verificaciÓn de condiciones de cumplimiento de
TRANSCRIPT
VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE CUMPLIMIENTO DE HABILITACIÓN
A UNA IPS DE MEDIANA COMPLEJIDAD DEL MUNICIPIO DE
BUCARAMANGA EN LOS SERVICIOS DE: URGENCIAS, HOSPITALIZACIÓN
Y CIRUGÍA EN EL PERIODO COMPRENDIDO DE ABRIL A JUNIO DEL AÑO
2018.
FREDDY JESID CORREA PORRAS
UNIVERSIDAD DE SANTANDER
FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS, ADMINISTRATIVAS Y
CONTABLES
ESPECIALIZACIÓN GERENCIA EN LA CALIDAD Y AUDITORIA EN LOS
SERVICIOS DE SALUD
BUCARAMANGA, SANTANDER
2018
VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE CUMPLIMIENTO DE HABILITACIÓN
A UNA IPS DE MEDIANA COMPLEJIDAD DEL MUNICIPIO DE
BUCARAMANGA EN LOS SERVICIOS DE: URGENCIAS, HOSPITALIZACIÓN
Y CIRUGÍA EN EL PERIODO COMPRENDIDO DE ABRIL A JUNIO DEL AÑO
2018
FREDDY JESID CORREA PORRAS, Cód. 17752006
ASESOR:
Luz Amanda Bueno Balaguer
Magister en Gestión de Servicios de Salud
UNIVERSIDAD DE SANTANDER
FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS, ADMINISTRATIVAS Y
CONTABLES
ESPECIALIZACIÓN GERENCIA EN LA CALIDAD Y AUDITORIA EN LOS
SERVICIOS DE SALUD
BUCARAMANGA, SANTANDER
2018
TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN ............................................................................................................................. 6
ABSTRACT ........................................................................................................................... 7
INTRODUCCION. ................................................................................................................. 1
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................ 2
1.1 FORMULACION DEL PROBLEMA ................................................................. 4
2 JUSTIFICACION ................................................................................................................ 5
3 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 7
3.1 OBEJTIVO GENERAL ............................................................................................. 7
3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS .................................................................................... 7
4 MARCO REFERENCIAL. ................................................................................................. 8
4.1 MARCO TEORICO. .................................................................................................. 8
4.2 MARCO CONTEXTUAL. ...................................................................................... 10
4.3 MARCO LEGAL. ..................................................................................................... 11
5. DISEÑO METODOLOGICO. ......................................................................................... 13
5.1 TIPO DE ESTUDIO. ................................................................................................ 13
5.2 POBLACION Y MUESTRA. .................................................................................. 13
5.3 VARIABLES DE ESTUDIO. .................................................................................. 13
5.4 INSTRUMENTO. ..................................................................................................... 14
5.5 ANALISIS ESTADISTICOS. .................................................................................. 14
5.6 PROGRAMA DE AUDITORIA. ............................................................................ 14
5.7 PLAN DE AUDITORIA. ......................................................................................... 16
6. RESULTADOS. ............................................................................................................... 19
6.1 CUMPLIMIENTO REQUISITOS DE HABILITACIÓN SERVICIO
URGENCIAS. ................................................................................................................. 19
6.1.1 ANÁLISIS DEL RIESGO SERVICIO URGENCIAS ....................................... 21
6.2 CUMPLIMIENTO REQUISITOS DE HABILITACIÓN SERVICIO
HOSPITALIZACIÓN. ................................................................................................... 21
6.2.1 ANÁLISIS DEL RIESGO SERVICIO HOSPITALIZACIÓN ........................ 23
6.3 CUMPLIMIENTO REQUISITOS DE HABILITACIÓN SERVICIO CIRUGÍA.
.......................................................................................................................................... 23
6.3.1 ANÁLISIS DEL RIESGO SERVICIO CIRUGIA ............................................. 25
7. PLAN DE MEJORAMIENTO. ........................................................................................ 26
7.1 MODELO MEJORAMIENTO INSTITUTE FOR HEALTH IMPROVEMENT
(IHI). ................................................................................................................................ 26
7.2 PLAN DE MEJORA SERVICIO URGENCIAS. .................................................. 27
7.3 PLAN DE MEJORA SERVICIO HOSPITALIZACION. ................................... 28
7.4 PLAN DE MEJORA SERVICIO CIRUGIA. ........................................................ 30
DISCUSION. ........................................................................................................................ 31
CONCLUSIONES. ............................................................................................................... 33
BIBLIOGRAFIAS. ............................................................................................................... 34
ANEXOS. ............................................................................................................................. 36
RESUMEN
TÍTULO: Verificación de condiciones de cumplimiento de habilitación a una IPS de
mediana complejidad del Municipio de Bucaramanga en los servicios de: Urgencias,
Hospitalización y Cirugía en el periodo comprendido de abril a junio del año 2018.
AUTORES: Freddy Jesid Correa Porras.
PALABRAS CLAVE: Institución prestadora de servicios de salud, auditoria,
habilitación, urgencias, hospitalización, cirugía, plan de mejoramiento.
DESCRIPCIÓN
El Ministerio de Salud y Protección Social en busca de garantizar una atención en
salud con los mínimos criterios de seguridad a todos los usuarios del territorio
nacional, procedió a expedir la Resolución 2003 de 2014, la cual define los
procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud
y de habilitación de servicios de salud, en busca de garantizar el cumplimiento de
criterios y condiciones básicas, que deben contar todos los prestadores de salud para
habilitarse en el país, de esta manera establece estándares de obligatorio
cumplimiento, con el fin de asegurar que los servicios en salud se presten en
condiciones de seguridad. El objetivo de este trabajo fue determinar el cumplimiento
de los estándares de habilitación mediante la resolución número 2003 de 2014, en la
prestación de los servicios de urgencias, internación y cirugía, en una IPS del
municipio de Bucaramanga, en el periodo de abril a junio del año 2018.
El tipo de estudio fue Observacional, descriptivo, identificando el cumplimiento de
los siete estándares de habilitación para la prestación de servicios de salud en la IPS,
de los tres servicios auditados que son urgencias, hospitalización y salas de cirugía.
Basado en los hallazgos encontrados se procedió a realizar un plan de mejoramiento
a la institución que permita el mejoramiento en la prestación de servicios para los
usuarios que reciben atención.
Dentro de los tres servicios auditados en la IPS del Municipio de Bucaramanga como
muestra para la auditoria, se evidenciaron hallazgos para los siguientes criterios:
Talento Humano, Dispositivos Médicos e Insumos, Medicamentos, Procesos
Prioritarios, Infraestructura, por lo cual se realizó un plan de mejoramiento hacia la
IPS, para garantizar el cumplimiento de lo establecido como obligatorio
cumplimiento en la Resolución 2003 de 2014.
ABSTRACT
TITLE: Verification of conditions of fulfillment of enabling an IPS of medium
complexity of the municipality of Bucaramanga in services: emergency room,
hospitalization and surgery in the period from April to June from the year 2018.
AUTHORS: Freddy Jesid Correa Porras.
KEY WORDS: Institution providing health services, auditing, authorization,
emergency, hospitalization, surgery, improvement plan.
DESCRIPTION The Ministry of health and Social protection in search of guaranteeing care in health
with the minimum criteria of security to all users of the national territory, proceeded
to issue the resolution 2003 2014, which defines the procedures and conditions of
registration of providers of services of health and empowerment of health services,
seeking to ensure compliance with criteria and basic conditions, that require all health
care providers to enable the country, this way establishes binding standards, in order
to ensure provision of health services in conditions of safety. The objective of this
study was to determine compliance with the standards of empowerment through
resolution number 2003 2014, in the provision of services in emergency,
hospitalization, and surgery, in an IPS of the municipality of Bucaramanga, in the
period from April to June of the year 2018.
The type of study was observational, descriptive, identifying compliance with seven
standards of qualification for the provision of health services in the IPS, the three
audited services that are emergencies, hospitalization and surgery rooms. Based on
the findings found was to carry out an improvement plan to the institution that allows
the improvement in the provision of services to the users who receive care.
Within the three Services audited in the IPS of the municipality of Bucaramanga as
sample for the audit, were apparent findings for the following criteria: human talent,
medical devices and supplies, medicines, priority processes, Infrastructure, by which
a plan of improvement to the IPS, was carried out to ensure compliance with
provisions as binding in the 2003 resolution of 2014.
1
INTRODUCCION.
La ley100 de 1993 de Colombia estableció la calidad como uno de los principios
fundamentales en la atención en salud. La implementación del Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad en Salud (SOGCS), (Ministerio de salud y Protección social, 2008) busca
proveer servicios de salud de manera individual y colectiva, garantizando la accesibilidad al
sistema y por ende eliminando las barreras de acceso a la prestación de los servicios de salud.
En la actualidad es constante evidenciar que las diferentes Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud, (IPS) no están cumpliendo con los requisitos establecidos dentro del
Sistema Único de Habilitación, aun a sabiendas que estos son de obligatorio cumplimiento.
Es por esto que resulta necesario realizar visitas de auditoria a las diferentes IPS para
garantizar que los criterios establecidos en la Resolución 2003 se cumplan y en caso de
encontrar hallazgos, poder realizar los respectivos planes de mejoramiento para poder
garantizar el cumplimiento del 100% de lo establecido en la norma.
En el presente trabajo se pretende integrar el concepto de mejoramiento Continuo de la
Calidad (MCC) y propone generar un plan de mejoramiento orientado a la realización de
actividades que permitan el cumplimiento de los requisitos mínimos de habilitación en la IPS
a auditar de tal forma que se garantice la prestación de servicios de salud con calidad y
eliminación de barreras de acceso que puedan llegar a tenerse en la solicitud de atención de
pacientes.
2
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La inadecuada prestación de servicios de salud por parte de IPS, es actualmente es uno de los
mayores obstáculos en Colombia para enfrentar de forma exitosa los problemas sanitarios.
La “ley 1438 Art. 107” En el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención de Salud, (SOGCAS) define e implementa un plan nacional de mejoramiento de
calidad, con clara orientación hacia la obtención de resultados que puedan ser evaluados
(Congreso de Colombia, 2011).
Por otra parte, la reforma del sector en la década de los noventa que creó el Sistema general
de seguridad social en salud (SGSSS) mediante la ley 100 de 1993, contempló la calidad
como un atributo fundamental de la atención integral en salud que se le brinda a la población.
(Botero, 2008) Es por esto que la calidad se considera un eje importante y determinante en
la prestación de servicios de salud.
Actualmente el concepto de calidad en la prestación de los servicios ha venido ganando gran
importancia, pero implementar un sistema de gestión que garantice su efectividad no es un
reto fácil de lograr. Para esto se requiere una articulación entre las Entidades Administradoras
de Planes de Beneficios de Salud (EAPB), las IPS y los entes de vigilancia y control, en
donde de manera conjunta se busque la satisfacción de los usuarios bajo las necesidades de
cada paciente. De igual manera la medición de desempeño en calidad esta soportada por
lograr brindar satisfacción a los usuarios y su núcleo familiar, dicha meta es posible de lograr
bajo implementación de la mejora continua.
Dentro de los factores para garantizar el mejoramiento de desempeño de calidad se deben
orientar a estandarización de procesos, acreditación de servicios, acciones que permiten
mejorar la prestación de los servicios y disminuir los errores de atención clínica y
administrativa.
Sin embargo, existen algunas consideraciones importantes respecto al término calidad que es
necesario tener en cuenta. Primero, calidad no es sinónimo de lujo o de complejidad, sino
que, por el contrario, debe ser la misma en todos los niveles de atención. En segundo lugar,
no constituye un término absoluto, sino que es un proceso de mejoramiento continuo.
3
Tercero: es una cualidad objetivable y mensurable. Por último, no depende de un grupo de
personas, sino que involucra a toda la organización. (FORRELLAT BARRIOS, 2014).
El Ministerio de Salud dentro de sus competencias de seguimiento vigilancia y control, en
los ajustes que realiza periódicamente a los estándares que hacen parte del componente del
sistema obligatorio de garantía de calidad para la atención, expide la resolución 1441 en
donde se definen los procedimientos y condiciones que deben cumplir los prestadores de
servicios de salud para la habilitación de la entidad. Dentro de la implementación de dicha
norma surgieron algunas inquietudes relacionadas con algunos aspectos técnicos, debido a lo
cual se realizó una revisión integral y sistemática a la misma.
Por lo anterior expuesto y para garantizar el cumplimiento de los ajustes a los estándares del
componente del sistema único de habilitación del sistema obligatorio de garantía de calidad
y atención en salud, se decidió realizar los ajustes que correspondían en dichas condiciones
de inscripción y habitación.
Es por esto que se expide la Resolución 2003 del 2014, en la cual dentro de sus alcances se
encuentran el definir los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de
Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud, su campo de aplicación,
condiciones de habilitación para su entrada y permanencia en el sistema obligatorio de
garantía de calidad de la atención en salud, dentro de los cuales se incluyen: capacidad técnico
financiera, suficiencia patrimonial y financiera, capacidad tecnológica y científica y
definición de los estándares, criterios y parámetros de las condiciones de habitación así como
autoevaluación de dichas condiciones de habitación. Posterior a esto cuando por parte de la
entidad departamental o distrital se genere la autorización de habilitación y expida el
distintivo de la misma, adicional establece que el prestador está en la obligación de ser el
responsable del cumplimiento de todos los estándares a los cuales habilito.
Dentro del alcance la resolución se define en el “Artículo 14. Plan de Visitas de Verificación.
Las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, anualmente, formularán y ejecutarán
un plan de visitas a los Prestadores de Servicios de Salud inscritos en el Registro Especial de
Prestadores de Salud (REPS), para verificar el cumplimiento y mantenimiento de las
condiciones de habilitación y del desarrollo del Programa de Auditoría para el Mejoramiento
de la Calidad de la Atención en Salud”. (Ministerio de Salud y Protección Social, 2014)
4
Bajo lo anterior expuesto resulta necesario por parte de las entidades de vigilancia,
inspección y control al igual que de las entidades administradoras de planes de beneficios
(EAPB), con las cuales la IPS tiene un contrato establecido y para garantizar la prestación de
servicio de salud a los afiliados de su entidad, realizar de forma periódica visitas de auditoria,
seguimiento, vigilancia y control (según corresponda), con el fin de garantizar que la IPS
objeto de visita, se encuentre cumpliendo con el 100% de los estándares establecidos en la
presente resolución, ya que esta plantea los mínimos vitales necesarios para la prestación de
los servicios. De esta forma en caso de evidenciar un incumplimiento a la norma se deberán
plantear acciones que orienten planes de mejoramiento o en su defecto el cierre del servicio
por parte del ente de control correspondiente, si se demuestra que se mantiene un
incumplimiento a los hallazgos encontrados y según lo establecido en la presente resolución.
1.1 FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Cómo contribuir desde la auditoría en garantizar el cumplimiento a las condiciones de
habitación establecidas en la Resolución 2003 de 2014, para garantizar una adecuada
prestación de servicios de salud a los usuarios de una IPS en la ciudad de Bucaramanga en
los servicios de urgencias, hospitalización y cirugía en el periodo comprendido de abril a
junio del año 2018?
5
2 JUSTIFICACION
La seguridad social en salud para todo el territorio colombiano se definió con la reforma de
la constitución de 1991 como un servicio de carácter público, el cual está reglamentado por
el direccionamiento del gobierno nacional y que debe ser de carácter obligatorio. Para la
prestación de este servicio dentro de las reformas establecidas se deben garantizar los
siguientes atributos de atención en salud: este debe ser accesible, es decir que todo ciudadano
del país tenga la posibilidad de utilizar los servicios de salud, oportuno lo que permite evitar
retrasos que generen riesgo en la vida del usuario, la atención requiere ser segura, bajo el cual
los elementos de estructura permiten minimizar los posibles riesgos de sufrir algún evento
adverso durante la prestación del mismo, debe ser pertinente, permitiendo garantía al usuario
de recibir el servicio que requiere, tener continuidad garantizando que la secuencia lógica y
racional de dichas actividades y basadas en el conocimiento no presenten interrupciones, para
finalmente generar al usuario satisfacción durante la prestación del servicio. (Congreso De
La Republica., 2013)
También incluyen la aplicación de los principios de descentralización, universalidad,
solidaridad, equidad, eficiencia y calidad que debe tener el servicio de salud en Colombia.
Es por esto que en el marco de entrada de cualquier prestador de servicios de salud al sistema
obligatorio de garantía de la calidad (SOGCS) y del sistema único de habilitación, deberán
cumplir con lo establecido en la resolución 2003 de 2014, donde se definen las condiciones
mínimas y de obligatorio cumplimiento a cada uno de los estándares establecidos en dicha
resolución, de esta manera los prestadores de servicios de salud dentro del proceso de su
habilitación deben realizar un estricto cumplimiento a garantizar lo establecido en cada uno
de los estándares en mención antes de solicitar su habilitación, así como el mantenerlos
posteriormente.
La entidad territorial bien sea departamental o nacional, correspondiente a emitir la licencia,
debe realizar adicionalmente seguimiento permanente a la IPS habilitada para exigir el
cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica, científica y de suficiencia
patrimonial, financiera técnico científicas y demás lineamientos que exige el ministerio de
protección social, para garantizar que dicha IPS en el ejercicio diario de la prestación de
servicios a los usuarios, se genere el mínimo riesgo durante la actividad. Es por esto que los
6
procesos de habilitación en salud se convierten entonces, en un componente fundamental
para mejorar la prestación de servicios por parte de las entidades prestadoras de salud,
teniendo como finalidad el mejoramiento de las condiciones de salud y de satisfacción de los
usuarios, bajo la herramienta de los “estándares” de habilitación los cuales están definidos
como aquellos conjuntos explícitos y establecidos por la autoridad competente como el nivel
mínimo aceptable de cualquier IPS habilitada en el país, para garantizar la prestación de
servicios de salud a los ciudadanos
Basado en lo anterior, se hace fundamental para garantizar el cumplimiento de dichos
estándares y de atributos de la calidad en atención en salud en cuanto a accesibilidad,
oportunidad, seguridad, continuidad, pertinencia y satisfacción del usuario, que desde los
distintos actores del sistema, como lo son los diferentes entes territoriales y EAPB (que
tengan suscrito un contrato para la prestación de servicios de sus afiliados), se implementen
de forma permanente y periódica cronogramas de auditorías a las diferentes instituciones
prestadoras de salud (estableciendo como alcance lo establecido en la resolución 2003 de
2014) esto con la finalidad de evaluar, verificar y mantener el cumplimiento a lo establecido
en normatividad vigente. Por lo cual este proyecto de investigación busca determinar
mediante el modelo de auditoria, con alcance en la resolución 2003 y con la herramienta de
auditoria “seguimiento al cumplimiento de condiciones de habilitación en la red con
cobertura por auditoria” si una IPS de la ciudad de Bucaramanga garantiza el cumplimiento
o no de los siete estándares establecidos para los servicios de urgencias, hospitalización y
salas de cirugía, finamente establecer un plan de mejoramiento en caso de encontrar hallazgos
en la prestación de servicios de salud.
7
3 OBJETIVOS
3.1 OBEJTIVO GENERAL
Determinar las condiciones de cumplimiento de habilitación según resolución número 2003
de 2014, de una IPS de mediana complejidad del municipio de Bucaramanga en los servicios
de urgencias, internación y cirugía en el periodo comprendido de abril a junio del año 2018.
3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
3.2.1 Evaluar el cumplimiento de los siete estándares establecidos en la resolución 2003 de
2014 para los servicios definidos en la auditoria.
3.2.2 Identificar los hallazgos presentados en cada uno de los servicios auditados.
3.2.3 Generar un plan de mejoramiento en los servicios auditados que presenten hallazgos.
8
4 MARCO REFERENCIAL.
4.1 MARCO TEORICO.
La resolución 2003 de 2014, define los procedimientos y condiciones de inscripción de los
prestadores de servicios de salud y de habilitación de servicios de salud, al igual que adoptar
el manual de inscripción de prestadores y habilitación de servicios de salud. Dentro del
campo de aplicación la resolución está dirigida a: instituciones prestadoras de servicios de
salud, profesionales independientes de salud, servicios de transporte especial de pacientes,
entidades con objeto social diferente a la prestación de servicios de salud, que por
requerimientos propios de su actividad, brinden de manera exclusiva servicios de baja
complejidad y consulta especializada, que no incluyan servicios de hospitalización ni
quirúrgicos, entidades departamentales y distritales de salud, en lo de su competencia.
Establece las condiciones de habilitación que deben cumplir los prestadores de servicios de
salud, para su entrada y permanencia en el sistema obligatorio de garantía de calidad de la
atención de salud, en los cuales deben cumplir las siguientes condiciones: capacidad técnico-
administrativa, suficiencia patrimonial y financiera, capacidad tecnológica y científica; al
igual establece las definiciones, estándares, criterios y parámetros de las condiciones de
habilitación, en el manual de inscripción de prestadores de servicios de salud y habilitación
de servicios de salud. Para la inscripción y habilitación, todo prestador de servicios de salud
debe estar inscrito en el registro especial de prestadores de servicios de salud (REPS) y tener
al menos un servicio habilitado. La inscripción y habilitación debe realizarse en los términos
establecidos en el manual de inscripción de prestadores de Servicios de salud y habilitación
de servicios de salud. Para la autoevaluación de las condiciones de habilitación, define la
verificación que hace el prestador sobre las condiciones de habilitación establecidas en el
manual de inscripción de prestadores de servicios de salud y de habilitación de servicios de
salud. (Ministerio de Salud y Protección social, 2014)
El presente proyecto de investigación se enfoca mediante la herramienta adaptada de dicha
resolución, llamada: “seguimiento al cumplimiento de condiciones de habilitación en la red
con cobertura por auditoria” para la realización de visita de verificación y auditoria al
cumplimiento de los siete estándares de habilitación establecidos por el Ministerio de Salud
9
y Protección Social mediante la presente resolución. Dicha verificación de las condiciones
de habilitación busca como objetivo principal evidenciar el cumplimiento de las obligaciones
que tienen los prestadores de servicios en el componente del sistema único de habilitación
del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, verificando las condiciones de habilitación
de los servicios de salud, teniendo en cuenta los siguientes conceptos y definiciones para
cada uno de los siete estándares establecidos:
Estándar de talento humano, verifica que el personal durante el tiempo que oferte la
prestación del servicio, garantice el cumplimiento en: disponibilidad, supervisión, personal
asistencial, auxiliares del área de salud, certificados en formación (dependiendo del servicio
en que laboren), si hay participación de profesionales extranjeros que estos cuenten con los
permisos establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social (Ley 1164 de 2007,
circular 00004 de 31 de julio de 2008). Estándar de Infraestructura evalúa las siguientes
condiciones que deben cumplir el prestador, antes de iniciar su proceso de habilitación:
cumplimiento de las condiciones higiénico sanitarias establecidas en el Titulo IV de la Ley
9° de 1979 y sus decretos reglamentarios, licencia de construcción aprobada para el uso de
salud, permiso de vertimientos líquidos y emisiones atmosféricas, sistema de prevención y
control de incendios, estudio de vulnerabilidad estructural (en los casos previstos por la
norma vigente), reforzamiento sísmico estructural (en los casos previstos por la norma
vigente), plan de emergencias y desastres (en los casos previstos por la norma vigente),
planes de mantenimiento de la planta física e instalaciones físicas e instalaciones fijas, planes
de mantenimiento de los equipos fijos, las instalaciones eléctricas están actualizadas con el
reglamento técnico de instalaciones eléctricas RETIE., la institución cumple con las
condiciones de accesibilidad en Colombia (Resolución Min Salud 14861 de 1985 y Ley 361
de 1997), si el prestador no puede demostrar el cumplimiento de alguno o algunos de los
requisitos anteriores, el verificador deberá notificar del hecho, a la autoridad competente de
vigilar el cumplimiento de las condiciones anotadas. Estándar de dotación, se deben revisar
equipos biomédicos, manuales correspondientes y verificación en la hoja de vida que se estén
siguiendo las recomendaciones de mantenimiento y calibración establecidas por el
fabricante, deberán también identificar posibles riesgos y el uso de las medidas de
bioseguridad para todo el personal relacionado en el servicio. Estándar de medicamentos,
dispositivos médicos e insumos, verificación en la visita al servicio farmacéutico, la
10
existencia de certificación de buenas prácticas de elaboración para los servicios que lo
requieran. Estándar de procesos prioritarios, se deberá tener en cuenta los siguientes
conceptos en la verificación: proceso en salud, procedimiento en salud, guía clínica de
atención, protocolos, manuales. Estándar de historia clínica y registros, deberá tenerse en
cuenta los siguientes conceptos en la verificación: historia clínica, historia clínica
ocupacional, consentimiento informado, sistema de información clínico y firma electrónica.
Estándar de interdependencia, se revisarán los siguientes conceptos en la verificación: si
cuenta con la existencia obligatoria de un servicio dentro de la IPS, que debe funcionar
durante el tiempo en que se oferte o preste el servicio, sin importar si el servicio es propio o
contratado, se identifican: servicio independiente, servicio dependiente y disponibilidad. Los
criterios anteriormente expuestos son los mínimos requeridos para la prestación de los
servicios y de obligatorio cumplimiento para poder mantener los distintivos de habilitación
que actualmente tienen otorgados a la IPS a cada uno de los servicios establecidos en el
alcance de la misma, para la IPS objeto de visita que se encuentra en el municipio de
Bucaramanga. Cabe resaltar que se establecieron dichos servicios como muestra del presente
proyecto debido a que son los que presentan mayor impacto en la prestación de servicios de
los usuarios que reciben atención en dicha IPS, generando los mayores niveles de
insatisfacción a la EAPB a la cual están afiliados dichos usuarios, motivo por el cual es de
fundamental importancia determinar cuáles son las fallas que se están presentando en la
prestación de servicios. Acción de vital importancia pues como se ha dejado consignado en
el presente documento dichos criterios son de obligatorio cumplimiento y que van alineados
con el SOGC.
4.2 MARCO CONTEXTUAL.
La IPS objeto de auditoria del municipio de Bucaramanga, nace bajo la necesidad de
garantizar la prestación de servicios de salud específicamente para los usuarios afiliados a
una de las EAPB más grandes del país y con una población en la regional Santander de
aproximadamente 600.000 afiliados. Dentro de las especialidades habilitadas en REPS se
encuentran: hospitalización general adulto (101) hospitalización general pediátrica (102),
cuidado intermedio adulto (107), cuidado intensivo adulto (110), cirugía general (203),
11
cirugía ginecológica (204), cirugía neurológica (206), cirugía ortopédica (207), cirugía
otorrinolaringología (209), cirugía pediátrica (212), cirugía plástica (213), cirugía urológica
(215), cirugía dermatológica (233), cirugía gastrointestinal (235), anestesia (301),
dermatología (308), medicina familiar (325), nutrición y dietética (333), medicina interna
(329), ortopedia y/o traumatología (339), otorrinolaringología (340), pediatría (342),
urología (355), servicio de urgencias (501), endoscopia digestiva (703), laboratorio clínico
(706), radiología e imágenes diagnosticas (710), toma de muestras de laboratorio clínicos
(712), transfusión sanguínea (713), servicio farmacéutico (714), ultrasonido (719), electro
diagnostico (725). Dicha IPS presta servicios tanto a usuarios de régimen contributivo como
subsidiado.
4.3 MARCO LEGAL.
NORMATIVA.
NORMA IMPORTANCIA
Resolución
2003 de 2014
Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de
los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de
salud.
Ley 1438 de
2011
Esta ley tiene como objeto el fortalecimiento del Sistema General de
Seguridad Social en Salud a través de un modelo de prestación del servicio
público en salud que en el marco de la estrategia Atención Primaria en
Salud permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la
sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente
sano y saludable, que brinde servidos de mayor calidad, incluyente y
equitativo, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos sean los
residentes en el país.
Decreto 1011
de 2006.
Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de
la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Decreto 780
de 2016
Decreto reglamentario único del sector salud y protección social, que
compila y simplifica todas las normas reglamentarias preexistentes en el
12
sector de la salud. Esto con el objetivo de racionalizar las normas de
carácter reglamentario que rigen en el sector y contar con un instrumento
jurídico único.
El Decreto 780 de 2016 cuenta con un capitulo completo sobre las normas
que actualmente rigen en la afiliación de los usuarios al Sistema General
de Seguridad Social en Salud para el Régimen Contributivo y Subsidiado,
traslado y movilidad de EPS, portabilidad, e implementación de Sistema
de Información Transaccional que permite el acceso en tiempo real a los
datos de información básica y complementaria de los afiliados.
Ley 1751 de
2015
La presente ley tiene por objeto garantizar el derecho fundamental a la
salud, regularlo y establecer sus mecanismos de protección
13
5. DISEÑO METODOLOGICO.
La metodología utilizada para la realización del presente trabajo de investigación es:
5.1 TIPO DE ESTUDIO.
Este estudio es descriptivo y de enfoque transversal.
5.2 POBLACION Y MUESTRA.
Población: La IPS objeto de estudio cuenta con las siguientes especialidades habilitadas:
hospitalización general adulto y pediátrica, cuidado intermedio e intensivo adulto, cuenta con
cirugía general, cirugía ginecológica, cirugía neurológica, cirugía ortopédica, cirugía
otorrinolaringología, cirugía pediátrica, cirugía plástica, cirugía urológica, cirugía
dermatológica, cirugía gastrointestinal, anestesia, especialidades de: dermatología, medicina
familiar, nutrición y dietética, medicina interna, ortopedia y/o traumatología,
otorrinolaringología, pediatría, urología, servicio de urgencias, endoscopia digestiva,
laboratorio clínico, radiología e imágenes diagnósticas, toma de muestras de laboratorio
clínicos, transfusión sanguínea, servicio farmacéutico, ultrasonido , electro diagnóstico.
Muestra: Se toma como muestra para el alcance de la auditoria los siguientes servicios:
urgencias, hospitalización, sala de cirugía
Tipo de muestreo: No probabilístico, por conveniencia
Criterios de inclusión: Dichos servicios son los que actualmente tienen mayor flujo de
atención a pacientes y los cuales generan la mayor cantidad de quejas por la prestación del
servicio dentro del proceso de atención.
5.3 VARIABLES DE ESTUDIO.
El presente trabajo, contiene variables cualitativas, nominales como lo son: Infraestructura,
talento humano, dotación, medicamentos, dispositivos e insumos médicos, procesos
prioritarios, historia clínica y registros e interdependencia. Cada uno de estos presentan
categorías determinadas por cada uno de los criterios establecidos y la unidad de medida se
establece bajo la codificación de: cumple, no cumple, estos de acuerdo a lo contemplado en
la resolución 2003 de 2014, en los cuales se especifica el cumplimiento de los estándares de
habilitación para los servicios auditados.
14
5.4 INSTRUMENTO.
Se realizará bajo la herramienta adaptada de la resolución 2003 de 2014, “seguimiento al
cumplimiento de condiciones de habilitación en la red con cobertura por auditoria” para los
servicios objeto del alcance en la auditoria que son: urgencias, hospitalización y salas de
cirugía, en el periodo comprendido de abril a junio del año 2018, donde se establecerán los
criterios: cumple, no cumple, no aplica, de esta manera se establecerá el cumplimiento o
hallazgo a cada uno de los servicios auditados. (Ver Anexo No. 1)
5.5 ANALISIS ESTADISTICOS.
Se tabularán los datos dando frecuencias absolutas y relativas utilizando Excel.
5.6 PROGRAMA DE AUDITORIA.
15
EMPRESA:
IPS DEL MUNICIPIO DE BUCARAMANGA.
Verificación de condiciones de cumplimiento de habilitación a una IPS de mediana
complejidad del municipio de Bucaramanga en los servicios de: urgencias, hospitalización
y cirugía en el periodo comprendido de abril a junio del año 2018.
OBJETIVO: Determinar las condiciones de cumplimiento de habilitación mediante la
resolución número 2003 de 2014, a una IPS de mediana complejidad del municipio de
Bucaramanga en los servicios de urgencias, internación y cirugía en el periodo
comprendido de abril a junio del año 2018.
ALCANCE: Mayo 2018 – Junio de 2018.
AUTORIDAD: Freddy Jesid Correa Porras.
FECHA ELABORACIÓN: 11 de mayo de 2018.
MAYO JUNIO
S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4
PL RD URG – INT
PL RD SQX – SP
DPM.
PPM
ESPECIFICACIONES:
PL: Planeación. PPM: Presentación plan de mejoramiento
RD: Revisión documental. DPM: Diseño plan de mejoramiento
URG: Urgencias. SP: Sala de partos
INT: Internación. SQX: Servicios quirúrgicos
OBSERVACIONES: La alta gerencia se compromete a suministrar la información
necesaria para la ejecución de este programa de auditoria.
ELABORO: AL -Freddy Jesid Correa Porras. APROBO: Coordinación de Calidad.
16
5.7 PLAN DE AUDITORIA.
EMPRESA:
IPS DEL MUNICIPIO DE BUCARAMANGA.
Verificación de condiciones de cumplimiento de habilitación a una IPS de mediana
complejidad del municipio de Bucaramanga en los servicios de: urgencias,
hospitalización y cirugía en el periodo comprendido de abril a junio del año 2018.
OBJETIVO: Determinar las condiciones de cumplimiento de habilitación mediante la
resolución número 2003 de 2014, a una IPS de mediana complejidad del municipio de
Bucaramanga en los servicios de urgencias, internación y cirugía en el periodo
comprendido de abril a junio del año 2018.
ALCANCE: En el mes de junio de 2018 serán auditados, los servicios de: urgencias,
internación, servicios quirúrgicos en una IPS de mediana complejidad del municipio de
Bucaramanga en los servicios de urgencias, internación y cirugía en el periodo
comprendido de abril a junio del año 2018.
CRITERIOS: Resolución 2003 de 2014, BPA, requisitos legales aplicables y los
documentos establecidos por la IPS de mediana complejidad del municipio de
Bucaramanga
EQUIPO AUDITOR: AL (Freddy Jesid Correa Porras).
FECHA DE ELABORACION: 15/05/2018
ETAPA FECHA HORA PROCESO/ACTIVIDAD LUGAR AUDITADO AUDITOR
1.
21
mayo
8 –
12
2 – 6
Revisión
documental.
Oficina
Dirección
médica IPS
Municipio de
Bucaramanga
____
AL –
Freddy
Correa.
2 18
junio
8.00
–
8:30
Reunión de apertura Sala de juntas
Líderes de
procesos y líder
calidad.
AL –
Freddy
Correa.
17
2 18
junio
8:30
–
12:00
/
14:00
–
18:00
Todos los procesos
IPS Municipio
de
Bucaramanga
Director medico
AL –
Freddy
Correa.
2 19
junio
8:30
–
9:15
Admisiones. Urgencias. P.A
AL –
Freddy
Correa.
2 20
junio
9:15
–
12:00
Triage. Urgencias. Medico/Enfermera
AL –
Freddy
Correa.
2 20
junio
14:00
–
16:00
Consultorios. Urgencias. Médicos
Urgencias.
AL –
Freddy
Correa.
2 20
junio
16.00
–
18:00
Observación Urgencias.
Aux. Enfermería
Jefes Enfermería.
Médicos.
AL –
Freddy
Correa.
2 21
junio
8:00
–
10:00
Internación adultos Internación
adulta
Aux. Enfermería
Jefes Enfermería.
Médicos.
AL –
Freddy
Correa.
2 21
junio
10:00
–
12:00
Internación
pediátrica
Internación
pediátrica
Aux. Enfermería
Jefes Enfermería.
Médicos.
AL –
Freddy
Correa.
18
2 21
junio
14:00
–
18:00
Servicios
quirúrgicos Cirugía.
Aux. Enfermería
Jefes Enfermería.
Médicos.
AL –
Freddy
Correa.
2 22
junio
8:00
–
12:00
Reunión de balance
Oficina
Dirección
médica IPS
Municipio de
Bucaramanga.
____
AL –
Freddy
Correa.
2 22
junio
14:00
–
16:00
Reunión de cierre Sala de juntas Líderes de
procesos.
AL –
Freddy
Correa.
DPA
PPA
OBSERVACIONES:
Las fechas, los horarios y los auditados señalados en este plan, no podrán ser modificados,
a menos que la alta dirección lo apruebe.
ELABORO: AL (Freddy Jesid
Correa Porras). APROBO: Coordinación de Calidad.
19
6. RESULTADOS.
A continuación, se presentan los resultados de la verificación efectuada con la lista de
chequeo de los estándares de habilitación para el servicio de internación de baja complejidad.
6.1 CUMPLIMIENTO REQUISITOS DE HABILITACIÓN SERVICIO
URGENCIAS.
SERVICIO URGENCIAS BAJA COMPEJIDAD.
ESTANDAR CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA
Talento Humano. 3 75% 1 25% 0 0%
Infraestructura. 12 92% 1 8% 0 0%
Dotación. 19 86% 3 4% 0 0%
Medicamentos, dispositivos médicos e insumos. 1 50% 1 50% 0 0%
Procesos prioritarios 16 94% 1 6% 0 0%
Historia clínica y registros. 1 100% 0 0% 0 0%
Interdependencia. 6 75% 2 25% 0 0%
SERVICIO URGENCIAS MEDIANA Y ALTA COMPEJIDAD.
ESTANDAR CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA
Talento Humano. 6 100% 0 0% 0 0%
Infraestructura. 12 92% 1 8% 0 0%
Dotación. 9 90% 1 10% 0 0%
Medicamentos, dispositivos médicos e insumos. 1 50% 1 50% 0 0%
Procesos prioritarios 16 94% 1 6% 0 0%
Historia clínica y registros. 1 100% 0 0% 0 0%
Interdependencia. 19 90% 2 10% 0 0%
Fuente: Formato de auditoria para verificación del cumplimiento de condiciones de
habilitación res. 2003 DE 2014.
20
ANALISIS SERVICIO URGENCIAS.
SERVICIO URGENCIAS BAJA COMPLEJIDAD:
Estándar talento humano: Medico general del servicio no cuenta con certificado vigente
de soporte vital avanzado. Estándar infraestructura: Área delimitada del servicio sala ERA
con daños de infraestructura (humedad), una de las tomas de oxigeno no funciona. Estándar
dotación: No se encuentra en servicio inmovilización para paciente pediátrico, carro de paro
al realizar auditoria presentaba vencimiento en el medicamento: adrenalina Amp. FV:
19/06/2018, desfibrilador sin carga, camillas 1 y 5 dañadas (presentan oxidación evidente en
el metal y barandas no funcionan). Estándar medicamentos, dispositivos médicos e
insumos: kit de profilaxis post exposición VIH, incompleto, medicamento lamivudina Susp.
10 mg / ml sin existencia. lopinavir / ritonavir Susp. 80/20 mg/ml* solo existencia de una
unidad. Estándar: procesos prioritarios: criterio No. 1 definición de conductas de
principales patologías que atiende el servicio se encuentran establecidos mediante protocolos
por la dirección nacional de la IPS, pero no han sido socializados al personal asistencial del
servicio.
Conclusión: Dentro de la auditoría realizada al servicio de urgencias baja complejidad de la
IPS, se evidencia hallazgo por incumplimiento en cinco estándares: talento humano (25%),
infraestructura (8%), dotación (4%), Medicamentos, dispositivos médicos e insumos (50%),
procesos prioritarios (6%) y se registra como aspecto por mejorar en interdependencia (25%).
SERVICIO URGENCIAS MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD:
Estándar infraestructura: Área delimitada del servicio sala ERA con daños de
infraestructura (humedad), una de las tomas de oxigeno no funciona. Estándar dotación:
Marcapasos transcutáneo se encuentra en UCI y cuando se requiere en urgencias deben
bajarlo. Estándar medicamentos, dispositivos médicos e insumos: kit de profilaxis post
exposición VIH, incompleto, medicamento lamivudina Susp. 10 mg / ml sin existencia.
lopinavir / ritonavir Susp. 80/20 mg/ml* solo existencia de una unidad. prioritarios: criterio
No. 1 definición de conductas de principales patologías que atiende el servicio se encuentran
establecidos mediante protocolos por la dirección nacional de la IPS, pero no han sido
socializados al personal asistencial del servicio.
21
Conclusión: Dentro de la auditoría realizada al servicio de urgencias mediana y alta
complejidad de la IPS, se evidencia hallazgo por incumplimiento en cinco estándares:
infraestructura (8%), dotación (4%), Medicamentos, dispositivos médicos e insumos (50%),
procesos prioritarios (6%) e interdependencia (10%).
6.1.1 ANÁLISIS DEL RIESGO SERVICIO URGENCIAS
El incumplimiento de los estándares de talento humano, por parte del médico frente al
certificado de soporte vital avanzado, dotación por encontrar carro de paro con medicamentos
vencidos y sin carga al igual que en procesos prioritarios frente a la socialización de
protocolos genera un alto riesgo de sanción para la IPS y posible cierre del servicio toda vez
que estos hallazgos para un servicio critico como lo es urgencias y siendo estos los mínimos
establecidos para su habilitación, permiten concluir que se genera grandes posibilidades de
eventos adversos e inadecua atención en la prestación de servicios a los pacientes que
requieren acceso al servicio de salud.
6.2 CUMPLIMIENTO REQUISITOS DE HABILITACIÓN SERVICIO
HOSPITALIZACIÓN.
SERVICIO HOSPITALIZACION BAJA COMPEJIDAD.
ESTANDAR CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA
Talento Humano. 1 100% 0 0% 0 0%
Infraestructura. 9 81% 2 19% 0 0%
Dotación. 7 87% 1 13% 0 0%
Medicamentos, dispositivos médicos e insumos. 0 0% 1 100% 0 0%
Procesos prioritarios 28 96% 1 4% 0 0%
Historia clínica y registros. 1 100% 0 0% 0 0%
Interdependencia. 5 83% 1 17% 0 0%
SERVICIO HOSPITALIZACION MEDIANA Y ALTA COMPEJIDAD.
ESTANDAR CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA
Talento Humano. 10 58% 0 0% 7 42%
Infraestructura. 8 66% 1 9% 3 25%
22
Dotación. 7 87% 1 13% 0 0%
Medicamentos, dispositivos médicos e insumos. 0 0% 1 100% 0 0%
Procesos prioritarios 7 63% 0 0% 4 37%
Historia clínica y registros. 0 0% 0 0% 3 100%
Interdependencia. 7 27% 0 0% 19 73%
Fuente: Formato de auditoria para verificación del cumplimiento de condiciones de
habilitación res. 2003 DE 2014.
ANALISIS SERVICIO HOSPITALIZACION.
SERVICIO HOSPITALIZACION BAJA COMPLEJIDAD:
Estándar infraestructura: Pasamos del piso 4 está dañado, lo cual genera un riesgo para
los pacientes y profesional asistencial., hospitalización pediátrica, no cuenta con ambiente de
extracción de leche materna y de preparación de fórmulas artificiales. Estándar dotación:
Carro de paro según piso de hospitalización adulto sin carga de batería, cuarto piso
hospitalización adulto, vencimiento en medicamento: Adrenalina del 19/06/2018. Registra
existencia de 4 amp. Dopamina, en stock 2 – Furosemida Amp. Registran cantidad No 2, en
existencia 1. Estándar medicamentos, dispositivos médicos e insumos: kit de profilaxis
post exposición VIH, incompleto, medicamento LOPINAVIR / RITONAVIR Susp. 80/20
mg/ml sin existencia. Procesos prioritarios: No se tiene implementado un protocolo de
autocuidado de la salud establecido para la ruta en los pacientes. Estándar
interdependencia: IPS no cuenta con servicio de transporte asistencial contratado.
Conclusión: Dentro de la auditoría realizada al servicio de hospitalización baja complejidad
de la IPS, se evidencia hallazgo por incumplimiento en tres estándares: infraestructura (19%),
medicamentos dispositivos médicos e insumos (100%), procesos prioritarios (4%),
interdependencia (17%).
SERVICIO HOSPITALIZACION MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD:
Estándar infraestructura: paredes están deterioradas, en malas condiciones y humedad.
Estándar dotación: Carro de paro según piso de hospitalización adulto sin carga de batería,
23
cuarto piso hospitalización adulto, vencimiento en medicamento: Adrenalina del 19/06/2018.
Registra existencia de 4 amp. Dopamina, en stock 2 – Furosemida Amp. Registran cantidad
No 2, en existencia 1. Estándar medicamentos, dispositivos médicos e insumos: kit de
profilaxis post exposición VIH, incompleto, medicamento LOPINAVIR / RITONAVIR
Susp. 80/20 mg/ml sin existencia.
Conclusión: Dentro de la auditoría realizada al servicio de hospitalización mediana y alta
complejidad de la IPS, se evidencia hallazgo por incumplimiento en tres estándares:
infraestructura (9%), medicamentos dispositivos médicos e insumos (100%), dotación
(13%).
6.2.1 ANÁLISIS DEL RIESGO SERVICIO HOSPITALIZACIÓN
El incumplimiento de los estándares de infraestructura por daño en pasamanos, falta de
espacios delimitados según resolución, en dotación con presentar al igual que en el servicio
de urgencias vencimiento en medicamentos y stock incompleto, en medicamentos encontrar
el kit de profilaxis pos exposición VIH, de igual forma incompleto, en procesos prioritarios
en falta de protocolos y socialización, para interdependencia no tener servicio de ambulancia
para el traslado de pacientes, genera grandes brechas para garantizar la atención de salud de
los pacientes según los criterios de calidad establecidos en el Sistema Obligatorio De
Garantía De La Calidad, aumentando posibilidad de eventos adversos y deficiencia en la
prestación de servicios de salud, lo cual podría conllevar a sanciones por parte de los
diferentes entes de control y hasta el cierre temporal o definitivo del servicio.
6.3 CUMPLIMIENTO REQUISITOS DE HABILITACIÓN SERVICIO
CIRUGÍA.
SERVICIO CIRUGIA BAJA COMPEJIDAD.
ESTANDAR CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA
Talento Humano. 7 87% 0 0% 1 13%
Infraestructura. 25 96% 0 0% 1 4%
Dotación. 20 95% 0 0% 1 5%
Medicamentos, dispositivos médicos e insumos. 1 100% 0 0% 0 0%
Procesos prioritarios 36 80% 9 20% 0 0%
24
Historia clínica y registros. 1 100% 0 0% 0 0%
Interdependencia. 6 85% 0 0% 1 15%
SERVICIO CIRUGIA MEDIANA Y ALTA COMPEJIDAD.
ESTANDAR CUMPLE NO CUMPLE NO APLICA
Talento Humano. 2 33% 0 0% 4 67%
Infraestructura. 0 0% 0 0% 2 100%
Dotación. 17 47% 0 0% 19 53%
Medicamentos, dispositivos médicos e insumos. 1 100% 0 0% 0 0%
Procesos prioritarios 4 100% 0 0% 0 0%
Historia clínica y registros. 1 100% 0 0% 0 0%
Interdependencia. 15 83% 1 6% 2 11%
Fuente: Formato de auditoria para verificación del cumplimiento de condiciones de
habilitación res. 2003 DE 2014.
ANÁLISIS SERVICIO CIRUGÍA:
SERVICIO CIRUGIA BAJA COMPLEJIDAD:
Estándar procesos prioritarios: No se evidencio que realizaran confirmación verbal del
paciente ni el médico cirujano, ni el enfermero incluyen los ítems relacionados en el criterio
que se evalúa.
Conclusión: Dentro de la auditoría realizada al servicio de cirugía baja complejidad de la
IPS, se evidencia hallazgo por incumplimiento en un estándar: procesos prioritarios: (20%).
SERVICIO CIRUGIA MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD:
Estándar interdependencia: IPS no tiene contratado servicio de transporte asistencial, se
evidencio al momento de la visita que el tomógrafo se encuentra dañado y no cuenta con
contrato vigente con prestador externo.
Conclusión: Dentro de la auditoría realizada al servicio de cirugía baja complejidad de la
IPS, se evidencia hallazgo por incumplimiento en un estándar: interdependencia (6%).
25
6.3.1 ANÁLISIS DEL RIESGO SERVICIO CIRUGIA
El incumplimiento del estándar de procesos prioritarios presenta un riesgo para la
presentación de eventos adversos en la atención de pacientes del servicio de cirugía, pues él
no confirmar el paciente según el criterio del estándar permite que se puedan cometer errores
en la atención, al igual que el daño del tomógrafo y el no contar con un prestador externo que
garantice el apoyo diagnóstico, por lo cual se recomienda a la IPS que se garantice el
cumplimiento estricto del estándar para mejorar la seguridad del paciente y se realice arreglo
del tomógrafo para no generar brechas en la atención de los pacientes.
26
7. PLAN DE MEJORAMIENTO.
Basado en los hallazgos de la auditoria con alcance en la resolución 2003 de 2014, en donde
se revisaron la verificación de los criterios de cumplimiento en habilitación, se procede a
presentar el plan de mejora propuesto, bajo la metodología de la IHI (IHI, 2017), de la
siguiente manera:
7.1 MODELO MEJORAMIENTO INSTITUTE FOR HEALTH
IMPROVEMENT (IHI).
¿QUÉ SE QUIERE LOGRAR?
El objetivo general es garantizar el cumplimiento de los requisitos de habilitación
contemplados en la resolución 2003 de 2014, componente del SOGCS que las IPS deben
cumplir de manera obligatoria para prestar servicios de salud.
¿CÓMO SABEMOS QUE UN CAMBIO ES UN MEJORAMIENTO?
Para este aspecto, los cambios corresponden a procesos de mejoramiento, evidenciados en la
autoevaluación de habilitación con la herramienta ejecutada en la auditoria, que permite
identificar el cumplimiento de los requisitos establecidos en dicha resolución garantiza
calidad en la prestación de los servicios según el componente de SOGC, minimizando las
posibilidades de eventos adversos, los cuales se evidencian en los indicadores de seguridad
establecidos en la Resolución 256 de 2016 así como en los indicadores propios del proceso.
¿QUÉ CAMBIO PODEMOS HACER QUE PUEDA RESULTAR EN
MEJORAMIENTO?
A continuación, se muestran en la siguiente tabla los cambios propuestos con la metodología
PHVA, de acuerdo con los hallazgos encontrados en la verificación. Dicho plan de mejora
propuesto para la IPS del municipio de Bucaramanga se genera posterior a responder las tres
preguntas y bajo la metodología PHVA.
27
7.2 PLAN DE MEJORA SERVICIO URGENCIAS.
GRUPO
ESTANDAR No QUE
ACTIVIDA
D
SERVICIO URGENCIAS.
COMO CUANDO QUIEN
DO
ND
E
RE
CU
RS
O
C
OS
TO
describa la
acción
Fecha
Inicio
Fecha
Finalización Responsable
INF
RA
ES
TR
UC
TU
RA
1
Delimitación
para el servicio de
sala ERA,
arreglo de humedad en
paredes con
humedad y de toma de
oxígeno.
Aprobación de presupuesto por
la gerencia e
inicio de arreglos por
parte del área
de mantenimiento
de la IPS.
Ag
o-1
7
Oct
-1
7
Gerencia y
Oficina de
Mantenimiento
Urg
enci
as
Hu
man
o y
eco
nó
mic
o
5.0
00
.00
0
DO
TA
CIO
N
2
Arreglo de
camillas,
ubicación de marcapasos
transcutáneo en el servicio.
Carro de paro
completo.
1.Aprobación de presupuesto
por la gerencia
e inicio de arreglos por
parte del área
de mantenimiento
de la IPS. 2.
Capacitación al personal
asistencial
(enfermería) protocolo de
reanimación e
importancia de garantizar carro
de paro
completo. 3. Gestionar el
marcapasos
transcutaneo que se
encuentre en el servicio de
urgencias
disponible.
ago
-17
Sep
t-17
Gerencia y
Oficina de Mantenimiento
, líder de
seguridad del paciente y
coordinación
de enfermería
Urgen
cias H
um
ano,
eco
nó
mic
o.
2.0
00
.00
0
28
ME
DIC
AM
EN
TO
S D
ISP
OS
ITIV
OS
ME
DIC
OS
E I
NS
UM
OS
3
Garantizar el kit completo
de profilaxis
pos exposición
VIH en
farmacia.
1. Gestionar
con la gerencia
de la IPS la compra de
medicamentos
requeridos en el kit de forma
permanente.
2. Capacitación al personal de
farmacia del
manual sobre los
medicamentos que deben estar
disponibles en
el kit y la importancia de
tenerlo al
100%.
ago
-17
Sep
t-17 Gerencia,
dirección
médica, personal de
farmacia
Urg
enci
as
Hu
man
o y
eco
nó
mic
o
500
.00
0
PR
OC
ES
OS
PR
IOR
ITA
RIO
S
4
1.Socialización al 100%
del personal
del servicio de los
protocolos.
.Mediante capacitaciones
programadas
por cartelera en el servicio.
ago
-17
Sep
t-17
Coordinación de enfermería
Urg
enci
as
Hu
man
o
0
TA
LE
NT
O H
UM
AN
O
5
1. Garantizar al personal
médico que
tiene pendiente
curso de
reanimación avanzado
vigente lo
realice. 2.seguimient
o a todo el
personal para que todos lo
mantengan
actualizado.
1. Mediante
notificación por oficio al
médico con
fecha de inscripción al
curo de forma
inmediata. 2. Auditoria
mensual a todo
el personal asistencial para
verificar que
curso de reanimación se
encuentre
vigente.
Ag
os-
17
Sep
t-17
Coordinación de talento
humano.
Coordinación de gestión de
calidad. U
rgen
cias
Hu
man
o
0
7.3 PLAN DE MEJORA SERVICIO HOSPITALIZACION.
GRUPO
ESTANDAR No QUE
ACTIVIDA
D
SERVICIO HOSPITALIZACION.
COMO CUANDO QUIEN
DO
ND
E
RE
CU
RS
O
C
OS
TO
describa la
acción
Fecha
Inicio
Fecha
Finalizaci
ón
Responsable
29
INF
RA
ES
TR
UC
TU
RA
1 Arreglo de
pasamanos, ascensor,
habitaciones
301, 306, 403.
Aprobación de
presupuesto por la gerencia e
inicio de
arreglos por parte del área
de
mantenimiento de la IPS.
Ag
o-1
7
Dic
-1
7
Gerencia y
Oficina de Mantenimiento
Ho
spit
aliz
ació
n
Hu
man
o y
eco
nó
mic
o
65.0
00
.000
DO
TA
CIO
N
2
Garantizar
carro de paro completo y
con carga en
los servicios de
hospitalizaci
ón, socialización
del protocolo
de reanimación
al 100% del
personal del servicio.
1. Establecer
cronograma de socialización al
personal
asistencial del protocolo de
reanimación y
de la importancia de
garantizar carro
de paro completo.
ago
-17
Sep
t-17 Líder de
seguridad del
paciente y coordinación
de enfermería
Ho
spit
aliz
ació
n
Hu
man
o.
0
ME
DIC
AM
EN
TO
S D
ISP
OS
ITIV
OS
ME
DIC
OS
E
INS
UM
OS
3
Garantizar el
kit completo
de profilaxis pos
exposición
VIH en
farmacia.
1. Gestionar
con la gerencia de la IPS la
compra de
medicamentos
requeridos en el
kit de forma
permanente. 2. Cap
acitación al
personal de farmacia del
manual sobre
los medicamentos
que deben estar
disponibles en el kit y la
importancia de
tenerlo al
100%.
ago
-17
Sep
t-17 Gerencia,
dirección
médica, personal de
farmacia H
osp
ital
izac
ión
Hu
man
o y
eco
nó
mic
o
500
.00
0
PR
OC
ES
OS
PR
IOR
ITA
RIO
S
4
1.Socializaci
ón al 100% del personal
del servicio
de los protocolos.
.Mediante
capacitaciones programadas
por cartelera en
el servicio.
ago
-17
Sep
t-17
Coordinación
de enfermería
Urg
enci
as
Hu
man
o
0
30
7.4 PLAN DE MEJORA SERVICIO CIRUGIA.
GRUPO
ESTANDAR No QUE
ACTIVIDA
D
SERVICIO CIRUGIA.
COMO CUANDO QUIEN
DO
ND
E
RE
CU
RS
O
C
OS
TO
describa la
acción
Fecha
Inicio
Fecha
Finalizaci
ón
Responsable
PR
OC
ES
OS
PR
IOR
ITA
RIO
S
1
1.Socializaci
ón al 100% del personal
del servicio
de los protocolos.
Mediante
capacitaciones
programadas por cartelera en
el servicio.
Ag
o-1
7
Sep
t-17
Coordinación
de enfermería
Cir
ugía
Hu
man
o y
eco
nó
mic
o
65.0
00
.000
INT
ER
DE
PE
ND
EN
CI
A D
E S
ER
VIC
IOS
2
Arreglo del
tomógrafo.
1. Aprobación y compra por
parte de
gerencia de tarjeta dañada
del tomógrafo
la cual se requiere para su
funcionamiento
.
ago
-17
Dic
-17
Gerencia,
Ingeniero biomédico.
Rad
iolo
gía
e i
mág
enes
dia
gno
stic
as
Eco
nó
mic
o y
do
taci
on
.
25.0
00
.000
31
DISCUSION.
En Colombia, el Estado tiene como una de sus responsabilidades proteger la vida, siendo el
encargado de establecer los lineamientos para que la prestación de los servicios de salud sea
ofrecida con altos estándares que garanticen la calidad en la atención. (Ruiz Gómez, 2016) .
La anterior cita resume de la mejor forma cual es el objetivo principal del estado para
garantizar el acceso bajo los atributos de calidad a todos los usuarios del territorio frente al
derecho fundamental en salud de manera oportuna, sin barreras y con calidad; es por esto que
la importancia de la habilitación de las IPS para la prestación de servicios de salud en
Colombia, es uno de los ejes fundamentales para el sistema de salud en el país.
Con la entrada en el año 1990 de la Ley 100 fue creado el registro especial de prestadores de
servicios de salud el cual buscaba la integración, es por esto que el gobierno nacional en
facultad de sus atributos agrupó en el sistema único de habilitación los conceptos de registro,
autoevaluación y declaración para el cumplimiento de los estándares de calidad.
Adicionalmente la verificación por los organismos de vigilancia y control, busco la creación
de un sistema de autorización a los prestadores de servicios de salud del Sistema de Seguridad
Social en Salud. Dentro de los objetivos del sistema este sistema y en consecuencia para las
IPS el mejoramiento continuo es una herramienta de vital importancia para garantizar que las
fallas en la prestación de los servicios de salud se minimicen al máximo. Es por esto que el
presente trabajo dentro de sus finalidades busca como propósito incentivar a las IPS a cumplir
con aquellos requisitos mínimos de habilitación; que si bien es cierto son de obligatorio
cumplimiento, los cuales están establecidos evaluados y analizados en la presente auditoria
bajo la resolución 2003 de 2014, es claro que muchas IPS no las cumplen de manera total.
Algunas razones podrían ser que los diferentes entes de control encargados de supervisar el
cumplimiento de la norma no están realizando de forma correcta sus funciones, por ende, se
genera que muchos de estos criterios no se apliquen.
Por otro lado el Sistema Único de Habilitación contempla la autoevaluación como un
mecanismo de identificar por las mismas IPS las fallas que se estén generando en la
prestación de servicios, de tal manera que internamente se generen planes de mejoramiento
que permitan el cumplimiento a la normatividad, pero es claro que con los resultados
obtenidos en el presente proyecto de investigación no estos no se están cumpliendo a
32
cabalidad, lo que permite analizar que el proceso de autoevaluación desafortunadamente no
se está realizando de manera correcta por las IPS.
Por los resultados analizados en el presente proyecto resulta de forma prioritaria que las IPS
al evidenciar el incumplimiento de algunos de los siete estándares establecidos en la Res.
2003 de 2014 generen las acciones y planes de mejoramiento correspondientes para que se
garantice el cumplimiento de estos, toda vez que de no realizarlos se deberá proceder al cierre
de los servicios que mantengan dichos incumplimientos
Como se ha mencionado los estándares están agrupados en tres: suficiencia patrimonial y
financiera, condiciones técnico administrativa y condiciones tecnológicas y científicas. Este
último pretende asegurar a los usuarios que se cumplan unas condiciones que son
consideradas esenciales para la prestación de los servicios de salud y que mediante la mejora
continua se puede lograr el cumplimiento al 100% de dichos estándares mínimos requeridos.
33
CONCLUSIONES.
Se determinó mediante la auditoría realizada a la IPS del municipio de
Bucaramanga que se están presentando incumplimiento en los estándares de
habilitación establecidos como obligatorios por la resolución 2003 de 2014.
Aplicar de forma adecuada el proceso de mejoramiento continuo parte del
conocimiento del problema, es por esto que se procedió bajo los hallazgos
encontrados en la presente auditoria a establecer un plan de mejoramiento que
permita garantizar el cumplimiento de los estándares que actualmente presentan
incumplimiento en la IPS auditada.
Es claro que todas las instituciones prestadoras de servicios de salud deben
mantener mediante el proceso de autoevaluación y auditoria interna una adecuada
prestación de servicios a los pacientes, bajo los atributos del Sistema Obligatorio
de Garantía de la Calidad.
Los diferentes entes de control deben ejercer de manera correcta dentro de sus
funciones el seguimiento, vigilancia y control a todas las instituciones prestadoras
de servicios de salud con el fin de garantizar que la prestación de los servicios de
salud se genere según lo establecido por la normatividad.
34
BIBLIOGRAFIAS.
Didier.Tavera.Gobernación de Santander. (19 de Marzo de 2016). Plan de Desarrollo de
Santander 2016-2019. Obtenido de
http://www.santanderinnova.org.co/media/3dd2981d782b90f18ce03bc9822c45ed.p
df
Botero, C. A. (Marzo de 2008). www.minsalud.gov.co. Obtenido de www.minsalud.gov.co:
https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/CALIDAD%20
EN%20SALUD%20EN%20COLOMBIA.pdf
Congreso de Colombia. (19 de Enero de 2011). www.minsalud.gov.co. Obtenido de
www.minsalud.gov.co:
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/LEY%201438%20DE%20201
1.pdf
Congreso De La Republica. (19 de 03 de 2013). www.imprenta.gov.co. Obtenido de
www.imprenta.gov.co:
http://www.imprenta.gov.co/gacetap/gaceta.mostrar_documento?p_tipo=05&p_nu
mero=210&p_consec=35578
FORRELLAT BARRIOS, M. (Junio de 2014). www.scielo.sld.cu, 2. (C. d. hematol, Editor,
& Cielo) Recuperado el 01 de 09 de 2018, de www.scielo.sld.cu:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-02892014000200011
IHI. (25 de 03 de 2017). www.IHI.org. Obtenido de HowtoImprove:
http://www.ihi.org/resources/Pages/HowtoImprove/ScienceofImprovementHowtoI
mprove.aspx
Ministerio de salud y Protección social. (Marzo de 2008). www.minsalud.gov.co. Recuperado
el 14 de agosto de 2018, de www.minsalud.gov.co:
https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/CALIDAD%20
EN%20SALUD%20EN%20COLOMBIA.pdf
Ministerio de Salud y Protección social. (28 de 05 de 2014). www.minsalud.gov.co. Obtenido
de www.minsalud.gov.co:
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%202003%
20de%202014.pdf
35
Ministerio de Salud y Protección Social. (28 de 05 de 2014). www.minsalud.gov.co. Obtenido
de www.minsalud.gov.co:
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%202003%
20de%202014.pdf
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. (28 de 05 de 2014).
www.minsalud.gov.co, 01. (R. d. Colombia, Editor, & M. d. Social, Productor)
Recuperado el 28 de 05 de 2014, de www.minsalud.gov.co:
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%202003%
20de%202014.pdf
Ruiz Gómez, F. (2 de Agosto de 2016). Presentación: Presentación Modelo Integral de
Atención, MIAS. Obtenido de https://www.youtube.com/watch?v=G8bNa1iZ234
Social, M. d. (28 de 05 de 2014). www.minsalud.gov.co. Obtenido de www.minsalud.gov.co:
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%202003%
20de%202014.pdf
Social., M. d. (28 de 05 de 2014). www.minsalud.gov.co. Obtenido de www.minsalud.gov.co:
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%202003%
20de%202014.pdf
36
ANEXOS.
A continuación, se relaciona cada uno de los criterios evaluados en la auditoría realizada a la
IPS del municipio de Bucaramanga para el servicio de urgencias tanto baja complejidad como
mediana y alta complejidad.
CUMPLIMIENTO REQUISITOS DE HABILITACION SERVICIO URGENCIAS.
SERVICIO:
URGENCIAS BAJA COMPLEJIDAD
Descripción del Servicio: Servicio responsable de dar atención a las alteraciones de la integridad física,
funcional y/o psíquica por cualquier causa con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o
funcionalidad de la persona y que requiere de la protección inmediata de servicios de salud, a fin de conservar
la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras. La atención debe ser prestada las 24 horas.
Criterio C NC NA
DOCUMENTOS
Y SOPORTES A
SOLICITAR
OBSERVACIONES
ESTÁNDAR: TALENTO HUMANO
Cuenta con:
- Médico general con
certificado de formación en
soporte vital avanzado.
X
- Auxiliar de
Enfermería con certificado de
formación en soporte vital
básico.
X
En zonas dispersas,
disponibilidad de:
- Médico general con
certificado de formación en
soporte vital avanzado.
X
- Auxiliar de
Enfermería con certificado de
formación en soporte vital
básico.
X
ESTÁNDAR: INFRAESTRUCTURA
Cuenta con:
1. Tanques de
almacenamiento de agua que
garantizan como mínimo 24
horas de servicio y su
construcción permite que
durante la operación de
limpieza y desinfección no se
interrumpa el suministro de
agua.
X
2. Área para el uso técnico
de los elementos de aseo. X
37
3. Baños con accesorios
para lavado y desinfección de
patos o disponen de un
ambiente específico para este
proceso, el cual debe contar
con unidad sanitaria
exclusiva para este fin.
X
Si cuenta con la estrategia de
Sala ERA:
1. Área física exclusiva,
delimitada, señalizada y de
circulación restringida.
X
El área delimitada para este servicio no se
encuentra en condiciones óptimas de
infraestructura, tiene paredes en mal
estado y uno de las tomas de oxigeno no
funciona.
2. Los pisos, cielos rasos,
techos, paredes y muros al
igual que los muebles al
interior del área, son de fácil
limpieza y desinfección.
X
3. Ventilación natural y/o
artificial. X
4. Iluminación natural y/o
artificial. X
5. Área para lavado y
desinfección de equipos. X
Dispone de:
1. Oxígeno. X
2. Servicio sanitario para
los pacientes. X
Si realiza procedimientos que
requieran sala de yesos,
cuenta con:
1. Área física delimitada,
señalizada y de circulación
restringida y no utilizada
como área de tránsito entre
otras áreas de la Institución.
X
2. Los pisos, cielo rasos,
techos, paredes y muros al
igual que los muebles al
interior del área, son de fácil
limpieza y desinfección.
X
3. Lavamanos. X
ESTÁNDAR: DOTACIÓN
Dotación para todo el
servicio:
Cuenta con:
1. Instrumental
gineco-obstétrico. X
2. Equipo de
atención de partos. X
38
3. Monitor de
signos vitales. X
4. Sistema de
succión. X
5. Material de
inmovilización para
pacientes adultos y
pediátricos.
X Solo adulto pediátrico no se encuentra
disponible
6. Equipo de
toracostomía. X
7. Oxígeno. X
8. Carro de paro con equipo
de reanimación. X
El carro de paro al realizar auditoria
presentaba vencimiento en el
medicamento: adrenalina Amp. FV:
19/06/2018, desfibrilador sin carga.
9. Desfibrilador externo
manual que permita realizar
cardioversión.
X
10. Oxímetro de pulso,
cuando no se encuentre
incluido en el monitor de
signos vitales.
X
11. Bomba de infusión. X
12. Laringoscopio con hojas
para adulto, pediátrica y
neonatal y guía de intubación
para adulto y pediátrica.
X
En el área de consulta
médica cuenta con :
1. Camilla con
barandas y estribos, salvo en
urgencias pediátricas que no
requieren estribos.
X Algunas camillas se encuentran en
estado muy deteriorado.
2. Tensiómetro y
fonendoscopio. X
3. Termómetro. X
Disponibilidad de:
1. Equipo de órganos
de los sentidos. X
2. Báscula para
pacientes y báscula para
infantes.
X
En urgencias pediátricas
cuenta con:
1. Báscula para
pacientes y báscula para
infantes.
X
2. Cinta métrica. X
En sala de procedimientos
cuenta con:
39
1. Camillas rodantes
con freno y con barandas. X
2. Equipo de pequeña
cirugía. X
En sala de observación:
Camillas rodantes con freno
y con barandas. X
ESTÁNDAR: MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
Aplica lo de todos los
servicios. X
Cuenta con kit para
recolección de evidencia
forense y kit de profilaxis
post exposición para VIH,
ITS y anticoncepción de
emergencia en víctimas de
violencia sexual, según lo
definido en la Resolución 459
de 2012 ó la norma que la
modifique, adicione o
sustituya.
X
Se verifica existencia del KIT, pero este
no está completo, se evidencio kit de
profilaxis post exposición VIH,
incompleto, medicamento lamivudina
Susp. 10 mg / ml sin existencia. lopinavir
/ ritonavir Susp. 80/20 mg/ml* solo
existencia de un frasco.
ESTÁNDAR: PROCESOS PRIORITARIOS
Las instituciones que
ofrezcan servicio de
urgencias en cualquier
complejidad, deberán
prestarlo durante las 24 horas
del día. Lo anterior no exime
de la obligación de prestar
atención inicial de urgencias
a los prestadores que no
tengan ofertado este servicio.
X
Adicional a lo exigido en
hospitalización de baja
complejidad cuenta con
procesos, procedimientos y/o
actividades documentados y
divulgados para:
1. Atención médica inicial y
definición de conducta, de las
principales patologías que el
servicio atiende.
X
Se observan formatos establecidos por la
dirección nacional con caracterización de
principales patologías consultantes y
aplicación del manual, no está socializado
y evaluado a todo el personal.
2. La clasificación de
pacientes.
3. Criterios explícitos para
referir y recibir a un usuario a
servicios de consulta externa
u hospitalización de cualquier
complejidad.
X
40
4. Sistema de
inmovilización segura de
usuarios para cuando su
condición clínica lo requiera.
X
5. Guías y protocolos de
atención en paciente agitado,
intento de suicidio, síndrome
de abstinencia a substancias
psicoactivas.
X
6. Criterios explícitos para
recibir a un usuario referido
de servicios de consulta
externa u hospitalización de
salud mental de cualquier
complejidad.
X
7. Planes para emergencias
internas y externas. X
8. Procedimientos para la
información al paciente sobre
recomendaciones al egreso,
criterios que impliquen el
regresar al servicio,
controles, posibles
complicaciones y
disponibilidad de consulta
permanente y en general, las
previsiones que se requieran
para proteger al paciente de
los riesgos del manejo
ambulatorio de pacientes.
X
9. Protocolo para
declaración de muerte
cerebral.
X
El prestador cuenta con el
protocolo de atención en
salud a víctimas de violencia
sexual según normatividad
vigente.
X
Si dispone de sala de
rehidratación oral cuenta con:
1. Protocolo de
rehidratación oral que incluye
seguimiento del estado
clínico. Criterios de tiempos
máximos de manejo con
rehidratación oral y de
remisión a hospitalización.
X
2. Criterios explícitos y
documentados sobre las
condiciones de los pacientes
que pueden ser manejados en
el servicio y de los que no.
Los criterios deben
enmarcarse en las
características generales de
X
41
procedimientos menores
establecidas en la definición
de procedimientos.
3. Procedimientos para la
información al paciente sobre
recomendaciones al egreso,
criterios que impliquen el
regresar al servicio,
controles, posibles
complicaciones y
disponibilidad de consulta
permanente y en general, las
previsiones que se requieran
para proteger al paciente de
los riesgos de la
deshidratación.
X
Si dispone de salas ERA,
cuenta con:
1. Protocolo de manejo de
pacientes con enfermedad
respiratoria alta y baja que
incluya los seguimientos del
estado clínico.
X
2. Criterios explícitos y
documentados de tiempos
máximos de manejo
ambulatorio de pacientes con
enfermedad respiratoria alta y
baja y de remisión a
hospitalización.
X
3. Criterios explícitos y
documentados sobre las
condiciones de los pacientes
que pueden ser manejados en
las sala y de los que no.
X
Los criterios deben
enmarcarse en las
características generales de
procedimientos menores, las
cuales están definidas en
generalidades en el presente
manual.
X
ESTÁNDAR: HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS
Adicional a todos los
servicios:
1. Deberá contar con
tarjetas de Clasificación
inicial de lesionados.
X
ESTÁNDAR: INTERDEPENDENCIA
Disponibilidad de:
42
1. Radiología básica, salvo
en Centro o Puesto de Salud
con camas, donde no se
exigirá.
X
2. Laboratorio clínico. X
3. Hospitalización. X
4. Servicio farmacéutico. X
5. Transporte Asistencial. X
Este se encuentra contratado por EPS por
lo cual la IPS no tiene el servicio ni
habilitado ni tercer izado.
6. Proceso de esterilización. X
7. Servicios de apoyo
hospitalario (alimentación,
lavandería, aseo, vigilancia y
mantenimiento).
X
Para servicios de urgencias en
Salud Mental y Psiquiatría: X
Disponibilidad de:
1. Transporte asistencial.
2. Servicio farmacéutico.
3. Hospitalización en Salud
Mental.
SERVICIO:
URGENCIAS MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD
Descripción del Servicio: servicio responsable de dar atención a las alteraciones de la integridad física,
funcional y/o psíquica por cualquier causa con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o
funcionalidad de la persona y que requiere de la protección inmediata de servicios de salud, a fin de conservar
la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras. La atención debe ser prestada las 24 horas del
día. Las patologías, el recurso humano requerido y la dotación del servicio, requieren de mayor especialidad
que la baja complejidad.
Criterio C NC NA
DOCUMENTOS
Y SOPORTES A
SOLICITAR
OBSERVACIONES
ESTÁNDAR: TALENTO HUMANO
En mediana complejidad: cuenta
con médico general o médico
especialista en medicina de
urgencias o medicina familiar.
X
Disponibilidad de médicos
especialistas, según oferta. X
En alta complejidad: cuenta con
médico especialista en las
especialidades ofertadas, con apoyo
de médicos generales.
X
En alta y mediana complejidad,
cuenta con enfermera y auxiliar de
enfermería.
X
Los médicos generales que se
desempeñen en urgencias de alta y
mediana complejidad cuentan con
X
43
certificado de formación para
soporte vital avanzado.
Todo el personal mencionado,
excepto los médicos, debe contar con
certificado de formación en soporte
vital básico.
X
ESTÁNDAR: INFRAESTRUCTURA
Aplican los mismos criterios de
urgencias de baja complejidad. X
ESTÁNDAR: DOTACIÓN
Adicional a los criterios de urgencias
de baja complejidad cuenta en la sala
de reanimación con:
1. Camilla rodante con mecanismo
de freno. X
2. Mesa auxiliar rodante. X
3. Aspirador de secreciones. X
4. Adecuado sistema de
iluminación. X
5. Equipos de monitoreo para
presión arterial no invasiva,
oximetría de pulso,
electrocardiografía, frecuencia
respiratoria y temperatura.
X
6. Desfibrilador con paletas para
adultos y pediatría con capacidad
para descargas sincronizadas.
X
7. Marcapasos transcutáneo que
debe funcionar con batería y
permanecer conectado, y cuenta con
electrodos de monitoria y gel para
desfibrilación.
X El desfibrilador se encuentra en
UCI y cuando se requiere en
urgencias deben bajarlo.
Las camillas con estribos
contempladas en baja complejidad
solo aplican para el consultorio
donde se atiende la urgencia
ginecoobstétrica.
X
Elementos para todo el servicio:
Equipos de punción lumbar. X
Bombas de infusión. X
ESTÁNDAR: MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
Aplica lo de todos los servicios, más
lo exigido para urgencias de baja
complejidad.
X
ESTÁNDAR: PROCESO PRIORITARIOS
Aplican los criterios de urgencias de
baja complejidad. X
ESTÁNDAR: HISTORIAS CLÍNICAS Y REGISTROS
44
Aplican los criterios de urgencias de
baja complejidad X
ESTÁNDAR: INTERDEPENDENCIA
Para mediana complejidad,
disponibilidad de:
1. Radiología. X
2. Laboratorio
Clínico. X
3. Hospitalización. X
4. Cirugía. X
5. Transporte
asistencial. X
IPS no tiene contratado servicio.
6. Proceso de
esterilización. X
7. Transfusión
sanguínea. X
8. Servicio
Farmacéutico. X
9. Fisioterapia o
Terapia respiratoria. X
10. Servicios de apoyo
hospitalario (alimentación,
lavandería, aseo, vigilancia y
mantenimiento).
X
Para alta complejidad:
Cuenta con:
1. Hospitalización. X
2. Cirugía. X
3. Cuidado Intensivo
adulto o pediátrico o neonatal,
según la oferta.
X
4. Fisioterapia o
Terapia respiratoria. X
5. Servicio
farmacéutico. X
6. Radiología. X
7. Laboratorio Clínico. X
8. Transfusión
sanguínea. X
9. Servicios de apoyo
hospitalario (alimentación,
lavandería, aseo, vigilancia y
mantenimiento).
X
Disponibilidad de:
1. Transporte
asistencial. X
IPS no tiene contratado servicio.
2. Proceso de
esterilización. X
45
A continuación se relaciona cada uno de los criterios evaluados en la auditoría realizada a la
IPS del municipio de Bucaramanga para el servicio de hospitalizacion tanto baja complejidad
como mediana y alta complejidad.
CUMPLIMIENTO REQUISITOS DE HABILITACION SERVICIO
HOSPITALIZACION.
SERVICIO:
Hospitalización baja complejidad
Internación: Es el ingreso a una institución para recibir tratamiento médico y/o quirúrgico con una duración
superior a veinticuatro (24) horas. Cuando la duración sea inferior a este lapso, se considerará atención
ambulatoria. Salvo en los casos de urgencia, para la utilización de este servicio deberá existir la respectiva
remisión del profesional médico.
El área de internación contará con los siguientes servicios - Hospitalización de Adultos - Hospitalización
Pediátrica - Salas Especiales o Cuidados especiales en obstetricia o Cuidados especiales para pacientes
sépticos o Cuidados especiales para pacientes inmunosuprimidos.
Descripción del Servicio: Es la actividad de atención en salud que se realiza a un paciente por requerimiento
de su condición de salud, para realizarse monitorización y/o un procedimiento, los cuales se efectúan con una
estancia del paciente mayor a 24 horas en un servicio de internación o de hospitalización. Aplica a todos los
servicios de internación, sin perjuicio de los adicionales que se exijan a cada uno de los servicios de
internación.
Criterio C NC NA
DOCUMENTOS
Y SOPORTES A
SOLICITAR
OBSERVACIONES
ESTÁNDAR: TALENTO HUMANO
Disponibilidad de:
Médico general,
enfermera y auxiliar en
enfermería.
X
ESTÁNDAR: INFRAESTRUCTURA
Cuenta con tanques de
almacenamiento de
agua, que garantizan
como mínimo 24 horas
de servicio y su
construcción permite
que durante la operación
de limpieza y
desinfección no se
interrumpa el suministro
de agua.
X
Tiene un área para el uso
técnico de los elementos
de aseo.
X
Los baños cuentan con
los accesorios
necesarios, para lavado y
desinfección de patos o
X
46
disponen de un ambiente
específico para este
proceso, el cual debe
contar con unidad
sanitaria exclusiva para
este fin.
Condiciones de áreas
comunes:
1. Si se tienen
escaleras o rampas, éstas
son de material
antideslizante en todo su
recorrido, con
pasamanos de
preferencia a ambos
lados, que se prolongan
antes del inicio y al final,
y con protecciones, si
existen espacios libres.
X
Pasamos del piso 4 está dañado, lo cual
genera un riesgo para los pacientes y
profesional asistencial.
2. Si funcionan en
edificaciones de hasta
tres (3) pisos existen
ascensores o rampas; en
edificaciones de cuatro
(4) o más pisos, contados
a partir del nivel más
bajo construido, existen
ascensores con puertas,
con ancho mínimo para
que quepa y gire una
camilla. Para la
movilización de usuarios
de pie o en silla de
ruedas o camilla, la
cabina deberá tener las
dimensiones interiores
mínimas y un espacio
libre delante de la puerta
de la cabina.
X
3. En los accesos, áreas
de circulación y salidas,
se evitan los cruces de
elementos sucios y
limpios. Si las áreas de
circulación son
compartidas, se utilizan
los accesorios para
garantizar su empaque y
transporte, debidamente
tapados (compresores,
basuras, carros de
comida, etc.).
X
47
4. Condiciones del
área de hospitalización:
El puesto de enfermería
garantiza la
monitorización de
pacientes; o cuenta con
sistemas de llamado en
cada habitación y el
rápido acceso a los
cuartos de
hospitalización. La
estación de enfermería
para el servicio de
hospitalización debe
quedar localizada de tal
forma, que permita
visualizar las
circulaciones de las
habitaciones de
hospitalización.
X
5. Debe contar con
baño, área de trabajo
sucio, área de aseo para
el servicio.
X
6. Las puertas de
acceso a los cuartos
permiten un fácil paso y
giro de camillas y sillas
de ruedas. El ambiente
de los baños permite el
fácil desplazamiento del
paciente y las puertas de
tienen un ancho que
permite el fácil acceso de
pacientes en sillas de
ruedas y cuentan con un
sistema que les permite
ser abiertas rápidamente.
X
Las áreas de circulación
tienen protecciones
laterales, en forma de
baranda, hacia espacios
libres.
X
Si se ofrece
hospitalización
pediátrica, cuenta con
ambiente de extracción
de leche materna y de
preparación de fórmulas
artificiales.
X
ESTÁNDAR: DOTACIÓN
48
Disponibilidad de carro
de paro que contenga el
equipo básico de
reanimación de acuerdo
con las especificaciones
definidas en todos los
servicios. Si el servicio
de hospitalización está
en varios pisos, se debe
disponer mínimo de un
carro de paro por cada
piso donde funcione el
servicio.
X Carro de paro según piso de hospitalización
adulto sin carga de batería, cuarto piso
hospitalización adulto, vencimiento en
medicamento: Adrenalina del 19/06/2018.
Registra existencia de 4 amp. Dopamina, en
stock 2 – Furosemida Amp. Registran
cantidad No 2, en existencia 1.
Disponibilidad de:
1. Electrocardiógrafo
para hospitalización
adultos.
X
2. Bombas de infusión
si administran
medicamentos en goteo
estricto.
X
3. Glucómetro. X
4. Camas hospitalarias
de acuerdo con el tipo de
pacientes hospitalizados.
X
5. Silla de ruedas. X
Cuenta con:
1. Oxígeno. X
2. Succión. X
ESTÁNDAR: MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
Aplica lo de todos los
servicios.
Cuenta con kit para
recolección de evidencia
forense y kit de
profilaxis post
exposición para VIH,
ITS y anticoncepción de
emergencia en víctimas
de violencias sexuales,
según lo definido en la
Resolución 459 de 2012
o la norma que la
modifique, adicione o
sustituya.
X
kit de profilaxis post exposición VIH,
incompleto, medicamento LOPINAVIR /
RITONAVIR Susp. 80/20 mg/ml sin
existencia.
ESTÁNDAR: PROCESOS PRIORITARIOS
Adicional a lo exigido en
todos los servicios,
cuenta con:
1. Un sistema
organizado de alerta y X
49
con normas para la ronda
médica diaria de
evolución de pacientes.
2. Guías,
procedimientos,
manuales o instructivos
para:
- Revisión del
equipo de reanimación
en cada turno.
X
- Solicitud de
interconsultas. X
- Entrega de turno
por parte de enfermería y
de medicina.
X
- Reanimación
Cardiocerebropulmonar. X
- Control de
líquidos. X
- Plan de cuidados
de enfermería. X
- Administración
de medicamentos. X
- Inmovilización
de pacientes. X
- Venopunción. X
- Toma de
muestras de laboratorio. X
- Cateterismo
vesical. X
- Preparación para
la toma de imágenes
diagnósticas.
X
- Referencia y
contrarreferencia. X
Asegurar la correcta
identificación del
paciente en los procesos
asistenciales:
X
En el paciente neonato
debe colocarse un
brazalete con la
identificación de la
madre y asegurar la
identificación por medio
de rótulos en la
incubadora.
X
Contar con protocolos
claros para identificar
pacientes que carezcan
de identificación y para
distinguir la identidad de
los pacientes con el
mismo nombre.
X
50
Contar con una
identificación con tarjeta
de cabecera, de pie de
cama o de habitación o
similares, del paciente,
que se debe elaborar
inmediatamente que es
asignada la cama al
paciente y anotar por lo
menos tres datos del
paciente sin incluir la
condición de salud.
X
Contar con protocolos
claros para conservar la
identidad de las muestras
del paciente durante los
procesos pre analíticos,
analíticos y post
analíticos.
X
Protocolos para:
1. Venopunción, para
servicios hospitalarios y
de urgencias y sitios
donde se realicen este
tipo de actividades, con
el fin de prevenir las
flebitis infecciosas,
químicas y mecánicas.
X
2. Introducción y
mantenimiento de
sondas vesicales, para
evitar la infección
asociada al dispositivo y
otros eventos que
afectan la seguridad del
paciente.
X
3. Prevención y
reducción de caídas.
X
4. Prevención de
ulceras por presión.
X
5. Ilustrar al paciente
en el auto cuidado de la
salud y la preservación
de la seguridad de su
atención.
X
No se tiene implementado un protocolo que
establezca ruta para el paciente.
6. Desinfección o
esterilización según se
requiera.
X
La institución que
ofrezca servicio de
internación debe
garantizar el
cumplimiento de los
requisitos sanitarios para
X
51
servicios de
alimentación, ya sea que
se preste de manera
directa o contratada y
cuenta con protocolos
para:
1. El manejo de
nutrición enteral para los
pacientes, según las
principales patologías
que maneja la
institución.
X
2. La preparación de
dietas para la
alimentación vía oral.
X
3. Garantizar el
suministro de
alimentación a los
pacientes hospitalizados.
X
ESTÁNDAR: HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS
Aplica lo de todos los
servicios. X
ESTÁNDAR: INTERDEPENDENCIA
Disponibilidad de:
1. Laboratorio
Clínico. X
2. Radiología. X
3. Transporte
Asistencial. X
IPS no tiene contratado servicio.
4. Proceso de
esterilización. X
5. Servicio
Farmacéutico. X
6. Servicios de apoyo
hospitalario
(alimentación,
lavandería, vigilancia y
mantenimiento).
X
SERVICIO: Hospitalización mediana y alta complejidad
Internación: Es el ingreso a una institución para recibir tratamiento médico y/o quirúrgico con una duración
superior a veinticuatro (24) horas. Cuando la duración sea inferior a este lapso, se considerará atención
ambulatoria. Salvo en los casos de urgencia, para la utilización de este servicio deberá existir la respectiva
remisión del profesional médico.
El área de internación contará con los siguientes servicios - Hospitalización de Adultos - Hospitalización
Pediátrica - Salas Especiales o Cuidados especiales en obstetricia o Cuidados especiales para pacientes
sépticos o Cuidados especiales para pacientes inmunosuprimidos.
Descripción del Servicio: Es la actividad de atención en salud que se realiza a un paciente por requerimiento
de su condición de salud, que requiere continua monitorización, tecnología de punta y personal especializado,
con procedimientos que requieren estancia del paciente mayor a 24 horas en un servicio de internación.
52
Criterio C NC NA
DOCUMENTOS
Y SOPORTES A
SOLICITAR
OBSERVACIONES
ESTÁNDAR: TALENTO HUMANO
Por cada especialidad ofertada,
disponibilidad de médico
especialista.
X
Cuenta con:
-Médico general. X
Cuenta con:
-Enfermera y auxiliar de
enfermería. X
Disponibilidad de:
-Nutricionista. X
Cuando se oferten servicios de
hospitalización oncológica, cuenta
con:
X
Servicio no habilitado.
1. Médico internista. X
2. Médico general. X
Disponibilidad de: Oncólogo
clínico o hematólogo o
hematooncólogo, según el tipo de
cáncer a tratar.
X
Si ofrece oncología pediátrica:
cuenta con pediatra con certificado
de formación para el control
médico del paciente oncológico
pediátrico.
X
Servicio no habilitado
Disponibilidad de: Especialistas en
oncología pediátrica, hematología
pediátrica o en oncohematología
pediátrica.
X
Cada uno de los servicios de
oncología deberá registrar en el
REPS el nombre del oncólogo
responsable y reportar los cambios
que se presenten en éste recurso
humano.
X
El servicio cuenta con:
- Enfermera oncóloga o con
certificado de formación del
cuidado integral del paciente
oncológico.
X
- Auxiliar de enfermería con
certificado de formación para el
apoyo al cuidado al paciente
oncológico.
X
Disponibilidad de:
1. Psicología. X
2. Trabajo social. X
53
3. Nutricionista. X
4. Fisioterapia o terapia
respiratoria. X
ESTÁNDAR: INFRAESTRUCTURA
Adicional a lo exigido en
hospitalización de baja
complejidad, cuando se oferta
hospitalización pediátrica, cuenta
con:
1. Ventanas con sistemas de
seguridad para los niños. X
2. Las instalaciones eléctricas
disponen de un sistema o
mecanismo que impida que los
niños puedan lesionarse.
X
3. Cuando se trata de lactantes,
área acondicionada para bañarlos y
vestirlos.
X
Cuenta con:
1. Ambiente de trabajo para
procesos sucios. X
2. Ambiente de trabajo para
procesos limpios. X
3. Ambiente de trabajo para
procesos estériles. X
4. Mesón de trabajo que incluye
poceta. X
5. Lavamanos. X
6. Pisos, cielorrasos y paredes
lisos, impermeables y lavables. X Algunas paredes están deterioradas
y en malas condiciones.
En hospitalización oncológica
adicionalmente cuenta con: X
1. Cuarto de aislamiento para
pacientes inmunosuprimidos. X
2. Ambiente que permita ser
utilizado como aula cuando se
oferten servicios de oncología
pediátrica.
X
ESTÁNDAR: DOTACIÓN
Aplican lo de hospitalización de
baja complejidad. X
ESTÁNDAR: MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
Aplica lo de todos los servicios.
Cuenta con kit para recolección de
evidencia forense y kit de
profilaxis post exposición para
VIH, ITS y anticoncepción de
emergencia en víctimas de
violencias sexuales, según lo
definido en la Resolución 459 de
X Kit de profilaxis post exposición
VIH, incompleto, medicamento
LOPINAVIR / RITONAVIR Susp.
80/20 mg/ml sin existencia.
54
2012 o la norma que la modifique,
adicione o sustituya.
ESTÁNDAR: PROCESOS PRIORITARIOS
Aplican lo de hospitalización de
baja complejidad
Para Hospitalización oncológica
adicionalmente cuenta con: X
1. Protocolos de atención de las
principales patologías tratadas en la
IPS, teniendo como referencia las
guías publicadas por el Instituto
Nacional de Cancerología.
X
2.Procedimientos definidos para
garantizar el manejo integral del
paciente con cáncer de acuerdo con
el tipo de patología.
X
3.Protocolos para prevención y
tratamiento de neutropenia febril. X
4.Protocolo para formulación de
sangre y hemocomponentes. Podrá
utilizar la guía que para el efecto
cuenta el Instituto Nacional de
Salud o construir otro con base en
evidencia científica.
X
5.Protocolos para manejo de
transfusiones y sus
complicaciones, para lo cual se
debe utilizar los lineamientos del
Ministerio de Salud y Protección
Social y el manual de
hemovigilancia del Instituto
Nacional de Salud.
X
6.Guía para prevención y
tratamiento de las complicaciones
debidas a la administración de
antineoplásicos.
X
7.Protocolos de detección y manejo
de dolor. X
8.Protocolos de manejo de
cuidados paliativos. X
9.Procedimientos para medición de
adherencia a las guías y protocolos
de manejo.
X
10. Comité de tumores con el
propósito de desarrollar una
actividad coordinadora de control y
asesoría sobre la enfermedad.
X
ESTÁNDAR: HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS
Aplica lo de todos los servicios.
Para hospitalización oncológica,
además cuenta con: X
55
1. Registro de tumores
hospitalario. X
2. Hoja o registro de
quimioterapia. X
ESTÁNDAR: INTERDEPENDENCIA
Cuenta con:
1. Laboratorio Clínico. X
2. Transfusión sanguínea. X
3. Radiología. X
4. Servicio Farmacéutico. X
Disponibilidad de:
1. Transporte Asistencial. X IPS no tiene contratado servicio..
2. Nutrición. X
3. Proceso de esterilización. X
4. Servicios de apoyo
hospitalario (alimentación,
lavandería, vigilancia y
mantenimiento).
X
Para hospitalización de pacientes
oncológicos adicionalmente cuenta
con:
X
1. Cirugía oncológica. X
2. Quimioterapia. X
3. Cuidado intensivo. X
4. Hematología. X
5. Servicio de transfusión
sanguínea. X
6. Patología, con médico
patólogo presencial diurno, con
capacidad de procesar biopsias por
congelación y de realizar
marcadores tumorales.
X
7. Imágenes diagnósticas con
servicio las 24 horas para
radiografías simples, ecografía y
tomografía axial computarizada.
X
8. Laboratorio Clínico con
capacidad para realizar
hematología, bioquímica,
microbiología y micología básica
las 24 horas e inmunología clínica
diurna, marcadores tumorales,
estudios virales, estudios de
biología molecular, citometría de
flujo, citogenética,
inmunohistoquímica,
inmunofenotipo, citogenética y
marcadores para biología
molecular, con centro de referencia
X
56
con experiencia en oncología y
hematología.
9. Servicio farmacéutico de alta
complejidad. X
Para hospitalización de pacientes
oncológicos, adicionalmente
disponibilidad de:
X
1. Trasplante de precursores
hematopoyéticos, cuando oferten
oncología hematológica.
X
2. Radioterapia. X
3. Genética. X
4. Medicina nuclear. X
5. Braquiterapia. X
6. Rehabilitación. X
Si ofrece oncología y hematología
pediátrica, aplica lo anteriormente
exigido, pero para la especialidad
pediátrica.
X
A continuación se relaciona cada uno de los criterios evaluados en la auditoría realizada a la
IPS del municipio de Bucaramanga para el servicio de cirugia tanto baja complejidad como
mediana y alta complejidad.
CUMPLIMIENTO REQUISITOS DE HABILITACION SERVICIO CIRUGIA.
SERVICIO:
Cirugía baja complejidad
Descripción del Servicio: Servicio destinado a la realización de procedimientos e intervenciones quirúrgicas
que requieren total asepsia, sala quirúrgica.
Criterio C NC NA
DOCUMENTOS
Y SOPORTES A
SOLICITAR
OBSERVACIONES
ESTÁNDAR: TALENTO HUMANO
Cuenta con:
1. Médico general. X
2. Médico anestesiólogo, quien realizará
sólo un procedimiento a la vez, estará
presente durante todo el acto quirúrgico y
será el responsable del mismo.
X
57
Podrán practicarse procedimientos
anestésicos por parte de médico general en
zonas dispersas con casos de urgencia y en
casos no remisibles debido a la condición
clínica del paciente o a limitaciones de
acceso geográfico, pero siempre que medie
la ausencia de un médico anestesiólogo.
Los médicos que estén cumpliendo con el
servicio social obligatorio solo podrán
suministrar anestesia en casos de urgencia
vital.
X
3. Auxiliar en enfermería. X
4. Instrumentadora para cada uno de los
procedimientos que se requieran y
enfermera en zonas dispersas, si no existe
éste recurso en la zona.
X
En sala de recuperación:
Cuenta con: X
1. Enfermera. X
2. Auxiliar de Enfermería.
Disponibilidad de:
Médico responsable del acto anestésico y
del quirúrgico. X
ESTÁNDAR: INFRAESTRUCTURA
Cuenta con:
1. Área para recepción y entrega de
pacientes. X
2. Ambiente de vestier para el personal
asistencial que funciona como filtro. X
3. Sala(s) de cirugía. X
4. Ambiente para inactivación y prelavado
de instrumental, si no cuenta con central de
esterilización anexa.
X
5. Sala(s) de recuperación (2 camillas por
quirófano). X
6. Área con lavamanos quirúrgicos. X
7. Ambiente para almacenamiento de
medicamentos, insumos y dispositivos
médicos, si se requiere.
X
Las salas de cirugía cumplen con las
siguientes características específicas:
1. Las puertas tienen visor o permiten la
visualización entre el interior y el exterior
del ambiente.
X
2. Las puertas tienen ancho mínimo que
permite el paso de camillas en condiciones
de rutina o de emergencia.
X
3. Cuenta con oxígeno. X
4. Cuenta con aire medicinal. X
5. Cuenta con succión. X
58
6. Sistema para extracción de gases
anestésicos residuales de la máquina, hacia
el exterior.
X
7. El piso cuenta con características que
permiten la conductividad eléctrica. X
8. Si existen ventanas de abrir, éstas
cuentan con un control de la apertura que
garantice el cierre hermético en el
momento de funcionamiento de la sala.
X
9. La Iluminación es uniforme y simétrica
en el campo operatorio. X
10. Cuenta con toma eléctrica por sala para
conexión de los equipos. X
La sala de recuperación cuenta con las
siguientes áreas y características:
1. Está localizada en forma contigua a las
salas quirúrgicas. X
2. Está comunicada con el área de
recepción y entrega de pacientes. X
3. Área de control de enfermería. X
4. Mesón para trabajo limpio. X
5. Lavamanos. X
6. Disponibilidad de ambiente de trabajo
sucio que incluye mesón de trabajo y
poceta.
X
Cada cama de recuperación cuenta con:
1. Tomas eléctricas por camilla/paciente
para conexión de equipos. X
2. Oxígeno. X
3. Succión. X
ESTÁNDAR: DOTACIÓN
Cada quirófano tiene disponibilidad de:
1. Desfibrilador externo manual que
permita realizar cardioversión. X
2. Equipos para monitoreo de: frecuencia
cardiaca, respiratoria, tensión arterial no
invasiva, electrocardiografía y oximetría de
pulso.
X
3. Instrumental necesario de acuerdo con
el tipo de procedimientos que se realizan en
el servicio.
X
4. Sistema de extracción de gases
anestésicos. X
Cuenta con la siguiente dotación:
1. Mesa para cirugía, acorde al tipo de
cirugías que realiza. X
2. Máquina de anestesia, la cual debe
contar con: alarmas de desconexión, seguro
de mezcla hipóxica, monitor de oxígeno
X
3. administrado, monitor de presiones en
la vía aérea, ventilador y analizador de X
59
gases anestésicos que puede estar como
monitor externo a la máquina.
4. Lámpara cialítica exceptuando cuando
se tengan fuentes diferentes de luz (vgr.
oftalmología).
X
5. Mesa para instrumental quirúrgico. X
6. Succión. X
7. Laringoscopio con hojas para adultos y
si se requiere hojas pediátricas. X
8. Fonendoscopio. X
9. Camillas rodantes con freno y con
barandas. X
10. Equipo básico de reanimación. X
11. Oxígeno con carro de transporte en
caso de traslado de pacientes. Si cuenta con
red central debe tener planes y equipos para
manejo de la contingencia de daños en la
red, aire medicinal y sistema de succión.
X
12. Alarma para gases medicinales. X
En sala de recuperación, cuenta con:
1. Succión. X
2. Camillas rodantes con freno y con
barandas. X
3. Equipo básico de reanimación. X
4. Equipos para monitoreo de: frecuencia
cardíaca, respiratoria, tensión arterial no
invasiva, electrocardiografía y oximetría de
pulso.
X
Disponibilidad de:
Desfibrilador. X
ESTÁNDAR: MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
Aplica lo de todos los servicios. X
ESTÁNDAR: PROCESOS PRIORITARIOS
Cuenta con guías, procedimientos o
manuales para:
1. Revisión del equipo de reanimación en
cada turno. X
2. Solicitud de interconsultas. X
3. Entrega de turno por parte de
enfermería y de medicina. X
4. Reanimación cardiocerebropulmonar. X
5. Control de líquidos. X
6. Plan de cuidados de enfermería. X
7. Administración de medicamentos. X
8. Inmovilización de pacientes. X
9. Venopunción. X
10. Toma de muestras de laboratorio. X
60
11. Cateterismo vesical. X
12. Preparación para la toma de imágenes
diagnósticas. X
Cuenta con guías o protocolos para:
1. Garantizar las buenas prácticas de
esterilización y garantizar éste proceso para
el servicio.
X
2. Técnicas de asepsia y antisepsia en
relación con: planta física, equipo de salud,
paciente, instrumental y equipos para la
prevención de infecciones de sitio
operatorio (ISO).
X
3. Guías de práctica clínica para la
evaluación y registro pre-anestésico a todo
paciente que va a ser intervenido con
anestesia regional o general.
X
4. Protocolo, manual o procedimiento
para: preparación del paciente para el acto
quirúrgico, traslado del paciente al
quirófano, manejo de complicaciones post-
quirúrgicas, transporte de paciente
complicado, controles postquirúrgicos.
X
La institución aplica la lista de chequeo
para procedimientos quirúrgicos, cuyos
contenidos mínimos son:
1. Antes de la inducción de la anestesia
(Entrada): X
- El paciente ha confirmado: X
· Su identidad. X
· Sitio quirúrgico. X
· Procedimiento. X
· Consentimiento. X
· Demarcación del sitio. X
· Control de la seguridad de la
anestesia. X
· Pulsoxímetro colocado y en
funcionamiento. X
· Alergias conocidas del paciente. X
· Vía aérea difícil / riesgo de aspiración.
disponibilidad de equipos. X
· Riesgo de hemorragia > 500 ml
(7ml/kg en niños). Disponibilidad de
acceso intravenoso y líquidos adecuados.
X
2. Antes de la incisión cutánea (Pausa
quirúrgica): X
-Confirmar que todos los miembros del
equipo se hayan presentado por su nombre
y función.
X
- Cirujano, anestesiólogo y enfermero
confirman verbalmente:
No se evidencio que
realizaran confirmación
verbal del paciente ni los
61
ítem relacionados en el
criterio que se evalúa.
· La identidad del paciente. X
· El sitio quirúrgico. X
· El nombre del procedimiento. X
· Previsión de eventos críticos. X
- El cirujano revisa: los pasos críticos
o imprevistos, la duración de la operación
y la pérdida de sangre prevista.
X
- El equipo de anestesia revisa: si el
paciente presenta algún problema
específico.
X
- El equipo de enfermería revisa: X
· Si se ha confirmado la esterilidad (con
resultados de los indicadores y si existen
dudas o problemas relacionados con el
instrumental y los equipos).
X
· Se ha administrado profilaxis
antibiótica en los últimos 60 minutos. X
· Pueden visualizarse las imágenes
diagnósticas esenciales. X
3. Antes que el paciente salga del
quirófano (Salida):
-El enfermero(a) confirma verbalmente con
el equipo:
No se evidencio
confirmación verbal en el
paciente trazador
auditado.
· El nombre del procedimiento
realizado. X
· Que los recuentos de instrumentos,
gasas y agujas son correctos o no proceden. X
· El etiquetado de las muestras (que
figuren con el nombre del paciente). X
· Si hay problemas que resolver
relacionados con el instrumental y los
equipos.
X
-El cirujano, el anestesiólogo y el
enfermero, revisan los principales aspectos
de la recuperación y el tratamiento del
paciente y realizan registro oportuno de
todo lo actuado.
X
La lista anterior, no es exhaustiva, y puede
ser completada o modificada para adaptarla
a la práctica institucional.
ESTÁNDAR: HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS
Aplica lo de todos los servicios. X
ESTÁNDAR: INTERDEPENDENCIA
Cuenta con:
1. Hospitalización. X
62
2. Servicio farmacéutico. X
3. Proceso de esterilización. X
Disponibilidad de:
1. Radiología e imágenes
diagnósticas. X
2. Laboratorio clínico. X
3. Patología. X
4. Transporte Asistencial. X Contratado por EPS.
SERVICIO:
Cirugía mediana y alta complejidad
Descripción del Servicio: servicio destinado a la realización de procedimientos e intervenciones quirúrgicas
que requieren recurso médico especializado, estancia hospitalaria, en algunas ocasiones equipamiento
específico y de tecnología de punta por procedimiento siempre en salas quirúrgicas.
Criterio C NC NA
DOCUMENTOS
Y SOPORTES A
SOLICITAR
OBSERVACIONES
ESTÁNDAR: TALENTO HUMANO
Adicional a lo establecido en
servicios quirúrgicos de baja
complejidad, cuenta con:
- Especialistas, según los
servicios que ofrece la
institución.
X
- Los médicos con
especialidades quirúrgicas que
cuenten en su pénsum o
formación académica adicional
con entrenamiento en
procedimientos de cirugía
estética directamente
relacionados con su especialidad,
podrán realizar esos
procedimientos.
X
Si ofrece cirugía oncológica,
cuenta con: X
No tiene habilitado el servicio.
- Especialista en cirugía
oncológica o especialista
quirúrgico que demuestre haber
adquirido en su pensum
académico formación en
oncología o certificado de
formación, de acuerdo con la
oferta.
X
Si oferta cirugía oncológica
pediátrica, cuenta con: X
- Médico especialista en
cirugía pediátrica o médico con
especialidad quirúrgica y
certificado de formación de
X
63
cirugía oncológica pediátrica, de
acuerdo con la oferta.
ESTÁNDAR: INFRAESTRUCTURA
Aplica lo exigido para baja
complejidad y adicionalmente, si
la institución realiza
procedimientos de cirugía
cardiovascular, cuenta con:
X
No tiene habilitado el servicio.
Una fuente de oxigeno
independiente para la bomba de
circulación extracorpórea.
X
Una toma eléctrica independiente
para la bomba de circulación
extracorpórea y aire para la
bomba si ésta la requiere.
X
ESTÁNDAR: DOTACIÓN
Adicional a lo exigido en cirugía
de baja complejidad:
Disponibilidad de:
1. Electrocardiógrafo. X
2. Pulsoxímetro y/o monitor
cardíaco. X
En sala de recuperación, cuenta
con:
1. Bombas de infusión. X
2. Estimulador de nervio
periférico. X
3. Presión arterial invasiva y no
invasiva. X
4. Oxímetro de pulso. X
5. El analizador de gases
anestésicos inspirados y
expirados se requiere en cirugía
cardiovascular, neurocirugía y en
cirugías en las que se empleen
técnicas anestésicas con flujos
bajos.
X
6. El monitoreo de temperatura
se requiere en todos los servicios
quirúrgicos que practiquen
cirugías en neonatos, en infantes
menores, en cirugía cardiaca, en
trauma severo y en cirugías de
más de tres horas.
X
7. Equipo de gases arteriales. X
8. Sistema de infusión rápida de
líquidos y sistema de
calentamiento de líquidos y
sangre.
X
9. Cardiovisoscopio. X
64
10. Equipo mínimo para manejo
de la vía aérea: carro de vía aérea
con las siguientes características:
- Hojas de laringoscopio
curvas y rectas de diferentes
tamaños incluidas pediátricas.
X
- Tubos endotraqueales de
diferentes calibres. X
- Estiletes luminosos. X
- Máscaras laríngeas. X
- Equipo de
cricotiroidotomía percutánea. X
11. Equipo de intubación
retrógrada X
En sala de recuperación,
disponibilidad de:
1. Rayos X portátil. X
2. Equipo de gasometría arterial
y electrolitos. X
Para Cirugía cardiovascular,
además de la dotación para
servicios quirúrgicos, cuenta con:
X
No tiene servicio habilitado.
Equipos e instrumental necesario
para la práctica de cirugías
cardiovasculares:
1. Bomba de circulación
extracorpórea con entrada y
salida de agua independiente,
fuente de oxígeno y aire
comprimido y toma eléctrica
independiente.
X
2. Balón de contra pulsación
aórtica. X
3. Intercambiador de calor. X
4. Cobija térmica. X
5. Salvador de células. X
6. Fotóforo de luz fría. X
Para Cirugía oftalmológica,
además de la dotación para
servicios quirúrgicos, cuenta con
instrumental y equipos para la
práctica de cirugía oftalmológica,
acorde con los procedimientos
ofrecidos por el servicio, que
incluye entre otros: microscopio
de acuerdo con los
procedimientos que realice e
instrumento de cauterización.
X
No tiene servicio habilitado.
Si ofrece servicios de eximer
láser, cuenta con unidad de
eximer láser compuesta por:
mesa o silla reclinable,
X
65
microscopio, computador,
monitor y microquerátomo.
Si ofrece servicio de trasplante de
córnea cuenta con microscopio
quirúrgico binocular.
X
Para Cirugía
otorrinolaringológica, además de
la dotación para servicios
quirúrgicos y según el tipo de
procedimiento que realice, cuenta
con:
X
Microscopio de pedestal,
específicamente para
procedimientos de oído y de
laringe, instrumental para oído,
laringe y nariz, endoscopio para
practicar cirugía endoscópica de
senos paranasales.
X
Para Cirugía plástica,
maxilofacial y de la mano:
Además de la dotación para
servicios quirúrgicos cuenta con:
equipos e instrumental necesario
para la práctica de cirugías
plásticas, según el tipo de
procedimiento que realice, entre
otros:
X
Equipo de corte y perforación,
instrumental para cirugía de labio
y paladar hendido, expansores de
tejidos, mesa para cirugía de
mano, torniquete neumático para
cirugía de mano e instrumental
para cirugía de mano.
X
Disponibilidad de equipo de mini
y microplacas. X
Para Cirugía urológica además de
la dotación para servicios
quirúrgicos:
X
Si realiza resección transuretral
de próstata, cuenta con: mesa
urológica o con opción para
colocar estribos, sistema de
irrigación con atril y succión,
bolsas de irrigación, bajante,
equipo de resección transuretral.
X
ESTÁNDAR: MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
Aplica lo de todos los servicios.
ESTÁNDAR: PROCESOS PRIORITARIOS
Adicional a lo exigido para baja
complejidad, cuenta con:
1. Protocolo para formulación
de sangre y hemocomponentes. X
66
Podrá utilizar la guía del Instituto
Nacional de Salud o construir
otro con base en evidencia
científica.
2. Protocolos para manejo de
transfusiones y sus
complicaciones, para lo cual se
debe utilizar los lineamientos del
Ministerio de Salud[1] y el
manual de hemovigilancia del
Instituto Nacional de Salud.
X
3. Cuando oferte
procedimientos obstétricos,
cuenta con guías y protocolos de:
a. Atención para hemorragia
post- cesárea. X
b. Atención de complicaciones
de la cesárea. X
ESTÁNDAR: HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS
Aplica lo exigido para todos los
servicios.
ESTÁNDAR: INTERDEPENDENCIA
Para mediana complejidad:
Cuenta con:
1. Hospitalización. X
2. Radiología e Imágenes
diagnósticas. X
3. Laboratorio clínico. X
4. Servicio farmacéutico. X
5. Proceso de esterilización. X
Disponibilidad:
1. Transfusión sanguínea. X
2. Patología. X
3. Terapia respiratoria. X
4. Nutrición. X
5. Transporte Asistencial. X IPS no tiene contratado servicio.
Para alta complejidad:
Cuenta con:
1. Hospitalización. X
2. Cuidado Intensivo, según la
oferta. X
3. Transfusión sanguínea. X
4. Radiología e Imágenes
diagnósticas. X
Al momento de la visita se evidencio
que el tomógrafo se encuentra
dañado, por lo cual los pacientes que
requieren tomografías deben ser
direccionados a otra IPS por proceso
de referencia.
67
5. Laboratorio clínico. X
6. Servicio farmacéutico. X
7. Proceso de esterilización. X
8. Patología. X
Disponibilidad de:
1. Terapia respiratoria. X
2. Nutrición. X
3. Transporte Asistencial. X IPS no tiene contratado servicio.