PUESTA EN MARCHA DE UN EQUIPO DEVENTILACIN MECANICA NO INVASIVASe podra definir la Ventilacin No Invasiva (VNI) como el conjunto de tcnicas empleadas para aumentar la ventilacin alveolar sin requerir la creacin de una va artificial (IOT, traqueotoma).La intubacion orotraqueal y la ventilacin mecnica no son siempre la nica alternativa para un paciente que necesita asistencia ventilatoria. Actualmente existe un sistema de ventilacin mecnica no invasiva (BIPAP) que puede ser un mtodo eficaz, menos costoso y con menos riesgo de complicaciones e igualmente til, en determinados pacientes con problemas respiratorios. Dicho sistema consiste, en aportar con un ventilador porttil aire (solo o enriquecido con O2) a travs de una mascarilla (nasal o facial).1.-INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES:1.1-Indicaciones. Insuficiencia respiratoria hipercpnica de origen pulmonar o extrapulmonar:EpocSAOSEnfermedades de la Caja TorcicaEnfermedades neuromusculares Insuficiencia respiratoria hipoxmica:SDRANeumona graveEdema agudo de pulmnPacientes con fracaso postextubacin.Metodo de weaning.Otros: gastroscopias...1.2-Contraindicaciones. Intolerancia a la mascarilla.

Nivel de conciencia disminuido.

Traumatismo facial.

Patrn respiratorio inestable.

Neumotrax.

Cardiopata isqumica aguda.

Hipertesin intracraneal.

HDA, hipotensin, arritmias ventriculares...2.-PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTOEl sistema proporciona con un ventilador porttil aire (slo o enriquecido con O2) a travs de una mascarilla facial o nasal. El modo de ventilacin que ste sistema proporciona se denomina ventilacin con soporte de presin; en donde el paciente al iniciar la inspiracin inhala aire del circuito, provocando un cambio de presin que es captado por el aparato que proporciona un flujo de aire hasta alcanzar el nivel de soporte de presin (ajustado por el mando IPAP) y que no se interrumpe sino que se mantiene constante ajustndolo continuamente al circuito, segn la necesidad del paciente; cuando el flujo desciende al final de la inspiracin el aparato tambin capta ste cambio y la finaliza, descendiendo la presin en el circuito hasta la lnea base y favoreciendo la espiracin. El sistema puede mantener un nivel inferior de presin que se mantiene en el circuito durante la espiracin y que se denomina Presin de Lnea Base (ajustada con el mando EPAP). Al proporcionar el soporte ventilatorio con una mascarilla pueden aparecer pequeas fugas de aire alrededor de sta, la unidad es capaz de detectar ste flujo causado por las fugas y sumarlo al flujo continuo del circuito.Actualmente utilizamos dos tipos de ventiladores (ambos de Respironics ) y que se denominan Bipap S/T-D y Vision :2.1-El sistema Bipap S/T-D est diseado para funcionar en cuatro modalidades diferentes: Modo Spontaneous (S): la unidad cicla entre IPAP y EPAP siguiendo el ritmo respiratorio del paciente.

Modo Spontaneous/Timed (S/T): la unidad cicla como en el modo (S) pero si el paciente es incapaz de iniciar una respiracin la unidad ciclar a IPAP en base a las respiraciones por minuto (mando de control BPM).

Modo Timed (T): la unidad cicla entre los niveles de IPAP e EPAP en base a la frecuencia respiratoria programada con el mando BPM y el % de IPAP Time seleccionado.

Modo CPAP: la unidad mantiene de forma constante un nivel de presin (CPAP).2.2-El modelo Vision puede funcionar en tres modalidades: Modo S/T: igual que en el modelo anterior.

Modo CPAP: igual que en el modelo anterior.

Modo PAV/T ( Proportional Assist Ventilation): es una nueva modalidad que poseen los ltimos modelos de Vision, por ser tan novedosa su uso no est muy extendido. El ventilador genera una presin proporcional al esfuerzo del paciente, el esfuerzo del paciente y el grado de asistencia, que programa el mdico, es el que determina el volumen que realizar el paciente. La funcin Time(T), que tambin posee sta modalidad, hace que en caso de que el paciente no realice el mnimo de respiraciones programadas el ventilador lo haga en base a dicho ritmo.En ambos sistemas de ventilacin pueden aparecer fugas alrededor de la mascarilla (interfase paciente-mascarilla) por lo que la tolerancia a las fugas y su compensacin son esenciales para garantizar los niveles de presin programados; actan analizando continuamente el flujo de IPAP e EPAP comparndolo entre s en cada respiracin con el fin de calcular el valor de las fugas en el circuito y poder compensar stas prdidas de presin.3.-MATERIAL:3.1-Sistema de ventilacin BIPAP S/T-D o VISION.3.2-Mascarilla (facial o nasal) del tamao adecuado para cada paciente.3.3-Tubuladuras y vlvulas espiratorias.3.4-Filtro antibacteriano y humidificador.3.5-Arns de sujecin.3.6-Fuente de oxgeno y equipo (necesario para su administracin)3.7-Material de almohadillado: apsito hidrocoloide, gasa, etc.3.1-Sistema de ventilacin:

3.1.1-BIPAP S/T-D: A.-Ventilador. Es un generador de baja presin que recoge aire ambiental, a travs de un filtro, y lo enva al enfermo por medio de una tubuladura. No dispone de conector para oxigeno. La Unidad donde se encuentra el generador est formada, en su parte delantera por: Interruptor ON/OFF:

Conexin para la tubuladura.

Conexin para el sensor de presin.En su parte posterior se encuentra un panel de control igual al descrito en el apartado B, y que solamente se activa si se desconecta el modulo Panel de Control ( apartado B) que se encuentra debajo del ventilador. B.-Panel de control. Consta de: Selector de visualizacin(1): es el que determina que informacin va a mostrar la Pantalla Digital. Se puede seleccionar, IPAP, EPAP, Volumen Tidal Estimado (Est. Vte) o las fugas del sistema (Est. Leak).

Pantalla Digital(2).

Selector de Funciones(3): la posicin del mando determina que funcin se activa; stas pueden ser siete:

Posicin Zero y posicin Span, para calibrar el registrador.

Posicin IPAP.

Posicin EPAP/CPAP.

Posiciones S, S/T y T.

Mando IPAP(4): fija el nivel de presin inspiratoria.

Mando EPAP(5): fija el nivel inferior de presin (PEEP). Activo en todas las modalidades.

Mando BPM(6): regula el nmero de respiraciones por minuto. Activo en le modalidad S/T y T.

Mando % IPAP TIME(7): activo junto al mando BPM y slo en la modalidad T, determina la fraccin del ciclo respiratorio transcurrido en IPAP.

Salida analgica(8): situadas en la parte derecha, permite conectar un polgrafo.

C.-Monitor de Presin. Consta de: Manmetro(1), indica las presiones del circuito.

Seales pticas y acsticas(2), indican las alarmas de: alta presin, baja presin, falta de ciclo respiratorio, apagado involuntario y bajo voltaje de la batera.

Mandos High Set y Low Set(3), donde seleccionamos las alarmas de alta y baja presin respectivamente.El monitor de presin puede funcionar con una sla batera alcalina de 9v. alojada en la parte posterior.

3.1.2-VISION: A.-En la parte posterior se localiza la conexin para la fuente de oxgeno (1), el filtro, a travs del cual recoge el aire del exterior(2) y el interruptor de encendido-apagado(3).

B.-En la parte anterior encontramos: Un grupo de teclas de control del ventilador, de los grficos y las alarmas.

Un mando giratorio de ajuste

Un panel para la pantalla de grficos

Un conector para la tubuladura

Un conector para la linea de presin

Los pulsadores de funcionamiento son cuatro y dan acceso a cuatro pantallas independientes del modo de funcionamiento, sta pantallas son: Monitorizacin: puede considerarse como la pantalla principal de la unidad. Muestra el modo de funcionamiento y los grficos de presin, de volumen y de flujo, adems incluye valores numricos de los parmetros calculados y medidos ( IPAP, EPAP, FR, O2, Vt, Vm y Pmax.).Despus de 3 minutos, sin interaccin, el sistema cambia a sta pantalla. Parmetros: permite revisar y ajustar los parmetros correspondientes al modo en funcionamiento. Tambin muestra los grficos de presin, volumen y flujo, el modo de funcionamiento y valores numricos de parmetros calculados y medidos.

Modo: permite revisar y seleccionar otro modo de funcionamiento. La seleccin de otro modo inicia la secuencia de cambio de modo y permite ajustar los parmetros antes de activar el nuevo modo. Mientras est activa sta pantalla tambin aparecen los grficos y valores numricos en tiempo real.

Alarmas: permite revisar y cambiar los valores lmite de las alarmas del modo en funcionamiento, los valores numricos y grficos permanecen en tiempo real.Las pantallas estn divididas en tres reas diferentes: Muestra el modo en funcionamiento, identifica la pantalla activa y los mensajes de alarma cuando alguno de stos se activa.

Muestra simultneamente la presin, el volumen y el flujo, incluyendo la escala y unidades de tiempo. Los grficos pueden ser en forma de ondas o barras.

Muestra valores numricos calculados, que reflejan la informacin relativa al paciente y al funcionamiento del ventilador

3.2-Mascarillas A-Mascarilla nasal-Consta de un cuerpo rgido transparente en el que existen: Dos tomas auxiliares con sus respectivos tapones (por si no se utilizan) para aporte de oxgeno con uno o dos caudalmetros o para monitorizacin de presiones.

Conector rotatorio que une la mascarilla con la tubuladura principal y evita movimientos de la mascarilla si se mueven las tubuladuras.

Dos fijaciones laterales y una frontal.El cuerpo rgido lleva acoplado un anillo siliconado (existen de distintas dimensiones para adaptarse ala cara del paciente) que amortigua la presin ejercida por la mascarilla sobre la cara del paciente cuando se fija con su arns correspondiente. Tambin se pueden utilizar separadores almohadillados en la fijacin frontal de la mascarilla para aumentar el confort del enfermo.A stas mascarillas se pueden adicionar anillos de soporte (Confort Flop de Respironics ) que ayudan a adaptar la mascarilla al contorno de la cara reduciendo la fuga de aire hacia el enfermo, requiriendo ajustar menos el arns para que no existan fugas alrededor de la mascarilla; a la vez protege la piel del paciente del contacto directo con la mascarilla, por lo que su uso es recomendable en pacientes con pieles sensibles, pero hay pacientes que se encuentran ms cmodos sin ste anillo de soporte.La mascarilla nasal tiene como principal particularidad para su uso, que el paciente debe tener la boca cerrada para evitar fugas y conseguir as la ventilacin deseada. Esta mascarilla es menos claustrofbica y se utiliza principalmente en patologas respiratorias crnicas (apnea del sueo, hipercapnia, etc.).

B-Mascarilla facial-Consta al igual que la nasal de un cuerpo rgido transparente, que cubre la nariz y la boca en el que existen: Dos tomas auxiliares

Dos fijaciones laterales e inferiores y una central y superior.

Conector rotatorio para las tubuladuras que posee una vlvula antiasfixia. Cuando el ventilador est funcionando, la vlvula permanece cerrada por la presin que ejerce el aire sobre ella, pero si existe un fallo en el ventilador, corriente elctrica o hay una desconexin accidental de la tubuladura, la vlvula cae, permitiendo respirar al paciente aire ambiente con la mascarilla puesta.

Anillo de desconexin rpida, tirando de l se puede retirar rpidamente la mascarilla de la cara y evitar as bronco aspiraciones en caso de vomito.

INCLUDEPICTURE "http://www.ventilacionnoinvasiva.com/enfermeria/Image14.gif" \* MERGEFORMATINET La zona que se adapta a la cara del paciente es siliconada, consiguiendo as minimizar las fugas sin tener que ajustar excesivamente la mascarilla a la cara del paciente.Opcionalmente podemos utilizar una pieza de acoplamiento para la colocacin de la sonda nasogstrica que reduce la fuga, pero a veces por la anatoma del paciente no es necesario utilizarla.La mascarilla facial se utiliza principalmente en patologas respiratorias agudas (hipoxia, hipercapnia, etc.).

C-Tallaje:Existen distintos tamaos tanto en la nasal como en la facial, debiendo escoger siempre, si tenemos dudas entre dos tamaos el ms pequeo. Para facilitarnos sta tarea podemos utilizar el calibrador de tamaos que proporciona Respironics . D-Otras mascarillas.Existen en el mercado otros tipos de mascarillas y sistemas, menos utilizados en nuestra UCI y que pueden ser adecuadas para determinados tipos de pacientes: Modelos TOTALES Mtodo HELMET.

Modelo Mascarilla TOTAL (Total face). Modelos FACIALES Modelo facial HANS RUDOLP

Modelo de Mascarilla facial RESMED

Modelo de Mascarilla facial KOO. Modelo facial VYGON. Modelos NASALES Modelo RESPIRONICS

Modelo SULLIVAN

Sistema ADAM.

INCLUDEPICTURE "http://www.ventilacionnoinvasiva.com/enfermeria/Image17.gif" \* MERGEFORMATINET

INCLUDEPICTURE "http://www.ventilacionnoinvasiva.com/enfermeria/Image18.jpg" \* MERGEFORMATINET

3.3-Tubuladuras y vlvulas espiratoriasLa tubuladura principal es flexible, anticolapsable y presenta una mnima resistencia al flujo por ser lisa en su interior, garantizando presiones estables y precisas. Se encuentra unida a la vlvula espiratoria desechable de la que nunca debe taparse el orificio espiratorio, sta vlvula lleva otra toma auxiliar. La vlvula conecta con el conector rotatorio de la mascarilla (nasal o facial). En el montaje hay que evitar que el orificio espiratorio est dirigido hacia la cara del paciente para evitar molestias innecesarias. La tubuladura de presin se conecta al ventilador, al manmetro y a una toma auxiliar cualquiera permitindonos monitorizar las presiones y controlar las fugas del sistema.

La vlvula espiratoria desechable se puede sustituir por la vlvula espiratoria Plateau o por el conector espiratorio Whisper Swivel que aumentan la eliminacin de CO2.3.4-Filtros antibacterianos y humidificadoresEst recomendado su uso siempre, exista o no patologa infecciosa respiratoria en el paciente, teniendo en cuenta que hay que utilizar filtros de Baja Resistencia ajustando las presiones para suministrar el flujo de aire deseado.Es necesario utilizar los humidificadores ya que el flujo continuo de aire reseca la mucosa del paciente; deben usarse de baja resistencia para que no varen en exceso las presiones y usar "trampas" de agua para evitar complicaciones. En caso de utilizar filtro antibacteriano y humidificador, el filtro hay que colocarlo precediendo al humidificador, ya que si se humedece el filtro, aumenta la presin y se dificulta la ventilacin.

3.5-Arns de sujeccinPara la fijacin de la mascarilla podemos utilizar el arns y el gorro. Ambos son ajustables, gracias a unas tiras de velcro, y y muy fciles de poner y quitar. El gorro es recomendable solamente para adultos mientras que el arns se puede utilzar tanto para nios como adultos.

3.6-Fuente de oxgenoEn S/T-D, si es necesario aportar oxgeno, para aumentar la FiO2 que el enfermo recibe, utilizaremos uno o dos caudalmetros conectados a cualquier fuente disponible (red central, botella porttil, etc). Este aporte se realiza con cualquier alargadera que comunique al caudalmetro/s con los adaptadores que lleva la mascarilla o la vlvula antirebreathing.En VISION, el aporte de oxigeno se hace conectndolo, desde la parte posterior del ventilador, a una red central o botella y programando, una vez encendido, la FiO2 del ventilador (puede ser desde 21% al 100% ).

3.7-Material de almohadilladoEs muy importante el almohadillado, desde la primera vez que se coloque la mascarilla, de aquellas zonas de la cara en las que se ejerce ms presin y que se localizan en puente de la nariz y frente. El material a utilizar puede ser muy variado, recomendando por sus caractersticas el apsito hidrocoloide.

4.-MONTAJE DE LA BIPAP :4.1-Con mascarilla facial: Colocar el filtro antibacteriano.

Si es necesario, conectar en lugar de la vlvula espiratoria que lleva la tubuladura de serie, la vlvula anti-rebreathing.

Colocar la mascarilla facial a continuacin de la vlvula espiratoria.

Conectar el extremo proximal de la tubuladura de flujo a la salida de flujo del ventilador.

Conectar el extremo proximal de la tubuladura de presiones a la salida de presiones de la BIPAP, en S/T-D, la derivacin en "T" al mdulo de presiones y el extremo distal a la vlvula. En Vision, la linea de presin es nica ( cortar el tramo en "T" de la anterior para conseguirlo) por lo que un extremo va a la vlvula y el otro al Vision.

En S/T-D, colocar la conexin de oxigeno a uno de los adaptadores de la mascarilla. Si se necesita ms aporte de oxigeno, colocar otro caudalmetro y la segunda conexin al segundo adaptador de la mascarilla o al de la vlvula anti-rebreathing, si se utiliza sta. Si utilizamos el Vision el aporte de oxgeno se hace directamente desde el ventilador, solamente es necesario programar la FiO2 en la pantalla Parmetros.

4.2-Con mascarilla nasal: Colocar el filtro antibacteriano.

NO PONER vlvula anti-rebreathing.

Colocar la mascarilla nasal a continuacin de la vlvula espiratoria.

Conectar el extremo proximal de la tubuladura de flujo a la salida de flujo del ventilador.

Conectar el extremo proximal de la tubuladura de presiones a la salida de presiones de la BIPAP S/T-D, la derivacin en "T" al mdulo de presiones y el extremo distal a la vlvula espiratoria.

Colocar la conexin de oxigeno a uno de los adaptadores de la mascarilla. Si se precisa doble aporte de oxigeno, colocar la segunda conexin al segundo adaptador de la mascarilla.

Esquema de montaje en Bipap Vision

5.-MANTENIMIENTO E HIGIENE DEL MATERIALLa limpieza del equipo durante la estancia del enfermo en la Unidad debe realizarse diariamente y aprovechando los periodos de descanso programados, se har con una solucin de agua tibia y detergente suave (no utilizar detergentes que contengan suavizante o acondicionador) aclarando con abundante agua corriente; y eliminar el exceso de agua retenida en las tubuladuras sacudiendo suavemente y dejando secar al aire (no frotar ni exponer al sol ni calor las piezas); montar el circuito y guardar en un lugar seco y fresco. Los elementos textiles se lavaran a mano o lavadora con un jabn suave y durante pocos minutos, evitando la centrifugacin y la secadora automtica. No se debe planchar ni utilizar leja.Una vez el enfermo se ha ido de alta se procede a la limpieza del material de la forma anteriormente sealada y a su esterilizacion o eliminacin segn se trata de material reutilizable o no.

6.-APLICACIN DE LA TCNICA:Explicar al paciente (cuando esto sea posible) en que consiste la tcnica. Colocar apsito hidrocoloide o cualquier otra proteccin o almohadillado (gasas, esparadrapo de espuma, etc...) en el puente de la nariz y en la zona frontal en que apoya la mascarilla y el adaptador para el arns. Si no es posible poner las protecciones antes de la aplicacin de la tcnica, por la urgencia de la situacin, colocarlas en cuanto la situacin clnica del paciente lo permita.

Colocar el arns de fijacin de la mascarilla en la cabeza del paciente (con la etiqueta hacia fuera).

Colocar la mascarilla nasal o facial:

Para poner la mascarilla hay que colocarla sobre la cara de manera que no se aprecien fugas, pero sin apretar, pasando las lengetas del gorro o arns por las rendijas superiores y laterales de la mascarilla y ajustndolas. En caso de utilizar arns el procedimiento es el mismo, pero hay que vigilar que la cinta de la coronilla quede centrada en la cabeza. Seleccionar el modo de operacin: Spontaneous (S), Spontaneous/Timed (S/T), Timed (T) o Continuous Positive Airway Pressure (CPAP).

Conectar la BIPAP y abrir el oxgeno (en S/T-D).

Volver ajustar la mascarilla al paciente de modo que no haya fugas (LEAK), o que estas sean mnimas. La BIPAP compensa las fugas siempre que estas no sean muy grandes (ms de 20-25 l/m). Si las fugas son excesivas, el aparato no cicla.

Seleccionar los niveles de presin segn la modalidad que se utilice: espiratoria en CPAP; inspiratoria (IPAP) y espiratoria (EPAP) en Espontanea; si se trabaja en modo S/T, seleccionar el nmero de respiraciones por minuto (BPM) mnimas, y si se trabaja en modo T, seleccionar adems el porcentaje de tiempo inspiratorio (% IPAP).

Cumplimentar la hoja de registro.

7.-VENTAJAS DE LA VNI Evita complicadiones derivadas de la intubacin orotraqueal o traqueostomia.

Reduce el riesgo de infeccin nosocomial.

Mejora la funcin respiratoria nocturna y normaliza la diurna.

Mejora la calidad de vida y da autonomia al paciente.

Mejora el confort del paciente relacionado con ausencia de I.O.T. y capacidad de mantener fonacin y deglucin, favoreciendo la ingesta oral de medicamentos y comida asi como la comunicacin con el entorno.

Mantenimiento de la tos.

Disminuye el coste sanitario al disminuir numero de hospitalizaciones y tiempo de estancia en el hospital.EFECTOS INDESEABLES EN VNILos cuidados de enfermera irn encaminados a prevenir, disminuir o resolver en la medida de lo posible las complicaciones durante la VNI.A.-Fugas y desplazamientos de la mascarilla. Usar mascarillas del tamao adecuado a la morfologa del paciente sujetndolas adecuadamente al arns.

Vigilar la posicin del paciente.

Comprobar las alarmas.

Monitorizacin de la saturacin de O2

Vigilar frecuentemente la colocacin de la mascarilla.

Vigilar ajuste de la mascarilla ya que se producen fugas por distorsin del almohadillado.B.-Asfixia por perdida de flujo o desconexin del circuito. Comprobar frecuentemente la vlvula antiasfixia.C.-Disfuncin respiratoria. Vigilar signos de fatiga muscular, taquipnea, respiracin paradgica, taquicardia, sudoracin, cianosis, disnea, msculos accesorios, sensacin de falta de aire.

Obtencin de datos analticos y radiolgicos.

Nivel de conciencia.D.-Intolerancia y sensacin de claustrofobia. Dependencia. Solicitar al paciente su mxima colaboracin.

Explicarle la tcnica y sus ventajas.

Transmitirle seguridad y confianza.E.-Alteracin de la integridad cutnea a nivel facial y nasal. Aplicar soportes cutneos y almohadillado en las zonas de mxima presin de forma precoz.

Vigilancia durante el tratamiento del nivel de ajuste de la mascarilla.

Programar desconexiones para higiene, alimentacin y tratamiento, si el paciente lo tolera.F.-Aerofagia, distensin gstrica, disminucin de la movilidad diafragmtica, riesgo de broncoaspiracin. Colocacin de SNG , controlando dbitos y aerofagia

Intentar no poner VNI inmediatamente despus de comer. Usar mascarilla transparente para visualizar posible vmito.

Explicar al paciente mecanismo de autoretirada.G.-Sequedad nasal y bucal importante. Impactacin de secreciones. Desconexiones programadas para realizar una buena hidratacin de piel y mucosas.

Adaptar un humidificador o nebulizador al ventilador.

Aspiracin de secreciones.H.-Irritacin de los ojos. Correccin de las fugas que incidan directamente en los ojos.I.-Contaminacin del sistema. Evitar contaminacin del sistema.

Cambiar filtros cada 24h.

Mantener una higiene adecuada del sistema.

Mantenimiento del material.

Dolor mandibular.

Adecuado entrenamiento del equipo asistencial.J.-Dificultad del drenaje de secreciones (potencial causa de atelectasia). Clapping y drenaje postural.K.-Disconfort ante la entrada de aire (asociada al nivel de presin utilizada) Comprobar los parmetros del ventilador.

Flix Pealver HernndezEnfermero

UCI . Hosp.. Morales Meseguer