Vía Aérea Difícil

Dr. Albán Cortés L

UCI

CHBL

No puedo ventilar

No puedo intubar

Negro

El concepto engloba

Vía aérea difícil

Ventilación difícil (con bolsa máscara)

Laringoscopía dificultosa

Intubación dificultosa

Definición de Vía Aérea Difícil

Vía Aérea Difícil: situación clínica en la que un profesional entrenado experimenta dificultad con la ventilación con Bolsa mascara , con la intubación traqueal, o con ambas.

En anestesiología se observa en 1 – 3 %.

Puede llevar al fracaso entre 0.1-0.4% de todas la intubaciones.

En las salas de Emergencia y Terapia Intensiva es mucho mas frecuente

Vía aérea difícil

VAD conocida

VAD imprevista

VAD anticipada

VA progresivamente difícil

Situaciones que predisponen a una vía aérea dificultosa

Infecciones Epiglotitis, abscesos, croup, neumonía

Trauma Maxilofacial, lesión de columna cervical, lesión laringea

Endocrino Obesidad mórbida, diabetes mellitas, acromegalia

Cuerpo extraño

Reumáticas AR, Espondilitis anquilosante

Tumores Superiores e inferiores del tracto respiratorio

Condiciones Fisiológicas Embarazo

Problemas Congénitos Atresia de coanas , traquemalasia, paladar hendido, S. de Pierre Robin, S. de Treacher Collins, S. de Hallermann-Streiff

Enfermedades congénitas

Síndrome de Pierre Robin: Micrognatia y macroglosia; paladar hendido, miopía y glaucoma congénito

Treacher Collins: displasia mandibulofacial con hipoplasia malar.

Hallermann-Streiff: cara de pájaro, con hipoplasia mandibular.

Otras patologías predictivas de intubación difícil

Obesidad mórbida más Apnea OS

Sindrómicos : Treacher Collins, Pierre Robín, Goldenhar ( displasia oculoauriculovertebral)

Perímetro cervical sobre 43 cms

Membrana cricotiroídea no accesible

P I E N S E

Ventajas y factibilidad de elecciones básicas de manejo

Membrana cricotiroídea

No accesible

Imposible

PIENSE

Abordaje no Qx

FBC > 5 minutos GEB, Fastrach

Abordaje Qx

TQT > de 5 minutos

Vígil Anestesiado

Vent. espontánea Ventilación abolida

¿Como salvar dificultades?

Establecer el tipo de dificultad de la vía aérea

Examinar con el fin de anticiparse a las dificultades

Formular un plan de manejo usando un algoritmo

Estar entrenado para manejar satisfactoriamente varios dispositivos para solucionar los problemas

Ventilación Difícil

No es posible proporcionar una ventilación adecuada con dispositivo bolsa-mascara, debido a uno o mas de los siguientes problemas.

1. Sellado Inadecuado de la mascara a la cara

2. Fuga Excesiva de gas

3. Resistencia Excesiva a la entrada o salida de aire

PREDICTORES VENTILACION DIFICIL.

4% de la población mundial.

De riesgo : 2 o mas de los siguientes :

IMC > 26

> 55 años

Edentado (dent.

postiza).

Con barba

Roncador

Evaluación del grado de dificultad de la vía aérea. Algoritmo de LEMON

L: Look : Mirar alteraciones anatómicas de la cara , longitud de incisivos, cuello corto.

E: Evaluación 3-3-2 (3 dedos de apertura bucal, 3 dedos del mentón al hioides, 2 dedos de la base al tiroides)

M: Mallampati O: Obstrucción ( Hematomas, Cuerpo

Extraño, Tumores, Abscesos) N: Neck (Movilidad de la columna cervical:

trauma, collar cervical, lesiones previas)

Clasificación de

Mallampati

Evaluación del grado de dificultad

Evaluación del grado de dificultad

Posición de olfateo Distancia

mentón – ángulo

mandibular

Distancia

tiromentoniana

Laringoscopia Difícil

Definición: no se puede visualizar ninguna porción de las cuerdas

vocales mediante la laringoscopia directa convencional

Laringoscopia dificultosa se

correlaciona con grados 3 y 4

Laringoscopías

Intubación Difícil

Hasta hace poco la intubación se había considerado difícil , cuando la inserción del TE con la laringoscopia tradicional requería mas de 3 intentos o duraba mas de 10 minutos.

La definición actual no concreta tiempos ni numero de intentos y considera intubación difícil, cuando se requieren múltiples intentos, en presencia o ausencia de patología traqueal

Variables con Mayor Poder Pronostico de VAD

Apertura Bucal < 2 cm.

Distancia Patil (Tiromentomiana) < 6 cm.

Mallampati ≥ III

Peso: > de 20% de peso ideal

Historia de VAD previa

Flexión de cuello < de 80º

No protrusión de mandíbula

Imposibilidad de morder labio superior con arcada inferior (grado 3)

Algoritmo A.S.A.

Manejo de vía aérea difícil

Vía aérea difícil reconocida

Vía aérea difícil no Reconocida o emergente

Ventilación espontánea Preparación

Llame por ayuda

Consulte a un experto Fibrobroncoscopio

flexible Intubación vigíl:

Laringoscopía directa Intubación nasal a

ciegas ( Respiración E)

Éxito

Fracaso

Apoyo experto Vía aérea quirúrgica

Paciente combativo

Sedación Relajación muscular

(Con cautela )

Ventilación con bolsa mascara

posible

Mascara Laríngea Combitubo

Cricotiroidotomía por punción Pida ayuda

Laringoscopía Directa

Intubación nasal a ciegas

(Respiración E.)

no

sí

Falla

Ayuda experta Fibrobroncoscopio

Vía aérea Quirúrgica Falla Éxito

Secuencia Rápida de Intubación (SRI)

De elección en la emergencia.

Facilita el control del paciente severamente injuriado y combativo.

Lograr el control rápido de la VA c/ IET.

Administración en bolo de un agente inductor de acción rápida y corta, seguido de un bloqueador neuromuscular.

Mitigar los efectos fisiológicos de la laringoscopía ( Al premedicar).

Exito de 97 al 99% (NEAR: E. multicéntrico, internacional c/ 10.000 intubaciones).

Secuencia de intubación rápida: Preparación: Chequee el equipo y drogas disponibles.. Inmovilice

columna. Asegure monitorización, incluya capnografía. Verifique vías venosas disponibles : Fluidos pasando.

Preoxigenar: 5 min. Con O2 al 100%

Pretratar: En TEC lidocaína 1,5 mg/Kg

Principal: Etomidato 0,3 mg/kg. Midazolam 0,1-0,3 mg/kg.

Opción: Fentanyl 2-3 ugs/kg. Propofol 1,5-3 mg/kg.

Ketamina 1-2 mg/kg

Paralizar: Succinil colina 1,5 mg/ kg. Opción Rocuronio

Presión: Maniobra de Sellick

Pasar el tubo.

Pos- intubación: Infle el balón. Verifique posición. Presión Cuff.

Radiografía de Tórax de control.

CARRO DE VIA AEREA

Preoxigenar siempre

Evalúe si hay problemas de

Ventilación

Intubación

Cooperación

Consentimiento

Color = Decisión

Conocida No puedo

intubar

No puedo

ventilar N P Ventilar

N P Intubar

Cajón

Blanco

Cajón

rosado

Cajón azul Cajón negro

FBC GEB MLC, Proseal Jet transtraqueal

Retrógr Fastrach Fastrach Cricotirotomía

VA Qx Estilete con

luz

Tubo laríngeo

Poor man

TL - LTS

Combitubo

VIA BLANCA

Intubación difícil Ventilación fácil Saturación bien No es urgencia

Color del paciente

Rosado

No puedo ventilar

No puedo intubar

Negro

Distribución de la Obesidad

Hojas de laringoscopía adicionales.

De pala articulada: Mc Coy

Para apertura bucal mínima: Bizarri – Gufrida.

Con visor tipo lupa.

Con Lupa y fibra óptica. Diseño español.

Laringoscopio FLEX TIP

VIA ROSADA

GUM ELASTIC BOUGIE

Edad Diámetro mm

Longitud cm

Neonato 3 50

Lactante 3,2 50

Niño chico 4 50

Niño grande 4 70

Adulto 5 70

Indicaciones

Cormack 3

Intentar 1 vez en Cormack 4

Vígil

Contraindicaciones

No hay

Complicaciones

Fractura del fiador

GUM ELASTIC BOUGIE

EFICACIA GEB

Población general

Exito 100% Nolan Anaesth 1992;47(10):878

Laringoscopías 3 - 4

Exito 99.9% Latto Anaesth 2002;57(4): 379

Gum Elastic Bougie

Introductor con punta moldeada que permite en Cormack III levantar la epiglotis y entrar a la glotis.

Rendimiento de cercano al 100%.

Util en epiglotis rigida y floppy.

Puede actuar como un estilete para intercambiar tubo y ha sido usado para intubar con mascara laríngea

Gum Elastic Bougie

Inserción a través de laringoscopía directa .dirigiendo la punta del GEB a la apertura laríngea . Al entrar se perciben Clicks característicos. Stops en vía aérea secundaria

La entrada al esófago es silenciosa.

Bujías tipo ESCHMAN Gum Elastic Bougie

Intubación NASOTRAQUEAL

Estilete de luz

Puede ser utilizado a través de una mascara laríngea convencional, avanzándolo 1,5 cms más allá de sus bandas, transiluminando la membrana cricotiroídea

Existen estiletes de luz video ópticos (VOIS) con mayor rendimiento.

ESTILETE CON LUZ

Estilete luminoso

Estilete LUMINOSO

Estilete con luz

Curva de aprendizaje larga

Altamente eficaz en uso electivo

No hay trabajos en urgencias

Mascara Laringea Clasica

en paciente azul

MLC 25 Rescates por team de VAD

Eficacia 94% Parmet Anesth Analg 1998;87(3):661

Exito en Recién Nacidos

Eficacia 100%

Paterson SJ Anesthesiology 80; 1248-1253, 1994

Molesky MG Pediatrics. 93(5): 874, 1994

Máscara LARINGEA

Máscara LARINGEA

Mascara laríngea de intubación o Fastrach.

Mejora los éxitos de intubación en relación a la mascara laríngea convencional.

Éxito de alrededor de 95% .

En una población de 500 pacientes no seleccionados por dificultad se logró un éxito de un 96,2%.

FAST TRACH

COMBITUBO

COMBITUBO

COMBITUBO

Número Vol cuff faríngeo Vol cuff tráqueo

esofágico

37 40 - 85 5- 12

41 40 - 100 5 - 15

TUBO LARINGEO

TUBO LARINGEO Universo

Tamaño Peso Adaptador

0 RN a 6 Kg Transparente

1 6 a 15 Kg Blanco

2 15 a 30 Kg Verde

3 30 a 60 Kg Amarillo

4 50 a 90 Kg Rojo

5 > 90 Kg Violeta

Tubo laríngeo Intubación con FBC

Genzwuerker Br J Anaesth. 2002 Nov;89(5):733

10 pts, ASA I y II

TL #4 y 5

Fibroscopio 3.4mm montado en Aintrée 56cm x 4.8 mm DI

Visión óptima en 4/10

IT fácil en 8/10

Tpromedio 2.2 min

INTUBACION RETROGRADA

Requiere tiempo

Exito en urgencia 50%

Menos traumática que cricotirotomía o TQT en cuello inestable

Tiene complicaciones

Menos secuela cosmética

Gill M. Am J Emerg Med. 2005 Mar;23(2):123

FIBROBRONCOSCOPIA

Condiciones No en urgencias

Requiere tiempo

Hay que contar con al menos 5 minutos

Tener destreza

Equipo compatible con el paciente

FBC fallida = Plan B

Resaturar

Jet transtraqueal

Rescate con aparato extraglótico

Guía retrógrada

Pasar la guía por ILMA

Insertar en el canal de trabajo

Avanzar el tubo

VIA NEGRA

Jet Transtraqueal

Eficacia 100 % Cuello sin masas Membrana palpable Se ejecuta en segundos Eficacia paramédicos = 79%

Patel Chest 1999;116:1689-94

VENTILACIÓN JET

VENTILACIÓN JET

VIA AEREA QUIRURGICA

Alto rango de éxito

Ausencia de ocupación cervical

Cricotirotomía rapidez

alta eficacia

Traqueostomía requiere tiempo

alta eficacia

VÍA AÉREA QUIRÚRGICA.

Cricotiroidotomía con técnica Seldinger.

Cricotiroidotomía por punción directa.

Punción cricoidea con ventilación en jet.

Traqueostomía (percutánea o abierta)

CRICOTIROTOMIA

Melker sin cuff

Diámetro interno

mm

Longitud

cm

VA pequeña

3.8 – 4 3.8 – 4.2

V.A.Grande 6 7.5

Melker c/ cuff 5 9

VÍA AÉREA QUIRÚRGICA. Cricotiroidetomía quirúrgica

Infrecuente. < 1% de las intubaciones en el DE.

Método rápido.

La falla más frecuente es de técnica y es la imposibilidad de ubicar el tubo en la vía aérea.

La incidencia de complicaciones es del 20% entre la inmediatas y la alejadas.

Contraindicada en fractura laringea.

CRICOTIROIDETOMIA

Cricotiroidotomía percutánea

GRACIAS