmemente que a salud, estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros

sectores sociales y económicos, además del de la salud.".... .” Declaración de Alma Ata Numeral 2

Reducir la pobreza y la desigualdad.

“Los gobiernos tienen la obligación de cuidar

la salud de sus pueblos,”

Actuar integralmente y no de manera dispersa.

Para alcanzar las metas de salud SPT2000 es imprescindible


Atención Primaria de Salud

SPT/2000

• Aumentar la esperanza de vida

• Reducir los niveles de mortalidad

• Mejorar el acceso, el uso y la organización de los servicios

APS

1. Ampliación de coberturas con servicios básicos

2. Participación comunitaria

3. Uso de tecnologías apropiadas.

Medio práctico para poner al alcance de todos los individuos y las familias de las comunidades la asistencia de salud indispensable en forma que resulte

aceptable y proporcionada a sus recursos, y con su plena participación


… las crisis económicas favorecen a los banqueros (hasta cuando quiebran a tiempo)

Recesión económica Deuda externa

El BM y el FMI adquieren un poder

económico y político enorme

Préstamos condicionados al consenso de Washington

En la década de los años 80


La Conferencia Monetaria y Financiera de las Naciones Unidas

Consensos de Bretton Woods. USA. 1944

1. Acuerdo general sobre comercio y aranceles GATT

2. Banco Mundial BM

3. Fondo Monetario Internacional (FMI)

En 1945 el BM y el FMI se incorporan al Sistema de Naciones Unidas

Aparecen los dueños del balón

Los países acuerdan un Nuevo orden económico Internacional


World Bank Group. Washington

Banco Mundial

País Porcentaje

Estados Unidos 16,39%

Japón 7,86%

Alemania 4,49%

Francia 4,30%

Reino Unido 4,30%

Italia 4,30%

Otros 58,36%

Poder de voto

24 países africanos tienen menos del 3% de los votos

• Su objetivo es reducir la pobreza mediante préstamos de bajo interés

• Su capital está constituido por aportes de los socios y por empréstitos privados

Walt G. Health policy: an introduction to process and power

Miembros: 185 países. Cada país miembro esta representado en la Junta de Gobernadores


Fondo Monetario Internacional

• Miembros: 185 países • Su objetivo: evitar las crisis en los sistemas

monetarios • Estrategia: préstamos condicionados • Capital : aportes de los socios y

empréstitos privados

IMF Washington

1. Reducir el gasto público 2. Generación de superávit fiscal

para cubrir los compromisos de deuda externa.

3. Eliminación de subsidios, 4. Reestructuración del sistema

de impuestos 5. Eliminación de barreras

cambiarias 6. Implementación de una

estructura de libre mercado 7. Privatización de servicios

públicos 8. Desregulación (flexibilización)

del mercado del trabajo

Políticas del FMI


La gestión de las políticas públicas cambia radicalmente en la década de los ochenta

La banca internacional, fortalecida económica y políticamente, expande en el mundo el proyecto neoliberal

y desplaza tanto al keynesianismo como al socialismo soviético.

Guerra del medio oriente

La crisis del petróleo

El capital busca apoderarse del negocio de los servicios

públicos

Los inversionistas Se sacuden los controles

estatales

Fracaso del Keynesianismo

1973

Años 80


El capitalismo ya no necesita del Estado y cambia sus principios

Neoliberales

• Las libertades del individuo no pueden ser coartadas

• El Estado es un mal necesario y debe intervenir lo menos posible

Proyectos: Consenso de Washington 1. Desmontar los Estados

intervencionistas 2. Liberalizar el comercio 3. Privatizar los servicios públicos

potencialmente rentables

Desde USA al resto del mundo 1979 (… a octubre de 2008?)

Estado mínimo


Contenido nuclear de las políticas públicas en el proyecto neoliberal

1. Mejorar la ganancia de los procesos 2. Consolidar los derechos individuales de propiedad 3. Reducir los costos de transacción 4. Optimizar la captura de rentas

Los agentes sociales son libres para elegir, participar y consumir y son plenamente conscientes de sus actos

1. Se abandonan los principios institucionalistas (Racionalidad, objetividad y taxatividad)

2. Los contratos reemplazan los decretos

3. Las políticas públicas son administradas y controladas por el sector privado

4. Los derechos de 1ª, 2ª y 3ª generación son sustituidos por derechos programáticos

Política social = Focalización del gasto en los pobres (proyectos selectivos)


Las nuevas reglas de juego en el proyecto neoliberal

1. Desmontar los Estados intervencionistas

2. Liberalizar el comercio

3. Privatizar los servicios públicos potencialmente rentables

1. Los Estados se descentralizan, se fraccionan y se debilitan

2. Las reglas se “flexibilizan” con excepción de las políticas económicas que garantizan el proyecto neoliberal

3. La regulación casuística genera un ruido con efecto desregulador aprovechado por los grupos de mayor poder económico

4. Las políticas públicas económicas y sociales son fijadas por la banca internacional como requisito para acceder a los recursos

Consenso de Washington

En los países de la periferia (América Latina, África, Asia del Sur y Europa del Este):


APS en la década de los ochenta: Los inversionistas ponen la reversa

1. Los costos de la APS “incluyente” son demasiado altos (5.4 - 9.3 mil millones de dólares para el año 2000)

2. Es necesario focalizar los gastos hacia inversiones más rentables

Banco Mundial 1979

1. “Una revolución infantil” (1982) 2. Programas verticales de APS selectiva

UNICEF 1982

La propuesta política de Alma Ata (actuar integralmente sobre determinantes) se diluye en proyectos verticales focalizados

Observatorio Global de Salud Italiano. De Alma Ata al Fondo Global. La historia de las políticas internacionales de salud. Medicina Social. 2008 3(1): 37-52

http://journals.sfu.ca/socialmedicine/index.php/medicinasocial/article/viewPDFInterstitial/189/375

Walsh JA, Warren KS Selective primary health care: an interim strategy for disease control in developing countries, New Engl. J. Med. 301, 18, 1979, pp. 967-73.

Mahler H. Conferencia Internacional sobre Salud para el Desarrollo “Derechos, Hechos y Realidades”. Buenos Aires. Agosto de 2007. Agosto 14 de 2007 |http://www.lanacion.com.ar/

Werner D, Sanders D. The Demise of Primary Health Care and the Rise of the Child Survival Revolution. Chapter 4. En: Questioning the solution: The politics of Primary Health Care and Child Survival. Palo Alto Health

Wrights.1997 pp 23-25


http://www.lanacion.com.ar/


En el mundo global las políticas públicas son fijadas por:

1. Los grupos económicos

2. Los organismos internacionales (Naciones Unidas)

3. Las élites locales

Las políticas de salud se ajustan a estos intereses


El papel de las élites locales “Hacer la tarea”

Las reformas se realizaron de diferentes maneras

Violentamente • Pinochet en Chile • Videla en Argentina

“Pacíficamente” • Préstamos condicionados al Consenso de Washington

• Reformas adelantada por las élites locales


Efectividad de la APS: ¿Ha servido para algo?

Las aplicaciones son muy heterogéneas y difícilmente comparables

Las acciones focalizadas promovidas por el BM y el FMI fracasaron

1. África subsahariana: se redujo el gasto en salud 2. Países post comunistas: aumentaron la incidencia, prevalencia y mortalidad por TB 3. Se redujo el acceso a los servicios 4. Aumentó el uso irracional de medicamentos 5. Se produjo un empobrecimiento a largo plazo 6. El fraccionamiento de oferentes y la multiplicidad de actores ocasionaron serios

problemas de administración y gobernabilidad. 7. Los programas verticales debilitaron la infraestructura de la red de servicios

También fallaron en los países del tercer mundo

1. Programas focalizados sin financiación suficiente 2. Sin embargo hubo experiencias focalizadas relativamente exitosas (inmunizaciones,

control prenatal, niño sano e infecciosas) que racionalizaron el gasto

OMS/OPS (2003) Atención Primaria de Salud de las Américas: las Enseñanzas Extraídas a lo largo de 25 Años y los Retos Futuros. 2003. Volumen, 1-19

OMS, De Alma Ata al Año 2000, Reflexiones a Medio Camino. 2000, España: OMS. 174.

M. Jowett, Bucking the trend? Health care expenditure in low income countries 1990-1995, Int. J. Plann. Mgmt. 14, 269-285 (1999)

Observatorio Global de Salud Italiano. De Alma Ata al Fondo Global. La historia de las políticas internacionales de salud. Medicina Social. 2008 3(1): 37-52 http://journals.sfu.ca/socialmedicine/index.php/medicinasocial/article/viewPDFInterstitial/189/375

W. Hsiao, P.S. Heller, What should macroeconomists know about health care policy?, IMF, Working Paper, WP/07/13, January 2007.

OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atención primaria de salud, más necesaria que nunca. Organización Mundial de la Salud. Ginebra. http://www.who.int/whr/2008/08_report_es.pdf

Lancet. 2001;358:833-6


http://www.who.int/whr/2008/08_report_es.pdf


América Latina… Los gobiernos neutralizan el carácter político de la APS

1. Despojan la APS de su incómoda connotación política 2. Convierten la APS en un programa intrasectorial para

fortalecer los servicios médicos de primer nivel

La APS dirigida inicialmente a cerrar las brechas y lograr la salud para todos, pierde su dimensión política original y su capacidad de generar las

transformaciones sociales requeridas

Desde 1980 los Gobiernos de la región


La APS en Colombia

Sistema Nacional de Salud (1978-1990)

1. Fortalecimiento de centros, puestos y hospitales estatales de primer nivel

2. Promotores rurales 3. Programas focalizados de salud (inmunizaciones, TB, malaria) 4. Actividades informativas

La APS se reduce a programas estatales, sectoriales, focalizados y desfinanciados

• Los grupos en el poder neutralizaron el potencial político de Alma Ata

• Permitieron la aplicación de la APS “selectiva”


La reforma neoliberal: La APS no es un negocio rentable

1970 Los inversionistas mundiales descubren que los servicios públicos son el negocio del s.XXI

Los servicios de salud que no se comporta como negocio rentable se abandonan

1980 Colombia: reformas de 1ª • El Estado se retrae • Se fortalecen las finanzas públicas

Acciones colectivas Actividades intersectoriales y comunitarias Promotores, parteras y personal auxiliar

1990 Colombia: reformas de 2ª generación. • Los servicios públicos se administran como mercancías

potencialmente rentables. • La ley 100 de 1993 organiza la gestión sanitaria con

criterios de mercado


Pluralismo estructurado

Modelo de gestión de la salud

Londoño JL, Frenk J Pluralismo estructurado: Hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud en América

Latina. BID

1. Considera que las fallas de los sistemas tradicionales de salud obedecen a la administración centralizada de los recursos incapaz de administrar los recursos

2. Asume que la atención a la salud configura un mercado que se rige por los principios del mercado.

3. Supuesto de la demanda infinita 4. Supuesto de la escasez permanente 5. Supuesto de que la competencia mejora la calidad y

baja los precios 6. Supuesto de que los actores que participan en el

mercado generan el bien público


Pluralismo estructurado

(1) Londoño JL, Frenk J Pluralismo estructurado: Hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud en

América Latina. BID. Oficina del economista Jefe. Documento de Trabajo 353

Propone organizar el sistema por funciones (1): 1. Prestación de los servicios por múltiples agentes que

compiten entre sí bajo los incentivos del mercado

2. Articulación de las transacciones a cargo de los administradores de los recursos

3. Financiación a cargo de los consumidores

4. Modulación estatal (desarrollo de reglas de juego)

Planeamientos compatibles con el Consenso de Washington


39

En Colombia, la reforma de salud fue propuesta desde la

banca internacional y la élite política con apoyo en el modelo de reformas de primera generación. 1990. Ley 60. Descentralización de la administración pública

Fortalecimiento financiero del sector para hacerlo atractivo al sector privado

1990 Ley 10 que desmonta el Sistema Nacional de Salud 1993 Política Invertir en Salud. Banco Mundial

Fortalecer la inversión en el sector Organizar los servicios con criterios de mercado Promover la competencia

1993. Debate del proyecto en el Congreso Aprobación de la Ley 100

1994-1995. Reglamentación de la transición 1996… Proceso de implementación

Reformas de segunda generación en salud


40

RESULTADOS DE LA REFORMA

1. Aumento de los recursos financieros 2. Fortalecimiento del negocio del aseguramiento y la

prestación de los servicios 3. Fragmentación de las estructuras y los procesos de

atención sanitaria 4. Desinstalación del sistema de información. 5. Desarticulación del sistema de planeación. 6. Deterioro en la calidad y efectividad de los servicios. 7. Tergiversación del principio de eficiencia. 8. Desintegración de los sistemas populares. 9. Reinterpretación de los valores y principios de la

atención médica 10.Desconocimiento sistemático del derecho a la salud


La reforma neoliberal y sus consecuencias

Gómez-Arias RD. La mortalidad evitable como indicador de impacto de la reforma sanitaria. Colombia 1985 – 2001 Medellín: Universidad de Antioquia; 2008. Arbeláez M, Gaviria M, Franco A, Restrepo R, Hincapié D, Blas E. Tuberculosis control and managed competition in Colombia. Int J Health Plann Mgmt. 2004; 19:S25-S43. Kroeger A, Ordoñez-Gonzalez J, Aviña A. Malaria control reinvented: health sector reform and strategy development in Colombia. Tropical Medicine and International Health. 2002; 7(5):450-8.

En Colombia el deterioro en los indicadores de salud puede obedecer en

parte al abandono de la APS

Fuente: Instituto Nacional de Salud

Malaria Tuberculosis

. Fuente: Registros Ministerio de Salud

Mortalidad evitable Mortalidad obstétrica Mortalidad perinatal

Mortalidad Ca de Cérvix Comportamiento de los casos de malaria en Colombia,

1960-2002.

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

160.000

180.000

200.000

1960

1962

1964

1966

1968

1970

1972

1974

1976

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1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002


42

ASSALUD, Universidad El Rosario Facultad de Economía. Las reformas de la salud a partir de la ley 100 de 1993. Los logros, las pérdidas, los problemas, acciones a recomendar Bogotá, 29 de agosto de 2006

El aseguramiento en salud ha

aumentado Cobertura según tipo de afiliación

0

10

20

30

40

50

Contributivo Subsidiado No Asegurado

Régimen

Po

rceta

nje

(%

)1997

2003

2005

Aumentaron las coberturas con aseguramiento

La cobertura con aseguramiento es un

indicador del negocio de los seguros pero

no de salud pública

Fuente: ECV 1997, 2003 y ENDS 2005


Las tutelas vienen en aumento en Colombia

Las tutelas son el reflejo (no la causa) de vulneraciones al derecho

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

% 24,7 18,9 25,8 29,7 34,8 36,4 36,1 37,6 37,8 41,5

Total 86,31 131,7 133,2 143,8 149,4 198,1 224,2 256,1 283,6 344,4

Salud 21,30 24,84 34,31 42,73 51,94 72,03 81,01 96,22 107,2 142,9

,0

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

Nu

mer

o d

e tu

tela

s

Fuente: Defensoría del Pueblo Informe a la Corte 2009

Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud. 2003-2005. Bogotá. 2006 http://www.defensoria.org.co/red/anexos/publicaciones/tutela_salud.pdf

Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud. 2006-2008. Bogotá. 2009. http://www.defensoria.org.co/red/anexos/publicaciones/salud_08.pdf

Defensoría del Pueblo. La Tutela y el Derecho a la Salud 2009. Bogotá. 2010. http://www.defensoria.org.co/red/anexos/publicaciones/tutelaSalud.pdf

La mayoría de las tutelas ocurren en el régimen contributivo

Tutelas en salud Colombia 2006-2008

La mayoría de las tutelas son por servicios POS

Ley 1438 de 2011 Antecedentes

Informes de la Defensoría del Pueblo

http://www.defensoria.org.co/red/anexos/publicaciones/tutela_salud.pdf

http://www.defensoria.org.co/red/anexos/publicaciones/salud_08.pdf

http://www.defensoria.org.co/red/anexos/publicaciones/tutelaSalud.pdf


1. Un aumento en la inversión en salud que no se refleja en los indicadores

2. Fortalecimiento de la industria del aseguramiento (Aumento en las coberturas con aseguramiento)

3. Rol dominante económico y político de las aseguradoras (holdings) 4. Fortalecimiento de las industrias de medicamentos e insumos

médicos 5. Deterioro de la Red estatal hospitalaria 6. Deterioro de los indicadores de salud pública 7. Debilitamiento de la autoridad sanitaria 8. Violación reiterada de los derechos (Aumento en las tutelas) 9. Corrupción en el sector

Ley 1438 de 2011 Antecedentes

Comunicado de los Profesores de la FNSP sobre la emergencia social. 2010.

No se trata de una crisis sino de un problema estructural

La intermediación ha enriquecido las aseguradoras pero ha sido muy ineficiente en materia de salud


Reflexiones finales

La APS de Alma Ata es incompatible con el sistema político mundial y no se ha aplicado por la interferencia activa de los gobiernos nacionales

La APS contradice la racionalidad económica que concibe a las personas y los pueblos como consumidores de servicios y no como sujetos de derecho.

El modelo económico vigente solo reconoce y promueve la APS selectiva (focalizada) y “políticamente correcta”

El Colombia el Gobierno (en sus diferentes niveles) ha tenido y tiene una gran responsabilidad en el fracaso de la APS

1

2

3

4


Manual de tolerancia

“Si toleramos todo, no podemos ser

consistentes en nada,

y no habrá forma de conservar una

personalidad o una sociedad sin tener

convicciones firmes sobre algunas cosas.

Pero una cosa es la firmeza ideológica

y otra el fanatismo,

así como una cosa es tolerancia

y otra amorfismo ideológico,

desintegrador de individuos y

sociedades.”

Héctor Abad Gómez

Universidad de Antioquia

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