varón de 64 años con diabetes mellitus tipo 2. derivado por enfermería para valoración del...

Varón de 64 años con diabetes mellitus tipo 2. Derivado por enfermería para valoración del tratamiento hipoglucemiante y revisar analítica

Antecedentes familiares: padre con DM2. No HTA. No nefropatía

Historia diabetológica: DM2 diagnosticada a los 50 años en un análisis de control, niveles de glucosa de 219 mg/dl; HbA1c 9,1%; IMC 27,2 Kg/m2

Factores de riesgo cardiovascular (al diagnosticar la DM2):

• Fumador de 1 paquete/día durante 30 años

• No HTA conocida. PA en consulta 142/90 mmHg

• Colesterol total 262 mg/dl, c-HDL 32 mg/dl, c-LDL 185 mg/dl, c-no-HDL: 230 mg/dl, triglicéridos 226 mg/dl

Valoración de complicaciones (al diagnosticar la DM2):

• Fondo de ojo normal• Creatinina: 91 µmol/l; FGe: >60; EUA: 17-25 mg/g (dos determinaciones)• Sedimento normal• No presenta clínica de neuropatía ni de macroangiopatía

Historia clínica

Control metabólico: HbA1c de 8,4%

Factores de riesgo cardiovascular:• Ex-fumador desde hace 11 años• PA: 134/79 mmHg• Colesterol total 248 mg/dl; c-LDL 176 mg/dl; c-HDL 42 mg/dl; triglicéridos 259 mg/dl

• Complicaciones crónicas:

• Fondo de ojo: retinopatía diabética no proliferativa

• Creatinina 110 µmol/l; FGe >60 ml/min; EUA 197 y 215 mg/g• Sedimento negativo• Ecografía renal: riñones de tamaño y morfología normal, grosor cortical conservado,

buena diferenciación córtico-sinusal, sin ectasia de la vía excretora• Claudicación intermitente. No otra clínica cardiovascular• Tratamiento:

• Hipoglucemiante: metformina (2.550 mg/día), gliclazida (60 mg/día)• Otros: Atorvastatina 10 mg y ramipril 10 mg

Historia clínica actual

En la situación clínica del paciente, hablaríamos de:

A. Función renal normal sin microalbuminuria

B. Función renal alterada sin microalbuminuria

C. Daño renal con presencia de microalbuminuria

D. Función renal alterada con microalbuminuria

E. Ninguna es correcta

Pregunta 1

C. Daño renal con presencia de microalbuminuria

Estadio Descripción Rango del FGe (ml/min/1,73)

1 Daño renal con FGe normal >90

2 Daño renal con FGe ligeramente disminuido 60-89

3a Disminución moderada del FGe con o sin daño renal 45-59

3b Disminución moderada del FGecon o sin daño renal 30-44

4 Disminución moderada del FGe con o sin daño renal 15-29

5 Insuficiencia renal terminal <15

Estadios de la función renal según el filtrado glomerular

Los estadios 1 y 2 se definen en base al FGe y la presencia de lesión renal por el análisis de orina, pruebas de diagnóstico por imagen o biopsiaLos estadios 3-5 (FGe <60) se definen, exclusivamente, en base al FGe

Los estadios 1 y 2 se definen en base al FGe y la presencia de lesión renal por el análisis de orina, pruebas de diagnóstico por imagen o biopsiaLos estadios 3-5 (FGe <60) se definen, exclusivamente, en base al FGe

Adaptado de NKF. K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002: Am J Kidney Dis 2002; 39(supl. 1):S46-75Adaptado de NKF. K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002: Am J Kidney Dis 2002; 39(supl. 1):S46-75

Estadio albuminuria Descripción Albuminuria - mg albúmina/g creatinina - mg/24h

1 Normal y rango alto < 30 normalidad

2 Microalbuminuria 30-299

3 Macroalbuminuria > 300

Debido a las fluctuaciones en la excreción urinaria de albúmina, paraconfirmar la presencia de albuminuria se debe disponer de 2-3 muestras de

orina recogidas en un periodo de 3-6 meses, a fin de evitar falsos positivos

Clasificación según la excreción urinaria de albúmina

¿Y qué tratamos?:

A. Diabetes

B. Hipertensión

C. Dislipemia

D. Microalbuminuria

E. Todas son correctas

Pregunta 2Pregunta 2


Excreción urinaria FGe= 60 FGe 45-59 FGe 30-44 FGe 15-29de albúmina

Normal 1,0 1,4 1,8 1,9

Microalbuminuria 1,1 1,8 2,3 2,9

Proteinuria 2,0 3,1 4,5 4,0

Los valores expresan el HR (hazard risk) para un análisis de regresión proporcional de Cox ajustados para la edad, sexo, PA, IMC, colesterol, tabaquismo, enfermedad cardiovascular prevalente y para la presencia de diabetes

Filtrado glomerular, albuminuria y riesgo relativo de muerte cardiovascular

Hallan SI, Stevens P. Screening for chronic kidney disease: which strategy? J Nephrol 2010;23:147-55Hallan SI, Stevens P. Screening for chronic kidney disease: which strategy? J Nephrol 2010;23:147-55

En esta situación ¿Qué objetivo de control nos planteamos de HbA1c?

A. < 6,5%

B. < 6%

C. < 7,5%

D. < 8%

E. < 8,5%


C. < 7,5%

HbA1c < 7,0%

GP media 150-160 mg/dl

GPA < 130 mg/dl

GPP < 180 mg/dl

La individualización es clave:

Evitar las hipoglucemias

Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2012;35:1364-79

OBJETIVOS HbA1c Pacientes

Más exigentes 6.0 – 6,5%6.0 – 6,5% más jóvenes y más sanos

Menos exigentes 7.5 – 8,0%7.5 – 8,0% mayores, comorbilidades, riesgo de hipoglucemias, etc.

Objetivos de control glucémico

Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la DM2SED 2010

Menéndez Torre E, et al. Av Diabetol 2010; 26:331-8Menéndez Torre E, et al. Av Diabetol 2010; 26:331-8

En general se considera que la HbA1c refleja adecuadamente el control glucémico en los pacientes con diabetes.

Posibles interferencias en los valores de HbA1c

Por la gravedad de la insuficiencia renal o las alteraciones hematológicas (anemia, ferropenia, reducción vida media de hematíes, acidosis)

Por alteraciones en la glicación de la hemoglobina

Se pueden producir en presencia de anemia por deficiencia de hierro, esplenectomía o intoxicación alcohólica o por plomo

Pacientes en diálisis: evidencias conflictivas

Hemodiálisis: no hay evidencia clara de que modifique los valores de HbA1c

Diálisis peritoneal: conviene tener presente que algunas soluciones tienen concentraciones muy altas de glucosa

Fructosamina: no parece reflejar mejor el control glucémico que la HbA1c en la IRC

Valor de la HbA1c como indicador del control glucémico

ESTUDIOS UKPDS, ADVANCE, VADT:

Prevención primaria: efecto beneficioso en la aparición de albuminuria

Prevención secundaria:

• efecto beneficioso sobre el incremento de la albuminuria• efecto beneficioso sobre la progresión a proteinuria• efecto dudoso en estadios más avanzados (progresión a IR crónica y terminal)

Planteamiento del control glucémico

No existen recomendaciones específicas para los pacientes con IR crónica. Como norma, una HbA1c <7% sería adecuada

Se debe individualizar y valorar el riesgo/beneficio de la intensificación, teniendo en cuenta factores como edad, duración diabetes, comorbilidades, expectativa de vida, complicaciones de la diabetes o riesgo de hipoglucemia

Impacto del mejor control glucémico sobre la DM2

Control glucémico en diabéticos con enfermedad renal crónica: beneficios y objetivos

Tratamiento de la hiperglucemia

Metformina

Se debe tener en cuenta el valor del FG y no las cifras de creatinina para establecer la seguridad de su uso

Ficha técnica de metformina: contraindicada en pacientes con FG <60 debido al riesgo de acidosis láctica

Este riesgo se ha cuestionado en base a la experiencia clínica y metaanálisis, que no han demostrado un aumento de acidosis láctica con FG entre 30 y 60

NICE y diversas guías de práctica clínica actuales (SED) recomiendan:

• contraindicada con FG <30 (estadios 4 y 5)• usar con precaución con FG 30-45 (estadio 3b)• sin restricciones con FG >45 (estadio 3a)

Uso de fármacos hipoglucemiantes en pacientes con afectación renal

Lipska KJ et al. Diabetes Care 2011;34:1431-37

FGe (ml/min/1,73 m2) Acción

>60 No contraindicación renal a metforminaControl anual de la función renal

<60 y >45 Continuar con su usoAumentar el control de la función renal (cada 3-6 meses)

<45 y >30 Prescibir metformina con precauciónUsar dosis bajas (p.ej. 50%, o la mitad de la dosis máxima)Vigilar estrechamente la función renal (cada 3 meses)No comience con metformina en nuevos pacientes

<30 Interrumpir metformina

Se requiere precaución adicional en pacientes con riesgo de insuficiencia renal grave o en los que se prevean variaciones significativas en la función renal, en base en los antecedentes, comorbilidades o posibles interacciones con otros medicamentos

Sulfonilureas: la eliminación renal contraindica su uso en la IRC (estadios 3-5)debido al riesgo de hipoglucemia en sulfonilureas de primera generación yglibenclamida

Glimepirida: puede usarse a dosis menores en sujetos con IRC. No usar con FGe <30

Gliclazida y glipizida: eliminación renal y hepática, pero con metabolitos inactivos. No precisan ajuste de dosis con FGe >30, pero sí control cuidadosoNo recomendados en fases más avanzadas (ficha técnica)

Meglitinidas: se oxidan a nivel hepático y pueden usarse en los pacientescon IRC, pero hay diferencias entre ellas:

Repaglinida: no requiere ajustes en pacientes con IRC, pero usar con prudencia

Nateglinida: iniciar a dosis bajas en pacientes con IRC y contraindicada en caso de diálisis


Pioglitazona:

Uso permitido sin requerir ajuste de dosis (metabolismo hepático) en pacientes con IRC

Sin embargo:

Por la retención de líquidos puede ocasionar edemas e insuficiencia cardiaca, situaciones a las que los pacientes con IRC están expuestos con más frecuencia

Riesgo de fractura: puede aumentar más en pacientes con enfermedad ósea debido a la IR. Estos riesgos deben valorarse a la hora de iniciar o mantener el tratamiento con pioglitazona

Inhibidores alfa-glucosidasa: tienen eliminación renal y están contraindicados con FGe <30 (acarbosa) o FGe <60 (miglitol)


Inhibidores de la DPP-4:

La aprobación para su uso en pacientes con distintos grados de IRC ha idoevolucionando con la aparición de nuevos estudios y debe individualizarsepara cada fármaco

Actualmente:

Con FG <50: reducir al 50% la dosis de sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina (reducir la dosis de sitagliptina al 25% con FG <30). No recomendados en pacientes en diálisis

Linagliptina: se elimina sin metabolizar con las heces, se puede usar sin restricciones en cualquier estadio de IR y sin modificación de dosis


Insulina: se puede usar en cualquier estadio de la IRC:

Requerirá ajustes de dosis con la disminución progresiva del FG (en general a partir de FG <50)

No hay recomendaciones acerca del uso de insulina humana frente a análogos (posible ventaja de los análogos debido al menor riesgo de presentar hipoglucemia)

Uso en pacientes con diálisis:

• Hemodiálisis: se ha descrito un menor requerimiento de insulina basal al día siguiente

• Peritoneal: se puede administrar la insulina rápida preprandial en la bolsa de diálisis, si se ajusta adecuadamente el tiempo de la diálisis y de la ingesta


Grado de enfermedad renalLeve

(FGe >50 ml/min)Moderada

(FGe 30 a 50 ml/min)Grave/Terminal

(FGe <30 ml/min)

Sitagliptina(disponible UE/USA)

Sí ½ dosis (UE/USA)¹ ¼ dosis (UE/USA)¹

Vildagliptina(disponible UE)

Sí½ dosis (UE)

No (USA)½ dosis (UE)

No (USA)

Saxagliptina(disponible UE/USA)

Sí ½ dosis (UE/USA)No (UE) Diálisis

½ dosis (UE)½ dosis (USA)

Linagliptina(disponible UE/USA)

Sí Sí Sí

¹ No comercializado en España

Fichas técnicas de los fármacos; Deacon C. Diab Obes Metab 2011; 13: 7-18.

¿Qué hacemos con el tratamiento de la diabetes?

A. Comentamos con el paciente la importancia del cumplimiento del tratamiento higiénico-dietético

B. Añadimos iDPP-4 (triple terapia oral)

C. Añadimos insulina y retiramos sulfonilureas

D. Ninguna es correcta




Estilo de vida saludable, control de peso e incremento de actividad físicaTratamiento farmacológico inicial Eficacia (↓ HbA1c)……………………………………………..….. elevada………………………………………........

Hipoglucemia……………………………………………………....bajo riesgo……………………………………..…Peso………………………………………………………………….neutro/pérdida……………………………………Efectos 2º………………………………………………………..… GI/acidosis láctica……………………………….Coste……………………………………………………………..….bajo…………………………………………………

Metformina

Si no se ha conseguido alcanzar los objetivos individualizados de HbA1c en 3 meses, se añadirá un 2.º fármaco

Metformina + Metformina + Metformina + Metformina + Metformina +

SulfonilureasElevada………….Moderado……….Aumento………..Hipoglucemia….Bajo………………

Eficacia (↓ HbA1c)……..............Hipoglucemia………….............Peso……………………..............Efectos 2º………………............Coste……………………............

GlitazonasElevada………….Bajo………………Aumento………...Edema, IC, fx…..Alto………………

iDPP-4Intermedia………Bajo………………Neutro…………...Raros…………….Alto………………

agonistas GLP1Elevada………….Bajo………………Pérdida………….GI…………………Alto………………

INSULINA basalMuy elevadaAlto riesgoAumentoHipoglucemiaVariable

Sulfonilureas+

ooo

Glitazonas+

ooo

Si no se ha conseguido alcanzar los objetivos individualizados de HbA1c en 3 meses, se añadirá un 3.er fármaco

Metformina + Metformina + Metformina + Metformina + Metformina +

I DPP4+

o

o

agonistasGLP1+

o

o

INSULINA basal

+

o

o

TZD

iDPP-4

aGLP1

insulina

SU

iDPP-4

aGLP1

insulina

SU

TZD

insulina

SU

TZD

TZD

insulina aGLP1

Si la terapia de combinación, incluida insulina basal, no ha conseguido alcanzar los objetivos individualizados de HbA1c en 3-6 meses, se intensificará la terapia con insulina y generalmente con asociación de 1 o 2 fármacos no insulínicos

Doble terapia

Triple terapia

INTENSIFICACIÓN TRATAMIENTO INSULÍNICO

iDPP-4

INSULINA Múltiples dosis diarias

Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1364-79Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012;35:1364-79

¿Qué combinación terapéutica utilizaríamos para la hipertensión?

A. Alfabloqueantes

B. Betabloqueantes

C. Doble bloqueo sistema renina-angiotensina

D. Calcioantagonistas

E. Ninguna de las anteriores


D. Calcioantagonistas

Paso 4

Resumen de tratamiento farmacológico antihipertensivo

Por encima de 55 años o raza negra a cualquier edad

Por debajo55 años

C2A

A + C2

A + C + D

Hipertensión ResistenteA + C + D + considerar otro

diuretico3,4 o alfa- o betabloquante5

Considerar asesoramiento expertos

Paso 1

Paso 2

Paso 3

A: IECA o ARA II1

C: Calcioantagonista

D: Diurético tiazídico

(1) Elegir ARA II de bajo coste(2) Se prefiere calcioantagonista, pero considerar un diurético tiazida si no se tolera el calcioantagonista o la persona tiene edema, evidencia de insuficiencia cardíaca o un alto riesgo de insuficiencia cardiaca(3) Considere la posibilidad de una dosis baja de espironolactona o aumentar la dosis de un diurético tipo tiazida.(4) En el momento de publicación (Agosto 2011), la espironolactona no está autorizada para esta indicación en UK. Se debe obtener, por tanto, el consentimiento informado(5) Considere la posibilidad de un alfa-o beta-bloqueantes si el tratamiento diurético no se tolera o está contraindicada o es ineficaz

(1) Elegir ARA II de bajo coste(2) Se prefiere calcioantagonista, pero considerar un diurético tiazida si no se tolera el calcioantagonista o la persona tiene edema, evidencia de insuficiencia cardíaca o un alto riesgo de insuficiencia cardiaca(3) Considere la posibilidad de una dosis baja de espironolactona o aumentar la dosis de un diurético tipo tiazida.(4) En el momento de publicación (Agosto 2011), la espironolactona no está autorizada para esta indicación en UK. Se debe obtener, por tanto, el consentimiento informado(5) Considere la posibilidad de un alfa-o beta-bloqueantes si el tratamiento diurético no se tolera o está contraindicada o es ineficaz

Objetivo PA <140/90 mmHg reduce la progresión de la enfermedad renal

Con objetivo PA <130/80 mmHg pueden mejorar los resultados, sobre todo si hay proteinuria

Mayores reducciones no mejoran, e incluso empeoran

La combinación de IECA/ARAII con calcioantagonista parece ofrecer ventajas en la enfermedad renal

Nuestro objetivo debe ser conservar el filtrado glomerular más que reducir la albuminuria

Roberto Robles N, Nieto J, Liébana A. Nefrología 2011;2(5):67-70

HTA y Enfermedad renal

¿Qué objetivo terapéutico de la dislipemia debemos conseguir en nuestro paciente?

A. Colesterol total ≤250 mg/dl

B. c-LDL ≤140 mg/dl

C. c-HDL ≤40 mg/dl

D. c-LDL <100 mg/dl

E. Ninguna de las anteriores es correcta


D. c-LDL <100 mg/dl

Manejo de la dislipemia aterogénica

ESTRATEGIA INICIAL

PRIORIDAD

LDL

LDL: < 100 mg/dl

HDL

¿Son realmente objetivos secundarios?

POSTERIORMENTE

Col No-HDL TG

ADA. Diabetes Care 2011;34 (Supplement 1)

Objetivo Primario: • Reducir c-LDL

Objetivo Secundario: • Reducir c-no-HDL

«Alto»TG <500«Alto»

TG <500

«Muy Alto»TG ≥500

«Muy Alto»TG ≥500

Objetivo Primario: • Reducir TG

Objetivo Secundario: • Reducir c-LDL y c-no-HDL

NCEP: parámetros importantes para Tratamiento

SÍ

RC <10% RC ≥ 10%

Estimación del RC según las Tablas REGICOR Estimación del RC según las Tablas REGICOR

c-LDL objetivo:<130 mg/dl

c-LDL objetivo:<100 mg/dl

DM2 con más de 10 años de evolucióny/o presencia de enfermedad renal crónica

Determinar perfil lipídico:• En la evaluación inicial• Cada 6 meses hasta lograr cifras objetivo• En cada control anual

Determinar perfil lipídico:• En la evaluación inicial• Cada 6 meses hasta lograr cifras objetivo• En cada control anual

Excluir, y tratar si procede, causas secundarias

Objetivo c-LDL

NONO

RedGDPS. Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención PrimariaRedGDPS. Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria

Metformina 1/0/1

Gliclazida 1/0/1

Añadir iDPP-4 y/o insulina (en este caso retirar gliclazida)

Telmisartán 80/Amlodipino 5 0/0/1

Atorvastatina 20 mg 0/0/1

Valorar añadir fenofibrato 145 mg 1/0/0

Tratamiento tras evaluación

varón de 64 años con diabetes mellitus tipo 2. derivado por enfermería para valoración del...

Documents