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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOTECNOLÓGICO
Síndrome anémico en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital
General Enrique Garcés según valores del estudio del alto andino
Año 2015
Trabajo de Titulación previo a la otención del Título de Licenciada en
Laboratorio Clínico e Histotecnológico.
Taipe Almeida Sylvia Carolina
TUTOR: Dr. Freddy Oswaldo Trujillo Cruz
Quito,2016
ii
Dedicatoria
Dedico este trabajo a mi hija Abigail y mi esposo José Luis
quienes han sido la fuerza que me impulsa a seguir adelante y a
mis padres Silvia y Pedro por ser quienes me han apoyado
incondicionalmente durante mi vida estudiantil, y ser el pilar más
importante en mi vida y están conmigo en los momentos buenos y
malos.
Sylvia Carolina Taipe Almeida
iii
Agradecimientos
Agradezco ante todo a Dios por la salud y la vida, por
protegerme durante todo mi camino y darme fuerzas para superar
obstáculos a lo largo de ella.
Agradezco a mi familia que han sido quienes me han apoyado en
todo lo que me he propuesto, por darme sus consejos y darme la
oportunidad de tener una buena educación en el transcurso de mi
vida.
Agradezco infinitamente al Doctor Freddy Trujillo, tutor de mi
proyecto de investigación, quien me brindo sus conocimientos, su
tiempo, su valiosa guía y asesoramiento durante la realización de
la misma.
También quiero agradecer la colaboración y apoyo de la Dra.
Samira Mera líder del servicio de Laboratorio Clínico del
Hospital General Enrique Garcés, quien me brindo todas las
facilidades para realizar este proyecto.
Sylvia Carolina Taipe Almeida
iv
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL
Yo, TAIPE ALMEIDA SYLVIA CAROLINA, en calidad de autora del Trabajo de
Investigación presente, cuyo tema es: “SÍNDROME ANÉMICO EN PACIENTES
ADULTOS HOSPITALIZADOS EN EL HOSPITAL GENERAL ENRIQUE
GARCÉS SEGÚN VALORES DEL ESTUDIO DEL ALTO ANDINO AÑO 2015”,
por la presente autorizo a la Carrera de Laboratorio Clínico e Histotecnológico
de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador,
hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o de parte de los
mismos que contienen este estudio, con fines estrictamente académicos o de
investigación.
Los derechos que como autora me corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido
en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad
Intelectual y su Reglamento.
Quito, 17 de Mayo del 2016,
Sylvia Carolina Taipe Almeida
CI: 0503501462
Telf: 0992821405
Email: [email protected]
v
INFORME DE APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado, presentado por TAIPE
ALMEIDA SYLVIA CAROLINA, con CI 0503501462 para optar el Título de
Licenciada de Laboratorio Clínico e Histotecnológico cuyo título es de
“SÍNDROME ANÉMICO EN PACIENTES ADULTOS HOSPITALIZADOS EN
EL HOSPITAL GENERAL ENRIQUE GARCÉS SEGÚN VALORES DEL
ESTUDIO DEL ALTO ANDINO AÑO 2015”, considero que dicho Trabajo
cumple con los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la
presentación pública y evaluación por parte del tribunal evaluador que se
designe.
En la ciudad de Quito, a los 29 días de Enero del 2016.
Dr. Freddy Oswaldo Trujillo Cruz
DOCENTE- TUTOR
C.C 1704758273
vi
APROBACION DEL TRIBUNAL
Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el informe de titulación
“SÍNDROME ANÉMICO EN PACIENTES ADULTOS HOSPITALIZADOS EN
EL HOSPITAL GENERAL ENRIQUE GARCÉS SEGÚN VALORES DEL
ESTUDIO DEL ALTO ANDINO AÑO 2015” presentado por: SYLVIA
CAROLINA TAIPE ALMEIDA
Para constancia certifican,
Presidente: Dr. Marcelo Chiriboga 19
Vocal 1: MsC Yolanda Paredes 17
Vocal 2: MsC. Bernardita Ulloa 19
vii
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Contenido Pág
Portada…………………………………………………………………………………..i
Dedicatoria .......................................................................................................... ii
Agradecimientos ................................................................................................. iii
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL ........................................... iv
INFORME DE APROBACIÓN DEL TUTOR ....................................................... v
APROBACION DEL TRIBUNAL ......................................................................... vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS ............................................................................... vii
INDICE DE TABLAS .......................................................................................... x
INDICE DE GRAFICOS ..................................................................................... xi
INDICE DE ANEXOS ........................................................................................ xii
INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1
CAPÍTULO I ....................................................................................................... 4
EL PROBLEMA .................................................................................................. 4
1.1 UBICACIÓN.............................................................................................. 4
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .............................................................. 5
1.3 OBJETIVOS ................................................................................................. 6
1.3.1 OBJETIVO GENERAL: .......................................................................... 6
1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ............................................................. 6
1.4 JUSTIFICACIÓN .......................................................................................... 7
CAPÍTULO II ...................................................................................................... 8
MARCO TEÓRICO ............................................................................................. 8
2.1 Eritrocitos .................................................................................................. 8
2.1.1 Forma y tamaño de los eritrocitos ....................................................... 8
2.1.2 Concentración de eritrocitos en sangre .............................................. 9
2.1.3 Génesis de los eritrocitos .................................................................. 10
2.1.4 Estadíos de diferenciación de los eritrocitos ..................................... 11
viii
2.2 Regulación de la producción de los eritrocitos ....................................... 11
2.2.1 Eritropoyetina .................................................................................... 13
2.2.2 Efecto de la eritropoyetina: eritrogénesis. ......................................... 13
2.2.3 Maduración de los eritrocitos ............................................................ 14
2.3 Formación de Hemoglobina .................................................................... 16
2.3.1 Combinación de la hemoglobina con el oxígeno .............................. 17
2.3.2 Función de la Hb en el transporte de O2 .......................................... 18
2.3.3 Cantidad máxima de O2 que se puede combinar con la Hb ............ 18
2.3.4 Saturación de la Hb con O2 a diferentes alturas .............................. 18
2.4 El ambiente de altura ............................................................................. 19
2.4.1 Población alto Andina en Ecuador ................................................... 21
2.4.2 Tipos de ajustes fisiológicos durante la exposición a la altura .......... 22
2.4.3 Efecto hematológicos en residentes de alturas elevadas ................. 24
2.4.4 Aumento de Hb y Hto como adaptación de la altura ........................ 26
2.4.5 Estudio de Hto y Hb: cambios con la altitud de residencia ............... 28
2.4.6 Correcciones planteadas para la Hemoglobina en el alto andino .... 28
2.4.7 Residencia multigeneracional y adaptación a la altura .................... 30
2.5 Estudio en la población alto andina ecuatoriana .................................... 31
2.6 Estudios hematológicos realizados en Latinoamérica ............................ 35
2.7 Valores de referencia por otros autores .................................................. 39
2.8 Parámetros hematológicos ..................................................................... 40
2.8.1 Factores que influyen en los valores de referencia hematológicos ... 40
2.9 Anemia .................................................................................................... 43
2.9.1 Clasificación de las anemias. ............................................................ 43
2.9.1.1 Clasificación morfológica ............................................................... 43
2.9.1.1.2 Anemia normocítica normocrómica ............................................. 44
2.9.1.1.3 Anemia microcítica hipocrómica ................................................. 44
2.9.1.1.4 Anemia macrocítica normocrómica ............................................. 44
2.9.1.2 Clasificación fisiopatológica ........................................................... 45
2.9.1.2.1 Regenerativas ............................................................................. 45
2.9.1.2.2 Arregenerativas ........................................................................... 46
2.10 Efectos de la anemia sobre la función del sistema circulatorio ............. 49
2.11 Prevalencia de anemia en el mundo ..................................................... 50
ix
2.12 Diagnóstico ........................................................................................... 50
2.13 Biometría Hemática ............................................................................... 51
2.13.1 Hematocrito .................................................................................... 54
2.13.2 Métodos de determinación de hematocrito ..................................... 54
CAPÍTULO III ................................................................................................... 56
METODOLOGÍA ............................................................................................... 56
3.1 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ................................................................... 56
3.2POBLACIÓN Y MUESTRA .......................................................................... 56
3.3TÉCNICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE DATOS Y ANÁLISIS DE
RESULTADOS ................................................................................................. 58
3.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ....................................... 58
3.5Equipo hematológico XT-4000i de Sysmex ................................................ 59
3.6 CONSIDERACIONES ÉTICAS .................................................................. 62
CAPÍTULO IV ................................................................................................... 63
RESULTADOS ................................................................................................. 63
4.1 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS ................................ 63
4.2 DISCUSIÓN............................................................................................ 72
4.3 CONCLUSIONES ................................................................................... 75
4.4 RECOMENDACIONES .......................................................................... 76
CAPÍTULO V .................................................................................................... 77
PROPUESTA ................................................................................................... 77
5.1 Justificación ......................................................................................... 77
5.2 Objetivo ................................................................................................ 78
5.3 Beneficiarios ........................................................................................ 78
Bibliografía ...................................................................................................... 80
ANEXOS .......................................................................................................... 83
x
INDICE DE TABLAS
Tabla 1 Efecto de la exposición de la presión atmosférica ............................... 19
Tabla 2 Valores del Hematocrito en mujeres adultas viviendo a diferentes
alturas en el Perú ................................................ ¡Error! Marcador no definido.
Tabla 3 Patrones de adaptación a la hipoxia en la altura según la eritrocitosis 31
Tabla 4 Valores de referencia hematológicos obtenidos en el estudio alto
andino .............................................................................................................. 33
Tabla 5 Valores de Hematocrito obtenidos por la Cruz Roja (1985) ................ 35
Tabla 6 Valores de referencia obtenidos con el autoanalizador hematológico
Coulter GenS .................................................................................................... 36
Tabla 7: Parámetros hematológicos, directos e indirectos de habitantes adultos
de la Ciudad de Comitán de Domínguez, Chiapas (México). ........................... 37
Tabla 8 Valores de hto en mujeres adultas viviendo a diferentes alturas en Perú
......................................................................................................................... 39
Tabla 9 Resumen de los valores de referencia reportados por diferentes
autores ............................................................................................................. 39
Tabla 10: Comparación de los diagnósticos totales de Anemia según valores
normales de hemoglobina ................................................................................ 66
Tabla 11: Comparación de los diagnósticos totales de anemia según valores
normales de hematocrito .................................................................................. 67
Tabla 12: Comparación de los diagnósticos de anemia en hombres según
valores normales de hematocrito y hemoglobina. ............................................ 68
Tabla 13: Comparación de los diagnósticos de anemia en mujeres según
valores normales de hematocrito y hemoglobina. ............................................ 70
xi
INDICE DE GRAFICOS
Gráfico 1 Curvas de disociación de oxígeno-hemoglobina .......................................... 26
Gráfico 2: DISTRIBUCION DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO SEGÚN EDAD .......... 63
Gráfico 3 Distribución de la población de estudio por género masculino ..................... 64
Gráfico 4 Porcentaje de pacientes según servicio del HGEG. ..................................... 65
xii
INDICE DE ANEXOS
Anexo 1: Hoja de base de datos ...................................................................... 83
Anexo 2: Hoja de recursos y costos ................................................................. 84
Anexo 3.-Cronograma de actividades .............................................................. 85
xiii
TEMA: “Síndrome anémico en pacientes adultos hospitalizados en el Hospital
General Enrique Garcés según valores del estudio del alto andino, Año 2015”
Taipe Almeida Sylvia Carolina
Tutor: Dr. Freddy Trujillo
RESUMEN
En la altura, existe incremento en valores de hematocrito (Hto) y hemoglobina
(Hb) afectándose el diagnóstico anemia. En Quito (2.800 metros sobre el nivel
del mar [msnm])) el Dr. Klever Sáenz y colaboradores (2008) realizaron un
estudio para determinar los valores referenciales hematológicos. El objetivo fue
identificar la frecuencia de anemia, en pacientes hospitalizados en el Hospital
General Enrique Garcés (HGEG), utilizando estos valores referenciales de
37,90% para hto y 12,70 g/dl para hb en mujeres y 43,30% para hto y 14,90
g/dl para hb en varones para diagnosticar anemia . Se realizó un estudio
descriptivo. Se seleccionó 265 biometrías hemáticas BH. El porcentaje de
anemia encontrado es de 41,5%, mientras que usando los valores referenciales
para Hto se observó un 35,5%. Según género masculino por hto se observó un
30.9% de anemia y por hb 37,1%. En mujeres por Hto se encontró 38,1% y por
Hb39,9%.
Palabras clave. HEMATOCRITO/ HEMOGLOBINA/ ANEMIA/ VALORES
REFERENCIALES
xiv
TITLE: “Anemic Syndrome in adult hospital patients al the Enrique Garcés
General Hospital according to high Andean study values, year 2015.”
Taipe Almeida Sylvia Carolina
Tutor: Dr. Freddy Trujillo
ABSTRACT
At high altitudes, there is an increase in hematocrit and hemoglobin, which
affects de diagnosis for anemia. In Quito (2.8000 mt. above sea level), Dr.
Kléver Sáenz and his colleagues (2008) conducted a study in order to
determine the hematological reference values. The goal was to identify the
prevalence of anemia on hospital patients at the Enrique Garcés General
Hospital (HGEG), using these reference values: 37,90% for hematocrit and
12,70 g/dl for hemoglobin in women and 43,30% for hematocrit and 14,90 g/dl
for hemoglobin in men. This research had a descriptive approach. 265 BH blood
counts were selected, the percentage of anemia is 41,5% as for the referential
values for hematocrit, a 35,5% could be seen. A30,9% of anemia was found in
men using the hematocrit referential values and 37,1% in hemoglobin referential
values. In women, a 38,1% in hematocrit referential values and a 39,9% in
hemoglobin referential values were found.
Keywords. HEMATOCRIT, HEMOGLOBIN, ANEMIA, REFERENTIAL VALUES
1
INTRODUCCIÓN
La anemia es un problema de salud pública tanto para los países en desarrollo,
como para los países industrializados afectando en todo el mundo a 1.620
millones de personas, lo que corresponde al 24,8% de la población según
datos del 2009 de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Siendo las
mujeres embarazadas y los niños menores de dos años los más afectados.
La identificación correcta de los pacientes con anemia es uno de los pilares
fundamentales para la mejoría de la calidad de vida de los enfermos. Para esto
la medición del Hto y Hb, dentro de la biometría hemática, resulta adecuada
para evaluar la prevalencia de anemia y su impacto en la salud pública en
general (OMS, 2011).
“El ambiente de las grandes alturas tiene características propias como menor
presión barométrica y menor presión parcial de oxígeno, que producen
variaciones fisiológicas en la secularidad roja de la sangre” (González, 2007).
El hombre de altura se convierte entonces, en un modelo interesante para
valorar la capacidad humana de tolerar la menor presión parcial de oxígeno en
el aire inspirado.
Es conocido que en la altura existe mayor cantidad de hemoglobina con lo cual
aumenta la capacidad de transporte de oxígeno por la sangre además que se
produce una modificación en la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno lo
2
que permitiría que los tejidos reciban un aporte adecuado de oxígeno (Guyton,
2006). (Guyton C.G, 2006).
Nahum y Stanislaw en el 2003, revisaron datos de la literatura, y calcularon
que por cada 100 m de aumento en la altitud, la concentración de hemoglobina
se incrementa en 1,52 g/dl.
Sabiendo entonces que vivir a cierta altitud por encima del nivel del mar
aumenta las concentraciones de hemoglobina en sangre, en las personas que
residen en altitudes elevadas, como la nuestra, la prevalencia de anemia puede
infravalorarse si se aplican los valores de corte corrientes en la medición del
hematocrito y hemoglobina (UNICEF, 2004).
“Tradicionalmente, se han asumido valores de referencia hematológicos
obtenidos a partir de otras poblaciones al del nivel del mar, con las
consiguientes diferencias étnicas, de altitud, genéticas y medioambientales”
(Gómez, 2004) y estas han sido utilizadas como referentes para las
poblaciones de altura.
Las concentraciones de los parámetros hematocrito y hemoglobina pueden
estar influidas por variaciones en cada país de acuerdo a factores fisiológicos
como sexo y edad, la altura, nivel socioeconómico, uso de fármacos e incluso
variaciones metodológicas y con frecuencia no hay datos referenciales que
guíe al diagnóstico médico (Saenz, 2008).
Por tal razón debe existir un patrón de referencia que permita decidir la
presencia o no de un estado patológico como es en el caso de la anemia.
Puesto que los resultados de laboratorio constituyen valiosos recursos para la
3
atención médica, si hay una base de datos de valores estandarizados con
características específicas de la población. En el Ecuador, y particularmente en
la ciudad de Quito, no existen suficientes estudios de valores normales de
hemoglobina y hematocrito en altura, cuyos resultados se puedan estandarizar
y extrapolar a las demás ciudades que se encuentran entre los 2,500 y 2,800
msnm.
En la ciudad de Quito (2008) se realizó un estudio que ha dado a notar como
esta diferencia representa a un grupo de individuos que sin el uso de fórmulas
de ajuste serían catalogados como no anémicos, pudiéndose omitir de este
modo, la correcta calificación, evaluación y manejo correspondiente.
En el HGEG, el servicio de laboratorio Clínico ha asumido valores de referencia
para todos sus analitos basados en estudios poblacionales o bibliografías
aceptadas a nivel universal y que constan documentados dentro del Manual de
Calidad que maneja el laboratorio. No siendo ese el caso para los valores
referenciales de Hto y Hb, los cuales presuntamente han sido tomados de la
Cruz Roja Ecuatoriana año1985, pero no han sido verificados por el servicio.
Este estudio llevado a cabo por el Doctor Klever Sáenz y col, denominado:
“Valores de referencia hematológicos en población alto andina ecuatoriana
establecidos con el uso del analizador Sismex XE-2100”, muestra los valores
hematológicos referentes que deberían manejarse en nuestra altitud.
Estableciendo escalas de normalidad de Hto y Hb, los cuales son mayores que
los normalmente usados por los laboratorios de nuestro medio.
Estas escalas de valores normales o referencia que se encuentran acorde a
nuestra realidad podrían ser aplicadas en los reportes de análisis
4
hematológicos de la población de estudio del presente proyecto con la
finalidad de apoyar al establecimiento de un diagnóstico certero del síndrome
anémico y determinar así las verdaderas prevalencias de anemia.
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 UBICACIÓN
Existe diferencia en la frecuencia de anemia (definida como hemoglobina
menor o igual a 12 - 14 g/dl) entre aquella calculada en base al valor ajustado
para la altitud, según lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud.
Y el hecho de que se hayan asumido valores hematológicos de referencia para
estos dos parámetros obtenidos a partir de otras poblaciones que se
encuentran en condiciones biológicas diferentes a la población de nuestra
ciudad, hace que este trastorno sea infravalorado, “produciendo errores en la
correcta identificación, evaluación y manejo correspondiente de esta patología”
(Sáenz, 2008).
Esto podría significar que en las regiones altas del país (como es el caso de la
ciudad de Quito a 2.800 metros sobre el nivel del mar [msnm]), hasta un 36%
de la población general podrían ser anémicos y no ser considerados como
tales, por no usar fórmulas de ajuste (Sáenz, 2008).
5
El HGEG, constituye una unidad operativa del Ministerio de Salud Pública del
Ecuador, de segundo nivel de complejidad, que provee atención de salud de
tipo ambulatorio en consulta externa, y de recuperación de la salud con
internamiento en hospitalización. A este centro acuden pacientes de la zona
Sur de la ciudad de Quito así como también pacientes referenciados de toda la
zona centro Norte del País, los cuales habitan en altitudes entre los 2.500 a
2800 msnm.
Por lo antes expuesto, el presente proyecto busca aplicar los valores de
referencia para Hto y Hb que fueron obtenidos en el estudio del Dr. Klever
Sáenz para la población alto andina de Quito, en los resultados de las BH de
los pacientes hospitalizados en el HGEG (2,500 - 2,800msnm) encontrando así
cual es la prevalencia del síndrome anémico existente en los pacientes
atendidos en esta casa de salud al usar dichos valores.
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿EN LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL PERÍODO SEPTIEMBRE –
DICIEMBRE 2015 EN EL HOSPITAL GENERAL ENRIQUE GARCÉS DE LA
CIUDAD DE QUITO,CUÁL ES LA PREVALENCIA DEL SINDROME ANÉMICO,
AL APLICAR LOS VALORES DE REFERENCIA PARA HTO Y HB
OBTENIDOS EN EL ESTUDIO DE LA POBLACIÓN ALTO ANDINA
ECUATORIANA?
6
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 OBJETIVO GENERAL:
Identificar la frecuencia de Síndrome Anémico, en los pacientes hospitalizados
en el (HGEG), utilizando los valores de referencia de Hto y Hb obtenidos en el
estudio de la población alto andina de la ciudad de Quito.
1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Usar los valores de referencia para Hto y Hb del estudio alto andino en
la población de estudio del HGEG.
Comparar los valores de normalidad de Hto y Hb usados en el HGEG, y
los obtenidos en el estudio del Alto Andino, al aplicarlos en los
resultados de las BH de la muestra.
Demostrar que los valores de referencia para Hto y Hb obtenidos para
la población alto andina de la ciudad de Quito son más altos que los
usados en el HGEG.
7
1.4 JUSTIFICACIÓN
La presente investigación parte de la necesidad de estandarizar los valores de
referencia para indicadores hematológicos de uso común, en la población que
vive en zonas del alto andino (2,500 - 2,800 msnm) (Villacís B., 2011).
La determinación de rangos referenciales de Hb y Hto en personas de nuestro
medio se justifica porque los valores hematológicos de referencia utilizados
han sido obtenidos a partir de otras poblaciones que generalmente se
encuentran al nivel del mar, y que no han sido ajustadas a la altura. Al no existir
suficientes investigaciones que se hayan realizado en nuestro país y sobre todo
en nuestra ciudad sobre valores de Hb y Hto en la altura; los datos obtenidos
servirán para que el personal de salud los utilice para llegar a un mejor
diagnóstico y pronóstico de la salud.
Será además una contribución importante tanto para el profesional médico que
permanentemente requiere conocer cuál es el valor normal que debe tomar
como referencia para el análisis hematológico solicitado, en la población de
interés, así como para los profesionales de laboratorio que validan los datos
para emitir los resultados de cada uno de los análisis clínicos.
8
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Eritrocitos
La función primordial de los eritrocitos, también conocidos como hematíes, es
transportar hemoglobina, la cual se encarga de transportar oxígeno desde los
pulmones a los tejidos. Cerca del 3% de la hemoglobina está libre en el plasma
y esta se filtra por la membrana capilar hacia el espacio tisular o a través de la
membrana glomerular del riñón hacia el filtrado glomerular cada vez que la
sangre circula por lo capilares. Permaneciendo dentro de los eritrocitos para
realizar con eficacia sus funciones (Guyton, 2006).(Guyton C.G, 2006)
2.1.1 Forma y tamaño de los eritrocitos
Los eritrocitos normales, son discos bicóncavos con un diámetro aproximado
de 7,8 micras (um) y un espesor de 2,5 um en su punto más grueso y de 1 um
o menos en el centro. El volumen medio del eritrocito es de 90-95 um3. Esta
forma característica de los eritrocitos puede ir variando a medida que las
células transitan por los capilares. Por lo que se dice que el eritrocito es una
“bolsa” que puede deformarse. Esto se da gracias a que la célula normal tiene
un cierto exceso de membrana para la cantidad de material que tiene dentro,
por lo que la deformación no estira mucho la membrana y, en consecuencia, no
9
rompe la célula, como les ocurriría a otras muchas (Guyton, 2006).(Guyton
C.G, 2006)
2.1.2 Concentración de eritrocitos en sangre
En los varones sanos, el número medio de eritrocitos por milímetro cúbico es
de 5.200.000 (±300.000); en las mujeres es de 4.700.000 (±300.000). Las
personas que viven en altitudes elevadas tienen más eritrocitos, como se
comenta más adelante (Ojeda, 2011).
Los eritrocitos tienen la capacidad de concentrar la hemoglobina en el líquido
celular hasta unos 34g por cada 100 ml de células. Dicha concentración puede
elevarse sobre este valor porque es el límite metabólico del mecanismo
formador de la hemoglobina en la célula. Sumado a esto tenemos que en las
personas normales la cantidad de hemoglobina es casi siempre cercana al
máximo en cada célula. Sin embargo si la producción de hemoglobina es
deficiente, disminuye muy por debajo de este valor, y el volumen del eritrocito
puede verse disminuido (Carmona, 2011). (Carmona, Rojas J, & Delgado C,
2011).
El porcentaje de sangre que son células es denominado hematocrito y
normalmente se encuentra entre 40-45%. La sangre completa de los varones
contiene una media de 15 g de hemoglobina por 100 ml de células; en las
mujeres contiene una media de 14 por 100 ml (Guyton, 2006).
10
Para el transporte sanguíneo del oxígeno cada gramo de hemoglobina pura es
capaz de combinarse con 1,34 ml de oxígeno. En un varón normal, puede
transportarse un máximo de unos 20 ml de oxígeno combinados con la
hemoglobina por cada 100 ml de sangre y, en una mujer normal, 19 ml de
oxígeno (Guyton, 2006).
2.1.3 Génesis de los eritrocitos
En los adultos las células rojas se forman en la médula ósea, sin embargo en
los neonatos (feto) se forman en el hígado y en el bazo. Las células
sanguíneas inician sus vidas en la médula ósea a partir de un solo tipo de
célula llamado célula precursora hematopoyética pluripotencial, de la cual
derivan todas las células de la sangre (Carmona, 2011). (Carmona, Rojas J, &
Delgado C, 2011).
Las células en un estadio intermedio son muy parecidas a las células
precursoras pluripotenciales, aunque ya estén comprometidas en una línea
celular en particular y reciben el nombre de células precursoras
comprometidas. Una célula precursora comprometida que produzca eritrocitos
se llama unidad formadora de colonias de eritrocitos, y se usa la abreviatura
CFU-E para designarla (Guyton, 2006).
El crecimiento y reproducción de las células precursoras están controlados por
múltiples proteínas llamadas inductores del crecimiento, en el caso de los
eritrocitos (hematíes), la exposición de la sangre a poco oxígeno durante un
período largo provoca el crecimiento, la diferenciación y la producción de un
número mucho mayor de eritrocitos(Guyton, 2006).(Guyton C.G, 2006)
11
Tras una vida media de 120 días los eritrocitos son destruidos y extraídos de la
sangre por el bazo, el hígado y la médula ósea, donde la hemoglobina se
degrada en bilirrubina y el hierro es reciclado para formar nueva hemoglobina
(Carmona, 2011). (Carmona, Rojas J, & Delgado C, 2011).
2.1.4 Estadíos de diferenciación de los eritrocitos
El proeritroblasto, se divide varias veces formando finalmente muchos
eritrocitos maduros. Las células de la primera generación se llaman
eritroblastos basófilos porque se tiñen con colorantes básicos; en este
momento la célula ha acumulado muy poca hemoglobina. En los subsecuentes
estadíos, las células se llenan de hemoglobina hasta una concentración de
alrededor del 34%, el núcleo se condensa hasta un tamaño pequeño y el resto
se absorbe o expulsa de la célula denominándose reticulocito porque todavía
contiene una pequeña cantidad de material basófilos, que corresponde a restos
de aparato de Golgi, mitocondrias y algunos organelos citoplasmáticos.
Durante el estadio de reticulocito, la célula pasa de la médula ósea a los
capilares sanguíneos mediante diapédesis es decir se desliza a través de los
poros de la membrana capilar (Guyton, 2006).
2.2 Regulación de la producción de los eritrocitos
Castellon, 2015 asegura que “La producción de eritrocitos en el sistema
circulatorio está regulada para:
12
1) Disponer de un número adecuado de eritrocitos que transporten suficiente
oxígeno desde los pulmones hasta los tejidos.
2) No tener abundante celularidad como para impedir el flujo sanguíneo”.
El regulador primordial para la producción de eritrocitos es la oxigenación
tisular y cualquier trastorno que disminuya la cantidad de oxígeno transportada
a los tejidos aumenta de una forma considerable la producción de eritrocitos.
(OMS, 2011)
Cuando una persona atraviesa condiciones como una anemia extrema o sufre
hemorragia, la médula ósea comienza de inmediato a producir grandes
cantidades de eritrocitos. También, la destrucción de porciones importantes de
la médula ósea, puede lograr que la misma se hiperplasie, intentando así suplir
las demandas de eritrocitos del organismo (Guyton, 2006).
En la altitud la disponibilidad de oxígeno en el aire se ve muy reducida,
entonces se transporta una cantidad insuficiente de oxígeno a los tejidos, y la
producción de eritrocitos se ve muy aumentada. En este caso, no es la
concentración de eritrocitos en la sangre la que controla su producción, sino la
cantidad de oxígeno transportado a los tejidos en relación con el requerimiento
de oxígeno (Parreño, 2006). (Parreño, Medina, & Naucapoma, 2013).
También las enfermedades que reduzcan el flujo sanguíneo o impidan la
absorción de oxígeno por la sangre a su paso por los pulmones, pueden elevar
la producción de eritrocitos. Por ejemplo la insuficiencia cardíaca y los
trastornos pulmonares, provocan hipoxia tisular aumentando la producción de
13
eritrocitos, con el consecuente incremento del hematocrito y volumen
sanguíneo (Parreño, 2006). (Parreño, Medina, & Naucapoma, 2013)
2.2.1 Eritropoyetina
La eritropoyetina es la respuesta a la hipoxia, y su formación estimula la
producción de eritrocitos hasta que se alivie la hipoxia. Si no hay eritropoyetina,
la hipoxia tiene poco o ningún efecto estimulador sobre la producción de
eritrocito (Elliott, 2008).
2.2.2 Efecto de la eritropoyetina: eritrogénesis.
En una atmósfera con poco oxígeno, comienza a formarse eritropoyetina en
minutos a horas, y la producción máxima tiene lugar en menos de 24 h. Pero
todavía no aparecen eritrocitos nuevos en la sangre circulante hasta unos 5
días después. El efecto principal de la eritropoyetina es estimular la producción
de proeritroblastos a partir de las células precursoras hematopoyéticas en la
médula ósea y que estas pasen con mayor rapidez de lo normal a través de los
diferentes estadios, lo que acelera la producción de nuevos eritrocitos (Guyton,
2006).
Esta producción rápida de glóbulos rojos persiste mientras la persona
permanece en una situación de escasez de oxígeno o hasta que se hayan
producido suficientes eritrocitos para transportar cantidades adecuadas de
oxígeno a los tejidos a pesar de la escasez de oxígeno; en este momento, la
14
producción de eritropoyetina se reduce a un valor que mantiene el número
necesario de eritrocitos, pero no un exceso (Fandrey, 2004).
2.2.3 Maduración de los eritrocitos
Tras una vida media de 120 días los eritrocitos son destruidos, haciéndose
necesaria una reposición continua de los eritrocitos. Las células rojas de la
médula ósea se encuentran entre las células que más rápidamente crecen y se
reproducen y su maduración y producción están influidas mucho por el estado
nutricional de la persona (Carmona, 2011). (Carmona, Rojas J, & Delgado C,
2011).
La vitamina B y el ácido fólico son esenciales para la maduración final de los
eritrocitos y la síntesis de ADN (formación de trifosfato de timidina). La falta de
alguno de estos elementos da lugar a un ADN anormal o reducido y, en
consecuencia, a que no se produzcan la maduración y división nuclear.
(Guyton, 2006).
Además de no proliferar con rapidez, se producen eritrocitos mayores de lo
normal llamados macrocitos, y la propia célula tiene una membrana frágil y es a
menudo irregular, grande y oval diferente al disco bicóncavo cacterístico del
eritrocito. Estas células mal formadas, luego que han entrado en la circulación,
son capaces de transportar oxígeno normalmente, pero su fragilidad les acorta
la vida a la mitad o un tercio de lo normal (Hentze, 2004).
También la carencia de vitamina B12 o de ácido fólico provoca una falla en la
maduración del eritrocito debido a una mala absorción de vitamina B12 en el
aparato digestivo: anemia perniciosa (Hentze, 2004).
15
16
2.3 Formación de Hemoglobina
La hemoglobina (Hb) es una proteína globular, de color rojo característico que
está presente en altas concentraciones en lo glóbulos rojos y se encarga del
transporte de O2 del aparato respiratorio hacia los tejidos periféricos; y del
transporte de CO2 de los tejidos periféricos hasta los pulmones para ser
excretados , también participa en la regulación de pH de la sangre (Parreño,
2006). (Parreño, Medina, & Naucapoma, 2013)
Su síntesis comienza en los proeritroblastos y continúa incluso en el estadio de
reticulocito de los eritrocitos. Cuando los reticulocito dejan la médula ósea y
pasan al torrente sanguíneo, continúan formando mínimas cantidades de
hemoglobina durante otro día más o menos hasta que se convierten en un
eritrocito maduro (Guyton, 2006).
Su estructura es cuaternaria, la forman cuatro cadenas polipeptídicas
(globinas) a cada una de las cuales se une un grupo hemo (tetrapirrol cíclico)
formando una subunidad de hemoglobina llamada cadena de hemoglobina.
Cuatro de estas cadenas se unen a su vez mediante enlaces débiles para
formar la molécula de hemoglobina completa, conteniendo un átomo de hierro
capaz de unirse de forma reversible a una molécula de oxígeno y debido a que
hay cuatro cadenas de hemoglobina en cada molécula de hemoglobina
completa, encontramos cuatro átomos de hierro en cada molécula de
hemoglobina; cada uno de ellos se une mediante enlaces débiles a una
molécula de oxígeno, lo que supone un total de cuatro moléculas de oxígeno (u
17
ocho átomos de oxígeno) que puede transportar cada molécula de
hemoglobina (Ministerio de Salud Argentina, 2015)
Los tipos de cadenas de hemoglobina en la molécula de hemoglobina
determinan la afinidad de unión de la hemoglobina por el oxígeno. Las
anomalías en las cadenas pueden alterar también las características físicas de
la molécula de hemoglobina. Por ejemplo, existe un tipo de hemoglobina
anormal que si se expone a cantidades bajas de oxígeno, forma cristales
alargados dentro de los eritrocitos que alcanzan a veces 15 um de longitud
impidiendo el paso de las células a través de muchos capilares pequeños
haciendo que los extremos afilados de los cristales rompan las membranas
celulares, lo que provoca la conocida anemia falciforme (Carmona, 2011).
2.3.1 Combinación de la hemoglobina con el oxígeno
La función primordial de la hemoglobina en el ser humano es combinarse con
el oxígeno en los pulmones y después liberar este oxígeno fácilmente en los
capilares de los tejidos periféricos, donde la tensión gaseosa del oxígeno es
mucho menor que en los pulmones (Guyton, 2006).
El oxígeno al unirse de forma reversible con la hemoglobina no se combina
con los dos enlaces positivos del hierro en la molécula de hemoglobina más
bien se une débilmente con uno de los enlaces de coordinación del átomo de
hierro. Se trata de un enlace extremadamente débil, por lo que la combinación
puede revertirse fácilmente (Guyton, 2006).
18
2.3.2 Función de la Hb en el transporte de O2
Alrededor del 97% del oxígeno es transportado desde los pulmones a los
tejidos por la hemoglobina contenida en los glóbulos rojos (en condiciones
normales). El 3% restante se transporta en estado disuelto en el agua del
plasma y de las células de la sangre. Es decir que el oxígeno es transportado
hacia los tejidos casi totalmente por la hemoglobina que se encuentra en los
glóbulos rojos (Fandrey, 2004).
2.3.3 Cantidad máxima de O2 que se puede combinar con la Hb
Una persona normal en su sangre contiene alrededor de 15 g de hemoglobina
por cada 100 ml de sangre, y cada gramo de hemoglobina se puede unir a un
máximo de 1,34 ml de oxígeno y hasta 1,39 ml cuando la hemoglobina es
químicamente pura, las impurezas (metahemoglobina) reducen esta cantidad.
Por tanto, 15 x 1,34 es igual a 20,1, lo que significa que, en promedio, los 15 g
de hemoglobina de 100 ml de sangre se pueden combinar con un total de
aproximadamente 20 ml de oxígeno si la hemoglobina está saturada al 100%
(Guyton, 2006). (Guyton C.G, 2006)
2.3.4 Saturación de la Hb con O2 a diferentes alturas
Aproximadamente a una altitud de hasta 3.048 msnm, es decir aún respirando
aire, la saturación arterial de oxígeno permanece al 90%. Sin embargo por
19
encima de 3.048 msnm la saturación de oxígeno arterial disminuye
rápidamente como se observa en la Tabla 1, hasta que es ligeramente menor
del 70% a 6.100 msnm y mucho menor a alturas todavía mayores.
Tabla 1 Efecto de la exposición de la presión atmosférica
Presiones atmosféricas bajas sobre las concentraciones de gases alveolares y la saturación
arterial de oxígeno.
Fuente: http://ual.dyndns.org/biblioteca/fisiologia/Pdf/Unidad%2008.pdf (01/10/2015)
2.4 El ambiente de altura
La altura es la distancia vertical a un punto determinado, para el que se suele
tomar como referencia el nivel medio del mar (García, 2013). (García B &
Fernández, 2013).gar
En América, muchas poblaciones habitan en zonas de gran altitud, tal es el
caso de Colorado en los Estados Unidos, Méjico D.F. y Toluca en Méjico,
20
Bogotá en Colombia, Quito en Ecuador; y un importante segmento de la
población total de Perú y Bolivia (Gonzales, 2007).
Este ambiente de las grandes alturas está caracterizado no sólo por una menor
presión barométrica y menor presión parcial de oxígeno inspirado, sino también
por una menor temperatura ambiental, mayor sequedad del aire entre otras.
(Gonzales, 2007).
De acuerdo a la distancia tomando como referencia el nivel medio del mar
tenemos que la altura puede ser:
Baja: De 0 a 1.000 m. (Ninguna modificación biológica, ni en reposo ni
en el ejercicio)
Media: De 1.000 a 2.000 m.
Moderada: De 2.000 a 3.000 m.
Alta: De 3.000 a 5.500 m.
Muy Alta o Extrema: De 5.500 m en adelante. (En las alturas
moderadas y mayores se presentan cambios hematológicos notables
que parecen ser el resultado tanto de un aumento de la eritropoyesis y
por consiguiente la reducción en el volumen plasmático que se produce
en estas grandes altitudes)
Zona de la Muerte: De 7.500-8.000 m en adelante. (Grave deterioro de
todos los tejidos, incompatibilidad con la vida, peligro de muerte)
(Basnyat, 2003)
“La clasificación de la altura varía con el criterio y experiencia de los
autores”(Zubieta, 2014).
21
En altitudes muy elevadas, donde la cantidad de oxígeno en el aire se
encuentra muy reducida, se transporta una cantidad insuficiente del mismo
hacia los tejidos aumentando de modo considerable la producción de eritrocito
y conforme a este aumento de altura de residencia, se observa una reducción
en el grado de la saturación arterial de oxígeno (cantidad de oxígeno unido a la
hemoglobina). Esto, consecuentemente provoca que la hemoglobina en la
altura transporte menos cantidad de oxígeno (menor saturación). Sin embargo
esta disminución de la capacidad de transporte se compensaría por una mayor
cantidad de hemoglobina en la altura con lo cual nuevamente se aumenta la
capacidad de transporte de oxígeno por la sangre además se produce una
modificación en la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno lo que permitiría
que los tejidos en la altura reciban un aporte adecuado de oxígeno (Basnyat,
2003).
El hombre de altura se convierte entonces, en un modelo interesante de la
capacidad humana de tolerar la menor presión parcial de oxígeno en el aire
inspirado, así como también la hemoglobina ha merecido particular atención
desde que se iniciaron las investigaciones sobre la vida en las alturas (PAHO,
2000).
2.4.1 Población alto Andina en Ecuador
El Ecuador se encuentra atravesado en su longitud por la cordillera de los
Andes, que divide al país en tres regiones: Costa, Sierra y Oriente. Esta
cordillera representa un verdadero reto para el hombre que habita transitoria o
permanentemente en sus innumerables irregularidades, no sólo en lo referente
22
a sus vías de comunicación, sino también en todo lo que compete al aspecto
económico, social, cultural y fundamentalmente a la vida misma (Villacís,
2011). (Villacís B., 2011).
En la sierra, contrariamente al incremento de la altitud se da la disminución de
la temperatura, situación que en muchos lugares del mundo dificulta la vida de
manera permanente; sin embargo, en la zona andina ecuatoriana, por su
cercanía a la zona ecuatorial, los lugares de altura tienen una temperatura lo
suficientemente tolerable para permitir tanto la vida animal como la humana
(Mena, 2006).(Mena V & Hofstede, 2006)
El Ecuador, país andino, tiene por estos motivos características geopolíticas,
sociales y culturales muy peculiares, tal es el caso de las poblaciones situadas
entre los 2 500 y 3000 msnm (provincias de: Carchi, Imbabura, Pichincha,
Cotopaxi, Tungurahua, Chimborazo, Bolívar, Azuay, Cañar, Loja) que alcanzan
un total de 6´630.320 habitantes, residentes de manera permanente, se
constituyen en un laboratorio natural del efecto crónico de la altitud sobre el
organismo (Villacís, 2011). (Villacís B., 2011).
2.4.2 Tipos de ajustes fisiológicos durante la exposición a la altura
Los diferentes tipos de mecanismos que emplea el organismo cuando se
enfrenta a una situación de hipoxia son: la acomodación, la aclimatación y la
adaptación (Gonzáles, 1998).
Acomodación
Es la respuesta inicial a la exposición aguda a la hipoxia de altura y se
23
caracteriza por aumento de la ventilación y de la frecuencia cardíaca
(Gonzáles, 1998).
Aclimatación
Se presenta en los individuos que están temporalmente expuestos a la
altura, y que en cierto grado les permite tolerar la altura. En esta fase
hay un incremento en la eritropoyesis, se incrementa la concentración de
hemoglobina, y mejora la capacidad de transporte de oxígeno. Se
conoce también como aclimatación adquirida. Se considera que un
individuo de nivel del mar se ha aclimatado a la altura cuando la
saturación arterial de oxígeno luego de una caída significativa tiende a
incrementarse; sin embargo nunca llega a ser similar al valor de nivel del
mar, y cuando después de varios días, la frecuencia cardíaca que
inicialmente se encontraba incrementada retorna a valores similares al
de nivel del mar (Gonzales, 2007). (Gonzales F & Tapia, 2007)
Adaptación
Es el proceso de aclimatación natural donde entran en juego las
variaciones genéticas y la aclimatación que les permiten a los individuos
nacer, crecer y reproducirse en la altura en forma natural y normal. Para
conseguir la adaptación se requiere el paso de muchas generaciones
(Gonzáles, 2011).
Estos procesos tienen la función de mantener un estado fisiológico estable en
el habitante de altura, contrario a lo que sucede con el hombre del llano
expuesto súbitamente a la altura. Además esto explica lo que le permite
24
realizar grandes esfuerzos físicos y reproducirse sin dificultad y lograr que sus
hijos sobrevivan, crezcan y se desarrollen (Gonzáles, 2011).
2.4.3 Efecto hematológicos en residentes de alturas elevadas
El organismo, al verse afectado por la falta de oxígeno (hipoxia), se especializa
y defiende de tal agresión, adaptándose al medio y optimizando sus
prestaciones en la captación y transporte del oxígeno en sangre (Movellan,
2015).
La hipoxia es el principal estímulo que produce un aumento de la producción de
eritrocitos. Si una persona normal permanece expuesta a bajas cantidades de
oxígeno por un largo tiempo, el hematocrito aumenta lentamente desde un
valor normal de 40 a 45 a un promedio de aproximadamente 60, con un
aumento medio de la concentración de hemoglobina en sangre desde el valor
normal de 15 g/dl a 20 g/dl aproximadamente (Guyton, 2006).
“Además, el volumen sanguíneo también aumenta, con frecuencia en un 20 a
30%, y este aumento multiplicado por la concentración de hemoglobina
sanguínea ocasiona un aumento de la hemoglobina corporal total del 50% o
más” (Basnyat, 2003).
25
Tabla 2 Prevalencia de eritrocitosis excesiva
La tabla muestra la eritrocitosis excesiva (>56%) en mujeres Peruanas residentes a
4.340 m de altitud de acuerdo a la edad cronológica.
Fuente: http://www.scielo.unal.edu.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-
52562007000100010&lng=es (05/10/2015)
En los nativos de la altura la liberación de oxígeno desde la sangre a los tejidos
está facilitada. “La Po2 arterial en los nativos a una altura elevada es de sólo
40 mmHg, pero debido a la mayor cantidad de hemoglobina, la cantidad de
oxígeno en sangre arterial es mayor que la de la sangre de los nativos de
alturas menores. La Po2 venosa de los nativos de alturas elevadas es sólo 15
mmHg menor que la Po2 venosa de las personas de las tierras bajas, a pesar
de la Po2 arterial muy baja, lo que indica que el transporte de oxígeno a los
tejidos es muy eficaz en los nativos de alturas elevadas aclimatados de manera
natural”(Basnyat, 2003).
26
Gráfico 1 Curvas de disociación de oxígeno-hemoglobina
Curvas de disociación de oxígeno-hemoglobina para la sangre de residentes en alturas
elevadas (curva roja) y de residentes al nivel del mar (curva azul), que muestran las respectivas
concentraciones arteriales y venosas de Po2 y el contenido de oxígeno cuando se registran en
su entorno nativo.
Fuente: http:/C:/Users/PC/Downloads/HIPEROXIA%20PERINATAL%20E%20HIPOXIA.pdf
(10/10/2015)
2.4.4 Aumento de Hb y Hto como adaptación de la altura
“Uno de los componentes más importantes y de mayor variación poblacional,
especialmente relacionada con la altitud de residencia de las poblaciones, es la
hemoglobina, cuya disminución por debajo de los límites establecidos para
cada población define el diagnóstico de anemia” (Fundanemia, 1999.)
Como una respuesta adaptativa a la hipoxia, los valores promedio del Hto y
Hb, son notablemente altos en poblaciones de altura, en comparación a
aquellas asentadas al nivel del mar (OMS, 2011).
27
En las poblaciones ubicadas en la altura en donde han podido verificarse estos
hallazgos corresponde a residentes de altura, peruanos, bolivianos y chilenos
(Beall, 2001) que muestran afinidad biológica y/o cultural con la población alto
andina ecuatoriana.
Sin embargo esta idea de que la menor presión parcial de oxígeno en el medio
ambiente estimula inevitablemente el incremento del hematocrito en todas las
poblaciones de altura ha empezado a ser objeto de estudio tanto en los
tibetanos como en los etíopes. Estas poblaciones luego de realizarles estudios
presentan valores de saturación arterial de oxígeno y de hemoglobina similares
a los de las personas asentadas al nivel del mar, a pesar de la notable
presencia de una baja presión parcial de oxígeno. Estos hallazgos sugieren
que la población andina, particularmente la de los Andes Centrales, no se
encuentra completamente adaptada a la vida en las grandes alturas (Beall,
2001). (Beall CM & Brittenham, 1998).
Contrario a las poblaciones de altura tibetanas, las andinas mantienen
concentraciones evidentemente elevadas de hemoglobina que van en
proporción de la altura, incremento que comienza a verificarse a partir de los
1.600 m.s.n.m, mientras que como se mencionó anteriormente las poblaciones
tibetanas localizadas a los 4.000 m.s.n.m., muestran concentraciones de
hemoglobina similares a las encontradas al nivel del mar, esto podría ser
posible a diferentes tendencias evolutivas y respuestas adaptativas a la altura
que podría relacionarse, a procesos diferenciales de poblamiento y genéticos
(Beall, 2001).
28
2.4.5 Estudio de Hto y Hb: cambios con la altitud de residencia
Cosío citado por (Gonzáles, Contribución peruana a la hematología en
poblaciones nativas de altura, 1998) ha demostrado una relación directa entre
el valor de la hemoglobina con la altitud; esto es, a mayor altitud, mayor nivel
de hemoglobina .
Los primeros estudios a moderada altitud fueron realizados por Torres y
campos (1959) en Arequipa (2327 m) encontrando valores de hematíes,
hematocrito y hemoglobina ligeramente mayores que los observados a nivel del
mar. Otros estudios confirman hallazgos previos de que la masa eritrocitaria en
hombres, se incrementa de acuerdo a la altura del lugar de residencia y que el
hematocrito tiene una curva de tipo parabólica con la altitud. El mismo tipo de
curva aunque de menor magnitud ocurre en mujeres, lo cual indicaría que el
incremento de la masa eritrocitaria, es dependiente estrictamente de la hipoxia,
ya que el incremento porcentual del hematocrito con la altura, es similar en
ambos sexos (Gonzales, 2007).
2.4.6 Correcciones planteadas para la Hemoglobina en el alto andino
A 2000msnm un individuo requiere necesariamente la mayor cantidad de
oxigeno, esto lo logra gracias al mecanismo de la eritropoyetina es decir
aumentando el número de glóbulos rojos (policitemia fisiológica) de esta forma
la cantidad de hemoglobina se incrementa mejorando la captación y el
trasporte de oxígeno (Gonzáles , 2007).
29
Debido a esta modificación hematológica en la altura, se planteó una
corrección, por el mismo hecho de que la hemoglobina aumenta con la altitud
de residencia (Iliquin, 2000). Para esto se han planteado modelos matemáticos
para hacer dicha corrección. El primero se basó en la ecuación de regresión
obtenida de Hurtado (1945) en una población de varones adultos en las zonas
alto andinas del Perú.
Dirren y cols, desarrollaron otra ecuación en 1994, obteniendo datos de
hemoglobina de 459 niños y niñas ecuatorianas de 6 a 59 meses de edad
procedentes de zonas desde el nivel del mar hasta los 3.400 m, sugiriendo su
uso para todas las edades y ambos sexos, por lo menos en los Andes
(Dirren,1994).
Cohen y Haas desarrollaron en 1999 un modelo basado en los datos de
mujeres embarazadas en alturas mayores de 3.400 m, para corregir el defecto
de los otros modelos, que se basaban en varones o en niños y niñas de alturas
menores. El uso de este último modelo demuestra valores para anemia más
altos que para los otros (Cook JD, 2005).
30
Tabla 3 Anemia según los valores de hemoglobina y hematocrito ajustado por altitud.
Fuente: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-
52562007000100010 (13/10/2015)
2.4.7 Residencia multigeneracional y adaptación a la altura
Una serie de estudios realizados concluye que los hombres andinos, a
diferencia de aquellos del Himalaya, tienen una capacidad limitada para la
adaptación a la altura (Monge, 1999). (Monge, Bonavia, León-Velarde, &
Arregui, 1999).
Un ejemplo es que los valores de hematocrito y de hemoglobina son menores
en los Sherpas, nativos del Himalaya, que en los andinos que viven a una
misma altitud, lo que sugiere diferencias genéticas. Esta hipótesis se viene
aceptando cada vez más y son varios los estudios comparativos entre
pobladores con diferente antigüedad en la altura (Moore, 2001).a (Moore,
Zamudio, Zhuang, Sun, & Droma, 2001)
31
Tabla 4 Patrones de adaptación a la hipoxia en la altura según la eritrocitosis
Se puede observar que las poblaciones con mayor antigüedad en la altura (tibetanos y etíopes)
tendrían menor posibilidad de hacer eritrocitosis que las poblaciones de menor antigüedad
(Han). Los andinos tendrían un nivel intermedio.
Fuente: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-
46342011000100015 (21/10/2015)
Estos hallazgos proponen también que la eritrocitosis sería un buen
mecanismo de aclimatación, mas no de adaptación a la altura. Entonces
podemos decir que mientras la aclimatación se beneficia del aumento en los
glóbulos rojos, un individuo adaptado no se puede permitir tener un aumento
marcado de glóbulos rojos, pues pasado cierto límite, se produce la
sintomatología de Mal de Montaña Crónico. De esto se deduce que los varones
son más propensos a la eritrocitosis excesiva y a padecer Mal de Montaña
Crónico (Cook , 2005).
2.5 Estudio en la población alto andina ecuatoriana
Se ha tomado como referencia este estudio en vista de que se considera que el
aporte del mismo es aplicable en nuestro ámbito.
32
En estudio titulado: Valores de referencia hematológicos en población alto
andina ecuatoriana establecidos con el uso del analizador Sysmex XE-2100 se
llevó a cabo la ciudad de Quito, en el año 2008 y fue realizado por el Dr. Klever
Sáenz y colaboradores partiendo de un total de 2.613 biometrías hemáticas de
individuos aparentemente sanos y residentes en Quito (2.800 m.s.n.m)
obtuvieron valores de referencia hematológicos que reflejan las verdaderas
características de los individuos de nuestro medio y que por la misma razón
podrían ser estandarizados en la población objeto del presente proyecto de
investigación (Sáenz , 2008).
Las muestras sanguíneas para BH fueron tomadas por venopunción,
empleando sistema de extracción al vacío (Vacuette) y fueron remitidas a Net-
Lab S.A. (Quito), y procesadas en el contador hematológico Sysmex XE-2100.
Una vez realizado el análisis los resultados pasaron a la base de datos del
Sistema de Información Laboratorial Datalab, a través de la interfase del
Sistema Sysmex XE-2100 (Sáenz , 2008).
Los valores hematológicos analizados fueron: Leucocitos, glóbulos rojos,
hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto), volumen corpuscular medio (VCM),
hemoglobina corpuscular media (HCM), concentración media de hemoglobina
corpuscular (CMHC), volumen plaquetario medio(VPM). Y tras la limpieza de
outliers (valores aberrantes), calcularon los valores de referencia para los
diferentes parámetros hematológicos que se muestran agrupados en la
siguiente Tabla:
33
Tabla 5 Valores de referencia hematológicos obtenidos en el estudio alto
andino
Fuente: http://www.medigraphic.com/pdfs/patol/pt-2008/pt084e.pdf (26/10/2015)
34
Se encontraron diferencias significativas entre los valores de referencia
calculados y los reportados por otras publicaciones en poblaciones a diferentes
altitudes, en todos los parámetros evaluados, persistiendo incluso al
compararlos con poblaciones de altitud similar a la de Quito. Evidenciando la
necesidad de que los laboratorios calculen los valores de referencia de su
población atendida o que sustente el uso de valores de referencia calculados
en otras poblaciones (Sáenz, 2008).
Este estudio podría considerarse como pionero en la ciudad de Quito y por
supuesto a nivel nacional para establecer valores de referencia hematológicos
reales, propios para la población alto andina del Ecuador usando criterios y
técnicas actualizadas (Sáenz, 2008).
A pesar que la bibliografía refiere otro estudio con el mismo enfoque que fue
realizado en el año 1985 por la Cruz Roja Ecuatoriana conjuntamente con el
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología(CONACYT) y publicado en un
boletín denominado: “Valores normales de hematocrito, leucocitos, y fórmula
leucocitaria para la sierra y la costa ecuatorianas”; el mismo que se utiliza como
referencia en muchos de los centros de atención de salud tanto públicos como
privados(Cruz Roja Ecuatoriana, 1985). Este mencionado trabajo fue realizado
durante los años 1984-1985 por un grupo de profesionales tecnólogos médicos
y el acompañamiento de un profesional médico, examinando un total de 1.600
muestras en la ciudad de Quito y 600 en Portoviejo, procesadas empleando
metodologías manuales disponibles en aquel momento y que son diferentes a
las empleadas hoy en los laboratorios, en donde los sistemas automatizados
procesan la mayoría de las biometrías hemáticas. (Cruz Roja Ecuatoriana,
35
1985). Los resultados para hematocrito que arrojó el estudio fueron los
detallados a continuación en la Tabla 5:
Tabla 6Valores de Hematocrito obtenidos por la Cruz Roja (1985)
Valores de referencia para hematocrito obtenidos en 1985 por la Cruz roja ecuatoriana.
EDAD /SEXO
SIERRA COSTA
MEDIA RANGO MEDIA RANGO
6 a 12 meses Masculino Femenino
38 36 – 40 38 36 - 40
35 32 – 38 35 32 - 38
1 a 2 años Masculino Femenino
38 36 – 40 38 36 - 40
35 32 – 38 35 33 - 37
2 a 4 años Masculino Femenino
40 37 – 43 40 38 - 42
36 34 – 38 37 34 - 40
4 a 8 años Masculino Femenino
42 39 – 45 41 39 - 43
38 36 – 40 37 35 - 39
8 a 14 años Masculino Femenino
44 41 – 47 44 41 - 47
42 39 – 45 39 36 - 42
14 años ó más Masculino Femenino
49 46 – 52 44 41 - 47
44 41 – 47 41 38 - 44
Fuente: Cruz Roja Ecuatoriana, C. C. (1985). Valores normales de hematocrito, leucocitos, y
fórmula leucocitaria para la sierra y la costa ecuatorianas. Boletín. (05/11/2015)
2.6 Estudios hematológicos realizados en Latinoamérica
“Valores de referencia obtenidos con el autoanalizador coulter gen-s Caracas,
Venezuela” (1043 m s. n. m)
Este estudio determinó los intervalos de referencia para el autoanalizador de
hematología GEN-S. Analizando un total de 236 muestras de donantes de
sangre voluntarios provenientes de la zona metropolitana de Caracas (1043 m
s. n. m). En edades comprendidas entre los 18 y 45 años. El sexo fue un
criterio de partición en las variables eritrocitos, hemoglobina, hematocrito,
CHCM y reticulocitos en valores absolutos (Fernandez, 2006)
36
Evaluando los recuentos celulares (incluidos reticulocitos), hemoglobina,
hematocrito e índices hematimétricos. Los intervalos de referencia fueron
calculados siguiendo los criterios del NCCLS. Para casi todos los valores los
resultados fueron similares a los reportados por la mayoría de los autores
comúnmente consultados en la literatura, sin embargo, para el ADE (amplitud
de distribución eritrocitaria) los valores encontrados fueron de 12,1 % - 15,3 %,
resultando ser un poco más alto, aunque la dispersión se mantuvo igual; en
cuanto al valor relativo de reticulocitos se observó un límite inferior levemente
más bajo que el reportado en la literatura.
Tabla 7 Valores de referencia obtenidos con el autoanalizador
hematológico CoulterGenS
El análisis estadístico para verificar las diferencias entre grupos según el sexo se hizo a través
de la prueba no paramétrica Wilcoxon.
Fuente: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-
04692006000100006. (09/11/2015)
37
“Intervalos de confianza de la formula eritrocítica en habitantes adultos
de la ciudad de Chiapas, México” (1.609 m s. n. m)
En la ciudad de Chiapas localizada una altitud de 1.609 msnm se llevó a cabo
un estudio transversal, prospectivo, observacional y comparativo, en 120
individuos, y el muestreo fue completamente aleatorio. Se utilizó sangre
completa, procesándose con el equipo automatizado CoulterJt. Los resultados
muestran en el nivel inferior de los intervalos de confianzas, valores por arriba
de los valores de referencia y en la parte superior por debajo de estos.
Se concluye que los parámetros hematológicos directos no son iguales entre
ambos sexos, e iguales en los indirectos; además los intervalos de confianza
encontrados son más pequeños que los reportados como valores de referencia.
(Rodriguez, 2007).
Tabla 8: Parámetros hematológicos, directos e indirectos de habitantes
adultos de la Ciudad de Comitán de Domínguez, Chiapas (México).
Fuente:http://www.saludpublica.es/secciones/revista/revistaspdf/bc51015daee5ec6_Hig.Sanid
.Ambient.7.270-275(2007).pdf (09/11/2015)
38
“Hemoglobina, hematocrito y adaptación a la altura: su relación con los
cambios hormonales y el periodo de residencia multigeneracional” (Perú
3.399 msnm)
Debido a la necesidad de conocer más sobre el aumento en los niveles de
hemoglobina y hematocrito en los nativos de la altura, se han realizado
diferentes estudios en las ciudades de Perú que cuentan con poblaciones que
viven sobre los 3.000 msnm estudios del hombre andino, representaba un
modelo de adaptación a la altura . Este modelo, sin embargo, se puesto en
discusión en los últimos veinte años, debido a que se demostró que en algunas
poblaciones residentes en grandes alturas, como sucede con los tibetanos del
Himalaya y con los etíopes en la región Ambaras en Gordan Norte, no se
presentan elevaciones de hemoglobina por efecto de la altitud y sus valores
son incluso similares a los observados a nivel del mar. Estas dos poblaciones
se caracterizan por tener un mayor tiempo de residencia en la altura que las
poblaciones andinas y es posible que la exposición multigeneracional a la
altura les haya permitido un proceso de adaptación, con niveles de
hemoglobina y hematocrito como los observados a nivel del mar, o cercanos a
ellos.(Gonzales, 2007).
Con base en los trabajos de diferentes autores, en la siguiente tabla se
muestran los datos del hematocrito en mujeres adultas que viven en el Perú a
nivel del mar y entre 2.327 y 4.540 metros de altura. El hematocrito se encontró
significativamente más alto desde los 2.327 m de altitud, siendo mayores los
valores de las mujeres de la localidad de Cerro de Pasco, a 4.340 m(Gonzales,
2007).
39
Tabla 9 Valores de hto en mujeres adultas viviendo a diferentes alturas en Perú
Fuente: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/acta_andina/v07_n2/contribucion.htm
(09/11/2015)
2.7 Valores de referencia por otros autores
Tabla 10 Resumen de los valores de referencia reportados por diferentes
autores
Fuente: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-
04692006000100006. (09/11/2015)
40
2.8 Parámetros hematológicos
Los valores de referencia son de uso extendido en la práctica médica y
particularmente en los laboratorios de análisis clínico. Estos reflejan rangos en
los cuales un individuo se encuentra “sano” o tiene pocas probabilidades de
encontrarse enfermo (Fraser, 2001).
“Los parámetros hematológicos, por su comportamiento de variación biológica,
son analitos de poca individualidad. La obtención de valores de referencia,
especialmente en analitos de baja individualidad, constituye un soporte para la
definición de la normalidad como una herramienta para la potencial
identificación de estados patológicos en las poblaciones” (Sáenz , 2008).
La estandarización de los valores referenciales hematológicos favorece al
diagnóstico seguro de enfermedades tales como la anemia. En cada población
existen factores de variabilidad de los valores de referencia tales como la
situación geográfica, altitud, edad y sexo, por esto se precisa contar con
valores de referencia acordes a la realidad (Sáenz , 2009).
2.8.1 Factores que influyen en los valores de referencia hematológicos
Los Valores o Límites de referencia, incluyen estadísticamente tan solo al 95 %
de la población de referencia, siendo necesario considerar que en el caso de
valores fuera de estos límites pero cercanos a ambos extremos, son sólo
sugerentes y no concluyentes (Sáenz, 2008). Existen diversos factores que
influyen en los valores de referencia, tales como:
41
Presión barométrica: Cuanto más aire hay sobre una zona, más alta es
la presión, lo que significa que la presión atmosférica cambia con la
altitud. Por lo que la presión atmosférica es mayor a nivel del mar que en
la cima de una montaña y para compensar esta presión atmosférica es
ajustada a la equivalente al nivel del mar. Este ajuste es conocido como
presión barométrica (Rodriguez, 2007).
Edad: En el nacimiento los valores de la hemoglobina y del hematocrito
son muy altos y permanecen elevados durante la primera semana de
vida, al completarse las cuatro semanas suele manifestarse un cambio
sustancial. Los cambios persisten con menor intensidad en los dos o tres
meses siguientes, y más adelante continúa con mayor lentitud. El valor
mínimo se alcanza aproximadamente a un año de edad. En el segundo,
tercero y cuarto años de vida hay un aumento gradual en los valores
sanguíneos. En la edad escolar este cambio se hace más pronunciado
todavía, hasta que en la pubertad los valores en jóvenes de ambos
sexos son casi iguales. A partir de este en las mujeres el inicio de la
menstruación causa cambios hematológicos, y en los varones continúan
los cambios hasta alcanzar las cifras características del hombre adulto,
cerca de los 18 años. En los hombres de edad avanzada, la
hemoglobina tiende a disminuir, mientras que en las mujeres ancianas,
esta disminución es menor o incluso algunas veces se produce un ligero
aumento (Rodriguez, 2007).
Actividad muscular: Existen hallazgos q demuestran que el ejercicio
demasiado intenso produce a veces destrucción acelerada de eritrocitos
que a su vez, estimula la eritropoyesis. Por otra parte, se considera que
42
el incremento de la hemoglobina, hematocrito y recuento eritrocítico se
debe a la pérdida del agua del plasma (Lee, 1999).
Sexo: Las diferencias significativas de la serie roja entre hombres y
mujeres adultos se ven afectada por la existencia de masa muscular en
los varones y de tejido adiposo en las mujeres. La presencia de masa
muscular en los hombres exige mayor índice de oxigenación y mayor
riego sanguíneo y debido a esto la hemoglobina y el número de glóbulos
rojos tiende a mantenerse por encima de los límites normales de una
mujer (Ruiz, 1998).
Menstruación: Las mujeres durante la menstruación pueden perder
normalmente hasta 80 mL de sangre o mucho más cada mes; sin
embargo esto puede significar una vía importante de pérdida de sangre
cuando hay menstruaciones fisiológicas excesivas debido a trastornos
ginecológicos (Rodriguez, 2007).
Medicamentos: Ciertos fármacos deprimen la médula ósea por su acción
química. Otras drogas sólo deprimen la hematopoyesis en personas
susceptibles. La depresión medular, que puede ser temporal o
permanentemente puede ocurrir sin aviso (Rodriguez, 2007).
Alimentación: La anemia por deficiencia de hierro por su frecuencia y
gravedad está relacionada con la condición económica baja. Según la
Organización Mundial de la Salud (2011) el 30% de la población mundial
presenta anemia y de estos, la mitad de los casos se debe por
deficiencia de hierro (Gay, 1995). Dentro de las causas de anemia se
tienen: dieta pobre en alimentos con alto contenido de hierro, deficiente
ingesta de vitamina B12 y C, absorción disminuida de hierro debido al
43
consumo excesivo de antiácidos, bebidas carbonatadas, vómitos y
diarreas (OMS, 2011).
2.9 Anemia
El término anemia designa una condición patológica en donde existe
disminución de eritrocitos y por ende la concentración hemoglobina. Esta
disminución de la cantidad de hematíes, reduce la capacidad de la sangre para
llevar oxígeno. Según la Organización Mundial de la Salud se considera que un
paciente tiene anemia cuando la concentración de hemoglobina es inferior a 13
g/dl en hombres, 12 g/dl en mujeres, en los niños de 6 meses a 5 años cuando
es inferior a 11 g/dl, en niños entre 6 y 14 años cuando es inferior a 12 g/dl
(OMS, 2009).
La anemia es uno de los principales problemas de salud en América Latina y
particularmente en Ecuador, con prevalencias mostradas en varios estudios
puntuales que pueden alcanzar hasta el 50% en mujeres y el 38% en hombres
(Arroba, 2012)
2.9.1 Clasificación de las anemias.
A las Anemias se las puede calificar utilizando el criterio morfológico y el
fisiopatológico (Rodak, 2002).
2.9.1.1 Clasificación morfológica
La clasificación morfológica de las anemias las divide en tres grupos, de
acuerdo con los índices celulares reportados en el hemograma, especialmente
44
el VCM (volumen corpuscular medio), el recuento de reticulocitos y el examen
de eritrocitos en el frotis (Rodak, 2002).
2.9.1.1.2 Anemia normocítica normocrómica
El VCM es de 80 a 94 fentolitros (fl), la HCM (hemoglobina corpuscular media)
es de 27 a 32 picogramos (pg) y la CHCM (concentración de hemoglobina
corpuscular media) es de 32 a 36 g/dl, deben examinarse los eritrocitos en el
extendido de sangre para descartar la presencia de microcitos y macrocitos. El
número de reticulocitos pueden estar normal disminuido o aumentado. Estas
anemias por lo regular son causadas hemólisis, hemorragias agudas, tumores
malignos. (Aleman, 2014)
2.9.1.1.3 Anemia microcítica hipocrómica
Esta anemia es designada por un VCM menor a 80 fl y una CHCM menor de 32
g/dl, con células pequeñas que presentan marcada palidez central en el
extendido sanguíneo. Por lo general son el resultado de un fallo en la síntesis
de hemoglobina, ferropenia (deficiencia en la síntesis del hemo) y
enfermedades crónicas (Aleman, 2014).
2.9.1.1.4 Anemia macrocítica normocrómica
Esta anemia se caracteriza por que los eritrocitos tienen un aspecto
macrocítico (agrandado), el VCM es superior a 94 fl, la CHCM es mayor que 32
g/dl (Aleman, 2014).
45
2.9.1.2 Clasificación fisiopatológica
Esta clasificación relaciona el proceso patológico con la causa de la anemia. En
la capacidad de la médula ósea para adaptarse al descenso de la
concentración de hemoglobina en sangre (Rodak, 2002).
2.9.1.2.1 Regenerativas
Cuando la concentración de hemoglobina desciende origina un aumento de
eritrocitos como respuesta compensadora al aumento de la eritropoyetina,
siempre y cuando la médula presente una capacidad regenerativa normal, a
esto se lo conoce como anemia regenerativa (Martín, 2009).
El reporte del recuento de reticulocitos indica cuál es la capacidad de respuesta
de la médula ósea frente a la anemia. Por ejemplo en la anemia regenerativa
existe una relación inversa entre disminución de hemoglobina y aumento del
número de reticulocitos (Rodak, 2002).
Estas pueden presentarse por:
Pérdida aguda de sangre
Anemia aguda después de una hemorragia
Aumento de la destrucción de los hematíes por: las siguientes causas:
Alteraciones de la membrana. Ejemplo: esferocitosis hereditaria
Deficiencia de enzimas. Ejemplo: déficit de glucosa 6-fosfato
deshidrogenasa
Alteraciones de la hemoglobina. Ejemplos: anemia falciforme o las
talasemias
46
Tóxicos. Ejemplo: venenos de serpientes o cloratos
Agentes infecciosos: bacterias o parásitos (paludismo)
Causas mecánicas. Ejemplo: problemas vasculares
Inmunológicas. Ejemplos: transfusiones, enfermedad hemolítica del
recién nacido, anemias por autoanticuerpos o por fármacos.
Hiperesplenismo (el bazo aumenta de tamaño y destruye muchos
glóbulos rojos) (Martín, 2009).
2.9.1.2.2 Arregenerativas
Cuando la anemia no se acompaña de un aumento proporcional del número de
reticulocitos, quiere decir que la capacidad regenerativa de la médula ósea se
halla disminuida, a esto se lo conoce como anemia arregenerativa. (Martín,
2009)
Entre las principales causas tenemos:
Alteración en las células precursoras de glóbulos rojos:
Aplasias medulares
Síndromes mielodisplásicos.
Infiltración de médula ósea.
Defectos de los factores hematopoyéticos:
Déficit de hierro (anemia ferropénica)
Déficit de vitamina B12
Déficit de ácido fólico
Déficit de eritropoyetina (Martín, 2009).
47
Tabla 11 Clasificación fisiopatológica de las anemias
Fuente: http://www.fac.org.ar/ccvc/llave/c305/alonso.php (09/12/2015)
Anemia por pérdida de sangre.
Cuando el organismo sufre una hemorragia rápida, un mecanismo
homeostático comienza a sustituir la porción líquida del plasma en 1-3 días,
pero esto deja una concentración baja de eritrocitos. Si no se produce una
48
segunda hemorragia, la concentración de eritrocitos suele normalizarse en 3 a
6 semanas(Hoffman, 2000)
Cuando ocurre pérdidas continuas de sangre, el organismo no puede absorber
suficiente hierro de los intestinos como para formar hemoglobina tan
rápidamente como la pierde, si esto se da entonces los eritrocitos producidos
son mucho más pequeños de lo normal conteniendo muy poca hemoglobina
dentro, lo que da lugar a una anemia hipocrómicamicrocítica (Vives, 2001).
Anemia aplásica.
Aplasia de la médula ósea significa falta de función en la médula ósea. Esta
anemia muchas veces se produce en personas expuesta a radiación o a
quimioterapia como tratamiento sufriendo daños en las células madre de la
médula ósea (Vives, 2001). (Vives J.L, 2001).
Anemia megaloblástica.
El déficit de vitamina B12 o ácido fólico provoca una baja en la reproducción de
los eritroblastos en la médula ósea. Como respuesta a este fallo se producen
eritrocitos muy grandes, con formas extrañas, y se denominan megaloblastos.
Que además presentan membranas frágiles. Estas células se rompen con
facilidad, dejando a la persona con un número inadecuado de eritrocitos (Vives,
2001). (Vives J.L, 2001)
Anemia hemolítica.
Las diversas anomalías que se producen durante la producción de eritrocitos,
muchas de las cuales son hereditarias, hacen frágiles a las células, de manera
49
que se rompen fácilmente cuando atraviesan los capilares, en especial los del
bazo (enfermedades hemolíticas). Esto hace que la vida del eritrocito frágil se
acorte haciendo que las células se destruyen más rápido de lo que se forman, y
se produce una anemia grave.
En la anemia falciforme que afecta generalmente a la población de raza negra ,
las células tienen un tipo anormal. Cuando esta hemoglobina se expone a
concentraciones bajas de oxígeno, precipita en cristales largos dentro de los
eritrocitos. Estos cristales alargan la célula y le dan el aspecto de hoz en lugar
de disco bicóncavo. Estos eritrocitos se hacen muy frágiles y se produce una
anemia grave (Vives, 2001).
En la eritroblastosis fetal, los eritrocitos fetales que expresan el Rh son
atacados por anticuerpos de la madre que no expresa el Rh. Estos anticuerpos
hacen frágiles a las células que expresan el Rh, lo que provoca su rotura y
hace que el niño nazca con una anemia grave (Vives, 2001).
2.10 Efectos de la anemia sobre la función del sistema circulatorio
La viscosidad de la sangre, depende en gran medida de la concentración
sanguínea de eritrocitos. En la anemia grave, la viscosidad sanguínea puede
reducirse hasta 1,5 veces la del agua en lugar del valor normal de alrededor de
3 veces. Esto reduce la resistencia al flujo sanguíneo en los vasos sanguíneos
periféricos, de manera que una cantidad mucho mayor de lo normal fluye a
través de los tejidos y vuelve al corazón, lo que aumenta mucho el gasto
cardíaco (Vives, 2001). (Vives J.L, 2001)
50
Además, la hipoxia debida a un menor transporte de oxígeno por la sangre
hace que los vasos sanguíneos de los tejidos periféricos se dilaten, lo que
permite un mayor incremento del retorno de sangre al corazón y un aumento
del gasto cardíaco a un nivel todavía mayor, a veces tres a cuatro veces con
respecto a lo normal. Luego uno de los principales efectos de la anemia es el
gran aumento del gasto cardíaco, así como el aumento del trabajo de bombeo
cardíaco (Beall, 2008).(Beall CM & Brittenham, 1998)
2.11 Prevalencia de anemia en el mundo
La anemia es un problema de salud pública tanto para los países en desarrollo,
como para los países industrializados, afectando en todo el mundo a 1620
millones de personas, lo que corresponde al 24,8% de la población. Siendo las
mujeres embarazadas y los niños menores de dos años los más afectados
(OMS, 2009)
Dada la importancia de esta patología en el mundo, numerosos países realizan
intervenciones para reducir la anemia. En orden para evaluar el impacto de
estas intervenciones, la adecuación de las estrategias implementadas, y los
progresos realizados en la lucha contra la anemia, la información sobre la
prevalencia de anemia deben ser recogidos (MSP, 2005).
2.12 Diagnóstico
Mientras más temprana sea identificada la anemia, mejor oportunidad de
tratamiento y mejora presentaran los pacientes que la padezcan (MSP, 2015).
51
Sin embargo el grado de anemia varía ampliamente y pueden ser identificadas
al usar los índices hematimétricos reportados en el hemograma tradicional. En
la mayoría de los casos hay microcitosis e hipocromía. La amplitud de la
distribución eritrocitaria (RDW, del inglés red cell distribution width) suele estar
aumentada (indicando anisocitosis) (Aleman, 2014).
También en una extensión de sangre periférica la observación de la morfolgía
celular de los hematíes puede revelar hipocromía, microcitosis, anisocitosis y
poiquilocitosis (Alors, 2011).
Pero principalmente se ha tomado en cuenta la medición de la hemoglobina
inferior a 140 g/l en el varón o a 120 g/l en la mujer es como diagnóstico de
anemia (OMS, 2009).
2.13 Biometría Hemática
La biometría hemática constituye uno de los análisis más solicitados en la
práctica clínica, pues permite contar con una visión general del estado de salud
del individuo; sin embargo, sus parámetros pueden verse afectados por varios
factores entre los cuales se cuenta: origen étnico, edad, sexo, estado de
nutrición, uso de fármacos, infecciones y factores ambientales, siendo el
principal la altura geográfica (Mckenzie , 2000).
La evaluación e interpretación cuidadosa de los parámetros citomorfológicos de
la biometría hemática completa nos ofrece información acerca de los
padecimientos primarios del tejido hematopoyético, y de otros trastornos no
hematológicos y además nos permite ampliar la variedad de diagnósticos
52
diferenciales (Hurtado, 2010). (Hurtado M, Mellado O, Flores R, & Vargas
Viveros, 2010).
La biometría hemática incluye el estudio morfológico y cuantitativo de los
siguientes parámetros:
WBC (glóbulos blancos) conteo indica el número de glóbulos blancos en
la sangre y por lo general oscila entre 4.300 y 10.800 células por
milímetro cúbico (mm3). Las células en el diferencial de leucocitos
normalmente se enumeran por separado.
RBC (glóbulos rojos) Mide el número de glóbulos rojos en un volumen
de sangre y por lo general oscila entre 4,2 hasta 5,9 millones de células
por mm3.
La hemoglobina (HBG) Mide los valores de hemoglobina en un
volumen de sangre y típicamente es de 13 a 18 gramos por decilitro (una
centésima parte de un litro) para los hombres y de 12 a 16 gramos por
decilitro para las mujeres.
Hematocrito (Hto) Significa el porcentaje de la sangre total ocupada por
las células rojas en la sangre y por lo general oscila entre 45% -52%
para los hombres y 37% -48% para las mujeres.
Volumen corpuscular medio (MCV) es la medición de la longitud
media o el volumen de un glóbulo rojo típico en una muestra de sangre y
por lo general oscila entre 80 y 100 fentolitros (una fracción de una
millonésima parte de un litro).
53
Hemoglobina corpuscular media (MCH) Mide la cantidad de
hemoglobina en un glóbulo rojo normal y por lo general oscila entre 27
hasta 32 picogramos (una pequeña fracción de un gramo).
Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) Mide la
concentración media de hemoglobina en un volumen de sangre, y
normalmente está comprendida entre 32% -36%.
Los rangos de referencia pueden variar ligeramente en función de la técnica y
el que se esté utilizando en el laboratorio y, por lo tanto, los resultados pueden
ser ligeramente diferentes de un laboratorio a otro (Hurtado, 2010).
Forma en la que se realiza el examen:
La sangre se extrae típicamente de una vena, por lo general de la parte interior
del codo o del dorso de la mano. El sitio se limpia con un desinfectante
(antiséptico). El médico envuelve una banda elástica alrededor de la parte
superior del brazo con el fin de aplicar presión en el área y hacer que la vena
se llene de sangre. Luego, el médico introduce suavemente una aguja en la
vena y recoge la sangre en un frasco hermético o en un tubo pegado a la
aguja. La banda elástica se retira del brazo. Una vez que se ha recogido la
muestra de sangre, se retira la aguja y se cubre el sitio de punción para detener
cualquier sangrado (Aleman, 2014).
En bebés o en niños pequeños, se puede utilizar un instrumento puntiagudo
llamado lanceta para punzar la piel y hacerla sangrar. La sangre se recoge en
un tubo pequeño de vidrio llamado pipeta, en un portaobjetos o en una tira
reactiva. Finalmente, se puede colocar un vendaje sobre el área si hay algún
sangrado (Aleman, 2014).
54
2.13.1 Hematocrito
El hematocrito es volumen de la masa eritrocitaria referida a cien partes de la
sangre total. Es un examen de sangre que mide el tamaño y número de
glóbulos rojos, al igual que suministra un porcentaje de estos glóbulos que se
encuentran en toda la sangre. Es un parámetro muy constante, por no
intervenir en su dosificación sino en la centrifugación (método manual) y con su
solo dato, el clínico se da una idea global del estado sanguíneo de su paciente,
pero teniendo en cuenta su estado de hidratación, pues la hidratación lo eleva
considerablemente (Mckenzie , 2000).
Importancia: El hematocrito se considera fundamentalmente en las
pruebas diagnósticas para anemia como medida del tamaño, capacidad
y número de células presentes en la sangre de una persona. Esta
prueba junto con la concentración de Hemoglobina, establece la
presencia y gravedad de una anemia. Existe una cercana afinidad entre
las determinaciones efectuadas del hematocrito tanto en sangre venosa
como en la capilar, por lo que cualquiera puede usarse (Hurtado, 2010).
Una pérdida del 20% de agua corporal elevaría el hematocrito del 42% solo un
punto es decir, a 43% (Molinero, 2004).
2.13.2 Métodos de determinación de hematocrito
MÉTODO MANUAL
El método manual para determinación de hematocrito presenta resultados
confiables. Con la muestra de sangre obtenida en un tubo, se carga un tubo
55
capilar, sellándolo en un extremo con plastilina y se lleva al micro centrífuga
durante 5 minutos a 3.500 r.p.m. Tras una centrifugación de la sangre total se
pueden apreciar dos niveles, uno con el depósito de los glóbulos rojos,
principalmente, y otro nivel del plasma total. La relación porcentual entre ambos
es lo que describe el hematocrito y describe el porcentaje de células
transportadoras de oxígeno con respecto al volumen total de sangre. Se puede
hacer la lectura del hematocrito de forma directa, utilizando una plantilla
especialmente diseñada para ello. Basta con desplazar el tubo hacia la
derecha, manteniendo la porción de elementos formes en la línea horizontal
inferior, que marca el cero, hasta que el límite superior del plasma alcanza el
valor de 100% (Alors, 2011).
MÉTODO AUTOMATIZADO
Las muestras de sangre periférica se obtienen por venipuntura y deben ser anti
coaguladas, preferentemente con EDTA K3, y analizadas antes de las 6 horas.
El equipo hematológico automatizado aspira cierta cantidad de sangre que es
convenientemente diluida, repartida en diferentes circuitos, incubada con
reactivos específicos según la determinación a realizar (hemoglobinometría,
lisis selectiva, citoquímica, etc.) y leída por los dispositivos correspondientes
(Alors, 2011).
56
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
Se realizó un diseño de estudio documental, transversal descriptivo para
calcular las tasas de prevalencia de anemia en pacientes hospitalizados en el
(H.G.E.G),durante Septiembre - Diciembre 2015.
Los valores de las determinaciones hematológicas fueron recopilados de forma
manual a partir de las historias clínicas correspondientes al período
Septiembre-Diciembre 2015proporcionadas por el departamento de estadística
del (H.G.E.G). Los resultados de laboratorio no adjuntos en las historias
clínicas fueron tomados de la base de datos del Sistema de Información
Laboratorial Datalab.
3.2POBLACIÓN Y MUESTRA
El universo de estudio, estuvo constituido por 15.000 pacientes hospitalizados
en el (HGEG) durante el año 2015, esto según datos del servicio de estadística
del mismo.
57
3.2.1 Muestreo
El cálculo muestral para el estudio poblacional se lo realizó en el software
estadístico Epiinfo versión 6, gracias a la calculadora electrónicaStatcalc.exe
que utiliza muestras aleatorias simples. Para esto se ingreso los siguientes
datos requeridos por el programa:
Tamaño de la población: 15.000 pacientes hospitalizados durante el
2015. (3.600 durante el período Septiembre-Diciembre).
Prevalencia esperada del factor estudiado: 58% (prevalencia general de
anemia) (Sáenz , 2008).
Peor resultado aceptable: 68%
Nivel de confianza: 95%
Dando lugar a una muestra de 265 pacientes hospitalizados durante el período
Septiembre – Diciembre 2015 de las diferentes áreas de hospitalización con las
que cuenta el hospital (Medicina Interna, Gineco-Obstetricia y Cirugía)
3.2.3 Criterios de inclusión y exclusión
Para la población de estudio se aplicó los siguientes criterios de inclusión y
exclusión:
a. Criterios de inclusión:
Pacientes hospitalizados a los cuales se les hayan realizado una
biometría hemática.
Mayores de 18 años.
Residentes por un tiempo mayor a 5 años en el Distrito
Metropolitano de Quito (DMQ).
58
Resultados claros y completos.
b. Criterios de exclusión:
Pacientes hospitalizados a los cuales no se les hayan realizado
una biometría hemática.
Diagnosticados con trastornos hematológicos.
Neonatos y pacientes de Pediatría (Menores a 18 años)
Pacientes hospitalizados que no tengan datos claros y completos.
Pacientes hospitalizados que no residan en la altitud requerida
(Quito 2.800 msnm)
3.3TÉCNICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE DATOS Y ANÁLISIS DE
RESULTADOS
El procesamiento de los datos obtenidos se realizó mediante el programa
SPSS Statistic (versión 22.0) junto con el programa Microsoft Excel 2010. Se
realizó un análisis comparativo, para ello se elaboraron cuadros estadísticos,
detallando el número de pacientes hospitalizados que presentaron anemia
luego de aplicar los valores referenciales para Hto y Hb según altitud, su edad,
género y servicio de hospitalización.
Las prevalencias fueron establecidas mediante tasas porcentuales.
Los métodos estadísticos aplicados fueron t de student para diferencia de
promedios y Ji cuadrado para diferencia de proporciones.
3.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Las variables del estudio fueron: hematocrito, hemoglobina, edad, el género,
altura, servicio de hospitalización.
59
3.4.1 Matriz de operacionalización de las variables
VARIABLES
DEFINICIÓN
DIMENSIÓN
INDICADOR
ESCALA
Hematocrito
Masa eritrocitaria
Porcentaje
Volumen
%
Hemoglobina
Proteína transportadora de
O2
Valor circulante en
sangre
Cantidad circulante
gr/dl
Edad
Tiempo de vida de la persona desde su nacimiento
Edad, Años
Años cumplidos
Continua
Sexo
Características que diferencien al varón de la mujer
Género Genotipo Femenino Masculino
Procedencia
Lugar de residencia del paciente
Lugar geográfico
Registro Provincias del Ecuador
Servicio
Lugar o piso donde se encontraba internado el paciente
Servicio hospitalario
En que piso se encuentra el paciente
Gineco-Obstetricia, UCI, Traumatología, Med.Interna, Cirugía.
3.5Equipo hematológico XT-4000i de Sysmex
El Servicio de Laboratorio Clínico del H.EG cuenta con el sistema automatizado
de hematología XT-4000i de Sysmex, que usa citometría de flujo fluorescente y
enfoque hidrodinámico. El sistema proporciona una velocidad máxima de
análisis de 100 muestras por hora.
60
Capacidad de 27 parámetros reportables en sangre
Total: HGB, HCT, VCM, HCM, CMHC, PLT (impedancia y fluorescencia óptica),
NEUT%, WBC, RBC LINF%, MONO%, EO%, BASO%,IG%, NEUT#, LINF#,
MONO#, EO#, BASO#, IG#, RDW-SD, RDW-CV, VPM, RET%, RET#, IRF,
RET-He
Volumen de muestra :
En modo cerrado: 150 μl
En modo abierto: 85 μl
En modo capilar: 40 μl
El modo capilar, es un modo de análisis que utiliza una previa dilución de la
muestra que requiere solo 4ul de sangre total.
Insight: es un programa de aseguramiento de la calidad interlaboratorial
basado en el internet, que permite reportar el control de calidad en tiempo real,
con acceso en cualquier momento y desde cualquier lugar. Este programa
cumple con los requisitos para documentar datos de comparación del
analizador con el grupo par, eliminando etapas manuales.
Medición directa del hematocrito (Hto)
La altura de pulsos acumulados de los conteos de todos los eritrocitos, da
como resultado el hematocrito directo.
Esto está basado en el principio de que el nivel de los pulsos (cambio de
voltaje) producido por las células que pasan a través de la apertura, es
proporcional al volumen celular.
61
Análisis de hemoglobina (Hb)
El equipo utiliza el reactivo SLS (lauril sulfato de sodio) libre de cianuro. El
producto final es un compuesto colorido que es medido porespectrofotometría.
Debido a que las determinaciones de hemoglobina se realizan a partir de una
dilución y en una cámara de reacción separada, no existe ninguna
interferencia por conteos altos de leucocitos, lipemia o proteínas anormales.
Este equipo automatizado fue previamente revisado y puesto a punto, antes de
correr las muestras, se le realizaron controles de calidad, calibración con
calibradores adecuados, y debidamente controlado por día y por tanda
analítica, con materiales diseñados para tal fin a niveles bajo, normal y alto.
Las 265 biometrías de los pacientes que cumplieron con los criterios de
inclusión fueron procesadas en este equipo y validadas por el personal del
área de hematología. Luego se recopilaron los datos de sexo, edad, residencia,
servicio de hospitalización al que pertenece así como los resultados de hto y hb
obtenidos, reportados y adjuntados a las historias clínicas.
Una vez concluída la recolección de estos datos se elaboro una base de datos
que fue sometido al análisis en el programa estadístico de EPIINFO-6, el
mismo que nos permitió establecer la prevalencia de Anemia según los valores
de referencia del Hospital y del estudio del alto andino, elaborando cuadros
comparativos que se muestran en el siguiente capítulo.
Se tomó como diagnóstico de Anemia en pacientes femeninas:
62
Los resultados de hto de las pacientes que fueron menores a 32% y
13,50 g/dl para hb, conforme a los rangos de referencia del (HGEG)
Los resultados de hto menores a 37,90% de hto y 12,70 g/dl para hb
conforme a los rangos de referencia del estudio del alto andinopara
mujeres.
Mientras que para los varones se tomó como diagnóstico de Anemia:
Los resultados de los pacientes que fueron menores a 43,30% de hto y
13,50 g/dl para hb, conforme a los rangos de referencia del (HGEG)
Los resultados menores y 43,30% de hto y 14,90 g/dl para hb conforme
a los rangos de referencia del estudio del alto andino para varones.
3.6 CONSIDERACIONES ÉTICAS
En la base de datos serán enmascarados los nombres de los pacientes para
proteger la identidad y se obtendrán todos los permisos del hospital para la
investigación. Se trabajará con l base de datos de estadística y de laboratorio y
por tratarse de un estudio documental para determinar incidencias no se
necesita de consentimiento informado.
63
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
4.1 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Gráfico 2: DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO SEGÚN EDAD
Fuente: Departamento de estadística del (H.G.E.G)
Elaborado por: Taipe, C. 2015
Análisis: Se puede observar que la curva de distribución de los pacientes no
sigue una conformación normal, hay mayor número de pacientes entre 40 y 65
años, la curva va descendiendo hasta terminar cerca de los 100 años.
Esto se debe por cuanto los criterios de exclusión omitieron los pacientes
menores de 18 años, correspondientes a los niños y adolescentes.
64
Gráfico 3 Distribución de la población de estudio por género.
Fuente: Departamento de estadística del (H.G.E.G)
Elaborado por: Taipe, C. 2015
Se trabajó con 265 casos de biometría equivalentes a 265 pacientes que
conforman el 100% de la muestra. De estos, 87 son hombres alcanzando el
36% y 179 son mujeres con un 64%.
Existe elevado porcentaje de mujeres debido a la mayor cantidad de pacientes
femeninas que acuden a la atención Gineco Obstétrica.
97
168
36% 63%
MASCULINO FEMENINO
Distribución de la población de estudio por género
65
Gráfico 4 Porcentaje de pacientes según servicio del HGEG.
Fuente: Departamento de estadística del (H.G.E.G)
Elaborado por: Taipe, C. 2015.
Análisis: Del 100% de la muestra (265 pacientes) tenemos que 92 acudieron
al servicio de Cirugía alcanzando un 34,72%, 85 al servicio de Gineco-
Obstetricia, es decir 32,08%, mientras que al servicio de Medicina Interna
acudieron 86 pacientes es decir, 33,21%. Nótese que el número de los
pacientes por cada servicio es prácticamente igual y esto se evidencia en la
Gráfico Nº4.
66
Tabla 12: Comparación de los diagnósticos totales de Anemia según valores normales de hemoglobina
Según el estudio alto andino y los del laboratorio del HGEG.
Anemia según Hb HEG
Anemia según Hb Alto Andino
Anemia Normal TOTAL
Recuento Recuento
Anemia 88 15 103
Normal 22 140 162
TOTAL 110 155 265
Fuente: Departamento de estadística del (H.G.E.G)
Elaborado por: Taipe, C. 2015.
Chi-cuadrado de Pearson: 133,9 p= 0,000
Análisis: Este cuadro demuestra las diferencias en el porcentaje de anemia
encontrado aplicando en la interpretación de los resultados de hto y hb los
valores de referencia que maneja el HGEG y los valores de referencia que
presenta el estudio del Alto Andino tanto para hombres como para mujeres.
Se obtuvo mayor porcentaje de Anemia (110 casos) según el HGEG
comparado contra el alto andino (103 casos) es decir 41,5% vs 38,86%. Esto
debido a que el rango de referencia para hb del HEG en las mujeres es más
alto que del alto andino y en los varones es más bajo.
Cabe mencionar que estos valores de referencia para hemoglobina
establecidos en los reportes por el laboratorio del (HGEG) no han podido
verificarse en alguna base científica o estudio poblacional.
67
La proporción de anémicos según el HGEG es mayor, esta diferencia es
estadísticamente significativa (Chi-cuadrado de Pearson: 133,9 p= 0,000)
Tabla 13: Comparación de los diagnósticos totales de anemia según valores
normales de hematocrito
Según el estudio alto andino y los del laboratorio del HGEG.
Anemia según Hto HEG
Anemia según Hto Alto Andino
Anemia Normal TOTAL
Recuento Recuento
Anemia 49 45 94
Normal 0 171 171
TOTAL 49 216 265
Fuente: Departamento de estadística del (H.G.E.G)
Elaborado por: Taipe, C. 2015.
El cuadro anterior nos está demostrando que existe diferencia entre el número
de casos de anemia encontrados. Según Alto Andino se encontró 94 casos de
anemia y 171 normales mientras que con las escalas del HGEG se encontró 49
casos de Anemia y 216 normales.
Tenemos entonces que el porcentaje de Anemia según el Alto Andino es
mayor comparado contra el porcentaje del HGEG: 18,5% vs 35,5%. Esto
debido a que los rangos de referencia para hto del HGEG en las mujeres es
más bajo que los del alto andino.
68
Mientras que en los varones se aplica el mismo valor de referencia para
hematocrito en ambos casos, es decir 43,30% en el HGEG y alto andino.
Sin embargo podemos observar que ocurre lo mismo que con la hb; estos
valores de referencia para hematocrito establecidos en los reportes por el
laboratorio del HGEG no han podido verificarse en alguna base científica o
estudio poblacional.
Las diferencias de los valores normales tanto del hto como de la hb están en
variación de acuerdo al sexo. Los valores de hto y hb de las mujeres por
razones fisiológicas son menores que los del hombre y por esta razón
pasaremos analizar las prevalencias de anemia según el sexo.
Tabla 14: Comparación de los diagnósticos de anemia en hombres según
valores normales de hematocrito y hemoglobina.
Según el estudio alto andino y los del laboratorio del HEG.
Anemia según Hto Alto Andino
Anemia según Hto HEG
Frecuencia Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
Anemia 30 30,9
30 30,9
Normal 67 69,1
67 69,1
Total 97 100
97 100
Chi-cuadrado=0,000
p=1
Anemia según Hb Alto Andino
Anemia según Hb HEG
Frecuencia Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
Anemia 36 37,1
21 21,6
Normal 61 62,9
76 78,4
Total 97 100
97 100
Chi-cuadrado=5,590
p=0,018
69
Fuente: Departamento de estadística del (H.G.E.G)
Elaborado por: Taipe, C. 2015.
Análisis: Al aplicar los valores de referencia para hto del Alto andino en las bh
de los pacientes varones se encontró un total de 30 casos de Anemia y 67
normales; y para hb 36 casos de Anemia y 61 normales. Al usar los valores
para hto del HGEG se obtuvo exactamente los mismos resultados.
Mientras que usando los valores del HGEG para hb se encontró un número de
21 casos de Anemia y 76 normales.
Como se observa en la Tabla Nº 15 existen diferencias evidentes entre el
porcentaje de anemias encontradas aplicando los valores referenciales de hto y
hb del Alto Andino y los usados en el HGEG. Alto Andino tiene mayor
porcentaje de pacientes comparado con los resultados según HEG. Las
diferencias son estadísticamente significativas (Chi cuadrado= 5,590, p=
0,018).
No hay diferencias con los valores de Hto. Esto debido a que los valores de
referencia para hematocrito que se han puesto en el equipo y en los reportes
son los mismos del estudio del Alto Andino.
El porcentaje de Anemia en los varones es mayor según el Alto Andino
comparado contra el porcentaje del HGEG: 37,1% vs 21,6%. Esto debido a que
los rangos de referencia para hto de el HGEG en las mujeres es más bajo que
los del alto andino. Mientras que en los varones se aplica el mismo valor de
referencia para hematocrito en ambos casos.
70
Pero estos valores de referencia para hematocrito y hemoglobina para varones
establecidos por el laboratorio del HGEG en el equipo y los reportes emitidos
no han podido ser sustentados en algún documento o manual interno.
Tabla 15: Comparación de los diagnósticos de anemia en mujeres según
valores normales de hematocrito y hemoglobina.
Según el estudio alto andino y los del laboratorio del HEG.
Anemia según Hto Alto Andino
Anemia según Hto HEG
Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
Anemia 64 38,1
19 11,3
Normal 104 61,9 149 88,7
Total 168 100
168 100
Chi-cuadrado= 34,8
p=0,000
Anemia según Hb Alto Andino
Anemia según Hb HEG
Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
Anemia 67 39,9
89 53
Normal 101 60,1 79 47
Total 168 100
168 100
Chi-cuadrado= 5,770
p=0,016
Fuente: Departamento de estadística del (H.G.E.G)
Elaborado por: Taipe, C. 2015.
Análisis: Al aplicar los valores de referencia para hto del Alto andino en las bh
de las pacientes de la muestra se obtuvieron 64 casos de Anemia y 108
normales y para hb 67 casos de anemia y 101 normales.
71
Usando en cambio los valores referenciales que maneja el HGEG para hto en
mujeres, se obtuvo 19 casos de anemia y 149 normales con los valores de hb
en cambio se encontró 89 casos de Anemia y 79 normales.
En mujeres se puede observar que Alto Andino tiene mayor porcentaje de
prevalencia de pacientes anémicas comparado con porcentaje de prevalencia
según el HEG (38,1% vs 11,3%) según el resultado del hto. Mientras que
existe menor porcentaje de prevalencia de pacientes anémicas aplicando los
valores referenciales del alto andino comparado con el porcentaje de
prevalencia según el HEG (39,9% vs 53%) según el resultado del hb.
Las diferencias son estadísticamente significativas tanto hemoglobina (Chi
cuadrado= 5,590, p= 0,018) como hematocrito (Chi-cuadrado=34,8 p=0,000).
72
4.2 DISCUSIÓN
La valoración de parámetros hematológicos de una población con
características genéticas diferentes, factores culturales y sociales propios, así
como la variabilidad de acuerdo a grupos etarios, es de gran importancia para
el profesional médico que permanentemente requiere conocer cuál es el valor
normal que debe tomar como referencia para el análisis hematológico
solicitado, en la población de interés.
La población del alto andino no se ha adaptado a las alturas lo que determina
que tengan niveles de Hb y Hto mas altas que las del nivel del mar (Gonzales,
2007), esto ocurre con la población de Quito que se ubica a 2.800 m.s.n.m, la
cual fue objeto de estudio en la investigación del Dr. Kléver Saenz. Este
proyecto busca dar a conocer y aplicar los valores referenciales obtenidos en
dicha investigación en la población atendida en el HGEG.
Existen estudios en diferentes países sobre la estandarización de valores de
hto y hb los mismos que han sido relacionados con valores referenciales de la
OMS (hemoglobina de 13,9g/dl a nivel del mar y de 16,6 g/dl de altura entre
3.000 y 4.100m.s.n.m; hematocrito de 43 % a nivel del mar y del 53% de altura
entre 3.000y 4.100 m.s.n.m)(OMS, 2009).
Tal es el caso de un estudio realizado en Colombia que se encuentra a una
altura de 2.126 m.s.n.m, muestra valores de hemoglobina de 12,1 g/dl a 14,0
g/dl y hematocrito de 37,8% a 45,0%, encontrándose datos aproximados,
considerando que existe cierta diferencia de altitud con nuestra ciudad.
73
En la ciudad de Caracas- Venezuela ubicada a 1.043 m s. n. m se planteó el
valor de 11,9 a 15, 4 g/dl de hb y 35% 46% de hto en mujeres; 13,3-16,7g/dl
hb y 39% 49% de hto para hombres, existiendo diferencia con los valores del
estudio alto andino debido a que Caracas se encuentra a una altura diferente a
la de nuestra ciudad (Fernández, 2006)
Mientras que en Chiapas-México (1.609 m s. n. m) se llevó a cabo un estudio
que estableció los valores 12,5 a 16,6 g/dl de hb y 39% 50% de hto en
mujeres; 15,5-19,7g/dl hb y 45% 56% de hto para hombres, pero debido a la
considerable diferencia de altitud estos valores difieren del estudio alto andino
(Rodriguez, 2007)..
En el año 2008 el Dr. Klever Sáenz y colaboradores lleva a cabo un estudio de
estimación de valores de referencia hematológicos para la población de Quito
(2800 msnm) con una muestra significativa y adecuada para la población
estudiada, (2613 biometrías) de individuos aparentemente sanos
correspondientes a pacientes residentes de la ciudad de Quito, de uno u otro
sexo, con edades comprendidas entre 18 y 45 años de edad.
Este estudio arrojó los valores de referencia de: 37,90% para hto y 12,70 g/dl
para hb en mujeres y 43,30% para hto y 14,90 g/dl para hb en varones.
En vista de que el aporte de estos hallazgos es aplicable en nuestro ámbito se
ha tomado como referencia en este proyecto.
Durante la elaboración del mismo se consultó al laboratorio del HEG acerca de
las referencias utilizadas en los reportes de biometrías realizadas, que son
alrededor de 15.000 al año solamente en el servicio de Hospitalización, pero no
74
se pudo sustentar documentalmente el uso de los mismos a partir de algún
estudio poblacional.
La prevalencia de anemia encontrada al comparar los resultados con los
valores referenciales del HEG y el estudio Alto Andino fue estadísticamente
significativa. Se obtuvo mayor porcentaje de anemia según los valores
referenciales de hemoglobina del HEG comparado contra el alto andino: 41,5%
vs 38,86%( p= 0,000). El porcentaje de anemia según el Hto Alto Andino es
mayor comparado contra el porcentaje del HEG: 18,5% vs 35,5%(p= 0,000). El
porcentaje de Anemia en los varones según es mayor según el Alto Andino
comparado contra el porcentaje del HEG: 37,1% vs 21,6% (p=0,018). Alto
Andino tiene mayor porcentaje de prevalencia de pacientes anémicas
comparado con porcentaje de prevalencia según el HEG (38,1% vs 11,3%)
(p=0,000) según el resultado del Hto. Mientras que según el Alto Andino tiene
menor porcentaje de prevalencia de pacientes anémicas comparado con
porcentaje de prevalencia según el HEG (39,9% vs 53%) según el resultado
del Hb (p=0,016).
Estos resultados evidencian la necesidad de que los laboratorios de análisis
clínicos calculen los valores de referencia en su población atendida o que
sustenten con evidencia el uso de valores de referencia calculados en otras
poblaciones y que habitualmente son tomados de las recomendaciones de los
fabricantes o de otras fuentes bibliográficas.
75
4.3 CONCLUSIONES
De acuerdo a los resultados que se obtuvieron se llegaron a las siguientes
conclusiones:
Los valores hematológicos referenciales para hematocrito y hemoglobina
varían de acuerdo la altura sobre el nivel del mar en la que residen los
individuos.
Esta diferencia de altitud hace necesario obtener valores de referencia
actuales y reales, a partir de estudios poblacionales que reflejen las
verdaderas características de los individuos de nuestro medio.
El estudio de valores de referencia para la población del alto andina del
Dr. Kléver Sáenz es aplicable a nuestra realidad debido a que ha sido
desarrollado en individuos residentes en la ciudad de Quito.
Luego de aplicar estos valores referenciales del estudio del alto andino
y confrontarlos con los valores referenciales de Hto y Hb manejados en
el HGEG se evidenció una clara diferencia de infravaloración en cuanto
al diagnóstico de Síndrome Anémico en los pacientes objetos del
presente estudio.
La inadecuada valoración del Síndrome anémico se constituiría un
notorio problema sanitario, tomando en cuenta que en el año 2015 se
emitieron 15.000 reportes de BH, los cuales han sido interpretados por
los galenos con valores referenciales de Hb y Hto que no han sido
sustentados por un estudio poblacional propio.
La inadecuada valoración del Síndrome anémico se constituiría un
notorio problema sanitario, tomando en cuenta que en el año 2015 se
emitieron 15.000 reportes de BH, los cuales han sido interpretados por
76
los galenos con valores referenciales de Hb y Hto que no han sido
sustentados por un estudio poblacional propio.
4.4 RECOMENDACIONES
Realizar estudios de valores referenciales hematológicos en diferentes
grupos etarios, no solo en nuestra ciudad si no en las diferentes
regiones de nuestro país, basados en cada realidad poblacional (sexo,
edad, altitud etc.), con el objetivo de poder contar con la estandarización
de valores referenciales establecidos.
Debido a que los valores referenciales del estudio del alto andino guarda
relación con la población atendida en el Hospital se recomienda
alimentar las bases de datos del laboratorio de HEG que se utilizan
como referencias para los reportes de biometrías hemáticas con el
estudio del Alto Andino, es decir 12,70 – 16,20 g/dl para hb y 14,90 -18,
30 g/dl para hb en pacientes masculinos.
De igual manera usar los valores referenciales para hto del estudio alto
andino, los mismo que son: 37,90% - 47% en mujeres y 43,30 – 52,80%
en varones.
77
CAPÍTULO V
PROPUESTA
5.1 Justificación
Los factores fisiológicos como sexo y edad, geográficos; la altura sobre el nivel
del mar, nivel socioeconómico, uso de fármacos varían las concentraciones de
hematocrito y hemoglobina.
Por tal razón debe existir un patrón de referencia que permita decidir la
presencia o no de un estado patológico como es en el caso de la anemia a
través de valores estandarizados con características específicas de la
población. En el caso de la ciudad de Quito la altitud es predominante en
cuanto al incremento fisiológico en los valores de hematocrito (Hto) y
hemoglobina (Hb).
En 1985 la Cruz roja Ecuatoriana publicó un estudio de valores hematológicos
referenciales para costa y Sierra, mismo que uso técnicas manuales
disponibles en aquel entonces. Este estudio al parecer ha sido asumido por
una gran parte de laboratorios de nuestro medio incluido el del HGEG. Sin
embargo este estudio de hace tres décadas no reflejaría las características
actuales específicas de la población así como de los métodos automatizados
con los que hoy en día se cuenta para realizar los análisis clínicos
hematológicos.
78
Por esta razón este proyecto ha propuesto tomar en cuenta como
referencia los valores obtenidos en el estudio de la población alto andina
del Dr. Kléver Sáenz realizado específicamente con una muestra
representativa de nuestra población en los últimos diez años el cual
plantea un rango de 12,70 – 16,20 g/dl para hb y 14,90 -18, 30 g/dl para
hb en pacientes masculinos.
De igual manera usar los valores referenciales para hto del estudio alto
andino, los mismo que son: 37,90% - 47% en mujeres y 43,30 – 52,80%
en varones.
Y observar cual es la situación real en cuanto al diagnóstico del síndrome
anémico en una muestra establecida.
5.2 Objetivo
Identificar de forma correcta el número de casos de Anemia en la
población de interés mediante valores referenciales acordes a la realidad
de dicha población.
5.3 Beneficiarios
Principalmente los pacientes que acuden a la atención en el HGEG ya que
demostrar la necesidad de usar valores de referencia acordes a nuestra
población y que el personal de salud los utilice para llegar a un mejor
diagnóstico y pronóstico y tratamiento oportuno de Anemia mejorando así la
calidad de vida de estos enfermos.
79
80
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83
ANEXOS
Anexo 1: Hoja de base de datos
H.C NOMBRE EDAD SEXO SERVICIO HTO HB Dg.
RESIDENCIA
84
Anexo 2: Hoja de recursos y costos
GASTOS
TOTAL
Material bibliográfico 20.0
Material impreso 90.0
Material de escritorio 30.0
Internet 50.0
Viáticos y Movilidad 40.0
230.0
Anexo 3:. Boletín de Valores hematológicos referenciales Cruz Roja 1985
85
Anexo 3.-Cronograma de actividades
Nº ACTIVIDAD
TIEMPO
Septiembre Octubre Nov Dic Enero Feb Marzo
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Elección del tema
2 Elección del tutor
3 Investigación del tema
4 Aprobación del tema
5 Búsqueda de artículos
6 Planteamiento del problema
7 Elaboración del protocolo
8 Diseño metodológico
9 Entrega de oficio en el HEG para autorización
10 Autorización del H.E.G.
11 Desarrollo del marco teórico
12 Recolección de datos
13 Análisis de datos
14 Conclusiones y recomendaciones
15 Revisión de Informe
16 Presentación