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Ley 20.201 Decreto170/2010Evaluacin Diagnstica Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO VALORACIN DE SALUD

El uso de este formulario por parte del profesional de la salud, es opcional.(Complete los antecedentes requeridos con letra clara y legible)IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

Sexo

Nombres y ApellidosF FORMCHECKBOX

M FORMCHECKBOX

RUN

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)Edad (en aos y meses)NacionalidadLengua familia de origenLengua que usa habitualmente

IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL - MDICO

Nombres y ApellidosRutN Registro Profesional

Procedencia: FORMCHECKBOX Salud pblica FORMCHECKBOX Particular FORMCHECKBOX Escuela FORMCHECKBOX Otro:

Especialidad

Fono contacto

Fecha evaluacinFecha reevaluacin

VALORACIN GENERAL DE SALUD DEL ESTUDIANTE

(Complete la informacin relevante que de cuenta de la condicin fsica y de salud del estudiante).

Condicin Fsica (relacin peso/talla, desarrollo psicomotor)Estado de Salud (Estado nutricional, alergias, enfermedades crnicas, etc.)

Peso:Kg.Talla: Cm.IMC:

Observaciones:

Observaciones:

Otros aspectos relevantes para el aprendizaje escolar

Percepcin visual y auditiva, comunicacin, desplazamiento, otros.

DIAGNSTICO

Seale la presencia de un trastorno o discapacidad. Considere especificaciones del grado y etiologa del dficit.

INDICACIONES

Seale tratamiento, pronstico cuando corresponda, ayudas tcnicas que requiere el estudiante, otras recomendaciones, etc.

Seale necesidades de derivacin o Interconsulta.Indique especialidad y motivo.

Exmenes mdicos u otros

OBSERVACIONES:

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FIRMA Y TIMBRE DEL PROFESIONALLOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADA POR LA LEY