Coordinador del cursoProfesor Javier ArancetaPresidente de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria ( SENC)Médico nutricionista especialista en medicina preventiva y salud pública.

Los conceptos introducidos por el modelo de La-londe en 1974 (Marc Lalonde fue Ministro de Sa-nidad en Canadá entre 1972 y 1977, y estableció los determinantes que afectaban a la salud de la población), ponían de relieve la importancia del estilo de vida, el medio ambiente, la biología humana y los servicios de salud como determi-nantes de la salud. Hasta el establecimiento de la propuesta de Lalonde de determinantes de la sa-lud, la inversión económica realizada por los paí-ses más desarrollados, con el objetivo de mejorar el estado de salud de la población, se había cen-trado casi de forma exclusiva en la mejora de los servicios sanitarios como único determinante sa-nitario modificable. Esta visión no había consegui-do mejorar de forma clara los niveles de salud de sus comunidades de acuerdo a las expectativas planteadas inicialmente. La evaluación realizada por Lalonde llevó implícita la necesidad de invertir en la mejora del resto de determinantes de salud para obtener el beneficio final deseado: la mejora del estado de salud de la población.

La salud oral no es una excepción a este concepto multifactorial de la salud pero a pequeña escala. Analizaremos los determinantes de salud en rela-ción a las dos principales patologías de la cavidad oral: caries y enfermedad periodontal. De hecho, los resultados a nivel de salud oral son paralelos al modelo de salud general. Las políticas basadas en la inversión en tratamiento dental de la enfer-medad sin prevención, consiguen restaurar de forma continua la aparición de múltiples lesiones con un alto coste económico, pero no consiguen el objetivo final deseado: evitar la enfermedad.

Es importante resaltar la complejidad implícita en el establecimiento de las relaciones de cada deter-minante de salud y los factores de riesgo. Un fac-tor de riesgo (por ejemplo: la placa dental o biofilm) podemos relacionarlo con el estilo de vida (pues en función de la dieta y de los hábitos higiénicos modificaremos la placa dental) pero también lo po-demos relacionar con el medio ambiente (pues el medio de relación del diente con el exterior se pro-duce a través de la placa dental y el crecimiento de la placa dental se relaciona directamente con la ingesta de nutrientes que sería el medio ambien-te). La placa o biofilm dental es el principal agente etiológico de la caries y de las enfermedades pe-riodontales (gingivitis y periodontitis) y, por tanto, la prevención de estas patologías pasa irremedia-blemente por su control. Si no existiera placa no se producirían estas patologías tan prevalentes pero esta opción no es válida y debemos conse-guir que los pacientes tengan un control correcto de la placa bacteriana mediante una higiene oral esmerada.

1.1. Factores de riesgo de la caries dental

La caries es una enfermedad infecciosa que se manifiesta por la desmineralización de los tejidos dentarios causada por el ataque ácido repetido producido por el metabolismo bacteria-no (bajadas múltiples del pH de la placa bacte-riana asentada en la superficie dental). La lesión de caries puede afectar al esmalte, a la dentina o al cemento radicular. La caries se inicia con una desmineralización del tejido dental, reversible en

Tema 1.Factores determinantes de la salud oralElías Casals i PeidróDoctor en Odontología.Profesor Asociado de Odontología Preventiva y Comunitaria.Facultad de Odontología.Universidad de Barcelona.Presidente de la Sociedad de Epidemiología y Salud Pública Oral (SESPO).

Factores determinandes de la salud oral

sus estadios iniciales, que puede provocar, con su avance, la destrucción irreversible del tejido den-tal.

Existe un acuerdo tácito en atribuir a una etiología multifactorial el desarrollo de esta enfermedad. Los elementos básicos que intervienen son: las características del individuo, la placa bacteria-na cariógena (biofilm) y el sustrato presente en el medio bucal (dieta, saliva, etc.). El conjunto de estos elementos forma un sistema que debe mantenerse en equilibrio y que, al desequilibrar-se a favor de los agentes cariogénicos, determina la aparición de la enfermedad. La caries se inicia con una desmineralización del tejido dental, to-talmente reversible en sus estadios iniciales, que puede provocar, con su avance, la destrucción irreversible del tejido dental.

Relacionando los factores de riesgo de la caries dental con cada grupo de determinantes del mo-delo expuesto por Lalonde, el estilo de vida esta-ría relacionado con los hábitos higiénicos —como el cepillado dental— y con los hábitos dietéticos —frecuencia de ingesta y contenido total de car-bohidratos.

La biología humana, el determinante menos mo-dificable, determinaría la capacidad de neutraliza-ción de los ataques ácidos por parte de la saliva así como el nivel habitual del pH salivar. La biolo-gía también determinaría de forma importante la estructura inicial de los tejidos dentales y su resis-tencia intrínseca.

El medio ambiente tendrá un efecto a nivel local, dado que todas las superficies dentales están co-lonizadas por bacterias y su íntima relación ejerce un papel primordial en el desarrollo de la lesión de caries. La presencia de unas concentraciones óp-timas de fluoruros en el medio ambiente tiene un factor importante en la formación del tejido dental así como en su posterior equilibrio desmineraliza-ción-remineralización.

El determinante de los servicios sanitarios tie-ne también un papel relevante, al ser esta en-fermedad muy prevalente y contar con terapias preventivas remineralizadoras y terapias restau-radoras quirúrgicas para actuar sobre los efectos de la lesión de caries. En el pasado, el único tra-

tamiento posible de la lesión avanzada de caries era la eliminación quirúrgica (pérdida irreversible) de la pieza dental cuando era causa de dolor o infección (etapa quirúrgica). La popularización de la restauración de las lesiones provocadas por la caries dental (etapa restauradora) tuvo lugar con la aparición de materiales de restauración (realizados inicialmente con oro o amalgama de plata y, más tarde, con materiales estéticos como composites e incluso cerámica) y la aparición de los primeros instrumentos rotatorios mecaniza-dos (como la turbina dental) que permitían tallar el diente y preparar una cavidad para colocar un material de restauración para rehabilitar el diente.

Las mejoras que ha representado la implantación de la terapéutica conservadora-restauradora son obvias. Sin embargo, pese al aumento en la cali-dad, estética y durabilidad de los tratamientos res-tauradores, la mejor opción es evitar la aparición de la enfermedad para evitarlos (etapa preven-tiva). Durante los últimos 50 años se ha produci-do una dramática mejoría en la salud bucodental de los ciudadanos, y la mayoría de los jóvenes y adultos de mediana edad esperan conservar sus dientes naturales durante toda la vida.

El diagrama de Keyes (véase Imagen 1.1) ofrece una visión simplista de la complejidad multifac-torial de la enfermedad de caries que facilita la introducción a la etiología de la lesión de caries. Para que se produzca la lesión es necesario que sobre una superficie dental (DIENTE) se acumule un biofilm dental (PLACA) con capacidad de crear un ataque ácido desmineralizador, requiriendo para ello de carbohidratos (especialmente azúca-res) que contemplamos como SUSTRATO. Ade-más, se requiere que estos factores implicados se mantengan en el TIEMPO para conseguir crear una lesión. Esta sencilla aproximación nos permi-te iniciarnos a la prevención de la caries dental mediante la intervención sobre los diferentes fac-tores mencionados.

Actuaremos sobre el diente, consiguiendo su re-forzamiento, mediante la aplicación tópica y re-petida de compuestos fluorados. Por otro lado, eliminaremos la presencia de placa dental gene-radora de acidez desmineralizadora, mediante su remoción periódica a través de la higiene oral. El sustrato podemos modificarlo al alterar nuestra dieta, evitando los alimentos azucarados que fa-

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cilitan una acidez extrema del biofilm. Podemos disminuir la frecuencia de ingesta de azúcares y el tiempo de presencia de la placa dental mediante el cepillado, alterando el factor tiempo.

Por tanto, para evitar la enfermedad de caries de-bemos actuar principalmente sobre dos factores: dieta e higiene.

Actuar sobre la dieta como factor de riesgo com-porta la modificación de nuestros hábitos. La dieta es el tema central de esta monografía y los con-ceptos ahora introducidos serán desarrollados ex-tensamente en el resto de capítulos. La ingesta frecuente de hidratos de carbono, especialmente azúcares, aumenta el riesgo de sufrir caries den-tal. Es decir, la frecuencia es más importante que la cantidad. De hecho, la relación del consumo de azúcar y la caries dental ha disminuido en impor-tancia por el efecto protector del flúor. En cual-quier caso, las dietas con consumos de azúcar por debajo de los 10 kg/persona/año presentan niveles bajos de caries. La falta de vitamina A ó D durante la formación dental tendría efecto en la aparición de defectos en la mineralización del tejido dental —hipoplasia— aumentando el ries-go de caries. Además, su déficit también puede afectar a la función de las glándulas salivares, lo cual repercute en su capacidad tamponadora. Un único episodio de malnutrición durante el primer año de vida se relaciona con una mayor inciden-

cia de caries, tanto en dentición temporal como permanente, así como con la atrofia de las glán-dulas salivares y el consiguiente déficit de saliva o hiposalivación.

Requiere una atención especial el aumento en el consumo de zumos de fruta y bebidas refrescan-tes, que aumentan el riesgo de caries por tratar-se de productos con alto contenido en azúcares de ingesta frecuente y poseer un pH ácido que promueve activamente la desmineralización de los tejidos dentales. Cabe mencionar el efecto erosivo de algunos alimentos en si mismos sin metabolización bacteriana, que no tienen única-mente un efecto a nivel de caries sino verdaderas lesiones de entidad propia de origen no bacteria-no. La erosión dental se relaciona con desorde-nes alimentarios como la anorexia y la bulimia, el consumo desproporcionado de ciertos alimentos (frutas, vinagre, etc.) y bebidas ácidas (zumos de frutas, bebidas refrescantes) así como el reflujo gastrointestinal.

Por otro lado, el hábito de rellenar el biberón con zumo de frutas, papilla líquida u otros produc-tos fermentables para ingerir de forma repetida un producto con hidratos de carbono aumenta el riesgo de aparición de caries debido precisa-mente a su alta frecuencia de toma. Las lesiones causadas por productos bebidos afectan la zona del cuello del diente, especialmente en los incisi-vos superiores ya que los inferiores suelen quedar protegidos al beber por la lengua, por su contacto más continuado con la bebida.

Es importante mencionar el papel preventivo de algunos elementos de la dieta como el consumo de leche de vaca y el consumo de leche mater-na —excepto en casos de toma ad libitum y noc-turna— por su alto contenido en calcio, fósforo y caseína. También tienen un efecto protector los alimentos que estimulan el flujo salival como la comida integral, los cacahuetes, el queso o el chi-cle.

El otro gran factor de riesgo de la caries dental es el acúmulo de placa bacteriana por una higiene insuficiente, englobado en los determinantes del estilo de vida. Un mal hábito higiénico, con un mal control de la placa bacteriana y un uso defi-ciente de compuestos tópicos conteniendo flúor,

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disminuye la protección del diente y aumentan el riesgo de caries. Aunque el porcentaje de pobla-ción española que declara cepillarse los dientes dos veces al día ha aumentado de forma progre-siva, la realidad es que la venta de productos den-tales no siempre cuadra con estas declaraciones. Además, el tiempo dedicado a la higiene oral se encuentra habitualmente por debajo de los 60 se-gundos, el tiempo recomendado para una higiene pormenorizada se sitúa entre dos y tres minutos, y la técnica utilizada no es siempre la más adecua-da. Por tanto, el control real de la placa por parte de la población es bastante imperfecto, de acuer-do a las estadísticas disponibles sobre hábitos de higiene oral.

Cabe recordar que una técnica de higiene oral de-bería:

a- Ser efectiva en la limpieza.b- Ser segura y no dañar.c- Ser fácil de enseñar, aprender y utilizar.d- Ser aplicada en la zona indicada.

Los métodos mecánicos de control de placa uti-lizados de forma rutinaria han sido considerados desde siempre como la mejor manera para que los pacientes eliminen la placa, aunque existan bacterias residuales sin eliminar. Además, el ce-pillado con una pasta dental con principios activos puede aportar un efecto anticaries, antihipersensi-bilidad o antiséptico.

La utilización inadecuada del cepillo y del hilo dental, incluso en pacientes bien entrenados, en áreas de difícil acceso y en sectores posteriores, comporta la necesidad de utilizar otros mecanis-mos para conseguir esta meta. Los métodos me-cánicos para la eliminación de la placa requieren tiempo, motivación y destreza manual. Además, la motivación y el cumplimiento a menudo desapare-cen con el tiempo. Por tanto, las técnicas mecá-nicas de higiene oral parecen no ser suficientes para controlar la placa y la gingivitis.

De acuerdo a la evidencia disponible en la ac-tualidad, el control de placa (mecánico y quími-co) acompañado del uso de fluoruros tópicos se ha establecido como la base del mantenimiento de una dentadura sana. De hecho, la edad no es una variable importante en el estado periodontal

cuando se mantiene una buena higiene oral du-rante toda la vida. En base a esta evidencia, la Federación Dental Internacional (FDI) estableció el cepillado dental con una pasta dental fluorada dos veces por día como el patrón básico de cui-dado dental personal, pudiendo ser mejorado con el uso de elementos adicionales de higiene inter-proximal (como la seda dental o los cepillos inter-proximales, desarrollados para eliminar la placa dental de las zonas interdentales de tamaño au-mentado en pacientes que han sufrido periodonti-tis) o de colutorios (antisépticos o fluorados).

Para prevenir la caries dental es importante reco-mendar al paciente que no se enjuague con agua después del cepillado o la haga mínimamente a fin de conseguir un efecto más prolongado del flúor, a menos que se enjuague posteriormente con un enjuague fluorado ya que el objetivo final es obtener una concentración de flúor elevada du-rante el mayor tiempo posible.

1.2. Factores de riesgo de la enfermedad pe-riodontal

Las enfermedades periodontales comprenden una serie de procesos clínicos caracterizados por la afectación de los tejidos de soporte del diente: en-cía, cemento radicular, hueso alveolar y ligamento periodontal. La acumulación de placa dental (por una higiene imperfecta) comporta la inflamación y sangrado de las encías (gingivitis) lo cual puede provocar el avance de la inflamación, de etiología bacteriana, en dirección al hueso de sujeción de los dientes, provocando su pérdida (se denomi-na entonces periodontitis). La periodontitis, en su fase avanzada, puede conllevar la movilidad de los dientes y su pérdida (además de un aumento de su sensibilidad).

Por tanto, gingivitis y periodontitis son dos enfer-medades causadas por microorganismos que co-lonizan la placa bacteriana, provocando una reac-ción inflamatoria en el tejido gingival.

La diferencia entre estas dos enfermedades se encuentra en que mientras la gingivitis afecta a la encía, la periodontitis se extiende progresivamen-

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te hasta provocar la pérdida del hueso alveolar que ofrece soporte al diente. Por tanto, la gingivi-tis es una enfermedad que puede curar sin ningún tipo de secuelas mientras que tras la “curación” de la periodontitis (la eliminación de la inflamación activa) se habrá perdido parte del hueso alveolar de soporte que habitualmente no será recupera-ble excepto en algunos casos puntuales con téc-nicas de regeneración quirúrgica sofisticadas.

En la periodontitis, la encía inflamada se separa de la superficie radicular y se forma una “bolsa periodontal”, espacio entre la encía y el diente que está colonizado por la placa bacteriana patógena. El sistema inmunológico del cuerpo lucha contra las bacterias a medida que la placa se extiende por debajo de la línea de las encías —cuello del diente—. La placa subgingival tiene una composi-ción bacteriana diferente a la placa supragingival, con mayor presencia de bacterias anaerobias y gram negativas. Se cree que los lipopolisacáridos bacterianos activan una serie de citoquinas pro-inflamatorias de las propias células del huésped, tales como macrófagos, neutrófilos y fibroblastos los cuales son los mediadores que provocan la destrucción del hueso alveolar y de los tejidos pe-riodontales.

Relacionando los factores de riesgo de la enfer-medad periodontal con cada grupo de determi-nantes del modelo expuesto por Lalonde, el estilo de vida estaría relacionado con dos factores fun-damentales como los hábitos higiénicos —como el cepillado dental— y el hábito tabáquico. En mu-cha menor medida que en la caries dental, con los hábitos dietéticos. De hecho solo casos de desnu-trición tienen un efecto claro sobre la salud perio-dontal. La presencia de productos antioxidantes, como la vitamina C o la vitamina E, neutralizan alguna especies bacterianas.

La biología humana, el determinante menos mo-dificable, determinaría la capacidad de respuesta del sistema inmunitario frente a la agresión de la flora bacteriana. La biología también determina-rá de forma importante la anatomía de los tejidos dentales e incluso la posición de los dientes que facilitará o dificultará la higiene dental.

El medio ambiente tendrá un efecto a nivel local, importantísimo como el efecto del tabaco, si bien

este determinante también lo podemos incluir en el apartado de estilo de vida.

El determinante de los servicios sanitarios tiene también un papel relevante, al ser esta enferme-dad también muy prevalente y contar con terapias imprescindibles para un correcto mantenimiento de la salud oral a través de la remoción periódi-ca de los depósitos de placa mineralizada (“sarro dental”) con técnicas más o menos invasivas en función del caso.

La gravedad de la patología periodontal variará en función de la interacción entre la agresión bacte-riana y la respuesta inmunoinflamatoria del hués-ped. Los factores de riesgo que modifiquen esta relación de forma negativa facilitaran una mayor progresión de la patología, como por ejemplo el caso de los personas fumadoras, con osteopo-rosis, con estrés, con diabetes o con estados de inmunodepresión. El déficit de vitamina C y de magnesio disminuye la respuesta sistémica frente a la inflamación y la infección. El estado nutricio-nal tiene una influencia directa sobre la síntesis y liberación de citoquinas.

Los principales factores de riesgo en relación a la enfermedad periodontal son:

a. Tabaco. Fumar es el factor de riesgo más significativo de los relacionados con el de-sarrollo de la periodontitis. Por otra parte, el hábito de fumar o usar otros productos del ta-baco (poco habituales en España como el ta-baco de mascar o el snuff, pero habituales en los países escandinavos) puede disminuir el efecto de algunos tratamientos periodontales cuyo objetivo es recuperar la salud gingival de los tejidos lesionados.

b. Cambios hormonales en niñas/mujeres. Estos cambios pueden hacer que las encías se tornen más sensibles y faciliten el desarro-llo de la gingivitis.

c. Diabetes. Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones, entre ellas la periodontitis, dada su menor ca-pacidad defensiva frente a la agresión bacte-riana y a los defectos en la vascularización. La periodontitis, al ser un foco infeccioso, di-

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ficulta el control glicémico de estos pacientes y algunos estudios ya han demostrado que el tratamiento de la periodontitis mejora el control glicémico en pacientes diabéticos. De igual manera, la mejora del control glucémico podría ayudar a combatir la periodontitis pro-pia de los pacientes diabéticos.

d. Estrés. El estrés puede provocar una dis-minución en la capacidad inmunitaria de de-fensa del cuerpo y dificultad su lucha contra las infecciones, entre ellas las enfermedades periodontales.

e. Medicamentos. Ciertos medicamentos, ta-les como los antidepresivos y algunos de los indicados para el corazón, pueden afectar la salud bucal porque disminuyen la producción de saliva, que ayuda a proteger a los dientes, remineralizando las superficies desminera-lizadas, y a las encías, mediante un efecto inmunitario.

f. Enfermedades. De igual manera, ciertas en-fermedades como el SIDA, que merman las defensas del cuerpo, facilitan el desarrollo de enfermedad periodontales.

g. Genética. La investigación revela que la ge-nética también interviene en el desarrollo de las enfermedades periodontales y que ciertas personas son más propensas a sufrir perio-dontitis.

En relación a la modificación de la higiene dental, cuando el objetivo es prevenir las enfermedades periodontales la meta del cepillado es la máxima eliminación de placa. El grado de exigencia es mucho mayor que frente a la caries dental donde el principal factor protector es el aporte tópico y continuado de fluoruros. Por tanto, la técnica de-berá ser lo más eficaz posible. Aunque están des-critas diferentes técnicas de cepillado (técnica ho-rizontal, de barrido, circular, de Stillman, de Bass, de Charters) cualquier técnica es válida si obtiene el resultado esperado: un buen control de placa. Los pacientes pueden mejorar su técnica, facili-tándoles la objetivación de su actividad mediante la utilización de tinciones de placa. El uso de com-primidos de eritrosina, u otro colorante bacteriano, permite al paciente autoformarse en el control de

la placa bacteriana. Estos productos son baratos, útiles y, desgraciadamente, menos utilizados de lo que sería deseable.

Debemos recordar que una técnica demasiado agresiva, con un cepillo duro o con sus cerdas no redondeadas, puede provocar la recesión de la encía (el desplazamiento de la encía por trauma-tismo, exponiendo el cuello del diente) e incluso el desgaste de la raíz dental y una probable hiper-sensibilidad dentinaria.

La técnica de utilización del hilo de seda es más compleja y su incorrecta utilización también pue-de provocar daño a la encía, además de no ser eficaz en su objetivo con los cual su instrucción debe ser objeto de una atención individualizada.

1.3. La eliminación de la placa dental o biofilm

Eliminar la placa dental contempla eliminar la placa supragingival e infragingival. Cuando nos referimos a la placa dental que se encuentra por encima del nivel de la encía hablaremos de placa supragingival y cuando nos referimos a la placa por debajo del margen gingival hablaremos de placa infragingival. La principal diferencia entre ellas es la composición bacteriana dado que la disminución en los niveles de oxígeno presentes en el área subgingival favorece el desarrollo de bacterias anaerobias y gram negativas que pre-sentan una mayor virulencia. De hecho, pequeñas distancias micrométricas pueden separar ambien-tes completamente diversos en el interior de un biofilm bacteriano, tanto en los microorganismos hallados como en las condiciones del medio (pH, nutrientes, concentraciones de residuos, etc) he-cho que repercute directamente en la dificultad en la acción de productos antisépticos.

Para luchar contra el desarrollo de los biofilms po-demos actuar a dos niveles:

a. Evitando o retrasando la aparición del bio-film. Se pueden realizar cambios en las ca-racterísticas físicas y/o químicas de las su-perficies a las que se adhieren los biofilms, de forma que se impida o se retrase la ad-

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hesión de los mismos. Incluso existe la posi-bilidad de que bacterias en estado sésil (en el biofilm) reviertan su expresión volviendo al estado planctónico (en medio acuoso).

Actualmente se está investigando preclínica-mente el poder alterar o evitar los mecanis-mos biológicos de comunicación utilizados por la bacterias para establecer un biofilm (esta actividad se denomina “quorum-quen-ching” enfrentándose al intercambio de in-formación interbacteriano denominado “quo-rum-sensing”). Se han obtenido extractos herbales, animales y microbianos que poseen esta actividad de “quorum-quenchers” (evita-dores de la comunicación interbacteriana). El mayor riesgo en este tipo de aproximación es la posible toxicidad de estos productos a determinadas concentraciones. Un problema de los denominados “quorum-quenchers” es que son muy específicos para determinados patógenos controlando, por tanto, sólo par-cialmente el problema.

Otra vía de acción es la de prevenir la ex-presión de determinados factores de viru-lencia, pero no el crecimiento del biofilm en sí. También se pueden realizar tratamientos que cambien el medio ambiente bacteriano (tratamiento ecológico), lo que imposibilita-ría el desarrollo de determinados biofilms. De hecho, en España ya está disponible un probiótico (Lactobacillus reuteri prodentis) que intenta modificar la flora bacteriana para conseguir un biofilm que permita mejorar la salud gingival.

Por otro lado, otra forma de modificar un bio-film es mediante un buen control de la pla-ca supragingival (aquella que se encuentra por encima del nivel de la encía) ya que se produce un cambio en las condiciones am-bientales a nivel de la placa subgingival (por debajo de la encía) dificultando el desarrollo de biofilms patógenos (con menos bacterias anaerobias).

b. Eliminando el biofilm (por medios mecáni-cos y medios químicos). Siendo la cavidad oral de fácil acceso, se puede eliminar el bio-film por medios físicos (mecánicos) tanto a

nivel supragingival (por medio del cepillado personal y/o la profilaxis dental profesional —limpieza de boca realizada por un dentista o higienista—) como a nivel subgingival (sólo a través de tratamientos periodontales reali-zados por higienistas o dentistas por medio del raspado y alisado de las superfícies ra-diculares o mediante cirugía periodontal). A nivel supragingival se pueden utilizar distin-tos antisépticos, y a nivel subgingival distin-tos antibióticos y antisépticos. Para que estos productos consigan el mayor efecto posible, siempre es deseable producir previamente una desestructuración mecánica del biofilm. Por tanto, el uso de antisépticos no debería realizarse sin el efecto coadyuvante de la eli-minación de placa mediante métodos mecá-nicos.