Ficha de identificacin Nombre: Velia talamantes Domingez Edad: 80 aosSexo: FemeninoFecha de nacimiento: 24 de octubre 1934Lugar de nacimiento: madera chihuahuaLugar de residencia: nuevo casas grandes Nacionalidad: MexicanaDomicilio: callejn chihuahua #905 col centro Estado civil: CasadaOcupacin: Hogar Religin: Catlica Escolaridad: primaria terminada Fecha de ingreso: 19 marzo 2015 Servicio al que acude: ciruga tipo de sangre: B positivoFecha de historia interrogatorio: 19 de marzo 2015 Cama: 231Telfono: 6564026553 Afiliacion: 13379615753

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL ZONA NO. 6 Historia Clnica general

InterrogatorioDirecto Indirecto Mixto

Antecedentes HeredofamiliaresAbuelos maternos: no referidosAbuelos paternos: no referidosMadre: no referidos Padre: no referidosTos: no referidosHermanos: no referidos Cnyuge: 83 aos HAS Hijos: femenino de 61 aos de edad lo refiere sano, femenino 58 aos de edad la refiere sana, masculino 56 aos de edad lo refiere sano, femenino 53 aos de edad la refiere sana, femenino 52 aos de edad la refiere sana.

Antecedentes Personales no PatolgicosEntorno del paciente: Vive en un medio urbano, casa propia, con 3 recamaras, 2 baos, cocina, cuenta con los servicios bsicos (agua potable, luz elctrica, gas, telfono), casa hecha de block, piso de cemento, techo de madera. En la casa habitan 2 personas. La casa es limpiada todos los das. Cambia ropa de cama cada 7 das. Alimentacin: Realiza de 1 comida diarias mal distribuida, mala en cantidad y mala en calidad. Consume aproximadamente 1 litros de agua al da.Higiene personal: Se baa y cambia de vestimenta todos los das, higiene dental 3 veces al da.Actividad fsica: Negativo.Inicio de vida sexual: 17 aos Nmero de parejas sexuales: 1Mascotas: negadas Ingreso mensual familiar: $ 1200

Antecedentes Personales Patolgicos Enfermedades propias de la infancia: no referido Intervenciones quirrgicas: apendicectomia 1985, colecistectoma no recuerda la fecha, abseso en odo 2014, abseso tiroides hace 6 meses Antecedentes traumticos y fracturas: muecas (ambas) Transfusiones: hace 10 dias Intoxicaciones: Negadas.Enfermedades crnico-degenerativas: negadas Enfermedades congnitas: negadas Neoplasias: negadasInmunizaciones: cartilla de vacunacin completaAlergias: Negativo. Toxicomanas: Negadas.Consumo Alcohol: negadoConsumo de tabaco: negado

Antecedentes Gineco-obtetricos Menarca: 11 aos de edadCiclo: regular Duracin: 5-7 dias G: 5 C: 0 P: 5 A: 0Fecha del ultimo Papanicolaou: hace 8 aos Fecha de ultima mamografa: no recuerda

Padecimiento ActualPaciente femenino de 29 aos de edad que inicia su padecimiento el 28 de diciembre con dolor tipo clico 10: 10, con irradiacin a hipocondrio derecho y espalda acompaado de nuseas y vmito color verde , el dolor aumentaba a la ingesta de alimentos ricos en grasa, para calmar el dolor tomaba analgsicos y posicin antialgica dos das despus acude al servicio de urgencias y hacen su programacin para ciruga el 24 de febrero de 2015. Durante el mes antes de la ciruga fue controlada con medicamentos y el dolor solo era una vez cada 2 semanas.

Interrogatorio por aparatos y sistemasDigestivo Nego todo sntoma preguntado

HematolgicoAnemia

CardiovascularDolor tipo opresivo

RespiratorioDisnea

Musculo esquelticoNeg todo sntoma preguntado

EndocrinoNeg todo sntoma preguntado

Urinario

Orina 3 veces al da, miccin normal de color amarillo claro, sin olor particular y volumen adecuado a la ingesta. Nicturia mas de 5 veces por noche

NerviosoCefalea, marcha anormal, sincope, obnivulacion, duerme 3 horas en las noches

rganos de los sentidosNeg todo sntoma preguntado

PsiquitricoSu estado de nimo es estable, no padece trastornos del sueo, ni conciliacin del sueo alterado. Depresin, ansiedad, mana y angustia negativa.

Sntomas GeneralesAstenia: positivo Adinamia: positivo Anorexia: positivo Prdida de peso: positivo

Exploracin fsicaSomatometriaSignos Vitales

Talla: 165cmPeso: 62 kgIMC: 22.7 Kg/m2Clasificacin: peso normal FC: 60FR: 20 rpmTA: 140/90 mmHg Temperatura: 36.0 C ( normal)

Habitus exteriorPaciente femenino de edad aparente a la cronolgica, con facies caracterstica a su edad, en posicin y actitud libremente elegida, afebril, presenta un leguaje coherente y fluido, se muestra cooperativa para el estudio, orientada en las tres esferas (tiempo, espacio y persona).

CabezaCrneo normocfalo, la implantacin de cabello es de acuerdo a la edad y sexo, no hay presencia de hundimientos y/o heridas, cejas y ojos en simetra, movimientos oculares normales, al igual que el movimiento de las cejas, reflejo fotomotor y consensual presentes, nariz normal, tabique integro, fosas nasales permeables, boca simtrica, paladar duro y blando integro, movimientos de la lengua normales. Piezas dentales incompletas con presencia de caries, pabelln auricular bien implantado, forma y volumen normal, conducto auditivo externo normal.

CuelloForma, volumen y estado de acuerdo a su complexin, movimientos activos y pasivos presentes y normales, tumoraciones negativas con pulso carotideo presente.

TraxSuperficie normal, transmisin de la voz normal movimientos de amplexion y amplexacion presentes y normales, ventilacin normal en campos pulmonares, a la percusin se encontr claro pulmonar sin estertores y sibilancias, focos cardiacos normales.

AbdomenAbdomen globoso, peristalsis presente, a la palpacin Murphy negativo, con dolor a la palpacin profunda, heridas limpias y sin complicaciones drenaje con excrecin de lquido cero-hemtico con ausencia de olor ftido no presenta cambios de temperatura, Giordano negativos, puntos ureterales normales.

Miembros SuperioresMiembros ntegros y simtricos, con hematomas, cicatrices y superficie anormal.Movimientos pasivos y activos disminuidosPulso braquial y radial no palpables, reflejo tricipital y bicipital no explorado Llenado capilar menor a 2 segundos

Miembros InferioresMiembros ntegros simtricos, con hematomasMovimientos disminuidos, llenado capilar menor a 2 segundos.

Columna Se palpan apfisis vertebrales y curvaturas (cervical, torcica, lumbar y sacra) normales.Marcha normal