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Curso Básico de Nutrición Clínica y Dietética para MIRSevilla, 8-9 Marzo de 2007
Valoración del estado nutricional y cálculode requerimientos nutricionales
Dra. Cristina Campos Martín
ESTADO NUTRICIONAL
Estado nutricional:Consumo de nutrientes
Estado nutricional óptimo: ayuda a mantener la salud, favorece el desarrollo y el desempeño de la actividad cotidiana
Ingesta dietetica
Factores ambientales Patologia asociada Digestión y absorciónde nutrientes
•Requerimientos nutricionales•Situaciones de stress metabólico:
•Trauma Sepsis Cirugía Patologías agudas y crónicas•Aumento de requerimientos en situaciones especiales
•Crecimiento Gestantes Deportistas Edad geriátrica
MALNUTRICIÓN
Trastorno de la composición corporal, caracterizado por un exceso de agua extracelular, un déficit de potasio y de masa muscular, asociado con frecuencia a una disminución del tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere con la respuesta del huésped a la enfermedad y su tratamiento. Sigtes Serra.Enfermedad provocada por un déficit de nutrientes, que tiene como consecuencia la aparición de alteraciones en el crecimiento, desarrollo y mantenimiento de la salud.Tipos de malnutrición (criterio clínico):
Marasmo: desnutrición calórica. Pérdida de masa grasa.Kwashiorkor: desnutrición proteica. Ingesta insuficiente o aumento de requerimientos proteicos.Mixta: más frecuente en pacientes hospitalizadosEstados carenciales: casi siempre asociados
MALNUTRICIÓN
Marasmo •Kwashiorkor
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Objetivos:Detección de pacientes malnutridos, o en riesgo de malnutrición, de una forma protocolizadaDeterminación de valores de referencia
Fases:Screening: es la fase inicial.
Identificación y selección de sujetos con riesgo nutricionalPuede ser realizado por cualquier profesional del equipo asistencial
Valoración nutricional:Enfoque integral para definir el estado nutricionalEvaluación completa, integrando todos los componentes de la
valoración nutricionalTras ella, se determina la intervención y tratamiento a aplicarDebe ser realizada por el especialista
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)Método de screening para identificar pacientes adultos malnutridos o en riesgo de malnutrición.Consta de cinco pasos.Incluye estrategias que permiten la elaboración de un plan de actuación nutricional según los resultados obtenidos.Permite su aplicación en atención primaria y también en pacientes hospitalizados.Puede ser realizado por el médico, enfermería o dietista entrenados.Es el método de cribado nutricional recomendado por la ESPEN e incorporado en el Proceso Asistencial de Soporte de Nutrición Clínica y Dietética.
MUST
Elementos del screening nutricional:TallaPeso habitualPeso actualIMCPérdida de peso involuntaria en últimos 3-6 m.Estimación de la ingesta de la última semanaPresencia de patología aguda
MUST
MUST
VALORACIÓN NUTRICIONAL
Valoración inicial: tras el cribado, se evalúan diferentes parámetros que nos permitirán definir el grado de malnutrición del paciente y diseñar la intervención nutricionalValoración evolutiva: se realiza seguimiento de los efectos de una patología aguda sobre el estado nutricional o del tratamiento instaurado previamente.Componentes de la valoración:
Historia clínica y dietéticaExploración físicaMedidas antropométricasParámetros bioquímicos
HISTORIA CLÍNICA Y DIETÉTICA
Debe estar dirigida a recoger los factores de riesgo de malnutrición que estén presentes:
AyunoAlergias e intoleranciasConsumo de tóxicosDisfagia y problemas en la masticaciónEnfermedades crónicas: DM, EPOC, hepatopatía, IRCEnfermedades gastrointestinales: EII, ulcus, reseccionesIncremento de necesidades energéticas: cirugía, sepsis, traumatismos, neoplasias, VIH, gestaciónIncremento de pérdidas: vómitos, diarrea, fístulas, diálisisTratamientos: quimioterapia, inmunosupresores
HISTORIA CLÍNICA Y DIETÉTICA
Contexto social del paciente: soledad, grado de autonomía, disponibilidad de alimentosHistoria dietética:
Disminución de ingesta: anorexia, disgeusia, disfagiaHábitos dietéticosEstimación de la ingesta alimentaria:
Recordatorio de 24 horasCuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos
EXPLORACIÓN FÍSICABúsqueda de signos de malnutriciónPelo: alopecia, cabellos quebradizos (déf proteico, ác grasos)Labios: tumefacción, fisuras, queilosis (déf vit B2)Lengua: atrofia papilas, glositis (déf grupo B)Ojos: fotofobia, enrojecimiento conjuntival, xeroftalmia (déf vit A y B)Piel: sequedad, descamación, despigmentación (déf B2, B3, B8)
Hiperqueratosis folicular (vit A)Dermatitis (déf vit B3)Palidez (anemia)Edemas (déficit proteico)
Uñas: estrías transversales (déf proteico), coiloniquia (déf Fe)Hígado: hepatomegalia por infiltración grasaEsqueleto: deformaciones en calota, deformaciones MMII (déf vit D)
PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS Registro de talla y peso del paciente:Talla. Si no es posible tallar al paciente en la posición correcta se pueden usar mediciones alternativas.Peso
Porcentaje de peso ideal (PPI) = peso actual (kg)/ peso ideal (kg) x 100Porcentaje de pérdida de peso = peso habitual – peso actual/ peso habitual x 100. Se valora como pérdida de peso involuntaria en relación a un espacio de tiempo.
Obesidad 120Sobrepeso 110-120Normopeso 90-110
Desnutrición leve 80-90Desnutrición moderada 70-80
Desnutrición severa <69
Significativa Severa1 semana 1-2% >2%
1 mes 5% > 5%3 meses 7,5% > 7,5%6 meses 10% > 10%
PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS
Obesidad extrema > 50 Obesidad mórbida 40-49.9Obesidad grado II 35-39.9Obesidad grado I 30-34.9
Sobrepeso grado II 27-29.9Sobrepeso grado I 25-26.9
Normopeso 18.5-24.9Desnutrición leve 17-18.5
Desnutrición moderada 16-16.9Desnutrición severa <16
ÍNDICE DE MASA CORPORAL: (IMC, índice de Quetelet)
Relaciona la estatura con el peso, ofreciendo una referencia sobre el nivel de grasa.Peso (Kg) / altura (m2)Criterios SEEDO 2000
COMPOSICIÓN CORPORALMasa magra: principal componente de las necesidades energéticas en adultos. integrada por vísceras, sólidos extracelulares (óseos y no óseos) fluidos corporales e incluye agua, proteínas, minerales y glucógeno. El músculo esquelético es su componente mayor: 60% de la masa celular activa y la mayor reserva de proteínas. Masa grasa: considera la reserva energética del organismo, indicando déficit energético y obesidad. Su proporción en el cuerpo presenta gran variabilidad .
•Se determina un compartimento y el otro se estima por la diferencia con el peso corporal.•Los métodos de determinación varían según su aplicación:
COMPOSICIÓN CORPORAL
Medición de pliegues cutáneosSubescapularTricipital Bicipital Suprailíaco
A partir de ellos y aplicando fórmulas matemáticas, calculamos una estimación de lagrasa corporal total
COMPOSICIÓN CORPORALDeterminación de masa muscular
Se reconoce que cerca de 60% del total de la proteína corporal está en el músculo esqueléticoImportante indicador de la severidad de la malnutrición
Circunferencia del brazoCircunferencia muscular del brazo: CB (cm)- (π x PT)(cm)Área muscular del brazoSe compara la medición con tablas de percentiles para sexo y edad
Perímetro de cinturaIndica la obesidad abdominal, que presenta una correlación aceptable con la grasa visceralIntroducido como predictor de riesgo cardiovascular por su facilidad de medición
Valor de riesgo en hombres > 102 cmValor de riesgo en mujeres > 88 cm
PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
Albúmina: proteína de transporte.Marcador no específico de la masa de la proteína visceral.Vida media larga (20 días), no sirve en cambios agudos.Disminuye por cambios en volemia, hepatopatía, eclampsia, enteropatía pierde-proteínas, síndrome nefrótico, stress metabólico.Hipoalbuminemia: afecta a la interpretación de niveles séricos de elementos traza y a la farmacocinética.Deplección leve 3,5-2,8 gr/dL; moderada 2,8-2,1; severa < 2,1 gr/dL.
Prealbúmina: vida media 2 días, marcador de cambios agudos en el estado nutricional. Valoración de seguimiento. Se afecta por demanda aguda de proteínas.
Normal: 18-28 mg/gL; deplección leve 15-18; moderada 10-15, severa < 10
PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
Transferrina: transportadora de hierro, vida media 8-10 días. Aumenta en ferropenia, gestación,terapia estrogénica;disminuyeen hepatopatía, infecciones.
Normal 250-350 mg/dL; deplección leve 150-250; moderada 100-150, severa < 100 mg/dL.
Proteína ligadora de retinol (RBP): vida media 10 hrs, muy sensible a stress.
Normal 2,6-7,6 mg/dL; deplección leve 2-2,6; moderada 1,5-2; severa <1,5 mg/dL.
Índice creatinina/altura: creatinina en orina de 24h/alturaBalance nitrogenado: diferencia entre nitrógeno ingerido y excretado. Gr de N ingeridos (Gr de proteínas/6,25) – (Gr de urea en orina + 4).
Negativo en situaciones catabólicas.
MARCADORES INMUNOLÓGICOS
La malnutrición afecta los mecanismos de defensa del organismo, por tanto la capacidad de respuesta inmunitaria.Número total de linfocitos: en estados de desnutrición disminuyen las células precursoras.
Desnutrición leve 2000-1200 celulas/mm3; moderada 1200-800; grave < 800Reacción de hipersensibilidad cutánea retardada
Inyección de recuerdo de un antígeno al que hay sensibilización previaAnergia: afectación de la inmunocompetencia.Otras causas de anergia: edad, infecciones, cirugía, tratamientos inmunosupresores
PRUEBAS FUNCIONALES
Dinamometría manualFácil de realizar y reproductibleSe mide la fuerza muscular del brazo no dominante, comparándose con tablas de referencia para sexo y edadSe ha encontrado relación entre la malnutrición y valores de dinamometría bajos y complicaciones postoperatorias
CUESTIONARIOS ESTRUCTURADOSVGS: estima el riesgo nutricional en pacientes hospitalizados (SIDA, pacientes quirúrgicos, pacientes oncológicos)MNA: Mini Nutritional Assessment: riesgo nutricional previo a la hospitalización
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Cantidad de todos y cada uno de los nutrientes que se deben ingerir diariamenteRDA: ingesta dietética recomendada, suficiente para las necesidades diarias de un nutriente de la mayoría de individuos sanos de un determinado grupo de edad y género.EAR: requerimiento medio estimado, ingesta necesaria para cubrir las necesidades de la mitad de los individuos sanos de un determinado grupo de edad y sexo. RDA = EAR + 2DTUL: nivel de ingesta máxima tolerableAI: ingesta adecuada, cuando no existen datos suficientes para establecer el EAR. Suele ser mayor que la RDA.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Las recomendaciones se refieren a la ingesta durante un período de tiempo, no es suficiente con una ingesta adecuada de un día de manera aislada.Están apoyadas en datos experimentales y epidemiológicosSon valores orientativosDeben ser periódicamente sometidas a revisiónBasándose en ellas se elaboran guías alimentariasLas recomendaciones de mayor difusión y empleo son las publicadas por el Food and Nutrition Board, Instituteof Medicine de Estados Unidos (2005).
RDA MINERALES
RDA VITAMINAS
REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS
Metabolismo basal: (GMB)Cantidad de energía necesaria para el mantenimiento de los procesos vitalesSupone 2/3 de las necesidades energéticas totalesEs variable en relación con: edad, género, composición corporal, situaciones fisiológicas (crecimiento, gestación, edad geriátrica), patológicas, temperatura ambiente.
REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS
Termogénesis: Gasto necesario para los procesos de digestión, absorción y utilización de los nutrientes.10-15% del gasto total.
Termorregulación:Gasto para el mantenimiento de la temperatura corporalMasa magra: metabólicamente más activa
Actividad física:El parámetro de mayor variabilidad interpersonal
GET = GMB + termogénesis + termorregulación + actfísica
REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS
Cálculo de necesidades energéticas
Isótopos estables, calorimetría directa: métodos usados en investigaciónCalorimetría indirecta:
Se basa en la proporcionalidad que existe entre el consumo de O2 y la producción de CO2 se realiza en un analizador de O2 y CO2 en aire espirado ayuno de 10 a 12 horas, y tras 15 minutos de reposo, se efectúa el examen 30 minutos
REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOSEcuación de Harris-Benedict para calcular GEB:
Varones: 66,47 + (13,75 x peso en kg) + (5 x altura en cm) – (6,76 x edad)Mujeres: 665,1 + (9,6 x peso en kg) + (1,85 x altura en cm) – (4,68 x edad)
GER (OMS)
Factor de corrección según actividad físicaMuy ligera 1,3; ligera 1,5-1,6; moderada 1,6-1,7; intensa 1,9-2,1;muy intensa 2,2-2,4
Edad Mujeres Hombre0-3 61xpeso-51 60,9xpeso-54
3-10 22,5xpeso+499 22,7xpeso+49518-18 12,2xpeso+746 17,5xpeso+65118-30 14,7xpeso+496 15,3xpeso+67930-60 8,7xpeso+829 11,6xpeso+879>60 10,5xpeso+596 13,5xpeso+487
REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOSGET = GEB x 1,2 x factor actividad de Long
Encamado: 1,2Anda:1,3Factor de enfermedad: Fiebre: 1,13 por cada grado mayor de 37.Cirugía menor: 1,2Sepsis: 1,3Cirugía mayor: 1,4Politraumatismo: 1,5Politraumatismo y sepsis: 1,6Quemaduras: 0-20%: 1,5, 20-40%: 1,85, 40-100%: 2,05.
Peso ajustado en pacientes obesos:[(peso real-peso ideal) x 0,25] + peso idealEstimando peso ideal como IMC 22 en hombres, 21 en mujeres
REQUERIMIENTOS DE MACRONUTRIENTES
Requerimientos proteicos0,8-1,2 g/kg y día para adultos en situaciones normales1,2-1,5 en situaciones de stress metabólico15% del VCT en forma de proteínas
Hidratos de carbono50-65% del VCTComo mínimo, 130 g/día para asegurar el aporte a los órganos gluco-dependientesFibra dietética: 20-30 g/día, o 10-13 g/1000 kcal ingeridas, en una proporción insoluble/soluble 3:1.
REQUERIMIENTOS DE MACRONUTRIENTES
Requerimientos lipídicos:Hasta 30% del VCTMonoinsaturadas 15%, saturadas 10%, poliinsaturadas 5%, asegurando aporte de ácidos grasos esenciales n-3 (1,6-1,1 g/día) y n-6 (17-12 g/día)Colesterol: < 300 mg/día
AGUA Y ELECTROLITOSAgua:
Aporte medio: 30-40 ml/kg/día, o bien 1 ml/kcal ingerida.Sodio:
1,5-2,4 g/día (<6 g de ClNa en 24 horas)90% sal añadida, 10% procedente de alimentos
Potasio:4,5-4,7 g/díaAjustar según patología, tratamientos
Cloro2,3 g/díaAbsorción y excreción paralelas al sodio
CONCLUSIONES
Una buena valoración nutricional es la herramienta que nos permite detectar al paciente en riesgo de malnutrición y planificar una intervención dietética adecuada.El soporte nutricional debe ser individualizado en cada caso, atendiendo a las características y necesidades de cada paciente.Es necesario un seguimiento nutricional con la frecuencia necesaria para comprobar el resultado de la intervención y hacer las modificaciones oportunas durante la duración de la misma.
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