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Ventilación mecánica nocturna para la hipoventilación crónica enpacientes con trastornos neuromusculares y de la pared torácica

Annane D, Chevrolet JC, Chevret S, Raphaël JC

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 4

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................5

RESULTADOS.............................................................................................................................................................6

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................7

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................8

AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................8

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................8

FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................8

REFERENCIAS...........................................................................................................................................................8

TABLAS......................................................................................................................................................................11

Characteristics of included studies.....................................................................................................................11

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................12

Table 01 Methodological quality of included studies...........................................................................................12

CARÁTULA................................................................................................................................................................13

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................14

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................19

01 Corto plazo: ventilación respiratoria nocturna versus ninguna ventilación respiratoria.................................19

01 ninguna mejoría de los síntomas de hipoventilación..............................................................................19

02 ninguna mejoría de la hipercapnia diurna..............................................................................................19

03 PaCO2 diurna.........................................................................................................................................20

04 capacidad vital forzada...........................................................................................................................20

05 fuerza muscular respiratoria...................................................................................................................20

06 índice de apnea-hipopnea......................................................................................................................20

07 SaO2 media nocturna.............................................................................................................................21

08 tiempo en el que la SaO2 fue inferior a 90%..........................................................................................21

02 Largo plazo: ventilación respiratoria nocturna versus ninguna ventilación respiratoria.................................21

01 ingreso no planificado al hospital............................................................................................................21

02 muerte....................................................................................................................................................21



05 PaCO2 diurna.........................................................................................................................................22


Ventilación mecánica nocturna para la hipoventilación crónica en pacientes con trastornos neuromusculares y de la pared torácica i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.





03 Corto plazo: ventilación respiratoria invasiva versus ventilación respiratoria no-invasiva..............................24



03 PaCO2 diurna.........................................................................................................................................24






04 Largo plazo: ventilación respiratoria invasiva versus ventilación respiratoria no-invasiva.............................26


02 muerte....................................................................................................................................................26



05 PaCO2 diurna.........................................................................................................................................27






05 Corto plazo: ventilación respiratoria con presión positiva intermitente versus ventilación respiratoria con presiónnegativa..............................................................................................................................................................28



03 PaCO2 diurna.........................................................................................................................................29






06 Largo plazo: ventilación respiratoria con presión positiva intermitente versus ventilación respiratoria conpresión negativa..................................................................................................................................................30


02 muerte....................................................................................................................................................30



05 PaCO2 diurna.........................................................................................................................................31





ÍNDICE DE MATERIAS

ii Ventilación mecánica nocturna para la hipoventilación crónica en pacientes con trastornos neuromusculares y de la pared torácica



07 Corto plazo: ventilación ciclada por volumen versus ventilación ciclada por presión....................................33



03 PaCO2 diurna.........................................................................................................................................33






08 Largo plazo: ventilación ciclada por volumen versus ventilación ciclada por presión....................................35


02 muerte....................................................................................................................................................35



05 PaCO2 diurna.........................................................................................................................................36






ÍNDICE DE MATERIAS

Ventilación mecánica nocturna para la hipoventilación crónica en pacientes con trastornos neuromusculares y de la pared torácica iii


Ventilación mecánica nocturna para la hipoventilación crónica enpacientes con trastornos neuromusculares y de la pared torácica

Annane D, Chevrolet JC, Chevret S, Raphaël JC

Esta revisión debería citarse como:Annane D, Chevrolet JC, Chevret S, Raphaël JC. Ventilación mecánica nocturna para la hipoventilación crónica en pacientescon trastornos neuromusculares y de la pared torácica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library,2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 27 de octubre de 1999Fecha de la modificación significativa más reciente: 21 de setiembre de 1999

RESUMEN

AntecedentesLa hipoventilación alveolar crónica es una complicación frecuente de muchos trastornos neuromusculares y de la pared torácica.La ventilación respiratoria mecánica nocturna a largo plazo se usa para tratar un número cada vez mayor de pacientes.

ObjetivosExaminar la eficacia de la ventilación respiratoria mecánica nocturna para aliviar los síntomas relacionados con la hipoventilaciónen los pacientes con trastornos neuromusculares o de la pared torácica.

Estrategia de búsquedaBúsqueda de ensayos aleatorios en el registro del Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares (Cochrane NeuromuscularDisease Group) e investigación con los autores de los ensayos y otros expertos en el campo.

Criterios de selecciónTipos de estudios: ensayos cuasialeatorios o ensayos controlados aleatorios.Tipos de participantes: pacientes con hipoventilación crónica estable relacionada con trastornos neuromusculares o de la paredtorácica, de todas las edades y con todos los grados de gravedad.Tipos de intervenciones: cualquier tipo y cualquier modalidad de ventilación respiratoria mecánica nocturna.Tipos de medidas de resultado:Principal: remisión a corto y a largo plazo de los síntomas clínicos relacionados con la hipoventilaciónSecundaria: tasa de ingresos en el hospital no planificada, mortalidad al año, remisión de la hipercapnia diurna a corto y a largoplazo, mejoría de la función pulmonar y mejoría de los trastornos de la respiración durante el sueño.

Recopilación y análisis de datosSe identificaron cuatro ensayos aleatorios. Un autor extrajo los datos y otro los verificó. Se obtuvieron, con los autores, los datosindividuales del estudio más amplio.

Resultados principalesLos cuatro ensayos elegibles incluyeron un total de 51 pacientes. La diferencia de riesgo (proporción de pacientes) de no-mejoríade los síntomas clínicos relacionados con la hipoventilación a corto plazo después de la ventilación respiratoria mecánica nocturnafue significativa y favoreció el tratamiento, -0,417 [IC del 95%: -0,639 a -0,194]. Sin embargo, hubo heterogeneidad significativaentre los estudios (p < 0,001). De igual manera, la diferencia de riesgo de no lograr remisión a corto plazo, de la hipercapniadurante el día, después de la ventilación respiratoria nocturna fue significativa y favoreció el tratamiento, -0,635 [IC del 95%:-0,874 a -0,396]. La diferencia de medias ponderada del porcentaje medio de saturación de oxígeno nocturno fue 5,5 [IC 95%:1,5 a 9,4] mejor en los pacientes tratados con ventilación respiratoria mecánica nocturna. En las medidas de resultado primarioa largo plazo, y en la mayoría de las secundarias, no hubo diferencias significativas entre la ventilación respiratoria mecánicanocturna y la no-ventilación respiratoria, salvo la mortalidad al año. En efecto, la diferencia del riesgo de morir en el año siguientea la administración de la ventilación respiratoria mecánica nocturna fue significativo y favoreció el tratamiento, -0,259 [IC del

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95%: -0,478 a -0,041). Sin embargo, hubo heterogeneidad significativa entre los estudios (p < 0,001). La mayoría de los resultadossecundarios no se evaluaron en los ensayos elegibles. No se pudieron resumir los datos de las comparaciones entre la ventilaciónrespiratoria mecánica invasiva y no-invasiva, entre la ventilación respiratoria con presión positiva y con presión negativaintermitente, y entre la ventilación respiratoria ciclada por volumen y ciclada por presión.

Conclusiones de los autoresLas pruebas actuales sobre el beneficio terapéutico de la ventilación respiratoria mecánica son débiles, pero coherentes, y sugierenel alivio de los síntomas de la hipoventilación crónica a corto plazo, y en dos pequeños estudios la supervivencia se prolongó.La ventilación respiratoria mecánica debe ofrecerse como una opción terapéutica a los pacientes con hipoventilación crónicadebida a enfermedades neuromusculares. Se necesitan ensayos aleatorios adicionales más amplios para confirmar los efectosbeneficiosos a largo plazo de la ventilación respiratoria mecánica nocturna sobre la calidad de vida, la morbilidad y mortalidad,para evaluar la proporción coste/beneficio, y comparar los diferentes tipos y modalidades de ventilación respiratoria.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

La ventilación respiratoria mecánica nocturna puede mejorar los síntomas de hipoventilación crónica y la supervivencia en lasenfermedades neuromusculares.

El debilitamiento de los músculos respiratorios o las alteraciones del control de la respiración son una complicación grave de lostrastornos neuromusculares y de la pared torácica. La ventilación respiratoria mecánica puede compensar la deficiencia respiratoria,y por consiguiente, cada vez más se propone a los pacientes con trastornos neuromusculares que desarrollan hipoventilacióncrónica. la revisión halló que la asistencia respiratoria mecánica nocturna puede aliviar los síntomas relacionados con lahipoventilación crónica y prolongar la supervivencia. Sin embargo, la calidad de los estudios es deficiente, y el beneficio de laventilación respiratoria mecánica a largo plazo debe confirmarse en ensayos adicionales.

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ANTECEDENTES

La ventilación respiratoria mecánica a largo plazo en pacientescon trastornos neuromusculares por primera vez se introdujoentre 1950 y 1960 en Francia y Suecia, como consecuencia delas epidemias de poliomielitis. Durante los siguientes decenios,el concepto de la ventilación respiratoria mecánica en el hogarse amplió rápidamente. La ventilación respiratoria mecánica alargo plazo se introdujo en muchos otros países, y para muchasotras enfermedades que incluían trastornos neuromusculares ode la pared torácica, lesiones de la médula espinal y laenfermedad pulmonar obstructiva crónica. Al comienzo de losaños noventa, 26 000 pacientes en Francia y 11 419 en losEE.UU. estaban recibiendo ventilación respiratoria a largoplazo. Cerca del 10% presentaba trastornos neuromusculares ode la pared torácica (Milligan 1991; Chailleux 1996). Laventilación respiratoria mecánica prolongada es una tecnologíapara mantener la vida, que puede administrarse en casa, y es elsector económico de crecimiento más rápido de la asistenciasanitaria domiciliaria (Arras 1995). En 1990, se estimó el costeen los EE.UU. por la American Association for RespiratoryCare and the Gallup Organization, en $789 por día para cadapaciente con ventilación respiratoria (Milligan 1991). Por lotanto, hay una necesidad urgente de contar con guías basadasen pruebas para la administración de la ventilación respiratoria

mecánica a largo plazo de los pacientes con enfermedadesneuromusculares.

La hipoventilación alveolar crónica es un estado caracterizadopor disminución de la tensión de oxígeno arterial (PaO2) yaumento de la tensión de dióxido de carbono (PaCO2), que elpaciente puede corregir al menos parcialmente, con lahiperventilación voluntaria (Newsom-Davis 1980). En lamayoría de los casos, la hipoventilación alveolar crónicaproduce fatiga diurna, hipersomnia y cambios en la funciónpsicológica. Los mecanismos que originan la hipercapnia enlos pacientes con trastornos neuromusculares o de la paredtorácica son múltiples y todavía no plenamente comprendidos.Pueden implicar deficiencia de la mecánica pulmonar o de lafunción de las vías respiratorias y tos, desequilibrioventilación-perfusión, debilidad del estímulo ventilatorio centralo fatiga de los músculos respiratorios. Los trastornos puedenocurrir durante el sueño o despierto (Loh 1979; Newsom-Davis1980; Skatrud 1980; Smith 1987; Raphaël 1987). Numerososestudios de observación y no controlados indican que laventilación respiratoria mecánica nocturna mejora al menosparcialmente la mecánica pulmonar, la fuerza muscularrespiratoria, o el estímulo respiratorio, o disminuye eldesequilibrio entre la ventilación y la perfusión, tanto de díacomo de noche (Hoeppner 1984; Ellis 1987; Bach 1987; Carroll1988; Heckmatt 1990; Barbé 1996; Annane 1999). Dos ensayos

Ventilación mecánica nocturna para la hipoventilación crónica en pacientes con trastornos neuromusculares y de la pared torácica

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aleatorios basados en un diseño cruzado y con muestraspequeñas han indicado que la ventilación respiratoria nocturnatiene efectos beneficiosos sobre los niveles de gases en la sangrearterial (Restrick 1993; Ambrosino 1997). Un ensayomulticéntrico aleatorio de ventilación respiratoria preventivanocturna con presión positiva no-invasiva, en 70 pacientes coninsuficiencia pulmonar moderada debida a distrofia muscularde Duchenne, mostró que la supervivencia fuesignificativamente peor en los pacientes que recibieronventilación nocturna preventiva, aunque mejoraron los gasesen sangre durante el día (Raphaël 1994). Por contraste, unarevisión reciente (Claman 1996) destaca que la ventilaciónnocturna puede ser efectiva para reducir la hipoventilacióndiurna, lo que mejora la calidad de vida y prolonga lasupervivencia en sujetos con hipoventilación alveolar crónica.Sin embargo, las conclusiones de esta revisión no ha estadobasada en una revisión sistemática de las pruebas. Unaconferencia de consenso del American College of ChestPhysicians (Make 1998) recomendó la implementación de laventilación respiratoria a largo plazo en los pacientes conhipercapnia crónica durante el día y en aquellos con hipercapnianocturna sintomática, en particular cuando es secundaria atrastornos neuromusculares o esqueléticos.

Es necesario realizar una revisión sistemática para determinarel tamaño de cualquier efecto beneficioso de la ventilaciónrespiratoria mecánica nocturna sobre la hipoventilación diurnaen los pacientes con trastornos neuromusculares o de la paredtorácica, y comparar el efecto de diferentes modalidades de laasistencia respiratoria.

El objetivo primario de la presente revisión es buscarsistemáticamente y combinar todas las pruebas de los ensayosaleatorios en relación con los efectos de la ventilaciónrespiratoria mecánica nocturna en los pacientes con trastornosneuromusculares o de la pared torácica para facilitar las mejorespruebas actualmente disponibles en las cuales basar lasrecomendaciones para la práctica clínica y la investigaciónadicional.

OBJETIVOS

El objetivo primario de esta revisión fue examinar los efectosde la ventilación respiratoria mecánica nocturna en los pacientescon trastornos neuromusculares o de la pared torácica sobre lamejoría de la hipoventilación crónica. Las variables secundariasde evaluación eran examinar los efectos de la ventilaciónrespiratoria sobre la calidad del sueño, los ingresos en elhospital, la calidad de vida y la mortalidad relacionada con lahipoventilación crónica. Se calculó el número necesario a tratarpara cada medida de resultado.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Se examinaron todos los ensayos aleatorios, con o sincegamiento (aunque parece que es improbable que elcegamiento sea factible).

Tipos de participantes

Los pacientes con hipoventilación crónica estable, definida poruna tensión arterial de CO2 por encima de seis kilo Pascal (kPa)durante el día, o síntomas de hipercapnia nocturna (es decir,cualquiera de los siguientes: hipersomnia diurna, cefaleas,pesadillas, enuresis), incluidos los niños y los adultos, de todoslos grados de gravedad, que viven en instituciones o en lacomunidad. Se excluyeron los estudios que informaron de losresultados de pacientes con enfermedad pulmonar obstructivacrónica. Los datos de los estudios de las poblaciones mezcladasse incluyeron sí estaban disponibles por separado los datos delos pacientes con trastornos neuromusculares o de la paredtorácica, o cuando se obtuvieron esos datos mediante el contactocon los autores.

La hipoventilación crónica debida a una de las siguientesenfermedades fue considerada según la clasificación de laconferencia de consenso de la American College of ChestPhysicians.1. Enfermedades del sistema nervioso centralMalformación de Arnold-Chiari, traumatismos del sistemanervioso central, trastornos cerebrovasculares, trastornoscongénitos y adquiridos del centro de control de la respiración,mielomeningocele, lesiones traumáticas de la médula espinal2. Enfermedades neuromuscularesEsclerosis lateral amiotrófica, atrofia muscular espinal,poliomielitis y el síndrome postpoliomielitis, hipotoníacongénita de la niñez, síndrome de Guillain Barré, botulismoinfantil, distrofia muscular, distrofia miotónica, parálisis delnervio frénico, miastenia gravis3. Trastornos esqueléticosCifoescoliosis, deformidades de la pared torácica, toracoplastia

Tipos de intervención

1. El tratamiento con ventilación respiratoria mecánica nocturna(durante al menos tres horas por noche) versus ningunaventilación respiratoria.2. Tipo de ventilación respiratoriaTécnicas invasivas, es decir la traqueostomía (presión positivaintermitente) versus técnicas no-invasivas con presión negativao presión positiva. Con presión negativa se consideraron loscuatro tipos disponibles de envolturas corporales, (i) los tanquescorporales (pulmón de hierro), (ii) las conchas del tórax (cúpulasrígidas que se ajustan por encima del tórax y por el abdomen),(iii) las envolturas corporales (chaquetas de nylon o plásticasque rodean el tórax y el abdomen) y (iv) cinturones neumáticosabdominales (vejigas de goma inflables agarradas firmementecontra el abdomen por corsés de nylon). Para la ventilación


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respiratoria con presión positiva no-invasiva, se consideraronadaptadores de todos los tipos: nasal, boquilla bucal y oronasal.3. Modalidad de la ventilación respiratoriaVentilación respiratoria mecánica ciclada por volumen o cicladapor presión o presión positiva en las vías respiratorias de dosniveles.

Tipos de medidas de resultado

La medida de resultado primario fue:Remisión de los síntomas clínicos relacionados con lahipoventilación diurna, es decir hipersomnia diurna, cefaleas,pesadillas, enuresis

Las medidas de resultados secundarios fueron:1. Ingreso en el hospital (aparte de las visitas regulares)2. Mortalidad3. Remisión de la hipercapnia diurna, es decir, tensión arterialde CO2 (en aire de habitación) por debajo de seis kPa4. Medidas de la función pulmonar, es decir, la capacidad vitalforzada, la fuerza muscular respiratoria, el desequilibrio de laventilación-perfusión5. Estudios realizados durante el sueño, es decir, índice deapnea-hipopnea o saturación media de oxígeno o el tiempo enel que la saturación de oxígeno arterial estaba por debajo de un90%

Los resultados primarios y secundarios se registraron porseparado durante las primeras 24 horas (efectos a corto plazo)y durante 12 meses (efectos a largo plazo) después de laadministración de la ventilación respiratoria mecánica.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver: Estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión(Collaborative Review Group)Se realizó una búsqueda de ensayos aleatorios en el RegistroEspecializado de Ensayos del Grupo Cochrane de EnfermedadesNeuromusculares (Cochrane Neuromuscular Disease Group)con los términos de búsqueda chronic hypoventilation ORmechanical ventilation. La búsqueda se actualizó en Enero de2003. También se realizaron búsquedas en MEDLINE (Enerode 1966 a Enero de 2003) y EMBASE (Enero de 1980 a Enerode 2003).Se verificaron todas las referencias de los ensayos identificadosy se estableció contacto con los autores para solicitarlescualquier dato adicional publicado o no publicado.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

1. Dos revisores verificaron los títulos y resúmenes identificadosen la base de datos. Se obtuvo el texto completo de todos losestudios que pudieran ser relevantes para que ambos revisoreslos evaluaran de forma independiente. Los revisores decidieroncuáles ensayos cumplían los criterios de inclusión, y calificaronsu calidad metodológica. Cualquier desacuerdo se resolvió

mediante discusión entre los revisores. Cuando fue necesario,se contactó con los autores para que hicieran algunasaclaraciones.

2. Se evaluó la calidad metodológica de los ensayos incluidos,con especial atención en el ocultamiento de la asignación deltratamiento, que se calificó según las normas Cochrane: GradoA: Adecuado, grado B: Incierto, grado C: Claramenteinadecuado. En el caso de existir dudas, se estableció contactocon los autores con el fin de clarificarlas. Cualquier desacuerdose resolvió mediante discusión entre los revisores.

3. También se documentó la calidad metodológica de losestudios mediante los siguientes criterios: comparación de losresultados al inicio de los grupos experimentales, de los criteriosde diagnóstico explícitos, y del cumplimiento del seguimiento.Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión entre losrevisores. Cuando fue necesario, se contactó con los autorespara que hicieran algunas aclaraciones.

4. La extracción de los datos se realizó de forma independientepor dos revisores y se estableció contacto de forma sistemáticacon los autores de los ensayos para que proporcionaran los datosque faltaban, cuando fue posible. Un revisor introdujo los datosen el programa informático, y fueron verificados por un segundorevisor.

5. Se realizó un análisis de subgrupos para considerar porseparado los pacientes con trastornos esqueléticos y aquelloscon disfunción primaria del sistema nervioso central oneuromuscular.

6. En cada medida de resultado, se prepararon tablas de 2 x 2que resumieron el número de personas que experimentaron elevento o medida de resultado en cada grupo de comparación yel número total de cada grupo. Estas tablas se organizaron demodo tal que el efecto beneficioso del tratamiento se asociaracon un odds-ratio (OR) < 1 o a una diferencia de riesgo (DR)< 0. Se realizaron análisis del tipo intención de tratar(intention-to-treat analysis). Todos los cálculos estadísticos serealizaron con el paquete estadístico Cochrane, MetaView, partede RevMan.

7. Se calculó un efecto ponderado del tratamiento (con unmodelo de efectos fijos) entre los ensayos. Los resultados seexpresaron como odds-ratios (OR) e intervalos de confianza(IC) del 95%, y números necesarios a tratar (NNT) para losresultados dicotómicos y diferencia de medias ponderada (DMP)e intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultadoscontinuos. Los métodos basados en los efectos aleatorios seconsideraron sólo en el caso de heterogeneidad.

8. Se realizó un análisis de sensibilidad sobre la base de lacalidad metodológica, para probar la heterogeneidad en losresultados.

9. Cuando se encontró heterogeneidad significativa se realizóun análisis gráfico para identificar los ensayos y los factores


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responsables (relacionados con la selección de los pacientes ocon el tratamiento).

10. Se examinó si había pruebas de sesgo de publicación conel uso del gráfico de embudo (funnel plot).

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

La búsqueda en el Registro Especialiado de Ensayos del GrupoCochrane de Enfermedades Neuromusculares (CochraneNeuromuscular Disease Group) identificó 11 posibles ensayosaleatorios. Se excluyeron siete estudios (ver Tabla de estudiosexcluidos). Tres de ellos (Masa 1997; Bach 1998; Padman 1998)eran estudios no-aleatorios. Un estudio (Celikel 1998) incluyópacientes en condición inestable (es decir, insuficienciarespiratoria aguda). Los tres últimos estudios (MeechamJones1993; Elliott 1994; Ambrosino 1997) evaluaron los efectosde un curso muy corto de ventilación respiratoria mecánicadurante el día y no proporcionaron datos de la ventilaciónrespiratoria mecánica nocturna. Un anuncio para buscar másensayos entre los expertos en los EE.UU. y Europa identificóun estudio adicional (Aboussouan 1997). Sin embargo, esteestudio no era aleatorio y se excluyó. Quedaron cuatro ensayosque cumplieron los criterios de selección (ver Tabla de estudiosincluidos).Los cuatro ensayos elegibles incluyeron 51 pacientes.

Dos eran estudios cruzados realizados con siete (Restrick 1993)y cinco pacientes (Ellis 1987). El primer ensayo comparó losefectos a corto plazo de la ventilación respiratoria positivaintermitente nasal nocturna y la ventilación respiratoria de apoyocon presión nasal con una noche de control sin ventilaciónrespiratoria. Este estudio no reveló una diferencia significativade las dos modalidades de la asistencia respiratoria comparadascon la noche de control en la remisión de los síntomas dehipoventilación. Comparado con ninguna asistencia respiratoria,las dos modalidades de la asistencia respiratoria mejoraron lasaturación de oxígeno arterial media nocturna y la hipercapniadiurna. Este estudio no evaluó los efectos a largo plazo de laventilación respiratoria nocturna. El segundo ensayo cruzado(cross-over) comparó los efectos a corto plazo de la ventilaciónrespiratoria positiva intermitente nasal nocturna y la ventilaciónrespiratoria con presión negativa con una noche de control sinventilación respiratoria. Este estudio reveló que, comparadocon ninguna ventilación respiratoria, la ventilación respiratorianocturna mejoró los síntomas relacionados con lahipoventilación, los gases en sangre arterial durante el día y lasaturación media de oxígeno nocturna. Además, este estudiomostró que, comparado con la ventilación respiratoria conpresión negativa, la ventilación respiratoria positiva intermitentenasal mejoró levemente la saturación media de oxígenonocturna. Este estudio no evaluó los efectos a largo plazo de laventilación respiratoria nocturna.

Dos estudios se realizaron en grupos paralelos, uno en ladistrofia muscular de Duchenne (Raphaël 1994) y el otro en la

enfermedad de la motoneurona (Pinto 1995). El primero fue unestudio multicéntrico e incluyó a 70 pacientes, de los cuales,19 tenían síntomas de hipoventilación nocturna o de hipercapniadiurna, 10 en el grupo de ventilación respiratoria y 9 en el grupode control. Los datos individuales de estos 19 pacientes estabandisponibles. Este estudio comparó la ventilación respiratoriapositiva intermitente nocturna versus el tratamiento de apoyo,es decir la fisioterapia y los antibióticos si eran necesarios. Esteestudio reveló que la ventilación respiratoria mecánica nocturnamejoraba a corto plazo los gases en sangre arterial durante eldía. Al año, la ventilación respiratoria mecánica nocturna mejorólos síntomas relacionados con la hipoventilación nocturna,tendió a mejorar los gases en sangre arterial durante el día y notuvo efecto significativo sobre la capacidad vital forzada. Alaño, había muerto 1 de los 10 pacientes en el grupo experimentaly ninguno de los nueve pacientes en el grupo de control. Esteestudio no proporcionó datos sobre estudios durante el sueño.El segundo estudio incluyó 20 pacientes en un solo centro, 10en el grupo experimental, es decir, presión positiva de dosniveles intermitente, en las vías respiratorias, nocturna, y 10 enel grupo de control, es decir, oxígeno, broncodilatadores y otrasmedidas paliativas. Este estudio no proporcionó datos sobre losefectos a corto plazo de la ventilación respiratoria nocturna.Este estudio reveló, al año, una diferencia significativa en latasa de supervivencia a favor de la ventilación respiratorianocturna y ninguna diferencia significativa en los gases ensangre arterial durante el día y de la capacidad vital forzadaentre la ventilación respiratoria nocturna y el tratamiento deapoyo. Este estudio no proporcionó datos sobre los síntomasrelacionados con la hipoventilación nocturna o sobre estudiosrealizados durante el sueño.

Una búsqueda actualizada del Grupo Cochrane de EnfermedadesNeuromusculares (Cochrane Neuromuscular Disease Group),MEDLINE y EMBASE en Enero de 2003 no reveló ningúnensayo controlado aleatorio adicional.

CALIDAD METODOLÓGICA

En un ensayo cruzado (cross-over) (Restrick 1993) y en elensayo multicéntrico (Raphaël 1994) el ocultamiento de laasignación se consideró adecuado. En el otro ensayo cruzado(cross-over) (Ellis 1987) el ocultamiento de la asignación estabapoco claro y se consideró inadecuado. En el último ensayo(Pinto 1995) los pacientes se asignaron alternativamente a lapresión positiva intermitente de las vías respiratorias nocturnade dos niveles o al tratamiento de apoyo, y se consideróinadecuado el ocultamiento de la asignación al azar.

En ninguno de los estudios se pretendió que el observadorestuviera cegado. El cegamiento del paciente no era factible.Los dos ensayos más grandes (Raphaël 1994; Pinto 1995) usaroncriterios diagnósticos explícitos y aceptados internacionalmentepara la distrofia muscular de Duchenne y la esclerosis lateralamiotrófica, respectivamente. En todos los ensayos los valoresiniciales de las características clínicas eran similares. En todos


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los ensayos, en particular para los dos ensayos que evaluaronlos efectos a largo plazo de la ventilación respiratoria mecánica(Raphaël 1994; Pinto 1995), el seguimiento fue completo y elcumplimiento del tratamiento fue bueno. La evaluación de lacalidad metodológica se basó en el ocultamiento de laasignación, el cegamiento del observador, los criterios explícitosde diagnóstico, los criterios explícitos de medidas de resultado,las diferencias iniciales y el cumplimiento del seguimiento. Seclasificaron estos items: A: adecuado, B: moderado riesgo desesgo, C: inadecuado. Si no había información disponible, elítem era calificado como inadecuado. Las puntuaciones de cadaensayo para las medidas de calidad fueron como se muestranen la Tabla 01.

RESULTADOS

1. Comparación de la ventilación respiratoria nocturna versusninguna ventilación respiratoriaMedida principal de resultado: remisión de los síntomas clínicosrelacionados con la hipoventilación durante el díaEste resultado se evaluó a corto plazo en dos estudios (Ellis1987; Restrick 1993). El primer ensayo informó que los cincopacientes tratados con ventilación respiratoria nocturna habíanmejorado los síntomas clínicos comparados con ninguno de loscinco controles. En el segundo ensayo ningún paciente del grupotratado ni del grupo de control habían mejorado los síntomasclínicos. La diferencia de riesgo de no lograr mejoría de lossíntomas clínicos relacionados con la hipoventilación a cortoplazo después de la ventilación respiratoria nocturna basada enestos dos ensayos fue significativa, -0,417 [IC del 95%: -0,639a -0,194]. Sin embargo, hubo heterogeneidad considerable ysignificativa entre los ensayos (p < 0,001, prueba deMantel-Haenszel). La heterogeneidad en los resultados puededeberse a la diferencia en los métodos usados para evaluar lossíntomas clínicos relacionados con la hipoventilación entre losdos estudios.

Sólo un estudio (Raphaël 1994) informó de este resultado alargo plazo. Cuatro de diez pacientes en el grupo de tratamientono habían mejorado los síntomas clínicos un año más tardecomparados con siete de nueve pacientes en el grupo de control.La diferencia de riesgo de no lograr mejoría de los síntomasclínicos relacionados con la hipoventilación en este estudio nofue significativa, -0,378 [IC del 95%: -0,785 a 0,030].

Medidas secundarias de resultado:1.1. Ingreso en el hospital (aparte de las visitas regulares)Sólo un estudio (Raphaël 1994) informó de este resultado alargo plazo. Ninguno de los pacientes del grupo tratado tuvoun ingreso no planificado al hospital en un año comparado con3 de 9 en el grupo de control. La diferencia de riesgo dehospitalización no planificada en este estudio no fuesignificativa, -0,333 [IC del 95%: -0,687 a 0,021].

1.2. Mortalidad

Dos estudios informaron de la tasa de mortalidad al año(Raphaël 1994; Pinto 1995). En el primero, 1 paciente de 10había muerto en el grupo de tratamiento comparado con ningunodel grupo de control. En el segundo ensayo, 3 de 10 pacientesfallecieron en el grupo de tratamiento comparado con 9 de 10en el grupo de control. La diferencia de riesgo de muertedespués de la ventilación respiratoria nocturna basada en estosdos estudios fue significativa, -0,259 [IC del 95%: -0,478 a-0,041]. Sin embargo, hubo heterogeneidad considerable ysignificativa entre los ensayos (p < 0,00; prueba deMantel-Haenszel). La heterogeneidad en los resultados puedeestar relacionada con las diferencias entre las poblacionesincluidas en estos ensayos. La tasa de progresión de laenfermedad fue mayor en los pacientes con esclerosis lateralamiotrófica hipercápnica (Pinto 1995) que en los pacientes condistrofia muscular de Duchenne (Raphaël 1994) por lo que latasa de mortalidad general al año fue mayor en el estudio dePinto, que en el de Raphaël.

1.3. Remisión de la hipercapnia diurnaTres estudios trataron este resultado a corto plazo (Ellis 1987;Restrick 1993; Raphaël 1994). Siete de los 22 pacientes delgrupo de tratamiento no tuvieron mejoría de la hipercapniadiurna comparado con 20 de los 21 en el grupo de control. Ladiferencia de riesgo de no lograr la remisión de la hipercapniadiurna a corto plazo después de la ventilación respiratorianocturna basada en estos tres estudios fue significativa, -0,635(IC del 95%: -0,874 a -0,396). En dos de estos estudios seobtuvieron los valores de la media y la desviación estándar(DE) para la hipercapnia diurna a corto plazo después de laventilación respiratoria nocturna (Ellis 1987; Restrick 1993).La diferencia de medias ponderada de la tensión arterial de CO2en estos dos ensayos fue -0,319 kPa (IC del 95%: -0,841 a0,203) con más mejoría en los 12 pacientes tratados que en los12 controles. El último estudio (Raphaël 1994) proporcionósólo el número de pacientes que habían mejoradosignificativamente la tensión arterial de CO2 diurna. Al año,dos estudios (Raphaël 1994; Pinto 1995) informaron de latensión arterial de CO2 diurna. Cuando los resultados de estosestudios se combinaron, no hubo mejoría significativa de latensión arterial de CO2 entre el grupo tratado (n=17) y loscontroles (n=17), la diferencia de medias ponderada de estosensayos fue -0,012 kPa [IC del 95%: -0,413 a 0,388].

1.4. Mediciones de función pulmonarNinguno de los estudios evaluó este resultado a corto plazo.Dos estudios informaron de los valores de la capacidad vitalforzada al año (Raphaël 1994; Pinto 1995) para 13 pacientesen el grupo de tratamiento y 15 pacientes en el grupo de control.La diferencia de medias ponderada de estos dos ensayos fue159 ml [IC del 95%: -84 a 401]. Los otros resultados de lasubcategoría, es decir, la fuerza muscular respiratoria y eldesequilibrio de la ventilación-perfusión, no estaban disponibles.

1.5. Estudios durante el sueñoEl único resultado que estaba disponible era la saturación mediade oxígeno nocturna. Dos estudios evaluaron este resultado a


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corto plazo (Ellis 1987; Restrick 1993). Ambos informaron deuna mejoría de la saturación media de oxígeno nocturno en lospacientes que recibieron ventilación respiratoria nocturna (n =12) comparado con los pacientes sin ventilación respiratoria (n= 12). La diferencia de medias ponderada de estos dos ensayosfue 5,5 por ciento [IC del 95%: 1,5 a 9,4] con más mejoría enel grupo de tratamiento que en el grupo de control.

2. Comparación de la ventilación respiratoria invasiva versusla ventilación respiratoria no-invasivaResultado primario: la remisión de los síntomas clínicosrelacionados con la hipoventilación diurna.Este resultado no estaba disponible.

Medidas secundarias de resultado:2.1. Ingreso en el hospital (aparte de las visitas regulares)Este resultado no estaba disponible.2.2. MortalidadEste resultado no estaba disponible.2.3. Remisión de la hipercapnia diurnaEste resultado no estaba disponible.2.4. Mediciones de la función pulmonarEste resultado no estaba disponible.2.5. Estudios durante el sueñoEste resultado no estaba disponible.

3. Comparación de la ventilación respiratoria con presiónpositiva intermitente versus la ventilación respiratoria conpresión negativa.Resultado primario: la remisión de los síntomas clínicosrelacionados con la hipoventilación diurna.Este resultado no estaba disponible.Medidas secundarias de resultado:3.1. Ingreso en el hospital (aparte de las visitas regulares)Este resultado no estaba disponible.3.2. MortalidadEste resultado no estaba disponible.3.3. Remisión de la hipercapnia diurnaEste resultado no estaba disponible.3.4. Mediciones de la función pulmonarEste resultado no estaba disponible.3.5. Estudios durante el sueñoLa media de SaO2 nocturno fue el único resultado disponiblede uno de los ensayos cruzados (cross-over) (Ellis 1987). Nohubo diferencia significativa en la saturación media de oxígenonocturna entre la ventilación respiratoria con presión positivaintermitente y la ventilación respiratoria con presión negativa,la diferencia de medias ponderada fue 3,8% [IC del 95%: -0,9a 8,5].

4. Comparación entre la ventilación respiratoria ciclada porvolumen y ciclada por presiónResultado primario: la remisión de los síntomas clínicosrelacionados con la hipoventilación diurna.Este resultado no estaba disponible.

Medidas secundarias de resultado:4.1. Ingreso en el hospital (aparte de las visitas regulares)

Este resultado no estaba disponible.4.2. MortalidadEste resultado no estaba disponible.4.3. Remisión de la hipercapnia diurnaEste resultado se obtuvo sólo de un ensayo cruzado (cross-over)(Restrick 1993), en el cual la proporción de los pacientes queno habían mejorado la hipercapnia diurna fue cuatro de sietepacientes en el grupo de asistencia respiratoria ciclada porvolumen comparado con tres de siete en el grupo de asistenciarespiratoria ciclada por presión, la diferencia de riesgo fue 0,14[IC del 95%: -0,38 a 0,66]. En el mismo estudio, la tensiónarterial de CO2 no fue diferente entre los dos grupos, ladiferencia de medias ponderada fue 0,24 kPa [-0,38 a 0,86].4.4. Mediciones de la función pulmonarEste resultado no estaba disponible.4.5. Estudios durante el sueñoLa SaO2 media nocturna fue el único resultado disponible deuno de los ensayos cruzados (cross-over) (Restrick 1993). Nohubo diferencia significativa en la saturación media de oxígenonocturna entre la ventilación respiratoria ciclada por volumeny la ventilación respiratoria ciclada por presión, la diferenciade medias ponderada fue -0,5% [IC del 95%: -3,3 a 2,3].

DISCUSIÓN

Un gran número de informes de ensayos no controlados planteaque la ventilación respiratoria mecánica nocturna para lahipoventilación crónica relacionada con los trastornosneuromusculares o de la pared torácica tiene efectosbeneficiosos (Claman 1996; Make 1998). Por contraste, sólose encontraron cuatro estudios aleatorios. Estos estudiosexaminaron los efectos a corto plazo o a largo plazo de laventilación respiratoria mecánica nocturna en un total de 51pacientes con trastornos neuromusculares o de la pared torácicae hipoventilación crónica estable. Sólo un estudio era un ensayomulticéntrico (Raphaël 1994). Este estudio incluyó 70 pacientescon distrofia muscular de Duchenne durante un periodo de cincoaños. El estudio estaba diseñado para evaluar si laadministración de ventilación respiratoria mecánica nocturnaa principios del curso de la enfermedad puede prevenir lainsuficiencia respiratoria y prolongar la supervivencia. Sólo 19de los 70 pacientes cumplieron con los criterios de la asignaciónal azar actualmente propuestos para la ventilación respiratoriamecánica a largo plazo, es decir, síntomas de hipoventilaciónnocturna o hipercapnia diurna (Make 1998). Dos estudios (Ellis1987; Restrick 1993) se basaron en un diseño cruzado y eltamaño de población era muy pequeño. En dos estudios (Ellis1987; Pinto 1995), el ocultamiento de la asignación estaba pococlaro y se calificó como inadecuado. Por tanto, la calidadmetodológica general de estos cuatro ensayos fue débil.

Parece posible que la ventilación respiratoria mecánica nocturnamejore los síntomas clínicos relacionados con lahipoventilación, la saturación de oxígeno media nocturna y lahipercapnia diurna a corto plazo, comparado con ninguna


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ventilación respiratoria. A largo plazo, la ventilación respiratoriamecánica nocturna puede mejorar la supervivencia. Sinembargo, la mayoría de los resultados informados han sidoevaluados sólo en uno o dos estudios, salvo la remisión a cortoplazo de la hipercapnia diurna que se ha evaluado en tresensayos. Por lo tanto, al tener en cuenta el número pequeño depacientes, la ausencia de observador cegado, la presencia deheterogeneidad significativa entre los estudios, cualquierconclusión debe considerada cautelosamente. Ninguno de losestudios informó de los efectos de la ventilación respiratoriamecánica nocturna sobre las otras determinaciones de la funciónpulmonar, diferentes de la capacidad vital forzada, y sobre losestudios durante el sueño diferentes de la saturación media deoxígeno.

Parece probable que los síntomas relacionados con lahipoventilación pueden reflejar diferentes grados deinsuficiencia respiratoria en las enfermedades rápidamenteprogresivas que en los trastornos neuromusculares que progresancon menor velocidad. En consecuencia, los efectos de laventilación respiratoria mecánica nocturna deben ser diferentes.Por lo tanto, parece probable que los criterios para administrarventilación respiratoria mecánica nocturna deben diferir en lasenfermedades que progresan rápidamente de los trastornosneuromusculares que progresan a menor velocidad (Raphaël1999).

No hay datos disponibles para decidir las comparaciones entrela ventilación respiratoria invasiva y no-invasiva, entre laventilación respiratoria positiva intermitente y la ventilaciónrespiratoria con presión negativa, y entre la ventilacionrespiratoria ciclada por volumen y la ciclada por presión.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Las pruebas actuales sobre el beneficio terapéutico de laventilación respiratoria mecánica son débiles, perodireccionalmente coherentes, lo que sugiere el alivio de lossíntomas de la hipoventilación crónica a corto plazo, y en dospequeños estudios, la supervivencia se prolongó. La asistencia

respiratoria mecánica debe ofrecerse como una opciónterapéutica a los pacientes con hipoventilación crónica debidaa enfermedades neuromusculares.

Implicaciones para la investigación

Se necesitan ensayos aleatorios amplios para confirmar losposibles efectos beneficiosos a corto y a largo plazo de laventilación respiratoria mecánica nocturna sobre los síntomasrelacionados con la hipoventilación, la calidad de vida, la tasade ingresos no planificados al hospital y la mortalidad, y paraevaluar su coste-efectividad en los pacientes con trastornosneuromusculares o de la pared y torácica. Los ensayos futurosdeben estratificarse según el tipo de enfermedades y si el cursoes rápidamente progresivo o no. Las comparaciones entre laventilación respiratoria invasiva y no-invasiva, entre laventilación respiratoria con presión positiva intermitente y laventilación respiratoria con presión negativa, y entre laventilación respiratoria ciclada por volumen y ciclada porpresión, también requieren ensayos aleatorios bien diseñados.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen a la Srta. S. Loiseau de la AssociationFrançaise de lutte contre la Myopathie su ayuda técnica para labúsqueda de los artículos.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• La información sobre los recursos de apoyo no estádisponible

Recursos internos

• La información sobre los recursos de apoyo no estádisponible

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REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Ellis 1987 {published data only}Ellis ER, Bye PT, Bruderer JW, Sullivan CE. Treatment of respiratoryfailure during sleep in patients with neuromuscular disease: positive pressureventilation through a nose mask. American Review Respiratory Disease1987;135:148-152. 1987098211.

Pinto 1995 {published data only}Pinto AC, Evangelista T, Carvalho M, Alves MA, Sales Luis ML.Respiratory assistance with a non-invasive ventilator (Bipap) in MND/ALSpatients: survival rates in a controlled trial. Journal of Neurological Sciences1995;129 Suppl:19-26. 1996059134.

Raphaël 1994 {published and unpublished data}Raphaël JC, Chevret S, Chastang C, Bouvet F, and the French MulticenterCooperative Study Group on Home Mechanical Assistance in Duchennede Boulogne Muscular Dystrophy. Randomised trial of preventive nasalventilation in Duchenne Muscular Dystrophy. Lancet 1994;343:1600-1604.1994276731.


Página 8


Restrick 1993 {published data only}Restrick LJ, Fox NC, Braid G, Ward EM, Paul EA, Wedzicha JA.Comparison of nasal pressure support ventilation with nasal intermittentpositive pressure ventilation in patients with nocturnal hypoventilation.European Respiratory Journal 1993;6:364-70. 1993231313.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

Aboussouan 1997Aboussouan LS, Khan SU, Meeker DP, Stelmach K, Mitsumoto H. Effectof noninvasive positive-pressure ventilation on survival in amyotrophiclateral sclerosis. Annals of Internal Medicine 1997;127(6):450-453.1997440025.

Ambrosino 1997Ambrosino N, Vitacca M, Polese G, Pagani M, Foglio K, Rossi A. Shortterm effects of nasal proportional assist ventilation in patients with chronichypercapnic respiratory insufficiency. European Respiratory Journal1997;10:2829-2834. 1998152663.

Bach 1998Bach JR, Rajaraman R, Ballanger F, Tzeng AC, Ishikawa Y, Kulessa R etal. Neuromuscular ventilatory insufficiency: effect of home mechanicalventilator use versus oxygen therapy on pneumonia and hospitalizationrates. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation1998;77:8-19. 1998141478.

Celikel 1998Celikel T, Sungur M, Ceyhan B, Karakurt S. Comparison of nonivasivepositive pressure ventilation with standard medical therapy in hypercapnicacute respiratory failure. Chest 1998;114:1636-1642. 1999087205.

Elliott 1994Elliott MW, Aquilina R, Green M, Moxham J, Simonds AK. A comparisonof different modes of noninvasive ventilatory support: effects on ventilationand inspiratory muscle effort. Anaesthesia 1994;49:279-283. 1994234496.

Masa 1997Masa JF, Celli BR, Riesco JA, Sanchez de Cos J, Disdier C, Sojo A.Noninvasive positive pressure ventilation and not oxygen may prevent overtventilatory failure in patients with chest wall diseases. Chest1997;112:207-213. 1997372114.

Meecham Jones 1993Meecham Jones DJ, Wedzicha JA. Comparison of pressure and volumepreset nasal ventilator systems in stable chronic respiratory failure. EuropeanRespiratory Journal 1993;6:1060-1064. 1993380538.

Padman 1998Padman R, Lawless ST, Kettrick RG. Nonivasive ventilation via bilevelpositive airway pressure support in pediatric practice. Critical CareMedicine 1998;26:169-173. 1998088837.

Referencias de los estudios en marcha

SimondsStudy contact information not provided. Contact reviewer for moreinformation. Ongoing study Starting date of trial not provided. Contactreviewer for more information.

Referencias adicionales

Annane 1999Annane D, Quera-Salva MA, Lofaso F, Vercken JB, Lesieur O, FromageotC et al. Mechanisms underlying effects of nocturnal ventilation on daytimeblood gases in neuromuscular diseases. European Respiratory Journal1999;13:157-162.

Arras 1995Arras JD. Bringing the hospital home: ethical and social implications ofhigh-tech home care. Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 1995.

Bach 1987Bach JR, Alba A, Mosher R, Delaubier A. Intermittent positive pressureventilation via nasal access in the management of respiratory insufficiency.Chest 1987;92:169-170. 1987245620.

Barbé 1996Barbé F, Quera-Salva MA, de Lattre J, Gajdos P, Agusti AGN. Long termeffects of nasal intermittent positive-pressure ventilation on pulmonaryfunction and sleep architecture in patients with neuromuscular diseases.Chest 1996;110:1179-1183. 1997072451.

Carroll 1988Carroll N, Branthwaite MA. Control of nocturnal hypoventilation by nasalintermittent positive pressure ventilation. Thorax 1988;43:349-353.1989058895.

Chailleux 1996Chailleux E, Fauroux B, Binet F, Dautzenberg B, Polu JM for theObservatory Group of ANTADIR. Predictors of survival in patientsreceiving domiciliary oxygen therapy or mechanical ventilation. Chest1996;109:741-749. 1996181815.

Claman 1996Claman DM, Piper A, Sanders MH, Stiller RA, Votteri BA. Nocturnalnon-invasive positive pressure ventilatory assistance. Chest1996;110:1581-1588. 1997143070.

Heckmatt 1990Heckmatt JZ, Loh L, Dubowitz V. Night time nasal ventilation inneuromuscular disease. Lancet 1990;335:579-582. 1990173606.

Hoeppner 1984Hoeppner VH, Cockcroft DW, Dosman JA, Cotton DJ. Night timeventilation improves respiratory failure in secondary kyphoscoliosis.American Review of Respiratory Diseases 1984;129:240-243. 1984126255.

Loh 1979Loh L, Hughes JMB, Newsom-Davis J. Gas exchange problems in bilateraldiaphragm paralysis. Bulletin Européen Physiopathologie Respiratoire1979;15:137-141. 1981110825.

Make 1998Make BJ, Hill NS, Goldberg AI, Bach JR, Criner GJ, Dunne PE et al.Mechanical ventilation beyond the intensive care unit: report of a consensusconference of the American College of Chest Physicians. Chest 1998;113(5Suppl):289S-344S. 1998262293.

Milligan 1991Milligan S. American Association for Respiratory Care and Gallup estimatenumbers and costs of caring for chronic ventilator patients. AmericanAssociation for Respiratory Care Times 1991;15:30-36.

Newsom-Davis 1980Newsom-Davis J. The respiratory system in muscular dystrophy. BritishMedical Bulletin 1980;36:135-138. 1981257473.

Raphaël 1987Raphaël JC, Gajdos P, de Lattre J. Chronic respiratory disability ofneuromuscular origin: physiopathology and therapeutic perpectives.Fonction diaphragmatique - Travail respiratoire. Monographie de la Sociétéde Réanimation de Langue Française. Paris: Expansion ScientifiqueFrançaise, 1987:203-228.

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Skatrud 1980Skatrud J, Iber C, McHugh W, Rasmussen H, Nichols D. Determinants ofhypoventilation during wakefulness and sleep in diaphragmatic paralysis.American Review of Respiratory Diseases 1980;121:587-593. 1981019818.


Página 9


Smith 1987Smith PEM, Calverley PMA, Edwards RHT, Evans GA, Campbell EJM.Practical problems in the respiratory care of patients with muscular

dystrophy. New England Journal of Medicine 1987;316:1197-1205.1987201728.


Página 10


TABLAS

Characteristics of included studies

Ellis 1987Study

Mono centre open crossover studyMethods

n = 5 - spinal muscular atrophy, muscular dystrophy, poliomyelitis, myelitis - chronicstable hypercapnic respiratory failure

Participants

control = no respiratory supportexperimental 1 = one 6 to 7-hour run of nocturnal NIPPVexperimental 2 = one 6 to 7-hour run of nocturnal negative pressure ventilation withtank or cuirass

Interventions

short term (24 hour) evaluation of nocturnal hypoventilation related symptoms - arterialblood gases - respiratory function tests - sleep studies

Outcomes

Notes

CAllocation concealment

Pinto 1995Study

Mono centre open study on parallel groups - 3-year follow-up periodMethods

n = 20 - amyotrophic lateral sclerosis with bulbar features - definite diagnostic criteria- chronic hypercapnic respiratory failure

Participants

control = oxygen, bronchodilatators and other palliative measuresexperimental group = non invasive nasal nocturnal ventilation with bi-level airwaypressure

Interventions

mortality at 1 and 3 years - survival time - bulbar and spinal Norris scores - quality oflife - modified Barthel score - arterial blood gases and respiratory function tests

Outcomes

Notes

CAllocation concealment

Raphaël 1994Study

Multi centre (17 centres in France) open study on parallel groups - Randomization wasdone centrally (phone) and stratified for centre - 5-year inclusion period

Methods

Individual data were available from the coordinating centre - Children and adults withDuchenne muscular dystrophy -19 of the 70 included patients presenting with symptoms of nocturnal hypoventilationor day time PaCO2 equal to or above 6 kPa and were evaluable

Participants

control group = combination of antibiotic and physiotherapy, if neededexperimental group = nocturnal intermittent positive ventilation through a nose maskor a mouthpiece

Interventions

short term (24 hours) arterial blood gaseslong term (6 months to 1 year) symptoms of nocturnal hypoventilation, death, numberof unplanned hospitalisation, arterial blood gases and forced vital capacity

Outcomes

Notes

AAllocation concealment

Restrick 1993Study

Mono centre crossover open study - allocation concealment by sealed envelopesMethods

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Characteristics of included studies

n = 7- stable chronic hypercapnic respiratory failure - mixed populations - separatedata available for neuromuscular patients (polio and post polio syndrome, musculardystrophy, phrenic nerve paralysis, kyphoscoliosis and thoracoplasty) - none of thepatients living in institution - all patients had symptoms of nocturnal hypoventilationand day time hypercapnia

Participants

control treatment = no ventilatory supportexperimental treatment 1 = a 6-hour run of nocturnal nasal intermittent positive pressureventilation (volume cycled ventilation)experimental treatment 2 = a 6-hour run of nocturnal bi-level positive airway pressure(pressure cycled ventilation)

Interventions

short term assessment of 10 cm visual analogue scale for evaluation of nocturnalhypoventilation related symptoms - daytime arterial blood gases - mean nocturnal SaO2- median time spent under 90% SaO2

Outcomes

Notes

AAllocation concealment

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

Non-randomized open studyAboussouan 1997

Mechanical ventilation is implemented for one hour run during day time. No data are availablefor nocturnal ventilation effects.

Ambrosino 1997

Non-randomized open studyBach 1998

Patients in unstable condition, i.e. acute respiratory failure.Celikel 1998

Mixed population, i.e. COPD and only four patients with chest wall disorders - mechanicalventilation is implemented for five min courses during day time. No data are available fornight time ventilation effects.

Elliott 1994

Non-randomized open studyMasa 1997

Mixed population, i.e. COPD and only three patients with neuromuscular or chest walldisorders - mechanical ventilation is implemented for a two hour course during day time. Nodata are available for nocturnal ventilation effects.

Meecham Jones 1993

Non-randomized open study - patients in unstable condition, i.e. acute respiratory failure.Padman 1998

TABLAS ADICIONALES

Table 01 Methodological quality of included studies

completenessof follow-up

Baselinedifferences

explicitoutcomecriteria

explicitdiagnosticcriteria

Observerblinding

AllocationConcealment

Study ID

ABABCCEllis 1987

AAAACCPinto 1995

AAAACARaphaël 1994

AABBCARestrick 1993

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CARÁTULA

Ventilación mecánica nocturna para la hipoventilación crónica en pacientescon trastornos neuromusculares y de la pared torácica

Titulo

Annane D, Chevrolet JC, Chevret S, Raphaël JCAutor(es)

Todos los revisores colaboraron en el diseño del protocolo de esta revisión.Todos los revisores contribuyeron en la búsqueda de los ensayos publicados

Contribución de los autores

y no publicados. D. Annane y S. Chevret se encargaron de la extracción eintroducción de los datos en el programa informático, y del análisis de los datos.Todos los autores contribuyeron en la interpretación de los datos, y D. Annaney S. Chevret redactaron la revisión final.

1999/1Número de protocolo publicadoinicialmente

2000/1Número de revisión publicadainicialmente

27 octubre 1999Fecha de la modificación másreciente"

21 setiembre 1999"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

El título de esta revisión ha cambiado de "Ventilación respiratoria mecánicanocturna para la hipoventilación diurna en los pacientes con trastornosneuromusculares y de la pared torácica" a "Ventilación respiratoriamecánica nocturna para la hipoventilación crónica en los pacientes contrastornos neuromusculares y de la pared torácica"Se realizó unabúsqueda actualizada en el Registro Especializado de Ensayos del GrupoCochrane de Enfermedades Neuromusculares (Cochrane NeuromuscularDisease Group) en Enero de 2003. MEDLINE (Enero 1966 hasta 15 de Enero2003) y EMBASE (Enero 1980 hasta 15 de Febrero 2003). No se identificaronensayos pertinentes.

Cambios más recientes

01 enero 2003Fecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Página 13



Prof Djillali AnnanePhysicianCritical Care DepartmentHôpital Raymond Poincaré, Assistance Publique - Hôpitaux de Paris104 Boulevard Raymond PoincaréGarches92380Ile de FranceFRANCETélefono: 33 1 47 10 77 86E-mail: [email protected]: 33 1 47 10 77 83

Dirección de contacto

CD001941-ESNúmero de la Cochrane Library

Cochrane Neuromuscular Disease GroupGrupo editorial

HM-NEUROMUSCCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Corto plazo: ventilación respiratoria nocturna versus ninguna ventilación respiratoria

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

0.03 [0.00, 0.29]Odds-Ratio de Peto IC del95%

24201 ninguna mejoría de lossíntomas de hipoventilación


43302 ninguna mejoría de lahipercapnia diurna

-0.32 [-0.84, 0.20]Diferencia de mediasponderada (Efectos fijos) ICdel 95%

24203 PaCO2 diurna

No estimableDiferencia de mediasponderada (Efectos fijos) ICdel 95%

0004 capacidad vital forzada


0005 fuerza muscular respiratoria


0006 índice de apnea-hipopnea

5.45 [1.47, 9.44]Diferencia de mediasponderada (Efectos fijos) ICdel 95%

24207 SaO2 media nocturna


0008 tiempo en el que la SaO2 fueinferior a 90%

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02 Largo plazo: ventilación respiratoria nocturna versus ninguna ventilación respiratoria


Nº deestudios

Resultado


19101 ingreso no planificado alhospital


39202 muerte



No estimableOdds-Ratio de Peto IC del95%



34205 PaCO2 diurna

158.50 [-84.44,401.44]

Diferencia de mediasponderada (Efectos fijos) ICdel 95%










03 Corto plazo: ventilación respiratoria invasiva versus ventilación respiratoria no-invasiva


Nº deestudios

Resultado






0003 PaCO2 diurna





Página 15



03 Corto plazo: ventilación respiratoria invasiva versus ventilación respiratoria no-invasiva







04 Largo plazo: ventilación respiratoria invasiva versus ventilación respiratoria no-invasiva


Nº deestudios

Resultado




0002 muerte






0005 PaCO2 diurna











05 Corto plazo: ventilación respiratoria con presión positiva intermitente versus ventilación respiratoria conpresión negativa


Nº deestudios

Resultado



Página 16



05 Corto plazo: ventilación respiratoria con presión positiva intermitente versus ventilación respiratoria conpresión negativa




0003 PaCO2 diurna







3.80 [-0.93, 8.53]Diferencia de mediasponderada (Efectos fijos) ICdel 95%




06 Largo plazo: ventilación respiratoria con presión positiva intermitente versus ventilación respiratoria conpresión negativa


Nº deestudios

Resultado




0002 muerte






0005 PaCO2 diurna







Página 17



06 Largo plazo: ventilación respiratoria con presión positiva intermitente versus ventilación respiratoria conpresión negativa





07 Corto plazo: ventilación ciclada por volumen versus ventilación ciclada por presión


Nº deestudios

Resultado





0.24 [-0.38, 0.86]Diferencia de mediasponderada (Efectos fijos) ICdel 95%

14103 PaCO2 diurna











08 Largo plazo: ventilación ciclada por volumen versus ventilación ciclada por presión


Nº deestudios

Resultado




0002 muerte





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08 Largo plazo: ventilación ciclada por volumen versus ventilación ciclada por presión


0005 PaCO2 diurna











GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Corto plazo: ventilación respiratoria nocturna versus ninguna ventilación respiratoria

01.01 ninguna mejoría de los síntomas de hipoventilación

01.02 ninguna mejoría de la hipercapnia diurna

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01.03 PaCO2 diurna

01.04 capacidad vital forzada

01.05 fuerza muscular respiratoria

01.06 índice de apnea-hipopnea

Página 20



01.07 SaO2 media nocturna

01.08 tiempo en el que la SaO2 fue inferior a 90%

Fig. 02 Largo plazo: ventilación respiratoria nocturna versus ninguna ventilación respiratoria

02.01 ingreso no planificado al hospital

02.02 muerte

Página 21





02.05 PaCO2 diurna


Página 22







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Fig. 03 Corto plazo: ventilación respiratoria invasiva versus ventilación respiratoria no-invasiva



03.03 PaCO2 diurna


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Fig. 04 Largo plazo: ventilación respiratoria invasiva versus ventilación respiratoria no-invasiva


04.02 muerte



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04.05 PaCO2 diurna




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Fig. 05 Corto plazo: ventilación respiratoria con presión positiva intermitente versus ventilación respiratoriacon presión negativa



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05.03 PaCO2 diurna




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Fig. 06 Largo plazo: ventilación respiratoria con presión positiva intermitente versus ventilación respiratoriacon presión negativa


06.02 muerte

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06.05 PaCO2 diurna


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Fig. 07 Corto plazo: ventilación ciclada por volumen versus ventilación ciclada por presión



07.03 PaCO2 diurna


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Fig. 08 Largo plazo: ventilación ciclada por volumen versus ventilación ciclada por presión


08.02 muerte



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08.05 PaCO2 diurna




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ventilación mecánica nocturna para la hipoventilación ... · 03 paco2 diurna ... secundaria:...

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