Concepto:

Es todo herido con lesiones múltiples, simultáneas y que conlleven riesgo vital

Criterios de gravedadAnatómicos:Lesiones penetrantesTórax basculanteAmputación proximal

a muñecas y tobillosDos o más fracturas

en húmero y/o fémurFractura abierta o

deprimida de bóveda craneal

Fractura de pelvis

Fractura con sospecha de afectación vascular

Parálisis o paresia de miembro

Combinación con quemadura >10%sc o lesiones por inhalación o inmersión prolongadas

Criterios de gravedad IIAsociados al

mecanismo lesional:Precipitación de más

de 3 m. de alturaLanzamiento o

derribo de peatón/ciclista

Accidente de moto a más de 32km/h o si sale despedido

Exposición a onda expansiva

En accidente de coche:Si sale despedido Si hay algún fallecido

en la cabinaSi se tarda más de 20

min. En la extricaciónA más de 45 km/hAccidente con vuelcoDeformación de más de

50 cm en colisiones frontales o más de 30 cm en colisiones laterales

Criterios de gravedad IIICriterios de riesgo

por edad o comorbilidad:

Mayor de 55 o menor de 5 años

Enfermedad cardiaca o respiratoria grave

EmbarazoDiabetes Mellitus,

obesidad mórbida o cirrosis

InmunodeprimidosDiscrasias

sanguíneas o pacientes anticoagulados

Objetivo:

Conseguir la máxima estabilización en el lugar de los hechos, en un tiempo adecuado y con el mayor grado de seguridad en su inmovilización y transporte, evitando daños sobreañadidos

ACTUACIONES PRIORIZADAS

1. Control del lugar del accidente2. Valoración Primaria: EMERGENCIAS

VITALES3. Inmovilización de la columna cervical y

extracción (tráfico, atrapamiento)4. Valoración del politraumatizado estable5. Transporte y recogida de datos

MATERIAL MÍNIMO Ambu Cánulas orofaríngeas Suero Fisiológico o Ringer Lactato,

al menos 4 L Abbocath 16-18 mínimo y

sistemas de suero Esfingomanómetro y

fonendoscopio Guantes desechables y estériles,

gasas, esparadrapos, vendas Collarín rígido cervical Sábanas. Manta (SIRIUS

preferentemente) Kit de punción cricotiroidea Medicación: adrenalina y atropina

EN EL CENTRO DE SALUD:

Aspirador Oxígeno Laringoscopio y tubos

endotraqueales Desfibrilador

1. Control del lugar del accidenteNúmero de víctimas y gravedad: clasificación para

priorización de tratamiento y transporte

Retirar heridos de la carretera (tráfico) o lugares con riesgo de accidentes secundarios (derrumbamiento, inundación…)

Activación de 061

Hasta desincarceración: manta, cubrir heridas abiertas, ojos con apósitos

2. Valoración primaria: EMERGENCIAS VITALES (I)Quitar sólo la ropa que impida la valoración –

CORTARLA si es necesarioDECÚBITO SUPINO en superficie duraTA, FC

N: neurológicoConciencia (GLASGOW)Dilatación pupilar

ESCALA DE GLASGOWApertura de ojos: Espontánea 4 A órdenes 3 A estímulo doloroso 2 Ninguna 1

Respuesta verbal: Orientado 5 Confuso 4 Inapropiado 3 Incomprensible 2 Ninguna 1

Respuesta motora: A órdenes 6 Localiza dolor 5 Retirada 4 Flexión inapropiada 3 Extensión 2 Ninguna 1

15-13: leve: observación domiciliaria o ingreso hospitalario

12-9: moderado: ingreso hospitalario

8-3: ESTABILIZACION + INTUBACIÓN + traslado hospitalario

2. Valoración primaria: EMERGENCIAS VITALES (II)A: vía aérea“todo paciente que no hable/conteste se

considera con obstrucción de la vía aérea hasta que se demuestre lo contrario”

B: ventilaciónConsiderar la presencia de volet costal,

neumotórax a tensión, hemotórax

2. Valoración primaria: EMERGENCIAS VITALES (III)C: circulaciónExhaustivo control hemodinámico (a considerar

taponamiento cardiaco): TA, test capilar, presión del pulso

Si PCR: RCP inmediata Si SHOCK: 2 vías periféricas Extracción para analítica Infundir necesidades: 1,5-2L de SF o RL Evaluar respuesta: - Rápida: estabilizar -Transitoria: mantener sobrecarga de fluidos -Mínima o nula: descartar shock hipovolémico, cardiogénico o neumotórax

3. INMOVILIZACIÓN de la columna vertebral y extracciónTODO TODO

POLITRAUMATIZADO POLITRAUMATIZADO DEBE SER TRATADO DEBE SER TRATADO COMO SI COMO SI PRESENTARA LESIÓN PRESENTARA LESIÓN EN COLUMNA EN COLUMNA

Collarín rígido entre 2 personas: 1 sujeta cabeza con mínima

tracción 2 pasa la lengüeta y ajusta la

hendidura al mentón

Extracción en accidentes de tráfico y atrapamiento:

1.Si está disponible, con chaleco inmovilizador; si no, collarín rígido y tablero dorsal

2. Al suelo3. Sujeción lateral de la

cabeza

3. Justificación de la inmovilización:

Evita lesiones secundarias

Facilita el manejo y movilización

4.Valoración del politraumatizado estable (I)CABEZA- Otorragia, licuorrea (fractura de la base de

cráneo)- Hematoma periorbitario (fractura de cráneo)- Traumatismo facial (fractura de maxilar:

imposible cierre de arcadas dentarias)- Columna cervical (INMOVILIZAR, no explorar)

4.Valoración del politraumatizado estable (II)TÓRAX- Deformidades- Palpar clavículas y costillas- Enfisema subcutáneo (volumen y palpar

crepitación)- Auscultar AMBOS pulmones- Buscar heridas penetrantes

4.Valoración del politraumatizado estable (III)ABDOMEN- Heridas penetrantes- Abombamientos- Dolor a la palpación- No introducir asas intestinales que estén fuera

de la cavidad; cubrir con paños mojados con SF para evitar desecación

- Inmovilizar objetos clavados en el abdomen“todo abdomen que no sea absolutamente normal,

es patológico hasta que se demuestre lo contrario”

4.Valoración del politraumatizado estable (IV)ABDOMEN (cont.)- los órganos que más se dañan en traumatismos

cerrados son: bazo, hígado, riñones e intestinos.- hay que PALPAR-PERCUTIR-AUSCULTAR

- Es sugestivo de hemorragia intraabdominal: *normalización de la TA unos minutos y luego hipotensión

tras infundir 500-1000 cc de RL *equimosis sobre hipogastrio (cinturón de seguridad) *dolor en hombro izquierdo en Trendelemburg (signo de

Keliz, por irritación frénica)

4.Valoración del politraumatizado estable (V)PELVISPalpar y comprimir crestas iliacas y sínfisis del

pubis (si fractura, riesgo de hemorragia grave)

EXTREMIDADESComprobar pulsos distales antes de movilizarDeformidadCrepitaciónMovimiento inadecuadoHeridas

4.Valoración del politraumatizado estable (VI)EXTREMIDADES (cont.)- Reducir in situ por tracción si afectación

vascular distal- Inmovilizar incluyendo las articulaciones

proximal y distal con férulas neumáticas (observación vascular por coloración, no se pueden palpar pulsos)

5. Transporte y recogida de datos- Fijación de catéteres, tubos, inmovilizaciones y

objetos enclavados torácicos o abdominales “la ambulancia se mueve mucho”- Cubrir con manta, SIRIUS preferentemente “el oro enfría”- Transporte en camilla de cuchara o colchón de

vacío- Retirada de casco de moto SOLO si: dificulta la

ventilación, inconsciencia o vómitos, por el riesgo de aspiración. Si no: abrir visera, collarín cervical y fijación del casco con esparadrapo a tablero dorsal (con rollo de algodón bajo el cuello)

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES (I)EMBARAZADAS - En el 1er trimestre, el riesgo es igual que si no estuviera

embarazada. Feto bien protegido. - La prioridad es reanimar a la madre, es lo que más

garantiza la supervivencia del feto. - Valoración N-A-B-C - Salvo sospecha de lesión cerebral, transporte en

DECUBITO LATERAL IZQUIERDO (en supino reduce el GC un 40%)

- Monitorización fetal (movimientos y latidos fetales). - Buscar sangrado vaginal y/o presencia de contracciones (el

desprendimiento de placenta es la principal causa de muerte).

- Traslado urgente. - Por hemodilución fisiológica, la hipovolemia es bien

tolerada por la madre, pero no por el feto: GENEROSA REPOSICIÓN DE VOLUMEN

- MANIOBRAS RCP AGRESIVAS en caso de PCR para mantener al feto hasta extracción por cesárea.

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES (II)NIÑOS- La cánula orofaríngea (Guedel) se introduce con

la curva hacia abajo y se deprime con el dedo o depresor, para no romper los dientes.

- tubo endotraqueal: 16 + edad/4 (y en <4 años sin balón esofágico por riesgo de edema subglótico); tráquea corta, atención a intubar bronquio derecho.

- Valoración del shock: taquicardia (normal según edad), extremidades frías y TAS <70 (normal= 80 + edadx2)

- Por superficie corporal mayor en proporción a la masa, dificultad de termorregulación: ABRIGAR

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES (III)QUEMADOS- Detener la quemadura: apagar la llama y

desnudar (la ropa sintética se convierte en una capa plástica adherente)

- Abrigar con manta SIRIUS- Identificar quemaduras por inhalación:

INTUBACIÓN Y VENTILACIÓN (cara pestañas, cejas, pelos de la nariz, carbón o edema orofaríngeo, esputos carbonáceos, disminución de conciencia tras quemadura en espacio cerrado)

- Valoración de la gravedad por profundidad y superficie corporal quemada (REGLA DE LOS 9)

REGLA DE LOS 9ADULTOS- Cabeza:9%- Tronco: frente 18% espalda 18%- mm.ss.: 9% cada uno- Mm.ii. 18% cada uno- Genitales: 1%

BEBÉS- Cabeza 18%- Tronco: frente 18% espalda 18%- mm.ss.: 9% cada uno- Mm.ii.: 13% cada uno- Genitales: 1%

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES (IV) QUEMADOS (cont.)Traslado a hospital si:- scq > 25% (o >20% en <10 años y >40

años)- quemaduras de 3º grado en más del 10% sc- quemaduras de 2º grado en más del 20% sc- cualquier quemadura en cara-ojos-orejas-

manos-pies-periné- cualquier quemadura asociada a fractura o

trauma grave- quemaduras menores pero asociadas a

patología previa importante

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES (V)URGENCIA MASIVAEs cualquiera que supere la capacidad de

proporcionar una asistencia eficaz, o cualquier suceso con 3 ó más víctimas (con cualquier grado de asistencia requerida)

EL PRINCIPIO MÁS IMPORTANTE ES MANTENER EL MANDO Y EL CONTROL

1º: designación de un JEFE DEL EQUIPO (médico con mayor capacitación o experiencia) que valora la situación inmediatamente

A, en su ausencia B, en su ausencia C…- Garantizar un entorno seguro- Valorar número y tipo de heridas (asignación de

recursos): VALORACION PRIMARIA BÁSICA Y MEDIDAS DE SALVAMENTO

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES (VI)URGENCIA MASIVA (cont.)- CLASIFICACIÓN: tratamiento y evacuación

según gravedad y posibilidades de supervivencia

ROJO (prioridad 1)AZUL (prioridad 2)AMARILLO (espera y transporte en PLS)VERDE (por sus medios si es posible)NEGRO (fallecidos)- REEVALUACIÓN CONSTANTE2º designación de RESPONSABLE DE

COMUNICACIONES (idealmente el jefe del equipo)

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES (VII)URGENCIA MASIVA (cont.)3º examen RÁPIDO de CADA UNA de las víctimas

y tratamiento SIMPLE de problemas que planteen peligro vital inmediato.

4º Perfusión para mantener volemia y monitorización EKG si está disponible

5º clasificación y preparación para transporte y reconocimiento secundario (evaluación continua N-A-B-C): prioridad, medio de transporte y destino

- las causas más frecuentes de urgencias masivas son meteorológicas, accidentes de tráfico, incendios, exposición a inhalantes (CO), heridas por arma de fuego y brotes de enfermedades infecciosas

OPERATIVIDADen la atención al politraumatizadoEntorno seguro: En el exterior: evitar accidentes secundariosEn el CS: AE/Celador/Conductor: despejar

salas y accesos de entrada/salida de personas objetos voluminosos objetos o sustancias deslizantes en suelo

OPERATIVIDADen la atención al politraumatizado

1.(med) Valoración primaria básica y salvamento: evaluación N-A-B-C

a. Si PCR: (med+due) RCP y (due) perfusión volumétrica b. Si no PCR: - (due) FC, TA, Gluc, 2 vías mejor de calibre 14, analítica e

infundir SF o RL - (med) monitorización EKG en supino e inmovilización de

raquis *Si estabilidad hemodinámica: (med) valoración

secundaria. *Si no estabilidad no estabilidad hemodinámica: (due)reposición

de volumen, (med) fármacos y

2. (med + due + conductor) preparación para transporte y traslado precoz.

OPERATIVIDAD en la Urgencia MasivaJefe del Equipo: valoración de la situación

inmediata- Entorno seguro: en el exterior evitar accidentes secundarios en CS: AE/Celador/Conductor: despejar salas

y accesos de personas objetos voluminosos objetos y sustancias deslizantes en suelo

OPERATIVIDAD en la Urgencia Masiva- Valoración primaria básica y salvamento JE: evaluación N-A-B-C Due: tratamiento simple de problemas que

planteen un peligro vital inmediato JE: Alerta a 061 y Policía/Bomberos Due: perfusión y monitorización EKG JE: Clasificación para prioridad de

tratamiento y evacuación, y asignación de equipo sanitario

OPERATIVIDAD en la Urgencia Masiva Med: Inmovilización de raquis (si

politraumatismo) y Estabilización Evaluación Secundaria Celador/Conductor: movilización y traslado a la

ambulancia Med+ Due + Conductor: Transporte y

evaluación continuada AE/Celador: información a familiares si fuera

posible