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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA EPILEPSIA EN ADULTOS
Código GEN - 03 - 53 Versión 0 Fecha Enero de 2013
1. OBJETIVO
Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan
de cuidados del paciente adulto con epilepsia y favorecer una atención oportuna,
segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica la Colina por esta
patología.
2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS
2.1. Equipo técnico:
� Ángela Iragorri. M.D. Neuróloga
� Ignacio Salgado. M.D. Neurólogo
� FDF Consulting
2.2. Equipo validador:
� Ángela Iragorri. M.D. Neuróloga
� Ignacio Salgado. M.D. Neurólogo
3. POBLACIÓN OBJETO
La guía para el diagnostico y manejo de la epilepsia va dirigida a la población adulta,
de ambos sexos que asisten a la Clínica la Colina.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO
Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial de los proceso de urgencias
y hospitalización de la Clínica la Colina.
5. METODOLOGÍA
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Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía se efectuó una
revisión sistemática de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library,
Medline, Embase, Lilacs, Artemisa, Best Practice y búsquedas en Google.com;
además de la revisión de la guías de practica Clínica disponibles. Las palabras claves
utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: Epilepsia,
diagnostico y tratamiento de la epilepsia.
6. DEFINICIONES
La epilepsia se define como una alteración que afecta al Sistema Nervioso Central,
específicamente la corteza cerebral y que se manifiesta clínicamente como eventos
discontinuos denominados “crisis epilépticas”. Es una afección neurológica crónica, de
alta frecuencia, de manifestación episódica y de diversa etiología. Una convulsión o
crisis epiléptica es un evento súbito y de corta duración, caracterizado por una anormal
y excesiva o bien sincrónica actividad neuronal en el cerebro. Las crisis epilépticas
suelen ser transitorias, con o sin disminución del nivel de consciencia, movimientos
convulsivos y otras manifestaciones clínicas.
7. ETIOLOGÍA
La epilepsia puede tener muchas causas; en unos casos es debida a lesiones
cerebrales de cualquier tipo (traumatismos craneales, secuelas de meningitis, tumores,
etc.) pero en muchos casos no hay ninguna lesión, sino únicamente una
predisposición de origen genético a padecer las crisis. Las crisis epilépticas pueden aparecer por múltiples causas, pero según la edad de
inicio de las crisis son más frecuentes unas que otras, tal y como se refleja en el
siguiente listado de mayor a menor frecuencia en cada grupo de edad:
En neonatos menores de 1 mes:
1. Hipoxia perinatal.
2. Hemorragia intracraneal.
3. Infecciones del SNC: meningitis, encefalitis, abcesos cerebrales
4. Alteraciones genéticas, metabólicas o del desarrollo.
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5. Trastornos metabólicos: hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, déficit
de piridoxina.
6. Síndrome de abstinencia.
7. Traumatismos craneoencefálicos (TCE).
En niños de 1 mes a 12 años:
1. Crisis febriles.
2. Alteraciones genéticas y enfermedades degenerativas cerebrales.
3. Infecciones del SNC.
4. Traumatismos craneoencefálicos (TCE).
5. Tóxicos y defectos metabólicos.
6. Idiopáticas.
En adolescentes de 12 a 18 años:
1. Traumatismos.
2. Idiopáticas.
3. Genéticas y enfermedades degenerativas cerebrales.
4. Tumores.
5. Consumo de tóxicos, incluyendo alcohol.
6. Infecciones.
En adultos de 18 a 35 años:
1. Traumatismos.
2. Abstinencia del alcohol.
3. Consumo de tóxicos.
4. Tumores.
5. Idiopáticas.
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En mayores de 35 años:
1. Enfermedad cerebrovascular (Ictus previo), primera causa en mayores de 50
años.
2. Tumores, primera causa entre los 35 y 50 años.
3. Abstinencia alcohólica.
4. Uremia, hepatopatía, hipoglucemia, alteraciones electrolíticas.
5. Accidente vascular cerebral.
En mayores de 50 años: accidente cerebrovascular (como secuela).
8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Cuando ocurre una crisis convulsiva siempre se intenta establecer una relación
causa efecto entre algún acontecimiento vital reciente y la aparición de la
convulsión. Si bien no siempre es posible establecer esta línea de contacto, sí
existen determinadas circunstancias que suelen relacionarse con la aparición
de crisis:
� Alteraciones del ritmo sueño-vigilia. Especialmente la privación de sueño altera
de manera significativa la actividad eléctrica cerebral.
� Alcohol: Bien sea debido al daño cerebral consecuencia de su consumo
crónico, o bien por un efecto agudo como liberador de focos epileptogénicos
silentes.
� Menstruación: como consecuencia de los cambios hormonales que tienen lugar
en el ciclo femenino, o también por la retención hídrica que la acompaña.
� Estrés físico (infecciones, quemaduras graves, cirugía mayor, traumatismo
severos) o psíquico (ansiedad).
� Fármacos: antidepresivos tricíclicos, barbitúricos, benzodiacepinas,
antihistamínicos, etc. En relación con la utilización de dosis elevadas o por su
supresión brusca.
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� Enfermedad cerebrovascular: lesiones isquémicas y lesiones hemorrágicas son
epileptogénicas.
� Tumores cerebrales primarios y secundarios.
� Epilepsias reflejas: estímulos luminosos o acústicos muy intensos pueden
desencadenar este tipo de crisis.
9. MANIFESTACIONES CLINICAS
9.1. Cuadro clínico
La epilepsia no es una condición uniforme y comprende diferentes tipos de crisis y
síndromes epilépticos. La severidad de esta condición y su pronóstico, es variable en
relación al tipo de epilepsia diagnosticado. El impacto que produce también depende
de las características individuales de cada persona, asociándose a un aumento del
riesgo de muerte prematura principalmente en las personas con crisis intratables.
Las crisis pueden clasificarse según el tipo en:
� Crisis parcial: aquellas en las que las manifestaciones clínicas y
electroencefalográficas responden a la activación de un área cerebral
determinada.
� Crisis generalizada: las manifestaciones clínicas responden a la activación de
ambos hemisferios cerebrales.
� Crisis simple: cuando durante la crisis se conserva el nivel de conciencia.
� Crisis compleja: cuando existe alteración del nivel de conciencia.
Una crisis epiléptica única y las crisis epilépticas accidentales no son una epilepsia, ni
tampoco pueden considerarse como una epilepsia la repetición mas o menos
frecuente de crisis epilépticas en el curso de una afección aguda (Diccionario de
epilepsia de la OMS). Es decir, no se considera epilepsia la crisis única aislada o las
crisis en el curso de una encefalitis, una hipertermia, una exposición agentes tóxicos,
etc. Tampoco se consideran epilepsia aquellas crisis cerebrales relacionadas con
vértigos, mareos, síncopes, trastornos del sueño o las pseudocrisis.
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En el caso de las crisis únicas debe tenerse en cuenta que el 75% de los pacientes
tendrán una segunda crisis en los tres años siguientes.
En este momento es importante dejar claras algunas ideas:
No puede hablarse de epilepsia si el enfermo no ha sufrido crisis. Hay que rechazar
cualquier diagnóstico de epilepsia en un enfermo que no ha sufrido crisis, aunque su
EEG sea de tipo epileptiforme.
La epilepsia no es una enfermedad para toda la vida. Se calcula que la duración media
de la enfermedad es de 10-12 años ya que existen epilepsias que se inactivan con el
paso del tiempo, ya sea por su evolución natural o bien por responder de forma
satisfactoria a la medicación.
El padecer un síndrome epiléptico no disminuye la esperanza de vida del paciente.
9.2. Diagnóstico diferencial
Existe un gran número de sucesos de instauración más o menos brusca, de breve
duración y con resolución posterior que plantean el diagnóstico diferencial con
verdaderas crisis epilépticas. Es de vital importancia el establecer un diagnóstico
correcto de epilepsia ya que, primero, de no ser así no le resolveremos el problema
que nos consulta el paciente y, segundo, obligaremos a éste a someter a un
tratamiento prolongado con fármacos con probables efectos secundarios y a un
cambio en los hábitos de vida que pueden condicionar su conducta posterior.
Mencionaremos aquellos cuadros a tener en cuenta a la hora de plantear el
diagnóstico diferencial con una crisis epiléptica:
� Pseudocrisis.
� Procesos fisiopatológicos:
o Síncope.
o Enfermedad cerebrovascular: Accidentes isquémicos transitorios.
o Migraña: Migraña con aura y Migraña basilar.
o Alteraciones del sueño: narcolepsia, parasomnias (sonambulismo,
terrores nocturnos), enuresis nocturna.
o Amnesia global transitoria.
o Desorientación topográfica transitoria.
o Alteraciones metabólicas: hipoglucemia, hipocalcemia.
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o Trastorno paroxísticos del movimiento: coreoatetosis paroxística,
mioclonías focales, distonías focales.
o Vértigo paroxístico benigno.
o Espasmos del llanto.
� Efectos secundarios de medicaciones diversas: antidepresivos, supresión de
benzodiacepinas, anticomiciales.
� Efectos secundarios de tóxicos: alcohol, plomo, mercurio, insecticidas,
anfetaminas, cocaína.
10. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la epilepsia es eminentemente clínico, las pruebas
complementarias pueden ayudarnos a confirmar la sospecha clínica o a
identificar una causa responsable del cuadro. Ante la sospecha de
encontrarnos frente a un paciente con epilepsia es importante:
� Confirmar mediante la historia clínica que los episodios que sufre son
verdaderamente crisis epilépticas.
� Identificar el tipo de crisis que padece.
� Definir el tipo de epilepsia o síndrome epiléptico.
� Identificar la etiología del cuadro.
En la primera crisis se debe realizar un examen físico, neurológico, mental y
cardiovascular del paciente. Recomendación C.
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10.1. Hallazgos clínicos
La historia clínica deberá incluir:
Antecedentes familiares de epilepsia.
Antecedentes personales: desarrollo del embarazo y parto, APGAR al nacer,
desarrollo psicomotor posterior, malformaciones congénitas, enfermedades
hereditarias, enfermedades durante la infancia, traumatismos craneales, convulsiones
febriles en la infancia, fármacos o tóxicos utilizados, edad de aparición de las crisis.
Características de las crisis: horario de aparición, factores desencadenantes
conocidos, existencia de síntomas prodrómicos, secuencia pormenorizada de los
acontecimientos durante la crisis (es fundamental contar con algún testigo de lo
ocurrido dado que el paciente no siempre nos podrá relatar lo sucedido), período
postcrítico.
Examen físico: incluyendo examen físico general y exploración neurológica exhaustiva.
A la búsqueda de lesiones cutáneas, malformaciones o signos que orienten hacia
enfermedades sistémicas que puedan estar implicadas en la etiología del cuadro.
Recomendaciones
El diagnóstico definitivo de las epilepsias debe realizarlo el neurólogo. Grado de
Recomendación C.
La decisión acerca de la naturaleza epiléptica o no epiléptica de las crisis debe
basarse en el análisis del conjunto de síntomas y signos en curso de la crisis,
considerando en particular su secuencia de ocurrencia, según los datos obtenidos del
paciente y por lo menos 1 testigo directo de la crisis. No es posible hacer un
diagnóstico basados en la presencia o ausencia de síntomas o signos aislados. No
existen síntomas patognomónicos de ningún tipo de crisis de epilepsia. Grado de
Recomendación B.
10.2. Ayudas diagnósticas
El Electro Encefalograma EEG es diagnóstico cuando las alteraciones eléctricas
encontradas en él se corresponden con la crisis epiléptica observada clínicamente.
El EEG convencional generalmente se corresponde con un registro en período
intercrítico, con el paciente asintomático. En estas circunstancias se utilizan diversas
técnicas de activación de la actividad eléctrica cerebral para intentar desencadenar
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una actividad similar a la de las posibles crisis: la hiperventilación, la estimulación
luminosa, el sueño o la privación de este son algunas de estas técnicas de inducción.
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Antecedentes familiares de epilepsia.
Antecedentes personales: desarrollo del embarazo y parto, APGAR al nacer,
desarrollo psicomotor posterior, malformaciones congénitas, enfermedades
hereditarias, enfermedades durante la infancia, traumatismos craneales, convulsiones
febriles en la infancia, fármacos o tóxicos utilizados, edad de aparición de las crisis.
Características de las crisis: horario de aparición, factores desencadenantes
conocidos, existencia de síntomas prodrómicos, secuencia pormenorizada de los
acontecimientos durante la crisis (es fundamental contar con algún testigo de lo
ocurrido dado que el paciente no siempre nos podrá relatar lo sucedido), período
postcrítico.
Examen físico: incluyendo examen físico general y exploración neurológica exhaustiva.
A la búsqueda de lesiones cutáneas, malformaciones o signos que orienten hacia
enfermedades sistémicas que puedan estar implicadas en la etiología del cuadro.
Recomendaciones
El diagnóstico definitivo de las epilepsias debe realizarlo el neurólogo. Grado de
Recomendación C.
La decisión acerca de la naturaleza epiléptica o no epiléptica de las crisis debe
basarse en el análisis del conjunto de síntomas y signos en curso de la crisis,
considerando en particular su secuencia de ocurrencia, según los datos obtenidos del
paciente y por lo menos 1 testigo directo de la crisis. No es posible hacer un
diagnóstico basados en la presencia o ausencia de síntomas o signos aislados. No
existen síntomas patognomónicos de ningún tipo de crisis de epilepsia. Grado de
Recomendación B.
10.2. Ayudas diagnósticas
El Electro Encefalograma EEG es diagnóstico cuando las alteraciones eléctricas
encontradas en él se corresponden con la crisis epiléptica observada clínicamente.
El EEG convencional generalmente se corresponde con un registro en período
intercrítico, con el paciente asintomático. En estas circunstancias se utilizan diversas
técnicas de activación de la actividad eléctrica cerebral para intentar desencadenar
una actividad similar a la de las posibles crisis: la hiperventilación, la estimulación
luminosa, el sueño o la privación de este son algunas de estas técnicas de inducción.
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Fuera del registro convencional podemos utilizar otra serie de registros especiales
para aquellos casos que plantean una duda sobre el diagnóstico o en los que se
piensa en la posibilidad quirúrgica como tratamiento del cuadro. Estas técnicas
especiales son el vídeo-EEG, Holter-EEG, EEG por telemetría, EEG con electrodos
supernumerarios, EEG con electrodos en localizaciones especiales (foramen oval,
convexidad cerebral, subdurales e intracerebrales profundos) y la Cartografía cerebral.
Todo paciente con epilepsia debe tener al menos un EEG que nos sirva como dato de
control ante posibles cambios clínicos en el futuro. También debe tenerse en cuenta
que el EEG intercrítico es de escaso valor a la hora del seguimiento del paciente, salvo
en algunos formas aisladas de síndromes epilépticos. Un EEG normal no significa
necesariamente una buena evolución del problema; de la misma forma, la persistencia
de actividad epileptiforme en el EEG no se traduce corresponde con la presencia de
crisis en la clínica.
No se debe realizar un EEG a pacientes en que la semiología del evento sugiere
claramente otra etiología (p. ej: síncope), ya que existe la posibilidad de falsos
positivos. Recomendación C.
La Tomografía axial computarizada TAC y la resonancia magnética RM
craneales han aportado muchos datos en el estudio de la epilepsia; nos
permiten hacer un estudio estructural del sistema nervioso central e identificar
numerosas causas responsables de las crisis. Todo paciente con epilepsia
debiera tener un estudio de neuroimagen; en este sentido, la RM es la técnica
de elección dada su mayor calidad de reproducción y definición de la imagen
anatómica permitiendo demostrar lesiones estructurales invisibles para la TAC. Al igual que ocurría con el EEG, en el seguimiento del paciente epiléptico no es
necesario la repetición periódica de la neuroimagen. Sólo debiéramos
plantearnos este extremo en los casos de epilepsias tardías, aquellos en los
que se sospecha una etiología sintomática, en crisis localizadas y en las
epilepsias de difícil control o en las que presentan nuevos síntomas o déficits
neurológicos asociados a la crisis.
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La angio-RM estará especialmente indicada en aquellos casos de
malformaciones vasculares como responsables de las crisis. La RM funcional o la RM en tres dimensiones serán futuras aportaciones para
el estudio de lesiones estructurales responsables de la epilepsia. La PET y el SPECT permiten realizar análisis funcionales de la actividad
cerebral durante la crisis y en el período intercrítico. Durante la crisis PET y
SPECT demuestran un área de hipermetabolismo e hiperperfusión,
respectivamente, área que se convierte en hipoactiva en los períodos
intercríticos. Dado su elevado coste todavía son técnicas que se reservan para
casos muy concretos y no puede generalizarse su uso. Técnicas adicionales incluidas en el estudio del foco epileptógeno comprenden
el doppler transcraneal funcional, estimulación magnética transcraneal,
magnetoencefalografía interictal e ictal, espectroscopia por resonancia
magnética, test de Wada. Se debe realizar un electrocardiograma para evaluación de todos los pacientes
con conciencia alterada, particularmente en adultos mayores, en quienes las
arritmias cardiacas pueden simular una epilepsia. Recomendación C.
10.3. Recomendaciones:
▪ El rol de los exámenes complementarios en el diagnóstico de las epilepsias es
completar la hipótesis clínica. Recomendación C.
▪ Los pacientes que requieran un Electroencefalograma (EEG), deben realizarlo lo
antes posible después de una crisis, idealmente antes de 24 horas. Recomendación C.
▪ No se debe realizar un EEG a pacientes en que la semiología del evento sugiere
claramente otra etiología (p. ej: síncope), ya que existe la posibilidad de falsos
positivos. Recomendación C.
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▪ Debido a la existencia de falsos positivos, el EEG debe solicitarse sólo para confirmar
la hipótesis de epilepsia, para fundamentar el diagnóstico sindromático y documentar
la localización de la actividad epileptiforme. Recomendación C.
▪ Si el EEG Standard no ha contribuido al diagnóstico o a la clasificación, debe
ordenarse un EEG post privación de sueño. Recomendación C.
▪ Luego de una primera crisis, es necesario realizar estudios de sangre de rutina para
identificar causas metabólicas comunes de crisis, tales cómo anormalidades de
electrolitos, glucosa, calcio, magnesio, enfermedades hepáticas o renales. A veces se
justifica estudio toxicológico. Se requiere punción lumbar si se sospecha meningitis o
encefalitis. Recomendación C
▪ No se necesitan neuroimágenes, como examen de rutina cuando se tiene un
diagnóstico confiable de epilepsia generalizada idiopática y si hay respuesta rápida y
completa a los medicamentos antiepilépticos de primera línea. Recomendación C
▪ La resonancia magnética cerebral es el estudio por imágenes de elección en
pacientes con epilepsia y particularmente útil en:
- Pacientes cuya historia clínica, examen o EEG sugieren origen focal de sus
crisis.
- En quienes las crisis persisten a pesar de un tratamiento de primera línea
correctamente realizado.
- En aquellos pacientes cuyo examen con tomografía axial computarizada sea
insuficiente para completar el estudio o fundamentar el planteamiento
terapéutico. Recomendación C
▪ El scanner cerebral (TAC) es útil en la evaluación de urgencia de crisis o cuando la
Resonancia Magnética Cerebral está contraindicada. Recomendación C
11. TRATAMIENTO
11.1. Tratamiento Farmacológico
Nos podemos encontrar en 3 situaciones:
1. El paciente está presentando una crisis.
2. El paciente y/o sus familiares refiere haber presentado una crisis.
3. El paciente está en período postcrítico.
Manejo de una crisis o estado convulsivo .
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• Permeabilización y mantenimiento de las vías aéreas:
Contrariamente a la creencia popular, la lengua de los pacientes durante el episodio
convulsivo no cae hacia atrás ocluyendo la vía aérea. Por ello, la costumbre de colocar
algún objeto en la boca del paciente está contraindicada porque puede producir más
lesiones a la víctima y a quien le atiende. Cuando una crisis generalizada tónico-
clónica ha finalizado es útil volver la cabeza del paciente hacia un lado para dejar que
salgan las secreciones acumuladas y evitar la aspiración broncopulmonar. Ello,
obviamente suponiendo que no haya sospecha de lesión cervical.
Las medidas de permeabilización y mantenimiento de la vía aérea incluyen:
� Apertura de vía aérea mediante la doble maniobra frente-mentón.
De existir sospecha de lesión cervical realizar la maniobra triple
modificada.
� Retirar prótesis dentarias
� Colocar cánula de Guedel
� Aspirar secreciones
� Colocación en posición de seguridad
• Administración de oxígeno a alto flujo.
• Proteger al paciente
• Asegurar la normalidad de las constantes vitales
• Canalización de vía venosa con suero fisiológico.
No deben utilizarse soluciones glucosadas ya que se ha demostrado el efecto nocivo
que este tipo de soluciones ocasionan al cerebro sometido a cualquier tipo de
sufrimiento. Además, si es necesario el uso de difenilhidantoína o de diacepam por vía
IV, recordar que estos dos fármacos precipitan en soluciones glucosadas. Otra
precaución es la de no administrar excesivas cantidades de volumen porque pueden
favorecer el edema cerebral.
• La administración de Tiamina Amp. de 100 mg es obligatoria en todo paciente con
etilismo crónico o desnutrido, fundamentalmente si se van a utilizar soluciones
glucosadas en algún momento del tratamiento, ya que la administración de glucosa
depleciona aún más las exiguas reservas de tiamina que tienen estos pacientes,
pudiendo precipitar la aparición de la encefalopatía de Wernicke. Además, se ha
comprobado que estos pacientes pueden tener frecuentemente una depleción de
magnesio que dificulta a su vez la utilización de la tiamina, por lo que es mandatoria la
administración simultánea de sulfato de magnesio (Amp. de 10 cc con 1,5 g) a dosis
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de 2 g i.v. inicialmente y posteriormente de 5 g en las siguientes 8 horas y otros 5 g en
las siguientes 16 horas. Estas dosis deben diluirse al 50% para su administración.
• La utilización sistemática de glucosa hipertónica en todo paciente con crisis
convulsivas no está indicada en la actualidad, por su efecto perjudicial sobre el cerebro
en situación de sufrimiento. Sólo debe utilizarse ante una hipoglucemia confirmada.
• Sondaje uretral.
Manejo farmacológico:
Está indicado en toda crisis que no se autolimite en el plazo de 1-2 minutos y en el
status epilepticus.
1. Las benzodiacepinas son el fármaco de primera elección en el tratamiento de las
crisis. Se utilizará diacepam o midazolam. • Diacepam (Amp. de 2 cc con 10 mg): se
diluye 1 ampolla en 8 cc de suero fisiológico y se administra una dosis inicial de hasta
10 mg a una velocidad máxima de 2 cc/minuto. De no ceder la crisis, se puede repetir
hasta una dosis máxima total de 40 mg. Su principal efecto secundario es la depresión
respiratoria que puede originar, no siempre dosis-dependiente, y que es debida
fundamentalmente a una administración demasiado rápida del fármaco. Es útil por vía
rectal, alternativa válida cuando es imposible acceder a una vía venosa. En el adulto,
deben diluirse 20 mg de diacepam (microenema de 5 y 10 mg) en solución salina y
colocarse a unos 4-6 cms. del ano para que su absorción sea eficaz, alcanzándose
picos plasmáticos a los 10- 15 minutos de su administración por esta vía. El diacepam
tiene una absorción muy irregular cuando se administra por vía intramuscular IM. Por
ello, no se recomienda su utilización por esta vía.
• Midazolam (Amp. de 3 cc con 15 mg y Amp. de 5 cc con 5 mg). Se administrará a
dosis inicial de 0,1 mg/Kg (7 mg para un paciente de 70 Kg). Dependiendo del tipo de
ampolla que tengamos se diluirá la de 3 cc en 12 cc de suero y la de 5 cc en 5 cc para
obtener de esta manera una dilución de 1 mg/cc y facilitar la dosificación. La principal
ventaja del midazolam frente al diacepam es que aquél se absorbe eficazmente tras su
administración por vía IM, habiéndose demostrado una eficacia para ceder las crisis de
hasta del 82% tras su administración IM a dosis de 0,2 mg/Kg. Por tanto, es una
alternativa terapéutica cuando es imposible el abordaje de una vía venosa.
2. La lidocaína (vial de 50 cc al 5%) es eficaz como anticonvulsivante. La estimulación
neuronal repetida hace que se libere gran cantidad de potasio al medio extracelular,
favoreciendo el reclutamiento de las neuronas circundantes. La lidocaína reduce este
desplazamiento del potasio y del sodio a través de la membrana neuronal,
disminuyendo la concentración extracelular de potasio y con ello el reclutamiento
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neuronal. Se administra a dosis de 100 mg IV (2 cc) en bolo, que puede repetirse de
no ser efectiva, seguida de una perfusión a razón de 3-4 mg/minuto. No obstante,
aunque no puede aconsejarse su empleo habitual y sistemático en el esquema de
tratamiento del status epilepticus, es un fármaco a tener en cuenta en pacientes con
crisis refractarias al tratamiento convencional, fundamentalmente en aquellos
pacientes en los que la administración de benzodiacepinas está contraindicada
(EPOC).
3. La Fenitoína (Amp. de 250 mg) es el siguiente escalón terapéutico si no se ha
conseguido controlar las crisis con los fármacos anteriores. Debe administrarse una
dosis de carga i.v. de 18 mg/Kg de peso, para lo cual ante un paciente de 70 Kg de
peso, se diluyen 5 Amp. de Fenitoína en 150 cc de suero fisiológico a un ritmo de 100
gotas/minuto. Posteriormente se iniciará la dosis de mantenimiento de 6 mg/Kg/24
horas, diluyendo 2 Amp. de fenitoína en 500 cc de suero fisiológico a 6 gotas/minuto.
Cuando se administra una dosis de carga i.v. de Fenitoína hay que realizar
monitorización electrocardiográfica (posibilidad de aparición de bloqueo A-V o de
bradicardia severa) y de la tensión arterial (posibilidad de hipotensión) durante la
perfusión y asegurar que la velocidad de ésta no sobrepase los 50 mg/minuto (120
gotas/minuto). Recordar que la fenitoína precipita en las soluciones glucosadas.
4. Otros fármacos: como el fenobarbital, tiopental y pancuronio exigen la intubación
endotraqueal del paciente, debiendo reservarse para el tratamiento del estatus
convulsivo refractario.
Manejo farmacológico del paciente que no se encuentra en ictus o estatus
convulsivo:
La decisión de iniciar la terapia con fármacos antiepilépticos en un paciente debe ser
efectuado por el médico especialista. Recomendación A.
El tratamiento farmacológico para la epilepsia debe iniciarse cuando se haya
confirmado el diagnóstico, luego de la ocurrencia de 2 ó más crisis epilépticas
espontáneas. Recomendación A.
La decisión de iniciar un tratamiento antiepiléptico después de una primera crisis no
provocada se basa en el riesgo de recurrencia de la crisis. El tratamiento precoz con
medicamentos antiepilépticos después de una primera crisis reduce aproximadamente
a la mitad el riesgo de recurrencia, pero no altera el pronóstico a largo plazo de la
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epilepsia. La decisión de tratar o no, debe tomarse en base a criterios individuales de
cada paciente. Recomendación B.
El inicio del tratamiento farmacológico debe ser progresivo (titulación). Recomendación
C.
El cambio de medicamento debe realizarse por traslape: alcanzar progresivamente
dosis terapéuticas del segundo fármaco, antes de comenzar a reducir el primero.
Recomendación C.
El fármaco debe ser seleccionado de acuerdo al tipo de síndrome, tipo de crisis,
comorbilidad del paciente y comedicación que reciba. Recomendación A.
En pacientes recién diagnosticados con crisis parciales y crisis tónico clónicas
generalizadas, se usan fármacos de primera línea como la Carbamazepina, Fenitoína
y el Acido Valproico. Recomendación A.
Se consideran fármacos de segunda línea el fenobarbital, clonazepam y clobazam.
Recomendación C.
Los pacientes deben iniciar la terapia farmacológica con un solo antiepiléptico, se les
debe advertir los efectos secundarios y la eventualidad de fracaso de la terapia a
pesar del tratamiento bien llevado, lo que determinará intentar un segundo fármaco de
segunda línea o fármacos noveles, en forma gradual, observando el perfil de efectos
secundarios y las respuestas clínicas. La mejor correlación es de aquel fármaco o
combinación de ellos, en que se obtiene el mejor efecto terapéutico reduciendo la
frecuencia de crisis y la mejor tolerabilidad. Recomendación A.
Antes de comenzar una biterapia, se debe ensayar monoterapia con al menos 2 de los
fármacos de primera línea. Cuando 2 de dichos fármacos han fallado en monoterapia,
la expectativa de controlar las crisis con una tercera monoterapia es muy baja
Recomendación B.
Cuando no se ha logrado un control aceptable de las crisis con monoterapia se debe
asociar el ácido valproico con carbamazepina o fenitoína, o bien, agregar
carbamazepina o fenitoína al ácido valproico. Recomendación B.
Se debe informar al paciente y su familia respecto a los efectos secundarios de los
fármacos. Recomendación A.
Los nuevos fármacos antiepilépticos o fármacos noveles (Gabapentina, Lamotrigina,
Topiramato, Levetiracetam y Oxcarbazepina) se recomiendan como terapia de
asociación cuando el paciente no ha obtenido respuesta satisfactoria a los fármacos
de primera y/o de segunda línea en monoterapia, o bien, cuando el paciente ha
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presentado un perfil de efectos secundarios intolerables a estos fármacos iniciales.
Recomendación A.
Si el paciente presenta crisis de ausencia o crisis mioclónicas, el fármaco de primera
indicación es el ácido valproico, y como segunda línea lamotrigina o clonazepam.
Recomendación A.
La terapia farmacológica debe considerar las condiciones individuales y las del grupo
familiar, sus actividades laborales y entorno cultural. Recomendación A.
11.2. Tratamiento no farmacológico
Tratamiento Quirúrgico. El tratamiento quirúrgico estará indicado en aquellos casos en
los que la terapia farmacológica ha fracasado; aproximadamente un 30% de los
pacientes epilépticos continúa sufriendo crisis a pesar de recibir un tratamiento
farmacológico correcto. Es decir, la cirugía será el tratamiento adecuado en las
epilepsias fármacorresistentes. La cirugía de la epilepsia incluye cualquier intervención
dirigida a curar o aliviar la epilepsia.
Son contraindicaciones para la intervención quirúrgica:
� La presencia de enfermedades sistémicas graves.
� La existencia de enfermedades neurológicas degenerativas.
� Enfermedades psiquiátricas.
� La presencia de un retraso psíquico, con coeficientes intelectuales bajos (<70),
entendido éste como manifestación de una afectación cerebral difusa.
Los tratamientos complementarios como acupuntura, quiropraxia, yerbas, y
homeopatía, no se deben indicar a las personas con epilepsia. Recomendación A.
11.3. Educación al paciente y la familia
Con el propósito de evitar recaída de crisis en pacientes que están bien medicados, de
acuerdo al tipo de crisis y diagnóstico sindromático, se debe recomendar
enfáticamente: (Recomendación C)
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▪ Mantener buena adherencia a los fármacos y no efectuar suspensiones sin
indicación del especialista.
▪ Evitar consumo de alcohol.
▪ Evitar la privación de sueño.
Las mujeres con epilepsia y su pareja deben recibir información y consejo respecto a
contracepción, concepción, embarazo, cuidado del niño, lactancia y menopausia, para
permitir decisiones y elecciones informadas. Esta información se debe dar también a
familiares de adolescentes con epilepsia e incluir un tutor. Recomendación C.
Los fármacos antiepilépticos no están contraindicados durante la lactancia. Todas las
madres con tratamiento antiepiléptico se les debe estimular a dar lactancia materna.
Recomendación C.
A los pacientes se les debe preguntar sobre el uso de terapia complementaria y se les
debe advertir del riesgo de efectos adversos. Algunas preparaciones de aromaterapia
pueden agravar las crisis. Recomendación C.
12. NIVEL DE EVIDENCIA
Niveles de evidencia
Nivel Descripción
1 Ensayos aleatorizados
2 Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin
asignación aleatoria
3 Estudios descriptivos
4 Opinión de experto
Grado de recomendación
Grado Descripción
A Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.
B Recomendada, basada en estudios de calidad moderada.
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C Recomendación basada exclusivamente en opinión de expertos o
estudios de baja calidad. Insuficiente información para formular una
recomendación.
Estudios de “buena calidad”: En intervenciones, ensayos clínicos aleatorizados; en
factores de riesgo o pronóstico, estudios de cohorte con análisis multivariado; en
pruebas diagnósticas, estudios con gold estándar, adecuada descripción de la prueba
y ciego. En general, resultados consistentes entre estudios o entre la mayoría de ellos.
Estudios de “calidad moderada”: En intervenciones, estudios aleatorizados con
limitaciones metodológicas u otras formas de estudio controlado sin asignación
aleatoria (ej. Estudios cuasiexperimentales); en factores de riesgo o pronóstico,
estudios de cohorte sin análisis multivariado, estudios de casos y controles; en
pruebas diagnósticas, estudios con gold estándar pero con limitaciones metodológicas.
En general, resultados consistentes entre estudios o la mayoría de ellos.
Estudios de “baja calidad”: Estudios descriptivos (series de casos), otros estudios no
controlados o con alto potencial de sesgo. En pruebas diagnósticas, estudios sin gold
estándar. Resultados positivos en uno o pocos estudios en presencia de otros estudios
con resultados negativos.
Información insuficiente: Los estudios disponibles no permiten establecer la efectividad
o el balance de beneficio/daño de la intervención, no hay estudios en el tema, o
tampoco existe consenso suficiente para considerar que la intervención se encuentra
avalada por la práctica.
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13. FLUJOGRAMA. Inicio
Crisis epilépticas
Historia clínica y exploración (2)
Enfermo típico (3) o sin
sospecha de lesión
secundaria, D.D. (4)
Primera crisis
Enfermo atípico con sospecha de lesión
secundaria
Epiléptico conocido
Con tratamiento correcto
Abandono de tratamiento
Ingesta de alcohol
Falta de sueño
(5)
Exploraciones complementarias: -Hemograma
-Ionograma
-Calcemia
-Glucosa
-BUN
-Urea
-Rx tórax
-ECG
-TAC (5) [B]
-EEG (6)
Niveles de fármacos (7)
Normal Anormal
Observación [C] Tratamiento
etiológico
[A]
No recuperación o
clases repetidas focales
Ingreso y tratamiento [A]
Recuperación total
Revisión en consulta externa de
Neurología SIN tratamiento [A]
Reanudar tratamiento Evitar factores desencadenantes
Alta con tratamiento (8) [A]
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Flujograma de manejo del status epiléptico.
Inicio
Status epiléptico (1)
Historia clínica y exploración (2)
Constantes vitales (3)
Vía aérea
Monitorización
Con vía venenosa (3) Sin vía venenosa (3)
(4) Midazolam IM [B]
Diazepam rectal
No cede
Cede
(4) Clonacepam IV Midazolam IV [A]
No cede Cede
(4) Tiamina IM + Glucosa IV
Diazepam IV + Fenitoina IV [A]
No cede Fenobarbital [A]
Ingreso UCI
Cede Fenitoina oral [B]
(5) TAC, Estudio y EEG [A]
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