ventilacion mecanica no invasiva

INTRODUCCIONINTRODUCCIONLa Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) inicios del siglo ( ) gXX mediante la aplicación de Presión Negativa (NINV) con los Pulmones de Acero. Epidemia de poliomielitis que asoló a Europa y Estados Epidemia de poliomielitis que asoló a Europa y Estados Unidos (1930-1960)Años 80: nuevo impulso de la VMNI tras la introducción de Años 80: nuevo impulso de la VMNI tras la introducción de la CPAP para el tratamiento de las apneas del sueño.VMNI Importante avance en el tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria, aguda y crónica, por métodos no invasivos.

Manejo práctico de la VMNI. Aula Guadiana

INTRODUCCIONGran desarrollo a partir de los años 90, con mayor número

INTRODUCCIONp y

de indicaciones, influenciado por:Publicación de estudios científicos aleatorizados demostrando los

beneficios de la técnica.Avance tecnológico, con desarrollo de respiradores cada vez más

portátiles, sencillos de manejar, y con mayor número de prestaciones.portátiles, sencillos de manejar, y con mayor número de prestaciones.Colaboración de las administraciones


INTRODUCCIÓN

La VNI se define como “todo modo de soporte ventilatorio que mejora la ventilación alveolar sin necesidad de intubación endotraqueal”

La ventilación no invasiva (VNI) es en la actualidad un procedimiento terapéutico imprescindible en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda.

Actualmente es el tratamiento de elección de la mayor parte y pde pacientes con fallo ventilatorio (FV).


INTRODUCCIONINTRODUCCION

OBJETIVOS

Mejorar la ventilación alveolar

OBJETIVOS.

Mejorar la ventilación alveolar.

Mejorar el intercambio gaseoso.

Ali i d l di d l t b j Aliviar de la disnea y del trabajo respiratorio.

Di i i í i té iDisminuir consumo oxígeno sistémico.

Evitar la intubación y la ventilación á imecánica.


INDICACIONES GENERALESINDICACIONES GENERALES

Paciente que respire espontáneamente y que presenteun fallo respiratorio agudo.

CRITERIOSCRITERIOS CLÍNICOSCLÍNICOS CRITERIOS FISIOLÓGICOSCRITERIOS FISIOLÓGICOS

• Disnea moderada o severa. • Hipoxemia (pO2/FiO2<200).

• Taquipnea (FR>24). • Hipercapnia (paCO2>45).

• Uso musculatura accesoria. • Acidosis respiratoria (pH<7,35).


INDICACIONES GENERALES

Paciente que respire espontáneamente y que presente un fallo respiratorio agudo identificado por criterios clínicos (disnea, taquipnea, uso de la musculatura accesoria) y fisiológicos(hipoxemia, hipercapnia, acidosis respiratoria):

IRA refractaria a tratamiento con medidas convencionales IRA refractaria a tratamiento con medidas convencionales, oxigenoterapia y tratamiento farmacológico específico.Disnea no controlada en reposo y frecuencia respiratoria elevada (FR>24).Hipercapnia importante y progresiva con tendencia a la acidosis respiratoriarespiratoria.Fracaso en la extubación (destete).Agudización de insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica en enfermedades subsidiarias de soporte ventilatorio domiciliario (VMD).


INDICACIONES GENERALESINDICACIONES GENERALES

NO SE PUEDE UTILIZAR EN CUALQUIER ENFERMO CON FRACASO RESPIRATORIO AGUDO

NO SE PUEDE UTILIZAR EN CUALQUIER ENFERMO CON FRACASO RESPIRATORIO AGUDO

Posibilidades de aplicación determinadas por:Paciente:Paciente:

Suficiente estímulo respiratorio.Capaz de proteger su vía aérea.Mí i d d l b ióMínimo grado de colaboración.

Técnica:Sistema abierto, con fugas, circuito único., g ,Limitaciones en el aporte de O2 o eliminación de CO2.

Tiempo.


Lugar.

CONTRAIDICACIONESABSOLUTAS

Indicación directa de int bación r tra eal c ne ión a VMI

CONTRAIDICACIONES

Indicación directa de intubación orotraqueal y conexión a VMIInestabilidad hemodinámicaIsquemia miocárdica aguda no controlada o arritmias ventriculares potencialmente letalespotencialmente letales.Obnubilación profunda, estupor o coma no atribuible a narcosis por CO2.Imposibilidad de ajustar la mascarilla / lesiones traumatismos o Imposibilidad de ajustar la mascarilla / lesiones, traumatismos o quemaduras faciales extensas / alteraciones anatómicas que impidan el sellado facial.TraqueotomíaTraqueotomía.Obstrucción fija de la vía aérea superior.Negativa del paciente.

RELATIVASRELATIVASHemorragia digestiva alta activa.Cirugía esofágica o gástrica recientes.Secreciones abundantes.pH < 7,20 en EPOC agudizado.


INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPERCÁPNICA

INDICACIONES POR PATOLOGIASINSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPERCÁPNICA:

Reagudizacion EPOC: (Nivel Evidencia A).Asma: (Nivel Evidencia C).( )Fibrosis quística Enfermedad restrictiva extrapulmonar (neuromusculares, toracógenos)Síndrome de obesidad-hipoventilación

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPÓXEMICA:INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPÓXEMICA:Edema agudo de pulmón cardiogénico (EAP) (Nivel evidencia A)Neumonía aguda de la comunidad / Síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) ???????????? (Inmunodeprimidos)respiratorio del adulto (SDRA) ???????????? (Inmunodeprimidos)Insuficiencia respiratoria aguda y contraindicación de intubación orotraqueal.DesteteDestete


INDICACIONES GENERALESMETODOLOGÍA DE LA INDICACIÓN

INDICACIONES GENERALES

1º• Paciente con IRA que necesita soporte ventilatorio

y no reúne criterios de IOT y VM.

2º• No existen criterios de exclusión o

contraindicación.

3º• El tipo de patología es tratable o puede

beneficiarse de VMNI.3

4º• Existen criterios clínicos o gasométricos de inicio

de VMNI4 de VMNI.

5º • Establecer el lugar o área funcional más adecuada.


5º g

¿DÓNDE REALIZAR VMNINo existe una ubicación universalmente aceptada para la

¿DÓNDE REALIZAR VMNINo existe una ubicación universalmente aceptada para la VNI.

El l d d li d b á t l El lugar donde se realice deberá contar con personal correctamente formado y con disponibilidad permanente.

En general, la VNI se realiza en unidades de cuidados intensivos, unidades de cuidados intermedios, urgencias y salas especializadas de neumologíasalas especializadas de neumología.

El lugar dependerá de las características específicas de d cada centro.


¿DÓNDE REALIZAR VMNI?

S l l d h l ó

¿DÓNDE REALIZAR VMNI?

Si se inicia el tratamiento en una sala de hospitalización especializada, será aconsejable que ésta se realice en un lugar que disponga de la adecuada supervisión del personal de que disponga de la adecuada supervisión del personal de enfermería.

E i i dibl t t bié t t Es imprescindible contar también permanentemente con personal médico y de enfermería correctamente formado.

Uno de los ELEMENTOS CLAVES en el resultado de la ventilación es la EXPERIENCIA DEL PERSONAL que realiza el tratamientoel tratamiento.


Ó¿DÓNDE REALIZAR VMNI

Algunos autores no aconsejan iniciar la VNI en urgencias por la escasa preparación del personal y por la posible precipitación en la indicación de la VNI.

Tras obtener una mejoría clínica y funcional iniciales con la j yVNI, ésta no deberá suspenderse dado que su retirada precoz conduce de nuevo al fracaso ventilatorio.

Si el paciente no puede ser trasladado a otra área y si la VNIestá plenamente justificada, no debería diferirse su inicio en p jurgencias.


FORMAS DE VMNIFORMAS DE VMNI

Ventilación con presión negativa:Ventilación con presión negativa:Basada en la aplicación de una presión negativa (subatmosférica ) i i b l d intermitentemente sobre la pared torácica o el abdomen. Actualmente en desuso.

Ventilación con presión positiva:Se consigue creando una presión g ppositiva en la entrada de la vía aérea.


TIPOS DE VENTILADORESTIPOS DE VENTILADORES


MODOS VENTILATORIOS

LIMITADOS POR PRESIÓN:

MODOS VENTILATORIOS

LIMITADOS POR PRESIÓN:

Variable independiente: presiónVariable independiente: presión

Volumen variable: depende de la presión programada p p p gy de la mecánica pulmonar (resistencia de la vía aérea y compliance).

Modos:• BIPAP• BIPAP.• CPAP.• PAV ( presión asistida proporcional).


( p p p )

MODOS VENTILATORIOS Presión (cm H20)

MODOS VENTILATORIOS

C‐PAP/PEEP/

CPAP8

C PAP/PEEP/

e‐PAP

CPAPBIPAP

Esp Ins Esp Ins

16Bi‐PAP/PS/

e PAP+i PAP

4

e‐PAP+i‐PAP

Esp Ins Esp Ins


CONCEPTOS BÁSICOS

IPAP Ni l ió i i d l

CONCEPTOS BÁSICOS

IPAP: Nivel presión positiva programada que se va a alcanzardurante la fase inspiratoria. Soporte ventilatorio.

EPAP: Nivel presión positiva programada durante la fase espiratoria.Favorece el intercambio gaseoso, mejorando la hipoxemia.

Relación I/E: Porcentaje de tiempo que dura la inspiración enrelación a todo el ciclo respiratorio. CN: 1:2.

Pendiente, Rampa, Rise time: Pendiente de la curva de presión.Rapidez con la que se alcanza la presión de la IPAP programada.

Presión soporte (PSV): Diferencia de presión entre la IPAP y laEPAP, se considera la presión de soporte administrada.


, se co s e a a p es ó e sopo te a st a a.

CONCEPTOS BÁSICOSCONCEPTOS BÁSICOS

TRIGGER: Sensor que tiene el respirador por el cuál es capaz de sabercuando el paciente desea iniciar la inspiración.Permite detectar pequeños cambios de presión o de flujo motivados porp q p j plos esfuerzos inspiratorios del paciente que señalan el momento que elrespirador debe enviar la embolada de aire.


CONCEPTOS BÁSICOSCONCEPTOS BÁSICOS

CICLADO E t “ ” d t i l d l CICLADO: Es otro “sensor” que determina el paso de la inspiración a la espiración:.

P Por tiempo.

Por flujo (el más Por flujo (el más utilizado): modos limitados por presión..p p


MODOS VENTILATORIOS LIMITADOS POR PRESIÓN:

MODOS VENTILATORIOS

BIPAP: Se aplica una presión en la vía aérea a dos niveles , uno inspiratorio y otro espiratorio, siendo la diferencia de ambos la presión de soporte:

Modo S (spontaneus): • Es el paciente el que marca la frecuencia respiratoria.• Parámetros ajustables: IPAP, EPAP.j

Modo S/T (spontaneus/timed): • Si el paciente no es capaz de iniciar la inspiración en un tiempo determinado, la máquina ciclará a IPAP.• Parámetros ajustables: IPAP, EPAP, FR.• Es el más habitual.

Modo T ( timed):• Frecuencia programada por el respirador.

P á j bl IPAP EPAP FR R l ió I/EManejo práctico de la VMNI. Aula

Guadiana

• Parámetros ajustables: IPAP, EPAP, FR, Relación I/E.

MODOS VENTILATORIOS MODOS VENTILATORIOS Limitados por Presión:

BIPAPBIPAP:


MODOS VENTILATORIOS LIMITADOS POR PRESIÓN:

MODOS VENTILATORIOS

CPAP:Se aplica una presión positiva a un único nivel: presión Se aplica una presión positiva a un único nivel: presión

continua, que será la misma en inspiración y espiración.

No es un modo de apoyo ventilatorio: no mejora la ventilación alveolar.

Frecuencia respiratoria: siempre la del paciente.

Ventajas: aumenta la oxigenación en la insuficiencia respiratoria hipoxémica y disminuye el trabajo respiratorio.


p p y y j p

VENTILADORES DE SOPORTE DE PRESIÓN

PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO DE LOS RESPIRADORES DE SOPORTE DE PRESIÓN

VENTILADORES DE SOPORTE DE PRESIÓN

RESPIRADORES DE SOPORTE DE PRESIÓNVentilación con fugas.

Trigger accionado por flujo.

Sensibilidad respiración a respiración.

Circuito abierto sin válvula espiratoria.

Permiten ventilación con mascarilla.


MODOS VENTILATORIOS MODOS VENTILATORIOS LIMITADOS POR VOLUMEN:

Variable independiente: volumen.La presión dependerá del volumen programado y de la

mecánica pulmonar (resistencia de la vía aérea y de la mecánica pulmonar.

Modo controlado:Modo controlado:• Parámetros ajustables: Volumen tidal, Fr, relación I/E.

Modo asistido/controlado:• El paciente marca su propia FR activando el trigger, y programamos una FR de seguridad.• Parámetros ajustables: Volumen tidal, FR, relación I/E trigger


relación I/E, trigger.

INTERFASES


INTERFASES EN VMNI

CONCEPTO INTERFASE “ l t l d l

INTERFASES EN VMNI

CONCEPTO INTERFASE: “elementos, al margen de la tubuladura, que se encuentran entre el respirador y el rostro del paciente”p

“Seleccionar la interfase adecuada, que se adapte al f d l f á f t bl ibl it denfermo de la forma más confortable posible, evitando

las fugas y minimizando los efectos secundarios”

ÉXITO DE VMNIÉXITO DE VMNIManejo práctico de la VMNI. Aula

Guadiana

INTERFASES EN VMNIINTERFASES EN VMNI


INTERFASES EN VMNIINTERFASES EN VMNI

Ventajas e inconvenientes de las mascarillas nasales y oronasales.

Mascarilla Ventajas Inconvenientes

Nasal Permite hablar, comer, expectorar.Menor claustrofobia.

Fugas aéreas por boca.Mayor resistencia al aire.Presión en dorso nariz.

Menor espacio muerto.Fácil de colocar.

Rinorrea y obstrucción nasal.

Oronasal Control fugas por boca.Más efectivas en el paciente agudo

Claustrofobia.Imposibilidad de comer o expectorarpaciente agudo. expectorar.Riesgo de aspiración.


INTERFASES EN VMNIMNB si el paciente presenta alteración del nivel de conciencia

INTERFASES EN VMNIMNB si el paciente presenta alteración del nivel de conciencia o se observan excesivas fugas por boca con la MN.

U h j d l i ió lí i d l i d Una vez ha mejorado la situación clínica del paciente, puede utilizarse la MN ya que suele tolerarse mejor.

NO TODAS LAS MASCARILLAS SON IGUALES. Algunas tienen un diseño que permite asegurar una correcta

l ió ió d fij d colocación, con una menor presión de fijado y una gran “estabilidad”.

Las mascarillas con un dispositivo espiratorio incorporado en la parte superior de la misma han demostrado tener un menor espacio muertomenor espacio muerto.


VÁLVULAS ESPIRATORIAS Y REBREATHING

Ventilador tubuladura mascarilla Paciente.


AUMENTO DE ESPACIO MUERTO

ACÚMULO CO2 y REINHALACIÓN

DOBLE TUBULADURA

RAMA ÚNICA + VALVULA ESPIRATORIATUBULADURA ESPIRATORIA



MECANISMO DE REINHALACIÓN CON UNA ÚNICA RAMA



OTROS MATERIALES VMNIOTROS MATERIALES VMNI


TÉCNICA GENERAL VMNITÉCNICA GENERAL VMNI

A d l VMNI

“ A TENER EN CUENTA!”

Antes de iniciar la VMNI tres importantes premisas.

Es necesario que el paciente colabore.Estamos ante una situación de urgencia, pero NO NO DE EMERGENCIA. DE EMERGENCIA. Monitorizar los efectos de la ventilación


TÉCNICA GENERAL VMNIPreparación del equipo.

TÉCNICA GENERAL VMNI

Situar respirador en un lugar estable y seguro, protegido de la radiación solar u otras fuentes de calor

Preparar el monitor y los sensores de Sat O2 tensión arterial frecuencia Preparar el monitor y los sensores de Sat O2, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y electrocardiograma.

Conectar el ventilador a la red eléctrica. Comprobar alarmas.

Conectar el filtro antibacteriano.

Conectar la tubuladura a la válvula espiratoria o a la mascarilla.

Conectar O2: Conexión en “TIntercalada en parte más próxima al ventilador flujo de aire en la mascarilla más homogéneo, pero FiO2 muy variable al diluirse el flujo del O2 con el del i d l b l daire de la tubuladura

Intercalada en parte más próxima a mascarilla FiO2 más estable y controlable pero grandes turbulencias en el flujo de aire que llega al paciente

incomodidad.

Establecer parámetros ventilatorios.Manejo práctico de la VMNI. Aula Guadiana

TÉCNICA GENERAL VMNITÉCNICA GENERAL VMNIInformar y explicar al paciente en que consiste la técnica, tranquilizarlo,

darle confianza y bajar la ansiedad.darle confianza y bajar la ansiedad.

Enfermo semisentado, con la cabeza a 45º sobre la cama.

Monitorizar Fc, Fr y SaO2 Monitorizar Fc, Fr y SaO2

Escoger la interfase adecuada y conectarla al ventilador.

Encender ventilador, silenciar alarmas y establecer programa básico inicio.Encender ventilador, silenciar alarmas y establecer programa básico inicio.

Parámetros de comienzo:BIPAP: IPAP 8 cm H2O, EPAP 4 cm H2O, 4-8 respiraciones mandatorias,

flujo de O2 necesario para una SaO2 >90%. CPAP: 5 cm H2O.

Colocar suavemente la mascarilla sobre la cara hasta que el paciente se Colocar suavemente la mascarilla sobre la cara hasta que el paciente se encuentre cómodo y sincronizado con el ventilador.

Proteger el puente nasal con un áposito hidrocoloideg p p

Fijar la mascarilla con el arnés para mínima fuga posibleManejo práctico de la VMNI. Aula Guadiana


El nivel ideal de PS depende de varios factores.


El nivel ideal de PS depende de varios factores.

<10 cmH2O No permita una ventilación eficaz. > 20 cmH2O facilita las fugas y empeora la sincronizacióng y p

Ventilación cómoda y eficaz PS =15-20 cmH2O.

Si t d t b l d ú i i l í i d PEEP d 4 6 d H2OSistema de tubuladura única, nivel mínimo de PEEP de 4-6 cm de H2Opara evitar rebreathing / reinhalación.

O2 hasta SatO2 adecuada a las necesidades de cada paciente no siendo O2 hasta SatO2 adecuada a las necesidades de cada paciente, no siendo aconsejable superar inicialmente un 90-92% en pacientes con acidosis respiratoria.


ÓVIGILANCIA DEL PACIENTE E i l d l

VIGILANCIA Y MONITORIZACIÓNVIGILANCIA DEL PACIENTE: Especialmente durante las primeras 48 horas, y estrictamente los primeros 30 a 60 minutos.

Ajustar la mascarilla eliminando fugasAspiración de secreciones,Aspiración de secreciones,Mantener la posición correcta del pacienteIdentificar los primeros signos de fatiga muscular (aumento de frecuencia respiratoria, empleo de musculatura accesoria,..), de frecuencia respiratoria, empleo de musculatura accesoria,..), de deterioro neurológico, aparición de complicacionesExtracción de controles gasométricos Valorar los datos obtenidos por la monitorización externa.Valorar los datos obtenidos por la monitorización externa.


EVOLUCIÓN DEL PACIENTE VMNIEn un paciente correctamente ventilado

EVOLUCIÓN DEL PACIENTE VMNI

Buena sincronización paciente/ventiladorReducción de la frecuencia y del trabajo respiratorio, Mejoría del nivel de conciencia si estaba alterado previamente.

Causas de una mala sincronización paciente/respirador: Presencia de fugasSelección inadecuada de los parámetros respiratorios Selección inadecuada de los parámetros respiratorios Fracaso ventilatorio grave que precise un soporte ventilatorio completo mediante VMI.

Confirmación definitiva de la eficacia de la ventilación Confirmación definitiva de la eficacia de la ventilación Evolución de los gases arteriales tras 1ª hora de tratamiento.Tras correcta respuesta clínica y gasométrica inicial, se mantiene la VNI durante un mínimo de 2-3 días hasta que se observa la desaparición de signos clínicos de fracaso ventilatorio y se normaliza el pH (durante los periodos de y p ( ppausa de ventilación).


FRACASO VENTILATORIOFRACASO VENTILATORIO

CRITERIOS DE FRACASO VMNI

No mejoría del estado mental. No mejoría de la disnea / trabajo respiratorio.No mejoría gasométrica en la 1ª-2ª hora desde el inicio.Intolerancia del paciente.I t bilid d h di á iInestabilidad hemodinámica.

“Si no se pueden corregir las causas del fracaso o la Si no se pueden corregir las causas del fracaso o la situación clínica lo requiere valorar IOT e ingreso en

la unidad de cuidados intensivos”.


DURACIÓN Y RETIRADA VMNINo existe un protocolo fijo, dependerá del tipo de paciente, la patología a tratar y la respuesta y tolerancia a la VMNI

DURACIÓN Y RETIRADA VMNItratar y la respuesta y tolerancia a la VMNI.

Insuficiencia respiratoria hipercápnica: Aplicaremos ventilación contínua durante las primeras 12-24 horas o hasta la corrección de la acidosis respiratoria corrección de la acidosis respiratoria. Periodos de descanso cada 4-5 horas durante 15-30 minutos para hidratación y toma de medicamentos si el estado del paciente lo permite. O2 en gafas nasales o mascarilla tipo Venturi hasta alcanzar una saturación en torno al p90%.Posteriormente periodos de descanso más largos hasta mantener la ventilación sólo en horas de sueño.

Pensaremos en la retirada cuando: la situación que condujo al fracaso respiratorio haya revertido o mejorado y se mantenga alerta, eupneico, confortable y sin entrar en acidosis respiratoria tras un periodo mínimo de 8 horas sin VMNIde 8 horas sin VMNI.

Debemos valorar siempre la posible indicación de ventilación mecánica a largo plazo/domiciliarialargo plazo/domiciliaria.


PACIENTES CON VMNI OCT-12 A ENE-13

60 pacientes (62% mujeres y 38% hombres). Edad media de 73,50 ± 10,20 años.

PACIENTES CON VMNI OCT-12 A ENE-13

NoNo

Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria

SiSi6565%%

35%35%

Media = 73,24Desviación típica = 16,461

N= 60

Media = 63,07Desviación típica = 16,666

N= 60

pCO2 pO2

PACIENTES CON VMNI OCT 12 A ENE 13PACIENTES CON VMNI OCT-12 A ENE-13

PACIENTES CON VMNI OCT-12 A ENE-13PACIENTES CON VMNI OCT-12 A ENE-13


PACIENTES CON VMNI OCT 12 A ENE 13PACIENTES CON VMNI OCT-12 A ENE-13

Evolución

22%22%

78%78%

FavorableFavorable Desfavorable / ÉxitusDesfavorable / Éxitus

ventilacion mecanica no invasiva

Health & Medicine