11

Valoración de los traumatismos oculares del polo anterior.

Sesión CMF de 13 de enero de 2009

JosJoséé Antonio MenAntonio Menééndez de Lucas.ndez de Lucas.OftalmOftalmóólogo de la Cllogo de la Clíínica Mnica Méédico Forense de Madrid.dico Forense de Madrid.

jamenendezdelucas@yahoo.esjamenendezdelucas@yahoo.es

22

EtiologEtiologííaa de los traumatismos ocularesde los traumatismos oculares

Acc. Laborales

23%

Acc. Domésticos

22%Acc. Ocio

16%

ATF14%

Acc. Deportivos

10%

Agresiones10%

Otros5%

Estudio GEMTO (*)Estudio GEMTO (*)19881988--1991.1991.1378 ojos.1378 ojos.83% varones.83% varones.62% < 30 a62% < 30 añños.os.Solo el 1,6% Solo el 1,6% protecciproteccióón ocular.n ocular.

(*)- Grupo Español Multicéntrico de Traumatismos Oculares.León F, Taboada JF, Guimerá V et al. Traumatismos Oculares graves en España: Factores epidemiológicos, estudio de las lesiones y medidas de prevención. Ed. León F. Barcelona 1994, pág 12-27.

33

EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGÍÍA:A:

DistribuciDistribucióón n bimodalbimodal con un con un pico en adultos jpico en adultos jóóvenes y otro venes y otro en >70 aen >70 añños.os.Mas frecuentes en varones Mas frecuentes en varones (4:1).(4:1).Causa importante de pCausa importante de péérdida rdida de viside visióón, mn, máás en bajo nivel s en bajo nivel socioeconsocioeconóómico y pamico y paííses ses subdesarrollados.subdesarrollados.Pueden prevenirse.Pueden prevenirse.Son recurrentes (el triple de Son recurrentes (el triple de frecuencia si ya ha sufrido un frecuencia si ya ha sufrido un trauma ocular).trauma ocular).

Banta JT. Traumatismos oculares. Madrid: Elsevier España SA; 2008; 1-5.

44

ClasificaciClasificacióón traumatismos n traumatismos Oculares (*):Oculares (*):

A.A.-- OJO CERRADO:OJO CERRADO:-- No existe defecto de grosor total No existe defecto de grosor total

de la pared.de la pared.A1)A1)-- ContusiContusióón Ocular.n Ocular.A2)A2)-- LaceraciLaceracióón n lamelarlamelar..

B.B.-- OJO ABIERTO:OJO ABIERTO:-- Existe defecto de grosor total de la Existe defecto de grosor total de la

pared.pared.B1)B1)-- Rotura ocular.Rotura ocular. (Romo)(Romo)B2)B2)-- LaceraciLaceracióón ocularn ocular. (punta). (punta)-- PenetraciPenetracióónn. (solo entrada). (solo entrada)-- PerforaciPerforacióónn. (hay . (hay tb.tb. salida)salida)-- CEIO.CEIO.

(*).- Briminghan Eye Trauma Terminology (BETT): Terminology and classificationof mechanical eyes injuries. Ophthalmol Clin N Am 2002;15:139-143.

55

TRAUMATISMOS DE POLO ANTERIOR

1)1)-- Laceraciones Laceraciones palpebralespalpebrales..2)2)-- CausticacionesCausticaciones

Corneales.Corneales.3)3)-- Iritis postraumIritis postraumáática.tica.4)4)-- Erosiones corneales.Erosiones corneales.5)5)-- Glaucoma postraumGlaucoma postraumáático.tico.6)6)-- OftalmOftalmíía simpa simpáática.tica.7)7)-- Lesiones traumLesiones traumááticas del ticas del

cristalino.cristalino.

66

TRAUMATISMOS DE POLO POSTERIOR

8)8)-- HemovHemovíítreotreo, DR y DVP., DR y DVP.9)9)-- C. extraC. extrañños os

intraoculares.intraoculares.10)10)-- Roturas o Roturas o

perforaciones oculares.perforaciones oculares.11)11)-- Fracturas de Fracturas de óórbita.rbita.12)12)-- NeuropatNeuropatíías as

postraumpostraumááticas (pares II, ticas (pares II, III, IV III, IV óó VI).VI).

77

1)1)-- Laceraciones Laceraciones PalpebralesPalpebrales::

MMáás GRAVES si afectan:s GRAVES si afectan:Al borde palpebral.Al borde palpebral.Al sistema de drenaje Al sistema de drenaje lagrimal.lagrimal.A mA máás de 1/3 del s de 1/3 del ppáárpado.rpado.

Suturas unos 6 dSuturas unos 6 díías, si son as, si son en el borde libre 10en el borde libre 10--14 14 ddíías.as.

SECUELAS: SECUELAS: epepííforafora, , lagoftalmos, lagoftalmos, entropionentropion, , ectropion, ptosis,...ectropion, ptosis,...

ECTROPION

PTOSIS OD

88

ValoraciValoracióón MF secuelas pn MF secuelas páárpadosrpados

EntropiEntropióón, n, triquiasistriquiasis, ectropi, ectropióón, cicatrices n, cicatrices viciosasviciosas……. (1. (1--10 p.)10 p.)MaloclusiMaloclusióónn palpebral:palpebral:-- unilateral (1unilateral (1--6 p.).6 p.).-- bilateral (6bilateral (6--15 p.)15 p.)Ptosis palpebral: Ptosis palpebral: -- unilateral (aunilateral (aññadir padir péérdida de CV) (2rdida de CV) (2--8p).8p).-- bilateral (abilateral (aññadir padir péérdida de CV) (8rdida de CV) (8--16p).16p).Alteraciones constantes y permanentes de la Alteraciones constantes y permanentes de la secrecisecrecióón lagrimaln lagrimal (por exceso o por defecto):(por exceso o por defecto):-- unilateral (1unilateral (1--6 p).6 p).-- bilateral (6bilateral (6--12 p).12 p).Manifestaciones hiperestManifestaciones hiperestéésicas o sicas o hipoesthipoestéésicassicas……………….(1.(1--5 p.)5 p.)

99

2)2)-- CausticacionesCausticacionesCorneales:Corneales:

MMáás graves la s graves la producidas por producidas por áálcalis.lcalis.Tto:LavadoTto:Lavado con con solucisolucióón salina n salina durante 30 min., durante 30 min., evertiendoevertiendo los los ppáárpados.rpados.Luego: Luego: ciclopciclopééjicojico + + AB + lAB + láágrimas grimas scsc + + CT tCT tóópicos, que se picos, que se retiran a los 7retiran a los 7--10 10 ddíías.as.Desbridamientos.Desbridamientos.

1010

CLASIFICACION DE HUGHESCLASIFICACION DE HUGHES(modificada por (modificada por RoperRoper--Hall )Hall )

GRADOGRADO CCÓÓRNEARNEA ISQUISQUÉÉMIAMIALLÍÍMBICAMBICA

PRONPRONÓÓSTICOSTICO

II TransparenteTransparente No hayNo hay ExcelenteExcelente

IIII Turbia, pero se Turbia, pero se ve el iris.ve el iris.

<1/3 del <1/3 del ØØ BuenoBueno

IIIIII No se ven No se ven detalles.detalles.

Entre 1/3 y Entre 1/3 y ½½ del del ØØ

ReservadoReservado

IVIV Opaca.Opaca. > > ½½ del del ØØ Muy maloMuy malo

Roper-Hall MJ. Thermal and Chemical burns. Trans Ophtalmol SocUK.1965;85:631-653.

1111

EVOLUCIÓN A LA PERFORACIÓN

1 2

3 4

1212

ValoraciValoracióón MF n MF causticacionescausticaciones::

EtiologEtiologíía ML: a ML: agresiones, agresiones, AcAc. . Laboral.Laboral.Requieren Requieren TtoTtomméédico o quirdico o quirúúrgico.rgico.Tiempo medio de Tiempo medio de curacicuracióón: Muy n: Muy variable segvariable segúún n gravedad. Entre 7gravedad. Entre 7--90 90 ddíías (*).as (*).Secuelas.Secuelas.

(*)- MORENO CANTERO, F. y FAGUNDEZ VARGAS, M.A. Traumatismos oculares: aspectos médico-legales. Cuad. med. forense. [online]. 2002, no. 29 [citado 2008-01-25], pp. 05-19. Disponible en: <http://scielo.isciii.es/

1313

Secuelas de Secuelas de causticacionescausticaciones::

Simbléfaron

Leucomas

Conjuntivación corneal

1414

3)3)-- Iritis postraumIritis postraumáática (signos): tica (signos): Reflejo foto-motor perezoso

Inyección ciliar

Precipitados retroqueráticos PRK

1515

Efecto Tyndall Efecto Tyndall

1616

Tyndall +++/++++

1717

Lesiones asociadas a uveítis anteriores postraumáticas

Equímosis o hemorragia subconjuntival

Corectopia

Hifema o hiphema Hiposfagma

1818

El El DdDd del del ““ojo rojoojo rojo””

1919

HIFEMAHIFEMA

HipemaHipema o o hiphemahiphema = = sangre en CA.sangre en CA.Relativamente frecuente Relativamente frecuente y grave (suele haber y grave (suele haber lesiones asociadas).lesiones asociadas).Puede haber Puede haber resangradoresangradoentre 2entre 2ºº y 5y 5ºº ddíía. a. ↑↑PIO.PIO.Hay Hay hifemashifemasespontespontááneos (estado neos (estado anterior). anterior). Puede ocupar toda la CA Puede ocupar toda la CA hifemahifema total o en total o en ““bola 8bola 8””..

2020

ValoraciValoracióón MF del n MF del hifemahifema::

Siempre requieren Siempre requieren TtoTto::Medico:Medico: reposo reposo durmiendo con cabeza a durmiendo con cabeza a 4545ºº durante 2 semanas, durante 2 semanas, atropina, CT.atropina, CT.QuirQuirúúrgicorgico si hay riesgo si hay riesgo de de hematocorneahematocornea o o glaucoma). glaucoma).

Tiempo medio de curaciTiempo medio de curacióónn: : Muy variable segMuy variable segúún n gravedad. Entre 20 gravedad. Entre 20 -- 90 90 ddíías.as.

2121

Lesiones oculares Lesiones oculares por por airair--bagbag

•En un 35 % de los casos se produce lesión ocular.

•En 1/3 dejan como secuela una ceguera legal.

•Evita la muerte en 1/3 de los casos

2222

ValoraciValoracióón MF de la iritis postraumn MF de la iritis postraumáática:tica:

TtoTto (T(Tóópico):pico):col. col. cicloplcicloplééjicojico..col. corticoides.col. corticoides.

RevisiRevisióón al mes: n al mes: GonioscopiaGonioscopia..Fondo de ojo.Fondo de ojo.

ValoraciValoracióón MFn MF: Pueden : Pueden requerir o no tratamiento requerir o no tratamiento mméédico.dico.

Tiempo medio de curaciTiempo medio de curacióónn: : 20 d20 díías (*)as (*)

Gonioscopia

Fondo de ojo

(*)- Pérez B, García M. Manual de valoración y baremación del daño corporal. Comares, 1995. pp 209.

2323

4)4)-- ErosiErosióón corneal:n corneal:

2424

-- ValoraciValoracióón MF de n MF de Erosiones corneales:Erosiones corneales:

AbrasiAbrasióón Corneal:n Corneal:TiTiññe con e con FluoresceinaFluoresceina

(F+).(F+).Descartar CE y Descartar CE y ÚÚlcera.lcera.TtoTto: AB + ciclo + AINE : AB + ciclo + AINE

oclusioclusióón (?).n (?).Secuelas: leucomas que Secuelas: leucomas que

pueden pueden ↓↓AV.AV.Primera asistencia Primera asistencia s.cs.c..Siete dSiete díías de con 3 de as de con 3 de

impedimento.impedimento.Tiempo medio: 11 dTiempo medio: 11 díías (*)as (*)

(*)- Aso J, Cobo JA. Valoración de las lesiones causadas a las personas en accidentes de circulación. Masson,SA., 1998. pp 315.

2525

Secuelas de Contusiones de Polo Secuelas de Contusiones de Polo anterior.anterior.

2626

5)5)-- Glaucoma Glaucoma PostraumPostraumáático:tico:

Se produce por Se produce por recesirecesióón angularn angular..La recesiLa recesióón debe afectar a mn debe afectar a máás de 270s de 270ºº

2727

……Hay que hacer gonioscopHay que hacer gonioscopíía al mes a todo traumatismo a al mes a todo traumatismo ocular importante, para descartar ocular importante, para descartar recesirecesióón angularn angular..

2828

Hay dos tipos.Hay dos tipos.Nos interesa el Nos interesa el consecutivo a recesiconsecutivo a recesióón n angular.angular.Si hay recesiSi hay recesióón angular n angular revisiones anuales (PIO).revisiones anuales (PIO).El glaucoma propiamente El glaucoma propiamente dicho se puede producir dicho se puede producir 20 a20 añños despuos despuéés del s del traumatismo.traumatismo.Mal pronMal pronóóstico, por lo stico, por lo que lo valoramos como que lo valoramos como secuela grave. secuela grave. Muy Muy importante el grado de importante el grado de probabilidad de apariciprobabilidad de aparicióónn..

Glaucoma Glaucoma PostraumPostraumáático, tico, valoracivaloracióón MF:n MF:

2929

Relación de causalidad entre el traumatismo y el glaucoma

En el glaucoma postraumEn el glaucoma postraumáático (OI) se afecta solo la tico (OI) se afecta solo la papila del ojo que ha tenido la recesipapila del ojo que ha tenido la recesióón angular (el n angular (el

ojo del traumatismo).ojo del traumatismo).

Papila OD Normal Papila OI Glaucomatosa

3030

Antecedente de Antecedente de traumatismo traumatismo penetrante o penetrante o cirugcirugíía intraocular, a intraocular, en el ojo en el ojo contralateralcontralateral, de 4 , de 4 a 8 semanas antes.a 8 semanas antes.PrevenciPrevencióónn: : enucleacienucleacióón del ojo n del ojo simpatizante antes simpatizante antes de los 14 dde los 14 díías.as.

6)6)-- OftalmOftalmíía a simpsimpáática:tica:

HIPOPION

3131

-- ValoraciValoracióón MF n MF OftalmOftalmíía a

simpsimpáática:tica:El El 90% se produce 90% se produce antes del aantes del aññoo..No es frecuente, No es frecuente, pero debemos pero debemos valorarlo como valorarlo como secuela muy gravesecuela muy grave, , con un grado bajo con un grado bajo de posibilidad.de posibilidad.

3232

7)7)-- Lesiones traumLesiones traumááticas ticas de cristalino o LIOde cristalino o LIO

3333

La luxaciLa luxacióón anterior del cristalino puede n anterior del cristalino puede ocasionar glaucoma por bloqueo angularocasionar glaucoma por bloqueo angular……..

…… y la luxaciy la luxacióón posterior suele ocasionar n posterior suele ocasionar inflamaciinflamacióón ocular (uveitis) que precisa la n ocular (uveitis) que precisa la extracciextraccióón quirn quirúúrgica mediante una vitrectomrgica mediante una vitrectomíía.a.

3434

Hay Hay subluxacionessubluxaciones de cristalino no traumde cristalino no traumááticas.ticas.

SubluxaciSubluxacióónn superonasalsuperonasal bilateral espontbilateral espontáánea en un nea en un varvaróón de 17 an de 17 añños con os con sdsd. de . de MarfMarfáánn..Alteraciones Alteraciones zonulareszonulares previas, pueden suponer un previas, pueden suponer un estado anteriorestado anterior..

3535

ValoraciValoracióón MF:n MF:

Establecer la relaciEstablecer la relacióón de n de causalidad.causalidad.Las luxaciones requieren Las luxaciones requieren tratamiento quirtratamiento quirúúrgico.rgico.ValoraciValoracióón de secuelas:n de secuelas:-- subluxacionsubluxacion (defectos (defectos refractivos y posibles refractivos y posibles complicaciones).complicaciones).-- luxaciluxacióónn ((anisometropanisometropííaa y y ppéérdida de acomodacirdida de acomodacióón).n).Baremo 34/03: valorar Baremo 34/03: valorar AV + AV + 5 p5 p. si LIO.. si LIO.

3636

ValoraciValoracióón MF de la relacin MF de la relacióón de causalidad n de causalidad de la catarata y el traumatismo:de la catarata y el traumatismo:

Es bilateral, pero Es bilateral, pero asimasiméétrica.trica.Hay estado anterior Hay estado anterior (senil, DM, CT, (senil, DM, CT, ……).).Desarrollo en aDesarrollo en añños.os.No lesiones No lesiones asociadas, ni asociadas, ni ssííntomas puente.ntomas puente.Opacidades Opacidades corticonuclearescorticonucleares..No antecedente No antecedente traumtraumáático tico significativo.significativo.

Catarata senil… NO HAY RELACIÓN DE CAUSALIDAD!!!!

3737

Cataratas Cataratas congcongéénitas:nitas:

Leucocoria

En niEn niñños o os o adultos jadultos jóóvenes.venes.Pueden producir Pueden producir ambliopambliopíía.a.No progresan.No progresan.Puede ser Puede ser unilateral o unilateral o bilateral.bilateral.MorfologMorfologíía ta tíípica.pica.No antecedente No antecedente traumtraumáático tico significativo.significativo.

3838

Las cataratas Las cataratas traumtraumááticas:ticas:

Se producen en el Se producen en el 11% de traumas 11% de traumas oculares cerrados (*)oculares cerrados (*)Son unilaterales y Son unilaterales y coincidentes con el coincidentes con el traumatismo.traumatismo.Varones jVarones jóóvenes venes (problemas de (problemas de anisometropanisometropííaa y y presbicia)presbicia)No hay estado No hay estado anterior.anterior.Desarrollo en meses.Desarrollo en meses.

Catarata en girasol

Anillo de Vossius

(*)- Kuhn F, Mester V. Anterior chamber abnormalitiesand cataract. Ophthalmol Clin North Am 2002;15:195-203

3939

Las cataratas Las cataratas traumtraumááticas (II):ticas (II):

Hay lesiones Hay lesiones asociadas (asociadas (anillo de anillo de VossiusVossius, , sinequiassinequiasposteriores) y posteriores) y ssííntomas puente ntomas puente ((uveitisuveitis, perforaci, perforacióón n ocular,ocular,……))Opacidades Opacidades sectorialessectoriales al al principio.principio.Hay Hay antecedente antecedente traumtraumáático tico significativosignificativo..

Catarata Traumática… HAY RELACIÓN DE CAUSALIDAD!!!!

4040

BIBLIOGRAFBIBLIOGRAFÍÍA:A:

Manual de Oftalmología del Wills Eye Hospital.

Justis P. Ehlers, Chirag P. Shah. 5º Edición.

Editorial LWW España.

““OFTALMOLOGOFTALMOLOGÍÍA CLA CLÍÍNICANICA””JackJack J. J. KanskiKanski..55ªª EdEd. (2004). (2004)

Editorial Editorial MosbyMosby//DoymaDoyma Libros Libros SA.SA.

4141

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PUBLI-REPORTAJE

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