DELÍRIUM VALORACIÓN EN URGENCIAS

I Reunión Nacional del Grupo de Trabajo de UrgenciasJM. Aparicio Oliver. Daniel García Gil.

Servicio de Urgencias Hospitalarias

Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz

Escenario Clínico 1

3.00 AM. Traslado 061. Consulta 4. Nivel 3 (SET).

“Confusión, desorientación”

Josefa, 84 años, con AP de DM2, HTA, cardiopatía

isquémica, enfermedad de Parkinson, osteoporosis, pre

sbiacusia, PTC derecha y cirugía de cataratas.

Polimedicada. Usa gafas y audífono. Institucionalizada desde hacia 1 mes Barthel

65. MEC 28.

Cuadro de 48 h. de evolución compuesto

por inquietud psicomotriz, alucinacio

nes visuales, desorientación e incontinencia de

orina.

El 061 le administra 5 mg de midazolam IM y procede a contención

mecánica.

Examen clínico: SG: 13/15, FC 110 lpm, Tª

37,5ºC, Sa02 97% Desorientación e

inatención. Signos de deshidratación. Soplo sistólico aórtico. Resto exploración clínica y neurológica normal.

Sin evidencia de rigidez nucal o signos

meníngeos.

Escenario Clínico 1

El MIR le solicita panel completo (hemograma, bioquímica,

coagulación con dímero D) y radiologías variadas. La paciente permanece en una camilla con

restricción de visitas. Enfermería alerta de la situación de agitación

intermitente. Le mantiene con contención mecánica y administra

otros 5 mg de midazolam.

Hemograma con 14.900 leucocitos/µl (90% PMN),

coagulación con hiperfibrinogenemia y dímero D de 0,87 ng/dl, bioquímica con urea/Crp

180/2,9 mg/dl, PCR 14 mg/dl. Radiologías irrelevantes.

La familia protesta. El MIR procede a la transferencia de la paciente al adjunto de Urgencias, pero este se muestra inexpugnable y le invita a una pequeña revisión del tema….

Un término con multitud de

sinónimos

•Síndrome o estado confusional agudo

•Síndrome orgánico cerebral

•Síndrome mental orgánico

•Psicosis posoperatoria, psicosis de la

UCI

•Psicosis tóxica

•Encefalopatía tóxico-metabólica

•Fallo cerebral agudoDELIRIO

La magnitud de un problema

ignorado

• Prevalencia: 10-30% de la población anciana atendida en un SUH y 14-24% en el momento del ingreso.

• Durante el ingreso: incidencia del 6-56% – 15-53% en el posoperatorio

– 80% de los ingresados en una UCI

– 83% de quienes precisan CP

– 60% si deterioro cognitivo previo

Complicación más frecuente del anciano hospitalizado

Veiga F, et al. Rev.Esp.Geriatr.Gerontol 2008; 43 (supl.3): 4-12

Fong TG, et al. Nat.Rev.Neurol 2009; 5: 210-220

Maldonado JR. Crit Care Clin 2008; 24: 657-722

Las consecuencias

• Morbilidad: deshidratación, malnutrición, sedación excesiva y/o mal controlada, traumatismos, incontinencia esfínteres, UPP, secuelas funcionales y cognitivas

• Mortalidad: hasta un 35% al año

• Hospitalización prolongada

• Reingresos

• Institucionalización

• Gasto sanitario disparatado

MacCusker J, et al. J Gen Intern Med 2003; 18: 696-704

Saxena S, et al. PMJ 2009; 85: 405-13

Inouye SK. NEJM 2006; 354:1157-65

Pronóstico del

Delírium

Recuperación

Deterioro funcional

Gasto sanitario

Institucionalización

Exitus

Hospitalización prolongada

Estrés fisiológico

Deterioro cognitivo

Y a pesar de todo

• Los servicios sanitarios estimulan y agravan

el problema: no se diagnostica precozmente,

el tratamiento es inadecuado en tiempo y

forma, se desconocen las consecuencias, las

medidas preventivas o de “control de daños”.

Inouye SK, et al. Am J Med 1999; 106: 565-73

Pero, ¿de que hablamos?

• Síndrome transitorio, agudo y fluctuante que sucede en el contexto de una enfermedad o situación médica, caracterizado por:

-Déficit de atención

-Pensamiento desorganizado

-Alteración de la conciencia

-Alteración de la percepción

-Alteración ritmo sueño-vigilia (sundowning syndrome)

-Otros: alteración psicomotora, orientación, memoria, esfera emocional

Los criterios diagnósticos

DSM-IV-TR®

A. Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención

B. Cambio en las funciones cognoscitivas o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo

C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (horas o días) y tiende a ser fluctuante a lo largo del día

D. Demostración a través de la historia, examen clínico y pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica, intoxicación o abstinencia

Data from APA, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th edition.

Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994. p. 129.

Herramientas para el diagnóstico

Fong TG et al. (2009) Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment

Nat Rev Neurol doi:10.1038/nrneurol.2009.24

Confusion Assessment Method

(CAM)

A. Inicio agudo y curso fluctuante

B. Inatención

C. Pensamiento desorganizado

D. Alteración de la conciencia

A+B, C ó D

Adamis D, et al. Age Ageing 2005; 34:72.

Las variantes psicomotoras

Liptzin B, et al. Br J Psychiatry 1992; 161: 843-5

O´Keeffe ST, et al. Age Aging 1999; 26: 115-19

Hiperactivo (ON) Hipoactivo (OFF)

Hipervigilancia

Falta de colaboración

Agitación psicomotriz

Irritabilidad

Lenguaje vociferante

Belicosidad, agresividad

Combatividad

Alucinaciones

Letargo

Apatía

Bradipsiquia

Confusión poco aparente

Hipoactividad motora

ON

OFF

Las variantes psicomotoras

46

30

24

Mixto

Hiperactivo

Hipoactivo

Meagher DJ, et al. J Neuropsychiatry Clin 2000; 12(1): 51-6

Los factores de riesgo: paciente

vulnerable y factor precipitante

Edad ≥ 65 años, sexo masculino

Estado cognitivo: demencia, deterioro cognitivo, delírium previo, estado depresivo

Alteración sensorial (visión, audición)

Disminución de la ingesta (deshidratación, malnutrición)

Fármacos: polifarmacia, psicotropos

Abuso de alcohol/ tóxicos

Enfermedad médica coexistente: EAG, pluripatología, anciano frágil, ERC, hepatopatía crónica, historia de ictus o enfermedad neurológica, fractura o trauma, enfermedad terminal, infección por el VIH

Estatus funcional: dependencia, inmovilidad, dolor, estreñimiento

Deprivación de sueño

Delirium -Clinical Guidelines- BGS 2006 (Update February 2010)

Los factores de riesgo: paciente

vulnerable y factor precipitante

Edad ≥ 65 años, sexo masculino

Estado cognitivo: demencia, deterioro cognitivo, delírium previo, estado depresivo

Alteración sensorial (visión, audición)

Disminución de la ingesta (deshidratación, malnutrición)

Fármacos: polifarmacia, psicotropos

Abuso de alcohol/ tóxicos

Enfermedad médica coexistente: EAG, pluripatología, anciano frágil, ERC, hepatopatía crónica, historia de ictus o enfermedad neurológica, fractura o trauma, enfermedad terminal, infección por el VIH

Estatus funcional: dependencia, inmovilidad, dolor, estreñimiento

Deprivación de sueño

Los precipitantes

Ambientales: ingreso en UCI, inmovilización (contención, catéteres)

Fármacos (sedantes-hipnóticos, opioides, anticolinérgicos, esteroides, polifarmacia)

Abstinencia alcohol y otras drogas

Enfermedad neurológica aguda (ictus, encefalitis)

Enfermedad intercurrente (infección, deshidratación y alteraciones metabólicas, traumatismo-fractura, cualquier condición médica aguda grave, desnutrición –albuminemia < 3 g/dl-)

Cirugía: demora antes de la cirugía, tipo y duración de la intervención

Dolor mal controlado

Deprivación de sueño

Impactación fecal, RAU

Delirium -Clinical Guidelines- BGS 2006 (Update February 2010)

La importancia de los fármacos

anticolinérgicos

Tipo de fármaco Ejemplo

Antihistamínicos Hidroxicina, difenhidramina, ranitidina

Espasmolíticos Hioscina

ADT Amitriptilina

BZP Lorazepam

Analgésicos Codeína

Antiarrítmicos Digoxina

Diuréticos Furosemida

Broncodilatadores Teofilinas

Antiinflamatorios Corticoides

Cancelli I, et al. Neurol Sci 2009; 30: 87-92

¿Delírium, demencia o

enfermedad psiquiátrica?

Fong TG et al. (2009) Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment

Nat Rev Neurol doi:10.1038/nrneurol.2009.24

Volvemos con Josefa

3.00 AM. Traslado 061. Consulta 4. Nivel 3 (SET).

“Confusión, desorientación”

Josefa, 84 años, con AP de DM2, HTA, cardiopatía isquémica, enfermedad de Parkinson, osteoporosis, presbiacusia, PTC derecha y cirugía de cataratas. Polimedicada. Usa gafas y audífono. Institucionalizada desde

hacia 1 mes Barthel 65. MEC 28.

Cuadro de 48 h. de evolución compuesto por inquietud

psicomotriz, alucinaciones visuales, desorientación e

incontinencia de orina.

El 061 le administra 5 mg de midazolam IM y procede a contención

mecánica.

Examen clínico: SG: 13/15, FC 110 lpm, Tª 37,8ºC, Sa02 97%

Desorientación e inatención. Signos de deshidratación. Soplo sistólico aórtico. Resto exploración clínica y

neurológica normal. Sin evidencia de rigidez nucal o signos meníngeos.

Factores de riesgo Clínica

compatible

¿Precipitante?

Seguimos con Josefa

El MIR le solicita panel completo (hemograma, bioquímica, coagulación con

dímero D) y radiologías variadas. La paciente permanece en una camilla con

restricción de visitas. Enfermería alerta de la situación de agitación intermitente. Le

mantiene con contención mecánica y administra otros 5 mg de midazolam.

Hemograma con 14.900 leucocitos/µl (90% PMN), coagulación con

hiperfibrinogenemia y dímero D de 0,87 ng/dl, bioquímica con urea/Crp 180/2,9

mg/dl, PCR 14 mg/dl. Radiologías irrelevantes.

¿Precipitante?

Exámenes complementarios en

el SUH

Básicos En determinadas situaciones

Hemograma

Bioquímica: GUI, PCR, TGO/TGP,

PCR

RX de tórax

ECG

Análisis de orina

Cultivo de muestra sospechosa

Screening tóxicos en orina

GSA

TC cerebral

PL

EEG

TSH

B12, folatos, cortisolemia

Delirium -Clinical Guidelines- BGS 2006 (Update February 2010))

Medidas ambientales y

de soporte

Tratamiento farmacológico

Identificar y tratar la

causa

Medidas de soporte

• Equipo multidisciplinar: plan de cuidados

completo y valoración geriátrica integral

• Medidas básicas de soporte (vía aérea,

estado de volumen, nutrición, cuidado de la

piel, movilización precoz)

• Otras: vía urinaria permeable, descartar

fecaloma, evitar el uso de catéteres y sondas

innecesarias, analgesia controlada, evitar

sedación pautada

Meaguer DJ, et al. Br J Psychiatry 1996; 168:512-5

Medidas ambientales

• Implicar a la familia, amigos y cuidadores

• Planes de reorientación: reloj, calendario,

periódicos, objetos rutinarios, etc.

• Evitar el aislamiento sensorial: gafas,

audífono.

• Higiene del sueño

• Habitación: tranquilidad, luz solar, iluminación

nocturna suave, espacios diferentes (día-

noche), musicoterapia.

Meaguer DJ, et al. Br J Psychiatry 1996; 168:512-5

Poca aplicación en Urgencias

• Evitar demoras innecesarias en el SUH: ingreso

precoz, alta de pacientes con factores de riesgo

• Proporcionar una habitación tranquila

• Permitir la presencia de la familia

• Evitar exploraciones / técnicas innecesarias o

sedaciones precoces para tranquilizar al médico,

personal de enfermería y a otros pacientes

El tratamiento con fármacos

• Tratar la causa: identificar el factor precipitante

• Indicaciones precisas: contención del paciente

agitado, riesgo de lesiones, alucinaciones, sedación

para procedimientos

• Los fármacos sedantes puede agravar o prolongar el

delirium, especialmente aquellos con efecto

GABAergico (BZD, propofol) y los opiáceos

• Los neurolépticos representan la mejor opción

Delirium -Clinical Guidelines- BGS 2006 (Update February 2010))

Lonergan E, et al. The Cochrane Collaboration 2009.

Volvemos con Josefa

3.00 AM. Traslado 061. Consulta 4. Nivel 3 (SET). “Confusión,

desorientación”

Josefa, 84 años, con AP de DM2, HTA, cardiopatía

isquémica, enfermedad de Parkinson, osteoporosis, presbiacusia, PTC derecha y cirugía de cataratas. Polimedicada.

Usa gafas y audífono. Institucionalizada desde hacia 1

mes Barthel 65. MEC 28.

Cuadro de 48 h. de evolución compuesto por

inquietud psicomotriz, alucinacione

s visuales, desorientación e incontinencia de orina.

El 061 le administra 5

mg de midazolamIM y procede a

contención mecánica.

Examen clínico: SG: 13/15, FC 110 lpm, Tª

37,8ºC, Sa02 97% Desorientación e

inatención. Signos de deshidratación. Soplo sistólico aórtico. Resto exploración clínica y

neurológica normal. Sin evidencia de rigidez

nucal o signos meníngeos.

Seguimos con Josefa

El MIR le solicita panel completo (hemograma, bioquímica, coagulación con

dímero D) y radiologías variadas. La paciente permanece en una camilla con

restricción de visitas. Enfermería alerta de la situación de agitación intermitente. Le mantiene con contención mecánica y administra otros 5 mg de midazolam.

Hemograma con 14.900 leucocitos/µl (90% PMN), coagulación con

hiperfibrinogenemia y dímero D de 0,87 ng/dl, bioquímica con urea/Crp 180/2,9

mg/dl, PCR 14 mg/dl. Radiologías irrelevantes.

Haloperidol, un viejo conocido

• Escasos efectos anticolinérgicos: mínimos efectos

sobre la PA y FC.

• Escasos efectos extrapiramidales cuando se emplea

por vía parenteral

• Dosificación flexible, no consensuada

• En el SUH: 2,5-5 mg IM o IV que puede repetirse a

los 45 min y continuar cada 2-4 horas (máximo

razonable de 20-30 mg/d). Excepcionalmente

perfusión 2,5-5 mg/h. En dosis > 50 mg/d: control

periódico intervalo QTc y electrólitos

Los atípicos, ¿el relevo?

• Eficacia al menos comparable a haloperidol.

Menos efectos extrapiramidales

• Risperidona 1-4 mg/ d, Olanzapina 2,5-5

mg/d, Quetiapina 25-50 mg/12 h. Poca

experiencia con aripiprazol (5-15 mg/d)

• Controversia: posible incremento de ictus en

población anciana con demencia.

Campbell N, et al. JGIM 2009; 24(7): 848-53

La prevención: intervención

multifactorial

• Identificar a los pacientes de alto riesgo

• Implicar a la familia y/o cuidadores

• Optimizar comunicación efectiva (sensorial)

• Movilización precoz

• Nutrición e hidratación

• Evitar los sedantes

• Medidas ambientales y de soporte ya

descritas