Rev. Med. Hosp. Nal. Nlf'los Costa Rica(2): 215-224, 1980.

VALORES NORMALES DE MUCOPOLlSACARI"DOSEN ORINA DE NIÑOS

Dr. Alvaro Apéstegui,* Dr. Rafael Trejos: Dra. Adriana Blanco*y Sr. Luis González*

Las mucopolisacaridis son enfermedades progresivas, de naturaleza hereditariaque se caracterizan por la acumulaci6n de mucopolisacáridos (glucosaminoglica­nos) en varios tejidos. De acuerdo al criterio de Hers (8), son enfermedades de de­p6sito en las que se acumula material de naturaleza heterogénea en los lisosomas.Este criterio es aplicable también en algunas de las mucolipidosis, en las que haydeficiencia de un grupo de enzimas, más que ausencia de una sola de ellas.

Aunque la literatura mues.1ra reportes anteriores compatibles con estas enfer­medades, las primeras descripciones claras parecieran ser las dadas por Hunter (9)y por Hurler (10) a principios de siglo, llamándose les entonces, además de los epó­nimos de síndromes de Hunter y Hurler respectivamente, con el nombre conjuntode gargolismo, denominación obviamente insatisfactoria.

El término mucopolisacaridis fue introducido por Brande (3) quien clasificóadecuadamente estos des6rdenes basado en análisis quimicos y tinciones metacro­máticas de los materiales acumulados en los tejidos.

Uzman (21) describió dos tipos de materiales aislados de hígado y bazo de pa­cientes con mucopolisacaridosis: uno era un mucopolisacáridQ que contenfahexosas, hexosaminas y sutfato, y el otro era un glicoHpido de composición com­pleja. Dorfman y Lorinez (6) junto con Meyer et al. (14), encontraron cantidadesaumentadas de condroitín sutfato B y heparán sulfato en orina y tejidos de estospacientes.

Como estas sustancias son constituyentes normales de algunos tejidos conecti­vos, se ha sugerido que el defecto hereditario se reduce a una diferenciación erróneade los fibroplastos, que resulta en una alta producción y almacenamiento de losmucopolisacáridos ácidos formados.

Se ha descrito previamente metabolismo y excreción anormal de mucopolisacá­ridos en otros desórdenes tanto heredables como adquiridos en humanos, tales co­mo srndrome de Marian (1,2), ar1ritis reumatoidea (4,14), lupus eritematoso (S) ydiabetes mellitus (7). La interpretación de valores normales en mucopolisacáridosurinarios en diferentes enfermedades es difícil, debido a los diferentes valores deexcreción según edad, a factores de concentración o dilución de la muestra, ya ladificultad de obtener muestras de 24 horas en niños pequeños.

Este estudio pretende establecer valores normales de mucopolisacáridos en ori­nas esporádicas de niños, utilizando el m~todo de precipitación con cloruro de ce­tilpiridinio (epC), corrigiendo el efecto de dilución mediante el valor de creatini­na urinaria.

1< Hospital Nacional de Nif'los "Carlos Sáenz Herrera". Caja Costarricensede seguro Social. San José, Costa Rica.

215

mg de mucopolisacáridos/gde creatinina

216 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NII'lOS DR. CARLOS SAENZ HER RERA

MATERIALES Y METODOS

Muestras esporádicas de orina de 458 niños de ambos sexos, seleccionados porno tener disfunción renal ni desórdenes adquiridos o heredables que pudieran afec­tar la excreción de mucopolisacáridos, fueron obtenidas en recipientes plásticosdescarta bies.

Los pacientes pertenecían a diferentes servicios del Hospital Nacional de NiñosDr. Carlos Sáenz Herrera y a la Escuela Juan Rafael Mora que gentilmente brindóamplia colaboración a este estudio.

La determinación de creatinina urinaria se llevó a cabo utilizando el método deJaffé (11).

La concentración urinaria de m<Jcopolisacácridos fue obtenida utilizando el mé­todo de Hawksworth (13) modificado por Pennock (15,16). Brevemente, se poneen cada uno de dos tubos de ensayo, dos mililitros de orina fresca filtrada. A unode los tubos marcado como b!anco se le adicionan 2 011 de wmpón de citratopH 4,8 (9,68 9 ácido.cítrico, 15,88 g citrato tri sódico en 1000011 de agua); y alotro tubo marcado como incógnita 2 011 de cloruro de cetilpiridinio 0,1 % en tam­pón de citrato pH 4,8. Se mezcla y se deja en repo:;o al menos 30 minutos y luegose mezcla de nuevo. Se mide la densidad óptica de blanco e incógnita a 680 nmllevando a cero con el blanco.

Soluciones estándar de condroitín sulfato (Sigma Chemical Co.) conteniendo2 1/2, 5, 10 y 15 mg/dl se tratar. de forma similar para establecer la curva de cali­bración que nos permite extrapolar los valores incógnitos.

Una vez obtenidos los valores de creatinina y mucopolisacáridos en mg/dl seprocede a establecer e! valor de mucopolisacáridos por gramo de creatinina pormedio de la relación:

mucopolisacáridos (mg/dl;creatinina (g/dI) -

Es importante que tanto los reactivos como Iss muestras se encuentren a tem­peratura ambiente, ya que e! cloruro de cetilpiridinio precipita a temperaturas me­noreS dando lugar a resultados positivos falsos.

En este estudio se utilizó para todas las mediciones un espectrofotómetro Va­rian, modelo 635.

Muestras con contenido de mucopolisacáridos inferior a 2 mg/dl o con niveles decreatinina urinaria inferior a los 20 mg/dl, fueron eliminadas del trabajo, ya quelos 'o/almes caen en una región de la curva de calibración que es inadecuada y estánsujetos a mayor probabilidad de error.

Por otra parte, muest~as con contenido de mucopolisacáridos superior a los 10mg/dl fueron diluídas con solución salina O,85%por estar estos valores en zona nolinear de la curva de calibración.

RESULTADOS

En nuestra experiencia, esta técnica para determinar mucopolisacáridos mostróexcelente linearidad en el ámbito 2-10 mg/dl (como condroitín sulfato), Figura 1.Estudios de reproducibilidad mostraron un coeficiente de variabilidad del 3,6%

Apéstegul, A. et al.: MUCOPOLlSACARID.OS 217

Una vez establecida la curva de calibración, es posible seguir utilizándola comoreferencia durante un tiempo similar al que los reactivos permanecen eS1ables, yaque no se observan diferencias signtficativas ni en el intercepto ni en la pendientede la curva durante este per roda.

Dado que tanto los resultados de mucopolisacáridos como los de creatinina nomostraron una curva normal de población en las orinas analizadas (Figura 2) ytomando en consideración que esto podra deberse a la variación normal de con­centración en las diferentes micciones, se procedió a corregir los valores utilizandocomo índice de dilución la concentración de creatinina urinaria. Este procedi­miento, aparenta ser correcto para esta prueba, como se aprecia en la Figura 2 (¡n­feriar), donde es evidente una normalización en la distribución poblaciona1.

Con el objeto de corroborar la validez de esta hipátesis, se analizaron aUcuotasde las diferentes micciones que forman la muestra de orina de 24 horas y se com­pararon estos datos con los de la muestra total homogeneizada. Los resultados semuestran en el Cuadro 1, donde se puede observar los resultados de una muestranormal de adulto.

La Figura 3 muestra la distribución de los resultados obtenidos en 148 niños y310 niños de edades que variaron desde recién nacidos hasta 13 años. En la mismafigura se puede apreciar la localización de los percentiles 5,50 y 95 para esta mues­tra.

El Cuadro 2 muestra los valores promedio y máximo de mucopolisacáridos paralos diferentes grupos de edad expresados como miligramos de mucopolisacáridopor gramo de creatinina.

FIGURA No. 1

20

mg/dl. D.O.X:

I .0662 .118

2.5 .1404 .2225 .274

10 .53520 .598

VARIAN TECH TRON ,MODELO 635

;l,= 680 nm, CUVETA 10. 40 mmPATRON~ CiJNDROITIN SULFATO- SIGMA

CURV/\ DE CAlIBRACION DE MUCOPCUSACARIDOS

(QORURO DE CETILPIRIOINIO )

--..---------------e,,­...."."

10mg I di condroitín sulfato

o

o

oo

0.0.

07]0·6

05j0.4

0.3

0.2

0.1 ,,¡f,,

O 5

218 REVISTA MEDICA HOSPIIALNACIONALDE NI~OS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

FIGURA 2

A B

N'HOS, o· lAÑO OE EOAO "filos, 11. 9 AÑOB DE EDAD

,~ 15

~ 10.zz

42

16 .:.:

1612 22H

16

12

1 •

o "'-'",,---J",'::~:;:.J:o~o-"o="-"=.c..c=~'-"-==~..c.:-"'"18-6 312 55.8 74.4 93 111.6 1?()2 148.8 1674 1860 204.6 223.2.

f,lG. CREATIN1NA / ell

20

16

.,o 12

IZ¡;¡

•Z

o 8 16 24 32 40 4e 5& 64 72

hlG. MUCOPOLlSACARIOOS/ G. CREAT.

FIGURA

20

16

~ 12IZ

Z 8

•z

04812162024

MG.lMUCOP./G.CREAT.

EXCRfCION DE MUCOPOLlSACARIDOS EN ORINA A DIFERENTES EDADES

• MAXUUNO

• FEMENINO

700

600 .<lZzfi

500tUo::'-'woÓ>

400"-Oeoc ::~

i300

'0q,o.: lO o

o

::> 200;¡; :".: '0'" • ,. ..

100

O3 4 5 7 8 9 10 I1 12 13

EDAD EN AÑOS

APéstegui, A. et al.: MUCOPOLISACARI DOS 219

CUADRO 1

23,820,317,011,714,217,4

4,820,1

Mucopolisacáridosmg/g de creatinina

Creatininamg/dl

130237306223358258,8

86,7200,6

Mucopol isacár idosmg/dl

3,14,85,22,65,14,101,224,03

12345

PromedioD.S.Muestra de 24 hs.

MicciónNo.

(muestra de adulto)

CUADRO 2

Valores normales (promedio y máximo)de mucopolisacáridos en orina (mg/g de creatinina)

Edad (años) No. Casos Promedio Percentil·95

Oal 46 291 588la2 19 246 5012a3 18 207 4883a4 15 203 4084a5 13 186 3385a6 23 149 3146a7 58 140 2307a8 43 124 1978a9 67 136 2189al0 65 140 23510 a 11 34 113 20611 a 12 37 101 16312 a 13 20 118 180

DISCUSION

Nuestros resultados concuerdan con los encontrados por otros autores en estu­dios de similar magnitud y metodología por lo que estimamos que pueden ser uti­lizados como ayuda en la detección de mucopolisacaridosis.

La técnica utilizada muestra una ventaja adicional sobre las tradicionales encuanto a que introduce ef uso de orinas espúreas, en vez de fa tediosa muestra deorina de 24 horas, especialmente impráctica en población pediátrica.

220 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE N rr'lOS DR. CARLOS,SAENZ HER RERA

La validez de corregir los resultados por medio de los valores de creatinina, dis­

cutible para otros tipos de brul:!bas, pareciera ser de utilidad en este caso, siemprey cuando mantengamos presente el hecho de que esta prueba pretende detectarexcresión anormal de mucopolisacáridos en orina y no extrapolar los datos amuestras de 24 horas para ofrecer un dato cuantitativo de excreción diaria. A estetipo de conclusión han llegado otros autores utilizando el mismo razonamiento(17,20).

Todos los autores consultados (18,19) concuerdan en que no hay diferencia sig­nificativa con respecto al sexo, lo que este trabajo no pretendió en ningún momen­to ~orroborar, no obstante la simple observación de la distribución por sexo encuanto a valores, pareciera confirmar dicha conclusión.

Es importante notar que le excresión de mucopolísacáridos en orina varía enfunción inversa con la edad del niño, siendo mayor durante los primeros años devida y disminuyendo hasta prácticamente estabilizarse alredeor de los 9 años.

El análisis de orinas espúreas para niveles de mucopolisacáridos tal y como pro­ponemos se haga, debe ser considerado como prueba tamiz, y no debe intentarseestablecer como diagnóstico un resultado alto, hasta no corroborarse éste con nue­vas muestra;;.

Es importante considerar que orinas muy diluidas (menos de 20 mg/dl de crea­tinina) al igual que aquellas que muestran contaminación bacteriana, o provenien­tes de individuos con padecimientos genitourinarios no deben ser usadas ya quepoddan presentarse resultados positivos falsos.

En nuestra experiencia, muestras con cantidad muy aumentada de mucoplisa­cáridos, presentan una reacción fisicoqu ímica alterada, que se manifiesta comoopalescencia en lugar de turbidez, esto se reconoce porque la lectura de densidadóptica es más baja de lo que el analista eSpera de su observación de la mezcla dereacción. Una vez dilu rda adecuadamente con solución salina, la reacciÓn nprmalde precipitación vuelve a presentarse. Se debe tener especial cuidado con estasmuestras, ya que podrían producir un resultado negativo falso.

Creemos importante recomendar el uso de esta técnica como prueba de tamiza­je en la investigación de mucopolisacaridosis, manteniendo presente las limitacio­neS que una prueba de esta naturaleza conlleva, y tomando en cuenta las posibili­dades de error antes mencionadas.

RESUMEN

Orinas espúreas de 458 niños sanos de diferentes edades fueron estudiadas porcontenido de mucopolisacáridos y creatinina, para luego relacionar ambas deter­minaciones y ofrecer datos en miligramos; de esta forma la prueba elimina valoresfalsamente alterados por problemas de dilución. Se presenta la distribución delos resultados por grupos de edad, y en base a ella se calculan valores promedio pa­ra cada grupo y valores máximos como percentil 95.

Son analizadas varias posibilidades de error y se hace comentario de las precau­ciones a tomar para evitarlos. Se recomienda la prueba como de tamizaje en elestudio de las mucipolisacaridosis.

Apéstegui, A. et al.: MUCOPOLlSACARIDOS

SUMMARY

221

Random urine samples from 458 healthy children where analyzed formucopolysaccharides and creatínine. The results where then combined in orderto find milligrams of mucopolysaccharide per gram of creatinine. The resultswhere then combined in order to find milligram 01 mucopolysaccharide per gramof creatinine. We hipothetíze that in this way false values due to dilutiondifferences would be eliminated.

The distribution 01 the results is presented by age groups and average andmaximun values calculated for them.

Several error sources are commented and precautions to avoid them analyzed.The test is recommended as a screening test 10r mucopolysaccharidosis.

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