Curso Básico de Nutrición Clínica y Dietética para MIRSevilla, 8-9 Marzo de 2007

CASO CLÍNICO:Nutrición en el Paciente

OncológicoDr. José Antonio Sánchez Calzado

Servicio de Oncología RadioterápicaHospital Virgen Macarena

Sevilla

Objetivos

Reflexionar acerca de algunos aspectos de la nutrición en los pacientes con cáncer.Intentar sacar un par de propósitos prácticosen este sentido.

Descripción del Caso (I)

Hombre de 56 años de edadAP:Fumador de 40 pitillos/día (negro, boquilla, inhalación +++) de los 17 a los 40 años; bebedor excesivo de vino, cerveza y wisky, ulcus duodenal, diverticulosis colónica, EPOC, carcinoma de células escamosas de amígdala izquierda en 1991 (T2 N0) tratado con cirugía y radioterapia, en respuesta completa en la última revisión hace un año.

Descripción del Caso (II)

Historia Actual:En seguimiento oncológico desde 1991, refiere que en los últimos 5 meses viene con odinofagia/disfagia faríngea derecha progresiva incluso con los alimentos blandos, con otalgia homolateral refleja, que le ha obligado a modificar su dieta, pasando de ser básicamente normal a triturada o semilíquida. No dolor espontáneo. Consultó a su MAP que le remitió hace 4 meses al ORL de zona, quien no pareció encontrar alteraciones relevantes. Pérdida de unos 4 kg de peso (5,3%) en los 3 últimos meses de forma relativamente continua y estable. En el último mes, además de una discreta intensificación de la odinofagia, refiere dificultad parar colocarse la dentadura. No toma analgésicos pautados.

Descripción del Caso (III)

Exploración:Alerta y colaborador, bien orientado. BEG; PerformanceStatus: 1 (Karnofsky: 80 [hace vida normal, con esfuerzo]); buena coloración de piel y mucosas. Sin signos de deshidratación. No se aprecian signos aparentes de pérdida de masa muscular ni de reserva grasa; no edemas. Peso=71,8 kg; Talla=166 cm; IMC=25,4 kg/m2 (sobrepeso). Lesión úlcero-infiltro-vegetante de pilar amigdalino anterior derecho, de 4x5 cm, que se extiende medialmente hasta sobrepasar el surco glosoamigdalino, sin infiltrarlo, obstruyendo parcialmente el istmo de las fauces, y en sentido anterior hasta tercio medio de mucosa geniana, sin infiltrarla. Trismo moderado.

Descripción del Caso (IV)

Pruebas Complementarias:Hemograma: Hb: 15,2 g/dL; Hto.: 43,4% ; Leucocitos: 12,2x103 (86% de Neutrófilos); Plaquetas: 350x103.Bioquímica: Glucemia: 104 mg/dL; Urea: 22 mg/dL; Creatinina: 1,00 mg/dL; Ácido Úrico: 5,3 mg/dL; Colesterol total: 221 mg/dL; Triglicéridos: 154 mg/dL; Proteínas totales: 7,8 mg/dL; GOT: 47 U/L; GPT: 27 U/L; GGT: 279 U/L; Bilirrubina total: 0,6 mg/dL; Fosfatasa alcalina: 259 U/L; Fósforo: 3,5 mg; dL; Calcio: 10,4 mg/dL.Rx de Tórax: Normal (compatible con BNPCO).TC de orofaringe y cuello: Masa expansiva dependiente del pilar amigdalino anterior derecho, de unos 5 cm, que infiltra la fosa pterigopalatina homolateral y realza con contraste. No adenomegaliascervicales.Biopsia: Carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado e infiltrante.

Descripción del Caso (IV)

Decisión Terapéutica:Se comenta el caso en el Comité de Tumores de Cabeza y Cuello, descartándose la cirugía por la afectación de la fosa pterigopalatina y la presencia de trismo. Se decide irradiación selectiva de la lesión con discretos márgenes de seguridad con radioterapia tridimensional conformada (RT3DC) o de intensidad modulada (IMRT), para preservar la médula espinal de una nueva irradiación, y quimioterapia (25 mg de cisplatino semanal) concomitante a la RT.

¿Cómo consideramos a este paciente desde el punto de vista nutricional?

1. Con sobrepeso.2. Normonutrido.3. Con desnutrición leve o moderada.4. No existen datos suficientes para clasificarlo.

Respuesta correcta: Nº 3

Desnutrición leve/moderada

La desnutrición puede estar presente incluso en pacientes con sobrepeso. En el ámbito de la oncología, como en otras ramas de la medicina, cuenta la tasa (cantidad/tiempo) de peso perdido. Ateniéndonos a los criterios de la ASCO (American Society of ClinicalOncology), todavía no tendríamos una pérdida grave de peso.

Criterios ASCO sobre pérdida de peso en pacientes con cáncer

Porcentaje de pérdida de peso respecto al valor basal

Tiempo de Evolución Significativo Grave

1 semana 2% >2%

1 mes 5% >5%

3 meses 7.5% >7.5%

6 meses 10% >10%

Curriculum ASCO:Optimización del Tratamiento del Cáncer: La Importancia del Control del Síntoma. “Perdida de Peso”. 2003

¿Estaría indicado hacer en estos momentos una evaluación del riesgo nutricional?

1. No, porque a pesar de la pérdida de peso, sigue siendo un paciente con sobrepeso; es decir, con reservas calóricas.

2. No, porque el soporte nutricional en los pacientes con cáncer decabeza y cuello durante la RT suele pasar por medidas agresivas,como la gastrostomía o el sondaje permanente mientras dure el tratamiento, con merma de la calidad de vida.

3. Esperaría a la aparición de síntomas inducidos por la radioquimioterapia para orientar el soporte nutricional de acuerdo con los mismos.

4. Sí, porque porque la evaluación del riesgo y la planificación del soporte nutricional debe formar parte de la planificación terapéutica global del paciente oncológico desde el principio.

Respuesta correcta: Nº 4

La evaluación del riesgo ayuda a planificar la actuación nutricional cuando ésta se necesita

No hay eficacia sin evaluación.No hay evaluación sin registro de datos.No hay registro sin estratificación (de riesgos).No se puede estratificar lo que no se planifica.

(Esto va en el orden que Uds. quieran)

Aspectos que debe contemplar la evaluación del riesgo y la planificación nutricional

Vía(s) de administración de los alimentos.Tipos de alimentos a utilizar.

SuplementaciónFórmulas completasOtras alternativas

Determinaciones analíticas precisas y su cronología.Otras medidas de apoyo nutricional:

Consejos dietéticosAnalgésicos opioides para paliar la odinofagiaActuaciones preventivas de las mucositis

Higiene oralGlutaminaotros

Fármacos cicatrizantes para las mucositis

Descripción del Caso (V)

Se remite al paciente a la Unidad de Nutrición, que lo valora como de alto riesgo desde el punto de vista nutricional, optando por los consejos dietéticos más suplementación con fórmula hipercalórica/hiperprotéica + EPA mientras no se aprecie incremento de la clínica odinofágica -disfágica. Desde la Unidad de Nutrición llegan a un acuerdo con el oncólogo RT sobre las medidas a seguir a partir de ese momento.Se inicia RT3DC, ya que la dosis total que recibirá la médula con esta técnica será de 15 Gy para una prescripción inicial al tumor de 60 Gy. La dosis en médula se considera perfectamente asumible, dado el tiempo transcurrido desde la primera irradiación.Cuando se llevan administrados 19,8 Gy se detecta incremento de la odinofagia/disfagia, incluso para líquidos, xerostomía oral y faríngea, dolor faríngeo continuo, disgeusia/ageusia y primeras aftas orofaríngeas.

¿Qué actuación nutricional elegirías a partir de ahora?

1. Me sentaría a hablar con el paciente de pros y contrasde cada una de las posibles actuaciones y de las consecuencias de la desnutrición.

2. Le propondría gastrostomía y fórmula completa específica.

3. Indicaría sondaje nasogástrico y fórmula completa específica.

4. Haría tratamiento sintomático de los efectossecundarios (mucositis, dolor, etc.) y mantendría dietaoral con suplementación.

Respuesta correcta: Nº 1

La primera actuación nutricional debe consistir en hablar con el paciente.

De hecho, la conversación debería de haber formado parte de la evaluación realizada antes de comenzar el tratamiento. Posiblemente, las respuestas 2, 3 y 4 sean igualmente correctas para afrontar esta situación, lo único que debemos hacer es averiguar la forma en que el paciente se enfrentaría a cada una de ellas, explicándole las ventajas de cada una sobre las demás, así como sus pegas más habituales, sin dejar de destacar el posible efecto deletéreo de la desnutrición sobre la evolución de la enfermedad. A veces, sólo la palabra escapaz de establecer lo que es bueno o malo para (no sólo en) un paciente concreto.

Descripción del caso (VI)

El paciente opta por el sondaje ng y, tras éste, se le indica fórmula completa específica más tratamiento sintomático.Continúa la irradiación, apreciándose aplanamiento de la lesión a los 36 Gy y respuesta aparentemente completa con 55 Gy. Al finalizar la irradiación, que duró siete semanas, había perdido 1,5 kg respecto al inicio (2,1%).

¿Mantendríais el mismo esquema nutricional en las semanas siguientes al final de la irradiación?

1. No, porque ha cesado la causa de la sintomatología disfágica.

2. Sí, hasta la recuperación del peso que ha perdido.3. Sí, pero animando al paciente a incorporar

paulatinamente alimentación oral, manteniendo a la vez el tratamiento de los efectos secundarios.

4. No me lo plantearía hasta pasado un mes.

Respuesta correcta: Nº 3

Sí, pero animando al paciente a incorporar paulatinamente alimentación oral

Esta parece la actitud más sensata:Por un lado, garantiza la nutrición del paciente en las semanas siguientes a la irradiación, en las que pueden o no desaparecer los efectos de la RT.Por otro, nos asegura el regreso a la “normalidad” nutricional en cuanto el paciente degluta con facilidad, eliminando lo antes posible el estrés que implica el sondaje.

Nutrición Enteral: Algunas ideas

Pocos estudios prospectivos han evaluado los beneficios de la nutrición enteral en pacientes con cáncer.No hay pruebas de que la nutrición enteral sea menos eficaz que la parenteral en pacientes con intestino funcionante.Menos complicaciones, menos cara y más fisiológica que la nutrición parenteral.Particularmente útil en pacientes con cáncer de cabeza y cuello o de esófago que no pueden tragar.

Curriculum ASCO: Optimización del Tratamiento del Cáncer: La Importancia del Control del Síntoma.

“Perdida de Peso”. 2003

CONCLUSIÓN: Toda actuación nutricional en oncología debe empezar por...

Preguntar al paciente en cada consulta si se alimenta bien.Inquirir sobre posibles pérdidas no justificadas de peso.¡Pesar al paciente en cada revisión y con frecuencia durante el tratamiento!

Agradecimientos:

Al Dr. Jorge Contreras Martínez, del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Carlos Haya de Málaga.